Linfomas

Os linfomas são cânceres (tumores malignos) do sistema linfático. O sistema linfático transporta um tipo especializado de leucócitos denominados linfócitos através de uma rede de canais tubulares (vasos linfáticos) para todas as partes do corpo, inclusive a medula óssea. Dispersos em toda essa rede encontram- se acúmulos de linfócitos nos linfonodos (comumente, mas incorretamente, denominados glândulas linfáticas). Os linfócitos cancerosos (células linfomatosas) podem estar confinados num único linfonodo ou podem disseminar por todo o corpo, para quase todos os órgãos. Os dois tipos principais de linfoma são o linfoma de Hodgkin (mais comumente conhecido como doença de Hodgkin) e o linfoma não- Hodgkin. O linfoma não-Hodgkin apresenta vários subtipos, dentre os quais o linfoma de Burkitt e a micose fungóide.

Doença de Hodgkin

A doença de Hodgkin (linfoma de Hodgkin) é um tipo de linfoma que se distingue por apresentar um tipo particular de célula cancerosa denominada célula de Reed-Sternberg, que apresenta um aspecto característico ao microscópio. As células de Reed-Sternberg são linfócitos cancerosos grandes que possuem mais de um núcleo. Essas células podem ser observadas quando uma amostra de biópsia de tecido de linfonodo é examinada ao microscópio. A doença de Hodgkin é classificada em quatro tipos de acordo com as características do tecido examinado ao microscópio.

Causa

Nos Estados Unidos, ocorrem anualmente 6.000 a 7.000 novos casos de doença de Hodgkin. A doença é mais comum em homens que em mulheres – cerca de 3 homens são afetados para cada 2 mulheres. Os indivíduos podem apresentar a doença de Hodgkin em qualquer idade, mas este distúrbio raramente ocorre antes dos 10 anos de idade. A doença de Hodgkin é mais comum em indivíduos com idades entre 15 e 34 anos e naqueles com mais de 60 anos. A sua causa é desconhecida, embora alguns especialistas suspeitem de um vírus, como o vírus de Epstein-Barr. Entretanto, a doença não parece ser contagiosa.

Sintomas

Comumente, a doença de Hodgkin é detectada quando um indivíduo apresenta um linfonodo aumentado, mais freqüentemente no pescoço, mas, algumas vezes, na axila ou virilha. Embora ele geralmente seja indolor, o linfonodo aumentado pode ser doloroso durante algumas horas após a ingestão de uma grande quantidade de álcool. Algumas vezes, os linfonodos aumentados localizados profundamente no tórax ou no abdômen, habitualmente indolores, são descobertos por acaso numa radiografia ou numa tomografia computadorizada (TC) solicitada por uma outra razão. Juntamente com os linfonodos aumentados, a doença de Hodgkin algumas vezes causa sintomas adicionais como febre, sudorese noturna e perda de peso. Por razões desconhecidas, a pele pode apresentar um prurido intenso. Alguns indivíduos apresentam febre de Pel-Ebstein, um padrão incomum de temperatura elevada que dura vários dias e alterna com temperatura normal ou abaixo do normal durante dias ou semanas. Outros sintomas podem ocorrer, dependendo de onde as células linfomatosas estão crescendo. O indivíduo pode permanecer assintomático ou apresentar apenas alguns desses sintomas.

Diagnóstico

Na doença de Hodgkin, os linfonodos normalmente aumentam de volume lentamente e não produzem dor, sem nenhuma infecção aparente. Um crescimento rápido dos linfonodos, que pode ocorrer quando um indivíduo apresenta uma gripe ou uma infecção, não é típico da doença de Hodgkin. Quando os linfonodos permanecem aumentados durante mais de uma semana, o médico pode suspeitar da doença de Hodgkin, especialmente quando o indivíduo também apresenta febre, sudorese noturna e perda de peso. As alterações das contagens de células sangüíneas e outros exames de sangue podem prover dados que apóiem o diagnóstico, mas, para que ele seja estabelecido de modo definitivo, deve ser realizada uma biópsia do linfonodo afetado, para se verificar a presença de células de Reed- Sternberg. O tipo de biópsia dependerá do linfonodo que apresenta aumento de volume e da quantidade de tecido necessária para o estabelecimento seguro do diagnóstico.

Quatro Tipos de Doença de Hodgkin

	Tipo		Aspecto Microscópico		Incidência		Progressão
	Predominância de linfócitos		Pouquíssimas células de Reed-Sternberg, mas muitos linfócitos		3% dos casos		Lenta
	Esclerose nodular		Pequeno número de células de Reed- Sternberg e uma mistura de outros tipos de leucócitos; áreas de tecido conjuntivo fibroso		67% dos casos		Moderada
	Celularidade mista		Número moderado de células de Reed- Sternberg e uma mistura de outros tipos de leucócitos		25% dos casos		Um tanto rápida
	Depleção de linfócitos		Numerosas células de Reed-Sternberg e poucos linfócitos; filamentos extensos de tecido conjuntivo fibroso		5% dos casos		Rápida

O médico deve remover uma quantidade suficiente de tecido que seja capaz de diferenciar a doença de Hodgkin de outras doenças que causam aumento de linfonodos, incluindo o linfoma não-Hodgkin, outros cânceres que produzem sintomas similares, a mononucleose infecciosa, a toxoplasmose, a doença causada pelo citomegalovírus, leucemias, a sarcoidose, a tuberculose e a AIDS. Quando o linfonodo aumentado encontra-se próximo à superfície do pescoço, pode ser realizada uma biópsia com agulha. Neste procedimento, uma área da pele é anestesiada e um pequeno fragmento do linfonodo é removido com uma agulha e seringa. Quando este tipo de biópsia não provê uma quantidade de tecido suficiente para o diagnóstico e a classificação da doença de Hodgkin, deverá ser realizada uma pequena incisão e a remoção de um fragmento maior do linfonodo. Quando o linfonodo não se encontra próximo da superfície (p.ex., localizado profundamente no tórax), a cirurgia pode ser mais complexa.

Estadiamento da Doença de Hodgkin

Antes do tratamento ser iniciado, o médico precisa determinar o grau de disseminação do linfoma, isto é, o estágio da doença. Um exame superficial pode detectar a presença de apenas um nódulo solitário aumentado de tamanho, mas os procedimentos de estadiamento podem detectar de modo consideravelmente mais eficaz a doença que está oculta. A doença é classificada em quatro estágios de acordo com a extensão da sua disseminação e com os sintomas. A escolha do tratamento e o prognóstico são baseados no estágio. A probabilidade de cura completa é excelente para os indivíduos que apresentam a doença nos estágios I, II ou III e superior a 50% para os indivíduos que apresentam a doença no estágio IV. Os quatro estágios são subdivididos, de acordo com a ausência (A) ou presença (B) de um ou mais dos seguintes sintomas: febre inexplicada (mais de 37,7 oC durante 3 dias consecutivos), sudorese noturna e perda inexplicável de mais de 10% do peso corpóreo nos 6 meses precedentes.

Por exemplo, um estágio pode ser descrito como IIA ou IIB. Vários procedimentos são utilizados para avaliar ou estadiar a doença de Hodgkin. Uma radiografia torácica ajuda a detectar nódulos aumentados de tamanho perto do coração. As linfangiografias são radiografias realizadas após a injeção de uma pequena dose de corante nos vasos linfáticos do pé, que pode ser visualizada nas radiografias (contraste radiopaco). O contraste avança e delineia os linfonodos localizados profundamente no abdômen e na pelve. Este procedimento foi amplamente substituído pela tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve. Mais rápida e confortável que a linfangiografia, a TC é bastante acurada para a detecção de linfonodos aumentados de tamanho ou da disseminação do linfoma para o fígado e outros órgãos.

A cintilografia com gálio é outro procedimento que pode ser utilizado para o estadiamento e o acompanhamento dos efeitos do tratamento. Uma pequena dose de gálio radioativo é injetada na corrente sangüínea e, 2 a 4 dias mais tarde, é realizada uma cintilografia do corpo com um aparelho que detecta a radioatividade e, em seguida, gera uma imagem dos órgãos internos. Algumas vezes, a cirurgia para examinar a cavidade abdominal (laparotomia) é necessária para determinar se houve disseminação do linfoma. Durante este procedimento, o cirurgião freqüentemente realiza uma esplenectomia (remoção do baço) e uma biópsia hepática para determinar se houve disseminação do linfoma para esses órgãos. A laparotomia somente é realizada quando existe uma possibilidade de seus resultados afetarem a escolha do tratamento. Por exemplo, quando o médico necessita saber se deve utilizar a radioterapia e/ou a quimioterapia.

Tratamento

A radioterapia e a quimioterapia são dois tratamentos eficazes. Com um ou ambos os tratamentos, a maioria dos indivíduos com doença de Hodgkin pode ser curada. A radioterapia isoladamente cura cerca de 90% dos indivíduos com a doença no estágio I ou II. Geralmente, os tratamentos são administrados em regime ambulatorial, durante um período de cerca de quatro ou cinco semanas. A radiação é aplicada sobre as áreas afetadas e sobre os linfonodos vizinhos. Os linfonodos muito aumentados localizados no tórax são tratados com radioterapia, que é comumente precedida ou seguida pela quimioterapia. Com essa abordagem dupla, 85% dos indivíduos são curados. O tratamento da doença no estágio III varia de acordo com a situação. Quando o indivíduo encontra- se assintomático, a radioterapia algumas vezes é suficiente. Contudo, apenas 65 a 75% desses indivíduos são curados. A adição da quimioterapia aumenta a probabilidade de cura para 75 a 80%.

Quando um indivíduo apresenta outros sintomas, além do aumento de volume dos linfonodos, é administrada a quimioterapia, com ou sem radioterapia. Para esses indivíduos, a porcentagem de cura vaira de 70 a 80%. Na doença do estágio IV, é utilizada uma combinação de drogas quimioterápicas. Dois esquemas quimioterápicos combinados comuns (tradicionais) são o MOPP (mecloretamina, vincristina [Oncovin], procarbazina e prednisona) e o ABVD (doxorrubicina [Adriamycin], bleomicina, vimblastina e dacarbazina). Cada ciclo de quimio-terapia dura 1 mês e o tempo total de tratamento é de 6 ou mais meses. Os tratamentos alternativos incluem outras combinações de drogas quimioterápicas. Mesmo nesse estágio avançado da doença, o tratamento cura mais de 50% dos indivíduos. A decisão de utilizar a quimioterapia no tratamento da doença de Hodgkin é difícil tanto para os pacientes quanto para os médicos. Embora a quimioterapia aumente muito as probabilidades de cura do paciente, os seus efeitos colaterais podem ser sérios.

Sintomas da Doença de Hodgkin

	Sintomas		Causa
	Diminuição do número de eritrócitos (resultando em anemia), de leucócitos e de plaquetas; possivelmente, dores ósseas		O linfoma está invadindo a medula óssea
	Perda da força muscular; rouquidão		Os linfonodos aumentados de volume estão comprimindo nervos da medula espinhal ou nervos das pregas vocais
	Icterícia		O linfoma está bloqueando o fluxo da bile proveniente do fígado
	Edema da face, do pescoço e das extremidades superiores (síndrome da veia cava superior)		Os linfonodos aumentados de volume estão bloqueando o fluxo sangüíneo da cabeça para o coração
	Edema das pernas e pés		O linfoma está bloqueando o fluxo linfático proveniente dos membros inferiores
	Doença similar à pneumonia		O linfoma está invadindo os pulmões
	Diminuição da capacidade de combater as infecções e aumento da suscetibilidade às infecções fúngicas e virais		A doença continua a se disseminar

Os medicamentos podem causar esterilidade temporária ou permanente, aumento do risco de infecção e perda reversível do cabelo. A leucemia e outros cânceres ocorrem em algumas pessoas 5 a 10 anos ou mesmo mais após o tratamento quimioterápico ou radioterápico, e num número ainda maior de indivíduos que foram tratados com ambos. O indivíduo que não apresenta melhoria após a radioterapia ou a quimioterapia ou que apresenta uma melhoria, mas sofre uma recidiva em 6 a 9 meses, tem uma menor chance de sobrevida prolongada, em comparação com aquele que sofre uma recidiva 1 ano ou mais após o tratamento inicial. A quimioterapia adicional combinada com doses elevadas de radioterapia e com o transplante de medula óssea ou de células-tronco do sangue, ainda pode ser útil para determinados indivíduos. Doses elevadas de quimioterapia combinadas com o transplante de medula óssea apresentam um alto risco de infecção grave, que pode ser fatal. No entanto, aproximadamente 20 a 40% dos indivíduos submetidos a um transplante de medula óssea mantêm-se livres da doença de Hodgkin durante 3 anos ou mais, podendo inclusive curar-se. Os melhores resultados são obtidos em indivíduos com menos de 55 anos de idade e que, excetuando-se a doença de Hodgkin, encontram-se com boa saúde.

Estadiamento e Prognóstico da Doença de Hodgkin

	Estágio		Extensão da Disseminação		Probabilidade de Cura*
	I		Limitada aos linfonodos de apenas uma parte do corpo (p.ex., o lado direito do pescoço)		Mais de 95%
	II		Envolve linfonodos em duas ou mais áreas do mesmo lado do diafragma, acima ou abaixo desse músculo (p.ex., alguns linfonodos aumentados no pescoço e alguns na axila)		90%
	III		Envolve linfonodos tanto acima quanto abaixo do diafragma (p.ex., alguns nodos aumentados no pescoço e alguns na virilha)		80%
	IV		Envolve linfonodos e outras partes do corpo (p.ex., medula óssea, pulmões ou fígado)		60 a 70%

Linfoma Não-Hodgkin

Os linfomas não-Hodgkin constituem um grupo de cânceres (tumores malignos) muito relacionados entre si, os quais têm origem no sistema linfático e, normalmente, disseminam-se por todo o corpo. Alguns desses linfomas apresentam uma evolução muito lenta (ao longo de anos), enquanto outros disseminam-se rapidamente (ao longo de meses). O linfoma não-Hodgkin é mais comum que a doença de Hodgkin. Nos Estados Unidos, cerca de 50.000 novos casos são diagnosticados todos os anos e o número de casos novos está aumentando, especialmente entre os indivíduos idosos e os infectados pelo HIV (AIDS). Embora a causa do linfoma não-Hodgkin seja desconhecida, as evidências sugerem uma relação com um vírus ainda não identificado. Entretanto, a doença não parece ser contagiosa. Um tipo raro de linfoma não-Hodgkin rapidamente progressivo está relacionado à infecção causada pelo HTLV-1 (vírus linfotrópico dos linfócitos T humanos, tipo I), um retrovírus cuja função é similar à do vírus da imunodeficiência humana (HIV), o causador da AIDS. O linfoma não-Hodgkin também pode ser uma complicação da AIDS, responsável por parte do aumento de casos novos.

Sintomas

O primeiro sintoma notável é freqüentemente a presença de linfonodos aumentados de tamanho numa única área (p.ex., pescoço ou região inguinal) ou por todo o corpo. Os linfonodos aumentam de volume de forma lenta e, geralmente, são indolores. Ocasionalmente, os linfonodos aumentados de tamanho nas tonsilas causam dificuldade de deglutição. Os linfonodos aumentados de tamanho localizados profundamente no tórax ou no abdômen podem exercer pressão sobre vários órgãos, causando dificuldade respiratória, perda do apetite, constipação intensa, dor abdominal ou edema progressivo nos membros inferiores. Quando o linfoma invade a corrente sangüínea, poderá ocorrer o desenvolvimento de uma leucemia.

Regimes Quimioterápicos Combinados para a Doença de Hodgkin

	Regime		Medicamentos		Comentários
	MOPP		Mecloretamina (mostarda de nitrogênio) Vincristina (Oncovin) Procarbazina Prednisona		Regime original, desenvolvido em 1968; atualmente é utilizado em certas ocasiões
	ABVD		Doxorrubicina (Adriamycin) Bleomicina Vimblastina Dacarbazina		Desenvolvido para reduzir os efeitos colaterais de MOPP, como esterilidade permanente e leucemia. Causa efeitos colaterais como toxicidade cardíaca e pulmonar. A porcentagem de cura é parecida com a de MOPP; usado mais comumente que MOPP
	ChlVPP		Clorambucil Vimblastina Procarbazina Prednisona		A perda dos cabelos é mínima, em comparação com MOPP e ABVD
	MOPP/ ABVD		Ciclos alternados de MOPP e ABVD		Desenvolvido para melhorar a porcentagem geral de cura, mas ainda não foi comprovada essa suposição. A porcentagem de sobrevida livre de recidiva é melhor, em comparação com a dos demais regimes
	MOPP/ABV híbrido		MOPP, alternando com Doxorrubicina (Adriamycin) Bleomicina Vimblastina		Desenvolvido para melhorar a porcentagem geral de cura e para diminuir a toxicidade, em comparação com o que ocorre em MOPP/ ABVD. Atualmente em processo de avaliação

Os linfomas e as leucemias apresentam muitas características similares. A probabilidade dos linfomas não-Hodgkin invadirem a medula óssea, o trato gastrointestinal e a pele é maior que a da doença de Hodgkin. Nas crianças, os sintomas iniciais do linfoma não-Hodgkin, ao invés de linfonodos aumentados de tamanho, podem ser infiltrações de células linfomatosas na medula óssea, no sangue, na pele, no intestino, no cérebro e na medula espinha. As infiltrações causam anemia, erupções cutâneas e sintomas neurológicos (p.ex., fraqueza e sensibilidade anormal). Os linfonodos que aumentam de volume normalmente estão localizados profundamente, acarretando o acúmulo de líquido em torno dos pulmões, que causa dificuldade respiratória; pressão sobre o intestino, que causa perda de apetite; e bloqueio dos vasos linfáticos, que causa retenção de líquido.

Diagnóstico e Estadiamento

Para diagnosticar linfoma não-Hodgkin e diferenciar essa moléstia da doença de Hodgkin e de outras enfermidades que fazem com que os linfonodos aumentem de tamanho, deve ser realizada a biópsia de um linfonodo. O linfoma não-Hodgkin pode ser classificado de acordo com o aspecto microscópico das células do linfonodo obtidas através da biópsia e pelo tipo de linfócito (linfócito B ou T) do qual as células linfomatosas são originárias. Embora vários sistemas de classificação tenham sido elaborados, um que é atualmente utilizado relaciona o tipo de célula ao prognóstico. Este sistema classifica os linfomas como de baixo grau, com um prognóstico favorável; de grau intermediário, com um prognóstico igualmente intermediário; e de grau alto, com um prognóstico desfavorável. Como essas categorias baseiam-se no prognóstico sem tratamento, eles provocam um certo grau de confusão: muitos linfomas de baixo grau tornam-se fatais após anos ou décadas e, atualmente, muitos linfomas de graus intermediário e elevado podem ser totalmente curados.

Sintomas do Linfoma Não-Hodgkin

	Sintomas		Causa		Probabilidade de Desenvolvimento de Sintomas
	Dificuldade respiratória Edema de face		Linfonodos torácicos aumentados de volume		20 a 30%
	Perda de apetite Constipação intensa Dor ou distensão abdominal		Linfonodos abdominais aumentados de volume		30 a 40%
	Edema progressivo dos membros inferiores		Obstrução de vasos linfáticos da região inguinal e do abdômen		10%
	Perda de peso Diarréia Má absorção (interferência na digestão e na passagem dos nutrientes para o sangue)		Invasão do intestino delgado		10%
	Derrame pleural (acúmulo de líquido em torno dos pulmões)		Obstrução de vasos linfáticos torácicos		20 a 30%
	Áreas da pele espessadas, escuras e pruriginosas		Infiltração da pele		10 a 20%
	Perda de peso Febre Sudorese noturna		Disseminação da doença por todo o corpo		50 a 60%
	Anemia (número insuficiente de eritrócitos)		Sangramento do trato gastrointestinal Destruição de eritrócitos por um baço com aumento de tamanho e hiperativo Destruição de eritrócitos por anticorpos anormais (anemia hemolítica) Destruição da medula óssea devida à invasão pelo linfoma Incapacidade da medula óssea de produzir um número suficiente de eritrócitos devida a medicamentos ou à radioterapia		30%; eventualmente, quase 100%
	Suscetibilidade a infecções bacterianas graves		Invasão da medula óssea e de linfonodos, causando diminuição da produção de anticorpos		20 a 30%

Geralmente, no momento do diagnóstico, o linfoma não-Hodgkin já disseminou-se amplamente. Em apenas 10 a 30% dos indivíduos, a doença é localizada (em apenas uma parte do corpo). Para determinar o grau de disseminação da doença e a quantidade de tecido neoplásico presente (estadiamento), uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve é realizada. A cintilografia com gálio também pode ser útil. O estadiamento raramente requer cirurgia. Na maioria dos casos, é também realizada uma biópsia de medula óssea. O estadiamento do linfoma não-Hodgkin é similar ao da doença de Hodgkin, mas não é tão acurado na previsão do prognóstico. Novos sistemas de estadiamento que conseguem fazer um prognóstico mais acurado estão sendo elaborados e são baseados nos resultados de alguns exames de sangue e do estado geral do indivíduo.

Tratamento

Para alguns indivíduos, a cura completa é possível. Para outros, o tratamento será por toda a vida e alivia os sintomas por muitos anos. A probabilidade de cura ou de sobrevida prolongada depende do tipo de linfoma não-Hodgkin e do estágio da doença no momento do início do tratamento. Em geral, os tipos originários de linfócitos T não respondem tão bem à terapia quanto os tipos originários de linfócitos B. A probabilidade de cura é menor para os indivíduos com mais de 60 anos, para aqueles cujo linfoma disseminou-se por todo o corpo, para aqueles que apresentam tumores grandes (acúmulos de células neoplásicas) e para aqueles cuja função encontra-se limitada em decorrência da fadiga intensa e da imobilidade. Os indivíduos nos estágios iniciais da doença (estágios I e II) freqüentemente são tratados com radiação limitada à área do linfoma e às zonas adjacentes. Embora a radioterapia habitualmente não cure os indivíduos com linfomas de baixo grau, ela pode prolongar a sua sobrevida, normalmente em 5 a 8 anos.

Através da radioterapia, os indivíduos com linfomas de grau intermediário geralmente sobrevivem por 2 a 5 anos, mas aqueles com linfomas de grau alto sobrevivem apenas 6 meses a 1 ano. Contudo, a combinação da quimioterapia com ou sem radioterapia pode curar mais da metade dos indivíduos com linfomas de graus intermediário e alto, desde que iniciada no início da evolução da doença. A maioria dos indivíduos apresenta estágios avançados da doença (estágios III e IV) quando o diagnóstico é estabelecido. Os indivíduos com linfomas de baixo grau podem não necessitar de tratamento imediato, mas é necessária a realização de controles freqüentes para se assegurar que a doença não está causando complicações potencialmente graves. A quimioterapia está indicada para os indivíduos com linfomas de grau intermediário. Aqueles com linfomas de grau elevado necessitam de quimioterapia intensiva imediata, pois esses linfomas crescem rapidamente. Existem muitos esquemas quimioterápicos potencialmente eficazes.

As drogas quimioterápicas podem ser administradas individualmente para os linfomas de baixo grau ou combinadas para os linfomas de grau intermediário ou alto. Os avanços no campo da quimioterapia combinada aumentaram a probabilidade de cura completa para aproximadamente 50 a 60% para os indivíduos com doença avançada. Os pesquisadores estão investigando o uso de esquemas quimioterápicos intensivos com fatores do crescimento e transplante de medula óssea. As novas terapias que se encontram atualmente em estudo são a de anticorpos monoclonais conjugados com toxinas, que são anticorpos (imunoglobulinas) que apresentam substâncias tóxicas, como compostos radioativos ou proteínas vegetais denominadas ricinas. Esses anticorpos “produzidos sob medida” ligam-se especificamente às células linfomatosas e liberam a substância tóxica, que mata essas células.

Quando ocorre uma recidiva, a quimioterapia padrão possui um valor limitado. Estão sendo testados novos esquemas terapêuticos que são mais perigosos que os outros tratamentos, mas oferecem uma maior possibilidade de curar o linfoma. No transplante de medula óssea, a medula óssea é removida do paciente (e as células neoplásicas são eliminadas) ou de um doador compatível e é transplantada no paciente. Este procedimento permite que as contagens de células sangüíneas, reduzidas pela quimioterapia de altas doses, recuperem-se mais rapidamente. O transplante de medula óssea é mais eficaz nos indivíduos com menos de 55 anos de idade. Embora ele cure 30 a 50% dos pacientes não curados pela quimioterapia padrão, o transplante apresenta alguns riscos. Aproximadamente 5% (ou menos) dos pacientes morrem de infecção durante as primeiras semanas críticas que se seguem ao transplante, antes que a medula óssea tenha se recuperado e produza uma quantidade de leucócitos suficiente para combater a infecção. O transplante de medula óssea também está sendo avaliado em indivíduos que respondem bem à quimioterapia inicial, mas que apresentam um alto risco de recidiva.

Linfoma de Burkitt

O linfoma de Burkitt é um linfoma não-Hodgkin de grau muito alto, o qual é originário de um linfócito B e que tende a se disseminar para áre as fora do sistema linfático, como a medula óssea, o sangue, o sistema nervoso central e líquido cefalorraquidiano. Embora o linfoma de Burkitt possa ocorrer em qualquer idade, ele é mais comum em crianças e adultos jovens, particularmente os do sexo masculino. O linfoma de Burkitt pode ocorrer em indivíduos com AIDS. Ao contrário dos outros linfomas, o linfoma de Burkitt possui uma distribuição geográfica específica: é mais comum na África Central e é raro nos Estados Unidos. O linfoma de Burkitt é causado pelo vírus de Epstein-Barr, que causa a mononucleose infecciosa nos indivíduos que vivem nos Estados Unidos. No entanto, os indivíduos com linfoma de Burkitt não podem transmitir a doença a outros. Ainda não está claro porque o mesmo vírus causa linfoma na África Central e mononucleose nos Estados Unidos.

Esquemas Quimioterápicos Combinados Para os Linfomas Não-Hodgkin

	Regime		Drogas		Comentários
	Agentes isolados		Clorambucil ou Ciclofosfamida		Utilizado em linfomas de baixo grau, para diminuir o tamanho dos linfonodos e aliviar os sintomas
	CVP (COP)		Ciclofosfamida Vincristina (Oncovin) Prednisona		Utilizado em linfomas de baixo grau e alguns linfomas de grau intermediário, para diminuir o tamanho dos linfonodos e aliviar os sintomas; produz uma resposta mais rápida que agentes isolados
	CHOP		Ciclofosfamida Doxorrubicina (Adriamycin) Vincristina (Oncovin) Prednisona		Considerado o padrão terapêutico para a maioria dos linfomas de grau intermediário e alguns linfomas de grau elevado; doses muito elevadas estão sendo investigadas em pacientes de alto risco
	C-MOPP		Ciclofosfamida Vincristina (Oncovin) Procarbazina Prednisona		Esquema mais antigo, utilizado em linfomas de grau intermediário e alguns linfomas de grau elevado; também utilizado em indivíduos com problemas cardíacos e que não toleram a doxorrubicina
	M-BACOD		Metotrexato Bleomicina Doxorrubicina (Adriamycin) Ciclofosfamida Vincristina (Oncovin) Dexametasona		Tem mais efeitos tóxicos que o CHOP e exige um controle rigoroso das funções pulmonares e renais; benefícios gerais similares aos de CHOP
	ProMACE/ CytaBOM		Procarbazina Metotrexato Doxorrubicina (Adriamycin) Ciclofosfamida Etoposide alternado com Citarabina Bleomicina Vincristina (Oncovin) Metotrexato		O regime ProMACE alterna-se com CytaBOM: benefícios gerais similares aos de CHOP
	MACOP-B		Metotrexato Doxorrubicina (Adriamycin) Ciclofosfamida Vincristina (Oncovin) Prednisona Bleomicina		Principal vantagem: duração da terapia (apenas 12 semanas), mas há necessidade de tratamentos semanais (quase todos os demais esquemas são administrados a cada 3 a 4 semanas, para 6 ciclos); benefícios gerais similares aos de CHOP

Sintomas

Pode ocorrer um acúmulo de grandes quantidades de células neoplásicas nos linfonodos e nos órgãos abdominais, acarretando aumento de volume destes. As células linfomatosas podem invadir o intestino delgado, acarretando obstrução ou sangramento. O pescoço e a mandíbula podem inflamar, algumas vezes com dor.

Diagnóstico e Tratamento

Para estabelecer o diagnóstico, o médico realiza uma biópsia do tecido anormal e solicita outros exames para determinar a extensão da doença (estadiamento). A doença raramente está limitada a apenas uma área (isto é, localizada). O prognóstico é muito ruim quando existe disseminação do linfoma para a medula óssea, para o sangue ou para o sistema nervoso central no momento do diagnóstico. Sem tratamento, o linfoma de Burkitt evolui rapidamente e é fatal. Pode ser necessária uma cirurgia para remover as partes afetadas do intestino, as quais podem sangrar, obstruir ou romper. A quimioterapia é intensiva. O tratamento quimioterápico inclui combinações da ciclofosfamida, metotrexato, vincristina, doxorrubicina e citarabina. Pode curar cerca de 80% dos indivíduos com doença localizada e 70% daqueles com doença moderadamente avançada. Para a doença com uma disseminação acentuada (linfoma de Burkitt disseminado), a porcentagem de cura habitual é de 50 a 60%, mas essa porcentagem cai para 20 a 40% quando o linfoma invade o sistema nervoso central ou medula óssea.

Micose Fungóide

A micose fungóide é um tipo raro, persistente e de crescimento lento de linfoma não- Hodgkin, que é originário de um linfócito T maduro e afeta a pele. Ela pode avançar para os linfonodos e órgãos internos. A micose fungóide manifesta-se de modo tão sutil e cresce tão lentamente que, no início, pode passar despercebida. A micose fungóide evolui para uma erupção pruriginosa e prolongada, algumas vezes uma pequena área de pele espessada e pruriginosa que, posteriormente, desenvolve nódulos e dissemina-se lentamente. Em alguns indivíduos, a micose fungóide evolui para a leucemia (síndrome de Sézary), na qual aparecem linfócitos anormais na corrente sangüínea. A pele apresenta um prurido intenso, torna-se seca, vermelha e descamativa.

Diagnóstico e Tratamento

Mesmo com uma biópsia, os médicos têm dificuldade para diagnosticar a doença nos seus estágios iniciais. Porém, ao longo de sua evolução, uma biópsia revelará a presença de células linfomatosas na pele. A maioria dos indivíduos tem mais de 50 anos de idade no momento do diagnóstico da micose fungóide. Mesmo sem tratamento, eles podem esperar uma sobrevida de 7 a 10 anos. As áreas espessadas da pele são tratadas com uma forma de radiação denominada raios beta ou com luz solar e drogas esteróides similares à cortisona. A mostarda nitrogenada aplicada diretamente sobre a pele pode ajudar a reduzir o prurido e o tamanho das áreas afetadas. Drogas à base de interferon também podem reduzir os sintomas. Quando existe disseminação da doença para os linfonodos e outros órgãos, a quimioterapia pode ser necessária.