SÍFILIS CONGÊNITA

A sífiliscongênitaéoresultadodadisseminaçãohematogênica
do Treponema pallidum, da gestante infectada não-tratada
ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentária. Sabe-se que:
• A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna.
• Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do T. pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero.
• A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não tratadas é de 70 a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindose para aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna (latente tardia e terciária).
• Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da criança pelo canal de parto, se houver lesões genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrerá apenas se houver lesão mamária por sífilis. Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir de mães não-tratadas. Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, poderá haver infecção assintomática ou sintomática nos recém-nascidos. Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, é muito importante a triagem sorológica da mãe na maternidade. Acreditava-se que a infecção do feto a partir da mãe com sífilis não ocorresse antes do 4º mês de gestação, entretanto, já se constatou a presença de T. pallidum em fetos, já a partir da 9ª semana de gestação. As alterações fisiopatogênicas observadas na gestante são as mesmas que ocorrem na não-gestante. A sífilis congênita apresenta, para efeito de classificação, dois estágios: precoce, diagnosticada até dois anos de vida e tardia, após esse período.

Quadro Clínico - Sífilis Congênita Precoce
A síndrome clínica da sífilis congênita precoce surge até o 2º ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliação epidemiológica criteriosa da situação materna e de avaliações clínica, laboratorial e de estudos de imagem na criança. Entretanto, o diagnóstico na criança representa um processo complexo. Como discutido anteriormente, além de mais da metade de todas as crianças ser assintomática ao nascimento e, naquelas com expressão clínica, os sinais poderem ser discretos ou pouco específicos, não existe uma avaliação complementar para determinar com precisão o diagnóstico da infecção na criança. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnóstico da
sífilis na criança. Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais características dessa síndrome são, excluídas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmo-plantar condiloma plano), periostite ou osteíte ou osteocondrite (com alterações características ao estudo radiológico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras características clínicas incluem: petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite. Entre as alterações laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reação leucemóide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.
Sífilis Congênita Tardia
A síndrome clínica da sífilis congênita tardia surge após o 2º
ano de vida. Da mesma forma que a sífilis congênita precoce, o diagnóstico deve ser estabelecido por meio da associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. Além disso, deve-se estar atento na investigação para a possibilidade de a criança ter sido exposta ao T. pallidum por meio de exposição sexual. As principais características dessa síndrome incluem: tíbia em “Lâmina de Sabre”, articulações de Clutton, fronte olímpica”, nariz “em sela”, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em “amora”, rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurológica e dificuldade no aprendizado.

Outras Situações
Óbito fetal (natimorto) por sífilis Define-se natimorto por sífilis todo feto morto, após 22 semanas de gestação ou com peso igual ou maior a 500 gramas, cuja mãe portadora de sífilis não foi tratada ou foi inadequadamente tratada.
Aborto por sífilis
Define-se aborto por sífilis toda perda gestacional, ocorrida antes de 22 semanas de gestação, ou com peso menor a 500 gramas, cuja mãe é portadora de sífilis e não foi tratada ou foi inadequadamente tratada.

Pesquisa do T. pallidum
A identificação do T. pallidum por meio de pesquisa direta não é um método de rotina considerando-se que a maioria das pessoas com sífilis apresenta-se assintomática. Entretanto, tendo em vista a impossibilidade de isolamento do T. pallidum a partir de culturas, a pesquisa do material coletado de lesão cutâneo-mucosa, de biópsia ou necropsia, assim como de placenta e cordão umbilical é um procedimento útil. A preparação e a observação em campo escuro imediatamente após a coleta do espécime permite visualizar os treponemas móveis, apresentando sensibilidade de 74 a 86%, sendo que a especificidade pode alcançar 97% dependendo da experiência do avaliador. A técnica de imunofluorescência direta representa uma outra forma disponível para a identificação doT. pallidum, com sensibilidade (73 a 100%) e especificidade (89 a 100%) superiores à pesquisa em campo escuro. Ressalta-se que a sensibilidade dessas duas técnicas de avaliação microscópica varia de acordo com a adequação da técnica de coleta dos espécimes, o tempo de evolução (carga bacteriana) e a condição da lesão, bem como a realização ou não de tratamento específico anterior.

Do ponto de vista técnico, o diagnóstico definitivo de sífilis congênita pode ser estabelecido por meio da aplicação da pesquisa direta do T. pallidum (microscopia de campo escuro ou imunofluorescência direta), além de estudos histopatológicos, portanto, devem ser realizados sempre que possível. Ressalta-se que nas situações em que essas avaliações complementares não forem possíveis, em função
da grande importância epidemiológica desta condição, o recém-nascido deve necessariamente ser tratado e acompanhado clinicamente, baseado na história clínicoepidemiológica da mãe e no diagnóstico clínico presuntivo quando a criança apresentar sinais e/ou sintomas. No caso de natimorto ou óbito fetal, o diagnóstico de sífilis congênita deve ser estabelecido considerando-se a história clínicoepidemiológica da mãe e o diagnóstico clínico presuntivo quando a criança apresentar sinais. Mais recentemente, testes para amplificação de ácidos nucléicos, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), vêm sendo desenvolvidos e avaliados, com resultados que indicam o aumento da sensibilidade (91%) para o diagnóstico da infecção pelo T. pallidum. Entretanto, esses testes, além do elevado custo e da complexidade de realização, ainda não estão disponíveis comercialmente, estando limitados a centros de pesquisa. 

Testes Sorológicos
De uma forma geral, a utilização de testes sorológicos permanece como sendo a principal forma de se estabelecer o diagnóstico da sífilis.Sãodivididosemtestesnão-treponêmicos (VDRL, RPR) e treponêmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA). O significado de testes positivos, treponêmicos ou não, no soro dos recém-nascidos, é limitado em razão da transferência passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar até a sua negativação, ao fim de alguns meses. Na ocorrência de sífilis congênita, ao contrário, os títulos se mantêm ou ascendem, caracterizando uma infecção ativa. O ideal para melhorar a qualidade dos serviços e a eficácia dos testes é que seja realizado de rotina o teste confirmatório treponêmico na gestante a partir de todo teste não-treponêmico reagente (a partir de títulos de 1:1 o teste não-treponêmico é considerado reagente). Sorologia não-Treponêmica O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin) são os testes utilizados para a triagem sorológica da sífilis em gestantes e da sífilis adquirida, tendo em vista a sua elevada sensibilidade (RPR – 86 a 100% e VDRL – 78 a 100%) e a possibilidade de titulação, o que permite o acompanhamento sistemático do tratamento. Além da elevada sensibilidade, esses testes são de realização técnica simples, rápida e de baixo custo.
As principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falsopositivos possíveis podem ser explicados pela ocorrência de reações cruzadas com outras infecções treponêmicas ou outras doenças tais como lupus, artrite reumatóide, hanseníase entre outras. E os resultados falso-negativos pelo excesso de anticorpos, fenômeno conhecido como efeito prozona1. Pode haver ainda redução da sensibilidade nos estágios primário e tardio da doença. No Brasil, o VDRL é o teste mais utilizado. O resultado é descrito qualitativamente (“reagente”, “não reagente”) e quantitativamente (titulações tais como 1:2, 1:32 etc). Mesmo sem tratamento, o teste apresenta queda progressiva dos títulos ao longo de vários anos; com a instituição do tratamento há queda tendendo à negativação, podendo, porém, se manter reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção (“memória imunológica”).

Na sífilis recente, o tempo para negativação dos testes de cardiolipina após tratamento eficaz é tanto mais demorado quanto maior a duração da infecção ou mais elevados forem os títulos no início do tratamento. Na sífilis primária ou secundária, os títulos caem de forma exponencial, em geral cerca de quatro vezes ou dois títulos ao fim dos primeiros três meses, e de oito vezes ou quatro títulos ao fim de seis meses, negativando-se em cerca de um ano para sífilis primária tratada e em dois anos para a secundária. Títulos persistentemente positivos, mesmo após tratamento adequado, podem, no entanto, significar infecção persistente ou re-exposição, especialmente se os títulos forem superiores a 1:4. Considerando-se que a maioria das crianças apresentase assintomática ao nascimento, a aplicação de testes sorológicos para o diagnóstico deve ser avaliada cuidadosamente, tendo em vista que o diagnóstico da infecção pelo T. pallidum por meio da presença de anticorpos na criança pode ser confundida com a passagem passiva por via transplacentária de anticorpos IgG maternos. Nesse sentido, indica-se a comparação dos títulos da sorologia não-treponêmica na criança com a da mãe, preferencialmente, de um mesmo teste realizado em um mesmo laboratório. Títulos da criança maiores do que os da mãe indicariam suspeita de sífilis congênita. De uma forma geral, aplicando-se testes não-treponêmicos, os títulos de anticorpos começam a declinar a partir dos três meses de idade, negativando-se aos seis meses de idade. Após os seis meses de vida, a criança com VDRL reagente deve ser investigada, exceto naquelas situações em que a criança está em seguimento. Para os testes treponêmicos, uma sorologia reagente após os 18 meses de idade define o diagnóstico de sífilis congênita. Por outro lado, a negatividade sorológica do recémnascido não exclui a infecção, especialmente quando a infecção materna se dá no período próximo ao parto. Deste modo, nos casos com suspeita epidemiológica, no recém-nascido não-reagente para os testes sorológicos devem ser repetidos após o terceiro mês de vida, pela possibilidade de positivação tardia.

Nesse sentido, para crianças menores de seis meses o diagnóstico definitivo de sífilis congênita é estabelecido por meio da avaliação da história clínico-epidemiológica da mãe (incluindo avaliação de adequação, ou não, de tratamento específico) e de exames complementares (laboratoriais e de imagem – discutidos a seguir nesse documento) na criança que possibilitam a classificação final do caso (com a finalidade de diagnóstico e estadiamento) e a instituição adequada da antibioticoterapia. Nas situações em que a avaliação complementar da criança não for possível, em função da grande importância epidemiológica desta condição, esta criança deve, necessariamente, ser tratada e acompanhada clinicamente, baseado na história clínico-epidemiológica da mãe e no diagnóstico clínico presuntivo quando a criança apresentar sinais e/ou sintomas.
Em resumo, na sífilis congênita, a utilidade do VDRL é:
a) Realizar triagem dos recém-nascidos possivelmente infectados, filhos de mães com teste não-treponêmico reagente na gravidez ou parto, para que sejam investigados com exames complementares.
b) Permitir o seguimento do recém-nascido com suspeita de infecção. Caso os títulos diminuam até a negativação, conclui-se que são anticorpos passivos maternos e não houve sífilis congênita. Caso os títulos permaneçam reagentes até o terceiro mês de vida, a criança deverá ser tratada, pois após esse período as seqüelas começam a se instalar.
c) Comparar os títulos com o da mãe (se o título for maior do que o da mãe é uma forte evidência de infecção congênita por sífilis).
d) Seguimento de recém-nascido tratado. Os títulos deverão diminuir até a negativação, que pode ocorrer até o fim do segundo ano nos infectados.
Vigilância Epidemiológica
Sífilis em gestante A portaria no 33, de 14 de julho de 2005 inclui Sífilis em gestante na lista de agravos de notificação compulsória.
Objetivos
• Controlar a transmissão vertical do Treponema pallidum;
• Acompanhar, adequadamente, o comportamento da infecção nas gestantes, para planejamento e avaliação das medidas de tratamento, de prevenção e controle. Definição de caso de sífilis em gestantes para fins de vigilância epidemiológica
• Gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica e/ou sorologia não treponêmica reagente, com teste treponêmico positivo ou não realizado.
Operacionalização
Sistema de informação - SINAN Gestante com Sífilis

 
• Instrumento de notificação/investigação: ficha de notificação padronizada. Locais de notificação
• Serviços de pré-natal. Fluxo de informação
• Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificação compulsória nacional.
Sífilis congênita
A sífilis congênita tornou-se uma doença de notificação compulsória para fins de vigilância epidemiológica por meio da portaria 542 de 22 de dezembro de 1986 (Brasil. Portaria no 542/1986. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 24 de Dezembro de 1986, Seção 1, p. 19827).
A investigação de sífilis congênita será desencadeada nas
seguintes situações:
• todas as crianças nascidas de mãe com sífilis (evidência clínica e/ou laboratorial)2, diagnosticadas durante a gestação, parto ou puerpério;
• todo indivíduo com menos de 13 anos com suspeita
clínica e/ou epidemiológica de sífilis congênita.
Controle da Sífilis Congênita
A medida de controle da sífilis congênita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistência prénatal adequada:
a) captação precoce da gestante para o início do prénatal;
b) realização de, no mínimo, seis consultas com atenção integral qualificada;
c) realização do VDRL no primeiro trimestre da gestação, idealmente na primeira consulta, e de um segundo teste em torno da 28a semana com ações direcionadas para busca ativa a partir dos testes reagentes (recémdiagnosticadas ou em seguimento);
d) instituição do tratamento e seguimento adequados da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s), abordando os casos de forma clínico-epidemiológica;
e) documentação dos resultados das sorologias e tratamento da sífilis na carteira da gestante;
e) notificação dos casos de sífilis congênita.
Além disso, as medidas de controle, envolvendo a realização
do VDRL, devem abranger também outros momentos, nos quais há possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doença para o seu filho: antes da gravidez e na admissão na maternidade, seja para a realização do parto ou para curetagem pós-aborto, seja por qualquer outra intercorrência durante a gravidez. 
Prevenção da Sífilis Congênita
Orientações gerais, antes e durante a gravidez:
• Enfoque à promoção em saúde por meio de ações de informação, educação e comunicação para as questões relacionadas às doenças sexualmente transmissíveis, em geral, e mais especificamente quanto à sífilis.
• Prática de sexo protegido (uso regular de preservativos
- masculino ou feminino).
Antes da gravidez:
• Diagnóstico precoce de sífilis em mulheres em idade reprodutiva e em seu(s) parceiro(s).
• Realização do VDRL em mulheres que manifestem intenção de engravidar nas consultas dentro das ações de saúde sexual e reprodutiva, nas consultas ginecológicas em geral, incluindo as consultas de prevenção do câncer de colo do útero e de mama. 
De uma forma geral, as manifestações características da sífilis são:
• sífilis primária - cancro duro, que poderá passar desapercebido na mulher quando localizado nas paredes vaginais ou no colo do útero, associado, ou não, à adenopatia satélite;
• sífilis secundária - lesões cutâneo-mucosas generalizadas, poliadenopatia, entre outras;
• sífilis terciária - lesões cutâneo-mucosas, alterações neurológicas, alterações cardiovasculares e alterações ósteo-articulares.
• Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros:
Tratamento da Sífilis (em não gestantes ou nutrizes)

 
O tratamento da sífilis será realizado de acordo com os esquemas abaixo, segundo a fase da doença:
• Sífilis primária: penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo), em dose única;
• Sífilis secundária ou sífilis assintomática com menos de um ano de evolução (latente recente): duas séries de penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo), com intervalo de uma semana entre cada série. Dose total: 4.800.000 UI;
• Sífilis terciária ou sífilis assintomática com mais de um ano de evolução (latente tardia) ou com duração ignorada: três séries de penicilina G benzatina 2.400.00 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo), com intervalo de uma semana entre cada série. Dose total: 7.200.000 UI.

Orientações gerais durante o tratamento específico:
• Devido ao alto risco de infecção, o tratamento deve ser realizado em todos os indivíduos que tenham se exposto à infecção pelo T. pallidum, especialmente nos últimos 3 meses, mesmo que não sejam percebidos sinais ou sintomas.
• Reforçar a orientação sobre os riscos relacionados à infecção pelo T. pallidum por meio da transmissão sexual para que as mulheres com sífilis e seu(s) parceiro(s) tenham práticas sexuais seguras durante o tratamento.
• Recomendar o uso regular do preservativo (masculino e feminino) no período durante e após o tratamento.

• Orientar os indivíduos com sífilis e seu(s) parceiro(s) sobre a importância de não se candidatar(em) à doação de sangue.
• Realizar o controle de cura trimestral, por meio do VDRL, considerando como resposta adequada ao tratamento o declínio dos títulos durante o primeiro ano, se ainda houver reatividade neste período, em titulações decrescentes ou manter o acompanhamento semestralmente em caso de persistência da positividade, em títulos baixos.
• A elevação de títulos em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do último VDRL realizado, justifica um novo tratamento, mesmo na ausência de sinais ou sintomas específicos de sífilis.
• Reiniciar o tratamento em caso de interrupção do tratamento ou em caso de um intervalo maior do que sete dias entre as séries.
• Mulheres, não gestantes ou não nutrizes, com história comprovada de alergia à penicilina (após teste de sensibilidade à penicilina) podem ser dessensibilizadas ou então receberem tratamento com a tetraciclina ou estearato de eritromicina, 500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15 dias para a sífilis recente ou durante 30 dias para
a sífilis tardia.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Diretrizes para controle da sífilis congênita: manual de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST/Aids. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006.

 

HERPES ZOSTER

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição - Doença viral autolimitada, com ciclo evolutivo de, aproximadamente, 15 dias, que atinge homens e mulheres, sendo mais frequente na idade adulta e nos idosos. Antes do surgimento das lesões cutâneas, a maioria dos doentes refere dores nevrálgicas, parestesias, ardor e prurido locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A lesão elementar constitui-se de vesículas sobre base eritematosa, que surgem de modo gradual e levam de 2 a 4 dias para se estabelecerem. Essas vesículas podem confluir formando bolhas contendo liquido transparente ou ligeiramente amarelado, seguindo o trajeto de um nervo. Quando não ocorre infecção secundaria, em alguns dias, as lesões secam e formam crostas que serão liberadas gradativamente, deixando discretas manchas que tendem a desaparecer. Em pacientes imunossuprimidos, as lesões surgem em localizações atípicas e, geralmente, disseminadas. Em geral, o quadro evolui para a cura em 2 a 4 semanas. Todavia, os sintomas dolorosos podem se agravar, tornando-se muitas vezes insuportáveis, principalmente quando atinge pessoas mais idosas. Embora a dor melhore gradativamente, nos idosos pode permanecer por meses ou anos apos o final do quadro cutâneo, caracterizando a neuralgia pos-herpetica. Os nervos atingidos, com maior frequência, são os intercostais (entre as costelas), provocando manifestações no tronco, mas outros nervos também podem ser afetados. As regiões mais comprometidas são a torácica (53% dos casos), cervical (20%), trigêmeo (15%) e lombossacra (11%). Quando os nervos cranianos são acometidos, podem ocorrer sintomas, como ulceras da córnea, vertigem ou surdez. O envolvimento do VII par craniano leva a uma combinação de paralisia facial periférica e rash no pavilhão auditivo, denominado síndrome de Hawsay-Hurt, cuja recuperação e pouco provável. O surgimento do Herpes Zoster pode ser um indicativo de baixa da imunidade.

Sinonímia - Zoster, cobreiro, fogo selvagem.

Agente etiológico - Varicella-zoster vírus, o mesmo vírus causador da Varicela.

Modo de transmissão - O Herpes Zoster, geralmente, e decorrente da reativação do vírus da Varicela em latência, em adultos e pacientes imunocomprometidos, como portadores de doencas cronicas, neoplasias, aids e outras. Apos a fase de disseminação hematogenica, em que atinge a pele, caminha centripetamente pelos nervos periféricos ate os gânglios nervosos, onde poderá permanecer, em latência, por toda a vida. Causas diversas podem levar a reativação do vírus, que, caminhando centrifugamente pelo nervo periférico, atinge a pele, causando a característica erupção do Herpes Zoster. Excepcionalmente, há pacientes que desenvolvem Herpes Zoster apos contato com doentes de Varicela e, ate mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a possibilidade de uma reinfecção em paciente já previamente imunizado. E também possível uma criança adquirir Varicela por contato com doente de Zoster.

Diagnóstico

A confirmação do diagnostico só e possível pelo isolamento do vírus em linhagens celulares de cultura de tecidos susceptíveis, ou pela demonstração de soroconversao, ou elevacao de 4 vezes ou mais nos titulos de anticorpos entre as amostras de soro na fase convalescente e na fase aguda. A tecnologia da reação da cadeia de polimerase para a detecção do ADN viral no liquido vesicular e disponível em alguns laboratórios. As provas sorológicas mais frequentemente utilizadas para avaliar a resposta do hospedeiro incluem a detecção de anticorpos contra o antígeno de membrana (FAMA), a imuno-hemaglutinacao por aderência e o ensaio imunossorvente ligado a enzima (ELISA). O teste FAMA e o ensaio ELISA parecem ser os mais sensíveis. - Lesões vesiculares unilaterais em um padrão de dermatomo sugerem o diagnostico de Herpes Zoster, embora se tenha relatado a ocorrencia de Herpes Zoster na ausência de erupcao. Tanto as infeccoes pelo herpesvirus-simples, quanto as infeccoes por virus Coxsackie, podem causar lesoes vesiculares em dermátomos. A virologia diagnostica e a coloração fluorescente de raspados da pele com anticorpos monoclonais ajudam estabelecer o diagnostico correto. No estagio prodrômico, o diagnostico pode ser muito difícil.

Tratamento

As lesoes da pele tem involução espontânea, mas medidas para evitar a infecção secundaria devem ser tomadas. O tratamento deve ser iniciado assim que os sintomas forem observados, visando reduzir a dor aguda associada ao Herpes Zoster, a infecção viral aguda e prevenir a nevralgia pos-herpetica. Os agentes antivirais tem demonstrado eficácia pela cicatrização acelerada das lesoes e resolução da dor associada ao zoster. A ação efetiva dos agentes antivirais para a prevenção da nevralgia pos-herpetica e controversa. A terapia com Aciclovir parece produzir uma redução moderada do desenvolvimento de nevralgia pos-herpetica. A posologia do Aciclovir oral e de 800mg/ dia, durante 7 a 10 dias. Outros agentes antivirais, como Valaciclovir e Famciclovir, parecem ser, pelo menos, tão efetivo quanto o Aciclovir. O uso de Prednisona em conjunto com Aciclovir mostrou que reduz a intensidade e a duração da dor associada ao Herpes Zoster. A dose oral de Prednisona e de 60mg/dia, nos 1o ao 7o dias, e de 30mg/dia, nos 15º ao 21o dias. Pacientes com dor leve ou moderada podem responder a analgésicos. Dor mais severa pode necessitar da adição de medicamentos narcóticos. Loções contendo Calamina podem ser utilizadas nas lesoes abertas para reduzir a dor e o prurido. Quando as lesoes ganham crosta, Capsaicin creme pode ser aplicado. Lidocaína e bloqueadores nervosos tem um efeito na redução da dor. Não existem tratamentos que revertam os danos causados pelo zoster, apenas existe tratamento para aliviar a dor associada a nevralgia pos-herpetica. 

Características epidemiológicas

Ocorre em todas as idades, porem a sua incidência e maior nos idosos. Pacientes com infecção pelo HIV, doença de Hodgkin, leucemia ou linfoma, com transplante de medula, em uso de medicamentos imunossupressivos e anticancerígenos são de risco. A incidência de Herpes Zoster em pacientes infectados pelo virus HIV e cerca de 15 vezes maior do que em pessoas não infectadas. Pacientes com disseminação cutânea, apresentam risco de pneumonite, meningoencefalite, Hepatite E outras complicações graves. Cerca de 20% dos pacientes com zoster desenvolvem nevralgia pos-herpetica.

Herpes Zoster e Aids

A partir de 1981, o Herpes Zoster passou a ser reconhecido como uma infecção frequente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observações epidemiológicas demonstraram que era uma manifestação inicial de infecção pelo HIV, cuja ocorrencia e preditiva de soropositividade para HIV, em populações de risco. A incidência de Herpes Zoster e significativamente maior entre indivíduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15 vezes mais frequente nos primeiros). A incidência cumulativa de zoster por 12 anos apos a infecção pelo HIV foi de 30%, ocorrendo segundo uma taxa relativamente constante, podendo ser manifestação precoce ou tardia da infecção pelo HIV. Complicações, como retinite, necrose aguda de retina e encefalite progressiva fatal, tem sido relatadas com mais frequência em pacientes HIV positivos.

Fonte: DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS GUIA DE BOLSO 8a edição revista BRASÍLIA - DF 2010

HEMORROIDAS

O que são hemorroidas?

A porção terminal do intestino é composta pelo reto, pelo canal anal e pelo ânus. Como em qualquer outra parte do nosso corpo, esta região é vascularizada por artérias e veias, que recebem o nome de artérias e veias hemorroidárias. Hemorroida é o nome dado a este conjunto de vasos que fica na região do canal anal. O que é popularmente conhecido como hemorroida é na verdade o que chamamos de doença hemorroidária. Porém, para não haver confusão, vou usar a linguagem popular e chamarei a doença hemorroidária de hemorroidas. A maioria das nossas veias contém válvulas que ajudam o sangue a seguir sempre em uma mesma direção, impedindo seu retorno, mesmo quando contra a gravidade. Por exemplo, o sangue nas veias da perna corre sempre contra a gravidade, graças às válvulas ele consegue subir sem ficar represado nas pernas. Quando as veias ficam doentes e as suas válvulas param de funcionar, surgem as varizes, veias tortuosas onde o sangue fica congestionado. Ao contrário das veias do resto do corpo, as veias hemorroidárias não possuem válvulas para impedir o represamento de sangue. Portanto, qualquer aumento da pressão nessas veias propicia o seu ingurgitamento. As hemorroidas são como varizes das veias hemorroidárias. Assim como em qualquer variz, o sangue represado aumenta o risco de trombose e inflamações das veias.
Portanto, hemorroidas (ou doença hemorroidária) são dilatações das veias do reto e ânus, que podem vir acompanhadas de inflamação, trombose ou sangramento.

Classificação das hemorroidas

 As hemorroidas são classificadas como:
- Hemorroidas internas: quando ocorrem no reto.
- Hemorroidas externas: quando ocorrem no ânus ou no final do canal anal. As hemorroidas internas são ainda classificadas em quatro graus:
- Hemorroidas grau I: não prolapsam através do ânus.
- Hemorroidas grau II: prolapsam através do ânus durante a evacuação, mas o retornam à sua posição original espontaneamente.
- Hemorroidas grau III: prolapsam através do ânus e só retornam para dentro com ajuda manual.
- Hemorroidas grau IV: estão prolapsadas através do ânus e o retorno não é possível nem com ajuda manual. As hemorroidas internas grau I não são visíveis e as hemorroidas grau II normalmente passam despercebidas pelos pacientes, já que ninguém fica olhando para o ânus enquanto defeca. Como o reto e o canal anal possuem pouca inervação, este tipo de hemorroida  não costuma causar dor. As hemorroidas externas, assim como as internas grau III e IV, são facilmente identificadas e costumam inflamar causando dor e/ou prurido (comichão).

Causas de hemorroida 

As hemorroidas são um distúrbio muito comum. Estima-se que mais da metade da população acima dos 50 anos sofra de hemorroidas em graus variáveis.

Os principais fatores de risco são:
- Constipação intestinal (prisão de ventre).
- Esforço para evacuar.
- Obesidade.
- Diarreia crônica.
- Prender as fezes com frequência, evitando defecar sempre que há vontade.
- Dieta pobre em fibras.
- Gravidez.
- Sexo anal.
- História familiar de hemorroida.
- Ficar longos períodos sentados no vaso sanitário (há quem ache que o próprio design dos vasos propicie a formação de hemorroidas). O hábito de evacuar agachado, muito comum no Oriente Médio e Ásia, está associado a uma menor incidência de hemorroidas. Aparentemente, evacuar sentado, como a maioria de nós habitualmente faz, pode aumentar a incidência de hemorroidas. Independente dos fatores de risco, as hemorroidas se formam quando há aumento da pressão nas veias hemorroidárias ou fraqueza nos tecidos da parede do ânus, responsáveis pela sustentação das mesmas.

Sintomas das hemorroidas

As hemorroidas podem ser sintomáticas ou não. Como já dito anteriormente, as hemorroidas internas tendem a ser menos sintomáticas. O único sinal indicativo da sua existência pode ser a presença de sangue ao redor das fezes ao evacuar. O sangramento das hemorroidas se apresenta tipicamente como uma pequena quantidade de sangue vivo que fica ao redor das fezes. Às vezes, o paciente pode notar  pingos de sangue no vaso após o término da evacuação. É comum também haver sangue no papel higiênico após a limpeza. As hemorroidas internas podem causar dor se surgir uma trombose ou quando o esforço crônico para evacuar causa o prolapso da hemorroida para fora no canal anal. As hemorroidas internas grau III e IV podem estar associadas à incontinência fecal e à presença de um corrimento mucoso, que provoca irritação e comichão anal. As hemorroidas externas são por via de regra sintomáticas. Estão associadas a sangramentos e dor ao evacuar e ao sentar. Em casos de trombose da hemorroida, a dor pode ser intensa. O prurido é outro sintoma comum. As hemorroidas externas são sempre visíveis e palpáveis. Apesar de ser uma causa comum de hemorragia anal, é importante nunca assumir que o sangramento é devido às hemorroidas sem antes consultar um médico. Várias doenças, como fissura anal, câncer do reto, doença diverticular e infecções também podem se manifestar com sangue nas fezes . Além disso, nada impede que o paciente tenha hemorroidas e outra doença que também curse com sangramento anal, como um câncer, por exemplo. Portanto, todo sangramento anal deve ser avaliado por um médico, de preferência proctologista. O sangramento das hemorroidas costuma ser de pequena quantidade, mas, ser for frequente, pode até levar à anemia .Sangramentos de grande volumes não são comuns nas hemorroidas, mas podem ocorrer em alguns casos.
Um diagnóstico diferencial importante das hemorroidas é a fissura anal. Ambas causam dor e sangramento, porém, o sangramento da fissura costuma ser menor e a dor ao evacuar mais intensa .

Hemorroidas podem virar câncer?

NÃO! HEMORROIDAS NÃO VIRAM CÂNCER! Entretanto, os sintomas podem ser parecidos com os tumores intestinais, principalmente nos cânceres do reto e ânus. Por isso, é importante estabelecer o diagnóstico diferencial, especialmente em pacientes maiores de 50 anos. Reforçando a recomendação: todo sangramento anal deve ser avaliado por um médico.

Diagnóstico das hemorroidas

Nas hemorroidas externas o exame físico é suficiente para o diagnóstico. Nas internas é preciso realizar o toque retal e, caso ainda haja dúvida, a anuscopia (uma mini endoscopia onde se visualiza o reto por vídeo). Em doentes idosos com sangramento pelo reto, mesmo que se identifiquem hemorroidas, é conveniente realizar a colonoscopia para se descartar outras causas. Como as hemorroidas são muito comuns nesta faixa etária, nada impede que o paciente tenha uma segunda causa para o sangramento, como um câncer do intestino ou um divertículo.

Tratamento das hemorroidas

Tratamento não cirúrgico - Remédios para hemorroidas

Durante as crises, os banhos de assento com água morna, duas a três vezes por dia, podem trazer alívio para os sintomas agudos. Nas grávidas sugerimos compressas úmidas mornas. Deve-se também evitar limpar o ânus com papel higiênico, dando preferência ao bidê ou a jatos de aguá morna. Nas pessoas com constipação intestinal, laxantes então indicados para diminuir a necessidade de fazer força ao evacuar. A passagem de fezes muito volumosas e endurecidas pode causar lesão nas hemorroidas. Beber bastante água é importante, pois ajuda a umedecer as fezes, diminuindo a constipação. O aumento do consumo de fibras comprovadamente melhora os sintomas das hemorroidas. Os resultados podem ser notados com apenas 15 dias de mudança da dieta. O uso de suplementos à base de metilcelulose ou psyllium apresenta bons resultados. Atenção, o uso de fibras não trata as hemorroidas, mas ajuda no controle dos sintomas, principalmente a coceira e o sangramento. Pomadas e cremes para hemorroidas, como o Proctyl ou Xyloproct, podem ser usados temporariamente, já que servem de lubrificante para a passagem das fezes e contém anestésicos em sua fórmula. Algumas pomadas, como Ultraproct, também contêm corticoides em sua fórmula, que ajudam a diminuir a inflamação. O alívio com cremes ou pomadas é apenas temporário e não devem ser usados sem orientação médica. Supositórios com corticoides (o Ultraproct também existe em forma de supositório) são outra opção quando há muita dor ou comichão, porém, é um tratamento que não deve ser usado por mais de uma semana devido aos seus possíveis efeitos colaterais. Dos remédios para hemorroidas em comprimidos, aquele que parece ter melhor efeito é o Daflon. Ainda assim, ele apenas melhora os sintomas, não trata definitivamente as hemorroidas. Outros remédios, como o Varicell, não apresentam eficácia comprovada. Evitar alimentos picantes é uma dica muito famosa para quem tem hemorroidas, todavia, não há provas de que a pimenta realmente piore os sintomas. Isto deve ser avaliado individualmente. Há pacientes com hemorroidas que comem pimenta à vontade e não sentem nenhuma piora, enquanto outros juram que um pouquinho de pimenta é suficiente para "irritar" suas hemorroidas.

Tratamento cirúrgico das hemorroidas

Se o tratamento não cirúrgico não for suficiente para controlar os sintomas, tratamentos minimamente invasivos podem ser tentados. Nas pequenas hemorroidas externas com trombos, o tratamento pode ser feito no consultório médico com uma pequena incisão, sob anestesia local, para retirada dos coágulos. Isto é suficiente para o alívio dos sintomas.
Ligadura elástica das hemorroidas

Escleroterapia

 Em casos mais graves, que não conseguem ser controlados com medidas simples, pode ser necessária a laqueação elástica da hemorroida. Uma borracha é introduzida na base das hemorroidas, causando estrangulamento e necrose das mesmas. Depois de alguns dias, geralmente entre dois a quatro, a hemorroida "cai", saindo sozinha pelo ânus junto com o elástico. É uma técnica que pode ser feita no próprio consultório do proctologista. Costuma ser indolor e muitas vezes não se usa nem anestesia. A ligadura elástica está indicada para hemorroidas de grau I e II. Eventualmente pode ser usada em algumas hemorroidas grau III. É a técnica mais usada atualmente e apresenta uma taxa de sucesso de 80%. Outra opção para o tratamento das hemorroidas é a escleroterapia. Consiste na injeção, através de agulhas especiais, de uma solução química que causa necrose das hemorroidas. A substância causa intensa inflamação e faz com que a hemorroida "seque" e seja absorvida. Uma terceira opção é a coagulação à Laser ou por infravermelho. Das três técnicas, a ligadura elástica é a que apresenta os melhores resultados.
Hemorroidectomia
Se as técnicas pouco invasivas não surtirem efeito, ou se a hemorroida for de grau III ou IV, o tratamento deve ser feito com cirurgia tradicional, chamada de hemorroidectomia. Existem duas técnicas populares: 1. Milligan Morgan ou Ferguson, que é uma cirurgia feita sob anestesia peridural, que remove todo o tecido ao redor da região com doença hemorroidária; 2. Técnica de Longo, que usa um dispositivo para realizar o grampeamento das hemorroidas. A técnica de Longo é mais moderna e costuma ser mais tolerada pelo paciente, pois seu pós-operatório é bem menos doloroso.

THD - sonda com doppler e agulha para sutura

hemorroidas
Uma nova opção de tratamento para hemorroidas é a desarterialização hemorroidária trans anal guiada por Doppler (THD), uma técnica criada em 1995 e aperfeiçoada ao longo dos últimos anos. A técnica consiste na introdução de um pequeno aparelho de doppler (ultrassom) no ânus para identificação das artérias hemorroidarias; através de uma pequena agulha essas artérias são suturadas de modo a reduzir o fluxo de sangue que chega nas regiões onde existem as hemorroidas. Chegando menos sangue, a pressão dentro das hemorroidas diminui, fazendo com elas "sequem". A técnica THD não tem cortes e o risco de sangramento é muito baixo. O pós-operatório é menos doloroso que nas técnicas com cortes e há baixo índice de recidivas das hemorroidas. O tempo de recuperação é mais curto e o paciente consegue voltar às atividades normais em 48h. O procedimento é feito com anestesia local e uma leve sedação. O THD é uma técnica relativamente nova e ainda não há trabalhos que comparem sua eficácia a longo prazo com as técnicas mais antigas, porém, a tendência é que se transforme no método de eleição no tratamento das hemorroidas.

Fonte:http://www.fenaess.org.br/noticias/index.asp?vCod=811&idioma=pt