https://orcid.org/0000-0002-6084-7313
Embora o delírio e a demência sejam freqüentemente discutidos juntos nos livros de medicina, na realidade são dois distúrbios bastante diferentes. O delírio consiste em uma alteração súbita e geralmente reversível do estado mental, a qual é caracterizada pela confusão mental e pela desorientação. A demência é uma doença crônica e lentamente progressiva, que acarreta perda da memória e uma deterioração grave de todos os aspectos da função mental. Ao contrário do delírio, a demência, em geral, é irreversível.
Causas Comuns de Delírio
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Delírio
O delírio é uma condição potencialmente reversível que habitualmente ocorre de forma súbita. O indivíduo apresenta uma redução na capacidade de prestar atenção, torna-se confuso, desorientado e incapaz de raciocinar com clareza.
Causas
O delírio é um estado mental anormal e não uma doença, com uma gama de sintomas que indicam uma diminuição da atividade mental. Centenas de condições ou distúrbios, variando de uma simples desidratação até a intoxicação por drogas/ medicamentos ou infecções potencialmente letais, podem causar delírio. Ele ocorre mais comumente em indivíduos idosos e em indivíduos que já apresentam comprometimento cerebral, incluindo os indivíduos muito doentes, os usuários de drogas que alteram a mente ou o comportamento e os indivíduos com demência.
Sintomas
O delírio pode começar de várias maneiras e um caso leve pode ser difícil de ser reconhecido. O comportamento dos indivíduos com delírio é muito variável, mas assemelha-se ao de um indivíduo que torna-se cada vez mais intoxicado. A principal característica do delírio é a incapacidade de prestar atenção. Os indivíduos com delírio não conseguem se concentrar e, por essa razão, apresentam problemas para processar novas informações e não conseguem se recordar de eventos recentes. Quase todos os indivíduos com delírio apresentam desorientação temporal e, pelo menos parcialmente, apresentam desorientação em relação ao local onde se encontram. Esses indivíduos apresentam um raciocínio confuso, divagam e inclusive tornam-se incoerentes. Nos casos graves, eles podem não saber quem são. Podem sentir-se assustados devido a alucinações visuais bizarras, nas quais eles vêem coisas ou pessoas que não existem. Alguns podem tornar-se paranóicos, acreditando que estão ocorrendo coisas estranhas (ilusões). Os indivíduos com delírio reagem de várias maneiras: alguns tornam-se tão calados e retraídos que aqueles que os rodeiam podem não perceber que eles encontram-se neste estado. Outros tornam-se muito agitados e tentam combater suas alucinações ou ilusões. Quando o delírio é causado por drogas, o comportamento freqüentemente é alterado de diferentes maneiras de acordo com a droga consumida. Por exemplo, os indivíduos intoxicados com soníferos tendem a ser muito retraídos, enquanto que os intoxicados com anfetaminas podem tornar-se agressivos e hiperativos. O delírio pode durar horas, dias ou muito mais tempo, dependendo da gravidade do mesmo e das condições clínicas do indivíduo. Ele freqüentemente piora à noite (um fenômeno conhecido como crepuscular). Em última instância, o indivíduo com delírio pode cair em um sono agitado e, dependendo da causa, ele pode inclusive evoluir para o coma.
Diagnóstico
O médico pode identificar facilmente o delírio que ultrapassou o estágio moderado. Como o distúrbio pode ser um sinal de muitas enfermidades graves (algumas das quais são rapidamente fatais), o médico tenta determinar a sua causa o mais rapidamente possível. Primeiramente, ele tenta diferenciar o delírio da doença mental. Nos indivíduos idosos, o médico tenta diferenciar o delírio da demência através da determinação da função mental normal do indivíduo. No entanto, os indivíduos com demência também podem apresentar delírios. O médico coleta o máximo possível de informações sobre o histórico médico do indivíduo. Ele interroga amigos, familiares ou outros observadores sobre o início do estado confusional, a rapidez de sua evolução e o estado de saúde física e mental do indivíduo afetado (incluindo o uso de medicamentos, drogas ilícitas e álcool). A informação pode ser proveniente da polícia, da equipe médica de emergência ou de evidências como, por exemplo, frascos de comprimidos. Em seguida, o médico realiza um exame físico completo, dando uma especial atenção às respostas neurológicas do paciente. Ele também solicita exames de sangue, radiografias e, freqüentemente, uma punção lombar para obter líquido cefalorraquidiano para análise laboratorial.
É Delírio ou Psicose?
| Sinais Comuns de Delírio (doença física) | | Sinais Comuns de Psicose (doença mental) | ||
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| Confusão sobre a hora do dia, a data, o local ou a própria identidade | Em geral, orientado no tempo, no espaço e consciente de sua identidade | |||
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| Dificuldade de concentração | Capacidade de concentração | |||
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| Perda da memória recente | Pensamento ilógico, mas retenção da memória recente | |||
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| Incapacidade de raciocinar logicamente ou de efetuar cálculos simples | Preservação da capacidade de realizar cálculos | |||
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| Febre ou outros sinais de infecção | História de distúrbios psiquiátricos anteriores | |||
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| Preocupações comumente inconsistentes | Preocupações freqüentemente fixas e consistentes | |||
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| Alucinações (quando presentes) principalmente visuais | Alucinações (quando presentes) principalmente auditivas | |||
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| Evidência de uso recente de drogas | ||||
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| Tremor | ||||
Tratamento
O tratamento do delírio depende de sua causa subjacente. Por exemplo, os médicos tratam as infecções com antibióticos, a febre com outros medicamentos e as concentrações anormais de sal e de minerais no sangue tratadas por meio da regulação de líquidos e sais. Deve-se evitar a autolesão nos indivíduos extremamente agitados ou com alucinações ou que eles causem lesões nas pessoas que cui- dam deles. Os hospitais algumas vezes utilizam ataduras acolchoadas para contê-los. Os medicamentos do grupo das benzodiazepinas (p.ex., diazepam, triazolam e temazepam) ajudam a reduzir a agitação. Os medicamentos antipsicóticos como, por exemplo, o aloperidol, a tioridazina e a clorpromazina, são rotineiramente administrados somente em indivíduos em estado de paranóia agressiva ou que apresentam um temor acentuado ou naqueles que não são acalmados com benzodiazepínicos. Os hospitais utilizam os meios de contenção com precaução e os médicos são cautelosos na prescrição de medicamentos, sobretudo quando se trata de indivíduos idosos, uma vez que as contenções ou os medicamentos podem aumentar a agitação ou a confusão mental e podem mascarar um problema subjacente. Entretanto, se o delírio for induzido pelo álcool, os médicos administram benzodiazepínicos até que a agitação desapareça.
Comparação entre Delírio e Demência
| Delírio | | Demência | ||
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| Ocorre subitamente | Ocorre lentamente | |||
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| Dura de dias a semanas | Pode ser permanente | |||
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| Associado ao uso ou supressão de droga, enfermidade grave, problema com o metabolismo | A pessoa pode não ter nenhuma outra doença | |||
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| Quase sempre piora à noite | Freqüentemente piora à noite | |||
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| Incapaz de prestar atenção | A atenção fica perambulando | |||
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| A percepção flutua, desde a letargia até a agitação | A percepção freqüentemente fica reduzida, mas não está sujeita a grandes oscilações | |||
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| A orientação com relação ao ambiente circunjacente varia | A orientação com relação ao ambiente circunjacente está prejudicada | |||
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| A linguagem é lenta, freqüentemente incoerente e inadequada | Às vezes tem dificuldade em encontrar a palavra certa | |||
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| A memória está desordenada, confusa | Perda da memória, especialmente para eventos recentes | |||
Demência
A demência é um declínio progressivo e lento da capacidade mental, no qual a memória, o pensamento, o julgamento e a capacidade de concentração e de aprendizado são comprometidos e a personalidade pode deteriorar. A demência pode ocorrer subitamente em indivíduos jovens que apresentam uma destruição de células cerebrais decorrente de uma lesão grave, de uma doença ou de uma substância tóxica (p.ex., monóxido de carbono). No entanto, a demência geralmente apresenta um desenvolvimento lento e afeta os indivíduos com mais de 60 anos. Apesar disso, ela não faz parte do processo normal de envelhecimento. Como todos os indivíduos envelhecem, as alterações cerebrais causam uma certa perda de memória (especialmente a memória recente) e alguns apresentam diminuição da capacidade de aprendizado. Essas alterações normais não afetam a capacidade funcional. O esquecimento dos indivíduos idosos é algumas vezes denominado perda de memória senil benigna, a qual não é necessariamente um sinal de demência ou um sinal precoce da doença de Alzheimer. A demência é uma degradação muito mais grave da capacidade mental e piora no decorrer do tempo. Apesar da possibilidade dos indivíduos que envelhecem geralmente poderem esquecer de detalhes, aqueles com demência podem esquecer por completo acontecimentos recentes.
Causas
A causa mais comum da demência é a doença de Alzheimer. A sua causa não é conhecida, mas os fatores genéticos têm um papel. A doença parece ocorrer em algumas famílias e é causada ou é influenciada por várias anormalidades genéticas específicas. Na doença de Alzheimer, ocorre degeneração de partes do cérebro, com destruição celular e redução da reação das células restantes a muitas das substâncias químicas que transmitem sinais no cérebro. Tecidos anormais, denominados placas senis e emaranhados neurofibrilares, e proteínas anormais surgem no cérebro e podem ser identificados durante uma autópsia. A segunda causa mais comum de demência são os acidentes vasculares cerebrais sucessivos. Cada um desses acidentes vasculares cerebrais é pouco importante, não produzindo fraquema imediata e, raramente, produzindo o tipo de paralisia causado pelos acidentes vasculares cerebrais mais extensos. Esses pequenos acidentes vasculares cerebrais produzem uma destruição gradual do tecido cerebral.
As áreas destruídas pela falta de circulação sangüínea são denominadas infartos. Como esse tipo de demência é decorrente de muitos acidentes vasculares cerebrais pequenos, o distúrbio é conhecido como demência de múltiplos infartos. Quase todos os indivíduos com demência de múltiplos infartos sofrem de hipertensão arterial ou de diabetes e ambas as patologias lesam vasos sangüíneos cerebrais. A demência também pode ser causada por uma lesao cerebral ou por um episódio de parada cardíaca. Outras causas de demência são incomuns. A doença de Pick, um distúrbio raro, é muito semelhante à doença de Alzheimer, exceto pelo fato dela compromenter apenas uma pequena área do cérebro e apresentar uma evolução muito mais lenta. por progredir muito mais lentamente. Aproximadamente 15% a 20% dos indivíduos com doença de Parkinson cedo ou tarde apresentam demência. Além disso, a demência também pode ocorrer em indivíduos com AIDS e com a doença de Creutzfeldt-Jakob, uma doença rara e progressiva causada por uma infecção do cérebro, provavelmente por uma partícula infecciosa denominada príon, a qual pode estar relacionada à doença da vaca louca.
A hidrocefalia com pressão normal ocorre quando o líquido que normalmente envolve o cérebro e o protege contra lesões deixa de ser adequadamente reabsorvido, causando um tipo raro de demência. Essa hidrocefalia não só causa uma deterioração da função mental, mas também acarreta incontinência urinária e uma anormalidade incomum caracterizada pela marcha com as pernas afastadas. Ao contrário de muitas outras causas de demência, a hidrocefalia com pressão normal algumas vezes é reversível quando tratada a tempo. Os indivíduos que sofrem traumatismos crânioencefálicos repetidos (p.ex., boxeadores) apresentam freqüentemente a demência pugilística (encefalopatia traumática progressiva crônica); alguns também apresentam hidrocefalia. Alguns indivíduos idosos com depressão apresentam pseudodemência, eles apenas parecem ter demência. Eles comem e dormem pouco e queixamse amargamente de sua perda de memória, ao contrário daqueles que apresentam uma demência real, os quais tendem a negar a perda de memória.
Sintomas
Em geral, a demência começa lentamente e piora com o passar do tempo e, por essa razão, ela pode não ser identificada no início. A memória, a capacidade de noção do tempo e a capacidade de reconhecer as pessoas, os locais e os objetos diminuem. Os indivíduos com demência apresentam dificuldade para encontrar e utilizar a palavra correta e no pensamento abstrato (p.ex., trabalhar com números). São comuns também as alterações da personalidade; muitas vezes acentuando um determinado traço da personalidade. A demência devida à doença de Alzheimer geralmente começa de forma sutil. Os indivíduos que trabalham apresentam determinadas dificuldades para realizar tarefas, enquanto que as alterações apresentadas pelos aposentados podem não ser tão evidentes no início.
O primeiro sinal pode ser o esquecimento de acontecimentos recentes, embora, em alguns casos, a doença inicie com depressão, temor, ansiedade, diminuição das emoções ou outras alterações da personalidade. Os padrões da linguagem podem apresentar alterações discretas, o indivíduo pode utilizar palavras mais simples, utilizá-las de forma incorreta ou pode ser incapaz de achar a palavra adequada. A condução de um automóvel pode ser difícil devido à incapacidade de interpretar os sinais. No decorrer do tempo, as alterações tornam-se mais perceptíveis e, finalmente, o indivíduo passa a apresentar um comportamento social inadequado. Ao contrário da demência causada pela doença de Alzheimer, a demência causada por pequenos acidentes vasculares cerebrais pode apresentar uma evolução progressiva descendente em pequenas crises, com uma piora repentina seguida por uma discreta melhora e, finalmente, piorando novamente meses ou anos mais tarde quando ocorre um outro acidente vascular cerebral.
Algumas vezes, o controle da hipertensão arterial e do diabetes pode evitar a ocorrência de outros acidentes vasculares cerebrais e a recuperação discreta algumas vezes ocorre. Alguns indivíduos com demência conseguem ocultar bem as suas deficiências. Eles evitam atividades complexas como, por exemplo, avaliar os gastos em um talão de cheques, ler e trabalhar. Aqueles que não conseguem modificar seu modo de vida podem sentir-se frustrados frente à incapacidade de realizar as atividades quotidianas. Eles podem esquecer de realizar tarefas importantes ou podem realizá-las incorretamente. Por exemplo, eles podem esquecer de pagar contas ou distraem-se e esquecem de apagar as luzes ou de desligar o forno. A demência progride em um ritmo diferente de acordo com o indivíduo. Freqüentemente, a avaliação do modo com que a doença piorou nos anos anteriores é uma boa maneira de se prever a sua evolução no ano seguinte. A demência causada pela AIDS geralmente começa de forma sutil, mas progride regularmente ao longo de meses ou anos. Raramente, a demência precede os outros sintomas da AIDS. Por outro lado, a doença de Creutzfeldt-Jakob geralmente produz uma demência grave e freqüentemente leva à morte em um ano. Nas suas formas mais avançadas, a demência acarreta a destruição quase completa da função cerebral. Os indivíduos com demência tornam-se mais retraídos e menos capazes de controlar seu comportamento. Eles apresentam explosões de cólera, alterações do humor e tendem a divagar. Finalmente, eles tornam-se incapazes de acompanhar conversações e perdem a capacidade de falar.
Ajudando os Indivíduos com Demência e Seus Familiares
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Diagnóstico
O primeiro sinal observado pelos familiares ou pelo médico é geralmente a falta de memória. Os médicos e os outros profissionais da saúde podem estabelecer o diagnóstico baseando-se em uma série de questões formuladas ao paciente e à sua família. A testagem do estado mental é realizada. Nela, o médico formula uma série de questões simples e as respostas do indivíduo são anotadas e a cada resposta correta é designada uma pontuação. Uma testagem mais sofisticada (testagem neuropsicológica) pode ser necessária para elucidar o grau de comprometimento ou para se determinar se o indivíduo está apresentando uma degradação intelectual verdadeira. O médico estabelece o diagnóstico de demência baseando-se na situação geral, levando em conta a idade do paciente, a história familiar, o início dos sintomas e a forma com que eles estão evoluindo, assim como a presenca de outras doenças (p.ex. hipertensão arterial e diabetes).
Ao mesmo tempo, o médico tenta descobrir uma causa da deterioração mental suscetível de tratamento (p.ex., uma doença da tireóide, concentrações anormais de eletrólitos no sangue, infecções, deficiências vitamínicas, intoxicação medicamentosa ou depressão). Sempre são solicitados os exames de sangue de rotina e o médico revê todos os medicamentos que o indivíduo está utilizando para verificar se algum deles pode ser responsável pelo problema. O médico pode solicitar uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM) para descartar a possibilidade de um tumor cerebral, de uma hidrocefalia ou de um acidente vascular cerebral.
O médico suspeita da doença de Alzheimer como causa da demência em um indivíduo idoso cuja memória vem sofrendo uma deterioração progressiva. Apesar do diagnóstico realizado através do exame do paciente poder estar correto em 85% das vezes, o diagnóstico de doença de Alzheimer somente é confirmado através do exame do cérebro durante a autópsia. Quando a autópsia é realizada, o médico-legista observa uma perda de células nervosas. Entre as células nervosas restantes são observados emaranhados neurofibrilares e placas compostas de amilóide (um tipo de proteína anormal) disseminados por todo o tecido cerebral. Para diagnosticar a doença de Alzheimer também foram propostos exames do líquido cefalorraquidiano e explorações cerebrais especiais denominadas tomografias por emissão de pósitrons (TEP). No entanto, esses procedimentos não são suficientemente fiáveis.
Tratamento
A maioria das demências é incurável. O medicamento tacrina é útil no tratamento da doença de Alzheimer, mas ele causa efeitos colaterais graves. Este medicamento tem sido, em geral, substituído pela donepezila, a qual causa menos efeitos colaterais e pode retardar a progressão da doença de Alzheimer por um ano ou mais. O ibuprofeno também pode retardar a evolução da doença. Os medicamentos funcionam melhor durante o estágio inicial moderado da doença. A demência causada por acidentes vasculares cerebrais pequenos sucessivos não pode ser tratada, mas a sua progressão pode ser retardada ou inclusive interrompida através do tratamento da hipertensão arterial ou do diabetes associados aos acidentes vasculares cerebrais. Até o momento, não existe um tratamento para a demência causada pela doença de Creutzfeldt- Jakob ou pela AIDS.
Os medicamentos utilizados no tratamento da doença de Parkinson não são úteis para a demência e alguns deles podem inclusive piorar os sintomas. Quando a perda de memória é causada pela depressão, os medicamentos antidepressivos e o aconselhamento especializado podem ser úteis, pelo menos temporariamente. Se for diagnosticada precocemente, a demência causada pela hidrocefalia com pressão normal pode, algumas vezes, ser tratada através da remoção do excesso de líquido no interior do cérebro através de um tubo de drenagem (derivação ou shunt). É comum o médico usar medicamentos antipsicóticos (p.ex., tioridazina e aloperidol) para controlar a agitação e os episódios de cólera que podem acompanhar a demência avançada. Infelizmente, esses medicamentos não são muito eficazes no controle desses comportamentos e podem causar efeitos colaterais graves. Os medicamentos antipsicóticos são mais eficazes para os indivíduos que apresentam paranóia ou alucinações. Sabe-se que uma ampla gama de medicamentos, vitaminas e suplementos nutricionais não são úteis no tratamento da demência. Entre eles, encontra-se a lecitina, o mesilato ergolóide, o ciclandelato e a vitamina B12 (exceto se o paciente apresentar uma deficiência desta vitamina). Muitos medicamentos, alguns dos quais podem ser comprados sem necessidade de receita (medicamentos de venda livre), pioram a demência.
Muitos medicamentos soníferos, contra resfriado, ansiolíticos e alguns antidepressivos também contribuem para o agravamento dos sintomas. Apesar da demência ser crônica e a função intelectual não poder ser restaurada, certas medidas de apoio podem ser de grande utilidade. Os relógios e os calendários grandes, por exemplo, podem ajudar a orientar os indivíduos afetados e aqueles responsáveis pelos cuidados podem fazer comentários freqüentes para lembrar-lhes onde eles se encontram e o que está ocorrendo. Podem ser benéficos um ambiente animado e alegre, com poucos estímulos novos, e as atividades regulares pouco estressantes. Se as rotinas diárias forem simplificadas e as expectativas dos responsáveis pelos cuidados do indivíduo reduzirem, sem que ele sinta uma perda de dignidade ou de auto-estima, pode inclusive ocorrer uma melhora. Os responsáveis pelos cuidados devem fornecer orientações adequadas, mas devem evitar tratar o indivíduo como uma criança. Não se deve repreender um indivíduo com demência pelo fato dele haver cometido erros ou por não conseguir aprender ou lembrar-se de algo. Isto não é útil e pode piorar a situação.
Como a demência é uma doença progressiva, é essencial estabelecer um plano para o futuro. Este planejamento geralmente combina os esforços do médico, de um assistente social, de enfermeiros e de um advogado. Entretanto, a maior responsabilidade recai sobre a família e o estresse pode ser enorme. Freqüentemente, é possível obter períodos de descanso da carga que significa o cuidado permanente do paciente, mas isto dependerá do comportamento específico e das capacidades do indivíduo com demência, assim como dos recursos familiares e da comunidade. As instituições de assistência social (p.ex., o departamento de serviço social do hospital da comunidade) podem auxiliar a encontrar os recursos de auxílio adequados. As opções incluem programas de cuidado diurno, visitas domiciliares de enfermeiros, assistência em tempo parcial ou integral para as tarefas domésticas ou a ajuda de alguém que permaneça de forma permanente na casa do paciente. À medida que a condição do indivíduo deteriora, a melhor solução pode ser a internação em um serviço especializado no cuidado deste tipo de paciente.
