DOENÇA PÉPTICA

1. Conceitos em fisiologia

     A mucosa do fundo e do corpo gástrico possui glândulas oxínticas, que secretam o suco gástrico. O principal tipo celular das glândulas oxínticas é a célula parietal, responsável pela secreção de íons hidrogênio (HCl – ácido clorídrico). A bomba de prótons H+/K+ ATPase reside na membrana microvilosa apical, com função de translocação de prótons na secreção ácida. As células principais (zimogênicas) predominam na camada profunda das glândulas oxínticas e têm papel na síntese e secreção dos pepsinogênios I e II. Uma vez no lúmen gástrico (via liberação dos grânulos zimogênios do citoplasma), o pepsinogênio é convertido em pepsina. secreção ácida é mediada pelas seguintes substâncias endógenas: 

Acetilcolina: liberada pela estimulação vagal do estômago (visão, paladar, olfato, mastigação). Age estimulando as células parietais;

Histamina: produzida pelas células enterocromafins (ECFs) da mucosa gástrica, situadas próximas às células parietais. Age estimulando as células parietais;

Gastrina: produzida pelas células G do antro gástrico, em resposta ao aumento do pH e à presença de proteínas na luz. A gastrina estimula as ECFs, que produzem histamina para estimular a secreção de HCl pelas células parietais;

Somatostatina: produzida pelas células D do antro gástrico (que ficam lado a lado com as células G), em resposta à redução do pH. Inibe a produção de gastrina.

2- Fisiopatologia

	Estimulação	Inibição
Cefálica	·         Visão e calor; ·         Estimulo vagal via acetilcolina; ·         Ação na célula parietal.	·         Via vagotomia: mecanismo de feedback (-); ·         Inibição da secreção acida e produção de gastrina.
Gástrica	·         Estimulo mediado pela gastrina; ·         Ação na célula parietal; ·         Quando o alimento chega ao estomago.	* Maior importância, iniciando-se quando pH ≤2; * Supressão da secreção de gastrina; * Mediação pela somatostatina; * Inibição da secreção acida pela distensão antral.
Intestinal	* Quando o alimento chega ao duodeno; * Menor importância; * Via gastrina produzida no duodeno.	* Produto digerido atingindo o delgado; * Acidificação do duodeno inibindo a secreção acida; * Mediação pela secretina e somatostatina; * Peptidios y.

- Úlcera gástrica

A doença resulta da redução da defesa normal da mucosa contra o ácido luminar e substâncias irritantes, além de alteração da cicatrização da mucosa. O H. pylori é um importante fator de risco e pode ser encontrado em 65 a 95% dos pacientes com úlceras gástricas e 80 a 95% dos acometidos por úlceras duodenais. Os AINEs, via inibição da síntese de prostaglandinas, afetam a quantidade de ácido gástrico produzido, a integridade da barreira mucosa, a quantidade de bicarbonato e glutationa sintetizado e a taxa do fluxo sanguíneo mucoso. As úlceras gástricas proximais ao antro distal e à região pré-pilórica são usualmente associadas à secreção ácida normal-baixa ou baixa, refletindo na diminuição nas células parietais. Em contraste, pacientes com úlceras no antro distal ou associadas a úlcera duodenal têm secreção ácida normal ou elevada.

3- Classificações

As principais classificações levam em conta a localização (Johnson) e o aspecto endoscópico macroscópico (Sakita).

4- Diagnóstico

     O quadro clínico da úlcera gástrica caracteriza-se por epigastralgia que piora com a alimentação, geralmente após 30 minutos, com episódios mais longos e severos do que a úlcera duodenal, com dor classicamente dividida em 4 tempos (sem dor – “come-dói-passa”). A clássica dor da úlcera duodenal ocorre quando o ácido é secretado na ausência de um tampão alimentar. O alimento é usualmente bem esvaziado 2 a 3 horas após as refeições, mas a secreção ácida estimulada pelo alimento persiste por 3 a 5 horas; portanto, o clássico sintoma ocorre de 2 a 5 horas após as refeições. Sintomas também ocorrem à noite, entre 23 e 2 horas, quando a estimulação circadiana da secreção ácida é máxima.

     Atualmente, a endoscopia digestiva alta é o exame de maior acurácia para o diagnóstico. Também possibilita a pesquisa de H. pylori por meio de biópsia da mucosa (histologia) ou de teste da uréase, além de permitir biópsia da lesão ulcerosa gástrica para diagnóstico diferencial com neoplasia gástrica precoce. Toda úlcera gástrica deve sofrer biópsia, e deve ser realizada nova endoscopia com biópsia após tratamento para excluir malignidade. A biópsia da úlcera duodenal não é indicada, exceto úlceras refratárias ou sugestivas de malignidade. Úlceras refratárias ao tratamento necessitam de dosagem sérica de gastrina.

5. Complicações

A - Perfuração

     Em cerca de 7% dos hospitalizados por úlcera péptica, ocorre perfuração. Trata-se da causa mais habitual de abdome agudo perfurativo, levando a óbito em 15% dos casos, com risco maior entre idosos, mulheres e portadores de úlceras gástricas.

     Os principais fatores de risco são uso de AINEs (principal causa), imunossupressão (uso de esteroides, pós-transplantes), idosos, doença pulmonar obstrutiva crônica, grandes queimados e falência de múltiplos órgãos no choque.

     Dor epigástrica repentina, podendo ou não irradiar-se para o ombro, geralmente abre o quadro. A confirmação é realizada pelo quadro clínico e por exame radiológico mostrando pneumoperitônio.

     Na úlcera duodenal, faz-se sutura da úlcera, podendo-se usar o omento para reforço, e, caso o paciente se encontre estável, pode associar-se a vagotomia truncal para diminuir o risco de recidiva, associada a piloroplastia. Na úlcera gástrica, é necessário descartar lesão neoplásica, e a biópsia é obrigatória. Em pacientes estáveis, com úlcera distal crônica, tende-se a optar por antrectomia.

B - Sangramento

O sangramento ocorre em, aproximadamente, 20% dos pacientes com úlcera duodenal e, além de ser mais comum nessa do que na gástrica, é 4 vezes mais comum do que a perfuração. O uso de AINEs é o principal fator de risco. Clinicamente, manifesta-se como hematêmese, melena ou ambas. O tratamento inicial visa à estabilização hemodinâmica, com reposição volêmica à custa de cristaloides e sangue, associado ao uso de bloqueadores da bomba de prótons. O uso precoce de inibidores de bomba intravenosos promove rápida cicatrização da úlcera e diminui as taxas de ressangramento. O tratamento sugerido é omeprazol, pantoprazol ou esomeprazol intravenoso em bolus de 80mg, seguido por infusão contínua de 8mg/h. Sem ressangramento

após 72 horas, o tratamento é substituído por dose padrão do inibidor de bomba (omeprazol 20mg VO, 1x/d). A endoscopia fornece o diagnóstico, verifica se há sangramento ativo e possibilita o tratamento por meio, de preferência, de terapêutica combinada – escleroterapia da úlcera mais tratamento térmico ou mecânico.

     Estigmas endoscópicos de sangramento recente como sangramento ativo (em jato ou babação), vaso visível ou coágulo aderido têm risco aumentado de sangramento recorrente e requerem tratamento endoscópico para diminuir esse risco. As indicações de cirurgia incluem falha da endoscopia no controle do sangramento, necessidade de transfusão de mais de 4 unidades de concentrado de hemácias nas primeiras 24 horas, ou hemorragia persistente após 48 horas.

6. Tratamento clínico

A maioria dos pacientes com úlcera gástrica responde bem ao tratamento clínico. Orienta-se a suspensão de fatores irritantes, como AINEs, álcool e fumo. Dentre os medicamentos, preconizam- se aqueles que atuam contra a hipersecreção ácida.

CLASSES FARMACOLÓGICAS	EXEMPLOS	MECANISMOS DE AÇÃO
Antiácidos	Hidróxido de alumínio, Hidróxido de magnésio	Neutralizam o ácido clorídrico no estomago (reação química), formando agua e cloreto de alumínio e resultando no Aumento do pH gástrico. Há cicatrização de, aproximadamente, 60% em 4 semanas em usuários de anti-inflamatórios não hormonais. Podem ser usados como coadjuvantes.
Antagonistas dos receptores H2 de histamina	Cimetidina, ranitidina, Famotidina	Bloqueiam a secreção acida por intermédio da obstrução dos receptores da histamina. Ha cicatrização em 70 A 80% após 4 semanas e de 80 a 90% após 8 semanas. Podem ser utilizados quando os bloqueadores não são acessíveis.
Inibidores da bomba de Prótons’	Omeprazol, pantoprazol, Lansoprazol	Ligam-se ao sistema H/K-ATPase (bomba de prótons) da Célula parietal, inibindo a secreção de íons de hidrogênio para a luz do estomago. A cicatrização da ulcera e mais Rápida do que com o tratamento com antagonistas dos Receptores de histamina.
Sucralfato	----------------------------	Sal de alumínio com sacarose sulfatada. Dissocia-se com o ácido do estomago e liga-se a proteína na parede Gástrica no local da ulcera, formando uma camada protetora que impede a ação erosiva da pepsina. Pode ser usado em associação a outros medicamentos.

O regime mais indicado como 1ª linha no tratamento do H. pylori é a terapia tripla com inibidor da bomba de prótons (omeprazol 20mg, 2x/d, amoxicilina 1g, 2x/d, e claritromicina 500mg, 2x/d), por 7 a 14 dias.

7. Tratamento cirúrgico
     O tratamento cirúrgico é reservado, atualmente, às complicações e urgências, como hemorragia (quando não se obtém o controle endoscópico), perfuração e obstrução. Indica-se cirurgia para os raros casos refratários ao tratamento clínico. O procedimento cirúrgico de escolha na úlcera gástrica é a antrectomia ou hemigastrectomia, sempre englobando a úlcera (pois é fundamental o estudo anatomopatológico para exclusão de doença maligna). A menos que o paciente tenha úlcera pré-pilórica ou duodenal concomitante, a vagotomia não se mostra capaz de diminuir os índices de recidiva, portanto não é indicada. Para a maioria dos pacientes com úlcera gástrica tipo 1, é recomendada gastrectomia distal com reconstrução à Billroth I ou II, pois esse manejo remove a úlcera e o antro doente. Nas úlceras tipo 2, antrectomia e vagotomia formam o tratamento de escolha.
     O princípio da cirurgia da úlcera péptica duodenal é associar um procedimento que diminua a secreção ácida por meio de vagotomia ou gastrectomia com ressecção do maior número possível de células produtoras de ácido. Deste modo, necessita-se, também, de um procedimento de drenagem, uma vez que a vagotomia foi realizada (podendo ocasionar estase gástrica), que pode ser gastroenteroanastomose (BI, BII ou em Y de Roux) ou piloroplastia. Seguem descrições de tratamento cirúrgico na úlcera duodenal:
Vagotomia troncular ou seletiva + piloroplastia: A secção deve ser feita adjacente à porção intra-abdominal do esôfago, acima dos ramos
celíaco e hepático; pela secção do ramo hepático, pode ocasionar colelitíase, justificando colecistectomia associada ao procedimento.
Vagotomia superseletiva: São sinônimos vagotomia das células parietais e vagotomia gástrica proximal. Preserva a inervação pilórica e dissecam-se os nervos de Latarjet da pequena curvatura do estômago, de um ponto de cerca de 7cm proximais ao piloro até outro ponto, pelo menos, 5cm proximais
à junção gastroesofágica (no esôfago). Em centros especializados, a recidiva com essa técnica gira em torno de 10 a 15%, ligeiramente maior do que a vagotomia + piloroplastia.Vagotomia troncular + antrectomia: É a técnica mais efetiva, com menor índice de recidiva (menor que 2%), entretanto é a mais mórbida. Pode ser realizada, também, a hemigastrectomia sem necessidade da vagotomia, pois nesse caso são retiradas mais células produtoras de ácido.

Fonte: Revalida Resumão - Clínica cirúrgica - MEDCEL, 2017.