Quedas e as consequentes lesões resultantes constituem um problema de saúde pública e de grande impacto social enfrentado hoje por todos os países em que ocorre expressivo envelhecimento populacional. As quedas ocorrem devido à perda de equilíbrio postural e tanto podem ser decorrentes de problemas primários do sistema osteoarticular e/ou neurológico quanto de uma condição clínica adversa que afete secundariamente os mecanismos do equilíbrio e estabilidade. Por isso, a queda pode ser um evento sentinela, sinalizador do início do declínio da capacidade funcional, ou sintoma de uma nova doença. A definição de queda varia conforme o autor, mas segundo a diretriz anterior sobre “Quedas em idosos”, que procurou um conceito abrangente, “queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais comprometendo a estabilidade.” A queda é o mais sério e frequente acidente doméstico que ocorre com os idosos e a principal etiologia de morte acidental em pessoas acima de 65 anos. A prevenção da queda é de importância ímpar pelo seu potencial de diminuir a morbidade e a mortalidade, os custos hospitalares e o asilamento consequentes. Os programas de prevenção têm a vantagem de, paralelamente, melhorar a saúde como um todo, bem como a qualidade de vida, sendo sua prática especialmente importante para a faixa etária mais idosa.
EPIDEMIOLOGIAA estimativa da incidência de quedas por faixa etária é de 28% a 35% nos idosos com mais de 65 anos e 32% a 42% naqueles com mais de 75 anos3,4(C)5(D). Em um estudo realizado em 2002, cerca de 31% dos idosos disseram ter caído no ano anterior ao inquérito e 11% afirmaram ter sofrido duas ou mais quedas. Alguns estudos prospectivos indicam que 30% a 60% da população da comunidade com mais de 65 anos cai anualmente e metade apresenta quedas múltiplas6. Aproximadamente 40% a 60% destes episódios levam a algum tipo de lesão, sendo 30% a 50% de menor gravidade, 5% a 6% injúrias mais graves (não incluindo fraturas) e 5% de fraturas. Destas, as mais comuns são as vertebrais, em fêmur, úmero, rádio distal e costelas. Cerca de 1% das quedas leva à fratura do fêmur. Um estudo nacional evidenciou a seguinte incidência bruta de fraturas do fêmur em pessoas com 70 anos ou mais: mulheres - 90,2/10.000 e homens - 25,4/10.0009(B). Os que já sofreram uma queda apresentam risco mais elevado para cair, entre 60% e 70% no ano subsequente. Os idosos mais saudáveis caem menos, cerca de 15% em um ano, comparativamente aos asilados, cujo porcentual sobe até 50%. Entre 20% e 30% dos caidores (idosos com mais de duas quedas por ano) que sofreram alguma lesão apresentarão redução da mobilidade, da independência, e aumento do risco de morte prematura. Estas estatísticas e a descrição de um perfil do idoso caidor se referem às quedas dentro do domicílio, onde pesa a influência dos fatores intrínsecos. Já as quedas fora do domicílio são causadas em sua maioria por fatores ambientais e, geralmente, atingem idosos mais ativos. Trauma é a quinta causa de mortalidade na faixa etária maior que 65 anos, sendo a queda responsável por 70% das mortes acidentais em pessoas acima de 75 anos2. Quase metade das mortes segue-se a uma fratura de fêmur. Após hospitalização por queda, algumas complicações podem culminar com morte, como exemplos: pneumonia, infarto do miocárdio e tromboembolismo pulmonar. A queda foi considerada um dos preditores de mortalidade em estudo realizado no exterior. Os caidores têm o dobro da taxa de morte em comparação ao grupo de não caidores.
CONSEQUÊNCIAS
O temor de novas quedas é tão prevalente quanto as mesmas, ocorrendo em 30% a 73% dos idosos. A perda de confiança na capacidade de deambular com segurança pode resultar em piora do declínio funcional, depressão, baixa autoestima e isolamento social. Após a queda, o idoso pode restringir sua atividade por temor, pela dor, ou pela própria incapacidade funcional. A reabilitação pós-queda pode ser demorada, e, no caso de imobilidade prolongada, leva a complicações como tromboembolismo venoso, úlceras de pressão e incontinência urinária. Tornando-se dependente, a vítima da queda pode demandar mais tempo do seu cuidador, acarretando problemas sociais. Os caidores estão mais propensos a requererem institucionalização.
FATORES DE RISCO
A estabilidade do corpo depende da recepção adequada de informações de componentes sensoriais, cognitivos, integrativos centrais (principalmente cerebelo) e músculoesqueléticos, de forma altamente integrada. O efeito cumulativo de alterações relacionadas a idade, doenças e meio ambiente inadequado parecem predispor à queda. Os fatores podem ser classificados em três categorias: intrínsecos, extrínsecos e comportamental.
EPIDEMIOLOGIAA estimativa da incidência de quedas por faixa etária é de 28% a 35% nos idosos com mais de 65 anos e 32% a 42% naqueles com mais de 75 anos3,4(C)5(D). Em um estudo realizado em 2002, cerca de 31% dos idosos disseram ter caído no ano anterior ao inquérito e 11% afirmaram ter sofrido duas ou mais quedas. Alguns estudos prospectivos indicam que 30% a 60% da população da comunidade com mais de 65 anos cai anualmente e metade apresenta quedas múltiplas6. Aproximadamente 40% a 60% destes episódios levam a algum tipo de lesão, sendo 30% a 50% de menor gravidade, 5% a 6% injúrias mais graves (não incluindo fraturas) e 5% de fraturas. Destas, as mais comuns são as vertebrais, em fêmur, úmero, rádio distal e costelas. Cerca de 1% das quedas leva à fratura do fêmur. Um estudo nacional evidenciou a seguinte incidência bruta de fraturas do fêmur em pessoas com 70 anos ou mais: mulheres - 90,2/10.000 e homens - 25,4/10.0009(B). Os que já sofreram uma queda apresentam risco mais elevado para cair, entre 60% e 70% no ano subsequente. Os idosos mais saudáveis caem menos, cerca de 15% em um ano, comparativamente aos asilados, cujo porcentual sobe até 50%. Entre 20% e 30% dos caidores (idosos com mais de duas quedas por ano) que sofreram alguma lesão apresentarão redução da mobilidade, da independência, e aumento do risco de morte prematura. Estas estatísticas e a descrição de um perfil do idoso caidor se referem às quedas dentro do domicílio, onde pesa a influência dos fatores intrínsecos. Já as quedas fora do domicílio são causadas em sua maioria por fatores ambientais e, geralmente, atingem idosos mais ativos. Trauma é a quinta causa de mortalidade na faixa etária maior que 65 anos, sendo a queda responsável por 70% das mortes acidentais em pessoas acima de 75 anos2. Quase metade das mortes segue-se a uma fratura de fêmur. Após hospitalização por queda, algumas complicações podem culminar com morte, como exemplos: pneumonia, infarto do miocárdio e tromboembolismo pulmonar. A queda foi considerada um dos preditores de mortalidade em estudo realizado no exterior. Os caidores têm o dobro da taxa de morte em comparação ao grupo de não caidores.
CONSEQUÊNCIAS
O temor de novas quedas é tão prevalente quanto as mesmas, ocorrendo em 30% a 73% dos idosos. A perda de confiança na capacidade de deambular com segurança pode resultar em piora do declínio funcional, depressão, baixa autoestima e isolamento social. Após a queda, o idoso pode restringir sua atividade por temor, pela dor, ou pela própria incapacidade funcional. A reabilitação pós-queda pode ser demorada, e, no caso de imobilidade prolongada, leva a complicações como tromboembolismo venoso, úlceras de pressão e incontinência urinária. Tornando-se dependente, a vítima da queda pode demandar mais tempo do seu cuidador, acarretando problemas sociais. Os caidores estão mais propensos a requererem institucionalização.
FATORES DE RISCO
A estabilidade do corpo depende da recepção adequada de informações de componentes sensoriais, cognitivos, integrativos centrais (principalmente cerebelo) e músculoesqueléticos, de forma altamente integrada. O efeito cumulativo de alterações relacionadas a idade, doenças e meio ambiente inadequado parecem predispor à queda. Os fatores podem ser classificados em três categorias: intrínsecos, extrínsecos e comportamental.
Fatores de risco intrínsecos
• História prévia de quedas – Uma ou mais quedas no ano anterior aumentam o risco de novas quedas no ano subsequente;
• Idade – A prevalência das quedas aumenta com o envelhecimento, porém uma revisão demonstrou que, de 11 estudos apenas quatro encontraram associação positiva entre aumento de idade e futuras quedas;
• Sexo feminino – Nas faixas etárias mais velhas da população, a proporção de mulheres caidoras é maior que a de homens e com maior risco de fraturas;
• Medicamentos – São fatores predisponentes: as drogas psicoativas, as de uso cardiológico, como diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores e glicosídeo cardíaco e a polifarmácia (uso de quatro ou mais medicamentos simultaneamente);
• Condição clínica – Doenças como hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito e doenças neurológicas ou osteoarticulares que afetem a força muscular, o equilíbrio e a marcha são fatores de risco comuns. A hipotensão ortostática deve ser pesquisada sistematicamente devido à sua alta prevalência. As doenças agudas ou condições crônicas descompensadas que afetem a perfusão cerebral também podem precipitar uma queda;
• Distúrbio de marcha e equilíbrio – Podem ser decorrentes do próprio envelhecimento, predispondo a quedas quando ocorre declínio da força e da resistência abaixo do limiar mínimo para realização independente das atividades da vida diárias;
• Sedentarismo – Pode acarretar importante disfunção músculo-esquelética;
• Estado psicológico – O medo de cair novamente após uma queda está correlacionado com pior desempenho da marcha e novos episódios de quedas, podendo restringir atividades físicas e sociais. O estado depressivo também está associado a quedas;
• Deficiência nutricional – Relaciona-se a distúrbio da marcha, perda de força muscular e osteoporose;
• Declínio cognitivo – Mesmo um discreto déficit pode aumentar o risco de queda;
• Deficiência visual – Alterações da acuidade e do campo visual, bem como, catarata, glaucoma e degeneração macular estão correlacionados com aumento do risco de
quedas;
• Doenças ortopédicas – Doenças como espondilose cervical, que pode provocar tontura e desequilíbrio, e problemas nos pés, como calos, deformidades, úlceras e dor ao caminhar, também contribuem para a gênese da queda;
• Estado funcional – O risco de queda aumenta progressivamente conforme o grau de dependência do indivíduo.
Fatores de risco extrínsecos
A participação dos fatores de risco ambientais pode alcançar, conforme o estudo, até 50% das quedas entre os idosos da comunidade. Dentre tais fatores podemos citar:
• História prévia de quedas – Uma ou mais quedas no ano anterior aumentam o risco de novas quedas no ano subsequente;
• Idade – A prevalência das quedas aumenta com o envelhecimento, porém uma revisão demonstrou que, de 11 estudos apenas quatro encontraram associação positiva entre aumento de idade e futuras quedas;
• Sexo feminino – Nas faixas etárias mais velhas da população, a proporção de mulheres caidoras é maior que a de homens e com maior risco de fraturas;
• Medicamentos – São fatores predisponentes: as drogas psicoativas, as de uso cardiológico, como diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores e glicosídeo cardíaco e a polifarmácia (uso de quatro ou mais medicamentos simultaneamente);
• Condição clínica – Doenças como hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito e doenças neurológicas ou osteoarticulares que afetem a força muscular, o equilíbrio e a marcha são fatores de risco comuns. A hipotensão ortostática deve ser pesquisada sistematicamente devido à sua alta prevalência. As doenças agudas ou condições crônicas descompensadas que afetem a perfusão cerebral também podem precipitar uma queda;
• Distúrbio de marcha e equilíbrio – Podem ser decorrentes do próprio envelhecimento, predispondo a quedas quando ocorre declínio da força e da resistência abaixo do limiar mínimo para realização independente das atividades da vida diárias;
• Sedentarismo – Pode acarretar importante disfunção músculo-esquelética;
• Estado psicológico – O medo de cair novamente após uma queda está correlacionado com pior desempenho da marcha e novos episódios de quedas, podendo restringir atividades físicas e sociais. O estado depressivo também está associado a quedas;
• Deficiência nutricional – Relaciona-se a distúrbio da marcha, perda de força muscular e osteoporose;
• Declínio cognitivo – Mesmo um discreto déficit pode aumentar o risco de queda;
• Deficiência visual – Alterações da acuidade e do campo visual, bem como, catarata, glaucoma e degeneração macular estão correlacionados com aumento do risco de
quedas;
• Doenças ortopédicas – Doenças como espondilose cervical, que pode provocar tontura e desequilíbrio, e problemas nos pés, como calos, deformidades, úlceras e dor ao caminhar, também contribuem para a gênese da queda;
• Estado funcional – O risco de queda aumenta progressivamente conforme o grau de dependência do indivíduo.
Fatores de risco extrínsecos
A participação dos fatores de risco ambientais pode alcançar, conforme o estudo, até 50% das quedas entre os idosos da comunidade. Dentre tais fatores podemos citar:
iluminação inadequada, superfícies escorregadias, tapetes soltos ou com dobras, degraus altos ou estreitos, obstáculos no caminho (móveis baixos, pequenos objetos, fios), ausência de corrimãos em corredores e banheiros, prateleiras excessivamente baixas ou elevadas, roupas e sapatos inadequados, via pública mal conservada com buracos ou irregularidades e órteses inapropriadas.
Fator comportamental: grau de exposição ao risco
Aparentemente, as pessoas mais inativas e as mais ativas são as que têm maior risco de cair, possivelmente pela fragilidade das primeiras e pelo grau de exposição ao risco das demais. Na avaliação dos fatores de risco, portanto, deve-se incluir na anamnese perguntas específicas, como: história prévia de quedas, circunstâncias das mesmas, uso e alterações recentes de medicamentos, evidências de maus tratos, doenças músculo-esqueléticas, capacidade funcional e fatores de risco ambientais. Além do exame físico tradicional, é indicada a realização do teste “get-up and go” (levante-se e ande): o paciente sentado em uma cadeira sem braços deverá levantar-se e caminhar três metros até uma parede, virar-se sem tocá-la, retornar à cadeira e sentar-se novamente, à medida que o médico observa eventuais problemas de marcha e/ou equilíbrio.
INTERVENÇÕES
Otimização Medicamentosa
Há uma associação bem estabelecida entre o uso de psicoativos e quedas, sendo os antidepressivos, os ansiolíticos, os neurolépticos e os hipnóticos os mais envolvidos. A suspensão desses medicamentos reduz o risco de quedas, embora essa redução possa ser comprometida pela frequente reutilização dos fármacos pelos indivíduos.
Exercício Físico
A implementação de um programa de exercícios físicos que melhore a força muscular e o equilíbrio, orientado de forma individualizada por profissional capacitado, é capaz de reduzir o risco de quedas. Esse tipo de intervenção também se revelou eficaz na prevenção de lesões provocadas por quedas em idosas institucionalizadas e em idosos mais frágeis, com déficit de força muscular e de equilíbrio .Entretanto, apesar dos benefícios comprovados, tipo, duração e intensidade de exercícios necessários para diminuir esse risco ainda não estão estabelecidos.
Correção dos Fatores de Risco Ambientais
Apesar de um conceito superestimado da importância dos fatores de risco ambientais na indução de quedas, são poucos os estudos consistentes nesta área. As evidências atuais revelam que a intervenção sobre esses fatores, quando realizada por profissional especializado, pode prevenir quedas em idosos com história prévia. Para esses pacientes com episódio prévio de quedas, o uso de barras de apoio foi considerado uma medida útil em um estudo caso-controle envolvendo 270 idosos.
TAI-CHI-CHUAN
A prática do Tai Chi Chuan pode prevenir quedas em idosos relativamente saudáveis da comunidade, assim como naqueles sedentários, com melhora do equilíbrio.
Correção Visual
Embora o déficit visual seja um fator de risco estabelecido para quedas, não há estudos controlados e randomizados com esta intervenção isoladamente que comprovem sua efetividade na redução da incidência de quedas, com exceção para a primeira cirurgia de catarata. Intervenções Multifatoriais Programas de intervenção multifatorial são efetivos para redução de quedas em idosos da comunidade, com ou sem fatores de risco. Tais programas geralmente incluem exercícios físicos, além de pelo menos outra das seguintes estratégias: correção da visão e riscos ambientais,
tratamento da hipotensão ortostática, revisão de medicamentos e aconselhamento sobre prevenção de quedas.
Questões a Serem Respondidas
Restam ainda muitas questões a serem respondidas: Qual a relação custo-benefício das intervenções? Como selecionar a subpopulação de idosos mais elegível para cada tipo de intervenção? Qual o esquema ideal de exercícios físicos? Estudos controlados para esclarecer essas e outras questões, como o papel da vitamina D (associada em várias publicações a significativa redução de quedas), das abordagens comportamentais e das intervenções cardiovasculares, são necessários, principalmente no âmbito nacional.
Fonte: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
Fator comportamental: grau de exposição ao risco
Aparentemente, as pessoas mais inativas e as mais ativas são as que têm maior risco de cair, possivelmente pela fragilidade das primeiras e pelo grau de exposição ao risco das demais. Na avaliação dos fatores de risco, portanto, deve-se incluir na anamnese perguntas específicas, como: história prévia de quedas, circunstâncias das mesmas, uso e alterações recentes de medicamentos, evidências de maus tratos, doenças músculo-esqueléticas, capacidade funcional e fatores de risco ambientais. Além do exame físico tradicional, é indicada a realização do teste “get-up and go” (levante-se e ande): o paciente sentado em uma cadeira sem braços deverá levantar-se e caminhar três metros até uma parede, virar-se sem tocá-la, retornar à cadeira e sentar-se novamente, à medida que o médico observa eventuais problemas de marcha e/ou equilíbrio.
INTERVENÇÕES
Otimização Medicamentosa
Há uma associação bem estabelecida entre o uso de psicoativos e quedas, sendo os antidepressivos, os ansiolíticos, os neurolépticos e os hipnóticos os mais envolvidos. A suspensão desses medicamentos reduz o risco de quedas, embora essa redução possa ser comprometida pela frequente reutilização dos fármacos pelos indivíduos.
Exercício Físico
A implementação de um programa de exercícios físicos que melhore a força muscular e o equilíbrio, orientado de forma individualizada por profissional capacitado, é capaz de reduzir o risco de quedas. Esse tipo de intervenção também se revelou eficaz na prevenção de lesões provocadas por quedas em idosas institucionalizadas e em idosos mais frágeis, com déficit de força muscular e de equilíbrio .Entretanto, apesar dos benefícios comprovados, tipo, duração e intensidade de exercícios necessários para diminuir esse risco ainda não estão estabelecidos.
Correção dos Fatores de Risco Ambientais
Apesar de um conceito superestimado da importância dos fatores de risco ambientais na indução de quedas, são poucos os estudos consistentes nesta área. As evidências atuais revelam que a intervenção sobre esses fatores, quando realizada por profissional especializado, pode prevenir quedas em idosos com história prévia. Para esses pacientes com episódio prévio de quedas, o uso de barras de apoio foi considerado uma medida útil em um estudo caso-controle envolvendo 270 idosos.
TAI-CHI-CHUAN
A prática do Tai Chi Chuan pode prevenir quedas em idosos relativamente saudáveis da comunidade, assim como naqueles sedentários, com melhora do equilíbrio.
Correção Visual
Embora o déficit visual seja um fator de risco estabelecido para quedas, não há estudos controlados e randomizados com esta intervenção isoladamente que comprovem sua efetividade na redução da incidência de quedas, com exceção para a primeira cirurgia de catarata. Intervenções Multifatoriais Programas de intervenção multifatorial são efetivos para redução de quedas em idosos da comunidade, com ou sem fatores de risco. Tais programas geralmente incluem exercícios físicos, além de pelo menos outra das seguintes estratégias: correção da visão e riscos ambientais,
tratamento da hipotensão ortostática, revisão de medicamentos e aconselhamento sobre prevenção de quedas.
Questões a Serem Respondidas
Restam ainda muitas questões a serem respondidas: Qual a relação custo-benefício das intervenções? Como selecionar a subpopulação de idosos mais elegível para cada tipo de intervenção? Qual o esquema ideal de exercícios físicos? Estudos controlados para esclarecer essas e outras questões, como o papel da vitamina D (associada em várias publicações a significativa redução de quedas), das abordagens comportamentais e das intervenções cardiovasculares, são necessários, principalmente no âmbito nacional.
Fonte: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.