Dialogando com a Psiquiatria das Fobias à Síndrome do Pânico

Dialogando com a Psiquiatria das Fobias à Síndrome do Pânico Ana Maria Sigal Rosenberg

Diz-se que na Síndrome do Pânico não existe causa alguma que detone a crise. Entretanto, seguindo o modelo de entrevista psicanalítica, numa escuta minuciosa, e acompanhando os modos de operar do inconsciente, começam a se tornar visíveis certas situações fantasmáticas inconscientes; são estas que originam as cadeias associativas que por sua vez encobre a situação de origem.

Ana Maria Sigal Rosenberg é psicanalista membro do Departamento de Psicanálise do Instituto "Sedes Sapientiae" - Professora do Curso de Psicanálise, autora e organizadora do livro O Lugar dos Pais na Psicanálise de Crianças, São Paulo, Escuta,1994 Este artigo foi elaborado para uma conferencia no Centro de Psiquiatria Dinâmica .

Quando começou a circular nos meios psiquiátricos a conceitualização de uma nova doença que se convencionou chamar de síndrome do pânico, surgiu um especial interesse na procura das características desta nova constelação sintomática, que tanto se diferenciava da nosografia conhecida. Tive oportunidade de trabalhar clinicamente com pacientes profundamente afetados por situações de medo, que se manifestava freqüente ou esporadicamente, e que, por alguns momentos, acabava por se configurar em pânico. E quanto mais a mídia investia na difusão desta nova doença, a "síndrome do pânico", mais pacientes se viam no consultório e em supervisões com tal síndrome. Os próprios pacientes se diagnosticavam, em função das características que haviam ouvido sobre a doença. Antes, os pacientes chegavam falando de suas dificuldades, ansiedades e medos, relacionados ou não com as causas existentes. Decorrido certo tempo, já não era mais possível saber o que sentiam ou pensavam; apresentavam-se com um diagnóstico já definido: "Síndrome do Pânico" e o tratamento já estabelecido: medicação. Simultaneamente, os laboratórios começaram a minar nossa capacidade de reflexão crítica mediante a divulgação de certas drogas que, como uma panacéia, acabariam com a doença. Isto acabou por gerar uma espécie de orgulho nos consumidores destas drogas que, magicamente, seriam capazes de resolver os indesejáveis sintomas. Os inequívocos e desejáveis avanços na área da farmacoterapia passaram a ser utilizados como prova de que a dimensão psíquica dos quadros de pânico, (e também de outras entidades clínicas como as chamadas Doenças Obsessivo-Compulsivas), apresenta importância secundária na abordagem clínica dos pacientes. Como freqüentemente costuma ocorrer na área da saúde mental, radicalizaram-se posições, fecharam-se trincheiras e se restringiram as comunicações entre os profissionais com diferentes enfoques. Para os organicistas, o controle da intensidade e freqüência das crises de pânico por meios químicos demostrava a fragilidade dos postulados psicanalíticos. Por outro lado, os psicanalistas mais dogmáticos fizeram ouvidos moucos às evidências do sucesso da farmacoterapia. Independentemente de pesquisarmos e trabalharmos com o referencial psicoanalítico, é importante ressaltar que interessantes pesquisas na área biológica vêm sendo desenvolvidas. Estas se direcionam para compreender o componente orgânico de certas doenças, para que se torne possível promover alívio em pacientes que sofrem de grande dor psíquica. É justamente com estes trabalhos que gostaria de dialogar, uma vez que, no caso de certas perturbações, medicação e psicanálise operam em conjunto de forma adequada. Nós, psicanalistas já não mais acreditamos que a medicação seja um obstáculo em nosso trabalho. Ao contrário, ao nos defrontarmos com depressões, crises agudas e psicoses graves, a medicação possibilita que se trabalhe o sintoma, o que acaba por fazer com que o tratamento psicanalítico opere no nível das causas que o originam. Aliviar o sofrimento ou a angústia não impede que, paralelamente, se desenvolva um processo analítico. A importância de esclarecer este ponto se deve ao fato de alguns pensarem que a angústia é o motor da cura, quando o que impulsiona a cura é o desejo de saber de si e da sexualidade, saber sonegado pelos pais, como diz Freud em seu trabalho "sobre as teorias sexuais infantis". Este ocultamento impulsiona o desejo de saber, instaurando um processo repressivo e colaborando na clivagem psíquica fundamental do sujeito entre inconsciente, por uma parte, e pré-consciente por outra. No caso particular a ser abordado, o que ocasiona a polêmica é a diferença de diagnóstico da origem da doença. A chamada doença do pânico não seria, segundo a psicanálise, mais do que uma fase aguda de certas modalidades neuróticas largamente estudadas por Freud e seus continuadores. Esta aguda manifestação de angústia se encontra tanto nas histerias de angústia como nas fobias. Ao fazermos uma detalhada pesquisa histórica das causas que originam tais quadros nestes pacientes, encontraremos fundamentalmente, nas histerias e fobias, antecedentes de medos infantis, cujo detonador é deslocado, mas que guardam alguma conexão inconsciente com o objeto fobígeno da infância. Estamos assim em presença do que Freud denominou o "campo das psiconeuroses". Pelo fato de que na síndrome do pânico não se conhece o motivo que gera a crise, insiste-se em dizer que não existe causa alguma que o detone. Entretanto, seguindo o modelo da entrevista psicanalítica, numa escuta minuciosa, a partir de associações livres e seguindo os modos de operar do inconsciente, começam a se tornar visíveis certas situações fantasmáticas inconscientes; são estas que originam as cadeias associativas que, por sua vez, encobrem a situação de origem. Ao escutarmos um paciente durante uma entrevista dirigida ou anamnese, podemos obter respostas que tornam compreensível a maneira de operar do Eu. Este tipo de questionário, no entanto, nos fornece somente os dados que o paciente sabe sobre si, ou seja, aqueles da ordem do consciente. Se nos ativermos apenas a eles, poderemos deixar escapar informações relevantes, capazes de nos orientar em relação às causas, na medida em que a escuta não está dirigida as formações do inconsciente, atos falhos, lapsos ou significantes que poderiam nos dar indícios do que é da ordem do não saber para o sujeito. Para caracterizar a hipótese com que trabalho, direi que a chamada síndrome do pânico aparece como a fase aguda de uma neurose histérica, cujas origens estão na infância. Esta vai se constituindo e modificando durante a vida, acabando por se apresentar como histeria de angústia ou fobia. Para este conjunto de sintomas, a medicação atinge apenas as manifestações aparentes, sem, porém alcançar as causas. Se estes caracteres fóbicos não forem tratados em suas origens inconscientes, apelando-se apenas à medicação, o paciente corre o risco de se apegar à droga como um acompanhante fóbico que o protegerá de novos ataques. A questão está em que estas drogas resolvem o problema atingindo o sintoma, a ponta do iceberg, sem atingir a origem. Qual será portanto o resultado no momento em que se retirar a medicação? É necessário investigar as causas, buscando atingir modificações estruturais e duradouras, ainda que isto seja mais trabalhoso para o paciente. As terapias cognitivas, usadas freqüentemente como acompanhantes dos tratamentos medicamentosos operam, assim como os remédios, no nível corretivo da conduta, nestes casos o sintoma não aparece como portador de menssagens, como falas a serem decifradas que nos falam do desejo e da repressão. Poder-se-ia caracterizar o pânico, tal como faz a psiquiatria, "como um medo aliado a manifestações do sistema nervoso autônomo e que pode ocorrer na ausência de qualquer estímulo externo significativo. Aparentemente é um medo proveniente do interior, não havendo, portanto contra quem lutar ou de quem fugir. Os ataques de pânico, quando crônicos, constituirão a doença do Pânico"(1). Caracterizado desta maneira, na medida em que o medo é aqui entendido como de ordem intrapsíquica, com sinais externos que só serão significativos pela sua ressonância intrapsíquica, somos levados a concordar com esta definição. Onde está, então, a divergência? Talvez na compreensão diferente das causas que desencadeiam o processo, podendo ser elas de ordem biológica ou psíquica. Recordemos que, para a psicanálise, uma representação reprimida pode atuar desencadeando um processo orgânico. Amenorréias ou dificuldades na concepção são freqüentemente produzidas por problemas com a identidade feminina; transtornos na ejaculação ou na potência aparecem como resultado de fantasias patógenas. Que valor a psiquiatria atribui a esses fatores, que põem em marcha o sistema nervoso autônomo? O próprio Freud, nos anos 1896-1900 já se debatia com questões ligadas à compreensão de quadros que caracterizava como diferentes: por um lado, as chamadas neuroses atuais, onde entendia haver uma transformação direta de excitação em angústia e que no caso não pressuporia conflito, porque a excitação não encontra via simbólica e representação; e por outro, as psiconeuroses, nas quais a formação de sintoma se faz por mediação simbólica. O sintoma seria assim uma linguagem a ser decifrada, expressão de uma solução de compromisso que inclui a realização de desejo e a proibição. Freud, mesmo não acabando com as diferenças nosográficas, supera-as, dizendo que há sempre na neurose (qualquer que seja) um elemento atual na deflagração manifesta. O impacto atual produz ressonâncias diversas em função da história que possibilitará, seja pelas vias de simbolização no nível fantasmático, seja pelas vias de sublimação ou por outras ainda, a descarga. Nossa proposta seria procurar as causas que, mesmo sem relação aparente, põem em marcha a descarga somática - pensando que ambos os elementos estruturais agem de modo complementar. Em diversos momentos, são incompreensíveis aos nossos olhos os signos que desencadeiam um processo associativo que resignifique alguma constelação psíquica da sexualidade infantil, transformada em angústia. Em inúmeras situações, as reações fóbicas desencadeiam medos que reativam après-coup situações traumáticas anteriores, sem possibilidade imediata ou aparente de encontrar os elos. Um afeto pode estar falsamente conectado em relação a uma representação que seria seu correlato intencional, sendo esta, na verdade, uma das idéias onde se fundam os alicerces do tratamento psicanalítico. A relação afeto- representação e o destino do afeto estão em jogo nesta problemática. A Clinica fala A clínica pode ajudar a compreender melhor esta questão. Um paciente sentia pânico em determinadas situações quando pegava a estrada. Sem saber por que, já sofrera situações de medo a ponto de ser obrigado a parar no acostamento à noite e ficar ali paralisado, como se estivesse preso a um medo incomensurável frente ao qual não conseguia reagir. Isto acabava por submetê-lo a uma situação de maior perigo, uma vez que corria o risco de ser assaltado ou atropelado. Além disto, pelo fato da sua esposa não dirigir, era necessário chamar alguém para que os fosse buscar. Seu sofrimento era grande, temia tanto a aparição dessa situação, quanto a angústia que lhe produzia os medos. Entretanto, não era sempre que viajava que isto ocorria; aparentemente não era possível detectar a causa deste pânico. Mas o medo surgia, também, em outras situações: por exemplo, num cinema ou numa festa. Após determinado tempo de tratamento, a partir de situações que aparentemente em nada se relacionavam com as viagens, o paciente se lembrou de certas angústias e suores frios que sentia na infância, quando seus pais saíam à noite e o deixaram preso em casa. A palavra preso me chamou a atenção; por que preso, e não sozinho, ou triste? Por que a saída de seus pais lhe criava a idéia de prisão? Na seqüência de uma série de associações, referiu-se ao fato de que em alguns momentos, quando viajava e o fluxo de carros aumentava, aparecia uma sensação semelhante à de sua infância. Tudo funcionava bem, mas repentinamente, aparecia a angústia de que o trânsito ficasse mais lento, e temia ficar preso em um pedágio ou engarrafamento; temia ser assaltado e sem ter para onde fugir. A pergunta era assaltado: por quê? Por idéias? Por fantasmas? Por representações? Por afetos? Relembra ainda que, na sua infância, tinha medo de ladrões. Recordou também que proferia uma série de maldições e insultava seus pais, fundamentalmente seu pai, que lhe roubava a mãe para sair e divertir-se. Durante o tratamento, lembra-se que temia que tais pragas se voltassem contra ele, e que, numa mistura de culpa e castigo, pudesse ser preso e maltratado. É interessante destacar que eram justamente os palavrões que dizia quando o trânsito começava a aumentar que o colocavam em contato com o infantil reprimido. O palavrão evocava uma representação que, por sua vez, o religava a um afeto eficazmente desligado. A representação afastada reaparecia "ligada", perdendo o efeito da repressão. Assim como um palavrão que escutava no cinema ou numa festa, isto desencadeava um processo que poderia assaltá-lo e o deixava preso ao temido: sua excitação, seu desejo de matar o pai, e a angustia de castração, operando como pano de fundo que articula o Édipo com a sexualidade infantil. A impossibilidade de fugir e a aparição de todas as representações secundárias eram a origem do surgimento da angústia. Quando saía para se divertir em uma viagem, especialmente se esta tinha alguma perspectiva interessante, aparecia o pânico. A angústia de castração e a situação edípica não-resolvida eram reinvestidas por uma situação do presente. O pânico, aparentemente sem explicação, era detonado por algo que estava resignificando a situação da sexualidade infantil: os palavrões. Era aqui onde ele se identificava com o pai, no perigo de ser atacado e temendo ser assaltado. Quem poderia assaltá-lo era o pai, pelo desejo que teria de ficar com a mãe; desejava atacar o pai e temia ser atacado por ele. Ao mesmo tempo, se triunfasse em seu desejo, perderia o pai e se encontraria em face ao desamparo infantil. O pai era odiado, mas também tinha um caráter protetor. Estas duas forças opostas originam um verdadeiro conflito, com a correspondente emergência da angústia. A paralisia surge como sintoma, e a fuga como forma de evitá-la. Ante o "desejo tua morte", aparece o "se você morrer ficarei desprotegido para sempre". Este confronto enquadrava uma série de reações físicas, decorrentes do sistema nervoso autônomo, provocadas pela transformação da angústia que operava desligada das representações. O corpo e a mente, experiência única, A linha mais organicista da psiquiatria tende a dizer que, ainda que isto não seja totalmente comprovado, o que desencadeia a crise são causas de ordem biológica, provocadas pela descarga de mediadores químicos. Poder-se-ia considerar que a causa é biológica? Existem razões de ordem congênita que modificam a estrutura orgânica? Quais são as bases neurofisiológicas e neuroquímicas da ansiedade? Alguns autores consideram ser a descarga nor-adrenalínica partindo do estímulo do Locus Ceruleus aquilo que origina a crise; outros autores como, Carr e Sheehan(2), aderem à teses biologicista de erros metabólicos. Outorgou-se um importante papel também a serotonina (5-HT) (Nutt e Lawson(3)). Herbert Chapa(4) diz, a respeito das considerações biológicas, que existem múltiplos modelos explicativos, não sempre concordantes, mais em geral tem uma tendência a invalidar a idéia de que exista um único transmissor comprometido Para Johnson e colaboradores(5), a síndrome do pânico poderia ser uma entidade biologicamente heterogênea, na qual existam alterações decorrentes da presença de dois ou mais neurotrasmissores. A psicanálise busca, através de processos psíquicos, a explicação do que põe em jogo a descarga dos neurotrasmisores. Existe uma certa convergência entre a psicanálise e algumas escolas psiquiátricas: a terapêutica combinada alivia as fases agudas do transtorno, além de ajudar o organismo a encontrar outras vias de descarga que não comprometam o corpo. É no nível da elaboração e da substituição de representações que se poderá chegar à origem do conflito. Na experiência da clínica psicanalítica, a inclusão da medicação permite que o paciente encontre um espaço mais confortável para desenvolver o processo da análise. Esta medicação não será administrada, porém, pelo psicanalista, uma vez que isto acabaria por interferir na transferência. O desaparecimento do sintoma, na psicanálise, será conseqüência de um minucioso trabalho de investigação, que permita ao paciente desconstruir a constelação fantasmática patógena e se re-historizar através de novas simbolizações, que lhe permitam explicar sua existência com menos sofrimento, Neste processo, os sintomas se desestruturam, em decorrência da análise, através de uma mudança que compromete toda a subjetividade. Para a psicanálise, um sintoma é muito mais que uma situação conflitiva, posto que apareça sempre em uma estrutura neurótica que deve ser analisada na sua totalidade. As terapias cognitivas trabalham exclusivamente no nível do sintoma, o que segundo nossa compreensão envolve o risco de que este desapareça, reaparecendo, porém, em outro lugar. Uma criança que tem medo de ser separada de sua mãe e ficar sozinha na escola pode ser condicionada ou pressionada para conseguir isto, podendo inclusive colocar em ação sua vontade de fazê-lo. Todavia, não nos surpreenderemos se depois de certo tempo, surgirem problemas de aprendizagem ou uma enurese, revelando a dificuldade desta criança de crescer e seu desejo de permanecer infantil. É preciso reconhecer que ás vezes é conveniente possibilitar o deslocamento de um sintoma grave como uma anorexia ou tricotilomania(compulsão a arrancar os cabelos), que provocam conseqüências devastadoras por outros sintomas mais suportáveis, que nos permitem encontrar o tempo de que precisamos para que a análise aconteça. Outra questão sobre a qual devemos nos deter se refere à relação entre a angústia e a crise, como as definem tanto a psicanálise como as escolas psiquiátricas que caracterizam esta síndrome como uma entidade autônoma. Uma das características dos critérios para diagnosticar o transtorno do pânico, segundo o DSM IV, e a inquietude frente aos medos de repetição das crises. O medo da própria crises é um fator diagnóstico, este fenômeno e conhecido como medo ao medo. O paciente que nunca tivera contato com o medo passa então a sentir temores. Esta situação, porém, deveria ser caracterizada, inversamente: não é a situação traumática atual a que origina o medo, mas medos pré-existentes, reprimidos, que emergem ao serem evocados por esta situação. Podemos dizer que, ao ter estas crises, o paciente sente a angústia de que estas voltem a se repetir; porém tal crise não deve ser entendida como causa do medo, e sim como conseqüência deste. É nas personalidades fóbicas, com estruturas neuróticas prévias, que o pânico pode aparecer como situação aguda. Este caso é diferente dos que implicam situações de perigo real, a Realangst freudiana. O medo que aparece nas situações de ameaça à própria vida ou de desastre, como resposta a uma causa real externa, não tem necessariamente a ver com uma estrutura neurótica, enquanto o pânico ligado a crises fóbicas, depressões, hipocondrias, alcoolismo e auto-depreciação são transtornos próprios do conflito neurótico. Pánicos e Fobias Passaremos agora à caracterização das fobias do ponto de vista psicanalítico, para compreender melhor sua relação com o pânico. Para isto, é necessário situar, ainda que brevemente, os conceitos de angústia, medo e de pânico ou susto. Na obra freudiana é possível encontrar três termos que estão associados a esta problemática: Scherck, traduzido como susto, Angst, como angústia e Furcht, como medo. Nas "Conferências Introdutórias"(6), Freud se refere à angústia como um estado no qual se abstrai o objeto, enquanto o medo se encontra ligado a este. Por susto, Freud designa-se a ação de um perigo para o qual a pessoa não se estava preparada por um estado de angústia prévio. Freud dirá que o homem se defende do medo com a angústia, sendo, porém, freqüente o deslizamento, entre estas formas. Não será conservada, neste nosso trabalho, uma rígida diferenciação entre estes termos, já que, muitas vezes é o aparecimento da angústia-sinal o que promove o medo e, frente a um transbordamento do mesmo, pensando num enfoque econômico, se produz uma situação de pânico. A diferenciação que toma como eixo o objeto também é frágil: a angústia está intimamente ligada à repressão e ao desligamento da representação do objeto temido. Mas este desligamento sofre tantos deslizamentos, que em geral, se perde a relação entre o objeto e a angústia. A repressão da representação faz com que a angústia apareça sem a referência que origina o medo. Laplanche nos dirá que a relação com o objeto é abordada de forma indireta; que este não é um conceito central é quase um corolário. Supondo que o susto é produto de um efeito-surpresa e de não-preparação, devemos considerar que este não tem objeto conhecido; a angústia pode se produzir tanto como preparação para um perigo conhecido quanto para um perigo vago. Neste sentido poder-se-ia dizer que a preparação não provém do conhecimento de um objeto em especial. Posteriormente, em "Inibição, Sintoma e Angústia", o termo susto, ainda que conservando seu lugar, apaga-se para dar origem a uma certa oscilação, desdobrando o conceito de angústia-sinal em dois pólos: um é o da preparação que substitui a angústia-sinal, e no outro a angústia passa a ter a conotação que anteriormente dizia respeito ao susto. Tratar-se-ia de uma angústia que provem de um estado de não-preparação, que Freud chamará de "angústia automática", e que aparece como reação frente a uma situação traumática. Laplanche reforçará a idéia de que o termo medo pode ser considerado marginal na teoria freudiana. É ambíguo, porque Freud relaciona o medo com um temor puramente realista; contudo, na maioria das vezes existem no homem( por trás do medo e subjacente a ele) elementos de angústia e susto que provocam reações inadaptadas à realidade. Poderíamos talvez pensar uma relação de diferença, se considerarmos prioritário o enfoque econômico, no qual a angústia apareceria como o mais vago e o pânico como o mais violento. Tanto a angústia quanto o medo têm sido caracterizados na literatura psicanalítica como dois momentos da produção de uma fobia. No Vocabulaire(7), Laplanche define as histerias de angústia como "designação introduzida por Freud para isolar uma neurose cujo sintoma central é a fobia, e para sublinhar sua semelhança estrutural com a histeria de conversão". Poder-se-ia dizer que a histeria de angústia é uma fobia na qual a angústia ainda não foi ligada a um objeto que, pela sua condição de despertar o medo, permita evitá-la. Nas fobias, as representações angustiantes já estão amarradas a determinados objetos afastados do original. Alguns autores consideram os sintomas fóbicos como passíveis de se manifestar em outros quadros, quer seja na neurose, por exemplo, a obsessiva, quer na psicose, sob a forma de esquizofrenias. Esta forma de neurose, como sabemos, foi estudada no caso do Pequeno Hans(8), no qual o efeito da repressão separa o afeto da representação. Ao se construir a fobia, a angústia da castração se dirige para um objeto substituto que pode ser evitado. Na histeria de angústia, a libido que se desligou devido à repressão, ao invés de ser convertida, como acontece nas histerias de conversão, foi libertada como angústia. Isto nos permite identificar as semelhanças na estrutura dos dois quadros, sendo a diferença primordial o destino da angústia. A formação do sintoma fóbico, em si mesma, já implica um trabalho psíquico de deslocamento e de evitação que, ao lado da repressão, constituem-se como os mecanismos defensivos, por excelência, da fobia. A transformação de angústia em fobia é, por sua vez, um recurso defensivo que permite evitar o conflito e a angústia, mais origina a doença neurótica. O estado de pânico seria resultado desse fracasso defensivo, a aparição abrupta e transbordada da angústia que invade o Eu, o que provoca toda uma série de sintomas corporais. É possível também encontrar estes sintomas em sujeitos que não apresentam uma neurose estruturada como tal. Neste caso, a angústia é fruto do desencadeamento de fatores externos, tais como exames, situações de prova, confronto com autoridades, exposição em público etc. A sudorese, o aumento dos batimentos cardíacos e as dores abdominais acabam por ser, desta maneira, transformados em sinais corporais da aparição da angústia. No caso das fobias, a causa que desencadeia o sintoma está sempre situada no passado que se reativa no presente, decorrente de um objeto real ou simbólico. É importante ressaltar que este objeto desencadeante pode passar despercebido tanto aos olhos do paciente como do profissional, uma vez que o laço existente entre a realidade e a fantasia está sob o efeito da repressão e do deslocamento, conforme exemplificamos no caso relatado. Quando o mecanismo falha ocorre um reencontro com o objeto que desencadeia a angústia, e é então que surge a síndrome do pânico. Ressalte-se que esta não aparece, portanto, como um quadro isolado e autônomo. Para Freud, uma vez constituído o sintoma, ele gera um impedimento atual, real e presente, criando um nova angústia que se liga a esta representação. Entretanto, este enlace é contingente, diferenciando-se assim do enlace original. Por esta razão, muitas vezes, após a aparição do primeiro ataque, temem-se os seguintes. Na teoria freudiana, as fobias, originam-se em relação à angústia da castração e aos conflitos tipicamente fálicos com os quais a criança se defronta na elaboração edípica tendo em conta as formas em que se situa frente à lei. Neste contexto são produzidos deslocamentos pelos quais se criam objetos fobígenos suficientemente afastados das representações originais, fantasmas que originam a angústia e que funcionam seguindo as leis da contigüidade, por semelhanças ou homofonias que podem contaminar um grande número de situações. O trabalho que a terapia psicanalítica nos propõe é reconstruir os sucessivos deslocamento dos afetos, e percorrer os caminhos que destinam certas representações à repressão para produzir novos enlaces que liberem ao sujeito das amarras que o deixam preso a repressão. A psicanálise se preocupa em compreender as causas que produzem tal estímulo no sistema nervoso central e no sistema autônomo, e pensa em esquemas de ordem histórico e inconsciente como os determinantes da produção de manifestações do afeto e angustia a nível corporal, sem deixar de considerar que existe uma constituição e uma disposição particular e singular para a instauração de uma neuroses. Os sintomas que comprometem o corpo, as descargas neurovegetativas, as sudoreses, as palpitações, podem ser desencadeadas por uma palavra, uma lembrança, um cheiro, uma cor, ligada a determinadas representações reprimidas. É importante relembrar que Freud trabalha com duas teorias da angústia. A primeira é a elaborada entre 1895 a 1900(9); seu caráter metapsicológico è fundamentalmente econômico. Afirma que a libido estancada, não-elaborada e, fundamentalmente, desligada de suas representações, acaba por ser liberada como angústia. Esta teoria corresponderia mais à angústia das neuroses atuais, nas quais os sintomas se formam como decorrência da transformação direta da excitação em angústia; situação esta que dificulta a análise, devida às falhas na representação. A segunda teoria, de 1926(10), foi formulada após a elaboração da segunda teoria tópica do aparelho psíquico, interessando-se, portanto pelos fenômenos do Eu. Freud sustenta agora que a angústia funciona como um alarme do Eu para o Eu, relacionada à situação pulsional que acompanha a angústia de castração. É em função desta segunda teoria de Freud que é conveniente trabalhar a questão das fobias. É a partir deste momento que se prioriza a angústia perante o medo do ataque da pulsão, A questão da "hereditariedade" Existem ainda outros elementos capazes de ajudar na constituição de uma fobia e cujos indícios aparecem na própria obra de Freud. Neste caso, façamos referência à "Psicologia das Massas e a Análise do Eu"(11): aqui poderemos encontrar o motivo para se pensar que poderia haver hereditariedade neste campo, quando é abordada a idéia dos sintomas por identificação. Nestes casos, a identificação substitui a escolha do objeto, e Freud afirmará que a escolha do objeto regrediu até a identificação, primeira e mais originária do laço afetivo. Sob as constelações das formações de sintoma da repressão e dos mecanismos inconscientes, a escolha de objeto retorna à identificação. Ou seja, o Eu toma sobre si as propriedades do objeto. A identificação desempenha um importante papel tanto na pré-história do Complexo de Édipo como na sua resolução. A criança pode se identificar com seu pai como um ideal e, juntamente com ele, às suas características fóbicas, que nestes casos podem estar idealizadas. Uma criança dizia orgulhosa na sua primeira entrevista: "Eu sou como o meu pai, não gosto de sair de casa nem falo com estranhos". Esta era claramente sua identificação masculina, uma vez que, para ele, as mulheres são fofoqueiras e gostam de andar pelas ruas. Na realidade, o pai desta criança não conseguia sair, a ponto de precisar que o terapeuta o atendesse em sua casa, uma vez que deixá-la lhe provocava desmaios. Outra modalidade identificatória descrita por Freud é a identificação que prescinde da relação de objeto: a identificação se faz na base de poder ou querer colocar-se na mesma situação do sujeito com o qual se está identificando. Com freqüência encontramos, tanto em casos de crianças como de adultos, antecedentes fóbicos familiares; isto é o que se confunde, por vezes, com a hereditariedade. As mães transmitem seus temores para os filhos além de ser comum o paciente recordar-se de que sua mãe utilizava objetos protetores para defendê-lo dos perigos. É importante lembrar que muitos pais ou mães utilizam seus filhos como objetos acompanhantes para se defender de seus medos, facilitando assim neles a emergência de estruturas contrafóbicas. Nestes casos o medo se transforma em valor, tornando-se uma forma onipotente de enfrentar a angústia. O próprio medo acaba por se transformar em coragem pelo fato de a criança ter sido colocada por seus pais numa situação de onipotência. Um exemplo interessante de contrafobia era a de um pára-quedista que escutei durante algum tempo. Ele sofria de freqüentes vertigens quando, em terra, estivesse perto de uma janela. Para controlar seus intensos medos, procurava enfrentar o objeto temido, evitando, portanto a angústia da espera. Seu medo da altura o obrigava a enfrentá-la para poder controlá-la. Na verdade o que o provocava angústia era por sua vez o desejo de jogar-se. Desconhecia a origem do seu sintoma, mas na medida em que, como resultado de suas associações, este ia se enlaçando com representações masturba tórias infantis, a vertigem foi se transformando em angústia e a necessidade de se colocar em situações de alto risco diminuiu. Vemos aqui o caminho inverso do sintoma físico vertigem, a angústia como enlaçada a uma representação. Outro paciente, que durante sua vida adulta sofre uma série de limitações em função de seus medos, recorda como era valente durante a sua infância. Colocava-se como mais corajoso do que a média, capaz de realizar as façanhas mais perigosas, expondo-se freqüentemente ao perigo. Esta é a outra face da mesma moeda. A contrafobia aparece como a transformação no contrário de um traço fóbico, e assume, portanto o mesmo valor. Ao incorporar certo traços familiares, a criança costuma sentir-se mais amada, bem como quando responde a certos desejos parentais que a nomeiam, atribuindo-lhe um lugar determinado, tal como: "Ele nasceu para ficar junto a nós". Esta era a forma utilizada pelos pais ao se referirem a uma criança que costumava ter graves manifestações de pânico sempre que tinha de ir a um aniversário. Para Piera Aulagnier(12), o Eu funciona apenas se for capaz de garantir conjuntamente a estabilidade das duas referências: pelo seu reconhecimento e pelo reconhecimento de si mesmo através do olhar dos outros. Deve-se ser igual à imagem que é admirada pelos outros, ou ainda ser igual à imagem admirada pelo olhar que o Eu admira. Estas são as duas formações que o desejo narcísico adota no campo das identificações. O discurso familiar tem um grande peso sobre a formação da identidade, e muitas é este tipo de produção sintomal que nos faz pensar na hereditariedade. Antes de terminar esta breve referência às fobias na literatura psicanalítica, gostaria de aludir a outros referenciais teóricos de grande importância que colocam algumas diferenças com relação à formulação freudiana, as quais deixarei apenas indicadas, para serem aprofundadas em outro momento. Farei referência, em primeiro lugar, a Melanie Klein, que revisa a explicação freudiana (cujo núcleo central é o complexo de castração) para enfatizar a importância das fases de máximo sadismo em que vivem as crianças durante seu primeiro ano de vida. É na fase esquizo-paranóide que ela encontrará a origem das fobias. Vê freqüentemente associados os medos com a angústia de aniquilamento do Ego em crianças pequenas, o que nos levaria a dizer que são os mecanismos esquizóides os que subjazem às estruturas fóbicas. Tais estruturas seriam o produto de uma regressão baseada fundamentalmente na desintegração do eu e nos ataques internos da pulsão de morte. Ao ser projetada, esta se identifica com os objetos, que se voltam contra o Eu como objetos ameaçadores, e deixam assim carregadas as fantasias de objetos retaliadores. A existência de um superego sádico desde os primórdios constitui a constelação necessária para a aparição dos temores. As falhas nas defesas - onipotência, idealização, negação, simbolização e dissociação, típicas desta posição - fazem com que o Eu sucumba frente à angústia. Na formação de uma fobia, o sujeito evita situações catastróficas produzidas pela pulsão, que o ataca de dentro; ao projetá-la, o sujeito a deposita em um objeto externo que pode ser evitado. Nos casos em que o objeto atacante e o protetor funcionam externamente, o acompanhante fóbico se identifica com o objeto bom; no entanto, o objeto mal está identificado com o objeto temido. Poderíamos dizer, portanto, que o sentimento de inveja, a pulsão de morte e o fracasso dos mecanismos defensivos são nesta teoria o pivô da fobia. Na psicopatologia kleiniana, a aparição de quadros neuróticos previne e evita a formação de uma psicose. Os aportes lacanianos oferecem também uma ampla explicação para este quadro. São determinantes nesta teoria o Édipo e a castração; entretanto difere a forma em que estes entram em jogo. No caso do Pequeno Hans, Freud diz que o menino teme ser separado de sua mãe; por outro lado, a teoria lacaniana situa a angústia como o medo de ficar preso na célula narcísica incestuosa, pela impossibilidade de que se exerça a lei paterna que enuncia a dupla proibição "não reintegrarás o teu produto, nem dormirás com a tua mãe". O cavalo, no caso do Pequeno Hans, transforma-se num objeto castrador, que se apresenta no contexto do imaginário para cobrir a falta de um pai real que atue no simbólico, como objeto castrador. Lacan dirá que é na falta do pênis materno que se revela a natureza do falo. O sujeito se divide, vendo diante de si a abertura do abismo contra o qual se protege em uma fobia, podendo aparecer, em seu lugar, um objeto-fetiche que recobrirá a existência da falta do pênis, como deslocada. Lacan propõe, no Seminário da Relação de Objeto, que a angústia não é o medo de um objeto, mas sim o enfrentamento do sujeito com a falta do objeto, uma falta de ser que o toma, na qual se perde e ante a qual é preferível até formar o mais estranho dos objetos, no caso uma fobia. Vemos, portanto que a angústia de castração remete à relação do sujeito com o outro, ao mesmo tempo, constituindo-o como sujeito e o alienando. Recordemos que na teoria lacaniana a angústia de castração é entendida em uma dimensão simbólica, como castração do sujeito, e toda a angústia acaba sendo angústia de castração, uma vez que ela determina a própria relação com a possibilidade de tornar-se sujeito desejante. Em Lacan, a condição de objeto total ou parcial decorre da posição que o sujeito ocupa na estrutura, isto é, se ele se coloca como capaz de preencher a falta na mãe, ou como parte daqueles que podem satisfazer seus desejos. O jogo de interesses Retomando o problema da etiologia, após ter exposto a contribuição da psicanálise, parece-me importante lembrar que na discussão destas questões existem elementos que estão para além de uma polêmica científica, e que levantam a questão do papel da ciência e o conhecimento na estrutura social. Tanto o conhecimento quanto o saber estão intimamente ligados ao poder: é justamente o poder o que origina um discurso científico que determina os lugares de hierarquia e dominação. O discurso é poder, e é luta pelo poder instituído o que nos situa numa ordem social determinada. Adotar uma explicação única da etiologia do transtorno psíquico nos coloca no lugar de possuidores da verdade, e, portanto, como os únicos agentes que têm o direito de administrar a cura. Esta prioridade não só funciona no sentido do prestígio, mas também determina a possibilidade de monopolizar o mercado de trabalho e a aplicação das verbas destinadas à pesquisa. A partir disto, é possível deduzir que não é só o benefício dos pacientes o que está em jogo nesta discussão etiológica e nosográfica a respeito da síndrome do pânico e da fobia. São também fortes interesses corporativistas que regem um mercado de trabalho cada vez mais competitivo. Reflexo desta situação são as mudanças sofridas pelo Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais (DSM) da Associação Psiquiátrica Americana, que refletem cada vez mais a ascensão de psiquiatria biológica e da psicofarmacologia, com a conseqüente proliferação de drogas psicoativas com alvos específicos. Observamos que o caminho vai cada vez mais à direção de classificar descritivamente os distúrbios, enfatizando os transtornos sintomáticos, e deixando-se assim de lado a compreensão mais complexa que inclui os fatores sociais e dinâmicos. Não devemos esquecer que tanto o DSM III quanto o DSM IV regem a distribuição do dinheiro destinado às diferentes linhas de investigação. Se for possível pensar um campo onde o orgânico e o psicológico se reunam, tecendo uma trama, estaremos ajudando a romper com os feudos científicos. Estaremos então superando um imaginário narcísico que nos faz pensar que nossa visão é a única e que somos os detentores da verdade. (27). Notas: 1. D. Caetano, Como Enfrentar o Pânico, São Paulo, Iconç, 1987. Volta 2. D.B. Carr & D.V. Sheehan, "Panic Anxiety: a new biological model", Journal of Clinical Psychiatry, 45, 323-330, 1984. Volta 3. D. Nutt & Ch. Lawson, Panic Attacks. "A neurochemical Overview of Models and Mechanisms", Brit. J. Psychiat., 160, 165-178, 1992, apud Chapa, Pánico y Agarofobias, Buenos Aires, Ed. Salerno, 1997, p. 106. Volta 4. H. Chapa, Pánico y Agarofobias, Buenos Aires, Ed. Salerno, 1997. Volta 5. M. R. Johnson, R. B. Lydiard & J. C. Ballenger, "Panic disorder: Pathophysiology and drug treatment". Drugs, 49 (3), 328-344, 1995, apud Chapa, op. cit, . Volta 6. S. Freud, "Conferências Introductórias" - conf. 25, in Obra Completas, vol. XVI, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1985. Volta 7. J. Laplanche, Vocabulário de Psicanálise, São Paulo, Martins Fontes, 1986. Volta 8. S. Freud, "Análisis de la Fobia de um Niño de Cinco Años", in Obras Completas, vol. X, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1985. Volta 9. _______, "Neuropsicosis de Defensa", in Obras Completas, vol. III, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1985. Volta 10. ______, "Inhibición, Sintoma y Angústla", in Obras Completas, vol. XX, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1985. Volta 11. ______, "Psicologia de las Masas y Análisis de Yo", in Obras Completas, vol. XVIII, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1985. Volta 12. P. Aulagnier, La Violencia de la Interpretación, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1985. Volta