A anamnese e o exame físico são instrumentos preciosos na medicina. Com frequência, são suficientes para definir o diagnóstico e o manejo do caso. Tão importante quanto interrogar e examinar o paciente é registrar as informações de uma maneira clara e ordenada. Existem vários métodos para organizar um registro da anamnese e do exame físico, sendo que cada médico cria, no decorrer do tempo, o seu estilo. O objetivo deste capítulo é apresentar um roteiro que auxilie essa organização. Obviamente, cada situação clínica exige uma abordagem diferente, mas, em linhas gerais, um modelo facilita que os itens sejam lembrados e registrados de maneira adequada.
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO Nome completo, idade e data de nascimento, sexo, raça, local de nascimento, procedência, religião e profissão.
QUEIXA PRINCIPAL Motivo da consulta e/ou da baixa hospitalar.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Momento e modo de início das cacterísticas dos sinais e sintomas presentes, evolução clínica e acontecimentos relacionados, outros sintomas do sistema envolvido (e sua cronologia), situação atual dos sintomas.
REVISÃO DE SISTEMAS
SINTOMAS GERAIS Febre, calafrios, sudorese, alterações de peso, astenia, anorexia, dor.
PELE E ANEXOS Surgimento e modificação de lesões cutâneas ou anexos, edema.
SISTEMA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO Dor torácica (localização, caráter, duração, intensidade, irradiação, fatores de alívio e piora), palpitação (situação em que ocorre, duração), dispneia (situação em que ocorre, intensidade), tosse (seca ou produtiva, características da expectoração), hemoptise (frequência, quantidade).
SISTEMA DIGESTÓRIO Disfagia ou odinofagia, dor abdominal (incluindo local exato da dor, intensidade, fatores de alívio e piora, irradiações), hábito intestinal (número de evacuações e característica das fezes), sangramentos.
SISTEMA URINÁRIO E GENITAL Número de micções, volume urinário, disúria, hematúria. Impotência sexual, perda da libido, dispareunia.
SISTEMA LOCOMOTOR Motilidade, artralgias, edema localizado. Capacidade física, comparada com pessoas de sua idade (claudicação, mialgia, fraqueza ou cãibras).
SISTEMA NERVOSO Cefaleia, visão (incluindo acuidade, diplopia), tonturas, vertigens, desmaios ou quedas, tremores, parestesias ou déficits motores focais, disartrias e afasias.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS Nascimento, desenvolvimento, antecedentes gineco- obstétricos (menarca, início das relações sexuais e número de parceiros, características e desfechos das gestações, menopausa).
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Doenças na infância, internações, cirurgias ou traumatismos no passado, alergias, patologias crônicas. Uso de medicações (duração, posologia).
HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR Condição de saúde dos pais e irmãos (se falecidos: motivo e idade). Doenças crônicas ou sintomas semelhantes aos do paciente na família.
PERFIL PSICOSSOCIAL Condição cultural (escolaridade e ocupações), condição socioeconômica (moradia, higiene, renda aproximada, relações familiares e sociais). Uso de cigarro, consumo de bebidas alcoólicas, comportamentos de risco e outros itens de revisão sistemática, vitais para o entendimento da história, devem fazer obrigatoriamente parte da história da doença atual.
EXAME FÍSICO
ASPECTO GERAL Bom, regular ou mau estado geral, estado nutricional, hidratação, alterações de cor (pálido, cianótico, ictérico); fácies (normal ou específica de alguma patologia).
NÍVEL DO SENSÓRIO Alerta, torporoso, coma, orientação no tempo e no espaço.
MASSA CORPORAL Peso, altura, índice de massa corporal (peso/altura2).
EXAME DA PELE Características das lesões elementares e dos anexos (distribuição de pelos, características dos cabelos, unhas).
OROSCOPIA Examinar dentes, gengiva, língua, orofaringe.
TIREOIDE Verificar tamanho, textura, presença de nódulos e suas características.
ADENOPATIAS Examinar os linfonodos cervicais, axilares, supraclaviculares, epitrocleares, inguinais. Mobilidade cervical.
EXAME DAS MAMAS Verificar se há presença de nódulos ou retrações.
CARDIOVASCULAR
Pulsos: carotídeo, radial, braquial, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso, caracterizando frequência, ritmo, simetria e intensidade (classificados de 0-4+). Verificar sopros carotídeos. Determinar intensidade e caráter de pulso
venoso jugular, com paciente em 45°, e refluxo hepatojugular.
Íctus: geralmente palpável no 5o espaço intercostal e na linha hemiclavicular esquerda, compreendendo duas polpas digitais, algumas vezes visível. Frêmitos ou impulsão paraesternal.
Ausculta: auscultar os focos mitral (no íctus), tricúspide (borda esternal esquerda), aórtico e pulmonar (2o espaço intercostal e borda esternal direita e esquerda, respectivamente). Identificar B1 (representa fechamento das válvulas mitral e tricúspide), B2 (fechamento das válvulas aórtica e pulmonar), B3 (enchimento ventricular rápido) e B4 (contração atrial e distensão da parede ventricular na diástole). Identificar sopros, incluindo foco de origem e intensidade máxima (+ a 6+), tipo (Tab. 1.1), irradiação (axila, pescoço, outros focos). Atenção para atrito pericárdico. Definir frequência e ritmo cardíacos.
Pressão arterial: Descrever o braço usado na medida e a posição do paciente.
RESPIRATÓRIO Definir a frequência respiratória, o padrão (normal, Cheyne- -Stokes, Biot, Kussmaul), o tipo (torácico, abdominal), a presença de sinais de sofrimento (batimento de asa do nariz, tiragem intercostal). Verificar expansibilidade (simetria), frêmito toracovocal (simetria), percussão (som claro pulmonar, timpanismo, submacicez, macicez). Determinar a qualidade dos sons respiratórios à ausculta (normal, ausente, bronquial) e a presença de ruídos adventícios (sibilos, crepitantes, roncos, sopro tubário ou atrito pleural).
ABDOME Descrever a forma (plano, escavado, em avental, globoso), cicatrizes, hérnias, movimentos. Identificar presença de ruídos hidroaéreos ou sopros (aórtico, renal). Realizar palpação superficial (descrevendo pontos dolorosos ou saliências identificadas) e palpação profunda (descrevendo tamanho e textura do fígado, com ajuda da percussão, e a presença de outros órgãos palpáveis). Usar posição de Schuster para palpação do baço (normalmente impalpável). Pesquisar sinais de ascite (macicez móvel, piparote).
TOQUE RETAL O toque retal é importante para a pesquisa de massas e sinais de sangramento. Descrever tamanho da próstata.
EXTREMIDADES Nas extremidades, pesquisar edema (local e intensidade), mobilidade ou sinais inflamatórios. Descrever presença de veias varicosas ou sinais de insuficiência vascular.
EXAME NEUROLÓGICO: É preciso analisar tônus e trofismo, equilíbrio estático (Romberg), equilíbrio dinâmico e marcha. Força – 0: plegia; I: apenas contração muscular; II: mobiliza articulação, mas não vence gravidade; III: vence gravidade, mas não vence resistência; IV: vence pequena resistência; V: força normal. Metria e disdiadococinesia. Reflexos profundos: bicipital, tricipital, estilorradial, patelar, aquileu; intensidade (+ hiporreflexia, ++ reflexos normais, +++ reflexos vivos e ++++ hiper-reflexia) e simetria. Reflexo cutaneoplantar: flexor plantar ou extensor plantar (Babinski presente). Reflexos primitivos. Sensibilidade tátil, dolorosa e proprioceptiva, comparando pontos distintos. Cognição: minimental. Nervos cranianos:
I. Olfatório: avaliar separadamente cada narina.
II. Óptico: campo visual, acuidade visual.
III, IV e VI. Oculomotor, troclear e abducente: pupilas (normalmente isocóricas e fotorreagentes), motricidade extrínseca dos olhos, presença de ptose.
V. Trigêmeo: musculatura da mastigação e sensibilidade da face.
VII. Facial: motricidade da mímica e sensibilidade especial do terço anterior da língua.
VIII. Vestibulococlear: acuidade auditiva e equilíbrio (provas de Rinne e Weber).
IX e X. Glossofaríngeo e vago: sensibilidade especial dos dois terços posteriores da língua, motricidade do palato e reflexo do vômito.
XI. Acessório: motricidade do esternocleidomastóideo e do trapézio.
XII. Hipoglosso: motricidade da língua.
Pesquisar: Sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski e Levinson) e irritação radicular (Lasègue); fundo de olho: descrever o aspecto da retina, da papila e dos vasos.
Fonte: STEPHEN DORAL STEFANI ; ELVINO BARROS . Anamnese e Exame Físico. Artmed. 4ª edição. 2013.