MORTE FETAL

Poucas situações na obstetrícia envolvem tantos sentimentos de frustração como o da morte fetal. Infelizmente, é um evento frequente na prática obstétrica, em especial em países em desenvolvimento, com um contingente numeroso de gestantes de baixo nível socioeconômico sob cuidados pré-natais inadequados ou mesmo ausentes.

A morte fetal, por definição, é aquela que ocorre tardiamente na gestação, com feto pesando 500 g ou mais, antes de sua completa expulsão ou extração (Organização Mundial de Saúde – OMS). Nessa condição, não há batimentos cardíacos fetais, pulsação do cordão umbilical, respiração ou movimento do feto.

No Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), utiliza-se o termo morte fetal quando esta ocorre antes da completa expulsão do feto, com idade gestacional maior do que 20 semanas ou com peso fetal de 500 g ou mais.

As mortes fetais podem ser divididas, conforme a idade gestacional, em precoces ou tardias. As mortes precoces são aquelas que ocorrem entre 20 e 27 semanas de idade gestacional e são mais difíceis de serem prevenidas. Já as tardias ocorrem após 28 semanas de gestação, e, para essas, há mais oportunidades de prevenção.

As mortes fetais também são classificadas como anteparto e intraparto, de acordo com o tempo decorrido entre a morte e o nascimento, sendo as primeiras muito mais frequentes. A morte intrauterina representa, sempre, um desafio para o obstetra. Não há testes de rastreio específicos que promovam redução na incidência

das mortes fetais na população geral. Os métodos de screening existentes são pouco efetivos em identificar mulheres de alto risco para morte fetal na população geral e, além disso, não servem para orientar intervenções eficazes que reduzam esses riscos.

Epidemiologia

Em todo o mundo, ocorrem cerca de 3 a 4 milhões de mortes fetais por ano. Nos EUA, o índice de mortes fetais é mais alto que o de mortes neonatais (aquelas que ocorrem do nascimento até os 28 dias de vida) e ligeiramente mais baixo do que o coeficiente de mortalidade infantil (mortes em menores de 1 ano).

As mortes fetais representam cerca de 60% de todas as mortes perinatais (mortes fetais somadas às mortes neonatais precoces) e 75% de todas as perdas potencialmente evitáveis – definidas como as mortes perinatais em fetos normalmente formados, que pesam 1.000 g ou mais (Smith; Fretts, 2007).

É difícil estabelecer os índices reais de morte fetal, pois sua definição é variável entre as pesquisas e os estudos epidemiológicos. Desde 1990, a taxa de morte fetal precoce permaneceu estável, em torno de 3,2 por 1.000 nascimentos, enquanto as mortes fetais tardias reduziram de 4,3 para 3,1 por 1.000 nascimentos nos Estados Unidos (American College of Obstetrics and Gynecology, 2009). Os índices de mortes fetais são substancialmente mais altos nos países em desenvolvimento (9-34/1.000 nascimentos). No Brasil, são escassos os trabalhos a esse respeito. As taxas nacionais de mortalidade fetal oscilam de 7 a 17 para cada 1.000 nascidos vivos

(Miura, 1991). A frequência entre as etiologias varia conforme o país e também de acordo com a idade gestacional.

A incidência de mortes fetais é maior nos países em desenvolvimento quando comparada aos países desenvolvidos e reflete diretamente a qualidade e o acesso a cuidados antenatais.

A prevenção das mortes fetais nos países em desenvolvimento é dificultada por fatores geográficos, recursos financeiros, poder político, recursos humanos e fatores culturais. Os índices de morte fetal vêm diminuindo nos países desenvolvidos, fato relacionado a estratégias específicas para determinadas causas. Por exemplo, a introdução da profilaxia com a imunoglobulina anti-Rh promoveu uma redução de 95% na morte fetal por aloimunização Rh. Alguns fatores de risco para morte fetal são potencialmente modificáveis, como a obesidade, o tabagismo, o uso de drogas e de álcool. Outros, como hipertensão e diabete, podem ser supervisionados e manejados desde o período pré-concepcional, reduzindo os desfechos negativos gestacionais.

Um índice de massa corporal (IMC) pré-concepcional maior ou igual a 30 kg/m² é considerado fator de risco independente para morte fetal. Associa-se a um aumento de cinco vezes no risco, devido à disfunção placentária. Dados norte-americanos apontam um risco de morte fetal de 5,5/1.000 para gestantes não obesas, 8/1.000 para aquelas com IMC entre 30-39,9 e 11/1.000 para gestantes com IMC de 40 ou mais (American College of Obstetrics and Gynecology, 2009).

A idade materna superior a 35 anos está associada a maior risco de morte fetal tanto em nulíparas como em multíparas. As anomalias congênitas e cromossômicas letais podem ser fatores de confusão para esses resultados. A primiparidade e a idade materna avançada

têm efeito somatório no aumento do risco de morte fetal. Um estudo encontrou um risco de 1/116 em gestantes nulíparas acima de 37 semanas comparado com 1/304 em multíparas com a mesma idade (40 anos). Wilson e colaboradores (2008) sugerem, em um estudo, que gestantes adolescentes representam o grupo de maior risco para a ocorrência de morte fetal, principalmente aquelas com 15 anos ou menos. Essas perdas ocorrem mais comumente durante o parto, diferentemente do que é observado em outras faixas etárias. A taxa de morte fetal anteparto e intraparto entre adolescentes foi de 3,8/1.000 e 1/1.000, respectivamente, comparado com 3,5/1.000 e 0,8/1.000 entre o grupo de 20 a 24 anos. Um estudo de 2004, no entanto, apresentou algumas evidências de que esse desfecho, na verdade, está associado a experiências adversas na infância, como abuso físico, emocional ou sexual, exposição à violência doméstica, membro da família envolvido com substâncias químicas ou relações criminosas, separação de pais, sendo a idade materna baixa um fator de confusão.

Causas

O estudo de causas específicas de morte fetal tem sido dificultado pela escassez de protocolos uniformes para investigação da causa e devido à queda nos índices de autópsias realizadas. Na maioria dos casos, a certidão de óbito é emitida antes da elucidação da causa. A maioria das informações existentes a respeito de causalidade vem dos hospitais, que sistematicamente revisam e classificam essas mortes. A investigação da causa das mortes fetais é importante para

que se criem medidas de intervenção capazes de prevenir sua ocorrência. A frequência entre as diferentes etiologias varia conforme o país. Nos países em desenvolvimento, as causas mais comuns são prolongamento do trabalho de parto, causas infecciosas e pré-eclâmpsia, enquanto, nos desenvolvidos, são mais frequentes as mortes por anormalidades congênitas ou de cariótipo, crescimento intrauterino restrito (CIUR) e doenças maternas.

A etiologia também varia conforme a idade gestacional. As causas mais comuns de morte fetal precoce são as infecciosas (19%) e as anormalidades fetais (14%). Já entre as mortes fetais tardias, ocorre predomínio das causas inexplicadas, nas quais estão incluídas as mortes associadas ao CIUR e ao descolamento prematuro de placenta.

Aproximadamente 27% das mortes fetais em todo o mundo ocorrem intraparto, a termo ou próximo do termo, e são causadas por distocia de ombro, apresentação anômala, prolapso de cordão, trauma severo ao nascimento e hipoxia fetal. Muitos desses eventos poderiam ser evitados com adequado cuidado e manejo obstétrico. A história obstétrica pode trazer informações importantes para a avaliação de risco. Parto prematuro, restrição de crescimento ou pré-eclâmpsia em gestações prévias são fatores de risco para morte fetal, segundo o entendimento atual. O risco de morte fetal subsequente é duas vezes maior em pacientes com feto vivo com restrição de crescimento antes de 32 semanas em gestação prévia do que naquelas com morte fetal prévia. A relação entre cesárea prévia e

morte fetal ainda é controversa.