FUNDAMENTOS DOS IMUNOLÓGICOS

1 Bases imunológicas da vacinação
A imunologia é o estudo da imunidade, ou seja, dos eventos moleculares e celulares que ocorrem quando o organismo entra em contato com micro-organismos ou macromoléculas estranhas presentes no ambiente. Os seres humanos estão constantemente expostos a agentes infecciosos, como parasitas, bactérias, vírus e fungos. Então, para se defender desses agentes, o sistema imune atua de duas maneiras:
1) Ele reage rapidamente (de minutos a horas) aos agentes infecciosos, como, por exemplo, a fagocitose e outros mecanismos que já estão presentes no organismo antes da infecção. Essa é a resposta natural, inata ou inespecífica.
2) Ele desenvolve mais lentamente (ao longo de dias ou semanas) uma resposta imune específica, como, por exemplo, a produção de anticorpos específicos para o sarampo. Essa é a resposta adquirida, adaptativa ou específica. As células da resposta imunológica são produzidas na medula óssea. Os linfócitos T e os linfócitos B são encontrados na medula óssea, no timo, nos gânglios linfáticos, no baço e nas placas de Peyer, no intestino.

1.1 Imunidade inespecífica (natural ou inata)
É constituída de mecanismos de defesa bioquímicos e celulares que já estão presentes no organismo antes mesmo de se iniciar o processo infeccioso, respondendo, prontamente, à infecção. Seus principais componentes são:
• barreiras físicas: a pele e as mucosas;
• barreiras fisiológicas: secreções das glândulas sudoríparas e sebáceas, das mucosas, atividades ciliares do epitélio das vias respiratórias, saliva, acidez gástrica e urinária, ação mucolítica da
bile, peristaltismo intestinal, ação da lisozima (enzima que destrói a camada protetora de várias bactérias), presente na lágrima, na saliva e nas secreções nasais;
• fatores séricos e teciduais: complemento, interferon;
• fagocitose.
A imunidade inespecífica não necessita de estímulos prévios e não tem período de latência. Esse tipo de imunidade se opõe à colonização, à penetração, à multiplicação e à persistência do agente infeccioso no organismo. A imunidade inespecífica é a linha de frente da defesa do nosso organismo, capaz de impedir que a
doença se instale. A grande maioria dos microrganismos é destruída em poucos minutos ou horas pela imunidade inata. Os principais mecanismos são:
• fagocitose: realizada por meio de leucócitos polimorfonucleares, monócitos e macrófagos teciduais. Na fagocitose, a membrana plasmática envolve o material ou o micro-organismo a ser fagocitado, formando-se grandes vesículas chamadas fagossomos. Estes se fundem com os lisossomos, que têm enzimas digestivas, formando-se fagolisossomos. O objetivo é destruir os micro-organismos invasores por digestão intracelular.
• complemento: é um sistema composto de várias proteínas muito importantes na defesa contra vários agentes infecciosos, entre eles o meningococo. Na ausência do complemento, que auxilia a fagocitose e a lise dessa bactéria, as pessoas infectadas poderão desenvolver meningite e/ou doença meningocócica. Por isso, para as pessoas com deficiência de complemento, a vacina conjugada meningocócica C está indicada.
• Interferon: é uma substância de natureza proteica produzida pelas células de defesa do organismo após uma infecção viral, com o objetivo de reduzir a replicação do vírus que desencadeou a infecção e também para evitar a infecção por outros vírus. O interferon atua de modo inespecífico. Por isso, as vacinas virais atenuadas (como a tríplice viral, tetra viral, as vacinas febre amarela e varicela) não devem ser administradas simultaneamente. Recomenda-se aguardar um intervalo de 30 dias, salvo em situações especiais que impossibilitem manter o intervalo indicado.
Na maioria das vezes, a resposta inata é suficiente para defender o organismo. No entanto, quando isso não ocorre, entram em cena os componentes da imunidade específica.
1.2 Imunidade específica (adquirida ou adaptativa)
A imunidade adquirida específica corresponde à proteção contra cada agente infeccioso ou antígeno. A resposta específica inicia-se quando os agentes infecciosos são reconhecidos nos órgãos linfoides pelos linfócitos T e B. Os linfócitos B iniciam a produção de anticorpos específicos (imunidade humoral) contra o antígeno. Já os linfócitos T viabilizam a produção de células de memória (imunidade celular).

2 Respostas primária e secundária
Quando os mecanismos da resposta inespecífica não são suficientes para deter a infecção, a resposta específica será desencadeada. Inicialmente, haverá um período indutivo, fase que corresponde à procura do linfócito específico. Durante o período indutivo, não haverá a produção de anticorpos específicos. Após o reconhecimento do linfócito B específico, inicia-se a produção de anticorpos. A primeira classe de imunoglobulina a ser produzida é a IgM e, posteriormente, a IgG (resposta primária). A IgG ficará presente, na maioria das vezes, para o resto da vida. As imunoglobulinas específicas contra esse antígeno serão produzidas todas as vezes em que o organismo entrar em contato com esse agente etiológico (resposta secundária). Tal resposta é mais rápida, uma vez que não há período indutivo, pois na resposta primária ocorreu a estimulação dos linfócitos T de memória. Algumas vacinas necessitam da aplicação de mais de uma dose, para uma adequada proteção. É importante respeitar o intervalo mínimo entre as doses, pois isso corresponde ao período da queda de anticorpos produzidos pela dose anterior. As doses administradas no período inferior ao intervalo mínimo deverão ser repetidas, com exceção da vacina rotavírus humano. Nas situações em que o antígeno não estimula as células de memória (antígeno T-independente), a persistência dos anticorpos poderá ser limitada. A vacina polissacarídica meningocócica A e C não estimula as células de memória. Por isso, a duração da resposta imunológica é limitada a apenas 3 a 5 anos. As primeiras vacinas contra o Haemophilus influenzae b (Hib) e a vacina pneumocócica 23-valente não estimulam as células de memória. As vacinas constituídas apenas de polissacáride têm uma boa proteção; no entanto, com duração limitada. As vacinas virais e bacterianas, atenuadas ou inativadas, são eficazes e estimulam a produção de células de memória (antígenos T-dependente). As vacinas que estimulam as células de memória têm uma grande vantagem, pois – em situações de atraso no cumprimento do calendário vacinal – não haverá necessidade de recomeçar o esquema vacinal. No entanto, é importante salientar que, durante o período em que as pessoas não estiverem com o esquema vacinal completo, elas não estarão protegidas. É importante que o antígeno vacinal seja aplicado o mais precocemente possível, antes que a pessoa entre em contato com o agente infeccioso. A vacina aplicada irá estimular a produção de anticorpos específicos e a produção de células de memória (resposta primária). Tais células permitirão a rápida produção de anticorpos específicos no momento da exposição ao agente causador da doença (resposta secundária). Assim, na reexposição, a resposta será mais rápida e mais potente, prevenindo a doença. A resposta imune que se deseja por intermédio da vacinação é semelhante à resposta que ocorre quando há o contato com micro-organismo selvagem. 

2.1 Imunidade ativa e passiva A imunidade específica pode ser adquirida de modo ativo ou passivo.
2.1.1 Imunidade ativa
A proteção adquirida de modo ativo é aquela obtida pela estimulação da resposta imunológica com a produção de anticorpos específicos. A infecção natural (com ou sem sintomas) confere imunidade ativa, natural e é duradoura, pois há estimulação das células de memória. Após uma infecção por sarampo, rubéola ou varicela, por exemplo, o indivíduo ficará protegido, não havendo mais o risco de adquirir a mesma doença novamente.

A imunidade ativa, adquirida de modo artificial, é obtida pela administração de vacinas, que estimulam a resposta imunológica, para que esta produza anticorpos específicos.
2.1.2 Imunidade passiva
A imunidade adquirida passivamente é imediata, mas transitória. É conferida a um indivíduo mediante a:
• passagem de anticorpos maternos por via transplacentária, por intermédio da amamentação pelo colostro e pelo leite materno (imunidade passiva natural);
• administração parenteral de soro heterólogo/homólogo ou de imunoglobulina de origem humana (imunidade passiva artificial) ou de anticorpos monoclonais. Exemplo: soro antitetânico,
antidiftérico, antibotrópico e as imunoglobulinas específicas contra a varicela, hepatite B e tétano, palivizumabe.
Neste tipo de imunidade, administram-se anticorpos prontos, que conferem a imunidade imediata. Não há o reconhecimento do antígeno e, portanto, não ocorre a ativação de célula de memória. Algumas semanas depois, o nível de anticorpos começa a diminuir, o que dá a esse tipo de imunidade um caráter temporário. Utiliza-se a imunidade passiva quando há necessidade de uma resposta imediata e não se pode aguardar o tempo para a produção de anticorpos em quantidade adequada.

3 Fatores que influenciam a resposta imune
3.1 Fatores relacionados ao vacinado
Idade
No primeiro ano de vida, o sistema imunológico ainda está em desenvolvimento. Para algumas vacinas, devido à sua composição, é necessária a administração de um número maior de doses, de acordo com a idade, como ocorre com a vacina conjugada pneumocócica 10 valente, a meningocócica C e a vacina hepatite B.
É necessário que as crianças sejam vacinadas nos primeiros meses de vida, pois se espera que o primeiro contato seja com o antígeno vacinal. No entanto, para algumas vacinas, poderá ocorrer a interferência dos anticorpos maternos. Por exemplo, em relação à vacina contendo o componente sarampo, recomenda-se não vacinar crianças filhas de mães que tiveram a doença ou foram vacinadas no período anterior a 6 meses, pela possível inativação da vacina.
Gestação
As gestantes não devem receber vacinas vivas, pois existe a possibilidade de passagem dos antígenos vivos atenuados para o feto e de causar alguma alteração, como malformação, aborto ou trabalho de parto prematuro. Nas situações específicas de profilaxia, estará indicada a imunização passiva, que prevê o recebimento de soros ou imunoglobulinas específicas, como a imunoglobulina específica contra varicela ou hepatite B ou imunoglobulina hiperimune.
Amamentação
De maneira geral, não há contraindicação de aplicação de vacinas virais atenuadas para as mães que estejam amamentando, pois não foram observados eventos adversos associados à passagem desses vírus para o recém-nascido. No entanto, a vacina febre amarela não está indicada para mulheres que estejam amamentando, razão pela qual a vacinação deve ser adiada até a criança completar seis meses
de idade. Na impossibilidade de adiar a vacinação, deve-se avaliar o benefício pelo risco. Em caso de mulheres que estejam amamentando e tenham recebido a vacina, o aleitamento materno deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias após a vacinação (com o mínimo de 15 dias).
Reação anafilática
Alguns indivíduos poderão apresentar reação anafilática a alguns componentes dos imunobiológicos. No mecanismo dessa reação, estão envolvidos os mastócitos. A reação ocorre nas primeiras duas horas após a aplicação e é caracterizada pela presença de urticária, sibilos, laringoespasmo, edema de lábios, podendo evoluir com hipotensão e choque anafilático. Geralmente, a reação anafilática ocorre na primeira vez em que a pessoa entra em contato com o referido imunobiológico. Neste caso, as próximas doses estão contraindicadas.
Pacientes imunodeprimidos
Os pacientes imunodeprimidos – devido às neoplasias ou ao tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia, corticoide em doses elevadas, HIV/aids – deverão ser avaliados caso a caso para a administração adequada de imunobiológicos. Tais pacientes não deverão receber vacinas vivas. Nas situações de pós-exposição, eles receberão soros ou imunoglobulinas específicas. Para cada imunodeficiência pode-se substituir, indicar, contraindicar ou adiar a indicação de algum imunobiológico.
Uso de antitérmico profilático
Em estudos realizados, observou-se que as crianças que receberam paracetamol profilático apresentaram uma redução nos títulos de anticorpos das vacinas administradas. É importante salientar que não há necessidade de revacinação, pois os títulos – embora sejam menores em comparação ao grupo de crianças que não receberam antitérmico profilático – estavam em níveis protetores. Considerando-se essa situação, recomenda-se a sua utilização apenas para as crianças com história pessoal e familiar de convulsão e para aquelas que tenham apresentado febre maior do que 39,5ºC ou choro incontrolável após dose anterior de vacina tríplice bacteriana (penta ou DTP ou DTPa). Nessas situações, indica-se antitérmico/analgésico no momento da vacinação e com intervalos regulares nas 24 horas até as 48 horas subsequentes.

3.2 Fatores relacionados à vacina
Via de administração
O uso de vias de administração diferentes da preconizada poderá interferir na resposta imune. 

Dose e esquema de vacinação:

  De modo geral, as vacinas inativadas necessitam de mais de uma dose para uma adequada proteção (por exemplo: a vacina hepatite B, tétano e difteria), enquanto as vacinas virais atenuadas, geralmente,
necessitam apenas de uma dose para uma adequada proteção.
Adjuvantes
São substâncias presentes na composição de algumas vacinas e que aumentam a resposta imune dos produtos que contêm micro-organismos inativados ou seus componentes (por exemplo: os toxoides tetânico e diftérico). Não são utilizados em vacinas que contêm micro-organismos vivos. Os sais de alumínio são os adjuvantes mais utilizados em vacinas para o uso humano.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.

 

PLANEJAMENTO FAMILIAR

Métodos de naturais

Os métodos naturais não têm contraindicações e efeitos adversos e tem reversibilidade imediata. Sua desvantagem é o rigor e cuidado necessários, que fazem com que a sua eficácia seja limitada. Não deve ser indicada em mulheres com dificuldade de reconhecer as mudanças no organismo,

mulheres com múltiplos parceiros e mulheres com ciclos menstruais irregulares. Sua taxa de falha pode chegar a 25%. Os métodos naturais são:

•   Coito interrompido.

•   Lactação.

• Avaliação do muco cervical (Billings) – iniciar abstinência sexual quando o muco cervical ficar fluido e retornar quatro dias após o último dia.

• Temperatura basal – iniciar abstinência no início do ciclo

menstrual e manter até três dias depois da temperatura subir 0,2 ºC.

• Tabela – fazer abstinência sexual no período em que retirar

18 dias do ciclo mais longo e 11 dias do ciclo mais curto, medido nos últimos seis meses.

MÉTODOS DE BARREIRA

Os métodos contraceptivos de barreira impedem a passagem dos espermatozoides pelo canal cervical, e sua ascensão às tubas uterinas e, consequentemente, a fertilização do óvulo. Além da boa eficácia contraceptiva, atuam como o principal método de prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DST).

Preservativo

É ideal para os casais que tenham relações esporádicas e/ou sempre que exista o risco de DST. Apresenta um índice de falha de aproximadamente 10%, sendo menor nos casais que tem o hábito do uso e por isso tem menor chance fazer o uso inadequado. A principal causa de falha é a ruptura do preservativo. O uso concomitante de espermaticidas aumenta a eficácia do método. Não existem contraindicações e o único efeito adverso é a alergia ao látex, ou ao lubrificante.

Condom feminino

Indicado para que as mulheres não fiquem na dependência do parceiro para uso de um método eficaz de prevenção das DST. Apresenta um índice de falhas de cerca de 20%, sendo menor em casais que tem hábito do uso. Não deve ser usado por mulheres com alteração anatômica da vagina. O efeito adverso é a alergia.

Diafragma

Método de barreira feminino, indicado para mulheres esclarecidas, que possam manipular a genitália interna. Apresenta um índice falhas de aproximadamente 20%, sendo menor em pacientes mais esclarecidas. Seu tamanho varia de 50 mm a 105 mm, devendo ser prescrito de acordo com a pelve da paciente. Deve ser colocado até seis horas antes da penetração, e deve ser retirado após um período mínimo de seis horas, e no máximo em 24 horas. Os efeitos adversos são muito raros. A alergia e a cistite, causada compressão da uretra, são os descritos.

Capuz cervical

Recobre de maneira exata o colo uterino, impedindo a ascensão dos espermatozoides. Apresenta índice de falhas semelhante ao diafragma. Seu uso é limitado por ser mais difícil, sendo necessário um conhecimento e habilidade que permitam reconhecer o colo para permitir a aplicação. Deve ser mantido por no mínimo seis horas após o coito. As patologias cervicais como câncer, cervicites e também infecções vaginais são contraindicações para o uso do capuz cervical.

Espermicidas

São agentes químicos que lesam a membrana dos espermatozoides. Podem ser usados como método isolado ou associados a métodos de barreira. Seu uso isolado tem índice de falha semelhante ao diafragma. Devem ser aplicados na vagina imediatamente antes de cada coito. Não apresentam efeitos adversos, exceto pela possível alergia.

Dispositivo intrauterino

É o segundo método mais utilizado para planejamento familiar. Está indicado em paciente que deseja contracepção eficaz, prática, de longa duração, e prontamente reversível. Mulheres com contraindicações ao uso de métodos hormonais são também candidatas ao uso do DIU. A eficácia do DIU é superior à observada com os contraceptivos. A taxa de gravidez com o uso do DIU de cobre é em torno de 0,3% e para os de levonorgestrel em torno de 0,1 a 0,2%. Os dois tipos mais usados são, o revestido com cobre e o medicado com levonorgestrel (sistema de liberação intrauterino de hormônio). Esse último libera 20 μg/dia de progesterona. O mecanismo de ação se baseia na presença de um corpo estranho na cavidade uterina que induz a reação inflamatória local que pode atingir as trompas e o fundo de saco vaginal, aumentando e promovendo efeito tóxico para os espermatozoides e oócitos. Esse efeito leva a diminuição da taxa de fertilização. A presença do cobre reduz a motilidade dos espermatozoides e sua capacitação. Pode haver também alterações na captação e transporte ovular pelas trompas. O DIU de levonorgestrel torna o endométrio atrófico, determinando um ambiente inadequado

para a gravidez, espessa o muco cervical e modifica a motilidade tubária.

As principais contraindicações são a suspeita ou diagnóstico

de gravidez, DIP atual ou prévia, suspeita ou diagnóstico câncer genital, história gravidez ectópica, anomalias uterinas, distúrbios da coagulação e/ou uso de anticoagulantes, dismenorreia grave, fluxo menstrual abundante, uso de imunossupressores e cardiopatia. As absolutas são DIP recente, gravidez, sangramento genital sem diagnóstico, distorção severa da cavidade uterina e câncer pélvico aguardando tratamento.

Na presença de efeitos adversos ou expulsão deve-se avaliar a possibilidade de outra alternativa contraceptiva. Os principais efeitos adversos do DIU de cobre são menorragia, dismenorreia e aumento da secreção vaginal. No caso do DIU de levonorgestrel ocorre redução ou ausência do fluxo menstrual na maioria das pacientes.

A melhor época para a inserção é durante o fluxo menstrual,

pois com o colo aberto, é mais fácil a inserção. Além disso, tem-se certeza da não gravidez. Após a inserção a paciente já está sob o efeito contraceptivo, não sendo necessário outro método complementar. Recomenda-se o primeiro controle com 60 dias e depois rotineiro a cada ano.

Contracepção hormonal

Baseia-se principalmente na ação anovulatória consequente à inibição das gonadotrofinas causada pelos hormônios sintéticos utilizados (estrogênios e progestágenos). Outros efeitos são a modificação do muco cervical tornando-o incompatível para a passagem dos espermatozoides, transformação do endométrio tornando-o não receptivo à implantação e alterações na secreção e motilidade tubária, dificultando o transporte ovular.

Contracepção oral

Apresenta elevada proteção com falhas de 0,5%. Os combinados monofásicos são compostos de associação contínua e com a mesma dose em todas as drágeas. Os combinados bifásicos apresentam dois conjuntos com dosagens diferentes e os combinados trifásicos têm três conjuntos de pílulas com dosagens diferentes. Existem diversas formulações e diversos tipos de estrogênios e progestágenos disponíveis no mercado. A indicação irá depender da experiência do médico assistente e da aceitação da paciente, principalmente relacionada aos efeitos adversos.

O estrogênio mais utilizado é o etinilestradiol, devendo se dar preferência aos compostos de baixa dosagem, isto é, menos de 30 μg. Atualmente existem compostos de 15 μg. Os progestágenos mais recentes e mais utilizados são o gestodeno, desogestrel, norgestimate e a drospirenona.

O uso deve ser iniciado no primeiro dia do ciclo e deve ser mantido por 21 dias. O intervalo entre as cartelas deve ser de sete dias. A proteção é iniciada a partir do primeiro dia do ciclo. Quando a paciente se esquecer de uma pílula, deverá tomá-lo assim que se lembrar. Se o esquecimento for de mais de duas pílulas, a paciente deverá associar outro método contraceptivo.

Os efeitos colaterais mais comuns são o sangramento intermenstrual, alterações de humor, náuseas, aumento de peso, cefaleia, aumento do volume das mamas e mastalgia. São contraindicações ao uso das pílulas:

• Risco ou história de tromboembolismo, tromboflebite, doença tromboembólica, AVC. Doença hepática. Câncer de mama. Gravidez. Tabagismo em mulheres com mais de 35 anos.

Minipílulas

Contêm apenas progestogênio e agem interferindo no muco cervical, alterando a motilidade tubária e a receptividade endometrial. É indicada durante a amamentação (noretisterona ou levonorgestrel) e para mulheres com contraindicação ao estrogênio presente nas pílulas combinadas (desogestrel). Deve ser usada sem interrupção. Apresenta eficácia de 0,4%.

Contracepção de emergência

A contracepção de emergência é uma alternativa contraceptiva que utiliza doses elevadas de hormônios sintéticos usados nas pílulas anticoncepcionais orais. É a única forma de prevenção à gravidez feita depois de relação sexual e sem interromper a gravidez já estabelecida. Funciona interrompendo o ciclo reprodutivo, alterando os fenômenos biológicos que culminam com a concepção. Atua inibindo ou retardando a ovulação e prejudicando a mobilidade dos espermatozoides no útero. A taxa de proteção à gravidez com uso do método é de 99,6% se administrado nas primeiras 24 horas depois da relação sexual, e de 97,3% de eficácia no uso até as primeiras 72 horas. Quando utilizado até 120 horas, a eficácia é baixa (< 15%). Para a apresentação de levonorgestrel de 1,5 mg ou dois de 0,75 mg, deve-se ingerir o mais cedo possível, após a relação sexual de risco. Quando do uso de pílulas anticoncepcionais orais deve-se tomar dois comprimidos logo após a relação sexual de risco e repetir a dose, 12 horas depois. Para as pílulas de média dosagem, a dose é de quatro comprimidos após a relação e outros quatro, 12 horas depois. O uso do intervalo de 12 horas tem o objetivo de reduzir os efeitos adversos causados pelas altas taxas de estrogênios. Os efeitos colaterais mais comuns são: náusea, vômito e cefaleia.

Contracepção injetável

Podem ser de uso mensal ou trimestral e devem ser aplicados por via intramuscular. Combinam estrogênio e progestágeno e apresentam mecanismo de ação semelhante aos dos anticoncepcionais orais. São indicados para mulheres que não conseguem se lembrar de usar a pílula diariamente ou tem intolerância gastrointestinal aos hormônios. Apresentam índice de falha de 2 a 13 gestações/100 mulheres/ano.

Outras formas

As outras alternativas para uso de contracepção hormonal são os implantes subdérmicos de longa duração, pílulas vaginais, anel vaginal e os adesivos cutâneos. Sua escolha deve ser feita de acordo com cada paciente. Em geral tem eficácia semelhante à observada nos contraceptivos orais e deve ser indicado por inadequação aos orais ou para maior conforto da paciente.

MÉTODOS DEFINITIVOS

Também chamados de esterilização, podem ser realizados no homem ou na mulher e devem ser indicados para os casais com a prole definida e que tenham idade maior que 30 anos. Apresentam como principais vantagens a sua alta e permanente eficácia e efeitos colaterais reduzidos ou ausentes. Além da orientação adequada ao casal, deve-se seguir o que consta na Lei 9263, de 199,6 que estabelece as regras a serem cumpridas quanto à esterilização cirúrgica.

Salpingotripsia 

A oclusão cirúrgica das tubas interrompe a passagem dos espermatozoides e impede a fertilização. Apresente um índice de falha de 0,4% nos dois primeiros anos. Pode ser feita por laparotomia ou laparoscopia. Além dos riscos inerentes a técnica cirúrgica adotada, a principal complicação associada é o aumento no risco de gravidez ectópica, quando da sua falha.

Vasectomia

É feita pela secção dos canais deferentes, que impede a saída dos espermatozoides no ejaculado. Apresenta um índice de falha de 0,2%. Devido ao seu aspecto ambulatorial, a cirurgia tem poucas complicações e efeitos adversos. É importante se realizar um espermograma 90 dias após a vasectomia para se confirmar a azoospermia.

Fonte:  

Geber, Selmo Guia de bolso de ginecologia, Marcos Sampaio, Rodrigo Hurtado. - São Paulo : Editora Atheneu, 2013.

A Indústria dos Cuidados de Saúde e a Profissão de Enfermagem

Definição de Enfermagem

Desde o tempo de Florence Nightingale, que escreveu, em 1858, que o objetivo da enfermagem era “deixar o paciente na melhor condição para que a natureza atue sobre ele”, as líderes da enfermagem descreveram a enfermagem tanto como uma arte quanto como uma ciência. No entanto, a definição de enfermagem evoluiu com o passar do tempo. Em sua Declaração de Política Social (2003), a American Nurses Association (ANA) definiu a enfermagem como o diagnóstico e o tratamento das respostas humanas à saúde e à doença. A ANA identifica os seguintes fenômenos como foco para o cuidado e a pesquisa de enfermagem: Processos de autocuidado. Processos fisiológicos e fisiopatológicos, como repouso, sono, respiração, circulação, reprodução, atividade, nutrição, eliminação, pele, sexualidade e comunicação. Conforto, dor e desconforto. Emoções relacionadas com a saúde e a doença. Significados atribuídos à saúde e às doenças. Tomada de decisão e capacidade de fazer escolhas. Orientações perceptuais, como autoimagem e controle sobre o próprio corpo e ambientes. Transições do ciclo de vida, como nascimento, crescimento, desenvolvimento e morte. Relacionamentos afiliativos, incluindo livrar-se de opressão e abuso. Sistemas ambientais. As enfermeiras têm uma responsabilidade de desempenhar o seu papel conforme descrito na
Declaração de Política Social de aderir à Lei do Exercício Profissional de enfermagem e as regulamentações da prática de seu estado e de aderir ao Código de Ética das Enfermeiras, conforme descrito pela ANA (2001) e pelo International Council of Nurses (ICN, 2006). Para ter uma base para examinar a oferta de cuidados de enfermagem, é necessário compreender as necessidades dos usuários dos cuidados de saúde e do sistema de oferta desses cuidados, incluindo as forças que afetam a oferta dos cuidados de saúde e de enfermagem.

O Paciente/Cliente: Consumidor dos Cuidados de Enfermagem e Usuário do Serviço de Saúde

A figura central nos serviços de saúde é, certamente, o paciente. O termo paciente, que deriva de um verbo em latim que significa “sofrer”, tem sido tradicionalmente empregado para descrever uma pessoa que é receptora de cuidado. A conotação comumente atrelada à palavra é aquela de dependência. Por esse motivo, muitas enfermeiras preferem usar o termo cliente, que deriva de um verbo em latim que significa “apoiar-se”, conotando aliança e interdependência.  O paciente que procura os cuidados para um problema ou problemas de saúde (uma quantidade crescente de pessoas exibe múltiplos problemas de saúde) também é um indivíduo, um membro de uma família e um cidadão da comunidade. As necessidades dos pacientes variam, dependendo de seus problemas, circunstâncias associadas e experiências pregressas. Muitos pacientes, como usuários dos serviços de saúde, tornam-se mais orientados a respeito das opções de cuidados de saúde, e vêm assumindo uma conduta interdependente com a enfermeira na busca da saúde ótima . Dentre as importantes funções da enfermeira na prestação de cuidados de saúde estão a identificação das necessidades imediatas do paciente e atuar em parceria com o paciente na sua abordagem.
As Necessidades Básicas do Paciente
Determinadas necessidades são básicas para todas as pessoas. Algumas dessas necessidades são mais importantes que outras. Quando se satisfaz uma necessidade essencial, as pessoas frequentemente experimentam uma necessidade de um nível superior de prioridade. Abordar as necessidades pelo estabelecimento de prioridades reflete o esquema hierárquico das necessidades humanas de Maslow.

Ficura: 1.1Este esquema hierárquico das necessidades humanas de Maslow mostra como uma pessoa se move desde o preenchimento das necessidades básicas até níveis mais elevados de necessidades, sendo a meta final o funcionamento humano integrado e a saúde.
Hierarquia de Maslow
Maslow classificou as necessidades humanas da seguinte maneira: necessidades fisiológicas; segurança e seguridade; sensação de pertencer e afeição; estima e autorrespeito; e autoconhecimento, o que inclui o autopreenchimento, desejo de saber e compreender, e as necessidades estéticas. As necessidades de nível inferior sempre permanecem; porém, a capacidade de uma pessoa de buscar níveis mais elevados de necessidades indica o movimento no sentido de atingir o estado de saúde e bem-estar psicológicos. Tal hierarquia de necessidades é uma estrutura útil que pode ser aplicada a diversos modelos de enfermagem para a avaliação das possibilidades, limites e necessidade de intervenções de enfermagem de um paciente.
Saúde, Bem-estar e Promoção da Saúde
O sistema de saúde nos EUA, que tradicionalmente era orientado para a doença, está enfatizando cada vez mais a saúde e sua promoção. De modo similar, um número significativo de enfermeiras nas últimas décadas concentrou-se no cuidado aos pacientes com condições agudas, mas, agora, muitas estão direcionando seus esforços no sentido da promoção da saúde e prevenção da doença.
Saúde
O modo pelo qual a saúde é percebida depende de como ela é definida. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde no preâmbulo de sua constituição como “o completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença e enfermidade” Embora a definição de saúde não permita nenhuma variação em grau de bem-estar ou de doença, o conceito de um continuum saúde-doença possibilita uma maior variação ao descrever o estado de saúde de uma pessoa. Ao visualizar a saúde e a doença em um continuum, é possível considerar uma pessoa como nem completamente saudável, nem completamente doente. Em lugar disto, o estado de saúde de uma pessoa é sempre mutável e apresenta o potencial para variar desde o alto nível de bem-estar até a saúde extremamente deficiente e a morte iminente. O uso do continuum saúde-doença permite que consideremos uma pessoa como portadora simultaneamente de graus tanto de saúde quanto de doença. No continuum saúde-doença, mesmo as pessoas com uma doença crônica ou incapacitante podem atingir um alto nível de bem-estar quando são bem-sucedidas ao satisfazer seu potencial de saúde dentro dos limites de sua doença crônica ou incapacitante.
Bem-estar
Bem-estar tem sido definido como sendo um equivalente de saúde. O bem-estar significa ser proativo e estar envolvido nas atividades de autocuidado voltadas para o bem-estar físico, psicológico e espiritual consideram que o bem-estar possui quatro componentes: (1) a habilidade de agir sobre o melhor de sua capacidade, (2) a capacidade de se ajustar e adaptar a situações variadas, (3) relato de sensação de bem-estar e (4) uma sensação de que “tudo está unido” e se harmoniza. Tendo isto em mente, fica evidente que a meta dos profissionais de saúde é promover mudanças positivas direcionadas para obtenção da saúde e bem-estar. A sensação de bem-estar tem um aspecto subjetivo que se dirige para a importância de reconhecer a individualidade do paciente e a diversidade no cuidado de saúde e de enfermagem e de responder adequadamente.
Promoção da Saúde Hoje em dia, há uma ênfase crescente sobre a saúde, promoção da saúde, bem-estar e autocuidado. A saúde é visualizada como decorrente de um estilo de vida orientado para o bem-estar. O resultado foi a evolução de uma grande gama de estratégias de promoção da saúde, incluindo a triagem multifásica,
testes genéticos, monitoramento da saúde por toda a vida, programas de saúde ambiental e mental, redução de risco, nutrição e educação em saúde. Um crescente interesse nas habilidades de autocuidado reflete-se no grande número de publicações relacionadas com a saúde, conferências e seminários destinados ao público leigo. As pessoas estão se informando cada vez mais sobre sua saúde e demonstram maior interesse e responsabilidade por ela e pelo bem-estar. Programas sistematizados de educação sobre autocuidado enfatizam a promoção da saúde, prevenção de doença, controle da doença, autocuidado e o uso criterioso do sistema de saúde. Além disso, inúmeros endereços eletrônicos na rede e grupos de chat promovem o compartilhamento de experiências e informações a respeito do autocuidado com outros que apresentam patologias, doenças crônicas ou condições incapacitantes similares.
Os profissionais de saúde estão empreendendo esforços especiais para alcançar e motivar os membros de diversos grupos culturais e socioeconômicos sobre o estilo de vida e práticas saudáveis. Estresse, dieta não saudável, falta de exercícios, tabagismo, uso de drogas ilícitas, comportamentos de alto risco (incluindo as práticas sexuais de risco) e a higiene deficiente são, sem exceção, comportamentos de estilo de vida conhecidos por afetar negativamente a saúde. Os profissionais de saúde preocupam-se em
estimular a adoção de comportamento que promova a saúde. A meta é motivar as pessoas a melhorar o modo como elas vivem, modificar os comportamentos de risco e adotar comportamentos saudáveis.
Influências Sobre a Oferta de Cuidados de Saúde
O sistema de oferta de cuidados de saúde adapta-se constantemente à medida que a população modifica suas necessidades de cuidados de saúde e expectativas. A mudança demográfica da população, o aumento das doenças crônicas e incapacitantes, a maior ênfase sobre os custos dos cuidados de saúde e os avanços tecnológicos resultaram em mudança de ênfases em oferta de cuidados de saúde e de enfermagem.
Demografia Populacional
As mudanças na população em geral estão afetando a necessidade e a oferta dos cuidados de saúde. O censo americano de 2007 (U.S. Bureau of the Census, 2007) estimou que existiam mais de 303 milhões de pessoas nos EUA. O crescimento da população é atribuído, em parte, à melhoria dos serviços de saúde pública e nutrição. Não apenas a população está aumentando, mas também sua composição está se modificando. O declínio na taxa de natalidade e o aumento no espectro de vida devido à melhoria dos cuidados de saúde resultaram em menor número de crianças em idade escolar e maior número de cidadãos idosos, muitos dos quais mulheres. Grande parte da população reside em áreas urbanas intensamente congestionadas, com uma migração contínua dos membros de minorias étnicas para as cidades do interior e migração dos membros da classe média para as áreas suburbanas. O número de pessoas desabrigadas, incluindo famílias inteiras, aumentou muito. A população tornou-se mais diversificada do ponto de vista cultural, pois quantidades crescentes de pessoas de diferentes bases nacionais entram nos EUA. Devido às mudanças populacionais, as necessidades de cuidados de saúde das pessoas de determinada
faixa etária, de mulheres e de diversos grupos de pessoas em localizações geográficas específicas estão mudando a eficácia dos meios tradicionais de oferta de cuidados de saúde. Em consequência disso, são necessárias alterações de longo alcance no sistema de oferta geral de cuidados de saúde.
População Idosa
A população idosa nos EUA aumentou muito e continuará a crescer nos próximos anos. Em 2003, os 35,9 milhões de adultos que tinham mais de 65 anos de idade constituíam 12,4% da população norteamericana (U.S. Bureau of the Census, 2004). Em torno do ano de 2030, espera-se que 20% da população norte-americana tenha mais de 65 anos de idade. De acordo com o censo americano de 2000 (U.S. Bureau of the Census, 2000), o número de pessoas com 65 a 74 anos de idade era 8 vezes maior em 1999 que em 1900, sendo a quantidade de pessoas com 75 a 84 anos de idade 16 vezes maior. Além disso, as pessoas com 85 anos de idade ou mais constituíram um dos segmentos da população com crescimento mais rápido; o número foi 34 vezes maior em 1999 que em 1900. As necessidades de cuidados de saúde dos idosos são complexas e exigem investimentos significativos, tanto profissionais quanto financeiros pela indústria de cuidados da saúde. Muitas pessoas idosas sofrem de múltiplas condições crônicas que são exacerbadas por episódios agudos. Em particular, as mulheres idosas, cujas condições são, com frequência, subdiagnosticadas e subtratadas, despertam interesse particular. Existem aproximadamente 3 mulheres para cada 2 homens na população idosa, e espera-se que as mulheres idosas continuem a superar o número de homens idosos.
maior em 1999 que em 1900, sendo a quantidade de pessoas com 75 a 84 anos de idade 16 vezes
maior. Além disso, as pessoas com 85 anos de idade ou mais constituíram um dos segmentos da
população com crescimento mais rápido; o número foi 34 vezes maior em 1999 que em 1900.
As necessidades de cuidados de saúde dos idosos são complexas e exigem investimentos significativos,
tanto profissionais quanto financeiros pela indústria de cuidados da saúde. Muitas pessoas idosas
sofrem de múltiplas condições crônicas que são exacerbadas por episódios agudos. Em particular, as
mulheres idosas, cujas condições são, com frequência, subdiagnosticadas e subtratadas, despertam
interesse particular. Existem aproximadamente 3 mulheres para cada 2 homens na população idosa, e
espera-se que as mulheres idosas continuem a superar o número de homens idosos.
Diversidade Cultural
Uma apreciação das características e necessidades diversificadas das pessoas a partir de várias origens étnicas e culturais é importante no cuidado de saúde e de enfermagem. Algumas projeções indicam que, em torno de 2030, as populações de minorias raciais e étnicas nos EUA irão triplicar em número. Com a imigração aumentada, tanto legal quanto ilegal, esse dado poderia aproximar-se de 50% em torno de 2030 (U.S. Bureaus of Census, 2004). À medida que a composição cultural da população se modifica, é cada vez mais importante abordar as considerações culturais na oferta de cuidados de saúde. Os pacientes de diversos grupos socioculturais não somente trazem diversas crenças, valores e práticas de cuidados de saúde para o ambiente dos cuidados de saúde, como também apresentam uma gama de fatores de risco para algumas condições patológicas e reações únicas ao tratamento. Esses fatores alteram significativamente as respostas de uma pessoa aos problemas de saúde ou às doenças, aos cuidadores e ao próprio cuidado. A menos que esses fatores sejam avaliados, compreendidos e respeitados pelos profissionais de saúde, o tratamento prestado pode ser ineficaz, e os resultados dos cuidados de saúde podem ser afetados de maneira negativa. A cultura é definida como o aprendizado sobre padrões de comportamento, crenças e valores que são compartilhados por determinado grupo de pessoas. Dentre as muitas características que diferenciam os grupos culturais, incluem-se a maneira de se vestir, o idioma falado, valores, regras ou normas de comportamento, práticas específicas para cada sexo, economia, política, lei e controle social, artefatos, tecnologia, práticas nutricionais e crenças e práticas de saúde. Promoção da saúde, prevenção de doença, causas de doenças, tratamento, enfrentamento, cuidar, morrer e morte fazem parte de cada cultura. Toda pessoa possui um sistema de crenças e valores próprio, o qual foi modelado, pelo menos em parte, por seu ambiente cultural. Esse sistema de crença e valores orienta o pensamento, decisões e ações da pessoa. Ele fornece a direção para interpretar a doença e a incapacidade e responder a estas e para os cuidados de saúde. Para promover uma relação efetiva entre a enfermeira e o paciente e resultados positivos do cuidado, o cuidado de enfermagem deve ser culturalmente competente, apropriado e sensível às diferenças culturais. Devem ser feitas todas as tentativas para ajudar os pacientes a preservar suas características culturais próprias. Fornecer alimentos especiais que possuem significado e tomar providências para o exercício de práticas religiosas pode capacitar os pacientes a manter uma sensação de plenitude em um momento em que eles se sintam isolados da família e da comunidade. Conhecer o significado cultural e social que existe nas situações particulares para cada paciente ajuda a enfermeira a evitar impor um sistema de valores pessoal quando o paciente possui um ponto de vista diferente. Na maioria dos casos, a cooperação com o plano de cuidados acontece quando a comunicação entre a enfermeira, o paciente e a família do paciente se direciona no sentido de compreender a situação ou o problema e respeitando as metas uns dos outros.
Mudança nos Padrões de Doença
Durante os últimos 50 anos, os problemas de saúde dos norte-americanos se alteraram de forma significativa. Embora muitas doenças infecciosas tenham sido controladas ou erradicadas, outras, como a tuberculose, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e as doenças/infecções sexualmente transmissíveis, estão aumentando. Um número crescente de agentes infecciosos está se tornando resistente à antibioticoterapia em consequência do uso indiscriminado e inadequado dos antibióticos. A obesidade transformou-se em uma importante preocupação de saúde pública, e as múltiplas morbidades concomitantes que a acompanham, como a hipertensão, cardiopatia, diabetes e câncer, somam-se muito à sua mortalidade associada. Patologias outrora facilmente tratadas tornaram-se mais complexas e com risco de vida. A prevalência de doenças crônicas e incapacitantes está aumentando por causa do espectro de vida mais amplo nos EUA e dos avanços nas opções de cuidado e tratamento para doenças como câncer, infecção por vírus
da imunodeficiência humana (HIV) e fibrose cística. Além disso, as melhorias no cuidado de trauma e de outros graves problemas de saúde agudos resultaram em maior número de pessoas que sobreviveram a essas condições do que há algumas décadas passadas. Pessoas com doenças crônicas constituem o maior grupo de usuários dos cuidados de saúde nos EUA. Como a maioria dos problemas de saúde observados hoje em dia é de natureza crônica, muitas pessoas estão aprendendo a maximizar sua saúde dentro das restrições da doença crônica e incapacitante. À medida que as patologias crônicas aumentam, os cuidados de saúde aumentam de um foco sobre a cura e a erradicação da doença para incluir a prevenção ou o tratamento rápido das exacerbações das condições crônicas. A enfermagem, que sempre incentivou os pacientes a assumir o controle sobre sua saúde e bem-estar, tem um papel de destaque no foco atual sobre o controle da doença crônica e incapacitante.
Avanços na Tecnologia e Genética
Os avanços na tecnologia e na genética aconteceram mais rapidamente durante as ultimas décadas em comparação com outros períodos de tempo. As técnicas e aparelhos sofisticados revolucionaram a cirurgia e os exames diagnósticos, possibilitando a realização de muitos procedimentos e exames em uma base ambulatorial. O conhecimento e a maior compreensão da genética resultaram em triagem, exames diagnósticos e tratamentos mais desenvolvidos para diversas condições. Os sistemas de comunicação sofisticados que conectam muitas regiões do mundo, com a capacidade de armazenamento, recuperação e disseminação rápida de informações, estimularam uma mudança brusca, bem como uma rápida obsolescência nas estratégias de oferta de cuidados de saúde. Os avanços na genética e na tecnologia também resultaram em muitas questões éticas para o sistema de saúde, profissionais de saúde, pacientes, famílias e sociedade.
Demanda pela Qualidade do Cuidado de Saúde
As enfermeiras nos ambientes de cuidados agudos devem trabalhar com outros membros da equipe de saúde para manter a qualidade do cuidado enquanto se deparam com as pressões para dar alta aos
pacientes e diminuir os custos da equipe. Atualmente, as enfermeiras em hospitais cuidam de pacientes que ficam internados por um período relativamente pequeno de dias. As enfermeiras na comunidade cuidam de pacientes que precisam de cuidados agudos de alta tecnologia, bem como de cuidados em longo prazo em casa. A importância do planejamento de alta efetivo e da melhoria da qualidade não pode ser exagerada. As enfermeiras de cuidados agudos também devem trabalhar com as enfermeiras com base na comunidade e com outras em ambientes comunitários, visando garantir a continuidade do cuidado.
O público em geral está gradativamente mais interessado e mais bem informado a respeito dos cuidados de saúde e da promoção da saúde pela televisão, jornais, revistas, Internet e outros meios de comunicação. O cuidado em saúde é um tema para o debate político. O público também se tornou muito consciente em relação à saúde e adere à crença de que a saúde e a qualidade dos cuidados de saúde constituem um direito fundamental do cidadão, e não um privilégio de alguns escolhidos.
Melhoria de Qualidade e Prática Baseada em Evidência
Nos anos de 1980, os hospitais e outras instituições de saúde implementaram programas de controle de qualidade (CQ) contínuos. Tais programas eram necessários para o reembolso pelos serviços e para o credenciamento pela Joint Commission (originalmente conhecida como a Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO]). Esses programas de controle de qualidade procuraram estabelecer que as profissões de saúde, como parte da sociedade, são responsáveis por
assegurar a qualidade, propriedade e custo dos serviços de saúde prestados. No início dos anos de 1990, reconheceu-se que é difícil medir a qualidade do cuidado conforme definido pelas agências reguladoras. Os critérios de controle de qualidade foram identificados como medidas para assegurar apenas as expectativas mínimas; eles não forneceram mecanismos para identificar as causas dos problemas nem para determinar os sistemas ou processos que precisavam melhorar. A melhoria contínua da qualidade (CQI) foi identificada como um mecanismo mais efetivo
para manter a qualidade do cuidado de saúde, e sua implementação foi exigida nas organizações de cuidados de saúde, em 1992. A Joint Commission especifica que os pacientes têm direito aos cuidados de saúde (1) atenciosos e que preservem a dignidade; (2) que respeitem os valores culturais, psicossociais e espirituais; e (3) que sejam específicos para a idade (Joint Commission, 2007). Diferente do controle de qualidade, que se concentra nos incidentes ou erros individuais e em expectativas mínimas, a melhoria contínua da qualidade enfoca os processos empregados de prestação de cuidados, com o objetivo de melhorar a qualidade ao avaliar e melhorar os processos que mais afetam os resultados do cuidado do paciente e a satisfação do paciente. A melhoria contínua da qualidade envolve analisar, compreender e melhorar os processos clínicos, financeiros e operacionais. As enfermeiras diretamente envolvidas na oferta de cuidado estão engajadas em analisar os dados e refinar os processos utilizados na melhoria contínua da qualidade. O conhecimento delas sobre os processos e condições que afetam o paciente é primordial na idealização das mudanças para melhorar a qualidade do cuidado prestado. Intimamente relacionado com a implementação da melhoria contínua da qualidade está o movimento para transformar o cuidado de saúde por meio da prática baseada em evidência (PBE). A facilitação da PBE envolve identificar e avaliar a pesquisa e literatura atuais, bem como incorporar os achados no cuidado ao paciente como uma maneira para assegurar a qualidade do cuidado. A prática baseada em evidência inclui o uso da avaliação do resultado e planos de cuidado padronizados, como diretrizes clínicas, percursos clínicos e algoritmos. Muitas dessas medidas estão sendo implementadas pelas enfermeiras,  principalmente por enfermeiras gerentes e enfermeiras de prática avançada, muitas vezes em colaboração com outros profissionais de saúde.
Percursos Clínicos e Mapeamento do Cuidado
Muitas das instituições de saúde e serviços de saúde domiciliar utilizam os percursos clínicos ou o mapeamento dos cuidados para coordenar o cuidado aos pacientes. Os percursos clínicos são instrumentos para rastrear a evolução de um paciente no sentido de atingir resultados positivos dentro de estruturas de tempo especificadas. Os percursos clínicos baseados na literatura atual e na experiência clínica foram desenvolvidos para pacientes com determinados grupos de diagnósticos relacionados (DRG) (p. ex., insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral isquêmico, fratura de quadril), para pacientes de alto risco (p. ex., aqueles que recebem quimioterapia) e para pacientes com determinados problemas de saúde comuns (p. ex., diabetes, dor crônica). Os percursos podem indicar os principais eventos, como exames diagnósticos, tratamentos, atividades, medicamentos, consulta e educação, que devem ocorrer dentro de momentos especificados para que os pacientes alcancem os resultados desejados e adequados. Uma gerente de caso frequentemente facilita e coordena as intervenções, visando garantir que o paciente progrida através dos principais eventos e alcance os resultados desejados. As enfermeiras que prestam cuidado direto têm um importante papel no desenvolvimento e utilização dos percursos clínicos por meio de suas participações ao pesquisar a literatura e, em seguida, ao desenvolver, guiar, implementar e revisar os percursos clínicos. Além disso, as enfermeiras monitoram a obtenção e registro do resultado e analisam as variâncias. 
Outros instrumentos de prática baseada em evidência utilizados para planejar o cuidado ao paciente são o mapeamento dos cuidados, planos de ação multidisciplinares (MAP), diretrizes clínicas e algoritmos. Esses instrumentos são usados para que o paciente se movimente no sentido de marcadores de resultado predeterminados. Os algoritmos são empregados mais comumente nas situações agudas para indicar determinado tratamento com base nas informações ou resposta do paciente. Os mapas de cuidados, as diretrizes clínicas e os MAP (o mais detalhado desses instrumentos) ajudam a facilitar a coordenação do cuidado e a educação durante toda a hospitalização e depois da alta.
Como o mapeamento dos cuidados e as diretrizes são utilizados para condições em que a evolução do paciente comumente se opõe ao previsto, excluem-se os intervalos de tempo específicos para a obtenção dos resultados. Um paciente com uma patologia altamente complexa ou com múltiplas doenças subjacentes pode beneficiar-se do mapeamento dos cuidados ou das diretrizes mais que dos percursos clínicos, porque o emprego de marcadores de resultados (mais que intervalos de tempo específicos) é mais realista. Através do gerenciamento do caso e da utilização dos percursos clínicos ou mapa clínico, os pacientes e o tratamento que eles recebem são continuamente avaliados desde a pré-admissão até a alta — e, em muitos casos, depois da alta até o cuidado domiciliar e os ambientes comunitários. A continuidade do cuidado, a utilização efetiva dos serviços e a contenção de custos são os principais benefícios para a sociedade e para o sistema de saúde. 
Sistemas de Oferta de Cuidados de Saúde Alternativos 
O crescente custo dos cuidados de saúde durante as últimas décadas levou à utilização dos cuidados de saúde gerenciados e de sistemas de oferta de cuidados de saúde alternativos, incluindo as organizações de manutenção da saúde (HMO) e as organizações de profissionais preferenciais (PPO). Gerenciamento de Cuidado A escalada contínua dos custos dos cuidados de saúde durante o curso das últimas décadas levou empresas, trabalhadores e governo a assumir maior controle em relação ao financiamento e oferta de cuidados de saúde. Os aspectos comuns que caracterizam o gerenciamento de cuidado incluem honorários pré-negociados, pré-certificação obrigatória, análise da utilização, escolha limitada de
profissionais e reembolso a preço fixo. O espectro do gerenciamento dos cuidados expandiu-se dos serviços intra-hospitalares para as HMO ou variações, como as PPO; serviços ambulatoriais, cuidados prolongados e domiciliares; e para serviços diagnósticos e terapêuticos correlatos.
O gerenciamento de cuidado contribuiu para uma acentuada redução no tempo de hospitalização, expansão contínua dos cuidados ambulatoriais, competição vigorosa e estratégias de marketing que apelam para os consumidores, bem como para as seguradoras e reguladores. Os hospitais são confrontados com a diminuição das remunerações, um número decrescente de pacientes, pacientes mais gravemente doentes com tempo de internação mais curto e uma necessidade de serviços ambulatoriais ou de pacientes externos mais custo-efetivos. À medida que os pacientes retornam para a comunidade, eles apresentam mais necessidades de cuidados especiais, muitas das quais são complexas. A demanda pelo cuidado domiciliar e por serviços com base na comunidade é crescente. Apesar de seus sucessos, as organizações de gerenciamento de cuidados estão sendo confrontadas com o desafio de oferecer serviços de qualidade com restrições de recursos. O gerenciamento de caso é uma estratégia utilizada por muitas organizações para atender a esse desafio.
Gerenciamento de Caso
O gerenciamento de caso é um sistema de coordenação dos serviços de cuidados de saúde para garantir a custo-eficácia, responsabilidade e qualidade do cuidado. A premissa do gerenciamento de caso é que a responsabilidade de satisfazer as necessidades do paciente repousa em uma pessoa ou equipe, cujas
metas são oferecer ao paciente e à família o acesso aos serviços necessários, garantir a coordenação desses serviços e avaliar de que modo efetivo esses serviços são oferecidos. O gerenciamento de caso ganhou esse destaque por causa dos custos diminuídos do cuidado associado a internações mais curtas juntamente com as transferências rápidas e frequentes entre unidades especializadas para unidades de cuidados padronizados. O papel de gerente de caso concentra-se em gerenciar o cuidado de conjunto de casos de pacientes e colaborar com as enfermeiras e outros profissionais de saúde que prestam cuidados. Em alguns ambientes, sobretudo no ambiente comunitário, o foco da enfermeira gerente de caso é sobre o gerenciamento do plano de tratamento do paciente com patologias complexas. Essa enfermeira segue o paciente durante toda a hospitalização e em casa, depois da alta, em um esforço para coordenar os serviços de saúde que evitarão ou retardarão a nova hospitalização. Em geral, o conjunto de casos é limitado ao espectro de pacientes com diagnósticos, necessidades e terapias similares. O gerenciamento de caso foi idealizado para planejar e coordenar os serviços hospitalares e ambulatoriais necessários para os pacientes. As metas do gerenciamento de caso são a qualidade, a
propriedade e a adequabilidade dos serviços, bem como a redução dos custos. Os percursos baseados em evidência ou os planos similares são frequentemente usados no gerenciamento de caso de
populações de paciente similares.
Papéis da Enfermeira
Conforme dito anteriormente, a enfermagem é o diagnóstico e o tratamento das respostas humanas à saúde e à doença e, por conseguinte, concentra-se em uma ampla gama de fenômenos. As enfermeiras que trabalham em ambientes institucionais, orientados para a comunidade ou com base na comunidade desempenham três papéis principais: o de profissional, o qual inclui a prestação de cuidado, educação em saúde e a colaboração; o de líder; e o de pesquisadora. Embora cada um deles comporte suas responsabilidades específicas, esses papéis são característicos de todas as posições de enfermagem, relacionam-se entre si e são idealizados para satisfazer as necessidades imediatas e futuras dos usuários receptores dos cuidados de enfermagem. Com frequência, as enfermeiras exercem múltiplos papéis para prover o cuidado abrangente ao paciente.
Papel de Profissional
O papel de profissional envolve aquelas ações empreendidas pelas enfermeiras para atender às necessidades de cuidados de saúde e de enfermagem dos pacientes individualmente, suas famílias e
outras pessoas significativas. Esse papel é dominante para enfermeiras nos ambientes de cuidados de saúde primários, secundários e terciários, bem como no cuidado domiciliar e de enfermagem na comunidade. O exercício desse papel acontece com o uso do pensamento crítico, julgamento clínico e do processo de enfermagem, todos os quais são instrumentos essenciais para a prática de enfermagem. As enfermeiras ajudam os pacientes atendendo a suas necessidades, para o que utilizam as intervenções
diretas, ensinam os pacientes e familiares a realizar os cuidados e coordenam e colaboram com outras disciplinas para prover os serviços necessários.
Papel de Líder

O papel de líder é frequentemente visualizado como um papel assumido pelas enfermeiras que possuem títulos sugerindo liderança e que são líderes de grandes grupos de enfermeiras ou de
profissionais de saúde correlatos. No entanto, por causa da constante flutuação das demandas de oferta de cuidados de saúde e de seus usuários, é necessária uma definição mais ampla de liderança de enfermagem, como aquela que identifica o papel de líder como inerente a todas as posições de enfermagem. A liderança envolve as ações que as enfermeiras executam quando assumem a
responsabilidade pelas ações dos outros direcionadas para determinar e atingir as metas de cuidado ao paciente. Muitas enfermeiras, atualmente, atuam em ambientes em que são as responsáveis pelo cuidado de enfermagem prestado por profissionais de nível médio (PMN) que trabalham sob sua supervisão direta. A liderança de enfermagem envolve quatro componentes: tomada de decisão, relacionamento, influência e facilitação. Cada um desses componentes promove a mudança e o resultado final para atingir a meta. Fundamental para todo o processo é a comunicação efetiva, a qual determina o sucesso do processo e a realização das metas. Os componentes do processo de liderança são apropriados durante todas as fases do processo de enfermagem e em todos os ambientes. Um novo papel, o de enfermeira clínica líder, é desempenhado por uma enfermeira generalista com grau de mestre em enfermagem e uma base especial em liderança clínica para ajudar os pacientes a navegar pelo sistema de cuidados da saúde complexo (American Association of Colleges of Nursing [AACN], 2007).
Papel de Pesquisadora

A principal tarefa da pesquisa de enfermagem é contribuir para a base científica da prática de enfermagem. São necessários estudos para determinar a eficácia das intervenções de enfermagem e do cuidado de enfermagem. A ciência de Enfermagem cresce por meio da pesquisa, levando à geração de justificativa científica para a prática da enfermagem e para o cuidado ao paciente. Esse processo é a base da PBE, com um resultante aumento na qualidade do cuidado ao paciente. Considera-se que o papel de pesquisadora é uma responsabilidade de todas as enfermeiras na prática clínica. As enfermeiras estão constantemente alerta para os problemas de enfermagem e questões importantes relacionados com o cuidado ao paciente que possam servir como uma base para a identificação de questões pesquisáveis. As enfermeiras fundamentam-se em métodos de pesquisa, aplicando seus conhecimentos de pesquisa e suas habilidades para iniciar e implementar estudos adequados e relevantes.
As enfermeiras diretamente envolvidas no cuidado ao paciente estão, com frequência, na melhor posição para identificar problemas e questões de pesquisa potenciais, sendo suas opiniões clínicas inestimáveis. As enfermeiras também têm uma responsabilidade de se envolver ativamente em estudos de pesquisa continuados. Isso pode envolver a facilitação no processo de coleta de dados ou englobar a coleta real de dados. Explicar o estudo para os pacientes e respectivas famílias e para outros profissionais de saúde é, com frequência, de importância inestimável para o pesquisador que está realizando o estudo. É sobretudo indicado que as enfermeiras utilizem os achados de pesquisa em sua prática de
enfermagem; o uso, a validação, a replicação, a disseminação e a avaliação dos achados de pesquisa promovem a ciência de Enfermagem. Conforme já dito, a prática baseada em evidência requer a crítica da melhor evidência disponível em artigos de pesquisa e validação de sua pertinência para a prática de enfermagem. As enfermeiras devem se manter sempre cientes dos estudos diretamente relacionados com sua própria área de prática clínica e analisar criticamente tais estudos para determinar a
aplicabilidade de suas implicações para populações de pacientes específicas. As conclusões e implicações relevantes podem ser utilizadas para melhorar o cuidado ao paciente.
Modelos de Oferta de Cuidados de Enfermagem
Vários métodos organizacionais ou modelos que variam muito de uma instituição para outra e de um conjunto de circunstâncias do paciente para outro podem ser utilizados para realizar o cuidado de
enfermagem. Esses métodos e modelos mudaram durante os anos e incluíram a enfermagem funcional, enfermagem de equipe, enfermagem principal e cuidado focalizado ou centrado no paciente. Os modelos mais comumente utilizados em nossos dias incluem a enfermagem principal, que se caracteriza por designar uma enfermeira principal ou líder para desenvolver a totalidade do cuidado de enfermagem individualizado de determinado paciente; e o cuidado centrado no paciente, que se caracteriza por designar uma enfermeira para gerenciar o cuidado de um conjunto de casos de pacientes durante determinado plantão, a qual pode, então, delegar as atividades de cuidado para outros profissionais de enfermagem, inclusive a PNM.

Enfermagem com Base na Comunidade e Enfermagem Centrada na Comunidade/de Saúde Pública

A enfermagem de saúde na comunidade, a enfermagem de saúde pública, a enfermagem com base na comunidade e a enfermagem de saúde domiciliar podem ser discutidas em conjunto. No entanto,
embora aspectos do cuidado ao paciente em cada tipo realmente se sobreponham, esses termos são distintos entre si. Os ambientes de prática similares podem obscurecer essas diferenciações, e há confusão em relação às diferenças. A ideia central da prática de enfermagem centrada na comunidade é que a intervenção de enfermagem pode promover o bem-estar, reduzir a disseminação da doença e melhorar o estado de saúde de grupos de cidadãos ou da comunidade como um todo. Sua ênfase é sobre a prevenção primária, secundária e terciária. As enfermeiras nesses ambientes focalizaram-se tradicionalmente na promoção da saúde, saúde materna e infantil e no cuidado aos doentes crônicos.
A enfermagem com base na comunidade ocorre em diversos ambientes na comunidade, incluindo os ambientes domiciliares, e é direcionada às pessoas e famílias. Grande parte do cuidado domiciliar e com base na comunidade dirige-se aos grupos de pacientes específicos com necessidades identificadas, as quais comumente se relacionam com a doença, lesão ou incapacidade, resultando com maior frequência da idade avançada ou doença crônica. No entanto, as enfermeiras na comunidade estão atendendo a grupos de pacientes com diversos problemas e necessidades. O cuidado domiciliar é um aspecto importante do cuidado centrado na comunidade discutido ao longo de todo o texto. Os programas com base na comunidade e agências para populações específicas (p. ex., idosos, pacientes ventilados), bem como agências de cuidados domiciliares, cuidados de hospice, práticas de enfermagem profissional independentes e agências de cuidados de saúde independentes, oferecem serviços de cuidados domiciliares.
Com as internações hospitalares mais curtas e o uso aumentado de serviços ambulatoriais, mais cuidados de enfermagem são prestados em casa e no ambiente comunitário. Em consequência, as
enfermeiras podem optar por trabalhar em vários ambientes de cuidados de saúde. Esses ambientes incluem centros médicos de cuidados agudos, ambientes de cuidados ambulatoriais, clínicas, serviços de urgência, unidades ambulatoriais, centros de saúde locais, agências de cuidados domiciliares, clínicas de enfermagem independentes ou cooperativas e agências de gerenciamento de cuidados.
Os centros de enfermagem comunitários são gerenciados por enfermeira e oferecem cuidados primários, como o cuidado ambulatorial e a pacientes externos, imunizações, serviços de triagem e avaliação de saúde, e a educação e aconselhamento do paciente e da família. Esses centros servem a populações variadas e, com frequência, subservidas, as quais incluem tipicamente uma alta proporção de pacientes que vivem em áreas rurais, muito jovens, muito idosos, pobres ou membros de minorias raciais.
Diversas agências prestam cuidados domiciliares e na comunidade para atender às necessidades dos pacientes que recebem alta de instituições de cuidados agudos para suas casas e comunidades no início do processo de recuperação e com necessidades complexas. Muitos pacientes são idosos, a maioria com múltiplos diagnósticos médicos e de enfermagem e problemas de saúde multissistêmicos que exigem cuidados de enfermagem agudos e intensivos, inclusive suporte ventilatório e terapia intravenosa (IV) ou de nutrição parenteral. Em consequência disso, existem muitas oportunidades de emprego para enfermeiras nos ambientes de cuidados domiciliares e comunitários. A enfermagem de cuidados domiciliares é uma área de especialização que requer conhecimento avançado e habilidades na prática de enfermagem geral, com ênfase na saúde comunitária e na enfermagem médico-cirúrgica para casos agudos. Também são necessários habilidades de avaliação de alto nível, pensamento crítico e habilidades de tomada de decisão em um ambiente em que outros profissionais de saúde não estão disponíveis para validar bservações, conclusões e decisões.
Com frequência, as enfermeiras de cuidados domiciliares prestam serviços de “alta tecnologia e alto contato” para os pacientes com necessidades de cuidados de saúde agudos. Além disso, elas são responsáveis por ensinar o paciente e a família e por contatar os recursos na comunidade e coordenar o cuidado continuado dos pacientes. Por esses motivos, o espectro da enfermagem clínico-cirúrgica engloba não somente o ambiente de cuidados agudos dentro do hospital, mas também o ambiente de cuidados agudos à medida que ele se expande para dentro da comunidade e da casa. atenção para o ensino, gerenciamento do autocuidado e necessidades de manutenção da saúde dos
pacientes e suas famílias.
Expansão dos Papéis da Enfermagem
A enfermagem profissional está se adaptando para satisfazer as expectativas e necessidades de saúde em mudança. O papel da enfermeira expandiu para melhorar a distribuição dos serviços de saúde e para diminuir o custo dos cuidados de saúde. As enfermeiras podem receber educação avançada em certas especialidades, como cuidado à família, cuidados críticos, cuidados coronarianos, cuidados respiratórios, cuidados oncológicos, cuidados de saúde materno-infantil, cuidados intensivos neonatais, reabilitação, trauma, saúde rural e enfermagem gerontológica. Na enfermagem médico-cirúrgica, os
títulos mais significativos associados à educação especializada avançada incluem enfermeira generalista (EG) e enfermeira clínica (EC), bem como o título mais recente de enfermeira de prática avançada (EPA), que engloba tanto EG, quanto EC. As enfermeiras obstétricas por titulação (EO) e as enfermeiras anestesistas por titulação (EA) também são identificadas como enfermeiras de prática avançada (EPA). As enfermeiras que exercem esses papéis prestam cuidado direto aos pacientes com uma prática independente, dentro de uma agência de cuidados de saúde ou em colaboração com um médico. A especialização na enfermagem evoluiu em consequência da recente explosão da tecnologia e do conhecimento. Muitos estados exigem que as EG e as EC sejam bacharéis em Enfermagem. As enfermeiras generalistas são preparadas como especialistas em grupos humanos ou temas específicos (p. ex., família, cuidados agudos, cuidados pediátricos, cuidados geriátricos). Elas definem seu papel em termos da prestação direta de uma ampla gama de serviços de saúde para pacientes e famílias. O foco está na prestação de saúde direta aos pacientes e em colaborar com outros profissionais de saúde. Na maioria dos estados, as enfermeiras generalistas têm a autoridade para prescrever e muitas recebem o reembolso direto do Medicare.
As enfermeiras clínicas (EC), por sua vez, são preparadas como especialistas que atuam dentro de uma área circunscrita de cuidados (p. ex., cardiovascular, oncologia). Elas definem seu papel como tendo cinco componentes principais: prática clínica, educação, gerenciamento, consulta e pesquisa. Estudos demonstraram que as EC frequentemente se concentram nos seus papéis de educação e consulta, o que envolve a educação e aconselhamento de pacientes e famílias, bem como a educação, aconselhamento e consultoria para a equipe de enfermagem. Alguns estados permitem que as EC tenham a autoridade para prescrever medicamentos, caso elas tenham a preparação educacional exigida. As enfermeiras clínicas atuam em vários ambientes, incluindo a comunidade e o domicílio, embora a maioria atue em ambientes de cuidados agudos. As EC são as gerentes de caso ideais, porque elas possuem a base educacional e a experiência clínica para organizar e coordenar os serviços e os recursos para satisfazer as necessidades de cuidados de saúde do paciente de uma maneira que seja custo-efetiva e com custobenefício. O papel em expansão da enfermeira gerente de caso contribuiu para a designação de EPA gerente de caso como um papel da prática avançada.
Com os papéis de prática avançada veio um esforço continuado pelas organizações profissionais de enfermagem para definir mais claramente a prática de enfermagem. A legislação do exercício profissional de enfermagem dos estados confere às enfermeiras a autoridade para realizar funções que outrora estavam restritas à prática da medicina. Essas funções incluem diagnóstico (de enfermagem), tratamento, realização de procedimentos invasivos selecionados e a prescrição de medicamentos e tratamentos. O Conselho de Enfermagem de cada estado estipula as regulamentações em relação a essas funções, define a educação e a experiência exigidas e determina as situações clínicas em que uma enfermeira pode realizar essas funções. De maneira adicional, a introdução do doutorado profissional (DNP) como o grau terminal gerou considerável discussão em relação ao nível de preparação necessário para as EPA (AACN, 2006). O cuidado inicial, os cuidados ambulatoriais, os cuidados paliativos e a orientação antecipada são, sem exceção, importantes na prática de enfermagem. Os papéis de prática avançada permitem que as enfermeiras atuem de maneira interdependente com outros profissionais de saúde e que estabeleçam relacionamentos mais acadêmicos com os médicos. Espera-se que o papel das enfermeiras de prática avançada continue a aumentar em relação ao espectro, responsabilidade e reconhecimento.
Prática em Colaboração Interdisciplinar
Este capítulo explorou a mudança no papel da enfermagem. Muitas referências foram feitas para o significado das enfermeiras como membros da equipe de saúde. À medida que as competências únicas das enfermeiras se tornam mais claramente articuladas, há crescente evidência de que as enfermeiras realizam os serviços de saúde bem definidos para a profissão. No entanto, a Enfermagem continua a reconhecer a importância da colaboração com outras disciplinas da área da Saúde para atender às necessidades dos pacientes. Algumas instituições utilizam o modelo de prática interdependente. Enfermeiras, médicos e profissionais de saúde de nível médio atuam dentro de uma estrutura organizacional descentralizada, tomando as decisões clínicas em colaboração. Um comitê de prática conjunta, com representação de todos os profissionais de saúde, pode funcionar na unidade para monitorar, apoiar e fomentar a colaboração. A prática interdependente é adicionalmente estimulada com a integração dos
registros de saúde ou médicos e com as análises conjuntas dos registros de casos de pacientes. O modelo interdependente, ou uma variação dele, promove a participação, responsabilidade e encargos
compartilhados em um ambiente de cuidados de saúde que está se empenhando para atender às necessidades de saúde complexas do público em geral.

Fonte: BRUNNER & SUDDARTH’S: TEXTBOOK OF MEDICAL-SURGICAL NURSING, TWELFTH EDITION. EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional