VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Bases históricas e conceituais
As primeiras intervenções estatais no campo da prevenção e controle de doenças, desenvolvidas
sob bases científicas modernas, datam do início do século XX e foram orientadas pelo avanço da era bacteriológica e pela descoberta dos ciclos epidemiológicos de algumas doenças infecciosas e parasitárias. Essas intervenções consistiram na organização de grandes campanhas sanitárias com vistas ao controle de doenças que comprometiam a atividade econômica, a exemplo da febre amarela, peste e varíola. As campanhas valiamse de instrumentos precisos para o diagnóstico de casos, combate a vetores, imunização e tratamento em massa com fármacos, dentre outros. O modelo operacional baseava-se em atuações verticais, sob forte inspiração militar, e compreendia fases bem estabelecidas
– preparatória, de ataque, de consolidação e de manutenção.
A expressão vigilância epidemiológica passou a ser aplicada ao controle das doenças transmissíveis na década de 50, para designar uma série de atividades subseqüentes à etapa de ataque da campanha de erradicação da malária, vindo a designar uma de suas fases constitutivas. Originalmente, significava “a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos”. Tratava-se, portanto, da vigilância de pessoas, com base em medidas de isolamento ou quarentena, aplicadas individualmente, e não de forma coletiva. Na década de 60, o programa de erradicação da varíola também instituiu uma fase de vigilância epidemiológica, subseqüente à de vacinação em massa da população. Simultaneamente, o programa disseminou a aplicação de novos conceitos que se firmavam no âmbito internacional e não se vinculavam à prévia realização de uma fase de ataque. Pretendia-se, mediante busca ativa de casos de varíola, a detecção precoce de surtos e o bloqueio imediato
da transmissão da doença. Essa metodologia foi fundamental para o êxito da erradicação da varíola em escala mundial e serviu de base para a organização de sistemas nacionais de vigilância epidemiológica. A vigilância epidemiológica foi o tema central da 21ª Assembléia Mundial de Saúde realizada em 1968, na qual se estabeleceu a abrangência do conceito, que permitia aplicação a variados problemas de saúde pública, além das doenças transmissíveis, a exemplo das malformações congênitas, envenenamentos na infância, leucemia, abortos, acidentes, doenças profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilização de aditivos, dentre outros. No Brasil, a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV) − 1966-73 − é reconhecida como marco da institucionalização das ações de vigilância no país, tendo fomentado e
apoiado a organização de unidades de vigilância epidemiológica na estrutura das secretarias estaduais de saúde. O modelo da CEV inspirou a Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP) a organizar, em 1969, um sistema de notificação semanal de doenças selecionadas e disseminar informações pertinentes em um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo fundamentou a consolidação, nos níveis nacional e estadual, de bases técnicas e operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de ações de impacto no controle de doenças evitáveis por imunização. O principal êxito relacionado a esse esforço foi o controle da poliomielite no Brasil, na década de 1980, que abriu perspectivas para a erradicação da doença no continente americano, finalmente alcançada em 1994. Por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1975, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), por meio de legislação específica (Lei nº 6.259/75 e Decreto nº 78.231/76). Esses instrumentos legais tornaram obrigatória a notificação de doenças transmissíveis selecionadas, constantes de relação estabelecida por portaria. Em 1977, o Ministério da Saúde elaborou o primeiro Manual de Vigilância Epidemiológica, reunindo e compatibilizando as normas técnicas então utilizadas para a vigilância de cada doença, no âmbito de progra mas de controle específicos. O atual Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou o SNVE, definindo em seu texto legal (Lei nº 8.080/90) a vigilância epidemiológica como “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”. Além de ampliar o conceito, as ações de vigilância epidemiológica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, caracterizada pela descentralização de responsabilidades e integralidade da prestação de serviços. Por sua vez, as profundas mudanças no perfil epidemiológico das populações, no qual se observa declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e crescente aumento das mortes por causas externas e doenças crônico-degenerativas, têm propiciado a discussão da incorporação de doenças e agravos não-transmissíveis ao escopo de atividades da vigilância epidemiológica. Iniciativas nesta direção estão sendo adotadas tanto pelo Ministério da Saúde/SVS como por algumas secretarias estaduais e municipais de saúde.

Propósitos e funções
Por propósito, a vigilância epidemiológica deve fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida. Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se importante instrumento para o planejamento, organização e operacionalização dos serviços de saúde, bem como a norma tização das atividades técnicas correlatas. A operacionalização da vigilância epidemiológica compreende um ciclo de funções específicas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doença ou agravo selecionado como alvo das ações, de forma que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia. São funções da vigilância epidemiológica:
• coleta de dados;
• processamento dos dados coletados;
• análise e interpretação dos dados processados;
• recomendação das medidas de controle apropriadas;
• promoção das ações de controle indicadas;
• avaliação da efi cácia e efetividade das medidas adotadas;
• divulgação de informações pertinentes.
As competências de cada nível do sistema de saúde (municipal, estadual e federal) abarcam todo o espectro das funções de vigilância epidemiológica, porém com graus de especificidade variáveis. As ações executivas são inerentes ao nível municipal e seu exercício exige conhecimento analítico da situação de saúde local, mas cabe aos níveis nacional e estadual conduzir as ações de caráter estratégico e longo alcance. A eficiência do SNVE depende do desenvolvimento harmônico das funções reali zadas nos diferentes níveis. Quanto mais capacitada e eficiente for a instância local, mais oportunamente podem ser executadas as medidas de controle. Os dados e informações aí produzidos serão mais consistentes, possibilitando melhor compreensão do quadro sanitário estadual e nacional e, conseqüentemente, o planejamento adequado da ação governamental. Nesse contexto, as intervenções oriundas dos níveis estadual e federal tenderão a tornar-se seletivas, voltadas para questões emergenciais ou que, por sua transcendência, requerem avaliação complexa e abrangente, com parti cipação de especialistas e centros de referência, inclusive internacionais. A atual orientação para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento dos sistemas municipais de vigilância epidemiológica, dotados de autonomia técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde própri os de suas respectivas
áreas de abrangência.
Coleta de dados e informações
O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produção de informação para a ação. A qualidade da informação depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É também nesse nível que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados para se constituírem em um poderoso instrumento – a informação –, capaz de subsidiar um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações. A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e o valor da informação (dado analisado) dependem da precisão com que o dado é gerado. Portanto, os responsáveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificação de doenças transmissíveis, é fundamental a capacitação para o diagnóstico de casos e a realização de investigações epidemiológicas correspondentes.
Outro aspecto relevante refere-se à representatividade dos dados, em relação à magnitude do problema existente. Como princípio organizacional o sistema de vigi lância deve abranger o maior número possível de fontes geradoras, cuidando-se de assegurar a regularidade e oportunidade da transmissão dos dados. Geralmente, não é possível nem necessário conhecer a totalidade dos casos. A partir de fontes selecionadas e confiáveis pode-se acompanhar as tendências da doença ou agravo, com o auxílio de estimativas de subenumeração de casos. O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder às neces sidades de utilização previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados às características próprias de cada doença ou agravo sob vigilância. A prioridade de conhecimento do dado sempre será concedida à instância responsável pela execução das medidas de controle. Quando for necessário o envolvimento de outro nível do sistema, o fluxo deverá ser suficientemente rápido para que não ocorra atraso na adoção de medidas de controle.
Tipos de dados
Os dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
são os seguintes:
Dados demográfi cos, ambientais e socioeconômicos Os dados demográficos permitem quantificar grupos populacionais, com vistas à definição de denominadores para o cálculo de taxas. Dados sobre o número de habitantes, nascimentos e óbitos devem ser discriminados segundo características de sua distribuição por sexo, idade, situação do domicílio, escolaridade, ocupação, condições de saneamento, etc. A disponibilidade de indicadores demográficos e socioeconômicos é primordial para a caracterização da dinâmica populacional e das condições gerais de vida, às quais se vinculam os fatores condicionantes da doença ou agravo sob vigilância. Dados sobre aspectos climáticos e ecológicos também podem ser necessários para a compreensão do fenômeno analisado. Dados de morbidade são os dados mais utilizados em vigilância epidemiológica, por permitirem a detecção imediata ou precoce de problemas sanitários. Correspondem à distribuição de casos segundo a condição de portadores de infecções ou patologias específicas, como também de seqüelas. Trata-se, em geral, de dados oriundos da notificação de casos e surtos, da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigações epidemiológicas, da busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas. Seu uso apresenta dificuldades relacionadas à representatividade e abrangência dos sistemas de informações disponíveis, à possibilidade de duplicação de registros e a deficiências de métodos e critérios de diagnóstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados especiais na coleta e análise.

O SNVE deve estimular, cada vez mais, a utilização dos sistemas e bases de dados disponíveis, vinculados à prestação de serviços, para evitar a sobreposição de sistemas de informação e a conseqüente sobrecarga aos níveis de assistência direta à população. As deficiências qualitativas próprias desses sistemas tendem a ser superadas à medida que se intensificam a crítica e o uso dos dados produzidos. Dados de mortalidade São de fundamental importância como indicadores da gravidade do fenômeno vigiado, sendo ainda, no caso particular de doenças de maior letalidade, mais válidos do que os dados de morbidade, por se referirem a fatos vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Sua obtenção provém de declarações de óbitos, padronizadas e processadas nacionalmente. Essa base de dados apresenta variáveis graus de cobertura entre as regiões do país, algumas delas com subenumeração elevada de óbitos. Além disso, há proporção significativa de registros sem causa definida, o que impõe cautela na análise dos dados de mortalidade. Atrasos na disponibilidade desses dados dificultam sua utilização na vigilância epidemiológica. A disseminação eletrônica de dados tem contribuído muito para facilitar o acesso a essas informações. Considerando tais fatos, os sistemas locais de saúde devem ser estimulados a utilizar de imediato as informações das declarações de óbito. Notificação de surtos e epidemias A detecção precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilância epidemiológica local está bem estruturado, com acompanhamento constante da situação geral de saúde e da ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeito à notificação. Essa prática possibilita a constatação de qualquer indício de elevação do número de casos de uma
patologia, ou a introdução de outras doenças não incidentes no local e, conseqüentemente, o diagnóstico de uma situação epidêmica inicial para a adoção imediata das medidas de controle. Em geral, esses fatos devem ser notificados aos níveis superiores do sistema para que sejam alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar colaboração, quando necessária.
Fontes de dados
A informação para a vigilância epidemiológica destina-se à tomada de decisões – informação para a ação. Este princípio deve reger as relações entre os responsáveis pela vigilância e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Dentre essas, a principal é a notificação, ou seja, a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes. Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informaçãodecisão- ação.
A listagem das doenças de notificação nacional (Anexo 1) é estabelecida pelo Ministério da Saúde entre as consideradas de maior relevância sanitária para o país. Os dados
correspondentes compõem o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Estados e municípios podem adicionar à lista outras patologias de interesse regional ou local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. Entende-se que só devem ser coletados dados para efetiva utilização no aprimoramento das ações de saúde, sem sobrecarregar os serviços com o preenchimento desnecessário de formulários. Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve seguir um processo dinâmico, variável em função das mudanças no perfil epidemiológico, dos resultados obtidos com as ações de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos científicos e tecnológicos. As normas de notificação devem adequar-se, no tempo e no espaço, às características de distribuição das doenças consideradas, ao conteúdo de informação requerido, aos critérios de definição de casos, à periodicidade da transmissão dos dados, às modalidades de notificação indicadas e à representatividade das fontes de notificação. Os parâmetros para a inclusão de doenças e agravos na lista de notificação compulsória devem obedecer os seguintes critérios: Magnitude – aplicável a doenças de elevada freqüência, que afetam grandes contingentes populacionais e se traduzem por altas taxas de incidência, prevalência, mortalidade e anos potenciais de vida perdidos; Potencial de disseminação – representado pelo elevado poder de transmissão da doença, por meio de vetores ou outras fontes de infecção, colocando sob risco a saúde coletiva; Transcendência – expressa-se por características subsidiárias que conferem relevância especial à doença ou agravo, destacando-se: severidade, medida por taxas de leta lidade, dehospitalização e de seqüelas; relevância social, avaliada, subjetivamente, pelo valor imputado pela sociedade à ocorrência da doença e que se manifesta pela sensação de medo, repulsa ou indignação; e relevância econômica, avaliada por prejuízos decorrentes de restrições comerciais, redução da força de trabalho, absenteísmo escolar e laboral, custos assistenciais e previdenciários, etc.; Vulnerabilidade – medida pela disponibilidade concreta de instrumentos específicos de prevenção e controle da doença, propiciando a atuação efetiva dos serviços de saúde sobre os indivíduos e coletividades; Compromissos internacionais – relativos ao cumprimento de metas continentais ou mundiais de controle, de eliminação ou de erradicação de doenças, previstas em acordos firmados pelo governo brasileiro com organismos internacionais. Esses compromissos incluem obrigações assumidas por força do Regulamento Sanitário Internacional, estabelecido no âmbito da Organização Mundial da Saúde, que ainda exige a notifi cação compulsória dos casos de cólera, febre amarela e peste. Entretanto, este regulamento está sendo objeto de revisão e, possivelmente, os Estados-Membros da OMS passarão a notifi car eventos inusitados que possam ter repercussões internacionais; Ocorrência de epidemias, surtos e agravos inusitados à saúde – são situações emergenciais em que se impõe a notifi cação imediata de todos os casos suspeitos, com o objetivo de delimitar a área de ocorrência, elucidar o diagnóstico e defl agrar medidas de controle aplicáveis. Mecanismos próprios de notifi cação devem ser instituídos com base na apresentação clínica e epidemiológica do evento. No processo de seleção das doenças notifi cáveis, esses critérios devem ser considerados em conjunto, embora o atendimento a apenas alguns deles possa ser sufi ciente para incluir determinada doença. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, sem considerar a factibilidade de implementação das medidas decorrentes da notificação, as quais dependem de condições operacionais objetivas de funcionamento da rede de prestação de serviços de saúde. O caráter compulsório da notifi cação implica responsabilidades formais para todo cidadão, e uma obrigação inerente ao exercício da medicina, bem como de outras profi ssões na área da saúde. Mesmo assim, sabe-se que a notifi cação nem sempre é realizada, o que ocorre por desconhecimento de sua importância e, também, por descrédito nas ações que dela devem resultar. A experiência tem evidenciado que o funcionamento de um sistema de notifi cação é diretamente proporcional à capacidade de se demonstrar o uso adequado das informações recebidas, de forma a conquistar a confi ança dos notifi cantes. O sistema de notifi cação deve estar permanentemente voltado para a sensibilização dos profi ssionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e qualidade dos dados coletados mediante o fortalecimento e ampliação da rede. Todas as unidades de saúde (públicas, privadas e fi lantrópicas) devem fazer parte do sistema, bem como os profi ssionais de saúde e mesmo a população em geral. Não obstante, essa cobertura universal idealizada não prescinde do uso inteligente da informação, que pode basear-se em dados muito restritos para a tomada de decisões oportunas e efi cazes.
Aspectos que devem ser considerados na notifi cação:
• notifi car a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confi rmação do caso para se efetuar a notifi cação, pois isto pode signifi car perda da oportunidade de intervir eficazmente;
• a notifi cação tem de ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médicosanitário em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidadãos;
• o envio dos instrumentos de coleta de notifi cação deve ser feito mesmo na ausência
de casos, confi gurando-se o que se denomina notifi cação negativa, que funciona
como um indicador de efi ciência do sistema de informações.
Além da notifi cação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir doenças e agravos como de notifi cação simples. O Sinan, descrito no terceiro capítulo deste Guia, é o principal instrumento de coleta dos dados de notifi cação compulsória.

Outras bases de dados dos
sistemas nacionais de informação
O registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços ou de sistemas de informação específi cos, constitui valiosa fonte de informação sobre a ocorrência de doenças e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva implementação de recursos informacionais no setor saúde, esses dados tendem a tornar-se cada vez mais acessíveis por meios eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes responsáveis pelas ações de vigilância, em todos os níveis. Seu uso para a vigilância epidemiológica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as informações oriundas de diferentes fontes.
Laboratórios
Os resultados laboratoriais vinculados à rotina da vigilância epidemiológica complementam o diagnóstico de confi rmação de casos e, muitas vezes, servem como fonte de conhecimento de casos que não foram notifi cados. Também devem ser incorporados os dados decorrentes de estudos epidemiológicos especiais, realizados pelos laboratórios de saúde pública em apoio às ações de vigilância. Entretanto, o uso do laboratório como fonte de detecção de casos tem sido restrito a algumas doenças, em situações especiais. Há necessidade de se organizar um sistema integrado de resultados das análises realizadas para diagnóstico das doenças sob vigilância, abrangendo, inicialmente, a rede de laboratórios centrais de saúde pública nos estados (Lacens) e também a rede de hemocentros, onde é realizada a triagem sorológica de doadores de sangue. Complementarmente, esse sistema deve ser progressivamente estendido a outros laboratórios públicos e privados. Investigação epidemiológica Os achados de investigações epidemiológicas de casos e de surtos complementam as informações da notifi cação no que se refere a fontes de infecção e mecanismos de transmissão, dentre outras variáveis. Também podem possibilitar a descoberta de novos casos não notifi cados. Imprensa e população Muitas vezes, informações oriundas da imprensa e da própria comunidade são fontes importantes de dados, devendo ser sempre consideradas para a realização da investigação perti nente. Podem ser o primeiro alerta sobre a ocorrência de uma epidemia ou agravo inusitado, principalmente quando a vigilância em determinada área é insufi cientemente ativa.

Fontes especiais de dados
Estudos epidemiológicos
Além das fontes regulares de coleta de dados e informações para analisar, do ponto de vista epidemiológico, a ocorrência de eventos sanitários, pode ser necessário, em determinado momento ou período, recorrer diretamente à população ou aos serviços para obter dados adicionais ou mais representativos, que podem ser coletados por inquérito, levantamento epidemiológico ou investigação. Inquérito epidemiológico – estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito quando as informações existentes são inade quadas ou insufi cientes em virtude de diversos fatores, dentre os quais se podem destacar: notifi cação imprópria ou defi ciente; mudança no comportamento epidemiológico de determinada doença; difi culdade na avaliação de coberturas vacinais ou efi cácia de vacinas; necessidade de avaliação da efi cácia das
medidas de controle de um programa; descoberta de agravos inusitados. Levantamento epidemiológico – estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos serviços de saúde ou de outras instituições. Não é um estudo amostral e destina- se a coletar dados para complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a efi ciência do sistema de notifi cação, são exemplos de levantamentos epidemiológicos. Investigação epidemiológica – método de trabalho utilizado para esclarecer a ocorrência de doenças transmissíveis ou de agravos inusitados à saúde, a partir de casos isolados ou relacionados entre si. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos notifi - cados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos. Destina-se a avaliar as implicações da ocorrência para a saúde coletiva, tendo como objetivos: confi rmar o diagnóstico, determinar as características epidemiológicas da doença, identifi car as causas do fenômeno e orientar as medidas de controle. Por ser uma atividade de fundamental importância para o processo de decisão-ação da vigilância epidemiológica, exigindo conhecimento e competência profi ssional, os procedimentos para sua realizaçao encontram-se detalhados em roteiro específi co no segundo capítulo deste Guia. A expressão “investigação epidemiológica” aqui utilizada tem o sentido restrito de importante diagnóstico da vigilância epidemiológica, diferente de uma ampla conotação como sinônimo da pesquisa científi ca em epidemiologia. Para diferenciar, na vigilância epidemiológica costuma ser denominada como “investigação epidemiológica de campo”. Sistemas sentinelas
Nem sempre o processo de decisão-ação necessita da totalidade de casos (notifi cação universal) para o desencadeamento das estratégias de intervenção, pois isto se vincula à apresentação clínica e epidemiológica das doenças e agravos e, principalmente, aos instrumentos de controle disponíveis e indicados para cada situação específi ca. Para intervir em determinados problemas de saúde pode-se lançar mão de sistemas sentinelas de informações capazes de monitorar indicadores-chave na população geral ou em grupos especiais que sirvam de alerta precoce para o sistema de vigilância. Existem vários tipos destes sistemas, como, por exemplo, a organização de redes constituídas de fontes sentinelas de notifi cação especializadas, já bastante utilizadas para o acompanhamento e vigilância da situação de câncer. Outra técnica baseia-se na ocorrência
de evento sentinela, que é a detecção de doença prevenível, incapacidade ou morte inesperada cuja ocorrência serve como sinal de alerta de que a qualidade terapêutica ou prevenção deve ser questionada. Entende-se que todas as vezes em que isto ocorra o sistema de vigilância deve ser acionado para que o evento seja investigado e as medidas de prevenção adotadas. A instituição de unidades de saúde sentinelas tem sido muito utilizada no Brasil para a vigilância das doenças infecciosas e parasitárias que demandam internamento hospitalar. O monitoramento de grupos-alvos, através de exames periódicos, é de grande valor na área de prevenção de doenças ocupacionais. Mais recentemente, tem-se trabalhado no desenvolvimento da vigilância de espaços geográfi cos delimitados em centros urbanos, denominado vigilância de áreas sentinelas.
Diagnóstico de casos
A credibilidade do sistema de notifi cação depende, em grande parte, da capacidade dos serviços locais de saúde – responsáveis pelo atendimento dos casos – diagnos ticarem corretamente as doenças e agravos. Para isso, os profi ssionais deverão estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para a confi rmação da suspeita clínica. A correta e oportuna realização do diagnóstico e tratamento assegura a confi ança da população em relação aos serviços, contribuindo para a efi ciência do sistema de vigilância.
Normatização
A defi nição de normas técnicas é imprescindível para a uniformização de procedimentos e a comparação de dados e informações produzidos pelo sistema de vigilância. Essas normas devem primar pela clareza e constar de manuais, ordens de serviço, materiais instrucionais e outros, disponíveis nas unidades do sistema. Tem especial importância a defi nição de caso de cada doença ou agravo, visando padronizar os critérios diagnósticos para a entrada e classifi cação fi nal dos casos no sis tema. Em geral, os casos são classifi cados como suspeitos, compatíveis ou confi rmados (laboratorialmente ou por outro critério), o que pode variar segundo a situação epidemio lógica específi ca de cada doença. Defi nições de caso devem ser modifi cadas ao longo do tempo, por alterações na epidemiologia da própria doença, para atender necessidades de ampliar ou reduzir a sensi bilidade ou especifi cidade do sistema, em função dos objetivos de intervenção e, ainda, para adequarem-se às etapas e metas de um programa especial de controle. Como exemplo, o programa de erradicação da poliomielite adotou, ao longo de seu curso, diferentes critérios para defi nir caso suspeito, compatível, provável ou confi rmado. As normas técnicas devem estar compatibilizadas em todos os níveis do sistema de vigilância, para possibilitar a realização de análises consistentes, qualitativa e quantita ti vamente. Nesse sentido, a adaptação das orientações de nível central, para atender reali dades estaduais diferenciadas, não deve alterar as defi nições de caso, entre outros itens que exigem padronização. O mesmo deve ocorrer com as doenças e agravos de notifi cação estadual exclusiva, em relação às normas de âmbito municipal. Retroalimentação do sistema Um dos pilares do funcionamento do sistema de vigilância, em qualquer de seus níveis, é o compromisso de responder aos informantes, de forma adequada e oportuna. Fundamentalmente, essa resposta – ou retroalimentação – consiste no retorno regular de infor mações às fontes produtoras, demonstrando a sua contribuição no processo. O conteúdo da informação fornecida deve corresponder às expectativas criadas nas fontes, podendo variar desde a simples consolidação dos dados até análises epidemiológicas complexas correlacionadas com ações de controle. A credibilidade do sistema depende de que os profi s sionais de saúde e as lideranças comunitárias se sintam participantes e contribuintes.
A retroalimentação do sistema materializa-se na disseminação periódica de informes epidemiológicos sobre a situação local, regional, estadual, macrorregional ou nacional. Essa função
deve ser estimulada em cada nível de gestão, valendo-se de meios e canais apropriados. A organização de boletins informativos, destinados a dirigentes com poder de decisão, pode auxiliar na obtenção de apoio institucional e material para a investigação e controle de eventos sanitários.
Além de motivar os notifi cantes, a retroalimentação do sistema propicia a coleta de subsídios para reformular normas e ações nos seus diversos níveis, assegurando a continuidade e aperfeiçoamento do processo.
Avaliação dos sistemas de vigilância epidemiológica
O sistema de vigilância epidemiológica mantém-se efi ciente quando seu funcionamento é aferido regularmente, para correções de rumo oportunas. A avaliação do sistema presta-se, ainda, para demonstrar os resultados obtidos com a ação desenvolvolvida, que justifiquem os recursos investidos em sua manutenção. Expressa-se a importância de um problema de saúde pública pelos seus indicadores de morbidade, mortalidade, incapacidade e custos atribuídos. Nesse sentido, o reconhecimento da função de vigilância decorre, em última análise, da capacidade demonstrada em informar com precisão, a cada momento, a situação epidemiológica de determinada doença ou agravo, as tendências esperadas, o impacto das ações de controle efetivadas e a indicação de outras medidas necessárias. Os resultados do conjunto de ações desenvolvidas no sistema são também medidos pelos benefícios sociais e econômicos decorrentes, em termos de vidas poupadas, casos evitados, custos assistenciais reduzidos, etc. Informações como essas devem ser contrapostas às despesas operacionais do sistema.A manutenção em funcionamento de um sistema de vigilância envolve variadas e complexas atividades, que devem ser acompanhadas e avaliadas continuamente, com vistas a aprimorar a qualidade, efi cácia, efi ciência e efetividade das ações. Avaliações periódicas devem ser realizadas em todos os níveis, com relação aos seguintes aspectos, entre outros: atualidade da lista de doenças e agravos mantidos no sistema; pertinência das normas e instrumentos utilizados; cobertura da rede de notifi cação e participação das fontes que a integram; funcionamento do fl uxo de informações; abrangência dos tipos de dados e das bases informacionais utilizadas; organização da documentação coletada e produzida; investigações realizadas e sua qualidade; informes analíticos produzidos, em quantidade e qualidade; retroalimentação do sistema, quanto a iniciativas e instrumentos empregados; composição e qualifi cação da equipe técnica responsável; interação com as instâncias responsáveis pelas ações de controle; interação com a comunidade científica e centros de referência; condições administrativas de gestão do sistema; e custos de operação e manutenção. As medidas quantitativas de avaliação de um sistema de vigilância epidemiológica incluem sensibilidade, especifi cidade, representatividade e oportunidade; e as qualitativas, simplicidade, fl exibilidade e aceitabilidade. Sensibilidade é a capacidade de o sistema detectar casos; especifi cidade expressa a capacidade de excluir os “não-casos”. A representatividade diz respeito à possibilidade de o sistema identifi car todos os subgrupos da população onde ocorrem os casos. A oportunidade refere-se à agilidade do fl uxo do sistema de informação. A simplicidade deve ser utilizada como princípio orientador dos sistemas de vigilância, tendo em vista facilitar a operacionalização e reduzir os custos. A flexibilidade se traduz pela capacidade de adaptação do sistema a novas situações epidemiológicas ou operacionais (inserção de outras doenças, atuação em casos emergenciais, implantação de normas atualizadas, incorporação de novos fatores de risco, etc.), com pequeno custo adicional. A aceitabilidade se refere à disposição de indivíduos, profi ssionais ou orga nizações, participarem e utilizarem o sistema. Em geral, a aceitação está vinculada à importância do problema e à interação do sistema com os órgãos de saúde e a sociedade em geral (participação das fontes notifi cantes e retroalimentação).
Perspectivas
Uma das características dos sistemas de vigilância epidemiológica é estar permanentemente acompanhando o desenvolvimento científi co e tecnológico por meio da articulação com a sociedade científi ca e formação de comitês técnicos assessores. Essa articulação é importante por possibilitar a atualização dinâmica das suas práticas mediante a incorporação de novas metodologias de trabalho, avanços científi cos e tecnológicos de prevenção (imunobiológicos, fármacos, testes diagnósticos, etc.) e aprimoramento das estratégias operacionais de controle. A rápida evolução das ferramentas computacionais, aliadas à redução dos seus custos, vem possibilitando o desenvolvimento de sistemas de informações mais agéis que contribuem signifi cativamente para tornar mais oportunas as intervenções neste campo da saúde pública. A atual política de descentralização do sistema de saúde está proporcionando um salto qualitativo para a reorganização dos sistemas locais de vigilância epidemiológica;
1). As secretarias estaduais estão, cada vez mais, deixando de desempenhar o papel de executoras para assumir as responsabilidades de coordenação, supervisão e monitoramento das ações. Os profi ssionais de saúde têm como desafi o atual trabalhar para o desenvolvimento da consciência sanitária dos gestores municipais dos sistemas de saúde, para que passem a priorizar as ações de saúde pública e trabalhem na perspectiva de desenvolvimento da vigilância da saúde, que tem como um dos seus pilares de atuação a vigilância epidemiológica de problemas de saúde prioritários, em cada espaço geográfi co. Nesta perspectiva, descreve-se no Anexo 2 deste capítulo o novo modelo de organização do sistema de vigilância epidemiológica, com a defi nição das principais atribuições das três esferas de governo.

REFERÊNCIAS

Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de vigilância epidemiológica das
doenças exantemáticas – sarampo, rubéola e síndrome da rubéola congênita. Brasília: MS; 2003.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. O desafio da influenza: epide miologia e
organização da vigilância no Brasil. Boletim Eletrônico da SVS 2004 fev. 2;4(1).

EXAME FISICO DO TÓRAX - APARELHO RESPIRATÓRIO

EXAME FÍSICO DE TÓRAX - APARELHO RESPIRATÓRIO
Antes do exame físico, podem-se obter informações sobre as condições do aparelho respiratório por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de sintomas relacionados com alterações ou funcionais desse aparelho. No exame físico geral, podem ser notadas algumas alterações que são indicadoras ou estão relacionadas com problemas como tosse, dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presença de adenomegalias.

INTRODUÇÃO
No exame físico específico, o tórax deve estar desnudo ou coberto com o mínimo possível de roupas, e deve – se cuidar que a posição do paciente permita a observação de toda a região. Geralmente, o paciente permanece sentado. Se o paciente não puder sentar-se sem ajuda, ele deve ser amparado para manter-se nessa posição. Se isso for impraticável, a face posterior do tórax deve ser examinada, colocando-se o paciente em decúbio lateral; em primeiro lugar, examina-se o hemitórax superior, e após a troca de decúbito, o lado oposto.
O exame físico do tórax inclui quatro técnicas clássicas, a saber: inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta. Cada uma delas será descrita subsequente, assim como os sinais que permitem ao examinador inferir a presença e o tipo das várias lesões pulmonares.
O exame físico é, em grande parte, um estudo comparativo: cada região deve ser comparada com a região correspondente do hemitórax oposto. Esse procedimento é muito útil para a detecção de pequenos desvios da normalidade.

LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX
LINHAS DO TÓRAX
A superfície do tórax é dividida por linhas em regiões. As alterações devem ser descritas com a maior precisão anatômica possível, referindo- sempre a região do tórax em que são observadas.
As linhas divisórias da face anterior do tórax são as seguintes:
· Linha vertical- Linha esternal, que passa pela borda do esterno, de um lado e de outro.
· Linha horizontais- A primeira é traçada, para a direita e para a esquerda, a partir da terceira articulação condroesternal. Essa articulação serve, portanto, de reparo para a contagem dos arcos costais e dos espaços intercostais da face anterior do tórax. A segunda linha é traçada, para a direita e para esquerda, a partir da sexta articulação condroesternal e se prolonga pela lateral do tórax.

As linhas divisórias da face lateral do tórax são as seguintes:
· Linha verticais- Axiliar anterior, traçada para baixo, a partir da prega axiliar anterior, axiliar posterior, traçada a partir da prega axiliar posterior, axiliar média, que se inicia no côncavo axiliar, e situa-se entre as linhas axilares anterior e posterior.
· Linha horizontal- É a prorrogação da linha traçada a partir da sexta articulação condroesternal.

Quando à face posterior do tórax, as linhas divisórias são estas:
· Linhas verticais – Linha vertebral, traçada sobre os processos espinhosos das vértebras.
· Linha escapular- Traçada ao longo da borda interna da escápula.
· Linha horizontais- A primeira passa pela borda superior de escápula, e a segunda, pela borda inferior de escápula.
REGIÕES DO TÓRAX
São as seguintes as regiões da face anterior do tórax:
· Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais
· Região supra-esternal: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das linhas esternais para o pescoço.
· Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela boprda superior da clavicula; posteriormente, pela borda superior do trapézio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoço.
· Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite inferior, a linha horizontal traçada a partir da terceira articulação condroesternal; meldialmente, a região é limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do músculo deltóide.
· Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela terceira articulação condroesternal, e o inferior, a linha esternal, e o limite externo, a linha axiliar anterior.
· Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela Sexta articulaçào condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente, estende-se até a linha axiliar anterior.
As regiões da linha do tórax são estas:
· Região axiliar- Os limites laterais são as linhas axilares anterior e posterior; o limite superior é o côncavo axiliar, e o inferior, a linha corresponde à sexta articulação condroesternal.
· Região infra-axiliar- Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal.
As regiões da face posterior do tórax são as seguintes:
· Região supra-escapular – Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula.
· Região escapular - Compreende a região coberta pela escápula.
· Região infra-escapular – O limite superior é a linha que passa pela borda inferior da escápula, e o inferior é a borda costal. O limite interno é a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior.
· Região interescapulovertebral – É a região compreendida entre as linhas vertebral e escapular. É limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente.
INSPEÇÃO DO TÓRAX INSPEÇÃO ESTÁTICA
A inspeção estática consiste na observação do tórax sem considerar os movimentos respiratórios. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura, dos ossos e das articulações, devem- se esquadrinhar os seguintes elementos:
· Pele e suas alterações;
· Presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica e mastectomia e suas descrições;
· Presença e localização de fístulas;
· Sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral;
· Presença de edema;
· Presença de atrofias musculares;
· Alteração ósseas e articulares
Forma do tórax
O tórax normal mantém uma relação entre os diâmetros Antero- posterior e látero-lateral de 1.2. Entre as patologias torácicas, o tórax globoso destaca-se como a mais comum. Essa anomalia, em que ocorre aumento do diâmetro ântero - posterior, decorre, em geral da hiperinsuflação pulmonar que acompanha algumas patologias por causa do aumento da resistência ao fluxo aéreo e/ou da perda da retração elástica pulmonar.
Outras variações anormais da forma do tórax, menos comuns são:
· Tórax em peito de pomba- É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para frente.
· Tórax escavado- Nesse tipo, há deslocamento do esterno para trás, de tal maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno.
· Tórax cifoescoliótico- É decorrente de anormalidade das curvaturas da coluna torácica que podem ser predominantemente laterais (escoliose) posteriores (cifose) ou combinadas (cifoescoliose).
No exame físico do tórax, deve-se observar se existe simetria normal entre os dois hemitórax. Repara-se na presença de retratações ou abaulamentos, bem como na região que ocupam e em sua extensão.

INSPEÇÃO DINÂMICA
Freqüência respiratória
Segundo vários autores, a freqüência respiratória em indivíduos adultos normais em repouso varia de 12 a 22 movimentos por minuto. Razão importante para essa variabilidade é que a freqüência respiratória “normal” é difícil de ser medida, já que, freqüentemente, o ato de medir influencia medida.
Recomenda-se verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado é contar os movimentos respiratórios enquanto se estima a contagem da freqüência do pulso. A freqüência precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos.
Em razão das incertezas das medidas, define-se taquipnéia como a freqüência respiratória igual ou maior do que 24 movimentos por minuto, e bradipnéia, a freqüência menor do que 12 movimentos por minuto. Apnéia é a suspensão da respiração.
Ritmos respiratórios
No ritmo respiratório normal, os movimentos são regulares, e não existe pausa entre eles.

Entre as anormalidades do ritmo respiratório, incluem-se:
· .Ritmo de Cheynes- Stockes: consiste na alternância de períodos em que ocorrem movimentos respiratórios e período de apnéia, com periodicidade de 15 a 30 segundos. A amplitude dos movimentos respiratórios aumenta e diminui gradualmente (modelo em crescendo e decrescendo). O ritmo de Cheyne–Stockes é observado na presença de insuficiência circulatória e em doenças vasculares cerebrais.
· Ritmo de Kussmaul- É o ritmo em que os movimentos respiratórios são rápidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metabólica.

· Ritmo de Biot- No ritmo de Biot, os movimentos respiratórios são irregulares em frequência e amplitude, podendo haver períodos de apnéia. Ocorre na presença de grave sofrimento cerebral.
Expansibilidade Torácica
Normalmente, a expansibilidade é simétrica e igual nos dois hemitórax. Qualquer doença que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado, pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilátorios, ao se compararem ambos os hemitórax. A assimetria é mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspiração profunda. Seja qual for à estrutura doente, o hemitórax comprometido move-se menos.
· Uso da musculatura acessória da respiração- Em condições associadas com o aumento do trabalho respiratório, geralmente se observa o uso dos músculos acessórios da respiração (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e serratus).
· Respiração paradoxal – Normalmente, a expansão do gradeado costal, por causa da ação dos músculos inspiratórios, ocorre concomitantemente com a expansão do abdome, consequente à descida do diafragma. Os movimentos não sincronizados do gradeado costal e do abdome são chamados de respiração paradoxal e, freqüentemente, indicam fadiga dos músculos respiratórios, podendo anunciar insuficiência respiratória iminente.
Podem-se, também, observar movimentos respiratórios paradoxais entre os dois hemitórax, secundário a instabilidade da caixa torácica unilateralmente (fraturas múltiplas de arcos costais)
Retratação Inspiratórias
Tiragem
Tiragem é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra- esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração. A tiragem indica a presença de dificuldade na expansão pulmonar. Em conseqüência dessa dificuldade, para a manutenção da ventilação alveolar é necessário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstrução brônquica regional, obstrução traqueal ou brônquica bilateral ou por condições associadas com a redução da complacência pulmonar, como edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas outras condições mencionadas, bilateral. A tiragem dever ser pesquisada em respiração espontânea e natural, e não se deve solicitar que o paciente realize inspiração profunda.
Sinal de Hoover
Observa- se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de suas fibras promove, paradoxalmente, a diminuição do diâmetro látero-lateral do tórax inferior. Dessa maneira, o que se observa, à inspiração, é retração do terço inferior do tórax e não a expansão, como seria esperado normalmente.
Cornagem
Cornagem é respiração ruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem do ar no nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe.

PALPAÇÃO DO TÓRAX
Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a superficície do tórax, nas faces anterior, posterior e lateral. A palpação é feita com os dedos aplicados sobre a pele, realizando- se movimentos circulares, de modo a exercer compressão das camadas superfíciais do tegumento sobre o gradil costal. O paciente é informado para referir sobre a existência de pontos e áreas dolorosas.
Nessa fase do exame, verificam- se as condições das partes moles e do arcabouços ósseo. Os seguintes itens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutâneos e ósseos dos arcos costais. Deve-se tomar cuidado de resgitrar o ponto ou áreas em que a alteração foi observada.
Expansibilidade Torácica
Os movimentos ventilatórios podem ser analisados por meio da inspeção, mas é na palpação que esse movimentos são mais bem avaliados. Pequenas variações regionais da expansibilidade podem ser detectadas pela palpação, que revela sinais precoces de anormalidades da caixa torácica, pleura ou pulmão subjacente. A expansibilidade é pesquisada de o modo descrito a seguir, considerando-se, separadamente, as regiões superiores e inferiores do tórax, nas faces anterior e posterior.
Regiões superiores
A expansão torácica, nas regiões superiores, ocorre, verticalmente, para cima, e, sobretudo, no sentido ântero-posterior. O paciente deve permanecer sentado, e o médico deve posicionar-se, inicialmente, à frente dele e, depois, repetir a manobra, no tórax posterior, posicionando-se atrás do paciente.
Para a face anterior, o médico coloca as mãos cobrindo a região supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se nos músculos trapézios. Os dois polegares juntam-se no nível da linha médio-esternal (a linha que corre pelo meios do esterno), na região infraclavicular. Ao juntarem-se os dois polegares, recomenda-se fazer uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é pesquisada solicitando-se ao paciente que respire mais profundamente que o normal. Ela é avaliada pela sensação tátil e visual da expansão torácica, esta última evidenciada pelo afastamento dos dois polegares. Normalmente, o afastamento deve ser igual em ambos os lados do tórax.
Para pesquisar a expansibilidade na face posterior, colocam-se as mãos cobrindo a região supra-escapular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se no músculo trapézio. Os dois polegares devem juntar-se no nível da linha vertebral, formando uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é analisada como descrito anteriormente.
Regiões inferiores
Na face anterior, a expansibilidade lateral é predominante, e é ela que será verificada. O paciente deve estar sentado, à frente do examinador. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões inferiores do tórax, os polegares junto na linha médio-esternal, deixando entre eles uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões axilares. A pesquisa da expansibilidade é realizada como foi descrito anteriormente. Durante a inspiração profunda, verifica-se o afastamento dos sois polegares, que deve ser simétrico.
Na face posterior, a expansão torácica ocorre principalmente no sentido lateral. O paciente deve ficar de costas para o examinados. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões infra-escapulares, os polegares juntos na linha vertebral, formando uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões infra-axilares. A expansibilidade é analisada como anteriormente.
Frêmito toracovocal
Os sons produzidos pelas cordas vocais são transmitidos pela árvore traqueobrônquica até a parede torácica. A palpação das vibrações produzidas pelos sons vocais, transmitidos à parede torácica, constitui o frêmito toracovocal.
A palpação é sempre realizada com a mesma mão e a mesma região da mão, especificamente a metade distal da região palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mão é colocada sobre o tórax, o paciente é solicitado a repetir, em voz alta, as palavras “trinta e três”. A pesquisa do frêmito toracovocal é uma manobra comparativa: examinam-se os hemitórax de cima para baixo, nas faces posterior e lateral. Na face anterior, a pesquisa é feita somente nas regiões infraclaviculares. O frêmito toracovocal é geralmente mais intenso nas regiões interescapulovertebral e infraclavicular direitas. Isso ocorre porque a árvore brônquica direita é mais calibrosa e está situada mais posteriormente.
A transmissão do som é melhor nos meios sólidos e é dependente da permeabilidade das vias aéreas. Em consequência, o frêmito toracovocal está aumentado nas áreas de condensação (substituição do ar, nos espaços alveolares, por líquido e/ou células) e diminuído nas áreas de obstrução brônquica. A presença de barreiras entre o pulmão e a superfície do tórax também leva à diminuição do frêmito toracovocal, p. ex., presença de ar (pneumotórax) e/ou líquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.
Outros frêmitos
A presença de obstrução nas vias aéreas pode gerar vibrações, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratório. Essas vibrações são percebidas, à palpação da parede torácica, como o frêmito brônquico, podendo modificar-se com a tosse.
No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas, durante os movimentos respiratórios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, são transmitidas à parede torácica. Essas vibrações são percebidas, à palpação, como o frêmito pleural.
A palpação dos frêmitos brônquico e pleural é realizada durante movimentos respiratórios mais profundos que o usual, seguindo-se a mesma técnica descrita anteriormente para a pesquisa do frêmito toracovocal, em toda a superfície do tórax. O frêmito pleural pode ser mais frequentemente percebido nas porções inferiores e laterais do tórax; a compressão da mão contra a parede torácica pode facilitar a percepção desse frêmito.
PERCUSSÃO DO TÓRAX
O terceiro componente do exame físico do tórax é a percussão, que consiste em produzir vibrações na parede torácica que transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes.
O tórax é composto das seguintes estruturas: o arcabouço ósseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutâneo e pele) e o ar contido nos pulmões. À percussão do tórax, todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que é chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo com a relação entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma região para outra, no mesmo indivíduo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, do tecido subcutâneo, das mamas e dos músculos. Quando existe desequilíbrio na relação normal ar: tecidos, a percussão resulta em sons diferentes.
Existindo excesso da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão produz som mais ressonante e com duração maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo, bilateralmente, quando há hiperinsuflação pulmonar (p. ex., enfisema),e unilateralmente, quando há pneumotórax, isto é, presença de ar entre as pleuras. O som produzido nessas condições é chamado de hipersonoro; quando o som é exageradamente ressonante, é chamado de timpânico, semelhante ao som que é produzido ao se percutir uma víscera oca.
Se a relação ar: tecidos está reduzida, o som produzido à percussão do tórax é curto e seco, como se a percussão estivesse sendo realizada sobre um órgão sólido, como fígado. Isso ocorre nas seguintes situações:
· Quando o ar dos pulmões é substituído por líquido e/ou células, como acontece na consolidação (p. ex., pneumonia);
· Quando o ar é reabsorvido dos espaços aéreos situados distalmente em relação à obstrução completa de uma via aéreas; nessa situação, ocorre colabamento da respectiva região pulmonar, o que constitui a atelectasia;
· Quando há acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural) ou espessamento da pleuras.
O som assim produzido é chamado de submaciço ou maciço, dependendo do grau de ressonância.
TÉCNICA
Ao proceder-se à percussão do tórax, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o terceiro dedo da mão direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para não abafar o som. A percussão não pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mão direita deve ocorrer no nível do punho, mantendo-se o braço e o antebraço imóveis e o cotovelo semifletido.
A percussão também é um procedimento comparativo: examinem-se os dois hemitórax do ápice para a base, nas faces posterior, lateral anterior.
Durante essa técnica, avaliam-se também os limites inferiores dos pulmões e a movimentação máxima desses limites. Para isso, deve-se percutir a face posterior dos hemitórax, do ápice para a base até encontrar o limite pulmonar, estando o indivíduo em exposição forçada. Em seguida, solicita-se ao indivíduo que realize inspiração profunda e verifica-se mudança do limite pulmonar. A variação mínima é geralmente, de 3-5 cm.
Nas regiões anteriores do tórax, os níveis superiores da macicez cardíaca e hepática devem ser pesquisados. A macicez cardíaca encontra-se em geral no nível do terceiro espaço intercostal esquerdo; a hepática, no nível do quinto espaço intercostal direito.
Convém ressaltar que a percussão permite detectar somente alterações que ocorrem na parede torácica, no espaço pleural e na periferia do pulmão: nenhuma alteração é notada se a anormalidade estiver situada além de 5 cm de profundidade a partir da parede torácica.
AUSCULTA DO TÓRAX
A ausculta pulmonar permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações.
Nas últimas décadas, a ausculta do tórax perdeu prestigio por causa do desenvolvimento de exames complementares, como radiografia, ultrasom, e tomografia computadorizada, e da confusão terminológica relacionada às alterações encontradas durante o exame físico. Entretanto, os exames complementares mais simples não detectam todas as doenças pulmonares: sibilos, por exemplo, podem ser ouvidos em asmáticos e crepitações, em pacientes com doenças intersticial, casos em que radiografias de tórax podem ser completamente normais.
Existe, atualmente, grande esforço visando à padronização da terminologia dos sons pulmonares. Além disso, os recentes processos tecnológicos permitam analisar melhor a origem dos sons e, então, formular hipóteses mais compatíveis, relacionando sinais como a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.
TÉCNICA
No ato da ausculta do tórax, o paciente deve permanecer na mesma posição das etapas anteriores, e deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinado muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral.
Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razão, quando se examina o tórax, é aconselhável comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma região, do lado oposto.
OS SONS DA RESPIRAÇÃO
Três são os sons normais da respiração, a saber: som bronquial, som broncovesicular e murmúrio ou som vesicular.
Som Bronquial
O som bronquial é normalmente audível sobre a área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou pouco maior do que a inspiração.
Som Broncovesicular
Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas regiões infra- e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares. A expiração tem duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. O som broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade.
Murmúrio vesicular
O murmúrio vesicular é audível, normalmente, no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que as da expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração.
A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidade na localização desse sons.
ORIGEM DOS SONS DA RESPIRAÇÃO
O local exato da origem dos sons ainda é incerto. Parece não haver dúvida de que os componentes da boca e da laringe não participam da formação desses sons. O consenso atual é que o murmúrio vesicular parece ter origem periférica, embora a contribuição de uma fonte central não possa ser excluída. Acredita-se que o murmúrio é gerado, provavelmente, em vias aéreas mais periféricas que os brônquios fonte e mais centrais que os bronquíolos respiratórios ou alvéolos. Nos bronquíolos respiratórios ou alvéolos, a distribuição do ar ocorre por difusão e, portanto, não gera som. A inspiração tem origem mais periférica, e a expiração, pelo menos em parte tem origem mais central. O murmúrio vesicular depende da ventilação pulmonar regional.
A alteração mais freqüente do murmúrio vesicular é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença da ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som (derrame pleural). Quando essas alterações são muito intensas, o murmúrio vesicular encontra-se abolido. Não existe aumento patológico do murmúrio vesicular.
Acredita-se que o som bronquial seja proveniente de vias aéreas mais centrais que aquelas que dão origem ao murmúrio vesicular. O nível das vias aéreas envolvidas na gênese de cada um dos sons mencionados não está ainda estabelecido, e é possível que vias aéreas da mesma geração participem da formação dos dois sons.
Como foi mencionado anteriormente, nos indivíduos normais o som bronquial somente é audível sobre a área de projeção da traquéia. Quando auscultado em outros locais, representa, provavelmente, a transmissão melhorada, até a periferia, de sons originados em vias aéreas centrais. Isso ocorre, por exemplo, em regiões de consolidação pulmonar cuja via aérea está permeável. Nessa condição, a transmissão à periferia dos sons que dão origem ao som bronquial está melhorada; por outro lado, os sons de origem periférica, que constituem o murmúrio vesicular, deixam de ter importância, porque há pouca ou nenhuma ventilação no pulmão consolidado. Convém ressaltar que, para detectar alterações à ausculta, é preciso que a consolidação pulmonar, se houver, seja homogênea e não muito profunda em relação à parede torácica.
O som broncovesicular provavelmente corresponde à combinação dos mecanismos de origem dos sons bronquial e vesicular. Em indivíduos sadios, representa a combinação de sons transmitidos até o local de ausculta com origem em diferentes fontes. Na doença, o som broncovesicular é decorrente de alteração parcial da filtração do som; pode resultar de consolidação não homogênea, que produz sons com características intermediárias entre o bronquial e o vesicular.
A intensidade e a qualidade do som são afetadas pela espessura da parede torácica e pela frequência e profundidade da respiração, que contribuem para sua grande variação individual.
Ruídos respiratórios anormais
O fluxo de ar pelo trato respiratório pode produzir, em algumas situações, sons anormais, também chamados ruídos ou sons adventícios. Embora os ruídos adventícios possam ser produzidos transitoriamente em pulmões de indivíduos normais, eles revelam uma anormalidade de base quando estão presentes em respirações sucessivas. Os ruídos adventícios podem ser caracterizados como sons contínuos e sons descontínuos.
Sons Contínuos
O termo contínuo não significa que o som seja contínuo durante todo o ciclo respiratório, mas que o som dura 950 milissegundos ou mais dentro do ciclo. Essa distinção é realizada somente pela análise do registro da onda sonora em relação ao tempo. Esses sons apresentam caráter musical.
Os sons adventícios contínuos são os roncos e os sibilos. Os roncos são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos são sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado.
Esses sons podem ser intensos e obscurecer os sons normais da respiração. Podem ocorrer na inspiração e/ou na expiração, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas características devem ser registradas.
Os roncos e os sibilos têm o mesmo mecanismo fisiopatológico; são produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos sons contínuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quanto maior a velocidade aérea, maior será o número de vibrações produzidas e mais agudo será o som. As características sonoras desses ruídos adventícios não dependem do comprimento e do calibre original da via aérea, nem do mecanismo básico pelo qual ele foi estreitada. Em consequência, não deve ser feita associação entre a presença de ronco ou sibilo e o tamanho da via aérea comprometida.
Os sons adventícios contínuos são mais facilmente transmitidos pelas vias aéreas do que através do pulmão e da caixa torácica, sobretudo os sons mais agudos – sibilos -, e, portanto são mais audíveis no nível da boca do que sobre o gradeado costal.
Roncos e sibilos generalizados geralmente ocorrem quando há estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo, edema de mucosa, grande quantidade de secreção ou compressão dinâmica das vias aéreas, observada durante a manobra de expiração forçada. Quando localizados, frequentemente resultam de tumor endobrônquico, corpo estranho ou compressão extrínseca das vias aéreas. Se os roncos e sibilos são ocasionados somente por secreção nas vias aéreas, geralmente ocorre alteração de sua intensidade após tosse e expectoração.
Independentemente do mecanismo de origem, roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante a expiração; de fato, quando o estreitamento das vias aéreas não é muito importante, eles estão presentes somente na expiração. Isso ocorre porque, durante a inspiração, a pressão pleural torna-se mais negativa, resultando em maior calibre das vias aéreas do que durante a expiração.
Sons descontínuos
Os sons ou ruídos respiratórios descontínuos são explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milissegundos e, por tanto, não têm qualidade musical.
São conhecidos como crepitações, que podem ser grossas ou finas. As crepitações finas têm menor duração e são agudas e pouco intensas; as crepitações grossas têm maior duração e são graves e mais intensas.
Os sons descontínuos são produzidos, provavelmente por vários mecanismos. O mecanismo mais aceito é a reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas, durante a inspiração, com rápida equalização de pressão, causando uma série de ondas sonoras explosivas. São consideradas pequenas vias aéreas aquelas com diâmetro menor que 2mm. A ruptura de bolhas ou de filmes líquidos decorrente do aumento de secreção nas vias aéreas é mecanismo menos aceito para a gênese desses sons, que são mais audíveis nas bases pulmonares, onde a pressão pleural, no indivíduo em posição ortostática, é menos negativa, devido, em parte, ao peso do pulmão. Essa situação facilita o fechamento das vias aéreas nessas regiões durante a expiração.
Quanto mais proximal for à pequena via aérea colapsada, mais precocemente ocorrerá a sua reabertura e o ruído correspondente. As crepitação grossas decorrem da reabertura de vias aéreas menos distais do que as que dão origem às crepitações finais. Ocasionalmente, crepitações grossas podem ser auscultadas durante a expiração, e sua gênese não está bem definida. Quanto maior for o número de pequenas vias aéreas colapsadas durante a expiração, maior será o número de crepitações produzidas durante a inspiração.
Em indivíduos normais, a expiração forçada, até o volume residual, torna a pressão pleural positiva, podendo ocasionar o fechamento de pequenas vias aéreas. A abertura dessas vias aéreas, na inspiração seguinte, pode dar origem a crepitações finas. A inspiração, a partir da capacidade residual funcional, não dá origem a crepitações finas, porque a possibilidade de fechamento das vias aéreas, nesse volume pulmonar, em indivíduos normais, é muito pequena.
As condições patológicas mais frequentemente associadas com a presença de crepitações finas são aquelas em que a complacência pulmonar está diminuída, o que facilita o fechamento das pequenas vias aéreas na expiração (p. ex., fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar). Em casos de fibrose intersticial pulmonar em fase avançada, as crepitações finas podem ser audíveis durante toda a fase inspiratória, sendo mais acentuada no fim da inspiração; nesse caso, são denominadas crepitações em velcro. Nessa condição, após as crepitações, pode-se auscultar sibilo inspiratório curto, presumivelmente causado pela passagem do ar por uma via aérea recentemente aberta, porém ainda estreitada. Quando a via aérea se abre abruptamente, ocorre a crepitação fina; como ela ainda está estreitada, ocorre o sibilo. O fechamento de pequenas vias aéreas menos distais (que produzem crepitações grossas) ocorre principalmente em patologias com lesão estrutural da via aérea, como bronquiectasias e bronquite crônica.
As crepitações auscultadas devem ser registradas, anotando-se o tipo, a localização e a quantidade. Ruídos respiratórios associados exclusivamente a secreção nas vias aéreas não são bem classificados; podem ser descritos como crepitações grossas ou como roncos. São variáveis, modificando-se ou desaparecendo com a tosse.
Ausculta da voz
Esse procedimento consiste em auscultar o tórax do paciente enquanto ele repete as palavras “trinta e três” em voz alta. Como já ressaltado para as outras técnicas, trata-se de um exercício comparativo.
Os sons de origem central, como a voz, são atenuados quando são transmitidos perifericamente, através do pulmão normal, o que leva à ausculta de sons abafados e palavras indistintas. Nessa situação, diz-se que a ausculta da voz é normal. A intensidade do som transmitido à parede torácica tem a mesma distribuição que descrita para o frêmito toracovocal.
Quando ocorre consolidação pulmonar, com via aérea pérvia, há melhor transmissão do som pelo parênquima consolidado. Isso pode dar origem a som em que cada sílaba é distinta e facilmente reconhecida e/ou a som anasalado. Este último pode ocorrer, também, nos níveis superiores dos derrames pleurais. Ao contrário, quando há, por exemplo, derrame pleural ou pneumotórax, que funcionam como barreira à transmissão do som, a voz auscultada perde intensidade. Para descrever essas alterações da ausculta da voz, deve-se relatar simplesmente ausculta da voz aumentada, diminuída, distinta ou anasalada.
Atrito pleural
A fricção entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratório, pode causar ruído adventício, quando os folhetos se tornam inflamados. Esse som é audível durante a inspiração e/ou expiração e pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica. Sua gênese sonora não é bem determinada.
RESUMO
Antes do exame físico, podem-se obter informações sobre as condições do aparelho respiratório por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de sintomas relacionados com alterações anatômicas ou funcionais desse aparelho. No exame físico geral, composto de inspeção, palpação, percussão e ausculta, podem ser notadas algumas alterações como dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presença de adenomegalias.
BILIOGRAFIA:

1. Artigo publicado na ARS CVRANDI / A revista de clínica médica, de outubro de 1995. Os autores são: Marina Politi Okoshi, Álvaro Oscar Canpana e Irma de Godoy, todos Professores Doutores do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.
2. Delors J, Mufti IA, Amagi I, Carneiro R, Chung F, Geremek B, et al. Educação, um tesouro a descobrir: relatório para a UNESCO da comissão internacional sobre educação para o século XXI. 8ª ed. São Paulo: Cortez; 2003.
3. Black JM, Matassarin-Jacobs E. Enfermagem médico-cirúrgica: uma abordagem psicofisiológica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
4. Kim MJ, Amoroso-Seritella R, Gulanick M, Moyer K. Clinical validation of cardiovascular nursing diagnoses. In: Kim MJ, Mcfarland GK, Mclane AM, editors. Classification of nursing diagnoses: proceedings of the fifth national conferences. Saint Louis: Mosby; 1984. p. 128.

TUBERCULOSE: UM PROBLEMA MUNDIAL

É uma infecção causada por um microorganismo chamado Mycobacterium tuberculosis, também conhecido por bacilo de Koch. A doença costuma afetar os pulmões, mas pode, também, ocorrer em outros órgãos do corpo, mesmo sem causar dano pulmonar. Esta doença ocorre em todo mundo. A Organização Mundial de Saúde estimou a presença de 8 milhões de novos casos de tuberculose ativa no mundo somente no ano de 1990, com aproximadamente 2,6 milhões de mortes naquele ano. Com o surgimento da Síndrome da Imunodeficiência Humana (SIDA) no início da década de 80, o número de casos da doença aumentou bastante. A tuberculose é mais comum nas áreas do mundo onde há muita pobreza, promiscuidade, desnutrição, má condição de higiene e uma saúde pública deficitária.
Os países com maior incidência da doença são a Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia e Brasil. No Brasil, em 1996, 5.928 mortes foram oficialmente atribuídas a tuberculose - valor este, certamente, subestimado. Em 1998, ocorreram no Brasil 51,3 casos de tuberculose para cada 100 mil habitantes. A situação no norte e nordeste do país é mais grave, por serem regiões socioeconomicamente desfavorecidas. Esta doença tem incidência elevada em áreas confinadas como prisões, lares de idosos e quartéis. Como se adquire? Geralmente, contrai-se a doença pelo ar contaminado eliminado pelo indivíduo com a tuberculose nos pulmões. A pessoa sadia inala gotículas, dispersas no ar, de secreção respiratória do indivíduo doente. Este, ao tossir, espirrar ou falar, espalha no ambiente as gotículas contaminadas, que podem sobreviver, dispersas no ar, por horas, desde que não tenham contato com a luz solar. A pessoa sadia, respirando no ambiente contaminado, acaba inalando esta micobactéria que se implantará num local do pulmão. Em poucas semanas, uma pequena inflamação ocorrerá na zona de implantação. Não é ainda uma doença. É o primeiro contato do germe com o organismo (primoinfecção). Depois disso, esta bactéria pode se espalhar e se alojar em vários locais do corpo.
Se o sistema de defesa do organismo estiver com uma boa vigilância, na maioria dos casos, a bactéria não causará doença, ficará sem atividade (período latente). Se, em algum momento da vida, este sistema de defesa diminuir, a bactéria que estava no período latente poderá entrar em atividade e vir a causar doença. Mas, também há a possibilidade da pessoa adquirir a doença no primeiro contato com o germe. Então, após a transmissão do bacilo de Koch pela via inalatória, quatro situações podem ocorrer: 1. O indivíduo, através de suas defesas, elimina o bacilo; 2.A bactéria se desenvolve, mas não causa a doença; 3.A tuberculose se desenvolve, causando a doença – chamada de tuberculose primária; 4.A ativação da doença vários anos depois – chamada de tuberculose pós-primária (por reativação endógena). Existe também a tuberculose pós-primária a partir de um novo contágio que ocorre, usualmente, por um germe mais virulento (agressivo).
A contagiosidade da doença depende: da extensão da doença – por exemplo, pessoas com “cavernas” no pulmão ou nos pulmões, têm maior chance de contaminar outras pessoas. As “cavernas” são lesões como cavidades causadas pelo bacilo da tuberculose no doente. Dentro destas lesões existem muitos bacilos; da liberação de secreções respiratórias no ambiente através do ato de tossir, falar, cantar ou espirrar; das condições do ambiente – locais com pouca luz e mal ventilados favorecem o contágio; do tempo de exposição do indivíduo sadio com o doente. Devemos lembrar que a intensidade do contato é importante.
A pessoa de baixa renda que vive no mesmo quarto de uma casa pequena e mal ventilada com uma pessoa com tuberculose pulmonar, está mais propensa a adquirir a doença do que outra que tem contato eventual ou ao ar livre com um doente. Por outro lado, os bacilos que são depositados pelo doente em toalhas, roupas, copos, pratos e outros não representam um risco para transmissão da doença. Que fatores facilitam o surgimento da doença? Morar em região de grande prevalência da doença;
Ser profissional da área da saúde; Confinamento em asilos, presídios, manicômios ou quartéis; Ser negro – a raça negra parece ser mais suscetível à infecção pelo bacilo da tuberculose; Predisposição genética; Idade avançada; Desnutrição; Alcoolismo; Uso de drogas ilícitas; Uso crônico de medicações como os que transplantados de órgãos usam, como corticóides ou outras que também diminuam a defesa do organismo; Doenças como SIDA, diabete, insuficiência crônica dos rins, silicose (doença crônica pulmonar) ou tumores. Tuberculose e AIDS Desde o seu surgimento no início da década de 80, o vírus da Síndrome da Imunodeficiência Humana (HIV) tornou-se um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose nas pessoas infectadas (“portadoras”) pelo Mycobacterium tuberculosis. A chance do indivíduo infectado pelo HIV adoecer de tuberculose é de aproximadamente 10% ao ano, enquanto que no indivíduo imunocompetente é de 10% ao longo de toda a sua vida. No Brasil, conforme a faixa etária, a co-infecção tuberculose-HIV pode chegar até em torno de 25%. Quais são os sinais e sintomas? Tosse persistente que pode estar associada à produção de escarro pode ter sangue no escarro ou tosse com sangue puro febre suor excessivo à noite perda de peso perda do apetite fraqueza Como o médico faz o diagnóstico? O diagnóstico presuntivo é feito baseado nos sinais e sintomas relatados pelo paciente, associados a uma radiografia do tórax que mostre alterações compatíveis com tuberculose pulmonar. O exame físico pode ser de pouco auxílio para o médico. Já o diagnóstico de certeza é feito através da coleta de secreção do pulmão.
O escarro (catarro) pode ser coletado (de preferência, pela manhã) ao tossir. Devem ser avaliadas, inicialmente, duas amostras colhidas em dias consecutivos. Podem ser necessárias amostras adicionais para obtenção do diagnóstico. Encontrando o Mycobacterium tuberculosis está confirmada a doença. Outro teste utilizado é o teste de Mantoux, que pode auxiliar no diagnóstico da doença. É feito injetando-se tuberculina (uma substância extraída da bactéria) debaixo da pele. Se, após 72-96h, houver uma grande reação de pele, significa que pode haver uma infecção ativa ou uma hipersensibilidade pela vacinação prévia com BCG feita na infância. Então, este exame não confirma o diagnóstico, mas pode auxiliar o médico.
Existem outros recursos para a confirmação da doença. Dentre eles está o aspirado gástrico – é aspirado conteúdo do estômago à procura do bacilo contido no escarro deglutido. É mais usado em crianças. Já a fibrobroncoscopia é muito utilizada nos casos em que não há expectoração. Neste exame, um aparelho flexível entra no pulmão e coleta material que deve ser encaminhado para a pesquisa do bacilo da tuberculose. Em poucos casos, a biópsia pulmonar, através de cirurgia, pode ser necessária. Existem ainda outros métodos diagnósticos para auxiliar o médico. Como se trata?
O tratamento da tuberculose é padronizado no Brasil. As medicações são distribuídas pelo sistema de saúde, através de seus postos municipais de atendimento. O tratamento inicial (preferencial) chama-se RHZ e inclui três medicações: rifampicina(R), isoniazida(H) e pirazinamida(Z). É muito eficaz.
A cura usando o esquema RHZ por 6 meses, que é preconizado pelo sistema público de saúde, aproxima-se de 100% quando a medicação é utilizada de forma regular, ou seja, todos os dias. Antes da existência de medicamentos efetivos para o combate da doença, 50% dos indivíduos morriam sem tratamento, 25% tinham cura espontânea e 25% tornavam-se doentes crônicos. Geralmente, o tratamento dura seis meses, mas, em casos especiais, pode ser mais longo.
Nos primeiros dois meses, são utilizadas as três medicações juntas. Já nos últimos quatro meses, são utilizadas a rifampicina associada à isoniazida. O motivo da utilização de mais de uma medicação contra o mesmo germe é que a taxa de resistência do microorganismo a este esquema tríplice é baixa. Os medicamentos agem em lugares diferentes, de maneira sinérgica. No caso de gestação, o tratamento não deve ser alterado. Deve ser realizado o esquema RHZ com duração de seis meses. Dentre os efeitos indesejáveis mais freqüentes causados pelas medicações contra tuberculose estão a náusea, vômitos e dor abdominal. Nestes casos, o paciente deverá comunicar seu médico. Além do esquema de tratamento RHZ, existem outros esquemas (com outras combinações de medicações) que podem ser utilizados em situações especiais ou nos casos de falência com o tratamento de primeira linha (preferencial). Como se previne? Para uma boa prevenção, o mais importante é detectar e tratar todos os pacientes bacilíferos, ou seja, todos aqueles com o bacilo de Koch nos pulmões (doentes).
Para isso, é muito importante um bom sistema público de controle da doença, para identificar precocemente os doentes, evitando que novos casos apareçam. O doente durante as duas primeiras semanas de tratamento pode contagiar ainda outros indivíduos. Portanto, deve proteger a boca com a mão ao tossir ou espirrar. Também deverá procurar não ficar próximo, principalmente em lugares fechados, às pessoas sadias. Estes são cuidados simples para que a doença não contamine outros indivíduos. Outra conduta importante é o controle dos comunicantes.
Comunicantes são aquelas pessoas que têm contato íntimo com o doente (vivem na mesma casa, por exemplo). Estes devem ser investigados pelo médico assistente através de exames solicitados na consulta médica. Se for indicado, os comunicantes devem iniciar a quimioprofilaxia, um tratamento feito com isoniazida com o intuito de prevenir a doença nos comunicantes. Ela é realizada durante seis meses. Em alguns casos especiais, podem durar mais tempo. Além disso, a vacinação com BCG no recém-nascido protege as crianças e os adultos jovens contra as formas graves de tuberculose primária como a miliar (disseminada nos pulmões e outros órgãos) e a meningite tuberculosa. A eficácia da vacina está entre 75 e 85%. Perguntas que você pode fazer ao seu médico Qual a conduta no caso da tuberculose, durante a gravidez? Como fica a situação do recém-nascido que vive com um adulto com tuberculose? Os remédios para tuberculose diminuem o efeito do anticoncepcional oral? Quais são os efeitos colaterais mais freqüentes que podem surgir com o uso dos medicamentos contra tuberculose? As pessoas com doença crônica do fígado podem fazer o tratamento usual contra tuberculose?
REFERÊNCIAS
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5. 5. Dean JG, Dean JA, Coulombier D, Brendel KA, Smith DC, Burton AH, et al. Epi Info 6.0: a word processing database and statistics program for epidemiology on IBM compatible computers. Atlanta, Georgia: Centers for Disease Control and Prevention; 1994.
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7. Centers for Disease Control and Prevention. Initial therapy for tuberculosis in the era of multidrug resistance: recommendations of
index.html. Acessado em junho de 2001.

HISTÓRIA DA ENFERMAGEM

A Evolução da Assistência à Saúde nos Períodos Históricos
Período Pré-Cristão Neste período as doenças eram tidas como um castigo de Deus ou resultavam do poder do demônio. Por isso os sacerdotes ou feiticeiras acumulavam funções de médicos e enfermeiros. O tratamento consistia em aplacar as divindades, afastando os maus espíritos por meio de sacrifícios. Usavam-se: massagens banho de água fria ou quente, purgativos, substâncias provocadoras de náuseas. Mais tarde os sacerdotes adquiriam conhecimentos sobre plantas medicinais e passaram a ensinar pessoas, delegando-lhes funções de enfermeiros e farmacêuticos. Alguns papiros, inscrições, monumentos, livros de orientações políticas e religiosas, ruínas de aquedutos e outras descobertas nos permitem formar uma idéia do tratamento dos doentes.
EGITO
Os egípcios deixaram alguns documentos sobre a medicina conhecida em sua época. As receitas médicas deviam ser tomadas acompanhadas da recitação de fórmulas religiosas. Pratica-se o hipnotismo, a interpretação de sonhos; acreditava-se na influência de algumas pessoas sobre a saúde de outras. Havia ambulatórios gratuito, onde era recomendada a hospitalidade e o auxílio aos desamparados.
ÍNDIA
Documentos do século VI a.C. nos dizem que os hindus conheciam: ligamentos, músculos, nervos, plexos, vasos linfáticos, antídotos para alguns tipos de envenenamento e o processo digestivo. Realizavam alguns tipos de procedimentos, tais como: suturas, amputações, trepanações e corrigiam fraturas. Neste aspecto o budismo contribui para o desenvolvimento da enfermagem e da medicina. Os hindus tornaram-se conhecidos pela construção de hospitais. Foram os únicos, na época, que citaram enfermeiros e exigiam deles qualidades morais e conhecimentos científicos. Nos hospitais eram usados músicos e narradores de histórias para distrair os pacientes. O bramanismo fez decair a medicina e a enfermagem, pelo exagerado respeito ao corpo humano - proibia a dissecação de cadáveres e o derramamento de sangue. As doenças eram consideradas castigo.
ASSÍRIA E BABILÔNIA
Entre os assírios e babilônios existiam penalidades para médicos incompetentes, tais como: amputação das mãos, indenização, etc.
A medicina era baseada na magia - acreditava-se que sete demônios eram os causadores das doenças. Os sacerdotes-médicos vendiam talismãs com orações usadas contra ataques dos demônios. Nos documentos assírios e babilônicos não há menção de hospitais, nem de enfermeiros. Conheciam a lepra e sua cura dependia de milagres de Deus, como no episódio bíblico do banho no rio Jordão. "Vai, lava-te sete vezes no Rio Jordão e tua carne ficará limpa".(II Reis: 5, 10-11)
CHINA
Os doentes chineses eram cuidados por sacerdotes. As doenças eram classificadas da seguinte maneira: benignas, médias e graves. Os sacerdotes eram divididos em três categorias que correspondiam ao grau da doença da qual se ocupava. Os templos eram rodeados de plantas medicinais. Os chineses conheciam algumas doenças: varíola e sífilis. Procedimentos: operações de lábio. Tratamento: anemias indicavam ferro e fígado; doenças da pele aplicavam o arsênico. Anestesia: ópio. Construíram alguns hospitais de isolamento e casas de repouso. A cirurgia não evoluiu devido à proibição da dissecação de cadáveres.
JAPÃO
Os japoneses aprovaram e estimularam a eutanásia. A medicina era fetichista e a única terapêutica era o uso de águas termais.
GRÉCIA
As primeiras teorias gregas se prendiam à mitologia. Apolo, o deus sol, era o deus da saúde e da medicina. Usavam sedativos, fortificantes e hemostáticos, faziam ataduras e retiravam corpos estranhos, também tinham casas para tratamento dos doentes. A medicina era exercida pelos sacerdotes-médicos, que interpretavam os sonhos das pessoas. Tratamento: banhos, massagens, sangrias, dietas, sol, ar puro, água pura mineral. Dava-se valor à beleza física, cultural e a hospitalidade. O excesso de respeito pelo corpo atrasou os estudos anatômicos. O nascimento e a morte eram considerados impuros, causando desprezo pela obstetrícia e abandono dos doentes graves. A medicina tornou-se científica, graças a Hipócrates, que deixou de lado a crença de que as doenças eram causadas por maus espíritos. Hipócrates é considerado o Pai da Medicina. Observava o doente, fazia diagnóstico, prognóstico e a terapêutica. Reconheceu doenças como: tuberculose, malária, histeria, neurose, luxações e fraturas. Seu princípio fundamental na terapêutica consistia em "não contrariar a natureza, porém auxiliá-la a reagir". Tratamentos usados: massagens, banhos, ginásticas, dietas, sangrias, ventosas, vomitórios, purgativos e calmantes, ervas medicinais e medicamentos minerais.
ROMA
A medicina não teve prestígio em Roma. Durante muito tempo era exercida por escravos ou estrangeiros. Os romanos eram povos essencialmente guerreiros. O indivíduo recebia cuidados do Estado como cidadão destinado a tornar-se bom guerreiro, audaz e vigoroso. Roma distinguiu-se pela limpeza das ruas, ventilação das casas, água pura e abundante e redes de esgoto. Os mortos eram sepultados fora da cidade, na via Ápia. O desenvolvimento da medicina dos romanos sofreu influência do povo grego. O cristianismo foi a maior revolução social de todos os tempos. Influiu positivamente através da reforma dos indivíduos e da família. Os cristãos praticavam tal caridade, que movia os pagãos: "Vede como eles se amam". Desde o início do cristianismo os pobres e enfermos foram objeto de cuidados especiais por parte da Igreja.
Origem da Profissão
A profissão surgiu do desenvolvimento e evolução das práticas de saúde no decorrer dos períodos históricos. As práticas de saúde instintivas foram as primeiras formas de prestação de assistência. Num primeiro estágio da civilização, estas ações garantiam ao homem a manutenção da sua sobrevivência, estando na sua origem, associadas ao trabalho feminino, caracterizado pela prática do cuidar nos grupos nômades primitivos, tendo como origem as concepções evolucionistas e teológicas, Mas, como os domínios dos meios de cura passaram a significar poder, o homem, aliando este conhecimento ao misticismo, fortaleceu tal poder e apoderou-se dele.
Quanto à Enfermagem, as únicas referências concernentes à época em questão estão relacionadas com a prática domiciliar de partos e a atuação pouco clara de mulheres de classe social elevada que dividiam as atividades dos templos com os sacerdotes. As práticas de saúde mágico-sacerdotais abordavam a relação mística entre as práticas religiosas e de saúde primitivas desenvolvidas pelos sacerdotes nos templos. Este período corresponde à fase de empirismo, verificada antes do surgimento da especulação filosófica que ocorre por volta do século V a.C. Essas ações permanecem por muitos séculos desenvolvidos nos templos que, a princípio, foram simultaneamente santuários e escolas, onde os conceitos primitivos de saúde eram ensinados. Posteriormente, desenvolveram-se escolas específicas para o ensino da arte de curar no sul da Itália e na Sicília, propagando-se pelos grandes centros do comércio, nas ilhas e cidades da costa.
Naquelas escolas pré-hipocráticas, eram variadas as concepções acerca do funcionamento do corpo humano, seus distúrbios e doenças, concepções essas, que, por muito tempo, marcaram a fase empírica da evolução dos conhecimentos em saúde. O ensino era vinculado à orientação da filosofia e das artes e os estudantes viviam em estreita ligação com seus mestres, formando as famílias, as quais serviam de referência para mais tarde se organizarem em castas. As práticas de saúde no alvorecer da ciência - relacionam a evolução das práticas de saúde ao surgimento da filosofia e ao progresso da ciência, quando estas então se baseavam nas relações de causa e efeito. Inicia-se no século V a.C. estendendo-se até os primeiros séculos da Era Cristã.
A prática de saúde, antes mística e sacerdotal, passa agora a ser um produto desta nova fase, baseando-se essencialmente na experiência, no conhecimento da natureza, no raciocínio lógico - que desencadeia uma relação de causa e efeito para as doenças - e na especulação filosófica, baseada na investigação livre e na observação dos fenômenos, limitada, entretanto, pela ausência quase total de conhecimentos anatomofisiológicos. Essa prática individualista volta-se para o homem e suas relações com a natureza e suas leis imutáveis. Este período é considerado pela medicina grega como período hipocrático, destacando a figura de Hipócrates que como já foi demonstrado no relato histórico, propôs uma nova concepção em saúde, dissociando a arte de curar dos preceitos místicos e sacerdotais, através da utilização do método indutivo, da inspeção e da observação. Não há caracterização nítida da prática de Enfermagem nesta época.
As práticas de saúde monástico-medievais focalizavam a influência dos fatores sócio-econômicos e políticos do medievo e da sociedade feudal nas práticas de saúde e as relações destas com o cristianismo. Esta época corresponde ao aparecimento da Enfermagem como prática leiga, desenvolvida por religiosos e abrange o período medieval compreendido entre os séculos V e XIII. Foi um período que deixou como legado uma série de valores que, com o passar dos tempos, foram aos poucos legitimados a aceitos pela sociedade como características inerentes à Enfermagem. A abnegação, o espírito de serviço, a obediência e outros atributos que dão à Enfermagem, não uma conotação de prática profissional, mas de sacerdócio.
As práticas de saúde pós monásticas evidenciam a evolução das ações de saúde e, em especial, do exercício da Enfermagem no contexto dos movimentos Renascentistas e da Reforma Protestante. Corresponde ao período que vai do final do século XIII ao início do século XVI. A retomada da ciência, o progresso social e intelectual da Renascença e a evolução das universidades não constituíram fator de crescimento para a Enfermagem. Enclausurada nos hospitais religiosos, permaneceu empírica e desarticulada durante muito tempo, vindo desagregar-se ainda mais a partir dos movimentos de Reforma Religiosa e das conturbações da Santa Inquisição. O hospital, já negligenciado, passa a ser um insalubre depósito de doentes, onde homens, mulheres e crianças utilizam as mesmas dependências, amontoados em leitos coletivos.
Sob exploração deliberada, considerada um serviço doméstico, pela queda dos padrões morais que a sustentava, a prática de enfermagem tornou-se indigna e sem atrativos para as mulheres de casta social elevada. Esta fase tempestuosa, que significou uma grave crise para a Enfermagem, permaneceu por muito tempo e apenas no limiar da revolução capitalista é que alguns movimentos reformadores, que partiram, principalmente, de iniciativas religiosas e sociais, tentam melhorar as condições do pessoal a serviço dos hospitais. As práticas de saúde no mundo moderno analisam as ações de saúde e em especial, as de Enfermagem, sob a ótica do sistema político-econômico da sociedade capitalista. Ressaltam o surgimento da Enfermagem como atividade profissional institucionalizada. Esta análise inicia-se com a Revolução Industrial no século XVI e culmina com o surgimento da Enfermagem moderna na Inglaterra, no século XIX.
Enfermagem Moderna
O avanço da Medicina vem favorecer a reorganização dos hospitais. É na reorganização da Instituição Hospitalar e no posicionamento do médico como principal responsável por esta reordenação, que vamos encontrar as raízes do processo de disciplina e seus reflexos na Enfermagem, ao ressurgir da fase sombria em que esteve submersa até então. Naquela época, estiveram sob piores condições, devido à predominância de doenças infecto-contagiosas e a falta de pessoas preparadas para cuidar dos doentes. Os ricos continuavam a ser tratados em suas próprias casas, enquanto os pobres, além de não terem esta alternativa, tornavam-se objeto de instrução e experiências que resultariam num maior conhecimento sobre as doenças em benefício da classe abastada.
É neste cenário que a Enfermagem passa a atuar, quando Florence Nightingale é convidada pelo Ministro da Guerra da Inglaterra para trabalhar junto aos soldados feridos em combate na Guerra da Criméia.
Período Florence Nightingale
Nascida a 12 de maio de 1820, em Florença, Itália, era filha de ingleses. Possuía inteligência incomum, tenacidade de propósitos, determinação e perseverança - o que lhe permitia dialogar com políticos e oficiais do Exército, fazendo prevalecer suas idéias. Dominava com facilidade o inglês, o francês, o alemão, o italiano, além do grego e latim. No desejo de realizar-se como enfermeira, passa o inverno de 1844 em Roma, estudando as atividades das Irmandades Católicas. Em 1849 faz uma viagem ao Egito e decide-se a servir a Deus, trabalhando em Kaiserswert, Alemanha, entre as diaconisas.
Decidida a seguir sua vocação, procura completar seus conhecimentos que julga ainda insuficientes. Visita o Hospital de Dublin dirigido pela Irmãs de Misericórdia, Ordem Católica de Enfermeiras, fundada 20 anos antes. Conhece as Irmãs de Caridade de São Vicente de Paulo, na Maison de la Providence em Paris. Aos poucos vai se preparando para a sua grande missão. Em 1854, a Inglaterra, a França e a Turquia declaram guerra à Rússia: é a Guerra da Criméia. Os soldados acham-se no maior abandono. A mortalidade entre os hospitalizados é de 40%.
Florence partiu para Scutari com 38 voluntárias entre religiosas e leigas vindas de diferentes hospitais. Algumas enfermeiras foram despedidas por incapacidade de adaptação e principalmente por indisciplina. A mortalidade decresce de 40% para 2%. Os soldados fazem dela o seu anjo da guarda e ela será imortalizada como a "Dama da Lâmpada" porque, de lanterna na mão, percorre as enfermarias, atendendo os doentes. Durante a guerra contrai tifo e ao retornar da Criméia, em 1856, leva uma vida de inválida. Dedica-se, porém com ardor, a trabalhos intelectuais. Pelos trabalhos na Criméia, recebe um prêmio do Governo Inglês e, graças a este prêmio, consegue iniciar o que para ela é a única maneira de mudar os destinos da Enfermagem - uma Escola de Enfermagem em 1959. Após a guerra, Florence fundou uma escola de Enfermagem no Hospital Saint Thomas, que passou a servir de modelo para as demais escolas que foram fundadas posteriormente. A disciplina rigorosa, do tipo militar, era uma das características da escola nightingaleana, bem como a exigência de qualidades morais das candidatas. O curso, de um ano de duração, consistia em aulas diárias ministradas por médicos.
Nas primeiras escolas de Enfermagem, o médico foi de fato a única pessoa qualificada para ensinar. A ele cabia então decidir quais das suas funções poderiam colocar nas mãos das enfermeiras. Florence morre em 13 de agosto de 1910, deixando florescente o ensino de Enfermagem. Assim, a Enfermagem surge não mais como uma atividade empírica, desvinculada do saber especializado, mas como uma ocupação assalariada que vem atender a necessidade de mão-de-obra nos hospitais, constituindo-se como uma prática social institucionalizada e específica.
Primeiras Escolas de Enfermagem
Apesar das dificuldades que as pioneiras da Enfermagem tiveram que enfrentar, devido à incompreensão dos valores necessários ao desempenho da profissão, as escolas se espalharam pelo mundo, a partir da Inglaterra. Nos Estados Unidos a primeira Escola foi criada em 1873. Em 1877 as primeiras enfermeiras diplomadas começam a prestar serviços a domicílio em New York. As escolas deveriam funcionar de acordo com a filosofia da Escola Florence Nightingale, baseada em quatro idéias-chave:

1- O treinamento de enfermeiras deveria ser considerado tão importante quanto qualquer outra forma de ensino e ser mantido pelo dinheiro público.
2- As escolas de treinamento deveriam ter uma estreita associação com os hospitais, mas manter sua independência financeira e administrativa.
3- Enfermeiras profissionais deveriam ser responsáveis pelo ensino no lugar de pessoas não envolvidas em Enfermagem.
4- As estudantes deveriam, durante o período de treinamento, ter residência à disposição, que lhes oferecesse ambiente confortável e agradável, próximo ao hospital.
Sistema Nightingale de Ensino
As escolas conseguiram sobreviver graças aos pontos essenciais estabelecidos:
1º. Direção da escola por uma Enfermeira.
2º. Mais ensino metódico, em vez de apenas ocasional.
3º. Seleção de candidatos do ponto de vista físico, moral, intelectual e aptidão profissional.
História da Enfermagem no Brasil
A organização da Enfermagem na Sociedade Brasileira começa no período colonial e vai até o final do século XIX. A profissão surge como uma simples prestação de cuidados aos doentes, realizada por um grupo formado, na sua maioria, por escravos, que nesta época trabalhavam nos domicílios. Desde o princípio da colonização foi incluída a abertura das Casas de Misericórdia, que tiveram origem em Portugal.
A primeira Casa de Misericórdia foi fundada na Vila de Santos, em 1543. Em seguida, ainda no século XVI, surgiram as do Rio de Janeiro, Vitória, Olinda e Ilhéus. Mais tarde Porto Alegre e Curitiba, esta inaugurada em 1880, com a presença de D. Pedro II e Dona Tereza Cristina.
No que diz respeito à saúde do povo brasileiro, merece destaque o trabalho do Padre José de Anchieta. Ele não se limitou ao ensino de ciências e catequeses. Foi além. Atendia aos necessitados, exercendo atividades de médico e enfermeiro. Em seus escritos encontramos estudos de valor sobre o Brasil, seus primitivos habitantes, clima e as doenças mais comuns. A terapêutica empregada era à base de ervas medicinais minuncioasamente descritas. Supõe-se que os Jesuítas faziam a supervisão do serviço que era prestado por pessoas treinadas por eles. Não há registro a respeito.
Outra figura de destaque é Frei Fabiano Cristo, que durante 40 anos exerceu atividades de enfermeiro no Convento de Santo Antônio do Rio de Janeiro (Séc. XVIII). Os escravos tiveram papel relevante, pois auxiliavam os religiosos no cuidado aos doentes. Em 1738, Romão de Matos Duarte consegue fundar no Rio de Janeiro a Casa dos Expostos. Somente em 1822, o Brasil tomou as primeiras medidas de proteção à maternidade que se conhecem na legislação mundial, graças a atuação de José Bonifácio Andrada e Silva. A primeira sala de partos funcionava na Casa dos Expostos em 1822. Em 1832 organizou-se o ensino médico e foi criada a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. A escola de parteiras da Faculdade de Medicina diplomou no ano seguinte a célebre Madame Durocher, a primeira parteira formada no Brasil.
No começo do século XX, grande número de teses médicas foram apresentadas sobre Higiene Infantil e Escolar, demonstrando os resultados obtidos e abrindo horizontes e novas realizações. Esse progresso da medicina, entretanto, não teve influência imediata sobre a Enfermagem. Assim sendo, na enfermagem brasileira do tempo do Império, raros nomes de destacaram e, entre eles, merece especial menção o de Anna Nery.
Anna Nery
Aos 13 de dezembro de 1814, nasceu Ana Justina Ferreira, na Cidade de Cachoeira, na Província da Bahia. Casou-se com Isidoro Antonio Nery, enviuvando aos 30 anos. Seus dois filhos, um médico militar e um oficial do exército, são convocados a servir a Pátria durante a Guerra do Paraguai (1864-1870), sob a presidência de Solano Lopes. O mais jovem aluno do 6º ano de Medicina oferece seus serviços médicos em prol dos brasileiros.
Anna Nery não resiste à separação da família e escreve ao Presidente da Província, colocando-se à disposição de sua Pátria. Em 15 de agosto parte para os campos de batalha, onde dois de seus irmãos também lutavam. Improvisa hospitais e não mede esforços no atendimento aos feridos. Após cinco anos, retorna ao Brasil, é acolhida com carinho e louvor, recebe uma coroa de louros e Victor Meireles pinta sua imagem, que é colocada no edifício do Paço Municipal. O governo imperial lhe concede uma pensão, além de medalhas humanitárias e de campanha. Faleceu no Rio de Janeiro a 20 de maio de 1880.
A primeira Escola de Enfermagem fundada no Brasil recebeu o seu nome. Anna Nery que, como Florence Nightingale, rompeu com os preconceitos da época que faziam da mulher prisioneira do lar.
Cruz Vermelha Brasileira
A Cruz Vermelha Brasileira foi organizada e instalada no Brasil em fins de 1908, tendo como primeiro presidente o médico Oswaldo Cruz. Destacou-se a Cruz Vermelha Brasileira por sua atuação durante a I Guerra Mundial (1914-1918). Durante a epidemia de gripe espanhola (1918), colaborou na organização de postos de socorro, hospitalizando doentes e enviando socorristas a diversas instituições hospitalares e a domicílio. Atuou também socorrendo vítimas das inundações, nos Estados de Sergipe e Bahia, e as secas do Nordeste. Muitas das socorristas dedicaram-se ativamente à formação de voluntárias, continuando suas atividades após o término do conflito.
Primeiras Escolas de Enfermagem no Brasil
1. Escola de Enfermagem "Alfredo Pinto"

Esta escola é a mais antiga do Brasil, data de 1890, foi reformada por Decreto de 23 de maio de 1939. O curso passou a três anos de duração e era dirigida por enfermeiras diplomadas. Foi reorganizada por Maria Pamphiro, uma das pioneiras da Escola Anna Nery.
2. Escola da Cruz Vermelha do Rio de Janeiro
Começou em 1916 com um curso de socorristas, para atender às necessidades prementes da 1ª Guerra Mundial. Logo foi evidenciada a necessidade de formar profissionais (que desenvolveu-se somente após a fundação da Escola Anna Nery) e o outro para voluntários. Os diplomas expedidos pela escola eram registrados inicialmente no Ministério da Guerra e considerados oficiais. Esta encerrou suas atividades.
3. Escola Anna Nery
A primeira diretoria foi Miss Clara Louise Kienninger, senhora de grande capacidade e virtude, que soube ganhar o coração das primeiras alunas. Com habilidade fora do comum, adaptou-se aos costumes brasileiros. Os cursos tiveram início em 19 de fevereiro de 1923, com 14 alunas. Instalou-se pequeno internato próximo ao Hospital São Francisco de Assis, onde seriam feitos os primeiros estágios. Em 1923, durante um surto de varíola, enfermeiras e alunas dedicaram-se ao combate à doença. Enquanto nas epidemias anteriores o índice de mortalidade atingia 50%, desta vez baixou para 15%. A primeira turma de Enfermeiras diplomou-se em 19 de julho de 1925.
Destacam-se desta turma as Enfermeiras Lais Netto dos Reys, Olga Salinas Lacôrte, Maria de Castro Pamphiro e Zulema Castro, que obtiveram bolsa de estudos nos Estados Unidos. A primeira diretora brasileira da Escola Anna Nery foi Raquel Haddock Lobo, nascida a 18 de junho de 1891. Foi a pioneira da Enfermagem moderna no Brasil. esteve na Europa durante a Primeira Grande Guerra, incorporou-se à Cruz Vermelha Francesa, onde se preparou para os primeiros trabalhos. De volta ao Brasil, continuou a trabalhar como Enfermeira. Faleceu em 25 de setembro de 1933.
4. Escola de Enfermagem Carlos Chagas
Por Decreto nº 10.925, de sete de junho de 1933 e iniciativa de Dr. Ernani Agrícola, diretor da Saúde Pública de Minas Gerais, foi criado pelo Estado a Escola de Enfermagem "Carlos Chagas", a primeira a funcionar fora da Capital da República. A organização e direção dessa Escola coube a Laís Netto dos Reys, sendo inaugurada em 19 de julho do mesmo ano. A Escola "Carlos Chagas", além de pioneira entre as escolas estaduais, foi a primeira a diplomar religiosas no Brasil.
5. Escola de Enfermagem "Luisa de Marillac"
Fundada e dirigida por Irmã Matilde Nina, Filha de caridade, a Escola de Enfermagem Luisa de Marillac representou um avanço na Enfermagem Nacional, pois abria largamente suas portas, não só às jovens estudantes seculares, como também às religiosas de todas as Congregações. É a mais antiga escola de religiosas no Brasil e faz parte da União Social Camiliana, instituição de caráter confessional da Província Camiliana Brasileira.
6. Escola Paulista de Enfermagem
Fundada em 1939 pelas Franciscanas Missionárias de Maria, foi a pioneira da renovação da enfermagem na Capital paulista, acolhendo também religiosas de outras Congregações. Uma das importantes contribuições dessa escola foi início dos Cursos de Pós-Graduação em Enfermagem Obstétrica. Esse curso que deu origem a tantos outros, é atualmente ministrado em várias escolas do país.
7. Escola de Enfermagem da USP
Fundada com a colaboração da Fundação de Serviços de Saúde Pública (FSESP) em 1944, faz parte da Universidade de São Paulo. Sua primeira diretora foi Edith Franckel, que também prestara serviços como Superintendente do Serviço de Enfermeiras do Departamento de Saúde. A primeira turma diplomou-se em 1946.
Entidades de Classe
1. Associação Brasileira de Enfermagem – ABEN
Sociedade civil sem fins lucrativos que congrega enfermeiras e técnicos em enfermagem, fundada em agosto de 1926, sob a denominação de "Associação Nacional de Enfermeiras Diplomadas Brasileiras". É uma entidade de direito privado, de caráter científico e assistencial regida pelas disposições do Estatuto, Regulamento Geral ou Regimento Especial em 1929, no Canadá, na Cidade de Montreal, a Associação Brasileira de Enfermagem, foi admitida no Conselho Internacional de Enfermeiras (I.C.N.).
Por um espaço de tempo a associação ficou inativa. Em 1944, um grupo de enfermeiras resolveu reerguê-la com o nome Associação Brasileira de Enfermeiras Diplomadas. Seus estatutos foram aprovados em 18 de setembro de 1945. Foram criadas Seções Estaduais, Coordenadorias de Comissões. Ficou estabelecido que em qualquer Estado onde houvesse 7 (sete) enfermeiras diplomadas, poderia ser formada uma Seção. Em 1955 esse número foi elevado a 10 (dez). Em 1952, a Associação foi considerada de Utilidade Pública pelo Decreto nº 31.416/52. Em 21 de agosto de 1964, foi mudada a denominação para Associação Brasileira de Enfermagem - ABEN, com sede em Brasília, funciona através de Seções formadas nos Estados, e no Distrito Federal, as quais, por sua vez, poderão subdividir-se em Distritos formados nos Municípios das Unidades Federativas da União.
1.1. Finalidades da ABEN
- Congregar os enfermeiros e técnicos em enfermagem, incentivar o espírito de união e solidariedade entre as classes;
- Promover o desenvolvimento técnico, científico e profissional dos integrantes de Enfermagem do País;
- Promover integração às demais entidades representativas da Enfermagem, na defesa dos interesses da profissão.
1.2. Estrutura
ABEn é constituída pelos seguintes órgãos, com jurisdição nacional:
a) Assembléia de delegados
b) Conselho Nacional da ABEn
c) Diretoria Central
d) Conselho Fiscal
1.3. Realizações da ABE
Congresso Brasileiro em Enfermagem
Uma das formas eficazes que a ABEn utiliza para beneficiar a classe dos enfermeiros, reunindo enfermeiros de todo o país nos Congressos para fortalecer a união entre os profissionais, aprofundar a formação profissional e incentivar o espírito de colaboração e o intercâmbio de conhecimentos.
Revista Brasileira de Enfermagem
A Revista Brasileira de Enfermagem é Órgão Oficial, publicado bimestralmente e constitui grande valor para a classe, pois trata de assuntos relacionados à saúde, profissão e desenvolvimento da ciência. A idéia da publicação da Revista surgiu em 1929, quando Edith Magalhães Franckel, Raquel Haddock Lobo e Zaira Cintra Vidal participaram do Congresso do I.C.N. em Montreal, Canadá. Numa das reuniões de redatoras da Revista, Miss Clayton considerou indispensável ao desenvolvimento profissional a publicação de um periódico da área. Em maio de 1932 foi publicado o 1º número com o nome de "Anais de Enfermagem", que permaneceu até 1954. No VII Congresso Brasileiro de Enfermagem foi sugerida e aceita a troca do nome para "REVISTA BRASILEIRA DE ENFERMAGEM"- ABEn (REBen). Diversas publicações estão sendo levadas a efeito: Manuais, Livros didáticos, Boletim Informativo, Resumo de Teses, Jornal de Enfermagem
2. Sistema COFEN/CORENs
2.1. Histórico
a) Criação- Em 12 de julho de 1973, através da Lei 5.905, foram criados os Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem, constituindo em seu conjunto Autarquias Federais, vinculadas ao Ministério do Trabalho e Previdência Social. O Conselho Federal e os Conselhos Regionais são Órgãos disciplinadores do exercício da Profissão de Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem. Em cada Estado existe um Conselho Regional, os quais estão subordinados ao Conselho federal, que é sediado no Rio de Janeiro e com Escritório Federal em Brasília.
b) Direção- Os Conselhos Regionais são dirigidos pelos próprios inscritos, que formam uma chapa e concorrem à eleições. O mandato dos membros do COFEN/CORENs é honorífico e tem duração de três anos, com direito apenas a uma reeleição. A formação do plenário do COFEN é composta pelos profissionais que são eleitos pelos Presidentes dos CORENs.
c) Receita- A manutenção do Sistema COFEN/CORENs é feita através da arrecadação de taxas emolumentos por serviços prestados, anuidades, doações, legados e outros, dos profissionais inscritos nos CORENs.
d) Finalidade- O objetivo primordial é zelar pela qualidade dos profissionais de Enfermagem e cumprimento da Lei do Exercício Profissional.
O Sistema COFEN/CORENs encontra-se representado em 27 Estados Brasileiros, sendo este filiado ao Conselho Internacional de Enfermeiros em Genebra.
2.2. Competências
- Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)
· Normatizar e expedir instruções, para uniformidade de procedimento e bom funcionamento dos Conselhos Regionais;
· Esclarecer dúvidas apresentadas pelos CORENs;
· Apreciar Decisões dos COREns;
· Aprovar contas e propostas orçamentárias de Autarquia, remetendo-as aos Órgãos competentes;
· Promover estudos e campanhas para aperfeiçoamento profissional;
· Exercer as demais atribuições que lhe forem conferidas por lei.

- Conselho Regional de Enfermagem (COREN)
· Deliberar sobre inscrições no Conselho e seu cancelamento;
· Disciplinar e fiscalizar o exercício profissional, observando as diretrizes gerais do COFEN;
· Executar as instruções e resoluções do COFEN;
· Expedir carteira e cédula de identidade profissional, indispensável ao exercício da profissão, a qual tem validade em todo o território nacional;
· Fiscalizar e decidir os assuntos referentes à Ética Profissional impondo as penalidades cabíveis;
· Elaborar a proposta orçamentária anual e o projeto de seu regimento interno, submetendo-os a aprovação do COFEN;
· Zelar pelo conceito da profissão e dos que a exercem;
· Propor ao COFEN medidas visando a melhoria do exercício profissional;
· Eleger sua Diretoria e seus Delegados a nível central e regional;
· Exercer as demais atribuições que lhe forem conferidas pela Lei 5.905/73 e pelo COFEN.
2.3.- Sistema de Disciplina e Fiscalização
O Sistema de Disciplina e Fiscalização do Exercício Profissional da Enfermagem, instituído por lei, desenvolve suas atividades segundo as normas baixadas por Resoluções do COFEN. O Sistema é constituído dos seguintes objetivos:
a) Área disciplinar normativa: Estabelecendo critérios de orientação e aconselhamento para o exercício da Enfermagem, baixando normas visando o exercício da profissão, bem como atividade na área de Enfermagem nas empresas, consultórios de Enfermagem, observando as peculiaridades atinentes à Classe e a conjuntura de saúde do país.
b) Área disciplinar corretiva: Instaurando processo em casos de infrações ao Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, cometidas pelos profissionais inscritos e, no caso de empresa, processos administrativos, dando prosseguimento aos respectivos julgamentos e aplicações das penalidades cabíveis; encaminhando às repartições competentes os casos de alçada destas.
c) Área fiscalizatória: Realizando atos e procedimentos para prevenir a ocorrência de Infrações à legislação que regulamenta o exercício da Enfermagem; inspecionando e examinando os locais públicos e privados, onde a Enfermagem é exercida, anotando as irregularidades e infrações verificadas, orientando para sua correção e colhendo dados para a instauração dos processos de competência do COREN e encaminhando às repartições competentes, representações.

Bibliografia

TURKIEWICZ, Maria. História da Enfermagem. Paraná, ETECLA, 1995.
GEOVANINI, Telma. História da Enfermagem : versões e Interpretações. Rio de janeiro, Revinter, 1995.
BRASIL, Leis, etc. Lei 5.905, de 12 de julho de 1973. Dispõe sobre a criação dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 13 de julho de 1973. Seção I, p. 6.825.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Documentos Básicos de Enfermagem.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO.