ANGIOPLASTIA

A angioplastia é um procedimento terapêutico minimamente invasivo. Um pequeno balão, integrado a um cateter, é guiado até a artéria comprometida e inflado e desinflado para comprimir a placa de aterosclerose contra a parede arterial, desobstruindo o vaso. Em alguns casos, um pequeno tubo feito de uma malha de metal (stent) é posicionado na artéria para mantê-la aberta e, assim, garantir um fluxo desobstruído. O procedimento normalmente é realizado sob anestesia local, mediante uma punção na virilha ou no braço (eventualmente, pode ser realizada uma pequena incisão na pele). Por esta punção, o cirurgião vascular insere um cateter na circulação, que é guiado até a área a ser tratada com o auxílio de imagens de raio X. O balão usado na angioplastia fica localizado na ponta do cateter.

A condição mais comumente tratada pela angioplastia é a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), que consiste no endurecimento e estreitamento das artérias que levam sangue aos membros e aos órgãos do corpo, com exceção do coração. O tratamento de veias, que levam sangue dos membros e órgãos de volta para o coração, também pode ser realizado através da angioplastia. As indicações mais comuns são para pacientes com estreitamento moderado ou grave em um ou mais vasos sanguíneos, normalmente com sintomas de doença arterial (claudicação limitante, dor e ulcerações nos membros).

As paredes das artérias normalmente são lisas e elásticas. Com o passar dos anos (envelhecimento), elas sofrem um processo de endurecimento e reação inflamatória crônica (aterosclerose). A placa que se forma na aterosclerose é composta de substâncias como colesterol, cálcio e tecido fibroso, que vão se acumulando nas paredes das artérias. Quanto mais placa se acumula nas artérias, mais endurecidos ficam os vasos e mais prejudicado fica o fluxo sanguíneo, podendo causar dor ou outros danos nos órgãos que ficam privados da circulação.

Dependendo das características de cada caso, o cirurgião vascular poderá sugerir a realização da angioplastia no lugar de uma cirurgia convencional de ponte (bypass), tendo em vista, por exemplo, o fato de a angioplastia ser menos invasiva, dispensar anestesia geral e exigir um tempo menor de hospitalização. Por outro lado, em alguns pacientes com doença difusa com placas de aterosclerose muito extensas a angioplastia pode não ser a melhor opção de tratamento. O cirurgião vascular e endovascular é o especialista indicado para definir o procedimento mais adequado para cada caso.

Preparação

Primeiramente, o cirurgião fará uma entrevista detalhada com o paciente, incluindo aspectos como saúde geral (fumo, pressão arterial, etc.), história familiar e sintomas (quando e com que frequência acontecem). Paralelamente a essa entrevista, o médico realiza um exame clínico. Em seguida, alguns exames são realizados para verificar o grau de comprometimento das artérias e ajudar a decidir sobre a melhor modalidade de tratamento:

• Índice de pressão tornozelo-braquial (ITB)

• Ecografia vascular com Doppler colorido

• Angiotomografia computadorizada

• Angiorressonância magnética

Quando esses testes indicam a existência de artérias comprometidas, o cirurgião pode solicitar uma angiografia, exame que utiliza raios X e solução de contraste para produzir imagens dos vasos sanguíneos e também permite tratar algumas condições durante o próprio exame através da técnica da angioplastia (em outros casos, a angioplastia é realizada separadamente).

Na angiografia, um cateter é inserido em uma artéria da virilha ou do braço, sob anestesia local. Utilizando raios X, o cateter é guiado até o local desejado, e então injeta-se a solução de contraste, que permitirá que as artérias sejam visualizadas nas radiografias. O contraste é eliminado posteriormente através da urina.

Antes do exame, o médico dá ao paciente instruções específicas conforme o caso, como, por exemplo, a necessidade de suspender ou manter medicamentos e o tipo de jejum ou preparação que o paciente deve fazer (algumas vezes, recomenda-se jejum de sólidos e líquidos de 6 horas; outras vezes, a ingestão de líquidos é incentivada). A prescrição de medicamentos para casos especiais, como pacientes com problemas renais e/ou com alergia ao agente de contraste, a iodo ou frutos do mar, também é feita nessa fase. Finalmente, às vezes o cirurgião solicita exames para verificar função renal e coagulação.

Descrição do procedimento

Um cateter é inserido através de uma punção na virilha ou no cotovelo. Antes da punção, a área é higienizada e quaisquer pelos são raspados, para reduzir o risco de infecção. A anestesia utilizada no procedimento é local, pois é importante que o paciente possa seguir instruções e descrever sensações.

Um fio-guia é então inserido na artéria e guiado até a área a ser tratada. O movimento do fio-guia não é percebido pelo paciente, uma vez que as artérias não contêm terminações nervosas. Com o fio-guia posicionado na lesão, o cateter de angioplastia com um balão desinflado na ponta é inserido e levado até a área comprometida com estreitamento significativo ou obstrução. Ali, o balão é inflado e desinflado totalmente por alguns minutos, a fim de romper a placa de aterosclerose, pressionando-a contra as paredes da artéria e, assim, desobstruir a passagem de sangue.

Quando o balão está totalmente inflado, o fluxo sanguíneo para momentaneamente, podendo causar dor ao paciente. A dor desaparece assim que o balão é desinflado e o fluxo volta ao normal, mas qualquer sintoma deve ser informado imediatamente ao cirurgião. Áreas tratadas por angioplastia podem voltar a apresentar obstruções, seja logo após o procedimento, seja após vários meses ou anos. A recorrência de estreitamento na artéria tratada é chamada de reestenose, e a de obstrução completa é chamada de reoclusão.

Em alguns casos, o cirurgião pode utilizar um stent para manter a artéria aberta e prevenir a recidiva da lesão. Esse procedimento é feito através de outro cateter, cuja ponta contém um stent fechado envolvendo um balão desinflado. Quando o stent acoplado ao cateter é posicionado no local da artéria a ser tratada, o cirurgião infla o balão e, consequentemente, expande o stent. Em seguida, o balão é desinflado e removido junto com o cateter. Esse tipo de stent é denominado expansível por balão. Existe um outro tipo, denominado stent auto-expansível, que também fica acoplado à ponta de um cateter sem balão; ao ser posicionado no local da lesão, o stent é liberado (desencapado do cateter) e se auto-expande. Previamente ou logo após sua liberação, pode ser realizada uma angioplastia com balão. Em geral, os stents se mantêm bem posicionados, mantendo a artéria aberta; no entanto, algumas vezes tecidos de cicatrização se desenvolvem em torno dos stents, podendo causar reestenose.

Existem vários tipos de stents e balões para angioplastia, que podem ser utilizados em diversas situações diferentes. O cirurgião vascular e endovascular é o profissional que trata as doenças da circulação periférica e conhece suas peculiaridades. A escolha correta do tipo de material (cateteres, balões, stent, etc.) é fundamental para o sucesso do tratamento.

Após o término do procedimento, todos os cateteres são removidos. Pacientes que utilizaram medicamentos anticoagulantes normalmente permanecem com um introdutor (pequeno cateter) no local da punção por um breve período de tempo, até que os medicamentos percam o efeito, para permitir que o ferimento cicatrize. No momento da retirada do introdutor, o cirurgião pressiona a região da punção por 15 a 30 minutos, para evitar sangramento, ou então fecha a área com suturas.

A angioplastia e a colocação de um stent pode levar de 45 minutos até 3 horas ou mais, dependendo das características de cada caso.

Angioplastia de artéria ilíaca esquerda com stent expansível por balão

Pós-operatório

Normalmente, o paciente precisa ficar hospitalizado por 6 a 24 horas após a realização da angioplastia, a fim de monitorar a ocorrência de complicações. A região da punção deve ficar imobilizada por várias horas, para evitar sangramentos. Além disso, quaisquer sintomas, como dores, febre, falta de ar, coloração azulada ou sensação de frio em um braço ou perna, ou reações na área da punção, devem ser informados ao médico imediatamente.

Ao receber alta, o paciente deverá seguir algumas instruções, como por exemplo, não levantar peso nos primeiros dias de pós-operatório, ou tomar bastante água para eliminar a solução de contraste utilizada no procedimento. O médico também poderá prescrever medicamentos anticoagulantes, como aspirina e clopidogrel, e recomendar um programa leve de exercícios (caminhadas, por exemplo).

Complicações

Complicações graves associadas à angioplastia são raras, mas podem ocorrer, como por exemplo, reações ao agente de contraste, formação de coágulo na artéria tratada, rompimento de um vaso sanguíneo, formação de hematoma, problemas renais e dissecção (dano à parede arterial). Complicações menos graves incluem enfraquecimento da parede da artéria e sangramento ou ferimento no local da punção. Algumas vezes, novas obstruções se formam em outros pontos da artéria, causadas pelas partículas de placa que se desprendem e viajam pelo sistema sanguíneo. Esta situação é denominada de embolia e pode voltar a prejudicar o fluxo sanguíneo.

Pacientes com diabetes ou problemas renais têm mais risco de desenvolver reação ao agente de contraste (por exemplo, insuficiência renal). Medicamentos administrados antes do procedimento podem diminuir o impacto desse tipo de complicação.

Pacientes com problemas de coagulação também estão sob maior risco de complicações, uma vez que, nesses casos, os depósitos de placa mais longos aumentam as chances de obstruir a artéria novamente.