O que são hemorroidas?
A porção terminal do intestino é composta pelo reto, pelo canal anal e pelo ânus. Como em qualquer outra parte do nosso corpo, esta região é vascularizada por artérias e veias, que recebem o nome de artérias e veias hemorroidárias. Hemorroida é o nome dado a este conjunto de vasos que fica na região do canal anal. O que é popularmente conhecido como hemorroida é na verdade o que chamamos de doença hemorroidária. Porém, para não haver confusão, vou usar a linguagem popular e chamarei a doença hemorroidária de hemorroidas. A maioria das nossas veias contém válvulas que ajudam o sangue a seguir sempre em uma mesma direção, impedindo seu retorno, mesmo quando contra a gravidade. Por exemplo, o sangue nas veias da perna corre sempre contra a gravidade, graças às válvulas ele consegue subir sem ficar represado nas pernas. Quando as veias ficam doentes e as suas válvulas param de funcionar, surgem as varizes, veias tortuosas onde o sangue fica congestionado. Ao contrário das veias do resto do corpo, as veias hemorroidárias não possuem válvulas para impedir o represamento de sangue. Portanto, qualquer aumento da pressão nessas veias propicia o seu ingurgitamento. As hemorroidas são como varizes das veias hemorroidárias. Assim como em qualquer variz, o sangue represado aumenta o risco de trombose e inflamações das veias.
Portanto, hemorroidas (ou doença hemorroidária) são dilatações das veias do reto e ânus, que podem vir acompanhadas de inflamação, trombose ou sangramento.
Classificação das hemorroidas
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As hemorroidas são classificadas como:
- Hemorroidas internas: quando ocorrem no reto.
- Hemorroidas externas: quando ocorrem no ânus ou no final do canal anal. As hemorroidas internas são ainda classificadas em quatro graus:
- Hemorroidas grau I: não prolapsam através do ânus.
- Hemorroidas grau II: prolapsam através do ânus durante a evacuação, mas o retornam à sua posição original espontaneamente.
- Hemorroidas grau III: prolapsam através do ânus e só retornam para dentro com ajuda manual.
- Hemorroidas grau IV: estão prolapsadas através do ânus e o retorno não é possível nem com ajuda manual. As hemorroidas internas grau I não são visíveis e as hemorroidas grau II normalmente passam despercebidas pelos pacientes, já que ninguém fica olhando para o ânus enquanto defeca. Como o reto e o canal anal possuem pouca inervação, este tipo de hemorroida não costuma causar dor. As hemorroidas externas, assim como as internas grau III e IV, são facilmente identificadas e costumam inflamar causando dor e/ou prurido (comichão).
- Hemorroidas internas: quando ocorrem no reto.
- Hemorroidas externas: quando ocorrem no ânus ou no final do canal anal. As hemorroidas internas são ainda classificadas em quatro graus:
- Hemorroidas grau I: não prolapsam através do ânus.
- Hemorroidas grau II: prolapsam através do ânus durante a evacuação, mas o retornam à sua posição original espontaneamente.
- Hemorroidas grau III: prolapsam através do ânus e só retornam para dentro com ajuda manual.
- Hemorroidas grau IV: estão prolapsadas através do ânus e o retorno não é possível nem com ajuda manual. As hemorroidas internas grau I não são visíveis e as hemorroidas grau II normalmente passam despercebidas pelos pacientes, já que ninguém fica olhando para o ânus enquanto defeca. Como o reto e o canal anal possuem pouca inervação, este tipo de hemorroida não costuma causar dor. As hemorroidas externas, assim como as internas grau III e IV, são facilmente identificadas e costumam inflamar causando dor e/ou prurido (comichão).
Causas de hemorroida
As hemorroidas são um distúrbio muito comum. Estima-se que mais da metade da população acima dos 50 anos sofra de hemorroidas em graus variáveis.
Os principais fatores de risco são:
- Constipação intestinal (prisão de ventre).
- Esforço para evacuar.
- Obesidade.
- Diarreia crônica.
- Prender as fezes com frequência, evitando defecar sempre que há vontade.
- Dieta pobre em fibras.
- Gravidez.
- Sexo anal.
- História familiar de hemorroida.
- Ficar longos períodos sentados no vaso sanitário (há quem ache que o próprio design dos vasos propicie a formação de hemorroidas). O hábito de evacuar agachado, muito comum no Oriente Médio e Ásia, está associado a uma menor incidência de hemorroidas. Aparentemente, evacuar sentado, como a maioria de nós habitualmente faz, pode aumentar a incidência de hemorroidas. Independente dos fatores de risco, as hemorroidas se formam quando há aumento da pressão nas veias hemorroidárias ou fraqueza nos tecidos da parede do ânus, responsáveis pela sustentação das mesmas.
- Constipação intestinal (prisão de ventre).
- Esforço para evacuar.
- Obesidade.
- Diarreia crônica.
- Prender as fezes com frequência, evitando defecar sempre que há vontade.
- Dieta pobre em fibras.
- Gravidez.
- Sexo anal.
- História familiar de hemorroida.
- Ficar longos períodos sentados no vaso sanitário (há quem ache que o próprio design dos vasos propicie a formação de hemorroidas). O hábito de evacuar agachado, muito comum no Oriente Médio e Ásia, está associado a uma menor incidência de hemorroidas. Aparentemente, evacuar sentado, como a maioria de nós habitualmente faz, pode aumentar a incidência de hemorroidas. Independente dos fatores de risco, as hemorroidas se formam quando há aumento da pressão nas veias hemorroidárias ou fraqueza nos tecidos da parede do ânus, responsáveis pela sustentação das mesmas.
Sintomas das hemorroidas
As hemorroidas podem ser sintomáticas ou não. Como já dito
anteriormente, as hemorroidas internas tendem a ser menos sintomáticas. O
único sinal indicativo da sua existência pode ser a presença de sangue
ao redor das fezes ao evacuar. O sangramento das hemorroidas se apresenta tipicamente como uma pequena
quantidade de sangue vivo que fica ao redor das fezes. Às vezes, o
paciente pode notar pingos de sangue no vaso após o término da
evacuação. É comum também haver sangue no papel higiênico após a
limpeza. As hemorroidas internas podem causar dor se surgir uma trombose
ou quando o esforço crônico para evacuar causa o prolapso da hemorroida
para fora no canal anal. As hemorroidas internas grau III e IV podem
estar associadas à incontinência fecal e à presença de um corrimento
mucoso, que provoca irritação e comichão anal. As hemorroidas externas são por via de regra sintomáticas. Estão
associadas a sangramentos e dor ao evacuar e ao sentar. Em casos de
trombose da hemorroida, a dor pode ser intensa. O prurido é outro
sintoma comum. As hemorroidas externas são sempre visíveis e palpáveis. Apesar de ser uma causa comum de hemorragia anal, é importante nunca
assumir que o sangramento é devido às hemorroidas sem antes consultar um
médico. Várias doenças, como fissura anal, câncer do reto, doença
diverticular e infecções também podem se manifestar com sangue nas fezes .
Além disso, nada impede que o paciente tenha hemorroidas e outra doença
que também curse com sangramento anal, como um câncer, por exemplo.
Portanto, todo sangramento anal deve ser avaliado por um médico, de
preferência proctologista. O sangramento das hemorroidas costuma ser de pequena quantidade, mas, ser for frequente, pode até levar à anemia .Sangramentos de grande volumes não são comuns nas hemorroidas, mas podem ocorrer em alguns casos.
Um diagnóstico diferencial importante das hemorroidas é a fissura anal. Ambas causam dor e sangramento, porém, o sangramento da fissura costuma ser menor e a dor ao evacuar mais intensa .
Um diagnóstico diferencial importante das hemorroidas é a fissura anal. Ambas causam dor e sangramento, porém, o sangramento da fissura costuma ser menor e a dor ao evacuar mais intensa .
Hemorroidas podem virar câncer?
NÃO! HEMORROIDAS NÃO VIRAM CÂNCER! Entretanto, os sintomas podem
ser parecidos com os tumores intestinais, principalmente nos cânceres do
reto e ânus. Por isso, é importante estabelecer o diagnóstico
diferencial, especialmente em pacientes maiores de 50 anos. Reforçando a
recomendação: todo sangramento anal deve ser avaliado por um médico.
Diagnóstico das hemorroidas
Nas hemorroidas externas o exame físico é suficiente para o diagnóstico.
Nas internas é preciso realizar o toque retal e, caso ainda haja
dúvida, a anuscopia (uma mini endoscopia onde se visualiza o reto por
vídeo). Em doentes idosos com sangramento pelo reto, mesmo que se identifiquem
hemorroidas, é conveniente realizar a colonoscopia para se descartar
outras causas. Como as hemorroidas são muito comuns nesta faixa etária,
nada impede que o paciente tenha uma segunda causa para o sangramento,
como um câncer do intestino ou um divertículo.
Tratamento das hemorroidas
Tratamento não cirúrgico - Remédios para hemorroidas
Durante as crises, os banhos de assento com água morna, duas a três
vezes por dia, podem trazer alívio para os sintomas agudos. Nas grávidas
sugerimos compressas úmidas mornas. Deve-se também evitar limpar o ânus
com papel higiênico, dando preferência ao bidê ou a jatos de aguá
morna. Nas pessoas com constipação intestinal, laxantes então indicados para
diminuir a necessidade de fazer força ao evacuar. A passagem de fezes
muito volumosas e endurecidas pode causar lesão nas hemorroidas. Beber
bastante água é importante, pois ajuda a umedecer as fezes, diminuindo a
constipação. O aumento do consumo de fibras comprovadamente melhora os sintomas das
hemorroidas. Os resultados podem ser notados com apenas 15 dias de
mudança da dieta. O uso de suplementos à base de metilcelulose ou
psyllium apresenta bons resultados. Atenção, o uso de fibras não trata
as hemorroidas, mas ajuda no controle dos sintomas, principalmente a
coceira e o sangramento. Pomadas e cremes para hemorroidas, como o Proctyl ou Xyloproct, podem
ser usados temporariamente, já que servem de lubrificante para a
passagem das fezes e contém anestésicos em sua fórmula. Algumas pomadas,
como Ultraproct, também contêm corticoides em sua fórmula, que ajudam a
diminuir a inflamação. O alívio com cremes ou pomadas é apenas
temporário e não devem ser usados sem orientação médica. Supositórios com corticoides (o Ultraproct também existe em forma de
supositório) são outra opção quando há muita dor ou comichão, porém, é
um tratamento que não deve ser usado por mais de uma semana devido aos
seus possíveis efeitos colaterais. Dos remédios para hemorroidas em comprimidos, aquele que parece ter
melhor efeito é o Daflon. Ainda assim, ele apenas melhora os sintomas,
não trata definitivamente as hemorroidas. Outros remédios, como o
Varicell, não apresentam eficácia comprovada. Evitar alimentos picantes é uma dica muito famosa para quem tem
hemorroidas, todavia, não há provas de que a pimenta realmente piore os
sintomas. Isto deve ser avaliado individualmente. Há pacientes com
hemorroidas que comem pimenta à vontade e não sentem nenhuma piora,
enquanto outros juram que um pouquinho de pimenta é suficiente para
"irritar" suas hemorroidas.
Tratamento cirúrgico das hemorroidas
Se o tratamento não cirúrgico não for suficiente para controlar os
sintomas, tratamentos minimamente invasivos podem ser tentados. Nas pequenas hemorroidas externas com trombos, o tratamento pode ser
feito no consultório médico com uma pequena incisão, sob anestesia
local, para retirada dos coágulos. Isto é suficiente para o alívio dos
sintomas.
Ligadura elástica das hemorroidas
Ligadura elástica das hemorroidas
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| Escleroterapia |
Em casos mais graves, que não conseguem ser
controlados com medidas simples, pode ser necessária a laqueação
elástica da hemorroida. Uma borracha é introduzida na base das
hemorroidas, causando estrangulamento e necrose das mesmas. Depois de
alguns dias, geralmente entre dois a quatro, a hemorroida "cai", saindo
sozinha pelo ânus junto com o elástico. É uma técnica que pode ser feita
no próprio consultório do proctologista. Costuma ser indolor e muitas
vezes não se usa nem anestesia. A ligadura elástica está indicada para
hemorroidas de grau I e II. Eventualmente pode ser usada em algumas
hemorroidas grau III. É a técnica mais usada atualmente e apresenta uma
taxa de sucesso de 80%. Outra opção para o tratamento das hemorroidas é a escleroterapia.
Consiste na injeção, através de agulhas especiais, de uma solução
química que causa necrose das hemorroidas. A substância causa intensa
inflamação e faz com que a hemorroida "seque" e seja absorvida. Uma
terceira opção é a coagulação à Laser ou por infravermelho. Das três
técnicas, a ligadura elástica é a que apresenta os melhores resultados.
Hemorroidectomia
Se as técnicas pouco invasivas não surtirem efeito, ou se a hemorroida for de grau III ou IV, o tratamento deve ser feito com cirurgia tradicional, chamada de hemorroidectomia. Existem duas técnicas populares: 1. Milligan Morgan ou Ferguson, que é uma cirurgia feita sob anestesia peridural, que remove todo o tecido ao redor da região com doença hemorroidária; 2. Técnica de Longo, que usa um dispositivo para realizar o grampeamento das hemorroidas. A técnica de Longo é mais moderna e costuma ser mais tolerada pelo paciente, pois seu pós-operatório é bem menos doloroso.
Hemorroidectomia
Se as técnicas pouco invasivas não surtirem efeito, ou se a hemorroida for de grau III ou IV, o tratamento deve ser feito com cirurgia tradicional, chamada de hemorroidectomia. Existem duas técnicas populares: 1. Milligan Morgan ou Ferguson, que é uma cirurgia feita sob anestesia peridural, que remove todo o tecido ao redor da região com doença hemorroidária; 2. Técnica de Longo, que usa um dispositivo para realizar o grampeamento das hemorroidas. A técnica de Longo é mais moderna e costuma ser mais tolerada pelo paciente, pois seu pós-operatório é bem menos doloroso.
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| THD - sonda com doppler e agulha para sutura |
hemorroidas
Uma nova opção de tratamento para hemorroidas é a desarterialização hemorroidária trans anal guiada por Doppler (THD), uma técnica criada em 1995 e aperfeiçoada ao longo dos últimos anos. A técnica consiste na introdução de um pequeno aparelho de doppler (ultrassom) no ânus para identificação das artérias hemorroidarias; através de uma pequena agulha essas artérias são suturadas de modo a reduzir o fluxo de sangue que chega nas regiões onde existem as hemorroidas. Chegando menos sangue, a pressão dentro das hemorroidas diminui, fazendo com elas "sequem". A técnica THD não tem cortes e o risco de sangramento é muito baixo. O pós-operatório é menos doloroso que nas técnicas com cortes e há baixo índice de recidivas das hemorroidas. O tempo de recuperação é mais curto e o paciente consegue voltar às atividades normais em 48h. O procedimento é feito com anestesia local e uma leve sedação. O THD é uma técnica relativamente nova e ainda não há trabalhos que comparem sua eficácia a longo prazo com as técnicas mais antigas, porém, a tendência é que se transforme no método de eleição no tratamento das hemorroidas.
Uma nova opção de tratamento para hemorroidas é a desarterialização hemorroidária trans anal guiada por Doppler (THD), uma técnica criada em 1995 e aperfeiçoada ao longo dos últimos anos. A técnica consiste na introdução de um pequeno aparelho de doppler (ultrassom) no ânus para identificação das artérias hemorroidarias; através de uma pequena agulha essas artérias são suturadas de modo a reduzir o fluxo de sangue que chega nas regiões onde existem as hemorroidas. Chegando menos sangue, a pressão dentro das hemorroidas diminui, fazendo com elas "sequem". A técnica THD não tem cortes e o risco de sangramento é muito baixo. O pós-operatório é menos doloroso que nas técnicas com cortes e há baixo índice de recidivas das hemorroidas. O tempo de recuperação é mais curto e o paciente consegue voltar às atividades normais em 48h. O procedimento é feito com anestesia local e uma leve sedação. O THD é uma técnica relativamente nova e ainda não há trabalhos que comparem sua eficácia a longo prazo com as técnicas mais antigas, porém, a tendência é que se transforme no método de eleição no tratamento das hemorroidas.