Colangiocarcinomas

Colangiocarcinomas

Luis Sérgio Leonardi e Miki Mochizuki

INTRODUÇÃO

Os colangiocarcinomas ou carcinomas de vias biliares são conhecidos há mais de um século, tendo sido descrito por Musser em 1889, que descreveu 18 casos de câncer das vias biliares extra-hepáticas. Em 1936, Stewart e colaboradores publicaram uma revisão de 306 casos de tumores primários das vias biliares extra-hepáticas descritos na literatura mundial. Já os tumores de vias biliares intra-hepáticas e peri-hilares foram descritos mais recentemente, tendo Altemeier e colaboradores descrito três casos de adenocarcinomas primários dos ductos biliares intra-hepáticos em 1957, e em 1965, Klatskin descreveu 13 casos de pacientes que apresentavam câncer na confluência dos ductos hepáticos, estimulando o interesse por esses tumores incomuns, que após essa publicação passaram a ser denominados tumores de Klatskin. Desde então os colangiocarcinomas têm sido motivo de preocupação aos cirurgiões.

Epidemiologia

Dada a origem embrionária da via biliar, que se diferenciam das células hepáticas, os carcinomas de vias biliares são classificados entre os tumores primários do fígado, correspondendo de 5 a 30% dos carcinomas de fígado¹⁹.

Nos EUA, surgem aproximadamente 15.000 novos casos de cânceres do fígado a cada ano, sendo que 15 a 25% destes são carcinomas de vias biliares. Como um todo, a incidência de colangiocarcinoma nos EUA é de cerca de 1,0 para cada 100.000 pessoas por ano, sendo de 7,3 para cada 100.000 pessoas por ano em Israel e de 5,5 para cada 100.000 pessoas por ano no Japão. A incidência de colangiocarcinoma em uma série de autópsias varia de 0,01% a 0,46%⁸⁶.

A idade dos pacientes ao diagnóstico de colangiocarcinoma varia de 60 a 65 anos, com cerca de dois terços dos pacientes com a idade entre 50 e 70 anos. É observada um discreto predomínio de homens do que de mulheres, com uma relação de 1,3:1,0. Apesar de serem tumores raros, esta possibilidade diagnóstica deve ser aventada em todo caso de icterícia obstrutiva.

Apresentação Clínica

A icterícia é a apresentação clínica mais freqüente nos colangiocarcinomas, estando presente em mais de 90% dos pacientes. Outros sintomas menos freqüentemente observados são: prurido, dor abdominal, perda de peso. A colangite não é um quadro comumente visto na apresentação inicial da doença, sendo mais o resultado da manipulação das vias biliares por técnicas endoscópicas ou percutâneas. Achados além da icterícia, ao exame físico são incomuns. A vesícula biliar pode ser palpável nas lesões distais ao ducto cístico, quando a obstrução é completa. A presença de ascite e esplenomegalia significa invasão da veia porta e implica em um mau prognóstico.

Nos pacientes em que o tumor está localizado acima da confluência dos ductos biliares hepáticos, pode haver obstrução de apenas um dos ductos biliares, direito ou esquerdo, causando dor abdominal discreta, aumento unilobular do fígado e elevação dos níveis das enzimas canaliculares, sem que haja elevação dos níveis de bilirrubinas e icterícia.

Os colangiocarcinomas que acometem as vias biliares superiores foram estudados e classificados Bismuth e Corlette, em 1975.

Tipo I: tumor abaixo da confluência com livre fluxo entre os canais esquerdo e direito;

Tipo II: tumor obstruindo a confluência, não havendo acometimento superior dos ramos principais;

Tipo IIIa: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal direita;

Tipo IIIb: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal esquerdo;

Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundários.

Patologia

Ao exame anatomopatológico mais de 95% dos carcinomas de vias biliares são adenocarcinomas. Os outros 5% abrangem um grande número de tumores que vêm sendo descritos, como carcinomas escamosos, leiomiossarcomas, tumores mucoepidermóides, tumores carcinóides, cistoadenocarcinomas, rabdomiossarcomas e carcinomas de células granulares ^{68,21,38,34.24,}.

Macroscopicamente as lesões podem ser classificadas de três maneiras distintas: nodular, papilar e difusa, sendo que esta última está associada, com freqüência, à retocolite ulcerativa e à colangite esclerosante. A forma nodular, mais freqüentemente encontrada, tem crescimento parietal e é a que produz maior reação desmoblástica, devendo ser a sua ressecção estimulada, não só pela característica de crescimento local, mas porque o envolvimento macroscópico não significa necessariamente neoplasia e sim reação fibrosa peritumoral.⁸³

A localização mais comum dos tumores de vias biliares, são: 1. ducto biliar comum (33-40%); 2. ducto hepático comum (30-32%); 3. confluência dos ductos biliares hepáticos e 4. ducto cístico. Os tumores difusos ou aqueles que não puderam ser classificados anatomicamente corresponderam a 5-7% do total.^14.72 Outra forma de classificação dos tumores de vias biliares é os dividir em tumores de vias biliares superiores (55%), médias (15%) e inferiores (20%). O terço superior inclui os carcinomas entre a superfície inferior do fígado e o ducto cístico. O terço médio incluem as lesões entre o ducto cístico e a borda superior do pâncreas. O terço inferior envolve as lesões localizadas entre a borda superior do pâncreas e a ampola.

Os resultados de autópsias feitas em pacientes com diagnóstico de colangiocarcinoma, indicaram a presença de metástases em 75 a 80% dos pacientes. Aproximadamente metade dos pacientes apresentavam metástases ganglionar regional, sendo as metástases hepáticas e peritoneais igualmente comuns. Metástases pulmonares estavam presentes em 10 a 15% dos casos; as metástases ósseas, em 10% e as metástases para rins e sistema nervoso central em 2 a 3% dos casos ⁸⁶.

Um estudo realizado por Kurosaki e cols.⁴⁰ sobre o acometimento linfático de 80 casos de colangiocarcinoma mostrou uma diferença do acometimento dos linfonodos de acordo com a topografia do tumor, como mostra o gráfico abaixo:

Quanto ao modo de disseminação, esse mesmo autor constatou que no grupo dos carcinomas de vias biliares de 1/3 proximal as metástases linfonodais ao longo da artéria hepática predominam sobre as metástases retropancreáticas. No grupo de tumores de 1/3 médio, as metástases linfonodais se distribuem de forma mais difusa, acometendo nódulos próximos à artéria mesentérica superior ou da região para-aórtica. Já nos tumores de 1/3 distal as metástases linfonodais encontram-se predominantemente ao redor da cabeça do pâncreas.

Etiologia

Os colangiocarcinomas têm sido relacionados a uma série de fatores etiológicos. Parece haver uma forte relação dos colangiocarcinomas com colelitíase (hepatolitíase), colangite esclerosante, colite ulcerativa (exceto a doença de Crohn), anomalias císticas do ducto biliar, Thorotrast (dióxido de Tório, usado como radiocontraste) e à infestação por Clonorchis sinensis. Em Hong-Kong, a infestação pelo Clonorchis sinensis ocorre em 90% dos casos de colangiocarcinomas ³.

A colelitíase é observada em mais de 1/3 dos pacientes com colangiocarcinomas, mas esse achado não é muito diferente do que se espera encontrar em populações idosas. Embora exista a observação da associação de colecistolitíase com os colangiocarcinomas não há uma relação causa-efeito bem estabelecida. Entretanto, contrariamente, a hepatolitíase é considerada um fator de risco bem definido para o desenvolvimento de colangiocarcinoma, acometendo cerca de 4 a 7% dos pacientes com hepatolitíase³⁰. Essa associação é creditada a vários fatores como irritação crônica pelos cálculos intra-hepáticos, estase biliar e infecção bacteriana ⁶⁹. Nakamura postulou que a colangite proliferativa crônica observada em pacientes com hepatolitíase pode evoluir para hiperplasias epiteliais atípicas e possivelmente para o colangiocarcinoma.⁵⁴

Há uma forte associação entre colangite esclerosante e colite ulcerativa, de forma que de 60 a 80% de todos os pacientes com colangite esclerosante apresentam também colite ulcerativa. Fatores auto-imunes parecem estar implicados na patogênese dessas doenças, sendo encontrada uma reação cruzada de anticorpos contra ductos biliares em 60% dos pacientes que apresentam colangite esclerosante e colite ulcerativa. Achados de autópsias em pacientes com colangite esclerosante mostraram a presença de colangiocarcinomas não previamente diagnosticados em cerca de 40% dos casos. O mesmo achado ocorreu nos fígados de pacientes que foram submetidos a transplante hepático por essa doença.

Outras possíveis associações que vêm sendo descritas são o uso de pílulas anticoncepcionais, metildopa, isoniazida, bifenil policlorados e asbestos⁸⁶, além das dioxinas, conhecidas como "agente laranja", que acabou contaminado várias pessoas numa explosão de uma fábrica na Itália.⁷³ Um trabalho feito no Egito²³ sugere também que os portadores de tifo fecal apresentem um maior risco para o desenvolvimento do colangiocarcinoma. Todas essas associações, entretanto, ainda não explicam a gênese dos colangiocarcinomas.

Tabela 1: Associações com colangiocarcinomas:

Fortemente associados	Possivelmente associados
Doença de Caroli	Asbestos
Cistos coledocianos	Isoniazida
Clonorchis sinensis	Metildopa
Colangite esclerosante	Anticoncepcionais orais
Colelitíase	Bifenil policlorados
Thorotrast	Nitrosamidas
Colite ulcerativa	Dioxinas (agente laranja)
Opisthorchis viverrini

Alguns estudos têm identificado mutações nos oncogenes k-ras em 60 a 70% dos casos de cânceres das vias biliares intra-hepáticas e peri-hilares.^76,42,77 Outros identificaram anormalidades nos cromossomos 5 e 17,²⁰ a presença de C-erb oncogenes,¹⁵ fatores de crescimento epidermal⁴⁷ e antígenos de proliferação nuclear (PCNA).⁸⁶

Diagnóstico

O diagnóstico de icterícia obstrutiva é levantado pelos achados do exame físico e pelos exames de rotina para avaliação do perfil hepático (FALC, g -GT, AST, ALT e bilirrubinas). Os níveis de antígeno cárcino-embrionário (CEA) estão geralmente elevados nos casos de colangiocarcinoma⁵³. Além do CEA, muitos tumores também cursam com elevação de CA50 e CA19-9 ^84,30.

Os estudos iniciais por métodos de imagem envolvem o uso de ultra-sonografia abdominal e tomografia computadorizada, que podem demonstrar dilatação das vias biliares e a presença de cálculos; no entanto, não ajudam muito no delineamento do envolvimento proximal do tumor.²⁷

Após ser firmado o diagnóstico de dilatação das vias biliares intra-hepáticas pela ultra-sonografia e pela tomografia computadorizada, a clara visibilização dos ductos biliares é fundamental para se determinar a localização da obstrução e a extensão do envolvimento dos ductos biliares de 1^a e 2^a ordem. ^8,36 Para isso utiliza-se a colangiografia que pode ser transparieto-hepática (CTP) ou endoscópica (CPRE). A CTP é preferida por definir a melhor a extensão do envolvimento proximal do tumor ao nível do hilo hepático e por representar um risco menor para a contaminação da árvore biliar. Hoje, entretanto, a colangio-ressonância parece ser a melhor opção para o diagnóstico dessas lesões. A angiografia ou a angio-ressonância podem ser utilizadas para delinear o crescimento do tumor para dentro de um vaso principal, geralmente a veia porta.

O diagnóstico histológico pré-operatório não costuma ser feito, deixando-se para os casos em que não há proposta cirúrgica. Os métodos utilizados para a realização de biópsia incluem:

• Biópsia de aspiração percutânea com agulha fina;

• Escovado por catéteres transhepáticos;

• Citologia da bile obtida por punção percutânea ou endoscópica.

A confirmação da malignidade através da citologia aspirativa da bile no pré-operatório pode oferecer elevado nível de positividade, ainda maior se realizada no intraoperatório ⁶.

Estadiamento

O estadiamento dos pacientes com colangiocarcinomas é usualmente feito com o uso de tomografia computadorizada ou de ressonância nuclear magnética, que permitem a avaliação do acometimento radial das lesões tumorais; da colangiografia, que permite avaliar o nível proximal de acometimento; e da angiografia visceral, que permite avaliar a existência de invasão vascular, principalmente da veia porta. O estadiamento é descrito utilizando-se a classificação TNM:

Tabela 2: Classificação TNM para colangiocarcinomas:

Estadio	T	N	M
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1-T2	N1	M0
IVA	T3	N0-N1	M0
IVB	T1-T3	N0-N1	M1

T1 - Tumor limitado à camada mucosa ou muscular
T2 - Tumor invadindo tecido periductal
T3 - Tumor invadindo estruturas adjacentes
N0 - Sem envolvimento ganglionar
N1 - Acometimento de linfonodos regionais
M0 - Sem metástases à distância
M1 - Metástases à distância

O achado de metástases hepáticas bilobares ou em outros órgãos afastam a possibilidade de um ressecção curativa. Contra-indicam uma ressecção cirúrgica achados, ao estadiamento, como:

• lesões bilobares extensas do parênquima hepático;

• acometimento da artéria hepática comum;

• acometimento da veia porta;

Um trabalho feito pela Johns Hopkins²² comparou o emprego da colangiografia e da angiografia para determinar a ressecabilidade de colangiocarcinomas peri-hilares em 97 pacientes, comparando os resultados com o achado intra-operatório para investigar a acurácia desses dois métodos diagnósticos. Nesse trabalho, a angiografia isoladamente pôde determinar a ressecabilidade em 71% dos casos, enquanto a colangiografia, isoladamente, pôde determinar a ressecabilidade em cerca de 60% dos casos. A combinação dos dois métodos conseguiu determinar corretamente a ressecabilidade dos colangiocarcinomas em 79% dos casos.

Tratamento

Basicamente o tratamento tem a finalidade de controlar a icterícia, o prurido, a sépsis e a insuficiência hepática, quando presentes. A ressecção cirúrgica curativa é o melhor tratamento,^35,59 sendo que cerca de 75% dos pacientes são considerados operáveis ao estadiamento pré-operatório inicial ⁸⁶ e a ressecabilidade chega a 44%.^2,9 A conduta terapêutica envolve condições relacionadas tanto às condições do paciente quanto às condições do tumor.

Alguns fatores têm sido responsabilizados como índices preditivos de sobrevida: concentração de bilirrubina, nível de fosfatase alcalina, icterícia pré operatória, dor abdominal, estadio do tumor, comprometimento linfonodal e margens cirúrgicas livres ⁴¹. Para outros as margens cirúrgicas livres de neoplasia o estado nutricional e ausência de infecção tem participação importante na sobrevida ⁵¹. Outro fator que também pode ser considerado é a invasão de fibras nervosas pelo tumor: A sobrevida em cinco anos nos casos de invasão é de 32% enquanto nos casos sem invasão a sobrevida é de 67% ⁵⁰.

A menos que a avaliação pré operatória revele condições clínicas gerais ou disseminação da neoplasia que contra indiquem a cirurgia, a laparotomia deve ser sempre indicada. Esta conduta se prende ao fato de que o diagnóstico estabelecido no pré operatório pode não ser confirmado durante a laparotomia como também dada a possibilidade tática da execução de cirurgia paliativa nos casos avançados em que a cirurgia curativa inicialmente prevista está contra-indicada devido a sua disseminação loco regional. Portanto, o cirurgião deve antes de mais nada, estadiar o tumor realizando biópsias de congelação dos linfonodos regionais, avaliar o grau de invasão da neoplasia no parênquima hepático a fim de estimar a extensão da ressecção a ser praticada. A biópsia da neoplasia deve ser realizada de modo a prevenir a eventual disseminação das células neoplásicas nos casos em que a mesma estava bem delimitada.

Tratamentos Paliativos

Paliação não-cirúrgica

Tendo em vista as dificuldades para a cirurgia definitiva e também ao crescimento relativo lento dos tumores, os procedimentos paliativos têm sido empregados no tratamento dos tumores que envolvem o hilo hepático ^26,28, embora com resultados não satisfatórios ³⁹. Apesar de alguns autores terem observado bons resultados com a cirurgia de ressecção ^41,48 o tratamento cirúrgico definitivo só pode ser praticado em menos de 20% de pacientes portadores de lesões bem localizadas ^28,37

A opção por uma conduta paliativa não cirúrgica deve ser feita nos casos em que as condições clínicas do paciente representam uma relação muito elevada do risco em relação ao benefício, contra-indicando uma abordagem cirúrgica, ou naqueles casos em que o estadiamento pré-operatório diagnostica uma lesão irressecável. Como uma obstrução biliar prolongada pode resultar em disfunção hepatocelular, desnutrição progressiva, coagulopatia, prurido intenso, disfunção renal, além de colangite, a paliação deve ser indicada. As abordagens possíveis são:

• via endoscópica:

• ERCP:

• com canulação da via biliar;

• com dilatação com uso de balão;

• com dilatadores faseados;

• com colocação de endopróteses;

• via percutânea:

• Drenagem transparieto-hepática com catéteres.

Os tumores de localização hilar não são franqueados facilmente por via endoscópica, que também predispõe a colangites de repetição, tornando o método percutâneo o preferido, utilizando-se stent metálico expansível.

Se a drenagem percutânea oferece resultados superiores a derivação cirúrgica, permanece questão aberta a investigação ⁸¹. A entubação por qualquer das vias supra mencionadas acarretam mortalidade de 14 a 25% e sobrevida de 3 a 6 meses ⁶⁵, preferindo-se a via percutânea por ser tecnicamente de mais fácil execução e provocar menor incidência de colangite. A substituição da drenagem biliar externa pela drenagem interna atualmente apresenta resultados encorajadores ^65,87 com o emprego de próteses biliares metálicas introduzidas por endoscopia ou pela via percutânea trans-hepática. Todavia, parece que o emprego de "stents" ficaria reservado aos pacientes com sobrevida inferior a 6 meses.

Paliação cirúrgica

Cerca de 50% dos pacientes que são submetidos a uma exploração cirúrgica por tumores de vias biliares apresentam tumores intraperitoneais disseminados ou acometendo a veia porta, contra-indicando um procedimento mais extenso. Nesses casos deve-se proceder uma colecistectomia para prevenir a possível ocorrência de uma colecistite aguda futura por obstrução do ducto cístico. As cirúrgicas paliativas, com o intuito de derivar a via biliar comumente utilizadas são definidas de acordo com o segmento acometido.

Quando há acometimento do 1/3 distal da via biliar pode-se realizar uma derivação bíleo-digestiva em Y-de-Roux. Nos casos em que a ressecção do tumor é impraticável, a derivação bileodigestiva está indicada, sendo praticada no ducto do segmento III ⁷⁵. A anastomose é realizada utilizando-se a porção extra hepática do ducto esquerdo, realizando-se a derivação do segmento III. Este procedimento é contra-indicado na presença de atrofia do lobo E, metástases no lobo E ou envolvimento dos ductos de 2ª ordem do lobo E. Nestes casos, a anastomose colangioentérica ao nível do segmento V é indicada. A drenagem unilateral é satisfatória quando o lobo contralateral não é infectado. A mortalidade com a derivação bileodigestiva é semelhante aos procedimentos endoscópicos ou percutâneos até o 30º dia ¹ no colangiocarcinoma hilar; no entanto a sobrevida com a derivação do segmento III é maior ¹¹.

Paliação da dor

Com o intuito de paliar os quadros álgicos que podem surgir nos casos de tumores irressecáveis das vias biliares, pode-se realizar uma alcoolização esplâncnica com álcool a 50% durante a cirurgia com o objetivo de melhorar o controle álgico no pós-operatório e reduzir a necessidade de narcóticos.⁴³

Tratamento Cirúrgico

A ressecção do tumor é o objetivo sempre desejado, naturalmente associado ao restabelecimento do fluxo biliar. Deste modo pode-se praticar ressecção local acompanhado ou não de ressecção hepática e mesmo o transplante hepático.

Para os tumores tipo I e II (Bismuth e Corlette) a ressecção local tem sido amplamente realizado com índices de mortalidade de 5% ^{2,16,25,51,63}. Por outro lado, nos casos em que existe invasão unilobular ou de ductos de 3ª ordem tumor tipo IV ⁷, a ressecção local se associa a hepatectomia, o que determina aumento da morbi-mortalidade ^4,13,81, embora a sobrevida permaneça inalterada ⁸¹; esta verificação recomenda a ressecção hepática para os pacientes de bom prognóstico. Nos casos de ressecção hepática em pacientes portadores de icterícia, a isquemia do órgão (exclusão vascular) é contra-indicada porque o fígado nestas condições tolera mal ao clampeamento vascular ¹⁰.

Assim, enquanto alguns autores ^8,16 manifestam pessimismo frente aos resultados da ressecção local associada a hepatectomia outros tem opinião oposta ao referir resultados animadores ⁵¹.

Questão que ainda é objeto de controvérsias ⁸¹ diz respeito a obtenção de margens cirúrgicas negativas quanto a presença de neoplasia ⁴⁹ visto que a positividade das mesmas oscila até 89% ^62,16,25.

Outro fato que ainda não merece o consenso entre os autores refere-se a ressecção sistemática do lobo caudato preconizada por alguns ^49,60 e negada por outros ^2,51. Esta conduta se deve ao fato de que o lobo caudato drena a bile ao nível da confluência dos hepáticos, o que explica a elevada incidência de invasão neoplásica deste lobo ^49,44.

Basicamente a cirurgia do colangiocarcinoma classifica-se em 3 categorias: tumor intra-hepático que não envolve os ductos do hilo e são controlados pela ressecção hepática; tumores perihilar que envolvem a bifurcação dos ductos e requerem a ressecção ductal associada ou não a ressecção do parênquima e do lobo caudato; finalmente os tumores distais que respondem melhor a pancreatoduodenectomia. Em todas é fundamental que as ressecções assegurem margem cirúrgicas negativas a microscopia.

Tumores de 1/3 proximal

Nos tumores de 1/3 proximal, Bismuth I e II pode-se realizar a ressecção dos ductos hepáticos direito e esquerdo, ducto hepático comum e colédoco, com a vesícula, com o máximo de margem possível, restabelecendo a drenagem biliar com uma anastomose bileodigestiva. Esta anastomose requer uma técnica meticulosa englobando os ductos biliares proximais, preferencialmente aproximando-os previamente à execução da anastomose.

Nos casos em que o colangiocarcinoma se estende para os ductos hepáticos direito (Bismuth IIIa) ou esquerdo (Bismuth IIIb) deve-se considerar a realização de uma hepatectomia direita ou esquerda. Nos tumores tipo III a ressecção do parênquima além de permitir melhor acesso para a anastomose coledocojejunal facilita a toilete ganglionar ². A ressecção hepática biliar deve ser reservada para os casos em que a neoplasia tem envolvimento uni lobar, com bom risco cirúrgico. A ressecção do parênquima quando indicada deve seguir os seguintes passos técnicos: incisão do parênquima, ligadura dos ramos da veia porta e da artéria hepática e por fim secção do ducto biliar para garantir boa margem de segurança.

O procedimento cirúrgico standard consiste na hepatectomia, ressecção dos ductos biliares extra hepática e dissecção do linfonodos regionais. A extensão da hepatectomia pode ser: hepatectomia direita ou esquerda, hepatectomia ampliada ^81,45 além da trissegmentectomia esquerda.

A hepatectomia direita ampliada inclui o lobo caudato e parte inferior do seguimento medial esquerdo quando o sítio principal alcança o hepático direito ou o colédoco proximal alto. A hepatectomia esquerda ampliada inclui ressecção do lobo de spiegel e da região hilar direita nos casos em que o ducto hepático esquerdo está predominantemente envolvido. Quando o tumor estende pouco além da divisão secundária do ducto biliar esquerdo é possível praticar a trissegmentectomia direita e anastomose do ducto correspondente aos segmentos II e III ².

Nos casos em que a trissegmentectomia direita é realizada, torna-se necessária anastomose no ducto biliar direito posterior considerada muito difícil e contra-indicada ². Alguns ainda preconizam a ressecção segmentar da veia porta com resultados convincentes ^55,56.

Os linfonodos, o tecido conjuntivo do ligamento hepatoduodenal posterior a cabeça do pâncreas e junto a artéria hepática são removidos em bloco. As bordas de secção dos ductos biliares são submetidas a biópsia de congelação a fim de assegurar a ausência de infiltração neoplásica microscópica. Nos casos de comprometimento do ducto biliar intra-pancreático, a pancreatoduodenectomia tem indicação a fim de assegurar a cura ^39,50,79,82. A invasão da vesícula bem como a invasão perineural e dos vasos maiores da região são fatores que empobrecem o prognóstico da cirurgia.

Embora alguns autores admitam que a ressecção é raramente praticada⁷⁹ a maioria dos autores concordam que realizam certo grau de ressecção hepática por ocasião da cirurgia dos tumores hilares. ^{6,16,41,57,58,78,80} A questão da ressecção hepática se prende a 3 situações especiais:

1. A ressecção rotineira do segmento I proposta que tem revelado bons resultados segundo autores orientais ^57,58,78 baseia-se na evidência da invasão deste segmento pelos tumores situados na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo⁴⁶ nas lesões de estágio I e II. Todavia outros autores não advogam a ressecção do segmento I sistematicamente ^2,51.

2. Nas lesões do estágio III o setor hepático correspondente precisa ser removido. Assim para os tumores IIIa realiza-se a hepatectomia direita ou ampliada, enquanto que para o grupo IIIb as ressecções esquerdas ⁵⁵.

3. Ressecções adicionais dos segmentos V, VIII e mesmo de IV parece não ter justificativa quando as ressecções atingem a extensão de hepatectomia ².

Nos últimos anos a literatura internacional tem mostrado uma tendência em se realizar ressecções mais agressivas, incluindo ressecções hepáticas nos casos de colangiocarcinomas peri-hilares, mas um trabalho feito por Boerma¹³ envolvendo uma revisão de 389 casos de colangiocarcinomas submetidos a ressecção desde 1980, mostrando dados comparando os resultados entre um grupo de pacientes que foi submetido a uma ressecção hilar e um grupo de pacientes que foi submetido a uma ressecção hepática extensa, mostrou que a sobrevida média não foi melhorada por uma ressecção hepática extensa para os colangiocarcinomas hilares, tendo ademais aumentado a mortalidade operatória, como mostra o quadro abaixo. Dados similares são mostrados por outros serviços como o do Hospital de Hamersmith, em Londres²⁹. Apesar desse pessimismo, a ressecção hepática associada a ressecção hilar tem sido recomendada por outros autores^{2,18,48,56,52} frente a resultados de sobrevida mais animadores comparativamente a ressecção hilar isolada.

Para os tumores de estágio IV a discussão está aberta entre procedimento paliativo, ressecção hepática ampliada no lado correspondente ou transplante hepático ^17,66. Nas fases iniciais da experiência com o transplante hepático pensou-se que os tumores hepáticos primários ou colangiocarcinomas irressecáveis poderiam ser tratados com um transplante, mas os resultados obtidos foram muito desanimadores com recorrência precoce e disseminada. Menos de 10% dos pacientes submetidos a transplante hepático sobreviveram sem tumor por mais de 2 anos. ³³ Todavia, nos casos em que não há metástases ganglionar não há diferenças entre a ressecção e transplante. Portanto o transplante hepático seria reservado a casos excepcionais ².

Tumores de 1/3 distal

Nos tumores de 1/3 distal das vias biliares pode-se realizar uma pancreato-duodenectomia com preservação do piloro. Nessa cirurgia realiza-se o descolamento da vesícula biliar seccionando-se o ducto hepático comum acima da inserção do ducto cístico.

Quimioterapia e Radioterapia

Quimioterapia

A quimioterapia isolada com o uso de 5-fluorouracil ou outras drogas não mostrou nenhuma influência na sobrevida dos pacientes submetidos ou não a ressecção cirúrgica. Não se sabe se a manipulação hormonal será útil no tratamento desses tumores. O uso de anti-estrogênios e inibidores de hormônios liberadores de hormônio luteinizante foram testados com resultados desapontadores. Ainda são necessários estudos para definir o valor da colecistoquinina (CCK), antagonistas de receptores de CCK ou somatostatina no tratamento dos colangiocarcinomas. O uso de rifampicina como agente citotóxico foi associado a uma maior sobrevida dos pacientes com colangiocarcinoma, mas ainda não há comprovação desses dados.

Radioterapia

A radioterapia foi avaliada em um grande número de pacientes, sendo feito o uso de vários métodos como radioterapia externa, radioterapia intra-operatória, radioterapia interna, radioimunoterapia, radiação com partículas carregadas. A radioterapia externa foi utilizada com o uso de 1,8 a 2,0 Gy/dia até uma dose total de 45 a 60 Gy. A radioterapia intra-operatória foi administrada até um total de 5 a 20 Gy, sendo geralmente associada a radioterapia externa. A radioterapia interna é feita com o uso de stents de Iridio¹⁹² ou Cobalto⁶⁰ instalados por via percutânea ou por via endoscópica. A radioimunoterapia foi utilizada no tratamento de colangiocarcinomas intra-hepáticos irressecáveis com o uso de I¹³¹-anti-CEA. A radiação com partículas carregadas foi utilizada com íons de Hélio e Neônio nos laboratórios Lawrence Berkley⁷¹ em pacientes com tumores peri-hilares. Os dados obtidos de levantamentos feitos pela Jonhs Hopkins¹⁶ sugerem que a radioterapia isoladamente não modifica o prognóstico dos pacientes.

Prognóstico

O prognóstico dos pacientes com colangiocarcinomas que não são tratados é muito ruim. A sobrevida, nesses casos, está em torno de 3 meses¹².A maior parte dos pacientes morre das complicações do processo obstrutivo, como colangites recorrentes, sépsis, insuficiência hepática, de forma que os procedimentos cirúrgicos têm como objetivo a descompressão das vias biliares. Os fatores que influenciam o prognóstico dos pacientes são as condições clínicas do paciente no momento do diagnóstico, uma ressecção completa do tumor, o tipo e o grau histológico do tumor, a presença de metástases para linfonodos, a presença de metástases a distância, o grau de invasão hepática e a presença ou ausência de invasão perineural.

Cheng-Hsi & cols. fizeram um estudo retrospectivo de 49 casos de colangiocarcinomas hilares submetidos a ressecção cirúrgica, portanto pós-operatórios, concluindo que os fatores relacionados à sobrevida foram:

• Bilirrubina total >10 mg/dL;

• Ressecção curativa;

• Tipo histológico;

• Invasão peninsular;

• Invasão hepática;

• Profundidade da invasão hepática;

• Acometimento da margem proximal de ressecção;

• Acometimento da margem cirúrgica.

Três desses fatores, isoladamente, mostraram-se como os mais significativos na avaliação do prognóstico dos pacientes, sendo esses:1. Bilirrubina total >10mg/dL; 2. A realização de uma cirurgia curativa e 3. O tipo histológico. Foi observado nesse estudo que os pacientes que apresentaram bilirrubina pós-operatória <10>10 mg/dL apresentaram sobrevida de 0%.⁷⁴

Uma ressecção tida como curativa dos colangiocarcinomas dá uma sobrevida média de 22 meses.³¹ O percentual de pacientes vivos após 1, 3 e 5 anos são respectivamente de 61%, 28% e 17%.

Conclusão

Os colangiocarcinomas, apesar de pouco freqüentes devem fazer parte do diagnóstico diferencial para que se possa realizar um diagnóstico precoce, que dá a oportunidade do tratamento da doença nas suas fases iniciais, dando uma maior chance de cura. Mesmo assim só cerca de 60 a 75% dos tumores serão ressecáveis. Apesar de serem conhecidos e estudados há mais de um século o colangiocarcinoma é um tumor que representa um grande desafio tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento.

Os métodos diagnósticos de imagem sofreram grandes transformações com o emprego da angiografia digital, da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e atualmente da ressonância nuclear magnética e da colangio-ressonância que ainda não tem seu papel bem estabelecido no diagnóstico dos colangiocarcinomas. O surgimento de marcadores tumorais, como o CA19-9, somam-se ao arsenal diagnóstico para permitir o estabelecimento diagnóstico precoce e seu acompanhamento pós-operatório. Embora as condutas paliativas tenham ganhado muitas inovações com o surgimento dos métodos endoscópicos, as condutas cirúrgicas adotas atualmente não sofreram muitas alterações das condutas adotadas há algumas décadas, tendo melhoramentos no que se refere à sobrevida dos pacientes mais devido aos cuidados pré e pós-operatórios (e intra-operatórios, relacionados aos procedimentos anestésicos) do que à modificações na técnica cirúrgica. Mesmo assim, a ressecção cirúrgica ampla continua sendo o melhor tratamento existente. A radioterapia e a quimioterapia, nos moldes atuais, não parecem mostrar benefícios no prognóstico dos pacientes com essa patologia.

O tratamento dos colangiocarcinomas, do ponto de vista cirúrgico, pode já ter atingido o seu limite, de forma que as inovações e as novas soluções para o tratamento dos colangiocarcinomas devem vir dos tratamentos adjuvantes, principalmente no campo da quimioterapia, da imunoterapia, da radio-imunoterapia e da biologia molecular, que devem receber grandes acréscimos com o incremento dos conhecimentos quanto aos fatores ambientais, genéticos que podem surgir nos próximos anos. Por hora o tratamento definitivo dos colangiocarcinomas parece ainda estar distante.

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