A interpretação correta da dor abdominal aguda constitui um desafio. Poucas situações clínicas exigem maior discernimento, considerando que o mais catastrófico dos eventos pode ser antecipado por sinais e sintomas muito sutis. Anamnese e exame físico minuciosos e precisos são da maior importância. Embora incompleta, proporciona uma base útil à avaliação dos pacientes com dor abdominal. O diagnóstico de “abdome agudo ou cirúrgico” é inaceitável em virtude de sua conotação muitas vezes enganosa e incorreta. O caso mais evidente de “abdome agudo” talvez não exija qualquer intervenção cirúrgica, enquanto a mais discreta das dores abdominais pode anunciar uma lesão que deve ser solucionada com urgência. Todo paciente com dor abdominal de início recente necessita de investigação precoce completa e diagnóstico preciso.
ALGUNS MECANISMOS DA DOR DE ORIGEM ABDOMINAL
A dor de inflamação do peritônio parietal tem um caráter constante e incômodo, localizando-se diretamente sobre a área inflamada, sendo possível estabelecer a sua referência exata, uma vez que é transmitida pelos nervos somáticos que inervam o peritônio parietal. A intensidade da dor depende do tipo e do volume do material ao qual as superfícies peritoneais são expostas em determinado período de tempo. Assim, por exemplo, a súbita liberação de uma pequena quantidade de suco gástrico ácido estéril na cavidade peritoneal provoca muito mais dor do que o mesmo volume de fezes neutras maciçamente contaminadas. O suco pancreático contendo enzimas ativas suscita mais dor e inflamação do que a mesma quantidade de bile estéril desprovida de enzimas potentes. O sangue e a urina são, com frequência, de natureza não irritante a ponto de não serem detectados se o seu contato com o peritônio não tiver sido súbito e maciço. No caso de contaminação bacteriana, como na doença inflamatória pélvica, a dor muitas vezes tem baixa intensidade no início da doença, até que a multiplicação bacteriana tenha produzido substâncias irritantes.
A velocidade com que o material irritante entra em contato com o peritônio é importante. A úlcera péptica perfurada pode estar associada a quadros clínicos totalmente diferentes de acordo com a rapidez da entrada do suco gástrico na cavidade peritoneal.
A dor da inflamação peritoneal sempre é agravada por compressão ou por alterações na tensão do peritônio, alterações essas produzidas por palpação ou por algum movimento, como tosse ou espirro. O paciente com peritonite permanece quieto no leito, preferindo evitar movimentos, diferentemente do paciente com cólica, que pode se contorcer incessantemente.
Outro aspecto típico da irritação peritoneal é o espasmo reflexo tônico da musculatura abdominal, localizado no segmento corporal afetado. A intensidade do espasmo muscular tônico que acompanha a inflamação peritoneal depende da localização do processo inflamatório, da rapidez com que este evolui e da integridade do sistema nervoso. O espasmo sobre um apêndice retrocecal perfurado ou sobre uma úlcera perfurada no saco peritoneal menor pode ser mínimo ou estar ausente, em razão do efeito protetor das vísceras sobrejacentes. Em processos de evolução lenta muitas vezes o espasmo muscular se encontra bastante atenuado. As emergências abdominais catastróficas, como a úlcera perfurada, podem estar associadas a dor ou espasmo muscular mínimos ou até indetectáveis em pacientes embotados, gravemente enfermos, debilitados e idosos, ou em pacientes psicóticos.
A velocidade com que o material irritante entra em contato com o peritônio é importante. A úlcera péptica perfurada pode estar associada a quadros clínicos totalmente diferentes de acordo com a rapidez da entrada do suco gástrico na cavidade peritoneal.
A dor da inflamação peritoneal sempre é agravada por compressão ou por alterações na tensão do peritônio, alterações essas produzidas por palpação ou por algum movimento, como tosse ou espirro. O paciente com peritonite permanece quieto no leito, preferindo evitar movimentos, diferentemente do paciente com cólica, que pode se contorcer incessantemente.
Outro aspecto típico da irritação peritoneal é o espasmo reflexo tônico da musculatura abdominal, localizado no segmento corporal afetado. A intensidade do espasmo muscular tônico que acompanha a inflamação peritoneal depende da localização do processo inflamatório, da rapidez com que este evolui e da integridade do sistema nervoso. O espasmo sobre um apêndice retrocecal perfurado ou sobre uma úlcera perfurada no saco peritoneal menor pode ser mínimo ou estar ausente, em razão do efeito protetor das vísceras sobrejacentes. Em processos de evolução lenta muitas vezes o espasmo muscular se encontra bastante atenuado. As emergências abdominais catastróficas, como a úlcera perfurada, podem estar associadas a dor ou espasmo muscular mínimos ou até indetectáveis em pacientes embotados, gravemente enfermos, debilitados e idosos, ou em pacientes psicóticos.
Obstrução de vísceras ocas
A dor da obstrução de vísceras abdominais ocas é classicamente descrita como intermitente ou em cólica. Mas a ausência desse caráter em cólica não deve induzir ao erro, pois a distensão de uma víscera oca pode produzir dor constante com exacerbações apenas eventuais. Esse tipo de dor tem localização menos precisa do que a dor de inflamação do peritônio parietal.
A dor em cólica da obstrução do intestino delgado é habitualmente periumbilical ou supra-umbilical e difusa. À medida que o intestino sofre dilatação progressiva com a perda do tônus muscular, a característica em cólica da dor pode diminuir. Na presença de obstrução com estrangulamento superposto, a dor pode propagar-se à região lombar inferior se houver tração da raiz do mesentério. A dor em cólica da obstrução do colo é menos intensa que a do intestino delgado e, com frequência, localiza-se na área infraumbilical. A irradiação lombar da dor é comum na obstrução colônica.
A distensão súbita da árvore biliar provoca um tipo de dor mais constante do que em cólica; logo, o termo cólica biliar é enganoso. A distensão aguda da vesícula biliar geralmente acarreta dor no quadrante superior direito, com irradiação para a região posterior direita do tórax ou para a ponta da escápula direita, mas não rara localiza-se na linha média. A distensão do ducto colédoco está frequentemente associada a dor no epigástrio, com irradiação para a parte superior da região lombar. Contudo, variações expressivas são comuns, de modo que a diferenciação entre esses tipos pode ser impossível. A dor subescapular típica ou a irradiação lombar estão frequentemente ausentes. Uma dilatação gradual da árvore biliar, como a que ocorre no carcinoma da cabeça do pâncreas, pode não causar dor ou apenas produzir uma sensação incômoda leve no epigástrio ou no hipocôndrio direito. A dor da distensão dos ductos pancreáticos assemelha-se à descrita para a distensão do colédoco, mas, além disso, é frequentemente acentuada em decúbito e aliviada pela posição ereta.
A obstrução da bexiga urinária resulta em dor suprapúbica surda, habitualmente de baixa intensidade. Inquietude sem queixa específica de dor pode ser o único sinal de distensão vesical em paciente obnubilado. Por outro lado, a obstrução aguda da parte intravesical do ureter caracteriza-se por dor intensa na região suprapúbica e no flanco que se irradia para o pênis, a bolsa escrotal ou a face medial da parte superior da coxa. A obstrução da junção ureteropélvica é sentida como dor no ângulo costovertebral, enquanto a obstrução das demais regiões do ureter está associada a dor no flanco, que muitas vezes se estende ao mesmo lado do abdome.
Distúrbios vasculares
Um equívoco frequente, a despeito dos numerosos exemplos em contrário, é considerar que a dor associada aos distúrbios vasculares intra-abdominais tenha caráter súbito e catastrófico. A dor da embolia ou da trombose da artéria mesentérica superior ou a dor da ruptura iminente de um aneurisma da aorta abdominal decerto podem ser intensas e difusas. Porém, com igual frequência, o paciente com oclusão da artéria mesentérica superior apresenta apenas dor contínua ou em cólica, difusa e leve durante dois ou três dias antes do aparecimento de colapso vascular ou de achados de inflamação peritoneal. O desconforto inicial e aparentemente insignificante é causado mais por hiperperistalse do que por inflamação peritoneal. De fato, a ausência de dor à palpação e de rigidez abdominal na presença de dor difusa e contínua em paciente com suspeita de doença vascular é bastante característica de oclusão da artéria mesentérica superior. A dor abdominal com irradiação para região sacra, flanco ou genitália deve sempre sinalizar ao médico a possibilidade de ruptura de aneurisma da aorta abdominal. Essa dor pode persistir por vários dias antes que a ruptura e o colapso ocorram.