Quimioterapia A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica.

O primeiro quimioterápico antineoplásico foi desenvolvido a partir do gás mostarda, usado nas duas Guerras Mundiais como arma química. Após a exposição de soldados a este agente, observou-se que eles desenvolveram hipoplasia medular e linfóide, o que levou ao seu uso no tratamento dos linfomas malignos. A partir da publicação, em 1946, dos estudos clínicos feitos com o gás mostarda e das observações sobre os efeitos do ácido fólico em crianças com leucemias, verificou-se avanço crescente da quimioterapia antineoplásica. Atualmente, quimioterápicos mais ativos e menos tóxicos encontram-se disponíveis para uso na prática clínica. Os avanços verificados nas últimas décadas, na área da quimioterapia antineoplásica, têm facilitado consideravelmente a aplicação de outros tipos de tratamento de câncer e permitido maior número de curas.


Mecanismos de ação e classificação das drogas antineoplásicas
Os agentes utilizados no tratamento do câncer afetam tanto as células normais como as neoplásicas, porém eles acarretam maior dano às células malignas do que às dos tecidos normais, devido às diferenças quantitativas entre os processos metabólicos dessas duas populações celulares. Os citotóxicos não são letais às células neoplásicas de modo seletivo. As diferenças existentes entre o crescimento das células malignas e os das células normais e as pequenas diferenças bioquímicas verificadas entre elas provavelmente se combinam para produzir seus efeitos específicos.

O ADN, material genético de todas as células, age como modelador na produção de formas específicas de ARN transportador, ARN ribossômico e ARN mensageiro e, deste modo, determina qual enzima irá ser sintetizada pela célula. As enzimas são responsáveis pela maioria das funções celulares, e a interferência nesses processos irá afetar a função e a proliferação tanto das células normais como das neoplásicas. A maioria das drogas utilizadas na quimioterapia antineoplásica interfere de algum modo nesse mecanismo celular, e a melhor compreensão do ciclo celular normal levou à definição clara dos mecanismos de ação da maioria das drogas. Foi a partir dessa definição que Bruce e col.(1969) classificaram os quimioterápicos conforme a sua atuação sobre o ciclo celular em:

• Ciclo-inespecíficos - Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo, como, por exemplo, a mostarda nitrogenada. • Ciclo-específicos - Os quimioterápicos que atuam somente nas células que se encontram em proliferação, como é o caso da ciclofosfamida. • Fase-específicos - Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato (fase S), o etoposídeo (fase G2) e a vincristina (fase M).

Tipos e finalidades da quimioterapia
A quimioterapia pode ser feita com a aplicação de um ou mais quimioterápicos. O uso de drogas isoladas (monoquimioterapia) mostrou-se ineficaz em induzir respostas completas ou parciais significativas, na maioria dos tumores, sendo atualmente de uso muito restrito. A poliquimioterapia é de eficácia comprovada e tem como objetivos atingir populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica das drogas, diminuir o desenvolvimento de resistência às drogas e promover maior resposta por dose administrada.
A quimioterapia pode ser utilizada em combinação com a cirurgia e a radioterapia. De acordo com as suas finalidades, a quimioterapia é classificada em:

• Curativa - quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor, como nos casos de doença de Hodgkin, leucemias agudas, carcinomas de testículo, coriocarcinoma gestacional e outros tumores. • Adjuvante - quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância. Exemplo: quimioterapia adjuvante aplicada em caso de câncer de mama operado em estádio II. • Neoadjuvante ou prévia - quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia. Exemplo: quimioterapia pré-operatória aplicada em caso de sarcomas de partes moles e ósseos. • Paliativa - não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. É o caso da quimioterapia indicada para carcinoma indiferenciado de células pequenas do pulmão.

Toxicidade dos quimioterápicos

Os quimioterápicos não atuam exclusivamente sobre as células tumorais. As estruturas normais que se renovam constantemente, como a medula óssea, os pêlos e a mucosa do tubo digestivo, são também atingidas pela ação dos quimioterápicos. No entanto, como as células normais apresentam um tempo de recuperação previsível, ao contrário das células anaplásicas, é possível que a quimioterapia seja aplicada repetidamente, desde que observado o intervalo de tempo necessário para a recuperação da medula óssea e da mucosa do tubo digestivo. Por este motivo, a quimioterapia é aplicada em ciclos periódicos.

Os efeitos terapêuticos e tóxicos dos quimioterápicos dependem do tempo de exposição e da concentração plasmática da droga. A toxicidade é variável para os diversos tecidos e depende da droga utilizada. Nem todos os quimioterápicos ocasionam efeitos indesejáveis tais como mielode-pressão, alopecia e alterações gastrintestinais (náuseas, vômitos e diarréia).

As doses para pessoas idosas e debilitadas devem ser menores, inicialmente, até que se determine o grau de toxicidade e de reversibilidade dos sintomas indesejáveis.

O quadro abaixo mostra exemplos de efeitos tóxicos dos quimioterápicos, conforme a época em que se manifestam após a aplicação.

Precoces* (de 0 a 3 dias) Imediatos (de 7 a 21 dias) Tardios (meses) Ultra-Tardios (meses ou anos) • Náuseas • Vômitos • Mal estar • Adinamia • Artralgias • Agitação • Exantemas • Flebites • Mielossupressão granulocitopenia plaquetopenia anemia • Mucosites • Cistite hemorrágica devida à ciclofosfamida • Imunossupressão • Potencialização dos efeitos das radiações devida à actinomicina D, à adriamicina e ao 5-fluoruracil • Miocardiopatia devida aos antracícliclos e outros • Hiperpigmentação e esclerodermia causadas pela bleomicina • Alopecia • Pneumonite devida à bleomicina • Imunossupressão • Neurotoxidade causada pela vincristina, pela vimblastina e pela cisplatina • Nefrotoxidade devida à cisplatina • Infertilidade • Carcinogênese • Mutagênese • Distúrbio do crescimento em crianças • Seqüelas no sistema nervoso central • Fibrose/cirrose hepática devida ao metotrexato * Síndrome da toxicidade precoce (Delgado 1983)

A cada dia, medicamentos novos são postos à disposição dos oncologistas visando à redução da toxicidade dos quimioterápicos (mesna, por exemplo), à manutenção da quimioterapia (fatores de crescimento hematopoético e antieméticos, por exemplo), e a intensificação dos quimioterápicos (ácido folínico, por exemplo). O transplante de medula óssea também tem permitido superar o problema da toxicidade hematológica da quimioterapia como fator limitante do tratamento, a par de consitutuir-se ele próprio em um método terapêutico de doenças hematológicas. É preciso salientar, porém, que a maioria desses medicamentos e métodos tem se mostrado inacessível à maioria dos pacientes, mais por seus custos do que por sua disponibilidade (comercial, institucional ou de doadores de órgãos); além do que eles também se acompanham de efeitos tardios ainda não totalmente conhecidos nem bem controlados.

Critérios para aplicação da quimioterapia
Para evitar os efeitos tóxicos intoleráveis dos quimioterápicos e que eles ponham em risco a vida dos pacientes, são obedecidos critérios para a indicação da quimioterapia.

Esses critérios são variados e dependem das condições clínicas do paciente e das drogas selecionadas para o tratamento.

A seguir, são listados alguns requisitos ideais para a aplicação da quimioterapia:

Condições gerais do paciente:

• menos de 10% de perda do peso corporal desde o início da doença; • ausência de contra-indicações clínicas para as drogas selecionadas; • ausência de infecção ou infecção presente, mas sob controle; • capacidade funcional correspondente aos três primeiros níveis, segundo os índices propostos por Zubrod e Karnofsky.

Contagem das células do sangue e dosagem de hemoglobina. (Os valores exigidos para aplicação da quimioterapia em crianças são menores.):

Leucócitos > 4.000/mm³ Neutrófilos > 2.000/mm³ Plaquetas > 150.000/mm³ Hemoglobina > 10 g/dl

Dosagens séricas:

Uréia < 50 mg/dl Creatinina < 1,5 mg/dl Bilirrubina total < 3,0 mg/dl Ácido Úrico < 5,0 mg/dl Transferasses (transaminases) < 50 Ul/ml

Ressalte-se que esses critérios não são rígidos, mas devem ser adaptados às características individuais do paciente e do tumor que o acomete.

Avaliação da capacidade funcional Níveis Critérios ZUBROD KARNOFSKY 0 100-90% Paciente assintomático ou com sintomas mínimos 1 89-70% Paciente sintomático, mas com capacidade para o atendimento ambulatorial 2 69-50% Paciente permanece no leito menos da metade do dia 3 49-30% Paciente permanece no leito mais da metade do dia 4 29-10% Paciente acamado, necessitando de cuidados constantes

Resistência aos quimioterápicos
A maior falha da quimioterapia antineoplásica é devida à resistência às drogas. Esta resistência ocorre ou porque as populações celulares desenvolvem nova codificação genética (mutação) ou porque são estimuladas a desenvolver tipos celulares resistentes ao serem expostas às drogas, o que lhes permite enveredar por vias metabólicas alternativas, através da síntese de novas enzimas. É também observada resistência nos casos em que o tratamento é descontinuado, quando a população tumoral é ainda sensível às drogas, em que a quimioterapia é aplicada a intervalos irregulares e em que doses inadequadas são administradas. A partir dos anos setenta, tem se detectado, em laboratório, um tipo de resistência cruzada apresentada por linhagens celulares, entre quimioterápicos diversos, cuja característica comum é serem derivados de produtos naturais. Este tipo de fenômeno passou a ser denominado "resistência a múltiplas drogas" e está relacionado à diminuição da concentração intracelular do quimioterápico e a presença de uma glicoproteína, ligada à membrana plasmática, a glicoproteína 170-P. É interessante deduzir-se que é possível reverter o mecanismo de resistência a partir do uso de compostos que inativem a glicoproteína 170-P. Alguns deles já são conhecidos, porém ainda encontram-se sob estudos clínicos.
É necessário enfatizar a vantagem de iniciar-se a quimioterapia quando a população tumoral é pequena, a fração de crescimento é grande e a probabilidade de resistência por parte das células com potencial mutagênico é mínima. Estas são as condições ideais para se proceder à quimioterapia adjuvante.


Principais drogas utilizadas no tratamento do câncer
Os agentes antineoplásicos mais empregados no tratamento do câncer incluem os alquilantes polifuncionais, os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais, os inibidores mitóticos e outros. Novas drogas estão sendo permanentemente isoladas e aplicadas experimentalmente em modelos animais antes de serem usadas no homem.

Alquilantes

São compostos capazes de substituir em outra molécula um átomo de hidrogênio por um radical alquil. Eles se ligam ao ADN de modo a impedir a separação dos dois filamentos do ADN na dupla hélice espiralar, fenômeno este indispensável para a replicação. Os alquilantes afetam as células em todas as fases do ciclo celular de modo inespecífico. Apesar de efetivos como agentes isolados para inúmeras formas de câncer, eles raramente produzem efeito clínico ótimo sem a combinação com outros agentes fase-específicos do ciclo celular. As principais drogas empregadas dessa categoria incluem a mostarda nitrogenada, a mostarda fenil-alanina, a ciclofosfamida, o bussulfam, as nitrosuréias, a cisplatina e o seu análago carboplatina, e a ifosfamida.

Antimetabólitos

Os antimetabólitos afetam as células inibindo a biossíntese dos componentes essenciais do ADN e do ARN. Deste modo, impedem a multiplicação e função normais da célula. Esta inibição da biossíntese pode ser dirigida às purinas (como é a ação dos quimioterápicos 6-mercaptopurina e 6-tioguanina), à produção de ácido timidílico (5-fluoruracil e metotrexato) e a outras etapas da síntese de ácidos nucléicos (citosina-arabinosídeo C). Os antimetabólitos são particularmente ativos contra células que se encontram na fase de síntese do ciclo celular (fase S). A duração da vida das células tumorais suscetíveis determina a média de destruição destas células, as quais são impedidas de entrar em mitose pela ação dos agentes metabólicos que atuam na fase S. Como pode ser deduzido, as diferenças entre a cinética celular de cada tipo de tumor pode ter considerável efeito na clínica, tanto na indicação quanto no esquema de administração desses agentes.

Antibióticos

São um grupo de substâncias com estrutura química variada que, embora interajam com o ADN e inibam a síntese deste ácido ou de proteínas, não atuam especificamente sobre uma determinada fase do ciclo celular. Apesar de apresentarem tal variação, possuem em comum anéis insaturados que permitem a incorporação de excesso de elétrons e a conseqüente produção de radicais livres reativos. Podem apresentar outro grupo funcional que lhes acrescenta novos mecanismos de ação, como alquilação (mitomicina C), inibição enzimática (actinomicina D e mitramicina) ou inibição da função do ADN por intercalação (bleomicina, daunorrubicina, actinomicina D e adriamicina e seus análogos mitroxantona e epirrubicina). Como todos os quimioterápicos, os antibióticos atuam tanto sobre as células normais como sobre as malignas. Por isso, também apresentam efeitos colaterais indesejáveis.

Inibidores mitóticos

Os inibidores mitóticos podem paralisar a mitose na metáfase, devido à sua ação sobre a proteína tubulina, formadora dos microtúbulos que constituem o fuso espiralar, pelo qual migram os cromossomos. Deste modo, os cromossomos, durante a metáfase, ficam impedidos de migrar, ocorrendo a interrupção da divisão celular. Esta função tem sido útil na "sincronização" das células quando os inibidores mitóticos são combinados com agentes específicos da fase S do ciclo. Devido ao seu modo de ação específico, os inibidores mitóticos devem ser associados a outros agentes para maior efetividade da quimioterapia. Neste grupo de drogas estão incluídos os alcalóides da vinca rósea (vincristina, vimblastina e vindesina) e os derivados da podofilotoxina (o VP-l6, etoposídeo; e o VM-26, teniposídeo).

Outros agentes

Algumas drogas não podem ser agrupadas em uma determinada classe de ação farmacológica. Entre elas, destacam-se a dacarbazina, indicada no tratamento do melanoma avançado, sarcomas de partes moles e linfomas; a procarbazina, cujo mecanismo de ação não foi ainda completamente explicado, e que é utilizada no tratamento da doença de Hodgkin; a L-asparaginase, que hidrolisa a L-asparagina e impede a síntese protéica, utilizada no tratamento da leucemia linfocítica aguda. É necessário ressaltar que a quimioterapia antineoplásica requer, por sua complexidade, profissional devidamente capacitado para a sua indicação e aplicação. Ela deve ser empregada e supervisionada por especialista bem treinado nas áreas da oncologia médica e/ou pediátrica e que disponha de condições físicas e materiais adequadas para a sua administração. É necessário que o oncologista clínico mantenha-se atualizado com o constante lançamento, no mercado, de novas drogas para uso em oncologia.   fonte: Controle do Câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 2 ed. rev. atual. - Rio de Janeiro: Pro-Onco. 1993.

Disposições Pessoais

As Disposições Pessoais são os elementos referidos por Freud ao se referir àquilo que o indivíduo traz para a vida, ou seja, sua constituição. Ajuriaguerra, ao afirmar que "envelhece-se como se viveu", certamente estava pensando nos traços pessoais de nossa constituição que acabam ficando mais marcantes com o envelhecimento. A casuística da prática clínica tem mostrado, embora nunca de maneira absoluta, que os indivíduos portadores de dificuldades adaptativas em idade pregressa envelhecem com maiores
dificuldades.

Se os acontecimentos existenciais eram sentidos com alguma dificuldade ou sofrimento na idade adulta ou jovem, quando a própria fisiologia era mais favorável e as condições de vida mais satisfatórias e atraentes, no envelhecimento, então, quando as circunstâncias concorrem naturalmente para um decréscimo na qualidade geral de vida, a adaptação será muito mais problemática. Portanto, está correto dizer que quanto melhor tenha sido a adaptação da pessoa à vida em idades pregressas, melhor será sua
adaptação no envelhecimento.

Por outro lado, alguns autores observaram uma significativa melhora em poucos casos de neuroses com o envelhecimento, fato também observável na prática psiquiátrica. Isso nos mostra, de fato, não haver uma desestruturação psíquica no envelhecimento mas sim, uma alteração estrutural na dinâmica psíquica, novos arranjos psicodinâmicos e nova arquitetura afetiva distinta da anterior.

Nestes casos, um ambiente pleno de carinho e atenção em torno do idoso, juntamente com uma serenidade afetiva própria da involução favoreceriam o acomodamento emocional com o envelhecimento. Esta "serenidade afetiva", necessária à acalmia de algumas neuroses no envelhecimento, seria uma circunstância emocional mais tranqüila, possivelmente ausente em épocas anteriores e, cuja falta, poderia contribuir para a manutenção de um antigo quadro neurótico. Tais alterações estruturais benéficas são mais observáveis em alguns casos de transtornos obsessivos, histéricos e fóbicos, porém, não devem ser
entendidos como via de regra.

Mais comum na senilidade, entretanto, é o agravamento e não a melhora das alterações psíquicas anteriormente constatadas. No caso das neuroses do idoso, assim como nas demais idades, o transtorno decorre do grande esforço interno em conseguir uma satisfação existencial e uma adaptação à realidade. 

Assim sendo, mesmo diante de circunstâncias existenciais favoráveis para alguns idosos, tal satisfação adaptativa não seria conseguida devido à certa fragilidade emocional própria de seus traços afetivos. Nestes casos não é, absolutamente, a vida ou as circunstâncias ambientais correlacionadas à senilidade quem estaria proporcionando condições necessárias para a eclosão da sintomatologia neurótica mas sim, as condições de personalidade prévia do paciente. Outros idosos, possuidores de melhores condições de adaptação (personalidade), não manifestariam transtornos emocionais diante de iguais condições de vida.
É por causa disso que se envelhece como se viveu.

Dentre as funções psíquicas alteradas com e pelo envelhecimento, a afetividade deve ser destacada. Para melhor entendimento, na abordagem das manifestações neuróticas e distúrbios do humor, é bom relembrar a afetividade como sendo a capacidade de experimentar sentimentos e emoções, como um estado de ânimo que proporciona a tonalidade do relacionamento do indivíduo com o mundo e consigo próprio.

Uma das alterações afetivas do envelhecimento é a INCONTINÊNCIA EMOCIONAL. Trata-se de uma forma de alteração da afetividade peculiar à velhice que se caracteriza pela grande facilidade em produzir intensas reações afetivas e uma subseqüente incapacidade para controlá-las (1). Além desta Incontinência Emocional podemos encontrar também, LABILIDADE AFETIVA, cuja característica é as mudanças rápidas das emoções. Pode haver hipomania, acompanhada de explosões do humor ou manifestações de cólera diante de estímulos insignificantes. Tais alterações podem ser conseqüentes não apenas ao psicodinamismo reestruturado dos idosos mas, também, às alterações degenerativas do SNC, seja do ponto de vista tecidual, seja circulatório. Nos transtornos degenerativos a afetividade costuma ser uma das mais precoces manifestações.  Alonso Fernandes cita a desestruturação afetiva nas fases iniciais das Síndromes Psicorgânicas em três formas distintas:

a) exagero dos traços afetivos pessoais;
b) primitivização da personalidade;
c) esvaziamento afetivo da personalidade.

Acompanhando ou não os estados degenerativos do envelhecimento, as alterações afetivas serão tanto mais proeminentes quanto mais problemática tenha sido a personalidade prévia do paciente. É por causa dessas constatações que a chamada Personalidade Pré-Mórbida tem muita importância em psiquiatria.

Além dos componentes da personalidade sabemos, atualmente, dos aspectos familiares e genéticos atrelados às doenças degenerativas da senilidade. Alguns casos de demência têm significativa concordância familiar, como é o caso da Doença de Pick, da Doença de Jacob-Creustzfeldt, da Coréia de Huntington ou até da Demência Ateriosclerótica.
Assim sendo, a pessoa traz para a vida não apenas a parte de sua personalidade visivelmente conhecida e pesquisada sob o título de "Personalidade Pré-Mórbida" mas, sobretudo, certas peculiaridades genéticas ocultas e capazes de aumentar a probabilidade do desenvolvimento das doenças próprias do envelhecimento.

Diz um provérbio que "teme mais a morte aquele que mais temeu a vida". Trata-se de uma clara alusão ao aumento das dificuldades adaptativas incrementada com o passar dos anos para algumas pessoas. Se, em tempos anteriores quando todas circunstâncias existenciais eram mais satisfatórias, quando toda potencialidade vital era plena, quando o futuro era ainda distante e quando a solidão não tinha sido experimentada, mesmo assim a pessoa passava por momentos de franca dificuldade adaptativa, no envelhecimento então, quando se fazem sentir todas as dificuldades, a capacidade adaptativa anterior só pode mesmo estar piorada. As características trazidas pelo indivíduo à vida (sua constituição) se tornarão mais exuberantes com o envelhecimento e, se o indivíduo viveu desadaptadamente durante fases mais prematuras de sua existência, certamente envelhecerá mais desadaptadamente ainda. As pulsões e paixões
reprimidas ao longo da vida não encontram mais na velhice energia suficiente para mantê-las em repressão e eclode na consciência um triste e amargo culto ao passado, com suas frustrações, seus pecados, suas angústias e seus rancores.

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
Trata-se, parodiando Freud, dos componentes que "a vida traz para o indivíduo" e que, juntamente com as disposições pessoais, vistas atrás, resultarão no estado psíquico atual em que se encontra o paciente idoso.

O equilíbrio do velho, segundo Cavan e citado por Vargas (1), e seu ajustamento ambiental dependem, principalmente, dos seguintes fatores:

a) um contato social suficiente;
b) uma ocupação cheia de significado;
c) uma certa segurança social;
d) um estado de saúde satisfatório.

Comentando-se brevemente cada um destes aspectos necessários ao equilíbrio do idoso, entendemos logo o caráter hipócrita e até caricato que a sociedade empresta ao velho. Além dos sofríveis elementos do presente (aqueles que a vida traz ao indivíduo), proporcionado pelas condições deploráveis de existência dos idosos de nosso tempo, devemos considerar também a somatória com o patrimônio vivencial passado (que a vida trouxe ao indivíduo durante sua trajetória existencial).

Será difícil envelhecer serenamente quando a vida pregressa foi ponteada pelos mais variados traumatismos, frustrações e dessabores. As vivências traumáticas pregressas são sempre máculas indeléveis da existência e, com o esvaziamento progressivo da energia vital, se tornarão feridas emocionais abertas. Diante de certas circunstâncias de vida, cabe muito mais ao destino que ao terapeuta proporcionar a cura ou prevenir doenças. Na velhice as ocorrências vivenciais sofríveis serão as maiores determinantes do estado emocional.

Voltando a comentar sobre as condições de vida atual de nossos idosos, aquilo que a vida traz em tempo presente ao indivíduo, vejamos a lista quádrupla de Cavan. O "contato social suficiente", citado nesta lista, começa ser menosprezado na própria família do idoso. O velho é sempre colocado numa posição de forma a proporcionar menor incomodo à dinâmica familiar. E não falamos apenas de uma posição existencial mas até do ponto de vista geográfico e espacial.

Além do idoso não dispor de espaço importante no seio familiar, geograficamente quando não é alocado numa dependência isolada da casa ou numa cadeira bem no cantinho da sala, é levado para algum local "de repouso", longe dos olhos dos familiares.

No meio familiar os assuntos cotidianos quase nunca são dirigidos ao velho, pois há uma falsa e cômoda crença sobre ele não se interessar por mais nada. Em festinhas e eventos familiares aparece novamente a falsa (e cômoda) crença sobre ele não estar gostando de nada daquilo, nem do barulho, nem da agitação, nem de nada. Portanto, é novamente colocado à distância. Normalmente ele não gosta mesmo é de se sentir um incômodo e passa a não gostar também de um barulho que nunca é dirigido à ele.

Vamos à segunda questão da lista. Como podemos pretender uma "ocupação cheia de significado" num país onde até os concursos públicos limitam a idade para admissão aos 40 anos? Realmente, dessa forma só restará aos idosos cuidarem de canários, praticarem jardinagem e tricô. O velho é, de fato, considerado um inapto por nossa sociedade, um incapaz crônico e um deficiente ocupacional irrecuperável. A exaltação da produtividade, a glória do útil e o mérito tirânico da vitalidade jovial monopolizam toda valoração social. Fazer questão de sentir-se jovem, quase aos níveis do retardo mental, é a pretensão dos desadaptados às suas reais condições bio-cronológicas e dos possuídos pelo demônio da produção.

Tornou-se vexatório ao idoso confessar sentir-se bem com sua própria idade cronológica e, ao contrário, soa bem dizer se sentir com 20 anos, mesmo tendo 80. Em outras palavras, parecerá imbecil aquele que insiste em se sentir com 20 anos, apesar dos seus 80, já que há uma discrepância entre a idade cronológica e mental. É exatamente esta discrepância entre idade mental e cronológica que caracteriza a imbecilidade. Poderia muito bem dizer aos outros que se sente de fato com 70 anos e, não obstante, se sente muito bem. Isso não deve ser motivo de vergonha.

Alguns velhos, com severas dificuldades de adaptação aos desígnios da biologia universal e influenciados maleficamente pela glorificação da vitalidade juvenil, assumem a "profissão" de serem jovens eternamente. De certa forma são corajosos, pois não temem o ridículo. Adaptar-se com serenidade à maturação é prova de sanidade e bem estar emocional. Desprezar com nobreza a pseudo-juventude obrigatória e professada pela facção mais estapafúrdia da sociedade é a mais cristalina demonstração de crescimento da personalidade, é a própria individuação tão sonhada por Jung. Mas, por outro lado, não devemos recriminar totalmente estes gerontos escondidos da idade factual e refratários à adaptação sadia para com a vida madura, pois são vítimas seduzidas por este sistema sócio-cultural que vive a
marginalizá-los.

Não se pretende, com isso, convocar os idosos para um acomodamento apático. Antes disso, pretende-se mostrar que não deve haver constrangimento ou vergonha na adaptação sadia à idade madura, na aceitação sem frustração das naturais limitações determinadas pela idade e no descobrimento de tantas outras e novas aptidões. O entusiasmo no velho deve ser sempre estimulado, porém, estimulado para atividades compatíveis com sua real situação e não para atividades extemporâneas forçadas para o simples atendimento de valores culturais distorcidos. 

O idoso pode, perfeitamente, ter uma ocupação cheia de significado sem que, para isso, tenha que voar de asa delta, ou espatifar-se com a moto, ou fraturar a coluna no surf. Não há razões para acreditarmos na necessidade absoluta dessas inquietações infanto-juvenis para a glória suprema do ser humano. Há um sem número de ocupações plenas de
significado e dignidade melhor desenvolvidas por pessoas mais velhas. Basta a sociedade curar-se desta
embriagues que cultua a juventude tal qual um bezerro de ouro para, depois da ressaca moral, reconhecer
o valor laborativo e ocupacional dos idosos.

Uma certa "segurança social", recomenda Cavan para o equilíbrio do idoso e seu ajustamento ambiental. Em nossa sociedade há um curioso cálculo descoberto por economistas, não exatamente altruístas, considerando o idoso um ser capaz de viver com u ma aposentadoria capaz de fazer inveja a qualquer faquir do oriente. Vendo as torturantes filas diante da previdência chega-se à conclusão de que não é apenas a pensão da aposentadoria o objeto de inveja dos faquires. Também o suplício físico e a inanição a que se sujeitam os pobres coitados, durante horas infindáveis nas filas da previdência, são provas da resistência sobre-humana de nossos velhos. A insegurança social e a perspectiva de abandono futuro dos idosos é tanta que, desde há muito, tornou-se hábito em nosso sistema constituir famílias com muitos filhos como forma de apelo para que, na velhice, algum dos filhos cuide do destino dos pais. E isso, apesar daquilo, nem sempre acontece da forma satisfatória prevista pelo patriarca. 

Finalmente, "um estado de saúde satisfatório" recomendado deve ser entendido de maneira global, tanto física quanto mentalmente. Sobre a saúde mental dissemos e vamos dizer muito mais. Sobre a saúde física, entretanto, deve ficar claro que o velho, por ser velho, não deve obrigatoriamente ser doente. São freqüentes os casos de velhos atendidos em serviços de saúde, cujo número de piolhos e extensão da escabiose refletem proporcionalmente o grau de abandono em que se encontram. Desidratação e pneumonia, quando não a desnutrição franca, mostram perfeitamente a precariedade do suporte familiar destinado ao paciente. Situações clínicas facilmente resolvíveis são contemporizadas e encaradas como naturalmente inevitáveis ao idoso. Tanto as infestações simples, quanto situações francamente mórbidas, são aceitas complacentemente como se fossem inerentes e "inevitáveis" à senilidade. As queixas ginecológicas e urológicas dos velhos são tratadas com tanta repelência que dá-nos a impressão ter-lhes cicatrizado a vulva e fossilizado o pênis.

A exaltação da juventude, com notável predomínio dos valores estéticos sobre tantos outros valores, revela o velho como o grande vilão do mundo moderno e muitas vezes como um objeto de repulsa e rejeição social. Na mídia, notadamente em filmes de grande bilheteria e de aventura contagiante, normalmente o herói não tem mais de 18 anos, os bandidos estão sempre na faixa dos 35 a 40 anos e os discretos velhinhos não passam de figuras cômicas que dão o toque de humor à cena de tensão.

A pouca importância da senilidade é percebida até mesmo nos meios científicos. Entristece a notável discrepância entre a escolha, pelos médicos formandos, para a pediatria e a geriatria como especialidades desejadas. Também na psicologia a senilidade é deixada de lado, tendo em vista a mega quantidade de obras destinadas aos temas infantis e a notável escassez de títulos geriátricos. 

Os valores estéticos estão tão enraizados culturalmente no comportamento das pessoas que um ato de afeto e carinho entre dois idosos, como por exemplo, o caso de um beijo, é capaz de provocar atitudes de evitação, jocosidade e até reprovação. O mesmo ato, tendo adolescentes como protagonistas, encontra receptividade social muito maior.

Na propaganda então nem se fala. Todos os produtos vinculados ao prazer, tais como refrigerantes, cosméticos, alimentos em geral, carros, viagens, etc., têm jovens atléticos e formosos como atores para sua promoção. Para as pessoas de meia idade ficam as propagandas de supermercados, imóveis, planos de saúde e seguradoras. Ou seja, as coisas não relacionadas ao prazer mas de VITAL importância aos demais. Os idosos, quando aparecem, só o fazem quando é necessário um clima cômico ou caricatural.

Politicamente também nota-se a diferença. Estamos continuamente tomando contacto com projetos destinados aos menores, abandonados ou não. Veja -se, por exemplo, o tão propalado Estatuto da Criança, os projetos governamentais para crianças de rua, ou coisas semelhantes. Aos velhos abandonados nada. Estatuto do Idoso então, nem pensar. A própria comemoração n0 unilateral do Dia da Criança já é muito sugestivo da discriminação.

A sociedade moderna é exclusivamente alicerçada na produtividade, atual, no lucro imediato e na utilidade da pessoa. Cada um de nós foi reduzido a uma mera função social e, dentro desta conjuntura das funções sociais, não restou sequer um espaço social para o velho. Até palavras como tradicional, conservador e ortodoxo, inexplicavelmente adquiriram teor pejorativo. É como se o novo devesse ser obrigatoriamente bom e melhor. E é assim que o idoso, considerado um peso social, frustra-se com a subtração de seu espaço existencial, anteriormente vivido com plenitude e sucesso. Experimenta uma profunda reação de perda sem nada a substituir o objeto perdido: o seu valor como pessoa. Desta forma, mesmo indivíduos relativamente equilibrados emocionalmente durante a vida pregressa, com a velhice
tendem a descompensar.

OSTEOPOROSE

A osteoporose é uma doença que atinge os ossos. Caracteriza-se quando a quantidade de massa óssea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, mais sujeitos a fraturas. Faz parte do processo normal de envelhecimento e é mais comum em mulheres que em homens. A doença progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que aconteça algo de maior gravidade, como uma fratura, que costuma ser espontânea, isto é, não relacionada a trauma.

Osteoporose é a doença óssea metabólica mais freqüente, sendo a fratura a sua manifestação clínica. É definida patologicamente como "diminuição absoluta da quantidade de osso e desestruturação da sua microarquitetura levando a um estado de fragilidade em que podem ocorrer fraturas após traumas mínimos". É considerada um grave problema de saúde pública, sendo uma das mais importantes doenças associadas com o envelhecimento

Se não forem feitos exames diagnósticos preventivos a osteoporose pode passar despercebida, até que tenha gravidade maior. A osteoporose pode ter sua evolução retardada por medidas preventivas.

É muito importante que as mulheres tomem alguns cuidados durante e após o período da menopausa.

A fratura de femur é a consequência mais dramática da osteoporose. Cerca de 15% a 20% dos pacientes com fratura de quadril morrem devido à fratura ou suas complicações durante a cirurgia, ou mais tarde por embolia ou problemas cardiopulmonares em um período de 3 meses e 1/3 do total de fraturados morrerão em 6 meses. Os restantes, em sua maioria, ficam com graus variáveis de incapacidade.

Em aproximadamente 20% dos casos pode ser identificada uma doença da qual a osteoporose é secundária e nos 80% restantes os pacientes são portadores de osteoporose da pós-menopausa ou osteoporose senil.

A partir dessas constatações os pesquisadores começaram a estudar mais profundamente o tecido ósseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e fratura está diretamente relacionado com as deteriorações do colágeno ósseo.

Osteoporose é uma doença que afeta principalmente mulheres na pós-menopausa caracterizada por uma fragilidade nos ossos.

Segundo a Revista Veja de 30 de janeiro de 2008, dez milhões de brasileiros sofrem de osteoporose. Três em cada quatro doentes são do sexo feminino. Uma em cada três mulheres com mais de 50 anos tem a doença. Setenta e cinco por cento dos diagnósticos são feitos somente após a primeira fratura. Ocorrem anualmente no Brasil, duas milhões e quatrocentas mil fraturas decorrentes da osteoporose. Duzentas mil pessoas morrem todos os anos no Brasil em decorrência destas fraturas.

Na menopausa a ausência do hormônio feminino faz com que os ossos percam cálcio e fiquem porosos como uma esponja. Esta fraqueza dos ossos expõe a mulher a riscos maiores de fraturas tanto por quedas como espontâneas. Os locais mais comuns são a coluna, o colo do fêmur, e o pulso. Destas fraturas a mais perigosa é a do colo do fêmur. É também por causa da osteoporose que as mulheres perdem altura com a idade.

As mulheres são as mais atingidas pela doença. Na menopausa, os níveis de estrógeno caem bruscamente. Com isso, os ossos passam a incorporar menos cálcio (fundamental na formação do osso), tornando-se mais frágeis. Para cada quatro mulheres, um homem desenvolve o mal.

Seria interessante que todas as mulheres em qualquer idade pensassem na prevenção da osteoporose. Na infância e na juventude é que se forma a massa óssea. Nesta idade é importante a ingestão de cálcio. A maior fonte de cálcio é o leite. É um absurdo num país como o Brasil, um dos maiores produtores de leite do mundo, que nossas meninas e adolescentes não tomem leite. Outro fator importante é o exercício físico e a exposição ao sol por 10 a 15 minutos antes das 10 h da manhã. Há hábitos que aumentam o risco à osteoporose como fumo, bebidas alcoólicas e café. Outro fator muito importante é o tratamento da menopausa. Quanto mais cedo for instituído o tratamento menor a perda da massa óssea.

OSSO E DENSIDADE

Assim como todos os tecidos e órgãos do corpo humano, o osso é um tecido vivo. Ao longo de nossas vidas, os ossos estão, constantemente, se renovando através de um processo no qual as partes envelhecidas dos ossos são removidas e substituídas por tecido ósseo novo, capaz de resistir às demandas mecânicas e funcionais da nossa vida.

Esse equilíbrio é mantido graças a um complexo sistema chamado Remodelamento Ósseo, que envolve células responsáveis pela destruição de osso envelhecido (os osteoclastos) e pela formação de osso novo (osteoblastos) que se sucedem continuamente, com o objetivo de manter ossos resistentes.

Nossos ossos são compostos por dois tipos de tecidos ósseos: O Osso Cortical, e o esponjoso ou trabecular. O primeiro forma a capa externa de ossos como o fêmur e a tíbia enquanto o segundo compõe seu preenchimento (também chamado de tutano do osso). O osso trabecular é, em geral, mais ativo quanto a sua renovação e, assim sendo, as fraturas comuns na osteoporose iniciam-se pelos ossos com composição mais esponjosa (como as vértebras e o punho). Apenas mais tarde na vida os ossos de composição mais cortical começam a fraturar (como o quadril).

Durante a infância e adolescência, enquanto crescemos, uma maior quantidade de osso é formada quando comparado a quantidade de osso que é removida. Com isto adquirimos, além de estatura, a chamada “MASSA ÓSSEA” que, entre os 25 e 35 anos, atinge seu ponto máximo, também chamado de “PICO DE MASSA ÓSSEA”.

Após a menopausa (ao redor dos 50 anos), na mulher e um pouco mais tarde nos homens, o corpo passa a remover osso mais rapidamente do que sua capacidade em repará-lo, levando progressivamente a um saldo negativo ou perda óssea. Nas mulheres, esse fenômeno isto se dá, devido a diminuição na produção do hormônio estrogênio, que inicia-se nos anos imediatamente anteriores ao estabelecimento da MENOPAUSA.

O Estrogênio é o hormônio feminino que exerce um importante papel na formação e manutenção da massa óssea. Quando falta estrogênio a perda óssea pode ser excessiva, os ossos se tornam mais frágeis e, portanto, podem quebrar-se com mais facilidade.

A Osteoporose é uma doença na qual os ossos vão ficando mais frágeis e podem quebrar-se com muita facilidade. Se não prevenida e não tratada, o problema pode se intensificar, com dores importantes e, até, ossos quebrados.

As fraturas por fragilidade óssea, ocorrem tipicamente no quadril, coluna e punho, embora – em princípio – possam atingir qualquer osso do esqueleto. Fraturas vertebrais podem ocorrer, resultando em perda de estatura e curvatura anterior do dorso (cifose).

Fraturas do quadril (ou da parte superior do fêmur), na sua grande maioria, necessitam receber tratamento cirúrgico. Estima-se que cerca de 20% dos pacientes que sofrem fraturas do quadril morrem nos primeiros 12 meses após a cirurgia (a maioria já nos primeiros meses). Além disso, mais de 50% dos sobreviventes permanecem limitados para a marcha ou, pelo menos, para uma de suas atividades da vida diária, com importante perda de independência.

Apesar das mulheres serem quatro vezes mais acometidas pela Osteoporose, os homens também podem desenvolvê-la.

COMO SE DESENVOLVE A OSTEOPOROSE?

O remodelamento ósseo é um processo contínuo de retirada de osso para o sangue e formação de osso novo, ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Através do remodelamento, o tecido ósseo substitui células velhas por novas (o que ocorre em todos tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que são armazenados nos ossos, como o cálcio.

Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção durante o remodelamento.

No início de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfície e cavidades no seu interior. Após cerca de duas semanas os osteoclastos são deslocados pelos osteoblastos que em um período aproximado de três meses preenchem a área absorvida com osso novo. Até aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto é igual.

A partir daí, inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das unidades de remodelamento, discreta perda de massa óssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa óssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade.

Além desta fase lenta de perda de massa óssea, as mulheres têm um período transitório de perda rápida de osso no qual a queda de estrógenos circulantes, que ocorre desde a pré-menopausa, desempenha papel importante. O período transitório de perda rápida pode se manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda óssea chega até a 2% ao ano. O osso trabecular é metabolicamente mais ativo e mais responsivo às alterações do funcionamento do organismo o que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda óssea inicia-se, em ambos sexos, na terceira década e a massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos.

Também a resposta à queda estrogênica é mais intensa, havendo grande aceleração do remodelamento ósseo e perda de 5 a 10% de massa óssea ao ano em 40% das mulheres - osteoporose da pós-menopausa.

Observam-se, portanto, dois padrões distintos de alterações no funcionamento das unidades de remodelamento que levarão à osteoporose. Um é lento e dependente da idade - osteoporose senil - e relacionado com defeito na formação óssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou até menores, mas os osteoblastos são incapazes de preenchê-las completamente.

Já as modificações que ocorrem com a queda de estrógenos levam a um remodelamento onde há maior número de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; também há aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito mas não conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade de reabsorção é maior e, no final de cada ciclo, haverá um declínio significativo de massa óssea - osteoporose da pós-menopausa.

PONTOS FRACOS DO ESQUELETO

01 Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as vértebras da coluna com freqüência. A chamada "corcunda de viúva" é uma deformação comum e pode até levar à diminuição de tamanho do doente. É muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se situam na região torácica e não na região lombar como tem sido descrito pela maioria dos reumatologistas e ortopedistas. Vários pesquisadores americanos, entre eles Bonnick (1989) já tinham constatado esse fato. Após revisão dos trabalhos publicados nos últimos 15 anos, o Serviço Preventivo da Força Tarefa Americana a partir de 2002 passou a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se não possuírem antecedente de fratura na família.

Também informa que esse exame pode apresentar baixa reprodutibilidade (59,0%) em seus resultados quando são realizados anualmente. Por essa razão, recomendam que o exame não deve ser repetido na coluna lombar com intervalo menor do que 3 anos.

02 Punho - Por ser um ponto de apoio, é uma área na qual as fraturas acontecem normalmente. Os ossos sensíveis têm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo quando cai.

03 Quadril - As fraturas de pelve são difíceis de cicatrizar e podem levar à invalidez. Estudos mostram que em torno de 50% dos que fraturam o quadril não conseguem mais andar sozinhos.

04 Fêmur - Também muito comum entre os que desenvolvem a doença. É freqüente tanto em homens quanto em mulheres, principalmente depois dos 65 anos. A recuperação costuma ser lenta.

EXERCÍCIOS E A OSTEOPOROSE

O aparecimento da osteoporose está ligado aos níveis de estrógeno do organismo. O estrógeno - hormônio feminino, também presente nos homens, mas em menor quantidade — ajuda a manter o equilíbrio entre a perda e o ganho de massa óssea.

As mulheres são as mais atingidas pela doença, uma vez que, na menopausa, os níveis de estrógeno caem bruscamente. Com isso, os ossos passam a incorporar menos cálcio (fundamental na formação do osso), tornando-se mais frágeis. Para cada quatro mulheres, somente um homem desenvolve esta patologia.

Embora pareçam estruturas inativas, os ossos se modificam ao longo da vida. O organismo está constantemente fazendo e desfazendo ossos. Esse processo depende de vários fatores como genética, boa nutrição, manutenção de bons níveis de hormônios e prática regular de exercícios. As células ósseas (osteócitos) são as responsáveis pela formação do colágeno, que dá sustentação ao osso. Os canais que interligam os osteócitos permitem que o cálcio, essencial para a formação óssea, saia do sangue e ajude a formar o osso.

A densidade mineral de cálcio é reduzida de 501% para 1% quando a osteoporose se instala. O canal medular central do osso torna-se mais largo. Com a progressão da osteoporose, os ossos podem ficar esburacados e quebradiços. O colágeno e os depósitos minerais são desfeitos muito rapidamente e a formação do osso torna-se mais lenta. Com menos colágeno, surgem espaços vazios que enfraquecem o osso.

SINTOMAS DA OSTEOPOROSE

A doença progride lentamente e raramente apresenta sintomas. Se não forem feitos exames sangüíneos e de massa óssea, é percebida apenas quando surgem as primeiras fraturas, acompanhadas de dores agudas. A osteoporose pode, também, provocar deformidades e reduzir a estatura do doente.

POSSÍVEIS MANIFESTAÇÕES CLINICAS

Os sintomas são secundários às fraturas. Quando ocorre nas vértebras, a dor pode ser de dois tipos. Uma é aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e relacionada com fratura em andamento. Em situações de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada, espasmódica e com irradiação anterior ou para bacia e membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda não ser observável com precisão em exame radiológico, dificultando o diagnóstico. A paciente se mantém em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a dor diminui lentamente e desaparece após duas a seis semanas, dependendo da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual é grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de intensidade variável ou esta aparecer tardiamente.

Também ocorrendo com freqüência, a dor pode ser de longa duração e localizada mais difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam a deformidades vertebrais e anormalidades posturais e conseqüentes complicações degenerativas em articulações e sobrecarga em músculos, tendões e ligamentos.

Nova fratura vertebral é comum, repetindo-se o quadro clínico. Nas pacientes com dor persistente, esta se localiza em região dorsal baixa e/ou lombar e, freqüentemente, também referida a nádegas e coxas. Nesta etapa da evolução da doença as pacientes já terão sua altura diminuida em alguns centímetros às custas das compressões dos corpos vertebrais e do achatamento das vértebras dorsais.

O dorso curvo (cifose dorsal) é característico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparecem com grande freqüência. Com a progressão da cifose dorsal há projeção para baixo das costelas e conseqüente aproximação à bacia, provocando dor local que pode ser bastante incômoda. Nos casos mais avançados, a inclinação anterior da bacia leva a alongamento exagerado da musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexão dos quadris e consequentes distúrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compressão de raíz nervosa é muito rara.

COMO DIAGNOSTICAR A OSTEOPOROSE

O método mais difundido para o diagnóstico da osteoporose é a Densitometria Óssea. Existem outros exames que podem diagnosticar perda de massa óssea em relação ao adulto jovem.

IMAGEM DE UMA DENSITOMETRIA ÓSSEA

É importante a pesquisa de fatores de risco para a osteoporose: Raça branca Histórico familiar de osteoporose Vida sedentária Baixa ingestão de cálcio e/ou vitamina D Período da menopausa. Fumo ou bebidas alcoólicas em excesso Pessoa magra e/ou frágil Fratura espontânea prévia Medicamentos, tais como anticonvulsivantes, hormônio tireoideano, glicorticóides e heparina. Doenças de base, tais como hepatopatia crônica, doença de Cushing, diabetes melito, hiperparatireoidismo, linfoma, leucemia, má-absorção, gastrectomia, doenças nutricionais, mieloma, artrite reumatóide e sarcoidose.

De acordo com a National Osteoporosis Foundation (NOF), que reúne um grande número de pesquisadores de diversas especialidades envolvidas com osteoporose, estas são as indicações formais para o estudo da massa óssea:

• Todos os indivíduos com mais de 65 anos;

• Indivíduos com deficiência de hormônios sexuais;

• Mulheres na pós-menopausa, que não utilizaram cápsulas de gérmen de soja e nem fizeram reposição hormonal;

• Pacientes com alterações radiológicas sugestivas de osteopenia ou que apresentem fraturas osteoporóticas;

• Pacientes em uso de corticoterapia crônica;

• Pacientes com hiperparatiroidismo primário;

• Pacientes em tratamento da osteoporose, para controle da eficácia da terapêutica.

Além dessas indicações, existem inúmeras outras condições clínicas que, por predisporem à perda óssea, são consideradas fatores de risco e justificam a avaliação. Os fatores de risco são: Antecedente genético: Inúmeros trabalhos observacionais demonstram a agregação familiar de menor massa óssea e a concordância deste traço em gêmeos mono e dizigóticos. Cerca de 70 a 80% da variação da densidade mineral óssea pode ser atribuída a fatores genéticos. Caucasianos e orientais apresentam maior incidência de fraturas do que populações negras, assim como mulheres de qualquer raça em relação aos homens. Deste modo, o antecedente familiar, particularmente materno, de fraturas osteoporóticas é uma indicação para o exame;

Riscos ambientais: Deficiências e/ou distúrbios nutricionais como baixa ingestão de cálcio, baixo peso, dietas de restrição calórica, alcoolismo, excessos de sódio e proteína animal; consumo de cigarro; sedentarismo; longos períodos de imobilização;

Doenças crônicas: Hipertiroidismo, tratamento do câncer diferenciado de tiróide com doses supressivas de T4, hipercortisolismo, insuficiência renal crônica, hepatopatias, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças de má absorção intestinal, hipercalciúria idiopática e artrite reumatóide. O risco de fraturas também está associado a maior risco de quedas, principalmente em pacientes com déficit visual, de força muscular no quadríceps e/ou cognitivo, alterações de marcha e disfunções neurológicas que afetem o equilíbrio;

Uso crônico de drogas: A incidência de fraturas osteoporóticas em usuários de corticosteróides por mais de seis meses é de cerca de 30 a 50%. Mesmo doses pequenas de glicocorticóides, incluindo os inalatórios, podem causar perda óssea na maioria dos indivíduos. Outras drogas associadas à perda óssea são ciclosporina, bloqueadores da secreção de gonadotrofinas, heparina, anti-convulsivantes como hidantoína, carbamazepina e fenobarbitúricos e os quimioterápicos. Drogas que provoquem hipotensão postural ou alterações do equilíbrio, como anti-hipertensivos, barbitúricos, benzodiazepínicos e diuréticos, podem aumentar o risco de quedas.

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doença são:

• Mulheres;
• Fumantes;
• Consumidores de álcool ou café em excesso;
• Diabéticos;
• Atividade física inadequada, quer em excesso, quer ausência.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE

Segundo a Organização Mundial de Saúde, os critérios para diagnóstico de osteoporose são:

Normal	Valor para densidade óssea até 1 desvio-padrão* abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça.
Osteopenia	Valor para densidade óssea entre 1 a 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça.
Osteoporose	Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça.
Osteoporose Severa	Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça na presença de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade óssea. (*) 1 desvio-padrão é igual a 10%.

Estas situações são particularmente importantes em mulheres no período perimenopáusico, pois permite apontar as perdedoras rápidas de cálcio ou que não atingiram suficiente pico de massa óssea e serão candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos após a menopausa se não forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria óssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose através da massa óssea e risco estatístico de fratura

PREVENÇÃO A OSTEOPOROSE

• Fazer exercícios físicos regularmente: os exercícios resistidos são os mais recomendados;
• Dieta com alimentos ricos em cálcio (como leite e derivados), verduras (como brócolis e repolho), camarão, salmão e ostras.
• O uso de cápsulas de gérmen de soja ou a reposição hormonal em mulheres durante e após a menopausa consegue evitar a osteoporose.

Você pode procurar mais informações sobre dietas, atitudes, exercícios e medicações que podem auxiliá-lo a preservar seus ossos fortes enquanto a idade chega. A eliminação dos maus hábitos de vida, o estímulo à atividade física e a exposição moderada e correta aos raios solares devem ser sempre consideradas seja na prevenção ou no tratamento da osteoporose. Os fatores de risco devem ser preocupação desde a infância para que se tenha ossos sempre fortes

TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE

Se você apresenta osteoporose, seu médico indicará o tratamento que mais lhe convém. Dentre os medicamentos disponíveis atualmente destacam-se a Calcitonina, os Bisfosfonatos, Raloxifeno, a Teriparatida, o Ranelato de Estrôncio, o Cálcio (e suas várias formulações) e a Vitamina D (e seus metabólitos). Estes medicamentos são usados apenas quando realmente é necessário. Apenas o seu médico saberá qual destes medicamentos é mais indicado para você.

A Terapia Hormonal Estrogênica, muitas vezes indicada para mulheres no período pós-menopausa, também são eficazes contra a osteoporose e na redução da ocorrência de fraturas. Há consenso hoje de que os hormônios femininos, quando administrados em baixas doses e por períodos de tempo não prolongados em mulheres nos primeiros anos da menopausa, além dos benefícios esqueléticos, também serão importantes para o tratamento de muitos sintomas comuns nesta fase da vida, tais como: ondas de calor (fogachos),secura vaginal, perda involuntária de urina, insônia e transtornos do humor e sexualidade. O risco do uso destas terapias é o aparecimento do câncer do endométrio (camada interna do útero) e da mama.

O Raloxifeno, outra importante opção na prevenção de fraturas osteoporóticas, apesar de não ser classificado como hormônio, apresenta ações benéficas no osso semelhantes aos estrogênios. Porem, diferentemente da reposição hormonal, também não acarreta risco de estimulação excessiva do útero e das mamas, sendo que vários estudos têm demonstrado que, na verdade, a utilização do Raloxifeno reduziria de forma significativa a chance de ocorrência de câncer mamário.

Os Bisfosfonatos (Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Zolendronato) constituem um grupo de medicações de primeira linha para a prevenção e tratamento da osteoporose, não apenas para mulheres, mas também em casos de osteoporose em homens e em pessoas que apresentam perda de massa óssea em decorrência do uso de corticóides (medicamento anti-inflamatório utilizado principalmente no tratamento de doenças reumáticas). Os Bisfosfonatos aliam potente ação redutora de ocorrência de fraturas osteoporóticas com comodidade de uso, já que podem ser administrados em regimes intermitentes (por via oral, em doses semanais ou mensais). Alguns destes medicamentos, inclusive, podem ser administrados, por via venosa, a cada 3 meses ou, até mesmo, 1 vez por ano.

A Calcitonina, uma opção de tratamento muito utilizada no passado, apresenta indicação limitada nos dias atuais, já que os trabalhos científicos conduzidos com esta substância não conseguiram demonstrar um potente benefício no tratamento da osteoporose como aquele obtido com o uso das medicações anteriormente mencionadas. Ficaria ,então, reservada para situações especiais como em pessoas que apresentassem intolerância ou contra-indicação a outros medicamentos para osteoporose.

As medicações citadas até agora apresentam um mecanismo de ação comum: são capazes, todas elas, de promover a interrupção da reabsorção óssea (a perda de cálcio dos ossos) que acontece, de forma marcante, no período da menopausa. Duas das mais recentes opções de tratamento da osteoporose disponíveis no mercado nacional apresentam efeitos diferentes. São elas: o Ranelato de Estrôncio e a Teriparatida.

O Ranelato de Estrôncio combina, além de sua ação anti-reabsortiva óssea, uma capacidade de formar massa óssea adicional. Este efeito duplo, associado à fácil administração do medicamento (envelopes com grânulos para dissolução em um copo de água para ingestão diária) e a capacidade demonstrada de combater eficazmente a osteoporose, fazem deste medicamento mais uma alternativa eficaz para o tratamento desta doença.

A teriparatida, um análogo do Paratormônio (hormônio produzido em nossas glândulas paratireóides), é o agente com maior capacidade de formação óssea disponível no momento, com evidencia robusta de redução de fraturas osteoporóticas.O uso através de injeções subcutâneas diárias e seu alto custo, entretanto, fazem da teriparatida uma opção de tratamento que deve ser indicada em casos selecionados, como, por exemplo, em situações de osteoporose severa, com fraturas, que não responderam ao tratamento com as outra drogas mencionadas anteriormente.

A Terapia Hormonal Estrogênica muitas vezes é indicada pelos médicos para mulheres no período pós-menopausa para auxiliar no combate a osteoporose e na redução da ocorrência de fraturas. Vale lembrar que ainda existem divergências entre os médicos com relação ao uso de hormônios. A reposição dos hormônios é defendida por alguns especialistas que acreditam que esta terapia previne a osteoporose, doenças cardíacas, arteriosclerose e artrite. Mas o risco é o aparecimento do câncer do endométrio (camada interna do útero) e da mama. Trabalhos científicos e estudos clínicos mostram que há vantagens para a qualidade de vida da mulher que é tratada precocemente em relação à menopausa. Porém, ao invés do uso de reposição hormonal por meio de medicamentos, as mulheres podem utilizar o gérmen de soja, o qual além de ser natural, não possui nenhuma contra-indicação e previne a osteoporose, doenças cardíacas, arteriosclerose e artrite, resolvendo praticamente todos os casos sem nenhum efeito colateral, inclusive trazendo outros benefícios para a saúde das pacientes. O gérmen de soja é a parte mais rica da soja, pois é onde se concentra 10 vezes mais isoflavonas que o restante do grão. A isoflavona da soja é um composto também conhecido como fitoestrogênio. Sua estrutura é semelhante ao hormônio feminino (estrógeno). No processo da menopausa, o organismo da mulher deixa de produzir gradativamente esse hormônio feminino (estrógeno) e o gérmen de soja vem se constituindo como uma alternativa cada vez mais utilizada para evitar vários problemas como a osteoporose, além de eliminar sintomas comuns nesta fase da vida, tais como: ondas de calor (fogachos), secura vaginal, perda involuntária de urina, insônia e transtornos do humor e sexualidade.

Na osteoporose instalada é importante que sejam adotadas medidas simples para se evitar quedas tais como retirar tapetes, disposição adequada de móveis, evitar o uso indiscriminado de tranqüilizantes.

Outro fator importante no tratamento da osteoporose é a introdução de exercícios adequados e a exposição ao sol como terapia adjuvante. Não se deve proibir o portador de osteoporose de andar, caminhar, tomar sol pelo medo da fratura, mas adequar sua vida e reduzir seus riscos.

Fonte: http://www.saudecominteligencia.com.br