Colangiocarcinomas

Colangiocarcinomas

Luis Sérgio Leonardi e Miki Mochizuki

INTRODUÇÃO

Os colangiocarcinomas ou carcinomas de vias biliares são conhecidos há mais de um século, tendo sido descrito por Musser em 1889, que descreveu 18 casos de câncer das vias biliares extra-hepáticas. Em 1936, Stewart e colaboradores publicaram uma revisão de 306 casos de tumores primários das vias biliares extra-hepáticas descritos na literatura mundial. Já os tumores de vias biliares intra-hepáticas e peri-hilares foram descritos mais recentemente, tendo Altemeier e colaboradores descrito três casos de adenocarcinomas primários dos ductos biliares intra-hepáticos em 1957, e em 1965, Klatskin descreveu 13 casos de pacientes que apresentavam câncer na confluência dos ductos hepáticos, estimulando o interesse por esses tumores incomuns, que após essa publicação passaram a ser denominados tumores de Klatskin. Desde então os colangiocarcinomas têm sido motivo de preocupação aos cirurgiões.

Epidemiologia

Dada a origem embrionária da via biliar, que se diferenciam das células hepáticas, os carcinomas de vias biliares são classificados entre os tumores primários do fígado, correspondendo de 5 a 30% dos carcinomas de fígado¹⁹.

Nos EUA, surgem aproximadamente 15.000 novos casos de cânceres do fígado a cada ano, sendo que 15 a 25% destes são carcinomas de vias biliares. Como um todo, a incidência de colangiocarcinoma nos EUA é de cerca de 1,0 para cada 100.000 pessoas por ano, sendo de 7,3 para cada 100.000 pessoas por ano em Israel e de 5,5 para cada 100.000 pessoas por ano no Japão. A incidência de colangiocarcinoma em uma série de autópsias varia de 0,01% a 0,46%⁸⁶.

A idade dos pacientes ao diagnóstico de colangiocarcinoma varia de 60 a 65 anos, com cerca de dois terços dos pacientes com a idade entre 50 e 70 anos. É observada um discreto predomínio de homens do que de mulheres, com uma relação de 1,3:1,0. Apesar de serem tumores raros, esta possibilidade diagnóstica deve ser aventada em todo caso de icterícia obstrutiva.

Apresentação Clínica

A icterícia é a apresentação clínica mais freqüente nos colangiocarcinomas, estando presente em mais de 90% dos pacientes. Outros sintomas menos freqüentemente observados são: prurido, dor abdominal, perda de peso. A colangite não é um quadro comumente visto na apresentação inicial da doença, sendo mais o resultado da manipulação das vias biliares por técnicas endoscópicas ou percutâneas. Achados além da icterícia, ao exame físico são incomuns. A vesícula biliar pode ser palpável nas lesões distais ao ducto cístico, quando a obstrução é completa. A presença de ascite e esplenomegalia significa invasão da veia porta e implica em um mau prognóstico.

Nos pacientes em que o tumor está localizado acima da confluência dos ductos biliares hepáticos, pode haver obstrução de apenas um dos ductos biliares, direito ou esquerdo, causando dor abdominal discreta, aumento unilobular do fígado e elevação dos níveis das enzimas canaliculares, sem que haja elevação dos níveis de bilirrubinas e icterícia.

Os colangiocarcinomas que acometem as vias biliares superiores foram estudados e classificados Bismuth e Corlette, em 1975.

Tipo I: tumor abaixo da confluência com livre fluxo entre os canais esquerdo e direito;

Tipo II: tumor obstruindo a confluência, não havendo acometimento superior dos ramos principais;

Tipo IIIa: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal direita;

Tipo IIIb: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal esquerdo;

Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundários.

Patologia

Ao exame anatomopatológico mais de 95% dos carcinomas de vias biliares são adenocarcinomas. Os outros 5% abrangem um grande número de tumores que vêm sendo descritos, como carcinomas escamosos, leiomiossarcomas, tumores mucoepidermóides, tumores carcinóides, cistoadenocarcinomas, rabdomiossarcomas e carcinomas de células granulares ^{68,21,38,34.24,}.

Macroscopicamente as lesões podem ser classificadas de três maneiras distintas: nodular, papilar e difusa, sendo que esta última está associada, com freqüência, à retocolite ulcerativa e à colangite esclerosante. A forma nodular, mais freqüentemente encontrada, tem crescimento parietal e é a que produz maior reação desmoblástica, devendo ser a sua ressecção estimulada, não só pela característica de crescimento local, mas porque o envolvimento macroscópico não significa necessariamente neoplasia e sim reação fibrosa peritumoral.⁸³

A localização mais comum dos tumores de vias biliares, são: 1. ducto biliar comum (33-40%); 2. ducto hepático comum (30-32%); 3. confluência dos ductos biliares hepáticos e 4. ducto cístico. Os tumores difusos ou aqueles que não puderam ser classificados anatomicamente corresponderam a 5-7% do total.^14.72 Outra forma de classificação dos tumores de vias biliares é os dividir em tumores de vias biliares superiores (55%), médias (15%) e inferiores (20%). O terço superior inclui os carcinomas entre a superfície inferior do fígado e o ducto cístico. O terço médio incluem as lesões entre o ducto cístico e a borda superior do pâncreas. O terço inferior envolve as lesões localizadas entre a borda superior do pâncreas e a ampola.

Os resultados de autópsias feitas em pacientes com diagnóstico de colangiocarcinoma, indicaram a presença de metástases em 75 a 80% dos pacientes. Aproximadamente metade dos pacientes apresentavam metástases ganglionar regional, sendo as metástases hepáticas e peritoneais igualmente comuns. Metástases pulmonares estavam presentes em 10 a 15% dos casos; as metástases ósseas, em 10% e as metástases para rins e sistema nervoso central em 2 a 3% dos casos ⁸⁶.

Um estudo realizado por Kurosaki e cols.⁴⁰ sobre o acometimento linfático de 80 casos de colangiocarcinoma mostrou uma diferença do acometimento dos linfonodos de acordo com a topografia do tumor, como mostra o gráfico abaixo:

Quanto ao modo de disseminação, esse mesmo autor constatou que no grupo dos carcinomas de vias biliares de 1/3 proximal as metástases linfonodais ao longo da artéria hepática predominam sobre as metástases retropancreáticas. No grupo de tumores de 1/3 médio, as metástases linfonodais se distribuem de forma mais difusa, acometendo nódulos próximos à artéria mesentérica superior ou da região para-aórtica. Já nos tumores de 1/3 distal as metástases linfonodais encontram-se predominantemente ao redor da cabeça do pâncreas.

Etiologia

Os colangiocarcinomas têm sido relacionados a uma série de fatores etiológicos. Parece haver uma forte relação dos colangiocarcinomas com colelitíase (hepatolitíase), colangite esclerosante, colite ulcerativa (exceto a doença de Crohn), anomalias císticas do ducto biliar, Thorotrast (dióxido de Tório, usado como radiocontraste) e à infestação por Clonorchis sinensis. Em Hong-Kong, a infestação pelo Clonorchis sinensis ocorre em 90% dos casos de colangiocarcinomas ³.

A colelitíase é observada em mais de 1/3 dos pacientes com colangiocarcinomas, mas esse achado não é muito diferente do que se espera encontrar em populações idosas. Embora exista a observação da associação de colecistolitíase com os colangiocarcinomas não há uma relação causa-efeito bem estabelecida. Entretanto, contrariamente, a hepatolitíase é considerada um fator de risco bem definido para o desenvolvimento de colangiocarcinoma, acometendo cerca de 4 a 7% dos pacientes com hepatolitíase³⁰. Essa associação é creditada a vários fatores como irritação crônica pelos cálculos intra-hepáticos, estase biliar e infecção bacteriana ⁶⁹. Nakamura postulou que a colangite proliferativa crônica observada em pacientes com hepatolitíase pode evoluir para hiperplasias epiteliais atípicas e possivelmente para o colangiocarcinoma.⁵⁴

Há uma forte associação entre colangite esclerosante e colite ulcerativa, de forma que de 60 a 80% de todos os pacientes com colangite esclerosante apresentam também colite ulcerativa. Fatores auto-imunes parecem estar implicados na patogênese dessas doenças, sendo encontrada uma reação cruzada de anticorpos contra ductos biliares em 60% dos pacientes que apresentam colangite esclerosante e colite ulcerativa. Achados de autópsias em pacientes com colangite esclerosante mostraram a presença de colangiocarcinomas não previamente diagnosticados em cerca de 40% dos casos. O mesmo achado ocorreu nos fígados de pacientes que foram submetidos a transplante hepático por essa doença.

Outras possíveis associações que vêm sendo descritas são o uso de pílulas anticoncepcionais, metildopa, isoniazida, bifenil policlorados e asbestos⁸⁶, além das dioxinas, conhecidas como "agente laranja", que acabou contaminado várias pessoas numa explosão de uma fábrica na Itália.⁷³ Um trabalho feito no Egito²³ sugere também que os portadores de tifo fecal apresentem um maior risco para o desenvolvimento do colangiocarcinoma. Todas essas associações, entretanto, ainda não explicam a gênese dos colangiocarcinomas.

Tabela 1: Associações com colangiocarcinomas:

Fortemente associados	Possivelmente associados
Doença de Caroli	Asbestos
Cistos coledocianos	Isoniazida
Clonorchis sinensis	Metildopa
Colangite esclerosante	Anticoncepcionais orais
Colelitíase	Bifenil policlorados
Thorotrast	Nitrosamidas
Colite ulcerativa	Dioxinas (agente laranja)
Opisthorchis viverrini

Alguns estudos têm identificado mutações nos oncogenes k-ras em 60 a 70% dos casos de cânceres das vias biliares intra-hepáticas e peri-hilares.^76,42,77 Outros identificaram anormalidades nos cromossomos 5 e 17,²⁰ a presença de C-erb oncogenes,¹⁵ fatores de crescimento epidermal⁴⁷ e antígenos de proliferação nuclear (PCNA).⁸⁶

Diagnóstico

O diagnóstico de icterícia obstrutiva é levantado pelos achados do exame físico e pelos exames de rotina para avaliação do perfil hepático (FALC, g -GT, AST, ALT e bilirrubinas). Os níveis de antígeno cárcino-embrionário (CEA) estão geralmente elevados nos casos de colangiocarcinoma⁵³. Além do CEA, muitos tumores também cursam com elevação de CA50 e CA19-9 ^84,30.

Os estudos iniciais por métodos de imagem envolvem o uso de ultra-sonografia abdominal e tomografia computadorizada, que podem demonstrar dilatação das vias biliares e a presença de cálculos; no entanto, não ajudam muito no delineamento do envolvimento proximal do tumor.²⁷

Após ser firmado o diagnóstico de dilatação das vias biliares intra-hepáticas pela ultra-sonografia e pela tomografia computadorizada, a clara visibilização dos ductos biliares é fundamental para se determinar a localização da obstrução e a extensão do envolvimento dos ductos biliares de 1^a e 2^a ordem. ^8,36 Para isso utiliza-se a colangiografia que pode ser transparieto-hepática (CTP) ou endoscópica (CPRE). A CTP é preferida por definir a melhor a extensão do envolvimento proximal do tumor ao nível do hilo hepático e por representar um risco menor para a contaminação da árvore biliar. Hoje, entretanto, a colangio-ressonância parece ser a melhor opção para o diagnóstico dessas lesões. A angiografia ou a angio-ressonância podem ser utilizadas para delinear o crescimento do tumor para dentro de um vaso principal, geralmente a veia porta.

O diagnóstico histológico pré-operatório não costuma ser feito, deixando-se para os casos em que não há proposta cirúrgica. Os métodos utilizados para a realização de biópsia incluem:

• Biópsia de aspiração percutânea com agulha fina;

• Escovado por catéteres transhepáticos;

• Citologia da bile obtida por punção percutânea ou endoscópica.

A confirmação da malignidade através da citologia aspirativa da bile no pré-operatório pode oferecer elevado nível de positividade, ainda maior se realizada no intraoperatório ⁶.

Estadiamento

O estadiamento dos pacientes com colangiocarcinomas é usualmente feito com o uso de tomografia computadorizada ou de ressonância nuclear magnética, que permitem a avaliação do acometimento radial das lesões tumorais; da colangiografia, que permite avaliar o nível proximal de acometimento; e da angiografia visceral, que permite avaliar a existência de invasão vascular, principalmente da veia porta. O estadiamento é descrito utilizando-se a classificação TNM:

Tabela 2: Classificação TNM para colangiocarcinomas:

Estadio	T	N	M
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1-T2	N1	M0
IVA	T3	N0-N1	M0
IVB	T1-T3	N0-N1	M1

T1 - Tumor limitado à camada mucosa ou muscular
T2 - Tumor invadindo tecido periductal
T3 - Tumor invadindo estruturas adjacentes
N0 - Sem envolvimento ganglionar
N1 - Acometimento de linfonodos regionais
M0 - Sem metástases à distância
M1 - Metástases à distância

O achado de metástases hepáticas bilobares ou em outros órgãos afastam a possibilidade de um ressecção curativa. Contra-indicam uma ressecção cirúrgica achados, ao estadiamento, como:

• lesões bilobares extensas do parênquima hepático;

• acometimento da artéria hepática comum;

• acometimento da veia porta;

Um trabalho feito pela Johns Hopkins²² comparou o emprego da colangiografia e da angiografia para determinar a ressecabilidade de colangiocarcinomas peri-hilares em 97 pacientes, comparando os resultados com o achado intra-operatório para investigar a acurácia desses dois métodos diagnósticos. Nesse trabalho, a angiografia isoladamente pôde determinar a ressecabilidade em 71% dos casos, enquanto a colangiografia, isoladamente, pôde determinar a ressecabilidade em cerca de 60% dos casos. A combinação dos dois métodos conseguiu determinar corretamente a ressecabilidade dos colangiocarcinomas em 79% dos casos.

Tratamento

Basicamente o tratamento tem a finalidade de controlar a icterícia, o prurido, a sépsis e a insuficiência hepática, quando presentes. A ressecção cirúrgica curativa é o melhor tratamento,^35,59 sendo que cerca de 75% dos pacientes são considerados operáveis ao estadiamento pré-operatório inicial ⁸⁶ e a ressecabilidade chega a 44%.^2,9 A conduta terapêutica envolve condições relacionadas tanto às condições do paciente quanto às condições do tumor.

Alguns fatores têm sido responsabilizados como índices preditivos de sobrevida: concentração de bilirrubina, nível de fosfatase alcalina, icterícia pré operatória, dor abdominal, estadio do tumor, comprometimento linfonodal e margens cirúrgicas livres ⁴¹. Para outros as margens cirúrgicas livres de neoplasia o estado nutricional e ausência de infecção tem participação importante na sobrevida ⁵¹. Outro fator que também pode ser considerado é a invasão de fibras nervosas pelo tumor: A sobrevida em cinco anos nos casos de invasão é de 32% enquanto nos casos sem invasão a sobrevida é de 67% ⁵⁰.

A menos que a avaliação pré operatória revele condições clínicas gerais ou disseminação da neoplasia que contra indiquem a cirurgia, a laparotomia deve ser sempre indicada. Esta conduta se prende ao fato de que o diagnóstico estabelecido no pré operatório pode não ser confirmado durante a laparotomia como também dada a possibilidade tática da execução de cirurgia paliativa nos casos avançados em que a cirurgia curativa inicialmente prevista está contra-indicada devido a sua disseminação loco regional. Portanto, o cirurgião deve antes de mais nada, estadiar o tumor realizando biópsias de congelação dos linfonodos regionais, avaliar o grau de invasão da neoplasia no parênquima hepático a fim de estimar a extensão da ressecção a ser praticada. A biópsia da neoplasia deve ser realizada de modo a prevenir a eventual disseminação das células neoplásicas nos casos em que a mesma estava bem delimitada.

Tratamentos Paliativos

Paliação não-cirúrgica

Tendo em vista as dificuldades para a cirurgia definitiva e também ao crescimento relativo lento dos tumores, os procedimentos paliativos têm sido empregados no tratamento dos tumores que envolvem o hilo hepático ^26,28, embora com resultados não satisfatórios ³⁹. Apesar de alguns autores terem observado bons resultados com a cirurgia de ressecção ^41,48 o tratamento cirúrgico definitivo só pode ser praticado em menos de 20% de pacientes portadores de lesões bem localizadas ^28,37

A opção por uma conduta paliativa não cirúrgica deve ser feita nos casos em que as condições clínicas do paciente representam uma relação muito elevada do risco em relação ao benefício, contra-indicando uma abordagem cirúrgica, ou naqueles casos em que o estadiamento pré-operatório diagnostica uma lesão irressecável. Como uma obstrução biliar prolongada pode resultar em disfunção hepatocelular, desnutrição progressiva, coagulopatia, prurido intenso, disfunção renal, além de colangite, a paliação deve ser indicada. As abordagens possíveis são:

• via endoscópica:

• ERCP:

• com canulação da via biliar;

• com dilatação com uso de balão;

• com dilatadores faseados;

• com colocação de endopróteses;

• via percutânea:

• Drenagem transparieto-hepática com catéteres.

Os tumores de localização hilar não são franqueados facilmente por via endoscópica, que também predispõe a colangites de repetição, tornando o método percutâneo o preferido, utilizando-se stent metálico expansível.

Se a drenagem percutânea oferece resultados superiores a derivação cirúrgica, permanece questão aberta a investigação ⁸¹. A entubação por qualquer das vias supra mencionadas acarretam mortalidade de 14 a 25% e sobrevida de 3 a 6 meses ⁶⁵, preferindo-se a via percutânea por ser tecnicamente de mais fácil execução e provocar menor incidência de colangite. A substituição da drenagem biliar externa pela drenagem interna atualmente apresenta resultados encorajadores ^65,87 com o emprego de próteses biliares metálicas introduzidas por endoscopia ou pela via percutânea trans-hepática. Todavia, parece que o emprego de "stents" ficaria reservado aos pacientes com sobrevida inferior a 6 meses.

Paliação cirúrgica

Cerca de 50% dos pacientes que são submetidos a uma exploração cirúrgica por tumores de vias biliares apresentam tumores intraperitoneais disseminados ou acometendo a veia porta, contra-indicando um procedimento mais extenso. Nesses casos deve-se proceder uma colecistectomia para prevenir a possível ocorrência de uma colecistite aguda futura por obstrução do ducto cístico. As cirúrgicas paliativas, com o intuito de derivar a via biliar comumente utilizadas são definidas de acordo com o segmento acometido.

Quando há acometimento do 1/3 distal da via biliar pode-se realizar uma derivação bíleo-digestiva em Y-de-Roux. Nos casos em que a ressecção do tumor é impraticável, a derivação bileodigestiva está indicada, sendo praticada no ducto do segmento III ⁷⁵. A anastomose é realizada utilizando-se a porção extra hepática do ducto esquerdo, realizando-se a derivação do segmento III. Este procedimento é contra-indicado na presença de atrofia do lobo E, metástases no lobo E ou envolvimento dos ductos de 2ª ordem do lobo E. Nestes casos, a anastomose colangioentérica ao nível do segmento V é indicada. A drenagem unilateral é satisfatória quando o lobo contralateral não é infectado. A mortalidade com a derivação bileodigestiva é semelhante aos procedimentos endoscópicos ou percutâneos até o 30º dia ¹ no colangiocarcinoma hilar; no entanto a sobrevida com a derivação do segmento III é maior ¹¹.

Paliação da dor

Com o intuito de paliar os quadros álgicos que podem surgir nos casos de tumores irressecáveis das vias biliares, pode-se realizar uma alcoolização esplâncnica com álcool a 50% durante a cirurgia com o objetivo de melhorar o controle álgico no pós-operatório e reduzir a necessidade de narcóticos.⁴³

Tratamento Cirúrgico

A ressecção do tumor é o objetivo sempre desejado, naturalmente associado ao restabelecimento do fluxo biliar. Deste modo pode-se praticar ressecção local acompanhado ou não de ressecção hepática e mesmo o transplante hepático.

Para os tumores tipo I e II (Bismuth e Corlette) a ressecção local tem sido amplamente realizado com índices de mortalidade de 5% ^{2,16,25,51,63}. Por outro lado, nos casos em que existe invasão unilobular ou de ductos de 3ª ordem tumor tipo IV ⁷, a ressecção local se associa a hepatectomia, o que determina aumento da morbi-mortalidade ^4,13,81, embora a sobrevida permaneça inalterada ⁸¹; esta verificação recomenda a ressecção hepática para os pacientes de bom prognóstico. Nos casos de ressecção hepática em pacientes portadores de icterícia, a isquemia do órgão (exclusão vascular) é contra-indicada porque o fígado nestas condições tolera mal ao clampeamento vascular ¹⁰.

Assim, enquanto alguns autores ^8,16 manifestam pessimismo frente aos resultados da ressecção local associada a hepatectomia outros tem opinião oposta ao referir resultados animadores ⁵¹.

Questão que ainda é objeto de controvérsias ⁸¹ diz respeito a obtenção de margens cirúrgicas negativas quanto a presença de neoplasia ⁴⁹ visto que a positividade das mesmas oscila até 89% ^62,16,25.

Outro fato que ainda não merece o consenso entre os autores refere-se a ressecção sistemática do lobo caudato preconizada por alguns ^49,60 e negada por outros ^2,51. Esta conduta se deve ao fato de que o lobo caudato drena a bile ao nível da confluência dos hepáticos, o que explica a elevada incidência de invasão neoplásica deste lobo ^49,44.

Basicamente a cirurgia do colangiocarcinoma classifica-se em 3 categorias: tumor intra-hepático que não envolve os ductos do hilo e são controlados pela ressecção hepática; tumores perihilar que envolvem a bifurcação dos ductos e requerem a ressecção ductal associada ou não a ressecção do parênquima e do lobo caudato; finalmente os tumores distais que respondem melhor a pancreatoduodenectomia. Em todas é fundamental que as ressecções assegurem margem cirúrgicas negativas a microscopia.

Tumores de 1/3 proximal

Nos tumores de 1/3 proximal, Bismuth I e II pode-se realizar a ressecção dos ductos hepáticos direito e esquerdo, ducto hepático comum e colédoco, com a vesícula, com o máximo de margem possível, restabelecendo a drenagem biliar com uma anastomose bileodigestiva. Esta anastomose requer uma técnica meticulosa englobando os ductos biliares proximais, preferencialmente aproximando-os previamente à execução da anastomose.

Nos casos em que o colangiocarcinoma se estende para os ductos hepáticos direito (Bismuth IIIa) ou esquerdo (Bismuth IIIb) deve-se considerar a realização de uma hepatectomia direita ou esquerda. Nos tumores tipo III a ressecção do parênquima além de permitir melhor acesso para a anastomose coledocojejunal facilita a toilete ganglionar ². A ressecção hepática biliar deve ser reservada para os casos em que a neoplasia tem envolvimento uni lobar, com bom risco cirúrgico. A ressecção do parênquima quando indicada deve seguir os seguintes passos técnicos: incisão do parênquima, ligadura dos ramos da veia porta e da artéria hepática e por fim secção do ducto biliar para garantir boa margem de segurança.

O procedimento cirúrgico standard consiste na hepatectomia, ressecção dos ductos biliares extra hepática e dissecção do linfonodos regionais. A extensão da hepatectomia pode ser: hepatectomia direita ou esquerda, hepatectomia ampliada ^81,45 além da trissegmentectomia esquerda.

A hepatectomia direita ampliada inclui o lobo caudato e parte inferior do seguimento medial esquerdo quando o sítio principal alcança o hepático direito ou o colédoco proximal alto. A hepatectomia esquerda ampliada inclui ressecção do lobo de spiegel e da região hilar direita nos casos em que o ducto hepático esquerdo está predominantemente envolvido. Quando o tumor estende pouco além da divisão secundária do ducto biliar esquerdo é possível praticar a trissegmentectomia direita e anastomose do ducto correspondente aos segmentos II e III ².

Nos casos em que a trissegmentectomia direita é realizada, torna-se necessária anastomose no ducto biliar direito posterior considerada muito difícil e contra-indicada ². Alguns ainda preconizam a ressecção segmentar da veia porta com resultados convincentes ^55,56.

Os linfonodos, o tecido conjuntivo do ligamento hepatoduodenal posterior a cabeça do pâncreas e junto a artéria hepática são removidos em bloco. As bordas de secção dos ductos biliares são submetidas a biópsia de congelação a fim de assegurar a ausência de infiltração neoplásica microscópica. Nos casos de comprometimento do ducto biliar intra-pancreático, a pancreatoduodenectomia tem indicação a fim de assegurar a cura ^39,50,79,82. A invasão da vesícula bem como a invasão perineural e dos vasos maiores da região são fatores que empobrecem o prognóstico da cirurgia.

Embora alguns autores admitam que a ressecção é raramente praticada⁷⁹ a maioria dos autores concordam que realizam certo grau de ressecção hepática por ocasião da cirurgia dos tumores hilares. ^{6,16,41,57,58,78,80} A questão da ressecção hepática se prende a 3 situações especiais:

1. A ressecção rotineira do segmento I proposta que tem revelado bons resultados segundo autores orientais ^57,58,78 baseia-se na evidência da invasão deste segmento pelos tumores situados na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo⁴⁶ nas lesões de estágio I e II. Todavia outros autores não advogam a ressecção do segmento I sistematicamente ^2,51.

2. Nas lesões do estágio III o setor hepático correspondente precisa ser removido. Assim para os tumores IIIa realiza-se a hepatectomia direita ou ampliada, enquanto que para o grupo IIIb as ressecções esquerdas ⁵⁵.

3. Ressecções adicionais dos segmentos V, VIII e mesmo de IV parece não ter justificativa quando as ressecções atingem a extensão de hepatectomia ².

Nos últimos anos a literatura internacional tem mostrado uma tendência em se realizar ressecções mais agressivas, incluindo ressecções hepáticas nos casos de colangiocarcinomas peri-hilares, mas um trabalho feito por Boerma¹³ envolvendo uma revisão de 389 casos de colangiocarcinomas submetidos a ressecção desde 1980, mostrando dados comparando os resultados entre um grupo de pacientes que foi submetido a uma ressecção hilar e um grupo de pacientes que foi submetido a uma ressecção hepática extensa, mostrou que a sobrevida média não foi melhorada por uma ressecção hepática extensa para os colangiocarcinomas hilares, tendo ademais aumentado a mortalidade operatória, como mostra o quadro abaixo. Dados similares são mostrados por outros serviços como o do Hospital de Hamersmith, em Londres²⁹. Apesar desse pessimismo, a ressecção hepática associada a ressecção hilar tem sido recomendada por outros autores^{2,18,48,56,52} frente a resultados de sobrevida mais animadores comparativamente a ressecção hilar isolada.

Para os tumores de estágio IV a discussão está aberta entre procedimento paliativo, ressecção hepática ampliada no lado correspondente ou transplante hepático ^17,66. Nas fases iniciais da experiência com o transplante hepático pensou-se que os tumores hepáticos primários ou colangiocarcinomas irressecáveis poderiam ser tratados com um transplante, mas os resultados obtidos foram muito desanimadores com recorrência precoce e disseminada. Menos de 10% dos pacientes submetidos a transplante hepático sobreviveram sem tumor por mais de 2 anos. ³³ Todavia, nos casos em que não há metástases ganglionar não há diferenças entre a ressecção e transplante. Portanto o transplante hepático seria reservado a casos excepcionais ².

Tumores de 1/3 distal

Nos tumores de 1/3 distal das vias biliares pode-se realizar uma pancreato-duodenectomia com preservação do piloro. Nessa cirurgia realiza-se o descolamento da vesícula biliar seccionando-se o ducto hepático comum acima da inserção do ducto cístico.

Quimioterapia e Radioterapia

Quimioterapia

A quimioterapia isolada com o uso de 5-fluorouracil ou outras drogas não mostrou nenhuma influência na sobrevida dos pacientes submetidos ou não a ressecção cirúrgica. Não se sabe se a manipulação hormonal será útil no tratamento desses tumores. O uso de anti-estrogênios e inibidores de hormônios liberadores de hormônio luteinizante foram testados com resultados desapontadores. Ainda são necessários estudos para definir o valor da colecistoquinina (CCK), antagonistas de receptores de CCK ou somatostatina no tratamento dos colangiocarcinomas. O uso de rifampicina como agente citotóxico foi associado a uma maior sobrevida dos pacientes com colangiocarcinoma, mas ainda não há comprovação desses dados.

Radioterapia

A radioterapia foi avaliada em um grande número de pacientes, sendo feito o uso de vários métodos como radioterapia externa, radioterapia intra-operatória, radioterapia interna, radioimunoterapia, radiação com partículas carregadas. A radioterapia externa foi utilizada com o uso de 1,8 a 2,0 Gy/dia até uma dose total de 45 a 60 Gy. A radioterapia intra-operatória foi administrada até um total de 5 a 20 Gy, sendo geralmente associada a radioterapia externa. A radioterapia interna é feita com o uso de stents de Iridio¹⁹² ou Cobalto⁶⁰ instalados por via percutânea ou por via endoscópica. A radioimunoterapia foi utilizada no tratamento de colangiocarcinomas intra-hepáticos irressecáveis com o uso de I¹³¹-anti-CEA. A radiação com partículas carregadas foi utilizada com íons de Hélio e Neônio nos laboratórios Lawrence Berkley⁷¹ em pacientes com tumores peri-hilares. Os dados obtidos de levantamentos feitos pela Jonhs Hopkins¹⁶ sugerem que a radioterapia isoladamente não modifica o prognóstico dos pacientes.

Prognóstico

O prognóstico dos pacientes com colangiocarcinomas que não são tratados é muito ruim. A sobrevida, nesses casos, está em torno de 3 meses¹².A maior parte dos pacientes morre das complicações do processo obstrutivo, como colangites recorrentes, sépsis, insuficiência hepática, de forma que os procedimentos cirúrgicos têm como objetivo a descompressão das vias biliares. Os fatores que influenciam o prognóstico dos pacientes são as condições clínicas do paciente no momento do diagnóstico, uma ressecção completa do tumor, o tipo e o grau histológico do tumor, a presença de metástases para linfonodos, a presença de metástases a distância, o grau de invasão hepática e a presença ou ausência de invasão perineural.

Cheng-Hsi & cols. fizeram um estudo retrospectivo de 49 casos de colangiocarcinomas hilares submetidos a ressecção cirúrgica, portanto pós-operatórios, concluindo que os fatores relacionados à sobrevida foram:

• Bilirrubina total >10 mg/dL;

• Ressecção curativa;

• Tipo histológico;

• Invasão peninsular;

• Invasão hepática;

• Profundidade da invasão hepática;

• Acometimento da margem proximal de ressecção;

• Acometimento da margem cirúrgica.

Três desses fatores, isoladamente, mostraram-se como os mais significativos na avaliação do prognóstico dos pacientes, sendo esses:1. Bilirrubina total >10mg/dL; 2. A realização de uma cirurgia curativa e 3. O tipo histológico. Foi observado nesse estudo que os pacientes que apresentaram bilirrubina pós-operatória <10>10 mg/dL apresentaram sobrevida de 0%.⁷⁴

Uma ressecção tida como curativa dos colangiocarcinomas dá uma sobrevida média de 22 meses.³¹ O percentual de pacientes vivos após 1, 3 e 5 anos são respectivamente de 61%, 28% e 17%.

Conclusão

Os colangiocarcinomas, apesar de pouco freqüentes devem fazer parte do diagnóstico diferencial para que se possa realizar um diagnóstico precoce, que dá a oportunidade do tratamento da doença nas suas fases iniciais, dando uma maior chance de cura. Mesmo assim só cerca de 60 a 75% dos tumores serão ressecáveis. Apesar de serem conhecidos e estudados há mais de um século o colangiocarcinoma é um tumor que representa um grande desafio tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento.

Os métodos diagnósticos de imagem sofreram grandes transformações com o emprego da angiografia digital, da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e atualmente da ressonância nuclear magnética e da colangio-ressonância que ainda não tem seu papel bem estabelecido no diagnóstico dos colangiocarcinomas. O surgimento de marcadores tumorais, como o CA19-9, somam-se ao arsenal diagnóstico para permitir o estabelecimento diagnóstico precoce e seu acompanhamento pós-operatório. Embora as condutas paliativas tenham ganhado muitas inovações com o surgimento dos métodos endoscópicos, as condutas cirúrgicas adotas atualmente não sofreram muitas alterações das condutas adotadas há algumas décadas, tendo melhoramentos no que se refere à sobrevida dos pacientes mais devido aos cuidados pré e pós-operatórios (e intra-operatórios, relacionados aos procedimentos anestésicos) do que à modificações na técnica cirúrgica. Mesmo assim, a ressecção cirúrgica ampla continua sendo o melhor tratamento existente. A radioterapia e a quimioterapia, nos moldes atuais, não parecem mostrar benefícios no prognóstico dos pacientes com essa patologia.

O tratamento dos colangiocarcinomas, do ponto de vista cirúrgico, pode já ter atingido o seu limite, de forma que as inovações e as novas soluções para o tratamento dos colangiocarcinomas devem vir dos tratamentos adjuvantes, principalmente no campo da quimioterapia, da imunoterapia, da radio-imunoterapia e da biologia molecular, que devem receber grandes acréscimos com o incremento dos conhecimentos quanto aos fatores ambientais, genéticos que podem surgir nos próximos anos. Por hora o tratamento definitivo dos colangiocarcinomas parece ainda estar distante.

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Introdução e Icterícia Pós Hepática

Introdução

Metabolismo da bilirrubina:

Cerca de 120 dias após a sua expulsão pela medula óssea, os eritrócitos são removidos da circulação pelo baço e outros tecidos que contém células do SER (sistema retículo endotelial), onde a hemoglobina será degradada em seus dois constituintes básicos heme e globina. O ferro é liberado do heme, restando a estrutura cíclica da protoporfirina. Por intermédio da enzima hemioxigenase, ocorre a abertura do anel da porfirina, dando origem à biliverdina, um pigmento esverdiado. Esta é rapidamente reduzida por uma desidrogenase, originando-se um pigmento de cor amarelada, a bilirrubina. A bilirrubina, que é lipossolúvel, passa para o plasma onde se liga reversívelmente à albumina, formando a bilirrubina indireta (BI) ou não conjugada. Há, então, a sua captação pelo fígado, onde é dissociada da albumina e conjugada com o ácido glicurônico por ação do sistema enzimático glicuronil transferase, formando a bilirrubina direta (BD) ou conjugada. Esta é solúvel em água e pode ser secretada ativamente pelo hepatócito para o canalículo biliar. Uma vez que a bilirrubina direta atinja o intestino, ela sofre redução pela ação de enzimas bacterianas, dando origem ao urobilinogênio. Estes sofrem a circulação entero-hepática, sendo que cerca de 20% retorna ao fígado, e destes 90% é re-excretado pelo fígado. Uma parte, por sua vez, é excretada pelos rins, onde sofre um processo de oxidação, sendo convertida em urobilina, o pigmentp responsável pela coloração amarelada característica da urina. No intestino, a maior parte é excretada pelas fezes, sofrendo oxidação para formar a estercobilina, um pigmento vermelho-alaranjado, que confere a coloração característica das fezes.

Icterícia:

Icterícia é a manifestação clínica do aumento dos níveis de bilirrubina plasmática acima de 2,0 mg/dl (normal: 0,2-0,8 mg/dl), quando esta começa a conferir uma tonalidade alaranjada a pele e mucosas. Decorre de uma alteração da via metabólica da bilirrubina:

- pré-hepática: degradação excessiva de hemoglobina em bilirrubina, causando aumento na taxa de bilirrubina indireta (BI). Ex.: anemias hemolíticas.

- Hepática: deficiência nos mecanismos hepáticos de captação da BI, conjugação e excreção da bilirrubina direta (BD). Ex.: hepatite viral, cirrose hepática, etc.

- Pós-hepática: vias biliares obstruídas que impedem a excreção de BD pela bile, aumentando as suas taxas sanguíneas. Ex.: litíase biliar, câncer da cabeça do pâncreas, etc.

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ICTERÍCIA PÓS HEPÁTICA

Diagnóstico diferencial e intensidade da icterícia:

A bilirrubina conjugada, por sua solubilidade em água, tem uma penetração maior nos líquidos corporais em relação ao pigmento não-conjugado, resultando em uma icterícia mais intensa. Isto é responsável pela coloração mais evidente dos pacientes com distúrbios pós-hepáticos quando comparados àqueles com icterícia emolítica, por exemplo. Na icterícia obstrutiva prolongada a pele a ter uma coloração esverdeada devido á presença da biliverdina, um produto da oxidação da bilirrubina.

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Caracteres propedêuticos:

- início: rápido, geralmente ocorrendo depois das cólicas biliares.

- Urina colúrica: urina escura (cor de coca-cola ou vinho do porto) devido à concentração aumentada de urobilina eliminada pelos rins na tentativa de remover o excesso de pigmentos biliares.

- Fezes acólicas: fezes descoradas, branco-acizentadas, com aspecto de massa de vidraceiro, devido à ausência do estercobilinogênio.

- Cólica biliar: dor em cólica, de forte intensidade, no epigástro e/ou hipocôndrio direito.

umores periampulares

Denominam-se tumores periampulares aqueles que, por sua situação, na própria ampola de Vater, na cabeça do pâncreas, no colédoco terminal ou no duodeno. Seu principal sintoma é a icterícia, que aparece precocemente, com dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas e vesícula distendida e indolor. Neste caso deve ser citada a síndrome de Courvoisier-Terrier (icterícia indolor com vesícula palpável), pois, na prática clínica, não é a icterícia que é indolor, mas sim a vesícula. A icterícia de um tumor pancreático, em geral, é dolorosa, mas é a palpação da vesícula que é indolor, diferente da vesícula palpável da colecistite aguda, em geral muito dolorosa.

Se a síndrome de Courvoisier é acompanhada de anorexia, perda de peso, com ou sem dor, é legítima a suspeita de câncer periampular, especialmente da cabeça do pâncreas.

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Tumores da cabeça do pâncreas

A grande maioria dos tumores da cabeça do pâncreas comporta-se como os tumores periampulares. Entretanto, alguns tumores da cabeça podem crescer para a frente, ou em zona onde não causem compressão do canal colédoco, não provocando icterícia como sintoma inicial. Comportam-se, nesse caso, como os tumores do corpo e da cauda.

O câncer do pâncreas ocorre na cabeça em 73% dos pacientes, no corpo em 20% e na cauda em 7%. Na presença de icterícia, provavelmente são da cabeça da glândula.

A ultra-sonografia pode caracterizar a existência e o nível da obstrução biliar, e, também, demonstrar massa pacreática, assim como a concomitância de litíase biliar.

A tomografia computadorizada pode definir a presença de metástases e, também, a relação da massa com estruturas extrapancreáticas, como infiltração do tecido em torno da artéria ou veia mesentérica superior, invasão do processo unciforme da pâncreas, compressão ou invasão da veia porta ou cava, etc. Aspiração por agulha fina pré-operatória, realizada sob controle de ultra-sonografia ou tomografia computadorizada, tem-se revelado segura e confiável. Este método não é essencial, quando está indicada uma laparotomia exploradora, mas pode ser muito útil quando o tratamento radioterápico for cogitado definitivamente ou no pré-operatório. É, ainda, de grande utilidade nos raros casos de linfoma do pâncreas, cujo tratamento é quimio ou radioterápico.

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (ERCP) estará indicada, quando não foi demonstrada alguma massa, ou há suspeita de tumor de ampola de Vater. Nesta última situação, uma biópsia do tumor confirmará o diagnóstico pré-operatório, e, em tumores da ampola de Vater, o endoscopista poderá, através de papilotomia transtumoral, tratar a icterícia obstrutiva, possibilitando a operação definitiva com níveis de bilirrubina mais baixos. Entretanto, como freqüentemente o endoscopista não obtém sucesso na desobstrução das vias biliares, é recomendável que este exame, quando indicado, seja realizado com o paciente preparado para a operação, preferencialmente no mesmo dia da ERCP. A falência do tratamento da icterícia pela endoscopia pode levar a colangite ou pancreatite aguda grave, impedindo o tratamento cirúrgico em tempo hábil.

A colangiografia transepática percutânea (CTP) é útil em pacientes que necessitam de drenagem biliar pré-operatória, com altos níveis de bilirrubina sérica, ou em pacientes que necessitam de tratamento paliativo definitivo, com a colocação de tubos para drenagem biliar interna e externa. Icterícia, mesmo com altos níveis de bilirrubina, não é indicação de drenagem biliar externa pré-operatória de rotina. Suas complicações podem dificultar o tratamento cirúrgico posterior, e as informações colangiográficas não são definitivas para o diagnóstico de malignidade.

Arteriografia mesentérica e do tronco celíaco pode ser realizada para definir a anatomia vascular da região, ou ainda, para excluir invasão tumoral das artérias hepáticas, mesentérica superior e veia porta. Tal invasão elimina a possibilidade de ressecção curativa desses tumores.

Biópsia hepática estará indicada em casos de evidente demonstração de metástases por ultra-sonografia ou tomografia computadorizada. A laparoscopia, para biópsias dirigidas e para estadiamento, tem sido de grande utilidade nos últimos anos. Resultados positivos de carcinomatose indicam colocação de tubos de drenagem biliar, para tratamento paliativo, seja por punção percutânea seja por endoscopia.

Carcinoma da ampola de Vater Merece uma menção especial. Como o seu diagnóstico é precoce (icterícia por obstrução) e é histologicamente de baixo grau de malignidade, a oportunidade de cura é muito maior que a dos tumores pancreáticos. Merece uma atitude mais agressiva quanto ao tratamento, pois a sua sobrevida de cinco anos após ressecção pode chegar a 35%. A duodenopancreatectomia, com ou sem preservação do piloro, é o tratamento indicado, com resultados mais compensadores que nos tumores pancreáticos.

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Tratamentos

O tratamento dos tumores malignos do pâncreas é cirúrgico, excetuados os linfomas, cujo tratamento é quimioterápico. Nesses pacientes, caso apresentem icterícia, uma descompressão por via percutânea ou endoscópica pode ser utilizada, iniciando-se, então, tratamento com drogas não-hepatotóxicas, até o tratamento definitivo com quimioterápicos.

Tratamento não-operatório com quimio ou radioterapia não tem mostrado resultados positivos. Há melhora do tempo de sobrevida em alguns meses, se tanto. Como não há comprovação de melhora da qualidade de vida, até que novos resultados sejam apresentados, não existe nenhuma indicação para o seu uso, a não ser nos linfomas do pâncreas, ou em protocolos de pesquisa realizados em instituições sérias e especializadas.

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Atresia Biliar

A atresia biliar é um processo em que ocorre progressiva obliteração dos ductos, que não sendo diagnosticada e tratada precocemente, leva à obliterção das vias biliares extra-hepáticas: até os dois meses de idade os ductos intra-hepáticos são pérvios e viáveis, a partir do quarto mês obstruem-se totalmente sendo substituídos por tecido fibroso.

A incidência da atresia biliar aparece de 1:10000 a 1:25000, não apresenta predileção por raça ou sexo.

Muitas vezes a atresia biliar se associa à síndrome poliesplênica, ausência da veia cava inferior, veia porta pré-duodenal e má rotação embriológica.

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Diagnóstico

O recém nascido com icterícia por mais de duas semanas, com elevação predominante da bilirrubina direta pode apresentar a atresia biliar.

A cintilografia (HIDA) é utilizada como exame mostrando desde a depuração dos hepatócitos até a falta de excreção para o duodeno.

A ultra sonografia (US) mostra a vesícula pequena e retrátil e um fígado de maior ecogenicidade. A biopsia hepática com agulha é também importante no diagnóstico diferencial.

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Tratamento

A cirurgia pediátrica se faz necessária por se tratar, na maioria das vezes, de casos graves devendo ser manipulados por especialistas.

O paciente é abordado por uma laparotomia transversa em que são inspecionados fígado, vias biliares e realizada colangiografia operatória, quando possível. Em cerca de 10 a 15% dos casos de atresia biliar há permeabilidade da via biliar da vesícula ao duodeno. Nesta eventualidade mais rara a vesícula pode ser usada na derivação das vias biliares (portocolecistostomia).

A operação utilizada na maioria dos casos, é a portoenterostomia em Y de Roux, idealizada por Kasai, em 1959. Este procedimento se baseia no fato de que há estruturas biliares microscópicas nos ductos biliares, nos hepatócitos proximais (porta hepatis). O estabelecimento de uma comunicação da porta hepatis com o intestino, antes dos três meses de idade, permite que o processo dinâmico da evolução desses minúsculos canais siga em progressão.

Uma complicação da portoenterostomia é a colangite, e autores como Karrer inovaram esta intervenção, confeccionando uma válvula anti-refluxo no Y de Roux e deixando uma comunicação da alça com o exterior, para controlar a drenagem biliar.

Em cerca de 90% dos pacientes operados antes dos três meses de idade, há boa drenagem biliar com a técnica de Kasai. Entretanto, apesar da boa drenagem, muitos latentes evoluem para cirrose. Estes casos são levados a transplante de fígado. Muitos autores acham que a atresia biliar deveria ser tratada por transplante hepático, mas a dificuldade em conseguir órgão e o manuseio de imunossupressores deixa este recurso para as falhas da portoenterostomia. Mesmo que o resultado da derivação não seja excelente, em alguns casos, permite que o paciente tenha condições de aguardar a ocasião do transplante, em idade maior, facilitando o ato cirúrgico. (Vinhaes 1996).

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Helmintíase (obstrução por helmintos)

Trata-se da obstrução do canal colédoco pela presença de helmintos como por exemplo Ascarys Lumbricoides. O indivíduo apresenta icterícia. Aparece predominantemente em crianças pelos hábitos não higiênicos e em populações desfavorecidas economicamente.

Feito principalmente pelo sinal/sintoma icterícia.

Tratamento: Procede-se ao tratamento da helmintíase com Metronidazol e os sintomas desaparecem com a causa.

tumores da Vesícula:

Os tumores benignos compreendem a adenomiomatose, o adenomioma, pólipos, adenomas e papilomas, que são tumores mucosos visíveis. Na colecistectomia, 1 a 2% desses tumores, mais comuns acima de 65 anos, são adenocarcinomas.

O câncer da vesícula em 70 a 80% ocorrem em pacientes idosos com uma longa história de litíase biliar. É o câncer mais comum das vias biliares e quinto mais comum do tubo digestivo. A vesícula em porcelana (calcificação das paredes da vesícula), vista à radiografia simples é considera condição pré-maligna e indicação formal para colecistectomia.

A neoplasia pode ser suspeitada à US ou TC, mais na ausência de icterícia o diagnóstico é comumente feito à laparotomia ou laparoscopia.

Os casos avançados se apresentam com icterícia direta da via biliar comum ou por compressão dos gânglios linfáticos metastáticos do hilo hepático.

Há controvérsias em relação a uma conduta conservadora ou a cirurgia mais radical quanto à ressecção do seguimento 4 com esvaziamento linfático periportal, periduodenal e celíaco.

Alguns aspectos dessas doenças são claros. Nos casos de carcinoma incidental em que a lesão se localiza na mucosa, a cura é quase certa. O resultado é inverso quando se corelaciona com o grau de invasão da parede da vesícula.

A maioria dos pacientes, quando são diagnosticados já apresenta grande invasão da parede ou envolvimento linfático.

Nas lesões confinada à mucosa uma colistectomia simples é suficiente, mas nos tumores mais extensos, ainda sem invasão, está indicada a colistectomia redical com ressecção do seguimento 4. Nos casos mais avançados pode se fazer uma hepaticojejunstomia descompressiva, como canal hepático esquerdo na base do ligamento falsiforme. Pacientes com diagnóstico pré-operatório da doença avançada podem ser submetidos a descompressão com tubos colocados por via percutânea ou endoscópica (stent). A radioterapia e a quimioterapia não são indicadas no câncer da vesícula biliar.

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Tumores dos Canais Biliares Extra-hepáticos

As neoplasias malignas dos canais biliares extra-hepáticos são pouco comuns e mais de 90% são constituídas de adenocarcinoma e os restantes 10% compreendem o carcinoma papilar. Estes tumores podem ser multifocais, mas geralmente crescem como um nódulo local ou de forma esclerosante difusa. O carcinoma papilífero tem evolução lenta, permitindo uma maior sobrevida.

Os pacientes se apresentam, geralmente, com icterícia indolor e prurido. Emagrecimento, astenia e febre também podem ser observados. A colangite é rara, a não ser quando se usam métodos diagnósticos invasivos. Os tumores que obstruem apenas um canal acima da bifurcação podem evoluir sem sintomas.

Quando a neoplasia se localiza na junção dos canais hepáticos, é denominada tumor de Klatskin.

A US é o primeiro exame a ser realizado, demonstrando geralmente a altura da obstrução. A presença de uma vesícula retraída com dilatação intra-hepática indica obstrução alta, havendo indicação de obstrução baixa quando há dilatação da via biliar comum a da vesícula. Não havendo suspeita de lesão iatrogênica por operação prévia, o diagnóstico etiológico é entre câncer e colangite esclerosante primária. Para definição do local correto e para planejamento cirúrgico, geralmente é indicada CPER e a CTPC. A CPER é importante porque avalia também a presença de tumor de papila, duodeno ou de cabeça pancreática.

A ressonância magnética progressivamente vendo sendo utilizada para a demonstração de tumores de pequeno tamanho.

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Tratamento

A intervenção cirúrgica é a única opção para a cura do câncer das vias biliares. Os critérios de irressecabilidade são as metástases para gânglios linfáticos, a distância, ou a invasão dos gânglios regionais.

A descompressão do sistema biliar no pré-operatório não deve ser indicada, a não ser que haja contra-indicação cirúrgica, por outras condições.

Os tumores do terço distal e justa-ampulares devem ser tratados por gastroduodenopancreatectomia ou pela pancreatoduodenectomia. Os tumores de localização alta ou do terço médio, inclusive de bifurcação (Klatskin), são tratados por ressecção do segmento da árvore biliar envolvida e anastomose em alça jejunal em Y de Roux. Nas lesões proximais, às vezes, é necessária a ressecção hepática parcial, devido à extensão da neoplasia para o parênquima ou para ramos da artéria hepática ou veia porta. Nas anastomoses altas, às vezes, é útil o emprego de tudo transhepático que descomprime e permite estudo radiológico pós-operatório.

O tratamento cirúrgico paliativo é indicado quando durante o ato se constata a irressecabilidade tumoral, obrigando a uma derivação jejunal, geralmente com o canal do segmento 3 na base do ligamento falsiforme ou uma colangioenterostomia periférica (Longmire).

Geralmente, quando se constata a irressecabilidade no pré-operatório, é colocada endoprótese por via percutânea ou endoscópica ou associada (rendez-vous).

Os tumores de localização proximal são ressecáveis em menos de um terço dos casos, e menos de 10% daqueles ressecados sobrevivem cinco anos.

A radioterapia convencional não tem indicações nos tumores das vias biliares. Entretanto, as técnicas de braquiterapia por colocação intraluminar percutânea ou intra-operatória têm sido utilizadas com algum resultado favorável.

A quimioterapia não mostra eficiência neste tipo de neoplasia, seja em uso isolado ou combinado com outras técnicas.

A experiência com transplante hepático também não mostrou resultados positivos no tratamento deste tipo de tumor.

isto de Colédoco

Esta anomalia é normalmente vista em crianças, mas pode ser diagnosticada nos adultos, tardiamente. A origem do cisto de colédoco é atribuída à anomalia do canal pancreático com o colédoco, formando um canal comum longo, muito acima da ampola de Vater. Esta união anômala, persistência do ducto hepático-pancreático embrionário, permitiria a regurgitação de suco pancreático no canal hepático, que levaria a transformações da parede do ducto, levando a uma dilatação cística. Existe uma teoria recente de que haveria um menor número de células ganglionares no colédoco terminal, causando uma obstrução parcial que poderia levar à formação de um cisto na porção proximal.

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QUADRO

Tipo I Dilatação cística fusiforme

Tipo II Divertículo do colédoco

Tipo III Coledococele (Dilatação da porção intraduodenal do

Colédoco.

Tipo IV-a Múltiplos cistos intra e extra-hepáticos

Tipo IV-b Múltiplos cistos extra-hepáticos

Tipo V Cistos únicos ou múltiplos apenas nos ductos intra –

Hepáticos, com anatomia extra-hepática normal

(doença de Caroli).

Os cistos de colédoco foram classificados em três tipos por Alonso Lej, em 1959,

Mas a classificação aceita atualmente é a de Todani, de 1977. O mais comum é o

Tipo I, em que há dilatação fusiforme de colédoco.

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Diagnóstico

Cerca de 50% dos pacientes com cisto de colédoco são diagnosticados antes dos dez anos de idade. Em apenas 30% dos casos há a tríade dor abdominal, icterícia e massa palpável. Geralmente os sintomas são decorrentes da obstrução ao fluxo biliar nas infecções repetidas ou pancreatite aguda. Alguns cistos podem romper-se originando uma peritonite biliar.

O diagnóstico é feito por estudos com ultra-som, tomografia computadorizada, CPER colangiografia percutânea e colecintilografia. A colangiografia endoscópica, às vezes, é impraticável em pacientes de baixa idade.

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Tratamento

O tratamento de escolha na doença cística coledociana é a ressecção completa com reconstrução biliar. Isto é realizado mediante a reconstrução em Y de Roux do canal biliar proximal restante do intestino. Ocasionalmente, a proximidade do cisto em relação ao pâncreas impede a possibilidade de uma ressecção completa e fica indicada uma cistojejunotomia. A natureza difusa da doença de Caroli torna a intervenção cirúrgica menos eficaz e a antibioticoterapia adequada passa a ser a viga-mestra do tratamento. A ressecção hepática deve ser cogitada nos pacientes muito raros que apresentam doença restrita a um único segmento ou lobo.

Coledocolitíase:

É a presença de cálculos dentro da árvore biliar, ocorrendo em cerca de 10% dos pacientes com cololedocolitíase, a incidência aumenta com a idade. Geralmente os cálculos biliares migram da vesícula, a maior parte dos cálculos constitui-se de colesterol, devido a sua alta incidência na vesícula.

Os cáculos podem formar-se “de novo” dentro dos canais biliares, sendo chamados cálculos primários do colédoco, são geralmente compostos de bilirrubinato de cálcio. São ovóides, marrons que se esmagam com facilidade e estão sempre associados com obstrução das vias biliares, freqüentemente encontramos infecção ou bacteriobilia.

Os cálculos descobertos há mais de 2 anos após colecistectomia são denominados cálculos primários do colédoco. A etiologia dos cálculos de bilirrubinato de cálcio parece estar associada com precipitação de bilirrubina não-conjugada, na forma de seu sal de cálcio, normalmente a bilirrubina é conjugada como glicuronídeo.

A formação dos cálcios começa quando o glicuronídeo da bilirrubina solúvel é desconjugado pela betaglicuronidase, enzima produzida por bactérias como a Escherichia Coli e pelo epitélio do canal biliar, deixando a bilirrubina não conjugada e insolúvel precipitar-se com cálcio, as bactérias também liberam as fosfolipases, que hidrolisam a lecitina da bile transformando-a em lisolecitina, esteorato e palmitato. A conjugação do cálcio biliar forma esteorato e palmitato de cálcio, que fora as camadas dos cálculos de bilirrubinato de cálcio.

Os quadros clínicos nos quais isto ocorre são estenose biliar pós-traumática, uma anastomose bilioentérica estenosada, estenose do esfínger de Oddi e colangite, que é o termo usado para infecção bacteriana dos ductos biliares e pode resultar de qualquer lesão capaz de criar obstrução ao fluxo biliar, mais comumente coledoclitíase.

As causas incomuns incluem endopróteses ou catetereses de demora, tumores, pancreatite aguda, estreitamentos benignos e, raramente, fungos ou parasitas.

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Manifestações Clínicas e Diagnósticos

Os cálculos do colédoco podem ser assintomáticos ou podem causar cólica biliar, colangite ou pancreatite. A dor pode ser branda ou acentuada, não podendo ser diferenciada da dor advinda da vesícula. A icterícia será intermitente se a obstrução for parcial ou poderá ser progressiva se os cálculos se tornarem impactados no colédoco distal. Febre e calafrios geralmente são associados com ligeiro desconforto abdominal e com elevação discreta da bilirrubina sérica. Num caso de rotina de coledocolitíase, o exame físico pode estar normal, podemos encontrar icterícia e discreta hipersensibilidade no epigástrico e hipocôndrio direito.

Os leucócitos geralmente estão elevados na presença de colangite, mas na ausência de infecção ativa estão normais. São características as elevações da bilirrubina sérica e da fosfatase alcalina. A avaliação da amilase sérica deve sempre ser feita; quando elevada, deve-se pensar em pancreatite de origem litiásica.

Os sintomas iniciais da coledocolitíase não podem ser diferenciados de cólica da vesícula biliar ou colecistite aguda. Deve-se realizar ultra-sonografia para detecta a presença ou não de litíase e dilatação dos canais biliares. A ultra-sonografia não é confiável para a detecção de cálculos do colédoco, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) está mais indicada para a maioria dos pacientes que apresentam obstrução da árvore biliar. A colangiografia percutânea trans-hepática (CPT) é um exame alternativo, mas a CPER permite visualização de outras porções do tubo gastroinstestinal e a realização da pancreatografia e esfincterotomia endoscópica com retirada dos cálculos quando indicado.

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Tratamento

A colangite deve ser tratada através de antibióticos, caso esteja presente uma colangite tóxico aguda, a descompressão da árvore biliar deve ser realizada imediatamente. Isto pode ser feito por drenagem percutânea, por drenagem trans-hepática ou por esfincterotomia endoscópica, mas deve ser realizada a laparotomia imediata com introdução de um dreno em T se tais procedimentos mais simples não obtiverem êxito ou não estiverem disponíveis.

Antes do aparecimento da colecistectomia laparoscópica, os cáculos biliares tinham a sua suspeita pré-opratória baseada em certos fatores de risco e identificados pela palpação ou pela colangiografia operatória durante uma colecistectomia aberta. Os fatores de risco são utilizados para fazer o diagnóstico de coledocolitíase antes da colecistectomia laparoscópica. Eles incluem pancreatite por litíase, colangite, icterícia clínica, dilatação do colédoco pela ultra-sonografia (>8mm), níveis elevados de bilirrubina sérica e/ou fosfatase alcalina e identificaçã de cálculo biliar pela ultra-sonografia.

Quando se identifica litíase, realiza-se uma esfincterotomia endoscópica com extração de cálculos, obtendo-se êxito em 90% dos pacientes. O índice de sucesso é baixo em pacientes com mais de cinco cálculos ou qualquer cálculo acima de 1 cm. São realizadas coledocolitotomia aberta e colecistectomia se o sistema ductal não puder ser liberado de todos os cálculos.

Coledocolitotomia Laparoscópica

A litíase coledociana é tratada laparoscopicamente pela introdução de um coledoscópio através de uma incisão longitudinal no canal cístico. Na maioria das vezes, o canal cístico precisa ser aumentado através de dilatadores graduados ou de um aparelho pneumático de modo a acomodar o coledoscópio. Podem ser passados fios guias e cestas para retiradas de cálculos diretamente através do canal cístico ou através de um canal de acesso do coledoscópio para permitir a retirada dos cálculos. Os cálculos maiores de 8mmm de diâmetro não passam pelo coledoscópio e os cálculos localizados perto da saída do cístico tornam-se inacessíveis porque o coledoscópio não pode ser direcionado proximalmente.

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Coledocolitotomia Aberta

Os pacientes que não são candidatos a procedimentos laparoscópicos e aqueles nos quais não é possível a colangiografia endoscópica com retirada de cálculos podem necessitar da coledocolitotomia aberta.

A colangiografia operatória deve ser realizada de rotina. O colédoco deve ser aberto longitudinalmente, examinado com o coledoscópio e explorado cuidadosamente com pinça de cálculo, sondas e cateteres balonados. Os cálculos impactados no colédoco distal podem ser impossíveis de se remover por cima, sendo necessário duodenotomia e esfincterotomia. Após a remoção dos cálculos, o colédoco deve ser fechado em torno de um dreno em T de Moss-Whelan, que apresenta um ramo lateral largo, para permitir a retirada posterior de cálculos por via percutânea se necessário. Deve-se realizar uma colangiografia através do dreno em T antes de se fechar a cavidade abdominal, para verificar a posição do dreno e ter certeza de que não há cálculos residuais, nem deve ser removido antes de 10 dias de pós-operatório. Na presença de cálculos, o dreno deve ser deixa do durante 6 semanas, depois do que se pode realizar a extração percutânea dos cálculos através de um trajeto fibroso maduro criado pelo dreno.

A coledocolitíase em pacientes submetidos anteriormente à colecistectomia é mais bem tratada esfincterotomia endoscópica. A extração de cálculos maiores do que 1,5 cm de diâmetro muitas vezes não é possível e é baixo o índice de sucesso de desobstrução do canal biliar quando há vários cálculos. Nestes casos pode ser preciso coledocolitotomia cirúrgica. O procedimento endoscópico não pode ser utilizado nos pacientes com reconstrução de trânsito por Billroth II, devendo também ser evitado quando houver uma estenose distal do colédoco. Outras contra-indicações são a presença de divertículo do duodeno em certas localizações, distúrbios de coagulação e pancreatite recente.

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Referências Bibliográficas

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SCHWARTZ,S.I. Princípios de Cirurgia 6 ed.: Interamericana, 1996 p. 1242-1266

3. SHERLOCK,S. Doenças do fígado e do sistema biliar London:

1989,229 p.

4. SILVA, A. O. & D’ALBULQUERQUE, L.L. Hepatologia clínica e

Cirúrgica. São Paulo: Sarvier 1992, 432 p.

fonte: http://estudmed.com.sapo.pt