PÉ DIABÉTICO

Mais de 120 milhões de pessoas no mundo são portadoras de diabetes mellitus e muitos
destes indivíduos têm úlcera no pé, que podem levar a uma amputação de membro inferior, o que acarreta prejuízos para o paciente e sistema de saúde. Nos Estados Unidos e Suécia, 50% e 32% das amputações de membro inferior não traumática são realizadas em pacientes portadores de diabetes. E o risco é 15 vezes maior do que entre indivíduos não diabéticos. O recente Estudo Brasileiro de Monitorização de Amputações de Membros Inferiores revelou que no Rio de Janeiro e baixada fluminense a incidência de amputações de membro inferior alcança 180 / 100.000 diabéticos, em relação à de 13.8 / 100.000 habitantes, portanto um risco13 vezes maior do que a população não diabética. A úlcera precede 85% das amputações de membro inferior entre diabéticos, documentando-se a presença de gangrena em 50-70% dos casos, e a presença de infecção em 20-50%, portanto, na maioria das amputações de membro inferior há uma combinação de isquemia e infecção.4 Cerca de 80-90% das úlceras são precipitadas por trauma extrínseco (em geral sapatos inadequados). Em 70-100% as lesões
apresentam sinais evidentes de neuropatia e apenas 10% das úlceras são puramente vasculares. O paciente diabético portador de doença vascular periférica tem uma probabilidade de desenvolver gangrena, 17 vezes mais que um indivíduo não diabético. Um estudo realizado pelo Ministério da Saúde
revelou uma prevalência de 7,8% de diabetes
na faixa etária de 30 a 69 anos na população
baiana. Os dados citados revelam por si a importância do problema que abordaremos de maneira mais simples e prática do que nos livros destinados a especialistas.

O QUE É PÉ DIABÉTICO?
"Pé Diabético" é a infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados
com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior. Para um bom entendimento do assunto, seguindo o exemplo do "consenso", se faz necessário a definição dos termos contidos no conceito e alguns outros que serão utilizados no decorrer do texto:
a) Neuropatia diabética: a presença de sintomas e sinais de disfunção de nervos periféricos em pessoas com diabetes, após
a exclusão de outras causas.

b) Deformidades do pé (deformidade ósteoarticular): anormalidades estrutural no pé , tais como presença de dedos em "martelo",
dedos em "garra", hálux valgus (joanete), proeminência de cabeças dos metatarsos, estados após neuro-ósteo-artropatia, amputações ou outras cirurgias do pé.
c) Neuro-osteoartropatia (Pé de Charcot): destruição não infecciosa de osso e articulação associados com neuropatia.
d) Angiopatia (vasculopatia, doença vascular periférica): presença de sinais clínicos tais como ausência de pulsos podais, uma história de claudicação intermitente, dor de repouso e/ou anormalidades na avaliação vascular com métodos não invasivos, indicando distúrbios ou prejuízos na circulação.
e) Isquemia: sinais de prejuízos no circulação
verificado por exame clínico e/ou teste vascular.
f) Isquemia crítica (isquemia descompensada): dor de repouso isquêmica persistente requerendo analgesia regularmente por mais que duas semanas e/ou ulceração ou gangrena de pé ou de dedos, associadas com pressão sistólica de tornozelo menor que 50 mmHg ou uma pressão sistólica do pododáctilo menor que 30 mmHg.
g) Claudicação intermitente: dor em pé, perna
ou coxa que é agravada por deambulação e melhorada por repouso, e está combinada com evidências de doença vascular periférica.
h) Dor de repouso: dor severa e persistente localizada no pé e freqüentemente melhorada com o pé em posição pendente.
i) Lesão do pé: bolha, erosões, cortes ou úlceras no pé.
j) Infecção superficial: uma infecção de pele que não se estende através de músculo, tendão, osso ou articulação.
k) Infecção Profunda: Evidência de abcessos,
artrite séptica, osteomielite ou tenosinovite.
l) Ulceração Superficial: lesão total da espessura da pele não se estendendo através do subcutâneo.
m) Ulceração profunda: lesão total da espessura da pele se estendendo através do subcutâneo, que pode envolver músculo, tendão, osso e articulação.
n) Necrose tissular: tecido desvitalizado, seco ou úmido, independente do tecido envolvido.
o) Gangrena: uma necrose contínua de pele e
estruturas subjacentes (músculo, tendão, articulação e osso), indicando prejuízo irreversível onde a cura não pode ser prevista sem perda de alguma parte da extremidade.
p) Debridamento: remoção de tecido desvitalizado.
q) Amputação maior: toda amputação acima do nível médio dos ossos do tarso.
r) Amputação menor: desarticulação médiotarsal ou abaixo.
s) Alto risco: presença de características que indicam alta probabilidade de desenvolver uma complicação específica.
t) Baixo risco: presença de poucas ou ausência de características que indicam uma alta probabilidade de desenvolver uma complicação específica. Portanto, de uma forma simples e mais prática, considerando a freqüência de alguns sinais, poderíamos dizer que, quando qualquer profissional de saúde olhar (examinar) os pés de um paciente diabético e notar a alteração da sensibilidade da pele, presença de hiperemia, hipertermia, edema, deformidades, calos, feridas (ulcerações) com ou sem secreção ou gangrena, estará diante de um “pé diabético”.

O QUE CAUSA O PÉ DIABÉTICO?A tríada composta por neuropatia, doença vascular periférica e a infecção está relacionada com gangrena e amputação. explicadas através de teorias. Destacamos duas teorias: A teoria vascular , na qual a microangiopatia da vasa nervorum causaria uma isquemia com lesão do tecido nervoso. E a teoria bioquímica, na qual a ausência de insulina alteraria as células de Schwann através do efeito tóxico do sorbitol e da frutose que estão aumentadas no diabetes, e pela depleção do mioinositol. A neuropatia do pé diabético é na verdade uma pan-neuropatia, uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia sensitivomotora) e nervos autônomos (neuropatia autonômica) e seus principais mecanismos fisiopatológicos são:
a) A neuropatia sensitivo-motora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa, por exemplo, o paciente diabético poderá não mais sentir o incômodo da pressão repetitiva de um sapato apertado, a dor de um objeto pontiagudo no chão ou da ponta da tesoura durante oato de cortar unhas, etc. Isto o torna vulnerável a traumas e é denominado de perda da sensação protetora. Acarreta também a atrofia da musculatura intrínseca do pé causando desequilíbrio entre flexores e extensores, o que desencadeia deformidades ósteoarticulares ( dedos em garra, dedos em martelo, proeminências das cabeças dos metatarsos, joanetes), que alteram os pontos de pressão na região plantar com sobrecarga e reação da pele com hiperceratose local (calo), que com a contínua deambulação evolui para ulceração (ex. mal perfurante plantar), que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecções.
b) A neuropatia autonômica através da lesão dos nervos simpáticos, leva a perda do tonus vascular, promovendo uma vasodilatação com aumento da abertura de comunicações artério-venosas e conseqüentemente passagem direta do fluxo sangüíneo da rede arterial para a venosa, causando a redução da nutrição aos tecidos. E leva também a anidrose tornando a pele ressecada e com fissuras que também servem de porta de entrada para infecções. Com relação ao “pé de Charcot” (neuroósteoartropatia), acredita-se que a neuropatia autonômica com o conseqüente aumento de fluxo através das comunicações artériovenosas, promove um aumento da reabsorção óssea com conseqüente fragilidade do tecido ósseo. Esta fragilidade óssea associada a perda da sensação dolorosa e a traumas sucessivos levam a múltiplas fraturas e deslocamentos ósseos (sub-luxações ou luxações), causando deformidades importantes (ex. desabamento do arco plantar) que podem evoluir também para calosidade e ulceração. Angiopatia O paciente diabético pode apresentar a macroangiopatia e a microangiopatia. A macroangiopatia afeta vasos de maior calibre , é causada pela aterosclerose, que no paciente
diabético tem um comportamento peculiar : É
mais comum, mais precoce e mais difusa, quando comparada com aterosclerose nos pacientes não diabéticos. Outra característica em diabetes é a calcificação da camada média
de artérias musculares, principalmente nas extremidades inferiores. A microangiopatia é caracterizada morfologicamente pelo espessamento difuso das membranas basais, mais evidentes nos capilares da pele, músculos esqueléticos, retina, glomérulos renais e medula renal. considerada quase que exclusiva dos pacientes portadores de diabetes. A angiopatia do “pé diabético“, representada principalmente pelas lesões estenosantes da aterosclerose, reduz o fluxo sangüíneo para as partes afetadas dos membros inferiores, causando inicialmente interrupção da marcha pelo surgimento de dor no membro (claudicação intermitente). A evolução da doença vascular agrava a redução do fluxo sangüíneo, surgindo uma condição na qual mesmo o paciente em repouso, a dor estará presente (dor de repouso). E finalmente, a progressão da doença vascular pode atingir níveis tão graves de redução de fluxo, que pode ocorrer dano tissular com a aparecimento de uma ulceração ou gangrena. Esta mesmo mecanismo também pode causar alteração de coloração e redução da temperatura da pele , alteração de fâneros (pêlos e unhas) e atrofia de pele, sub-cutâneo e músculos. Com relação à microangiopatia há relatos de que o espessamento de membrana basal não diminui a luz do vaso , a rigidez da membrana
pode limitar a dilatação arteriolar compensatória em resposta à redução de perfusão, pode interferir na permeabilidade impedindo a migração de leucócitos mas, seu verdadeiro papel patológico é discutível, e não se deve aceitá-la como causa primária de uma lesão de pele.
 
Infecção
A infecção no paciente diabético pode variar de uma simples celulite localizada à uma celulite necrotizante, abcesso profundo ou uma gangrena e são oriundas de traumas, úlceras e principalmente de lesões interdigitais e / ou peri -ungueais. As infecções leves em pacientes sem uso prévio de antibiótico são geralmente causadas por uma ou duas espécies de cocos gram positivos aeróbios, dos quais, o Estafilococos áureus e Estreptococos são os mais comuns. As infecções mais graves (ex. profundas, com necrose e/ou isquemia), freqüentemente, são causadas por uma flora polimicrobiana. E os germens geralmente encontrados são: Estafilococos aureus (gram positivo), Escherichi coli e Proteus sp (gram negativos) e Bacterióides sp , Peptoestreptococos, Peptococos e Clostrídio sp (anaeróbios). A pan-neuropatia (fissuras, úlceras, perda da sensibilidade dolorosa, etc.), a insuficiência vascular e a disfunção imunológica tornam o paciente diabético susceptível à infecção.

Fonte: http://www.lava.med.br/livro/pdf/cicero_diabetico.PDF

LÚPUS

Lúpus é uma doença autoimune rara, mais frequente nas mulheres do que nos homens, provocada por um desequilíbrio do sistema imunológico, exatamente aquele que deveria defender o organismo das agressões externas causadas por vírus, bactérias ou outros agentes patológicos.

O fato é que, no lúpus, a defesa imunológica se vira contra os tecidos do próprio organismo como pele, articulações, fígado, coração, pulmão, rins e cérebro. Essas múltiplas formas de manifestação clínica, às vezes, podem confundir e retardar o diagnóstico. Lúpus exige tratamento cuidadoso por médicos especialistas. Pessoas tratadas adequadamente têm condições de levar vida normal. As que não se tratam, acabam tendo complicações sérias, às vezes, incompatíveis com a vida.

DOENÇA AUTOIMUNE

Drauzio –  O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença de autoagressão, uma doença autoimune. Quais as principais características da doença autoimune?O

Samuel Kopersztych – A doença autoimune é fundamentalmente caracterizada pela formação de autoanticorpos que agem contra os próprios tecidos do organismo. Por isso, o nome autoagressão, às vezes, é mais feliz. O paciente, geralmente do sexo feminino, fabrica substâncias nocivas para seu organismo e o anticorpo, que é um mecanismo de defesa, passa a ser um mecanismo de autoagressão. Portanto, o que caracteriza a doença autoimune é a formação de anticorpos contra seus próprios constituintes.

Drauzio – Teoricamente, esses anticorpos podem agredir qualquer tipo de tecido e provocar as mais variadas doenças?

Samuel Kopersztych – Eles podem agredir qualquer tipo de território. De modo geral, a maior agressão ocorre no núcleo da célula, graças ao aparecimento de vários autoanticorpos contra substâncias presentes em seu interior.

Entretanto, o mais importante não é o anticorpo isoladamente. Do ponto de vista anatomopatológico, o que define a autoimunidade nos tecidos é a formação dos chamados complexos imunes.

COMPLEXOS IMUNES
Drauzio – O que se entende por complexo imune?

Samuel Kopersztych – A paciente que tenha a etnia lúpica, ou seja, formação genética constitucional que a predispõe a desenvolver lúpus, já possui autoanticorpos em grande quantidade. Quando uma substância vinda do exterior une-se a eles, forma-se o complexo antígeno-anticorpo. Isso ativa um sistema complexo de proteínas chamado de complemento e leva à formação dos complexos imunes, cuja concentração dita a gravidade e o prognóstico da doença, porque eles se depositam no cérebro e nos rins principalmente.
O complexo imune depositado no rim inflama esse órgão, produzindo a nefrite lúpica, importante para determinar se a doente vai viver muitos anos ou ter a sobrevida encurtada.

Drauzio – Qual é a substância exterior que mais agride essas pacientes?

Samuel Kopersztych – A radiação solar, em especial os raios ultravioleta prevalentes das dez às quinze horas, é a substância que mais agride as pessoas que nasceram geneticamente predispostas. Em estudos conduzidos no Hospital das Clínicas de São Paulo, foi possível detetar inúmeros casos de pacientes que tinham o primeiro surto logo após ter ido à praia e se exposto horas seguidas à radiação solar. Em geral, eram pacientes do sexo feminino, já que a incidência de lúpus atinge nove mulheres para cada homem. Nos Estados Unidos, há maior prevalência entre as mulheres negras; no Brasil, verifica-se equivalência de casos em brancas e negras.

CORRELAÇÃO ENTRE OS SISTEMAS DE IMUNIDADE E ENDÓCRINO
Drauzio – Você disse que 90% dos casos de lúpus ocorrem em mulheres. Os hormônios sexuais desempenham algum papel nessa doença?

Samuel Kopersztych – É fundamental estabelecer uma correlação entre o sistema de imunidade, de defesa do organismo, com o sistema endócrino. O estrógeno (hormônio feminino) é autoformador de anticorpos; a testosterona (hormônio masculino) é baixo produtor. O estrógeno é sinérgico à produção de autoanticorpos e a testosterona, supressora. Na mulher lúpica, ocorre excesso de sinergismo, ou seja, excesso na produção de anticorpos, que se traduz pela taxa elevada da proteína gamaglobulina nos exames de laboratório.

Drauzio – Se suprimir a produção de estrógeno, a mulher melhora da doença?

Samuel Kopersztych – Infelizmente o que acontece com os animais de experimentação, cujos sintomas melhoram com a administração de hormônios masculinos, não se repete nas mulheres. Mulheres lúpicas que tomam hormônio masculino masculinizam-se nesse período, sem manifestar nenhum efeito terapêutico protetor importante.

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

Drauzio – Que indícios podem fazer uma pessoa desconfiar de que está com lúpus?

Samuel Kopersztych – Havia grande confusão diagnóstica em relação ao lúpus até a Sociedade Americana de Reumatologia enunciar onze critérios de diagnóstico, em 1971. A mulher que preencher quatro deles seguramente tem a doença.

Os dois primeiros referem-se à mucosa bucal. Entre outras lesões orais importantes, aparecem úlceras na boca que, na fase inicial, exigem diagnóstico diferencial com pênfigo, uma doença frequente em países tropicais. Pode ocorrer também mucosite, uma lesão inflamatória causada por fatores como a estomatite aftosa de repetição, por exemplo.

O terceiro critério envolve a chamada buttefly rash, ou asa de borboleta, que muitos admitem como o critério mais importante, mas não é. Trata-se de uma lesão que surge nas regiões laterais do nariz e prolonga-se horizontalmente pela região malar no formato da asa de uma borboleta. De cor avermelhada, é um eritema que geralmente apresenta um aspecto clínico descamativo, isto é, se a lesão for raspada, descama profusamente.

O quarto critério é a fotossensibilidade. Por isso, o médico deve sempre investigar se a paciente já apresentou problemas quando se expôs à luz do sol e provavelmente ficará sabendo que mínimas exposições provocaram queimaduras muito intensas na pele, especialmente na pele do rosto, do dorso e de outras partes do corpo mais expostas ao sol nas praias e piscinas.

O quinto critério é a dor articular, ou seja, a dor nas juntas, geralmente de caráter não inflamatório. É uma dor articular assimétrica e itinerante, que se manifesta preferentemente nos membros superiores e inferiores de um só lado do corpo e migra de uma articulação para outra. Geralmente, é uma dor sem calor nem rubor (vermelhidão) nem edema (inchaço), os três sinais da inflamação. Há casos, porém, em que esses três sintomas se fazem presentes, assim como podem ocorrer artrite e excepcionalmente inflamação no primeiro surto de 90% das pacientes

Drauzio – Quais as articulações mais atingidas?

Samuel Kopersztych – Preferentemente, as articulações dos membros superiores. A doença acomete punho, cotovelo, ombro e dedos das mãos, como se fosse um quadro de artrite reumatoide. Portanto, a artralgia (dor nas articulações) é um sintoma do lúpus que leva essas pacientes a procurar o reumatologista. Se não apresentarem dor articular, o diagnóstico clínico fica em suspenso.

Drauzio – São dores fortes que obedecem a um ritmo diário?

Samuel Kopersztych – Não há rigidez matutina como na artrite reumatoide. É uma dor migratória não muito intensa. Isso, muitas vezes, retarda o diagnóstico, porque a paciente entra em remissão e não procura o médico.

Drauzio – E o sexto critério, qual é?

Samuel Kopersztych – O sexto critério, e um dos mais importantes, é a lesão renal. Paciente com lesão renal acompanhada de hipertensão no primeiro surto tem prognóstico mais reservado. A hipertensão arterial denota que surgiu um processo inflamatório nas membranas das estruturas envolvidas no sistema de filtração do sangue que atravessa os rins e a paciente é acometida por glomerulonefrite.

Drauzio – Isso quer dizer que o rim começa a filtrar mal e deixa passar pelo poro renal substâncias que deveria reter?

Samuel Kopersztych – Se esse distúrbio não for tratado convenientemente, a paciente evolui para insuficiência renal rapidamente progressiva. Na verdade, é o rim que dita o prognóstico em 90% dos casos, que será pior ainda se for acompanhado do sétimo critério: a lesão cerebral. Seu primeiro sinal é uma convulsão, um ataque epilético comum que pode ser confundido como característico de doença exclusivamente convulsiva e relegar o diagnóstico e tratamento do lúpus para segundo plano. 
Drauzio – Qual é a lesão cerebral mais frequente?

Samuel Kopersztych – A lesão cerebral mais frequente revelada pelo exame anatomopatológico é a tromboembolia, ou seja, a deposição de coágulos no cérebro sob a forma de trombos locais ou de um êmbolo originário de outra região do corpo que entope o vaso cerebral. Como consequência, o tecido que depende dessa irrigação entra em anóxia e morre por falta de oxigênio. Além disso, quadros neurológicos graves, como hemiplegia (paralisia de um lado do corpo), plegia (paralisia parcial de uma parte do corpo) e quadriplegia (paralisia dos membros superiores e inferiores) parece estarem ocorrendo com maior frequência nos dias de hoje em virtude do aumento da sobrevida das pacientes.

O comprometimento cerebral, em geral, não acontece no início da doença. No entanto, se estiver ligado à lesão renal, as dificuldades terapêuticas se agravam bastante.

INCIDÊNCIA DE PENIAS
Drauzio – E o oitavo critério?

Samuel Kopersztych – No território do sangue, o lúpus estabelece as chamadas penias. Em 20% dos casos, a anemia hemolítica coincide com a ruptura dos vasos sanguíneos e a fragilidade dos glóbulos vermelhos, levando à anemia hemolítica autoimune, uma manifestação da síndrome pré-lúpica. A paciente pode ir ao consultório do hematologista com esse problema e logo em seguida ou alguns anos depois manifestar o quadro clínico completo do lúpus eritematoso.

Outra manifestação de penia mais incidente é a leucopenia, ou seja, a diminuição de glóbulos brancos, dos leucócitos. Em 40% dos casos, a leucopenia é traduzida pela produção de anticorpos principalmente dirigidos contra os neutrófilos, um tipo específico de glóbulos brancos que hoje faz parte do diagnóstico laboratorial do lúpus.

Outra possibilidade é a ocorrência da plaquetopenia, ou púrpura trombocitopênica idiopática, uma lesão provocada por anticorpos contra as plaquetas que não tem etiologia definida e que pode preceder, em alguns anos, a instalação do lúpus.

Essas penias são importantes e, muitas vezes, levam a paciente lúpica à esplenectomia, ou seja, à retirada do baço, porque os clínicos já sabiam de longa data que sem ele melhora a produção de glóbulos vermelhos. O baço funcionaria como uma esponja que reteria os anticorpos contra substâncias do sangue, e isso acentuaria a diminuição dos glóbulos vermelhos, brancos e das plaquetas. Retirando-se o baço, esses elementos seriam redistribuídos na circulação.

Acontece que pacientes lúpicas infectam-se com muita facilidade. A experiência nas enfermarias mostra que a retirada do baço em pacientes que sofreram acidentes de automóvel ou em crianças com traumatismos abdominais coincide com grande número de infecções, principalmente por salmonelas, bactéria que antigamente causava o tifo. Por isso, a retirada do baço numa paciente lúpica deve ser bem analisada.

GRAVIDEZ NAS PACIENTES LÚPICAS E OUTROS CRITÉRIOS
Drauzio – E o nono critério?

Samuel Kopersztych – É o critério imunológico. Pacientes lúpicas apresentam uma reação falsamente positiva para sífilis e manifestam a síndrome anticoagulante lúpica que se caracteriza por trombose, embolias e abortos de repetição.

Drauzio – A gravidez é contraindicada para as pacientes lúpicas?

SamuelKopersztych – Há um conceito difundido inclusive entre alguns médicos de que pacientes lúpicas não devem, não podem e não engravidam em virtude de um problema imunológico. O argumento é que algumas dessas mulheres produzem anticorpos contra um constituinte especial chamado fosfolípedes, ou seja, substâncias com o radical fósforo do tipo gorduroso situadas na circulação. Esses anticorpos são responsáveis pela incidência de abortos recorrentes, aliás, outro sinal de pré-lúpus.

Drauzio – Isso quer dizer que elas engravidam e abortam repetidamente?

Samuel Kopersztych – Além de abortos de repetição, essas mulheres formam coágulos em várias partes do corpo. Formam trombos no cérebro e formam êmbolos. Paciente lúpica que não tenha esse componente talvez possa ter uma gravidez normal. No entanto, nas portadoras de lesão renal, aumenta muito a possibilidade de abortos ou de dar origem a um feto com pouca chance de sobrevivência. Na verdade, algumas não têm dificuldade para engravidar, mas a gravidez pode ser tempestuosa e difícil e exige segmento pré-natal feito por especialista.

Drauzio – Como você orienta uma mulher jovem com lúpus que quer ter filhos?

SamuelKopersztych– Acho que ela precisa ser informada do risco que correrá. Em 80% dos casos, pode haver uma piora da doença, exatamente o contrário do que ocorre com a artrite, que melhora durante a gravidez.

Drauzio – Você poderia citar o décimo e o décimo primeiro critério?

Samuel Kopersztych – A incidência de pericardites (inflamação do pericárdio, membrana que envolve externamente o coração) e de pleurites (inflamação da pleura, membrana que recobre o pulmão) também podem ocorrer em pacientes com lúpus. Em 70% dos casos, a pericardite é subclínica e diagnosticada apenas nas autópsias. Esse é o décimo critério; o décimo- primeiro é o fator antinúcleo.

EXAMES LABORATORIAIS
Drauzio – Além do quadro clínico, o diagnóstico de lúpus pode contar com um quadro laboratorial bastante característico, não é?

Samuel Kopersztych – O teste básico de laboratório é a pesquisa do fator antilúpus. O patologista vai avaliar o caso através de métodos de união antígeno-anticorpo com corante fluorescente. No exame de sangue comum, por meio dessa técnica, ele observa como cora o núcleo das células das pacientes lúpicas. Às vezes, cora difusamente; às vezes, em pontilhados pequenos e, às vezes, numa reação em anel. A resposta difusa indica lúpus benigno com lesão de pele e de articulações, mas sem comprometimento dos rins e do cérebro. Já, o achado em anel correlaciona-se com lesão renal e forte complexo autoimune circulante. Portanto, esse simples exame de sangue não invasivo dá ao clínico uma ideia do diagnóstico e do prognóstico. Se o fator antilúpus aparecer em alta concentração numa jovem, com quase toda a certeza, num futuro próximo, ela irá encaixar-se em todos os critérios de diagnóstico do lúpus.

EVOLUÇÃO DA DOENÇA
Drauzio – Você citou formas de evolução mais lenta e mais acelerada do lúpus. O que determina tal diferença?

Samuel Kopersztych – Quanto mais jovem for a mulher, pior será o diagnóstico. Lúpus dificilmente aparece em meninas que ainda não menstruaram. Em geral, o acometimento coincide com a época da menstruação e atinge mulheres na faixa entre 15 e 30 anos. Se não há lesão renal e cerebral no primeiro surto, trata-se de uma forma benigna de lúpus caracterizada por lesões de pele, asa de borboleta, dor nas juntas, sintomas facilmente controláveis com medicação. É também provável que a paciente não apresente os problemas correlacionados com o passar da idade e morra de outra causa que não o lúpus.

Se no primeiro surto, porém, ela manifestar lesão renal ou cerebral ou, o pior de tudo, as duas ao mesmo tempo, é sinal de mau prognóstico. Além disso, pesam fatores puramente imunológicos, por exemplo, a queda de algumas proteínas do sangue como complemento e o aparecimento de infecções. A evolução das pacientes no Hospital das Clínicas indica que o aparecimento de infecções é fator decisivo na evolução e prognóstico da doença.

Nos EUA, estatísticas mostram que a mulher negra tem evolução pior do que a branca. O que vimos no HC, entretanto, é que aqui há uma equivalência da doença entre mulheres brancas e negras.

TRATAMENTO
Drauzio – No passado, todos os casos de lúpus eram tratados com cortisona e seus derivados. Hoje, existem recursos mais eficazes?

Samuel Kopersztych – Temos recursos melhores, inclusive em relação à própria cortisona. Os corticoides modernos não são dotados de efeitos colaterais como aumento de pressão e grande retenção de sal e água. Outros podem ser injetados por via endovenosa. É o chamado pulso terapêutico que consiste em hospitalizar a paciente e infundir de uma só vez, numa única aplicação, grande quantidade de corticoide.

Drauzio – Os pacientes suportam bem essa técnica terapêutica?

Samuel Kopersztych – Suportam bem e a tendência à infecção é menor. O grande impulso, porém, foi conseguido com o advento de uma droga chamada ciclofosfomida, imunossupressor usado nos primórdios dos transplantes renais, e que pode ser aplicada nas pacientes com lúpus sob a forma de pulso terapêutico. Outras drogas usadas inicialmente nesse tipo de transplante foram aproveitadas pelos reumatologistas para controlar a formação dos complexos imunes.

Gostaria, ainda, de mencionar a plasmaférese, método terapêutico que pode ser aplicado quando a lesão renal está muito ativa. A doente é internada para retirar grande quantidade de plasma. Com isso, o hematologista elimina os complexos imunes circulantes em benefício da evolução benigna das lesões renais e cerebrais.

Drauzio – Contando com os recursos que temos atualmente, se for bem cuidada, uma mulher com lúpus têm condições de levar vida normal?

Samuel Kopersztych – Com segmento ambulatorial bem feito, tem condições de levar vida normal. Lúpus é uma doença grave, especialmente se houver lesão renal e lesão cerebral, mas hoje podemos contar com um contingente terapêutico importante e com antibióticos mais modernos que protegem contra infecções e garantem sobrevida maior para essas pacientes.

ORIENTAÇÕES ÀS PACIENTES

Drauzio – Sumariamente, que cuidados devem tomar as mulheres com lúpus?

Samuel Kopersztych– Ela deve proteger-se da radiação solar e usar fotoprotetor mesmo na cidade, porque não é só na praia e na piscina que o sol é intenso.
Deve procurar engravidar com parcimônia e sob grande supervisão. Deve tomar cuidado com a administração de pílulas anticoncepcionais, pois o aumento nos níveis de estrógeno pode desencadear novo surto da doença.

É importante, também, tomar cuidado para não contrair infecções. Evitar grandes conglomerados ou agrupamentos de pessoas e o contato com portadores de doenças infecciosas, que possam ser transmitidas, é uma precaução válida e indispensável.
Além disso, é preciso estar sempre atento ao psiquismo da paciente lúpica, que se altera muito com a doença. Às vezes, a primeira manifestação é um surto psicótico ou de ansiedade. Por isso, o equilíbrio emocional é meta importante na vida dessas mulheres.

http://drauziovarella.com.br/doencas-e-sintomas/lupus/

DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO DESENVOLVIMENTO PSICO-SOCIAL

DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO
DESENVOLVIMENTO PSICO-SOCIAL

O que e o desenvolvimento?
Para a pediatria, o desenvolvimento é o aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas.
Para uma definição mais completa e necessário diferenciar as noções referentes ao crescimento e desenvolvimento:

1. CRESCIMENTO e o aumento do corpo, de ponto de vista físico. Ele pode ser aumento de estatura ou de peso. A unidade de medida dele vai ser o cm ou a grama. Os processos básicos dele: aumento de tamanho celular (chamado de hipertrofia) ou aumento do numero das células (hiperplasia)
2. MATURAÇÃO e uma noção bem diferente – nesse caso, trata-se de organização progressiva das estruturas morfológicas. Aqui entra: crescimento e diferenciação celular, mielinização, especialização dos aparelhos e sistemas
3. DESENVOLVIMENTO: e um ponto de visto holístico, integrante dos processos do crescimento e maturação, mas que junta a isto o impacto e o aprendizagem  sobre cada evento, e, também, a integração psíquicos e sociais
4. O DESENVOLVIMENTO PSICO-SOCIAL – e, de fato a integração do aspecto humano – o ser aprende a interagir e mover, respeitar as regras da sociedade, a rotina diária – praticamente, a criança vai seguir os passos que vão ter como finalidade a convivência com a sociedade cuja pertence.

O desenvolvimento neurológico começa, praticamente do momento da formação do ovo. O funcionamento do sistema nervoso e o resultado das interações do individuo com o meio ambiente, seja ele intra ou extra-uterino.
Descreve-se como um momento critico dum órgão o período de rápida multiplicação celular que acontece dentro ele. Como o neurônio e uma célula que não pode se dividir, então deve ser um período em qual o fundo neuronal aparece – isto e ate seis meses de idade – daí a vulnerabilidade do sistema nervoso central durante a gestação, parto , período pré-natal e os primeiros anos de vida.
O cérebro possui um tal de plasticidade na idade jovem, especialmente nos primeiros anos de vida – isto e, o cérebro se forma de tal maneira como ele interage ou não com o mundo do seu redor – por isso, tudo que acontece nos primeiros anos de vida e fundamental para a estrutura neuropsíquica da criança. Também por isso, qualquer coisa nociva pode interagir negativamente com  os processos provavelmente constam em formação de redes neuronais ou provavelmente a mudança de alguns parâmetros metabólicos – de qualquer jeito, nesse período e o momento de acostumar o raciocínio do novo individuo com as normas de vida, porque, quanto mais jovem e o sujeito, mais plasticidade cerebral ele tem.
O processo de desenvolvimento do SNC não e arbitrário, ele tem um plano gravado no código genético. O sentido de desenvolvimento e crânio-caudal e do centro ate periferia.


O PSIQUISMO
Tem como  fundamento os trocos e as relações entre o novo ser humano e os outros. Isso diferencia o sistema nervoso de outras estruturas, cuja programação e estritamente genética.
As vezes, acontece que o que os pais acham sobre uma criança não seja exatamente o que eles esperavam. E isso, provável, que faz um ser humano ser inédito – a interação dos pais, de um lado, junto com a reação inesperada ou não da criança pode se constituir um circuito de trocas. A criança vai pegar de cada um lado o que ele acha próprio, e, influenciado pelo médio ambiente vai transformar tudo isso em experiência e atitude no futuro.
Cada criança tem o próprio jeito de se desenvolver.
Geralmente falando, cada período da vida de uma criança e uma fase correspondendo a um intervalo cronológico – pelo menos em didática.
PERIODO PRENATAL (0-28 dias)
Duração: da concepção ate o nascimento
Uma primeira interação e mesmo aquela intrauterina, durante a gestação o feto interagindo com os movimentos ou com o sono da mãe. Pode falar se sobre um tal grau de autonomia, no sentido que as percepções dele não são totalmente interligadas com aqueles da mãe.
Falando de criança, tem que saber que a espécie humana possui o mais prematuro “filhote”. Ele ta dependente da mãe num grande percentagem, maior que qualquer outro animal, mas também possui um tal autonomia, ele e ativo e tem vontade.
Chama se de “competências de recem-nascido” umas capacidades surpreendentes com que o bebe nasce.
Pavlov comprovou, um século atrás, que toda atividade esta baseada em reflexos, alguns  corticais alguns não. Esses tipos de reflexos especializados – os reflexos corticais – são a base fundamental para o desenvolvimento das respostas e reações ao médio ambiente.
As funções reflexos podem ser divididas em:
A) Manifestações temporarias – que vão desaparecer com a evolução:

1. Reflexo tonico-cervical e baseado nas observações do Magnus e Klein – que demonstram que a modificação da posição da cabeça em relação com o tronco causam movimentos ou modificações de tônus do recém nascido. O reflexo e maximo aos 2 meses e esta negativo depois 5-6 meses. A criança deitada de costas com ombros em contato com a mesa – ao induzir a rotação da cabeça da criança pode ser observada a extensão do lado do rosto e extensão controlateral. Pode ser encontrado reflexo assimétrico, e, no caso de criança espastica – e mais accentuado.
2. Reflexo do Moro o neonato em decúbito dorsal, imprima-se um movimento rápido do lençol – o reflexo tem dois tempos: abducção dos braços e flexão dos antebraços. As vezes a criança emite um som forte. O reflexo e presente no feto ao termo, mas pode ser encontrado também ao prematuro de 28 semanas – porem ele será completo a 38 semanas. O reflexo Moro persiste ate o terceiro mês, mas já no segundo ele estará modificado (desaparece o movimento de abducção). Alguma coisa ta estranha se ele persistir ate o 5 mês (atraso de desenvolvimento do sistema nervoso?) A ausência dele pós-parto também não avisa nada de bom – provavelmente aconteceu algum traumatismo ou hipoxia. Assimetria do reflexo Moro encontra-se na paralisia de plexo braquial Erb, artrite escapulo-humeral (a osteomielite de humerus do neonato), pseudo-paralisia Parrot (depois a convulsão), hemiplegia espastica
3. Reflexo do Babinski, bilateral, desaparece aos 18 meses

B) Reflexos que existem normalmente, desaparecem com a evolução e reaparecem como atividades voluntárias:

1. Reflexo de fixação para sucção – qualquer coisa que toca na bochecha ou perto da boca da criança faz ele virar a cabeça na direção do estimulo (procura do mamilo) – o reflexo esta presente pos-parto e desaparece perto da idade de um ano. Falta – aos grandes prematuros e no caso de sofrimento do tronco cerebral (provavelmente hipoxia ou trauma obstetrical), também, falta no caso de miastenia do neonato. Desparace depois o sétimo mes ATENÇÃO ! Não deve ser confundido com
2. reflexo de sucção que e causado da mesma manevra, mas consta em movimento de sucção, e que persiste ate um ano de vida (a peristencia dele mais que essa idade significando disfunção cortical)
3. Reflexo de marcha, sustentado pelas axilas e tocando com a ponta dos pés num superfície plano, o bebe mexe as pernas como se fosse andando. Tem que saber que esses movimentos não tem nada a ver com o andamento próprio, são somente reflexos (ate os prematuros de 32-34 semanas tem esse reflexo). Tem que negativar depois 5 meses
4. Reflexo de preensão (palmar gasp reflex) – o bebe pega forte em qualquer coisa que toca na palma dele, especialmente na região ulnar dela. A ausência deste reflexo indica uma lesão periférica (paralisia de plexo braquial) ou lesão central grave. Ele persiste 4 meses, se for persistente e sinal de hemiplegia infantil (o tônus fraco não consegue inibir um reflexo primórdio)
5. Reflexo plantar – a excitação leve da planta do recém nascido causa uma flexão plantar dos dedos – ele desaparece no momento que a criança começa a andar
6. Reflexo de apoio (reflexo de atitude estatica) – sustentando a criança pelas axilas, o lado dorsal do PE esta posto em contato com a margem da mesa de exame – a criança levanta a perna e apóia a planta na superfície da mesa. E um reflexo dos primeiros dois meses de vida
7. Reflexo Landau criança apoiada na mão em decúbito ventral – a flexão da cabeça da criança causa a flexão dos membros inferiores. Ele aparece começando com 3 meses
8. Reflexos auditivos: cochleo-palpebral ou de piscar – a contração do orbicular das pálpebras quando perto de criança surge um barulho forte e reflexo de orientação – tendência de virar a cabeça na direção do som. A ausência destes dois reflexos, levanta a suspeita de surdez
9. Reflexos ópticos – ao iluminar bruscamente os olhos do neonato causa reflexo de evitação com opistotonus.
10. Teste de rotação: a criança deitada de costas com a cabeça na direção do examinador – imprimindo um movimento de rotação numa direção, depois na outra, a criança apresentara um nistagmo na direção oposta da rotação

C) Reflexos permanentes, que podem ser encontrados toda vida (reflexos abdominais, patelares, etc)
O exame dos reflexos primários podem dar os seguintes resultados:

• Reflexo ausente
• Resposta assimétrica
• Persistência de um reflexo primordial

O EXAME NEUROLOGICO DO BEBE RECEM-NASCIDO
Ao inspecionar um bebe, tem que verificar, primeiro, se ele tem a posição fisiológica característica nesta idade – leve flexão dos membros. Depois tem que verificar se ele reage a luz, ao som. Normalmente, nos primeiros semana de vida ele dorme quase todo tempo.
Parece que o sabor esta presente, também o olfato (tem predileção pela doce). Ainda na segunda semana de vida a voz da mãe ou da outra mulher, modulada afetivamente, pode desencadear sorriso.
A sensibilidade do neonato e raramente avaliada mesmo sendo um aspecto muito importante da afetividade dele. O próprio prematuro distingue o carinho de dor. A 28 semanas de vida um prematuro acariciado acalma
I. O ESTADO DE ALERTA
E sinônimo com o que, na idade adulta se chama de estado vigil. E um dos mais importantes parâmetros da atividade SNC da criança e o primeiro a modificar-se, caso que alguma coisa esta errada. As vezes uma criança pode apresentar stupor ou coma.
O neonato vai ser encaixado nestas categorias patológicas em função de:

• resposta motora, normalmente, a resposta motoria sendo presente no estado de stupor e ausente em coma
• Reação ao acordar – lenta em estupor, ausente em coma

Tanto e stupor quanto a coma aparecem em caso de:

• distúrbio cerebral bilateral
• distúrbio da substancia reticulada
• afecções do tálamo
• afecções do tronco cerebral

A demonstração das modificações de estado de alerta são os mais sensíveis exames para determinar o estado neurológico do recém nascido
II. O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS
Par I: Nervos olfatórios
As anomalias do olfato são demonstráveis ao recém nascido com ausência dos bulbos  ou dos tratos olfativos – muito comuns em holoprosencefalia. Também foi demonstrado a incidência maior nos recém nascidos dos mães diabéticas.
Par II: Visto

• Ausência do nistagmo optocinetico (teste de rotação) – e um sinal patológico – alguns autores acham que e um importante sinal de dano cerebral (no nível dos hemisférios) – claro se forem excluídas os danos do nervo óptico.
• O neonato nascido já cego e uma eventualidade raríssima – mesmo no caso da atrofia óptica primaria a cegueira instala-se depois alguns meses (evoluindo com nistagmo e midriase)
• As hemorragias retininianas que podem ser descobertas ao fazer exame de fundo de olho
• A chorioretinite causada pelo toxoplasmose, doença das inclusões citomegalicas, rubéola congênita, herpes simplex
• A retinopatia de prematuridade começa a se manifestar depois um intervalo livre
• Retinoblastoma – pode ser reconhecido pelo reflexo pupilar branco e estrabismo
• A midriase pode ser encontrada bilateral no caso de asfixia perinatal, nas primeiras horas depois o parto. Se for não-reativa, provavelmente que tem lesão de tronco cerebral. Se for unilateral, provavelmente que trata-se de um hematoma subdural na convexidade dos hemisférios
• A miose pode ser encontrada nos primeiros 24 horas depois uma encefalopatia hipoxic-isquemica
• A miose unilateral encontra-se no caso de Síndrome Horner

Par III e VI – Motilidade ocular:
A variação de posição dos olhos em sentido vertical e toda vez patológica e pode ser causada pelas lesões no tronco cerebral:

• Se os olhos são desviados para baixo – a lesão esta no pedúnculo cerebral médio
• Se os olhos são desviados para cima a lesão esta no fascículo longitudinal
• Se existir desvios intermitentes para baixo (tipo nistagmo vertical) a hemorragia esta na ponte (associada, mais freqüente com traumatismo obstetrical.
• Opsoclonia e um movimento irregular dos olhos do recém nascido – movimentos rápidos, multidirecionais, e conjugados dos olhos –características para as hemorragias cerebelares
• MAS, TODA ATENÇÃO !!!!!! Na maioria dos casos, quando acharem movimentos anormais dos olhos – primeira coisa pense numa convulsão.

Par V e VII – Motilidade facial
Podemos encontrar, eventualmente a parese facial, tipo central, associada com convulsões e hemiparese – diagnostico: ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA
Também, podemos encontrar a paralisia de tipo periférico, relacionada com a posição do feto dentro do útero, traumatismos durante o trabalho de parto ou aplicação do fórcipe
Raramente o nervo facial pode ser comprimido ao nível da fossa cerebral posterior.
Como reconhecemos: normalmente as lesões são unilaterais, isto e – caso que o bebe chora da para observar a assimetria facial dele.
A miastenia gravis tem os sinais característicos como no adulto tem: ptose palpebral, disfagia, hipotonia generalizada
Par VIII: Ouvido
O mais fácil e descobrir se o feto esta ouvindo ou não. Diferenciar as problemas de audição do recém nascido pode ser difícil, em ausência de métodos específicos de medição eletrofisiológica.
As causas mais freqüentes da surdez nesta idade são relacionadas com a hemorragia intracraniana ou de prematuridade
Par IX e X: Sucção e deglutição
Tem doenças que não tem nada a ver com SNC e podem causar disturbios de sucção e deglutição:

• Sindrome Pierre Robin
• Keilopalatosquisis
• Fistula eso-traqueal

Os síndromes neurológicos implicados em distúrbios de aleitamento e alimentação são:

1. Doença Werdnig Hoffmann

Início das manifestações até 6 meses de vida.  Quadro clínico abrange hipotonia e fraqueza graves e generalizadas, levando à incapacidade de deglutição e respiração adequadas. As crianças não conseguem nem mesmo sentar sem apoio. A morte normalmente ocorre antes de 4 anos de idade.
Manifestações Clínicas

• Movimentos fetais intra-útero diminuídos;
• Contraturas congênitas (de pé torto a artrogripose generalizada);
• Atrofia muscular e hipotonia severas e generalizadas;
• Fraqueza severa, generalizada ou proximal > distal;
• Arreflexia ou grave depressão dos reflexos;
• Severo acometimento do tronco e pescoço;
• O peito apresenta-se colapsado, as costelas são finas e a respiração é diafragmática;
• Dificuldade de deglutição e alimentação
• Extremidades inferiores são normalmente mais afetadas que as superiores;

SINDROME WERDNIG HOFFMANN – Observar a postura de pernas de rã com os membros superiores abduzidos e com rotação externa ou interna no nível dos ombros

1. Encefalopatia hipoxico-isquemica
2. Malformação Arnold-Chiari (mielomeningocele)
3. Hematoma de fossa posterior
4. Causa mais freqüente: hemorragia cerebral com danos ao nivel dos dois hemisférios

Como regra general : qualquer distúrbio de deglutição e alimentação ao recém nascido indica doença neurológica, especialmente relacionada com a encefalopatia hipoxic-isquemica
Par XII – A motilidade da língua
Fasciculações da língua são encontradas também na doença Werdnig-Hoffmann, encefalopatia hipoxico-isquemica.
Atrofia lingual esta encontrada no síndrome de Mobius (paralisia de nervos cranianos associada a outras anormalidades, especialmente dos membros.)
Macroglossia esta encontrada na:

• doença Pompe (fraqueza muscular progressiva hipotonia profunda flacidez (“bebê de pano”) falta de firmeza no pescoço (“não segura a cabeça”)  insuficiência para alcançar os marcos do desenvolvimento motor, macroglossia, arreflexia
• hipotireoidia
• angioma da língua
• hamartom da língua

III. O EXAME DA SENSIBILIDADE
A paralisia de plexo braquial ao recém nascido associa distúrbios de sensibilidade, normalmente menos exprimidas  que o distúrbio motor. As lesões da medula associam, também, anestesia da região danificada.
IV. O EXAME DA MOTILIDADE
A diferença entre as anomalias motoras relacionadas com vários graus de maturação do recém-nascido e difícil.

• A hipertonia de causa neurológica encontra-se raramente ao neo-nato. Quando existe, tem um caráter plástico (isto e, aumenta durante os movimentos passivos) ou se manifesta como opistotonus. Causas freqüentes são: lesões hipoxico-isquemica severas, hemorragia massiva intraventricular, a meningite purulenta grave pelo efeito compressivo sobre a fossa posterior. 
• Hipotonia e mais encontrada. Se a lesão acontece para cima do neurônio motor periférico as vezes os reflexos são presentes ou diminuídas. Caso que a lesão danifica o nervo periférico, já e outra situação – os reflexos vão falta e o tônus e fraco
• Fasciculações podem ser encontradas na maladia Werdnig Hoffmann
• O clonus e freqüentemente encontrado ao recém nascido, podendo ser obtido pelo um movimento passivo de flexão dorsal do pé.

As principais aquisições que aparecem no desenvolvimento psicomotor do recém-nascido são:
PRIMEIRO MÊS:

• Posição em flexão
• Hipertonia generalizada
• Reage globalmente aos excitantes
• So olha os objetos na linha de visão

SEGUNDO MÊS:

• Olha por alguns segundos um brinquedo
• Sorride (sorriso social)
• Balbucia
• Segue com o olhar as pessoas em movimento

TERCEIRO MÊS:

• E capaz de manter a cabeça erguida
• Reconhece a mãe

QUARTO MÊS:

• Posto sentado mantém a cabeça erguida para frente
• Fica sentado com apoio um tempo
• Usa a mão (estende a mão para pegar objetos)
• Olha imediatamente o objeto mostrado
• Ri alto
• Brinca com suas mãos

QUINTO MÊS:
Faz diferença entre as pessoas conhecidas e aquelas desconhecidas
SEXTO MÊS:

• Consegue virar do decúbito ventral no dorsal
• Senta bastante tempo, com um leve apoio

SETIMO MÊS:

• Senta um tempo sem apoio
• Emissão de silabas (“ma”, “ta”, “pa”, “ba”)
• Manifesta medo de estranhos
• Sacode chocalho
• Toma alimentos sólidos

OITAVO MÊS:

• Vira do abdome as costas e das costas ao abdome
• Fica de pe, apoiado de moveis

NONO MÊS:

• Levanta-se sozinho apoiando-se de grades
• Faz passos laterais na cama

DECIMO MÊS

• Engatinha
• Pode andar com o pré-andador
• Fica de pe, apoiado nas grades da cama
• Coloca um cubo numa taça sem soltar
• As vezes, uma palavra
• Faz adeus, bate palmas

DÉCIMO-PRIMEIRO MÊS:

1. Anda, sustentado pelas mãos
2. Entende mandamentos verbais simples (comunicação preverbal)

UM ANO

1. Anda sustentado pela uma mão
2. Tem vocabulário simples composto de duas palavras com significância clara (“mama, dada”)
3. Solta o cubo dentro da taça
4. Coopera no vestir

UM ANO E SEIS MESES:

1. Corre teso
2. Faz torre de três cubos
3. Nomeia um desenho
4. Come sozinho

DOIS ANOS

1. Sobe e desce escadas
2. Faz torre de 6 cubos
3. Formula frase de três palavras
4. Coloca peças simples de roupa

TRÊS ANOS

1. Pedala no triciclo
2. Faz torre de 6 cubos
3. Diz seu sexo
4. Põe os sapatos
5. Indica partes do seu corpo

QUATRO ANOS

1. Conta 4 moedinhas
2. Pode repetir 4 algarismos na ordem dada                   

CINCO ANOS

1. Dizer o nome de 4 cores
2. Sabe a idade

SEIS ANOS

1. Distinguir o lado direito de esquerdo
2. Distinguir a manha de tarde

SETE ANOS

1. Sabe enumerar as dias da semana
2. Dizer o numero dos dedos dasa mãos

OITO ANOS

1. Contar de 20 a 0 (de trás para diante)
2. Dizer os nomes das moedas comuns

NOVE ANOS

1. Dizer a data
2. Enumerar os meses

DEZ ANOS

1. Ler um trecho fácil e repeti-lo da memória
2. Repetir 6 algarismos

Um aspecto importante do desenvolvimento neuromotor da criança e o desenvolvimento das técnicas de auto-alimentação que seguem, praticamente o desenvolvimento dos movimentos.

TECNICAS DE AUTO-ALIMENTAÇÃO E O CALENDARIO DE DESENVOLVIMENTO

IDADE	PERFORMANÇAS DA BOCA	APTITUDES DAS MÃOS	MODALIDADES DE SE ALIMENTAR QUE A CRIANÇA ESTA CAPAZ
Ate 5 meses	Reflexo de sucção (engole) Reflexo de propulsão da lingua Reflexo de fixação para sucção	Controle fraco dos movimentos da cabeça, pescoço e tronco Aos três meses toca a boca com as mãos	Engole líquidos, mas empurra a maioria dos objetos e alimentos sólidos fora da boca
4-6 meses	Aperta o lábio superior ou inferior quando uma colherinha e posta na boca Movimentos de mastigação para cima e para baixo Pode transferir o alimento da cima para baixo da lingua para engolir O reflexo de propulsão da lingua e de fixação de sucção começam a desaparecer Abre a boca quando vê a colherinha aproximando-se	Controle bom da cabeça Senta apoiado Usa a mão para pegar objetos (preensão palmar)	Pega puree ou outras alimentos sólidos de uma colherinha Toma quantidades pequenas de liquidos da xícara
5-9 meses	Começa a controlar a posição do alimento na boca Movimentos de mastigação bidirecionais Posicionamento do bolo alimentar entre as maxilares, para a mastigação	Começa a sentar sem apoio Segue os alimentos com os olhos Começa a usar o polegar e o índex para pegar os objetos (pegar beliscando)	Começa a consumir alimentos cozidos Come facil da colherinha Sustenta uma garrafa independemente, com duas mãos Bebe da caneca, borrifando Começa a se alimentar sozinho, com as mãos
8-11 meses	Mexe os alimentos de um lado do outro da boca Pôe os lábios ao redor da margem da xícara Começa a mastigar de modo rotativo (movimento diagonal dos maxilares)	Senta com facilidade Pega objetos e traz na boca	Começa a consumir alimentos triturados ou moídos e pedacinhos de alimentos moles Começa a usar/experimentar a colherinha mas prefere comer com os próprios mãos Bebe de uma xícara, sem borrifar tanto
12 meses	Mastiga rotativamente (movimento diagonal dos maxilares) – a comida e movimentada dos lados laterais ou centrais da boca	Coloca a colher dentro da boca sozinho Sustenta a xícara sozinho A coordenação mão/olho/boca e excelente	Come alimentos moídos e pedaços de alimentos pequenos preparados Começa a se alimentar sozinho, com alguma ajuda

Desenvolvimento Psico-Social

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-SOCIAL
Desenvolvimento Psico-Social
O desenvolvimento Psico-Social mostra a integração das funções psíquicas a criança e as suas interações com o meio ambiente.
De fato, o desenvolvimento psico-social esta baseado numa teoria (Erik Erikson) que prediz que o desenvolvimento e o crescimento psicológico depende da interação com o médio ambiente. Conforme Erikson, cada fase e marcada pela uma crise entre uma vertente positiva e uma negativa, essencialmente sendo predominar a vertente positiva. Isto e praticamente um tipo de treinamento psicológico permanente, porque do modo que cada fase vai ser superada vai depender no futuro a capacidade do individuo de resolver os conflitos diários.
São, então, 8 estádios de desenvolvimento psico-social:
1. CONFIANÇA/DESCONFIANÇA
E o estádio que caracteriza o primeiro ano da vida. Por cada individuo a criança estabelece um sinal positivo (conhecido-confiante) ou negativo (desconhecido/desconfiante), isto, em relação com a mãe. Isso significa que, se a mãe não vai responder as suas necessidades, a criança vai desenvolver uma insegurança e uma confusão em raporto com o mundo. Uma boa relação mãe-filho vai resultar no desenvolvimento de um ambiente seguro, e a criança vai ter todas as atitudes para encarar o mundo.
2. AUTONOMIA/DUVIDA E VERGONHA
A integração na sociedade significa o conhecimento e o respeito por regra, interdição e ordem. A criança aprende neste estádio a saber o que e permitido e o que não, mas já desenvolve uma contradição. E importante deixar nesta época a criança explorar o mundo e o seu próprio corpo. Agir a vontade e afirmar a identidade.
3. INICIATIVA/CULPA
E tipo um apêndice do estádio II mais de forma madura. A criança, neste estádio já sabe o que e proibido e o que não mas ele vai ser aquele que vai decidir – tomar a iniciativa ou não, assumir um papel ou não. Nas brincadeiras ele assume o papel dos pais de uma profissão, desenvolve os sentimentos de culpa  neste estádio deve ensinar a criança ser o que ele sonha ser, sem sentir culpa.
4. INDUSTRIA/INFERIORIDADE
Decorre na idade escolar, antes da adolescência. Nessa época a criança trabalha no domínio dele – na escola, sentindo-se competente. Neste estádio, a confiança, a autonomia e a iniciativa e de uma importância fundamental para a criança poder-se sentir capaz e  competitivo. O sentimento de inferioridade (qualquer seja o lado dele) pode levar as bloqueios cognitivos e atitudes regressivas. Nesta época a criança deveria sentir-se INTEGRADA na turma da escola, porque e o momento de relacionamentos interpessoais importantes.
5. IDENTIDADE/CONFUSÃO DE IDENTIDADE
E característico para a adolescência, a criança tenta saber qual e a sua identidade social, o seu papel no mundo e consciência da singularidade. Nesta época passa o que se chama de “crise da adolescência” . E o momento de “pagar as dividas”, expectativa parental e grande, vem as provas da escola e das outras. Os laços familiares enfraquecem e acabam perdendo-se, no exterior da família não existem outros pontos de referencia e o individuo acaba sendo desorientado, não sabendo como lidar com a nova vida
6. INTIMIDADE/ISOLAMENTO
Marca o período de 20-30 anos de idade, quando apareçam as primeiras relações intimas com outras pessoas. O lado negativo que as vezes ococrre e o isolamento – são as pessoas que não conseguem estabelecer compromissos nem troca de afetos.
7. GENERATIVIDADE/ESTAGNAÇÃO
E caracterizado pelo desejo do individuo de investir na sociedade em qual ele se encaixa como componente, investir na nova geração, afirmação pessoal no mundo de trabalho e da familia.
O lado negativo e o egocentrismo, falta de compromisso social, falta de relaçoes exteriores.
8. INTEGRIDADE/DESESPERO
E a crise da terceira idade, e o lado positivo e a perspectiva de integrar e contemplar o passado como uma realização. O lado negativo e a depressão, quando tudo parece perdido e o individuo não consegue superar esta etapa.
A CRISE DA ADOLESCENCIA
A crise de adolescencia foi toda vez um assunto delicado, acontecendo especialmente com os individuos que se encaixam num conjunto de condiçoes como: um tal grau de desenvolvimento intelectual, ocorrencia da puberdade, um certo crescimento fisico e algumas pressoes culturais. De fato e uma ressintese da identidade do adolescente. E um processo complexo, em qual o adolescente começa a raciocinar abstrato e julgar as pessoas ao seu redor e as condutas da sociedade em raporto com ele ou com outros.
Do raciocinio dele nascem hipoteses, teorias e proposiçoes.
A moratoria e o periodo em qual o jovem tem a possibilidade de escolher caminhos e explorar tudo tipo de hipoteses
Tal chamada “moratoria intitucionalizada” segundo Eriksson e uma soma de rituais que prepara o adolescente asumir a entrada na era adulta. Essa moratoria institucionalizada, que pode ser a escola, a area profissional, facilitam assumir o papel ou o futuro papel na sociedade.
COMO AVALIAMOS O DESENVOLVIMENTO PSICO-SOCIAL?
Qualquer medico pediatra esta obrigado a incluir o acompanhamento do desenvolvimento na consulta geral da criança. Mesmo com um tempo curto para consultar, podemos utilisar varios objetos e brinquedos para avaliar as capacidades da criança.
Cada etapa de desenvolvimento da criança esta baseada nas etapas anteriores – raramente a criança pula uma etapa. Constituam-se verdadeiros “marcos” de evolução que constituam a base dos instrumentos da avaliação.
A avaliação tem que ser feita do ponto de vista holístico, enquanto a avaliação exagerada de um ponto pode acabar vacilando em outro.
O Ministério de Saúde do Brasil adotou uma ficha estandardizada desde 1984, que foi ampliada e revista. Na presente versão ela tem, ao lado do desenvolvimento maturativo, um marco e um indicador psíquico. Cada faixa de idade tem 4 indicadores: maturativo, psicomotor, social e psíquico. Existe, também, indicações padronizadas de como tem que usar-la.
O pessoal de saúde tem que fazer a avaliação desde o começo, e tem que ter cuidado com o temperamento da criança. Somente o que precisa obrigatório ser feita na mesa de exame vamos fazer, por outros procedimentos, se for possível, a criança vai ficar no colo da mãe.
A ficha de desenvolvimento tem que ficar no pro0ntuario da criança, e a padronização por seu uso não pode faltar de qualquer consultório. Para eliminar as possibilidades de erro de procedimento o pessoal sanitário tem que respeitar a mesma forma de padronização.
Tem que anotar a observação no espaço correspondente – a idade, o marco de desenvolvimento que esperávamos, e marcar com P (presente) A (ausente) ou, caso que não podemos fazer tal procedimento NV (não verificado)
RESULTADOS:

1. As respostas esperadas pela idade são presentes

A criança, então, esta se desenvolvendo bem, as consultas devem ser seguidas conforme o programa

1. Existe uma falha em alcançar tal marco de desenvolvimento

Neste caso, tem que antecipar a próxima consulta, tentar procurar dados sobre a situação ambiental da criança, relação mãe filho, oferta de estimulo. A mãe vai ter que brincar e interagir mais com a criança, durante os cuidados gerais

1. Atraso persistente (considera-se duas consultas!)

Neste caso, provavelmente que existe um retardo psicomotor e a criança tem que ser encaminhada para ser examinada de um especialista.

VINCULO MÃE FILHO

A relação mãe filho e entre as mais solidas de ponto de visto biológico e social. Ela esta baseada no instinto materno, cujo adicionam-se interferências sociais, psicológicas, educacionais, culturais e tradicionais. No sistema biossocial da família moderna os dois pais são implicados no crescimento e desenvolvimento da criança – porem, a mãe e o fator determinante que vigia e orienta o papel biológico e social do ser humano.
A qualidade da interação pais-criança depende de muitos fatores:

1. A constituição genética e temperamental – tanto dos pais quanto da criança – elas direcionam o tipo de resposta e a capacidade de adaptação do casal
2. Os fatores culturais, contexto histórico e geográfico, o suporte social (ações sociais promovidas pela comunidade) as condições econômicas da família (uma família paupera não pode oferecer condições ótimas)
3. O tipo de relação dos pais da criança com os próprios pais )tem valor preditivo para a relação atual entre pais e criança)
4. Tipos de relação familial e a capacidade de adaptação do casal
5. A patologia psiquiátrica de cada um dos pais
6. A dimensão da família

Na existência do duplex mãe-filho existe uma época privilegiada, quando as relações mãe criança estabelecem – isto e, pós-parto. A afinidade brusca  que aparece entre a mãe e o feto e chamada na literatura de especialidade anglo-saxona de “bonding” – o termo sendo introduzido no léxico medico em 1972.  E um processo cuja conseqüência e uma afinidade muito forte que se estabelece entre os pais e o nenê. Parece que existem algumas motivações psicológicas e hormonais, especialmente para a mãe.
A criança também responde ao amor dos pais, especialmente em volta da idade de um ano.
O sentimento materno e baseado no instinto materno – amplificado pelas motivações culturais e tradicionais. A mãe e o fator mais importante do casal – ela que estimula e incentiva o comportamento social da criança. A criança vira um membro com plenos direitos na célula familial – ele vai trazer novos hábitos e novas mudanças de estabilidade – ele vai ser incluído em família.
O mais importante para estimular o comportamento social da criança e o dialogo – significando duas pessoas que interagem. A criança tem que aprender que o dialogo implica reciprocidade, papel de falante e de ouvidor. Mesmo quando a criança ainda não fala a mãe conversa com ele como se fosse um interlocutor verdadeiro. A criança dispõe de muitos canais de sensoriais e perceptivos. A mãe e o lactente tem que ser considerados um sistema complexo, cada duplex mãe criança tendo um tipo especial de relações de harmonização.
Existem diferenças entre a concepção das mães sobre o que a criança normal tem que saber a fazer e o que a criança real pode fazer, de fato. Um grande numero de mães podem ser decepcionadas as vezes do tipo de comportamento e da performances do próprio lactente.
A decepção das mães (por exemplo, as mães que tem uma criança com handicap físico ou psíquico) pode ser justificada ou não. Mas isto significa que essas mães não acostumaram ainda com o modo de comunicação compatível e não sabem as necessidades da criança. Também, as diferenças comportamentais entre os pais e a criança podem influenciar as relações pais-criança. Os pais tem que adaptar as expectativas ao nível das crianças e reconhecer a limite das possibilidades.
Contato visual e a melhor prova que entre a mãe e a criança estabeleceu-se uma relação. Desde o período de recém nascido a mãe procura o contato visual com a criança e consegue varias vezes isso, se ela ficar a 25-30 cm do rosto dele, no campo visual do lactente.
O contato visual com a mãe tem um forte efeito de feedback positivo, confirmando ou infirmando a harmonia do duplex. A duração da interação visual e relacionada direto com o mecanismo de auto-conhecimento e a qualidade de interagir. A comunicação não-verbal esta mantida não somente pelo contato visual mas também pela gesticulação.
Um momento extremamente importante para a comunicação entre a mãe e a criança e a hora de refeição. E um ótimo momento de interagir. O lactente e feliz quando chega a hora de alimentar (mamar) e fica alegre, porque o momento da refeição e uma oportunidade de interagir com a mãe. E um dos motivos para qual os médicos indicam constantemente manter a amamentação do lactente, porque alem do efeito benéfico do leite materno sobre a saúde da criança a comunicação entre os dois (mãe e criança e ótima nesse momento). Mais que isso, as primeiras manifestações de autonomia do lactente têm relação com a mesma alimentação – e a relação vai desenvolver-se, porque a refeição, junto com a mesma pessoa – a mãe, aumenta as possibilidades e as oportunidades de aprendizagem. Com todas as rigores da vida moderna e ótimo que toda a família seja, pelo menos uma vez por dia, reunida ao redor da mesa de refeição.
Causas que se interpõem entre os pais e a criança:

1. A desorganização da família – a existência dos conflitos entre os membros do casal influencia negativamente a personalidade da criança
2. A adolescência – quando, perto de 18 anos, a criança procura mais independência (inclusive independência econômica) e encontra, estabelecendo relações com outra pessoa. A rotura de família não acontece tão rápido, por causa da falta de dinheiro para se sustentar
3. Criança com malformação congênita – e ressentida como um estresse pelos pais. O impacto negativo e as vezes tão serio, especialmente quando a malformação muda o aspecto físico normal ou a integridade cranial ou facial . existem reações variadas neste caso – alguns pais abandonam a criança (psíquico e físico) outros protegem o deficiente demais. Em ambos os casos e errados, enquanto, se no primeiro caso o dano será evidente, no segundo, a hiperproteção vai impedir o deficiente de encarar a vida real – ele vai virar um dependente mesmo.
4. As doenças crônicas da criança (o diabete, a epilepsia, asma, artrite reumatóide modificam também as relações
5. Eventos familiares (falta de um dos pais – temporária ou permanente (divorcio, óbito), também muda as relações da criança com os pais, especialmente se um deles for substituído (recasamento).
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1. CONCLUSOES:
   1. O desenvolvimento neurológico e o desenvolvimento psico-social da criança são noções distintas, embora interligadas, que decidem o perfil bio-social de um novo ser humano que esta se formando e educando, por isso, a importância na avaliação clinica do pediatra e um das principais prioridades. Eles se constituem em indicadores do individuo social.
   2. A característica fundamental do cérebro da criança e a plasticidade – a capacidade de modelar os princípios, as decisões e as experiências em função de interação com o médio ambiente e com a sociedade. O que e mais importante e que, mais jovem sendo a criança, mas plasticidade neuro-cerebral ele possuirá; por isso, acontecimentos da infância podem deixar marcas persistentes e padrões de comportamento difícil de mudar mais tarde.
   3. A direção do desenvolvimento neuromotor da criança acontece no sentido de cima pra baixo e do centro ate a periferia. Cada mês da época de lactente traz uma coisa nova, mas começa com o desenvolvimento da extremidade cefálica e acaba descendo e desenvolvendo a motilidade das regiões mais declivas. A característica faz parte dos leis do crescimento.
   4. O principio básico do comportamento psico-social de uma criança e a interação, tanto com os seres da família quanto com a sociedade. O desenvolvimento neurológico e geneticamente orientado – no entanto, a atitude psico-soscial, as decisões que a criança toma, o jeito de encarar as situações próprias da idade e as relações com a turma de mesma idade são dependentes de experiência que esta interação lhe oferece.
   5. Conforme a teoria de desenvolvimento e caracteristica a existência de oito etapoas na vida de um individuo, cada uma marcada de uma idade. Em cada caso tem vórtice negativo e positivo, mas a finalidade e marcar a trajetória bio-psicosocial de cada um, já que e obrigatório existir um conflito por cada época e os conflitos trazem experiência e aprendizagem
   6. Cada consulta medica da criança tem que ser acompanhada de uma avaliação do crescimento e desenvolvimento. Escapar um detalhe que mais tarde vire uma problema grave e um incidente lamentável, que o medico tem que evitar. Existem formulários padronizados pelo Ministério da Saúde, e os procedimentos tem que ser conformes com os requerimentos – o quadro do desenvolvimento da criança pode ser um indicador valioso nas futuras avaliações.
   7. Essencial no desenvolvimento da criança e o vinculo mãe-filho cujo principio básico não e aumentar as performances da criança, mas sim estabelecer uma comunicação (seja ela mesmo não-verbal) e as necessidades da criança. Mesmo sendo os dois pais implicados a mãe tem o papel fundamental – ela estabelece a comunicação com criança não somente através do contato visual, mas tambem durante os intervalos de refeição. 
   8. Fonte: http://www.misodor.com/DNPS.html