ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

A aorta é a maior e principal artéria do organismo. Ela recebe todo o sangue ejetado do ventrículo esquerdo do coração , distribuindo-o para todo o corpo, com exceção dos dois pulmões. A aorta ramifica-se em artérias menores ao longo de seu trajeto, desde o ventrículo esquerdo até a parte inferior do abdômen, ao nível da porção superior do osso do quadril ( região pélvica ). Sua parede apresenta três elementos principais : a íntima ( revstimento interno em contato direto com o sangue ) , a camada média ( muscular ) e a adventícia ( camada mais externa ) . O diâmetro da normal da aorta varia de 2 até 2,5 cm. As doenças da aorta incluem os aneurismas ( dilatações em regiões frágeis de sua parede ) , ruptura da aorta , hemorragia e a dissecção aórtica ( separação da camadas de sua parede por entrada de uma coluna de sangue ). Qualquer um desses distúrbios pode ser imediatamente fatal . O sangue que deixa o coração através da aorta chega a todas as regiões do organismo, excetuando-se os dois pulmões. A aorta também costuma ser um dos primeiros locais a ser acometido pela aterosclerose , doença que pode contribuir para o aparecimento de outras , como as citadas acima.

Aneurismas da aorta :

Um aneurisma da aorta ( AA ) é uma saliência (dilatação) na parede da artéria aorta , geralmente ocorrendo em uma enfraquecida da parede da artéria. Embora possam ocorrer em qualquer local ao longo da aorta, três quartos desses AA ocorrem no segmento abdominal ( parte da aorta abaixo do tórax , na cavidade abdominal ). Os AA são decorrentes principalmente da aterosclerose ( formação de placas de gordura ou ateromas , na parade da artéria ) . A aterosclerose enfraquece suficientemente a parede da aorta até a pressão intra-arterial provocar a dilatação. Freqüentemente, ocorre a formação de um coágulo sangüíneo ( trombo ) dentro do aneurisma, o qual pode disseminar-se ao longo de toda a parede. A hipertensão arterial ( pressão alta ) , tabagismo , traumatismos, doenças inflamatórias da aorta, distúrbios hereditários do tecido conjuntivo ( como as síndromes de Marfan e a de Enlers-Danlos ) e a sífilis , são doenças que predispõem à formação de AA. No caso da síndrome de Marfan, o aneurisma pode desenvolver-se principalmente na aorta ascendente ( o segmento que sai diretamente do coração ). Os aneurismas também podem desenvolver-se em outras artérias que não a aorta . Muitos deles são decorrentes de uma debilidade congênita ou da aterosclerose e, outros , são devidos a lesões causadas por arma branca ou por arma de fogo ou por infecções bacterianas ou fúngicas na parede arterial. Geralmente, a infecção começa em uma outra região do corpo, mais comumente em uma válvula cardíaca ( endocardite infecciosa). Os aneurismas infectados das artérias cerebrais são particularmente perigosos e exigem um tratamento precoce. Freqüentemente, o tratamento inclui a reparação cirúrgica ou o implante de pequenas molas que ocupam a região do aneurisma , evitando um rompimento.

Aneurismas da aorta abdominal :

Os aneurismas da aorta abdominal ( AAAb ) são localizados no segmento da aorta que passa pelo abdômen tendem a ocorrer em uma mesma família. Mais freqüentemente, esses aneurismas desenvolvem-se em pessoas com hipertensão arterial. Esses aneurismas freqüentemente atingem mais de 7 centímetros e podem romper ( o diâmetro normal da aorta é de 2 a 2,5 centímetros.)

- Sinais e sintomas: muitas vezes o AAAb é totalmente assintomático , mesmo quando suas dimensões são consideráveis. Um indivíduo com AAAb freqüentemente começa a perceber uma espécie de pulsação no abdômen. O AAAb pode causar dor, geralmente uma dor profunda e penetrante, sobretudo na região dorsal , próximo à coluna. A dor pode ser intensa e constante, embora ela possa ser aliviada com a mudança de posição. Geralmente, o primeiro sinal de uma ruptura é uma dor intensa na região inferior do abdômen e nas costas e uma maior sensibilidade na área sobre o aneurisma. No caso de um sangramento interno grave, o indivíduo pode entrar rapidamente em choque ( queda abrupta e intensa da pressão arterial ). Um AAAb roto é freqüentemente fatal.

- Diagnóstico: a dor é um sintoma diagnóstico muito útil, mas que surge tardiamente. No entanto, muitos indivíduos com AAAb não apresentam sintomas e são diagnosticadas por acaso, durante um exame físico de rotina ou através de ecografias ou radiografias realizadas por outra razão qualquer. O médico pode sentir uma massa pulsátil na linha média do abdômen. Os AAAb de crescimento rápido, que estão prestes a romper, freqüentemente doem espontaneamente ou quando são pressionados durante o exame da região abdominal. Nos indivíduos obesos, mesmo aneurismas grandes podem passar desapercebidos. Uma radio X do abdômen pode revelar um AAAb que possui depósitos de cálcio em sua parede. Freqüentemente um simples exame ecográfico ( que utiliza ondas de ultrassom ), revela com nitidez o tamanho do AAAb. A tomografia ( angiotomografia ) abdominal, principalmente quando realizada após a injeção intravenosa de um contraste, é ainda mais precisa na determinação do tamanho e da forma do AAAb ( veja a ilustarção no canto superior esquerdo da página ). A ressonância magnética também é precisa, porém é mais cara que a ecografia abdominal, sendo raramente necessária.

- Tratamento: a menos que o AAAb esteja rompendo, o tratamento dependerá de seu tamanho. Um aneurisma com menos de 5 centímetros de largura raramente se rompe, mas quando é maior do que 6 centímetros, a ruptura é uma ocorrência bem mais comum. Por essa razão, os médicos geralmente recomendam a cirurgia para aneurismas com mais de 5,5 centímetros de largura, a menos que o procedimento seja arriscado demais por outras razões médicas. A cirurgia consiste na colocação de um enxerto sintético para reparar o aneurisma. O índice de mortalidade decorrente desse tipo de cirurgia é de aproximadamente 2%. A ruptura ou a ameaça de ruptura de um aneurisma abdominal exige uma cirurgia de emergência. O risco de morte durante uma cirurgia para um aneurisma roto é de aproximadamente de 50%. Quando ocorre a ruptura de um aneurisma, os rins apresentam risco de lesão em função do comprometimento da irrigação sangüínea ou do choque , relacionado à perda maciça de sangue. Caso ocorra insuficiência renal após a cirurgia, a probabilidade de sobrevivência é muito baixa. Um aneurisma roto e não tratado sempre é fatal. Outra possibilidade de tratamento do AAAb é a colocação de uma endoprótese , estrutura metálica que é aberta dentro da porção doente da aorta , impedindo que no futuro esta se rompa. A vantagem do implante da endoprótese é o baixo risco do procedimento e a rápida recuperação dos pacientes.

Aneurismas da aorta ascendente e aneurismas da aorta torácica :

Os aneurismas da aorta ascendente ( AAAs ) e os aneurismas da aorta torácica ( AAT ) são localizados no segmento da aorta que sai do coração e avança ao longo de todo o tórax , sendo responsáveis por um quarto de todos os AA . No AAAs , a aorta dilata-se logo após deixar o coração. Essa dilatação pode causar disfunção da válvula localizada entre o coração e a aorta ( insuficiência da válvula aórtica ), permitindo um refluxo sangüíneo ao coração quando a válvula se fecha ( leia a página sobre doenças das válvulas cardíacas ). Cerca de 50% dos indivíduos com esse problema são portadores da síndrome de Marfan ou de uma de suas variações. Nos demais 50%, o distúrbio não possui uma causa aparente, embora muitas dessas pessoas sejam portadoras de hipertensão arterial. Atualmente , a sífilis é uma causa rara de AAAs.

- Sinais e sintomas: os AAAs e os AAT podem tornar-se enormes sem produzir sintomas. Eventualmente a presença de um sopro de insuficiência da válvula aórtica pode levar a descoberta de um AAAs. Os sintomas , em geral , são decorrentes da pressão exercida pela aorta sobre as estruturas vizinhas. Os sintomas típicos são a dor ( normalmente na parte superior das costas), tosse, sibilos, rouquidão e dificuldade para deglutir. O indivíduo pode apresentar um conjunto de sintomas ( chamada de síndrome de Horner) , que consiste na constrição pupilar, na queda palpebral e na sudorese em apenas um dos lados do rosto. Uma radiografia do tórax poderá revelar um deslocamento da traquéia. Além disso, pulsações anormais da parede torácica também podem ser um sinal de AAT. Quando ocorre ruptura de um aneurisma da aorta torácica, a dor intensa geralmente começa na porção superior das costas. A dor pode irradiar pelas costas e atingir o abdômen à medida que a ruptura progride. A dor também pode ser sentida no tórax e nos membros superiores, simulando um infarto do miocárdio. O indivíduo pode entrar rapidamente em choque e morrer devido à perda sangüínea.

- Diagnóstico: o médico pode diagnosticar um AAAs ou um AAT baseando-se nos sintomas ou pode diagnosticar um aneurisma por acaso, durante um exame. Uma radiografia do tórax indicada por outra razão qualquer , poderás revelar a existência de um AAAs ou AAT. Para se determinar com precisão o tamanho do aneurisma, são utilizadas a tomografia ( angiotomografia ), a ressonância magnética ou o ecocardiograma transesofágico. A arteriografia da aorta , chamada de aortografia ( procedimento radiológico realizado após a injeção de um contraste que delineia o aneurisma ) poderá ser indicada para ajudar o médico a determinar a necessidade ou não de uma cirurgia e também para avaliar tipo de cirurgia mais adequado.

- Tratamento: geralmente, quando um AAT apresenta 7 centímetros de largura ou mais, é realizada a reparação cirúrgica utilizando-se um enxerto sintético. Como a ruptura é mais provável em pessoas portadoras da síndrome de Marfan, os médicos podem recomendar que esses pacientes sejam submetidos à reparação cirúrgica mesmo de aneurismas bem menores . O risco de morte durante a reparação de AAAs ou AAT é alto ( cerca de 10% a 15% ). Por essa razão, pode ser instituída a terapia medicamentosa com um betabloqueador para reduzir a freqüência cardíaca e a pressão arterial o bastante para diminuir o risco de ruptura.

Dissecção aguda da aorta:

A dissecção aguda da aorta ( DAA ) , também chamada de aneurisma dissecante da aorta , é uma condição freqüentemente fatal , na qual o revestimento interno da parede da aorta sofre uma laceração, enquanto o revestimento externo permanece intacto. Ocorre uma passagem de sangue através da laceração, com dissecação ( separação ) da camada média e a criação de um novo canal na parede da artéria aorta. O enfraquecimento da parede arterial é responsável pela maior parte dos casos de DA . A causa mais comum dessa deterioração é a hipertensão arterial , a qual está presente em mais de dois terços dos pacientes que apresentam DA. Outras causas incluem os distúrbios hereditários do tecido conjuntivo ( tecido encontrado da parede da aorta e outros vasos ), especialmente as síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos , defeitos congênitos do coração e dos vasos sangüíneos ( como a coarctação da aorta, persistência do canal arterial e a válvula aórtica bicúspide ) , aterosclerose ( formação de placas de gordura na parede da aorta ) e lesões traumáticas. Raramente, a DA ocorre acidentalmente, durante a passagem de um cateter arterial ( como pode ocorrer durante a realização de uma aortografia ou um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia ) ou em uma cirurgia cardíaca ou vascular.

- Sinais e sintomas: teoricamente, qualquer indivíduo que apresenta uma DAA sente dor, a qual geralmente é de forte intensidade e de início súbito. Mais comumente, os pacientes sentem uma dor torácica, geralmente descrita como "dilacerante" . Também é freqüente a dor na região dorsal ( parte posterior do tórax ), entre as escápulas. Freqüentemente, a dor acompanha o trajeto da dissecção ao longo da aorta. Quando a dissecção avança, poderá ocorrer uma obstrução de um ponto onde uma ou mais artérias que ligam-se à aorta. Dependendo de quais artérias são bloqueadas após a DAA, as conseqüências incluem um derrame cerebral, o infarto do miocárdio, insuficiência renal , dor abdominal súbita, lesão nervosa com produção de formigamento e a incapacidade de movimentar um membro. A síncope ( desmaio ) também poderá ser uma manifestação inicial da DAA.

- Diagnóstico:os sintomas característicos de uma DAA geralmente tornam o diagnóstico óbvio para o médico. Durante o exame, dois terços dos indivíduos com DAA apresentam diminuição ou ausência de pulso nos membros superiores e inferiores. Uma DAA que avança de forma retrógrada, na direção do coração, pode produzir um sopro, o qual pode ser auscultado com o auxílio de um estetoscópio ( sopro de insuficiência aórtica ) . Pode ocorrer acúmulo de sangue no tórax. O sangue que escapa através de uma DAA e que se acumula em torno do coração, pode impedir que seus batimentos sejam efetivos , produzindo um tamponamento cardíaco ( condição potencialmente letal ) . A radiografia do tórax revela uma aorta dilatada em 90% das pessoas sintomáticas. Normalmente, o ecocardiograma transesofágico ( ecocardiograma na qual a sonda do aparelho é introduzida pelo esôfago , melhora a visualização da aorta ) confirma o diagnóstico. A tomografia ( angiotomografia ) , realizada após a injeção de um contraste é uma técnica confiável e que pode ser realizada rapidamente, o que é importante em uma situação de emergência. A arteriografia da aorta ( aortografia ) , um exame invasivo , também detecta a DAA .

- Tratamento: os indivíduos com DAA são internados em unidades de terapia intensiva, onde seus sinais vitais ( pulso, pressão arterial e freqüência respiratória ) são rigorosamente controlados. A morte pode ocorrer poucas horas após o início da DAA. Quanto maior a demora do diagnóstico e tratamento , maior é a chance de morte. Por essa razão, assim que possível, os médicos administram medicamentos destinados a reduzir a freqüência cardíaca e a pressão arterial, até os níveis mais baixos que manterão um suprimento sangüíneo adequado ao cérebro, ao coração e aos rins. Logo após o início da terapia medicamentosa, dependendo da localização da DAA , o médico decidirá entre a recomendação de uma cirurgia ou a continuidade de apenas um tratamento medicamentoso. Geralmente, recomenda-se a cirurgia para as DAA que afetam os primeiros centímetros da aorta, próximos do coração, exceto quando complicações da DAA implicam em um risco cirúrgico muito alto. Para as DAA mais distantes do coração, os médicos geralmente mantêm apenas o tratamento medicamento. Uma exceção a esta regra , são os casos de DAA que provocam escape de sangue através da artéria ou nos indivíduos com síndrome de Marfan. Nesses casos, a cirurgia é necessária. Durante a cirurgia, é removida a maior área possível de aorta dissecada, impedindo que o sangue entre pelo falso canal e a aorta é reconstruída com o auxílio de um enxerto sintético. Se a válvula aórtica apresentar refluxo ( insuficiência aórtica ), o cirurgião realiza a sua reparação ou a sua substituição.

- Prognóstico: infelizmente cerca de 75% dos indivíduos com DAA e que não são tratados adequadamente morrem nas duas primeiras semanas. Ao contrário, 60% dos indivíduos tratados que que sobrevivem às duas primeiras semanas, continuam vivas cinco anos após o tratamento e 40% deles sobrevive pelo menos dez anos. Dos indivíduos que morrem nas duas primeiras semanas, cerca de um terço morre por complicações da dissecção . Os outros dois terços morrem devido a outras doenças. O índice de mortalidade da cirurgia realizada em grandes centros médicos especializados é atualmente de aproximadamente 15% para as DAA mais próximas do coração e um pouco mais elevada para as DAA um pouco mais distantes. Os médicos prescrevem a todos os indivíduos com DAA, inclusive aqueles submetidos ao tratamento cirúrgico, uma terapia medicamentosa de longo prazo, o qual visa manter a pressão arterial baixa e, conseqüentemente , diminuindo a pressão exercida sobre a parede da aorta. Os médicos também devem ficar atentos às complicações tardias, das quais as três mais importantes são: uma nova dissecção, a formação de aneurismas ( dilatações na aorta enfraquecida ) e a insuficiência progressiva da válvula aórtica. Qualquer uma dessas complicações pode necessitar de uma correção cirúrgica.