https://orcid.org/0000-0002-6084-7313
1. DEFINIÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e
está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz conseqüências sistêmicas significativas. O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com os sintomas apresentados.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e
está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz conseqüências sistêmicas significativas. O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com os sintomas apresentados.
2. EPIDEMIOLOGIA
Não se conhece a real prevalência da DPOC em nosso meio. Os dados de prevalência para o Brasil, obtidos até o momento, são de questionário de sintomas, que permitem estimar a DPOC em adultos maiores de 40 anos em 12% da população, ou seja, 5.500.000 indivíduos. Se considerarmos dados preliminares do Estudo PLATINO realizado pela ALAT (Associação Latino-Americana de Tórax), na cidade de São Paulo, a prevalência da DPOC varia de 6 a 15,8% da população com idade igual ou superior a 40 anos, equivalente a 2.800.000 a 6.900.000 indivíduos com DPOC. A prevalência menor é encontrada quando se utiliza a relação VEF1/CVF inferior a 0,70 e o VEF1 inferior a 80% do previsto como critérios de diagnóstico e a maior quando se utiliza somente a relação VEF1/CVF inferior a 0,70. Morbidade: A DPOC, em 2003, foi a quinta maior causa de internamento no sistema público de saúde do Brasil, em maiores de 40 anos, com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais. Mortalidade: No Brasil vem ocorrendo um aumento do número de óbitos por DPOC nos últimos 20 anos, em ambos os sexos, tendo a taxa de mortalidade passado de 7,88 em cada 100.000 habitantes na
década de 1980, para 19,04 em cada 100.000 habitantes na década de 1990, com um crescimento de 340%. Doença pulmonar obstrutiva crônica de origem ocupacional: A associação entre a DPOC, ramo de atividade e ocupação ou função específica está bem demonstrada em estudo de base populacional envolvendo 11.447 indivíduos, entre 30 e 75 anos, no qual a “odds ratio” para DPOC, ajustada por idade, consumo tabágico, índice de massa corpórea, condições socioeconômicas, revelou elevada relação à exposição nas indústrias de borracha, plásticos, couro, têxtil, moagem de grãos, produtos alimentícios, entre outros segmentos de produção. O percentual de DPOC atribuído ao trabalho foi estimado em 19,2% no geral e em 31,1% entre os não-fumantes.
Não se conhece a real prevalência da DPOC em nosso meio. Os dados de prevalência para o Brasil, obtidos até o momento, são de questionário de sintomas, que permitem estimar a DPOC em adultos maiores de 40 anos em 12% da população, ou seja, 5.500.000 indivíduos. Se considerarmos dados preliminares do Estudo PLATINO realizado pela ALAT (Associação Latino-Americana de Tórax), na cidade de São Paulo, a prevalência da DPOC varia de 6 a 15,8% da população com idade igual ou superior a 40 anos, equivalente a 2.800.000 a 6.900.000 indivíduos com DPOC. A prevalência menor é encontrada quando se utiliza a relação VEF1/CVF inferior a 0,70 e o VEF1 inferior a 80% do previsto como critérios de diagnóstico e a maior quando se utiliza somente a relação VEF1/CVF inferior a 0,70. Morbidade: A DPOC, em 2003, foi a quinta maior causa de internamento no sistema público de saúde do Brasil, em maiores de 40 anos, com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais. Mortalidade: No Brasil vem ocorrendo um aumento do número de óbitos por DPOC nos últimos 20 anos, em ambos os sexos, tendo a taxa de mortalidade passado de 7,88 em cada 100.000 habitantes na
década de 1980, para 19,04 em cada 100.000 habitantes na década de 1990, com um crescimento de 340%. Doença pulmonar obstrutiva crônica de origem ocupacional: A associação entre a DPOC, ramo de atividade e ocupação ou função específica está bem demonstrada em estudo de base populacional envolvendo 11.447 indivíduos, entre 30 e 75 anos, no qual a “odds ratio” para DPOC, ajustada por idade, consumo tabágico, índice de massa corpórea, condições socioeconômicas, revelou elevada relação à exposição nas indústrias de borracha, plásticos, couro, têxtil, moagem de grãos, produtos alimentícios, entre outros segmentos de produção. O percentual de DPOC atribuído ao trabalho foi estimado em 19,2% no geral e em 31,1% entre os não-fumantes.
3. DIAGNÓSTICO
A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente e pode preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. O aparecimento da tosse no fumante é tão freqüente que muitos pacientes não a percebem como sintomas de doença, considerando-a como o “pigarro do fumante”. A tosse produtiva ocorre em aproximadamente 50% dos fumantes. A dispnéia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico. É geralmente progressiva com a evolução da doença. Muitos pacientes só referem a dispnéia
numa fase mais avançada da doença, pois atribuem parte da incapacidade física ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico.
A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente e pode preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. O aparecimento da tosse no fumante é tão freqüente que muitos pacientes não a percebem como sintomas de doença, considerando-a como o “pigarro do fumante”. A tosse produtiva ocorre em aproximadamente 50% dos fumantes. A dispnéia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico. É geralmente progressiva com a evolução da doença. Muitos pacientes só referem a dispnéia
numa fase mais avançada da doença, pois atribuem parte da incapacidade física ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico.
A presença de sintomas respiratórios crônicos no paciente com hábito tabágico (cigarro, cigarrilha, cachimbo, charuto) deve levar à suspeita clínica de DPOC. Quanto maior a intensidade do tabagismo, maior a tendência ao comprometimento da função pulmonar, embora a relação não seja obrigatória. Aproximadamente 15% dos fumantes desenvolvem DPOC. A exposição à fumaça de combustão de lenha, a poeiras e à fumaça ocupacional deve ser pesquisada e pode ser encontrada no paciente com DPOC. AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA: A espirometria com obtenção da curva expiratória volume-tempo é obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada antes e após administração de broncodilatador, de preferência em fase estável da doença. A espirometria permite a avaliação de uma multiplicidade de parâmetros, porém os mais importantes do ponto de vista de aplicação clínica são a CVF (capacidade vital forçada), o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), e a relação VEF1/CVF, pois mostram menor variabilidade inter e intra-individual. A existência de limitação do fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF1/CVF abaixo de 0,70 pós-broncodilatador.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: Na DPOC deve-se solicitar, rotineiramente, uma radiografia simples de tórax nas posições póstero-anterior e perfil, não para definição da doença, mas para afastar outras doenças pulmonares, principalmente a neoplasia pulmonar. A radiografia de tórax pode ainda identificar bolhas, com possível indicação cirúrgica. A tomografia computadorizada de tórax está indicada na DPOC somente em casos especiais, como suspeita da presença de bronquiectasias ou bolhas, indicação de correção cirúrgica destas ou programação de cirurgia redutora de volume.
AVALIAÇÃO GASOMÉTRICA E DO PH: A avaliação da oxigenação pode ser feita, inicialmente, de maneira nãoinvasiva pela oximetria de pulso. Se for identificada uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) igual ou inferior a 90%, está indicada a realização de gasometria arterial para avaliação da PaO2 e da PaCO2. A oximetria deve ser repetida periodicamente e sempre
que houver exacerbação.
que houver exacerbação.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Os sintomas apresentados na
DPOC são achados inespecíficos e podem levar a confusão diagnóstica. São várias as doenças respiratórias que servem como diagnóstico diferencial. o Asma brônquica: é a doença com maior confusão diagnóstica. Ela difere da DPOC em muitos aspectos, desde a epidemiologia até o processo inflamatório e, principalmente, pela resposta ao tratamento com corticóide inalatório. Alguns pacientes asmáticos fumantes, ou que têm remodelamento brônquico e obstrução ao fluxo aéreo fixo, podem causar maior dúvida diagnóstica. A boa resposta clínica ao uso de corticóide inalatório nestes pacientes confirma o diagnóstico de asma.
DPOC são achados inespecíficos e podem levar a confusão diagnóstica. São várias as doenças respiratórias que servem como diagnóstico diferencial. o Asma brônquica: é a doença com maior confusão diagnóstica. Ela difere da DPOC em muitos aspectos, desde a epidemiologia até o processo inflamatório e, principalmente, pela resposta ao tratamento com corticóide inalatório. Alguns pacientes asmáticos fumantes, ou que têm remodelamento brônquico e obstrução ao fluxo aéreo fixo, podem causar maior dúvida diagnóstica. A boa resposta clínica ao uso de corticóide inalatório nestes pacientes confirma o diagnóstico de asma.
Bronquiolites: os sintomas de tosse e dispnéia podem ser confundidos com os da DPOC. Pontos importantes para o diagnóstico: não-tabagista, dispnéia de progressão mais acelerada do que na DPOC, encontro de padrão de mosaico na tomografia de tórax de alta resolução, baixa prevalência. o Bronquiectasias: pacientes podem apresentar tosse, dispnéia, secreção abundante e cursar nas fases avançadas com hipoxemia e cor pulmonale. A produção copiosa de secreção levanta a maior suspeita e a confirmação é obtida com a tomografia de tórax de alta resolução. Podem em alguns casos coexistir com a DPOC. o Tuberculose: sua alta prevalência no Brasil a coloca, sempre, como possível diagnóstico diferencial. A pesquisa de BAAR no escarro e a radiografia de tórax confirmam o diagnóstico. o Insuficiência cardíaca congestiva: o exame físico com encontro de estertores finos em bases, aumento da área cardíaca no radiograma de tórax, exames complementares cardiológicos (eletro e ecocardiograma) e a espirometria permitem o diagnóstico diferencial.
4. ESTADIAMENTO
Recentemente, Celli e colaboradores publicaram um escore prognóstico em DPOC (BODE) integrando nesta análise o índice de massa corpórea (Kg/m2), a avaliação espirométrica (VEF1), uma escala da dispnéia (MRC) e a capacidade de exercício avaliada pelo teste da caminhada de 6 minutos. Este índice tem uma pontuação que varia de 0 (ótimo) a 10 (pior) e tem melhor correlação com sobrevida do que os parâmetros isolados.
Recentemente, Celli e colaboradores publicaram um escore prognóstico em DPOC (BODE) integrando nesta análise o índice de massa corpórea (Kg/m2), a avaliação espirométrica (VEF1), uma escala da dispnéia (MRC) e a capacidade de exercício avaliada pelo teste da caminhada de 6 minutos. Este índice tem uma pontuação que varia de 0 (ótimo) a 10 (pior) e tem melhor correlação com sobrevida do que os parâmetros isolados.
ESTÁDIO I – DOENÇA LEVE – PACIENTES COM VEF1 PÓS-BD = 80% DO PREVISTO COM RELAÇÃO VEF1/ CVF INFERIOR A 0,70 PÓS-BD Compreende a grande maioria dos pacientes com DPOC. O clínico geral pode acompanhar este paciente, não havendo obrigatoriamente necessidade de encaminhamento ao especialista.
ESTÁDIO II – DOENÇA MODERADA – PACIENTE COM VEF1
PÓS-BD < 80% E > 50% DO PREVISTO, COM RELAÇÃO
VEF1/CVF INFERIOR A 0,70 PÓS-BD A redução da capacidade física e a dispnéia passam a ser percebidas e são atribuídas ao envelhecimento ou hábito sedentário. O clínico deve acompanhar estes pacientes, encaminhando ao especialista os casos em que a dúvida diagnóstica ou a resposta à terapêutica não ocorrem como esperado.
ESTÁDIO II – DOENÇA MODERADA – PACIENTE COM VEF1
PÓS-BD < 80% E > 50% DO PREVISTO, COM RELAÇÃO
VEF1/CVF INFERIOR A 0,70 PÓS-BD A redução da capacidade física e a dispnéia passam a ser percebidas e são atribuídas ao envelhecimento ou hábito sedentário. O clínico deve acompanhar estes pacientes, encaminhando ao especialista os casos em que a dúvida diagnóstica ou a resposta à terapêutica não ocorrem como esperado.
ESTÁDIO III – DOENÇA GRAVE – VEF1/CVF < 0,70 pós- BD e VEF1 < 50% e ≥ 30% do previsto OU PACIENTES COM HIPOXEMIA INTENSA, MAS SEM HIPERCAPNIA, INDEPENDENTE DO VALOR DE VEF1 OU PACIENTES EM FASE ESTÁVEL COM DISPNÉIA GRAU 2 OU 3 Compreende um grupo de pacientes com sintomas respiratórios freqüentes e repercussões sistêmicas da DPOC. Este paciente deve ser acompanhado por especialista, devido à gravidade do quadro clínico.
ESTÁDIO IV – DOENÇA MUITO GRAVE – VEF1/CVF < 0,70 pós-BD e VEF1 < 30% DO PREVISTO, OU PACIENTES COM HIPERCAPNIA OU SINAIS CLÍNICOS DE IINSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIREITA, OU PACIENTES COM DISPNÉIA QUE OS INCAPACITE A REALIZAR AS ATIVIDADES DIÁRIAS NECESSÁRIAS À SUSTENTAÇÃO E HIGIENE PESSOAIS, DISPNÉIA GRAU 4. A presença de dispnéia com extrema limitação das atividades do paciente faz que estes pacientes não mais tenham uma independência com relação à sua manutenção e higiene, independente do VEF1, indicando mau prognóstico. Devem ser acompanhados por especialistas.
ESTÁDIO IV – DOENÇA MUITO GRAVE – VEF1/CVF < 0,70 pós-BD e VEF1 < 30% DO PREVISTO, OU PACIENTES COM HIPERCAPNIA OU SINAIS CLÍNICOS DE IINSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIREITA, OU PACIENTES COM DISPNÉIA QUE OS INCAPACITE A REALIZAR AS ATIVIDADES DIÁRIAS NECESSÁRIAS À SUSTENTAÇÃO E HIGIENE PESSOAIS, DISPNÉIA GRAU 4. A presença de dispnéia com extrema limitação das atividades do paciente faz que estes pacientes não mais tenham uma independência com relação à sua manutenção e higiene, independente do VEF1, indicando mau prognóstico. Devem ser acompanhados por especialistas.
Fonte: Sociedade Brasileira de pneumologia e Tisiologia. disponível em: http://sbpt.org.br/consensos-e-diretrizes-da-sbpt/.
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