Na atenção primária, as IVAS são responsáveis por um número elevado de consultas, principalmente no período mais frio do ano. Essas infecções na fase aguda produzem uma variada gama de sinais e sintomas. Recém- nascidos lactentes e pacientes idosos têm tendência a apresentar sinais e sintomas respiratórios associados a uma maior repercussão no estado geral como: irritabilidade ou sonolência, prostração, alterações de comportamento, inapetência, dificuldade na amamentação e distúrbios gastrointestinais. Em nosso meio é considerável o número de indivíduos que se automedicam, muitas vezes inadequadamente.
Descrição dos Quadros Clínicos
1 - Faringites:
As faringites podem ser divididas em duas categorias: as que envolvem sintomas nasais (nasofaringites) e aquelas sem envolvimento nasal. As primeiras são quase sempre de etiologia viral, enquanto as faringoamigdalites sem sinais e sintomas nasais têm etiologia variada, predominando agentes bacterianos (principalmente estreptococo beta hemolítico). QUADRO 1. Bases elementares para diferenciação da etiologia de uma faringoamigdalite
| VÍRUS | faixa etária menor de 2 anos Coriza, tosse, rouquidão, conjuntivite, odinofagia leve a moderada, início gradual |
| BACTÉRIA | Febre maior que 39,5ºC Odinofagia intensa e prostração, início abrupto Gânglios nos ângulos das mandíbulas Calafrios |
| AMBOS | Maiores de 2 anos Gânglios presentes Leucograma pode estar alterado |
Obs: estes dados isolados não são definitivos. Em 40 a 50% dos casos a etiologia não é esclarecida. Na avaliação do paciente é importante a identificação e o tratamento da infecção por estreptococos especialmente naqueles com uma história de febre reumática prévia. Na faringoamigdalite por estreptococo do grupo A, o período de incubação é de dois a quatro dias, seguidos por um início súbito de dor de garganta, cansaço, febre, cefaléia, dor abdominal e vômitos. A "síndrome clássica", incluindo elevação de temperatura, linfonodos tonsilares dolorosos e um exsudato branco acinzentado nas amígdalas, ocorre em menos de 10% dos casos, podendo ocorrer também outras etiologias. A única característica clínica específica para infecção pelo estreptococo A é o exantema escarlatiniforme. Outras patologias (hepangina, estomatite herpética, difteria, mononucleose, agranulocitose) também podem produzir quadros semelhantes ao descrito acima, exigindo atenção especial do médico assistente, para não tratar indevidamente ou protelar um diagnóstico importante.
* Persistência de sintomas por mais de uma semana sem melhora
* Dispnéia, em particular com estridor
* Dificuldade em lidar com as secreções orais
* Dor grave ou intensa, na ausência de eritema
* Presença de massa cervical palpável
* Presença de sangue, mesmo em pequenas quantidades, na laringe ou ouvido.
2- Otite Média Aguda (OMA)
Sua incidência é maior nos dois primeiros anos de vida. Quanto mais precoce o primeiro surto, mais propensa estará a criança a ter otite média aguda de repetição. O diagnóstico é baseado na visualização da membrana timpânica. Esta se revela com hiperemia, abaulamento, opacificação e/ou imobilidade. Suspeita de OMA bacteriana deve existir quando apenas uma membrana timpânica estiver envolvida, especialmente no final de um processo viral (5 a 7 dias após o início de uma VAS), podendo estar associado à piora clínica, com retorno da febre. Em caso de perfuração do tímpano, o canal auditivo externo se apresenta edematoso, com material purulento, por vezes não permitindo diferenciar a OMA da otite externa. As complicações mais comuns da OMA são: déficit importante de audição e distúrbio de aprendizagem nas crianças, otite média crônica. colesteatoma, mastoidite, labirintite, paralisia facial e petrite. Pode atingir o SNC causando meningite bacteriana, abscesso e empiema cerebrais e flebite do seio venoso lateral.
3- Otite Média Crônica (OMC)
É uma complicação secundária a infecções recorrentes do ouvido médio, ou de inserção de tubo de timpanostomia. Alterações anatômicas locais constituem uma barreira contra a penetração dos antibióticos sistêmicos. O problema básico, responsável por todas as formas de otite média crônica, é a disfunção da tuba auditiva. A Otite Média Crônica é classificada em:
*Otite média crônica com derrame: inflamação persistente da cavidade do ouvido médio, sem otorréia com perda auditiva. A membrana timpânica não está perfurada, porém apresenta-se retraída, espessa e opaca. A alergia nasal e outras patologias crônicas podem ser causas importantes, assim como uma infecção bacteriana subaguda.
* Otite inédia supurativa crônica: infecção bacteriana recorrente ou persistente do ouvido, não dolorosa. Caracteriza-se por perda da audição, otorréia mucopurulenta esverdeada e fétida e perfuração crônica da membrana timpânica, podendo ocorrer prurido e desconforto. O diagnóstico é feito com otoscopia, cultura bacteriana e estudo radiográfico.
4- Sinusite12,22
A sinusite é desencadeada pela obstrução dos óstios de drenagem dos seios da face, favorecendo a retenção de secreção e a infecção bacteriana secundária. Ela pode ser uma complicação de rinite não infecciosa, pólipo e corpo estranho ou obstrução nasal anatômica dos seios de drenagem.
O Streptococcus pneumoniae é responsável por cerca de 60% das infecções sinusais agudas.
O exame radiológico dos seios da face pode gerar dúvidas, não sendo necessário nos pacientes com sinais e sintomas típicos, conta por exemplo secreção purulenta após aproximadamente o décimo dia de infecção viral, tosse principalmente nas primeiras horas de sono e gota pós-nasal. É mais usado quando se suspeita de sinusite crônica ou recidivante. O diagnóstico diferencial deve e ser feito com abscesso dentário, enxaqueca, localizadas e neuralgia do trigêmio.
5- Sinusite Crônica
Episódios prolongados, repetidos ou maltratados de sinusite aguda podem resultar em alterações irreversíveis do epitélio que recobre os seios paranasais, impedindo o seu processo de autodrenagem. Isto facilita o crescimento bacteriano e as infecções de repetição que caracterizam a sinusite crônica.
6- Laringotraqueobronquite
Ocorre predominantemente na infância. Normalmente vem associada a acometimento traqueal, e/ou brônquico. Caracteriza-se por aparecimento (muitas vezes súbito) de dispnéia e estridor inspiratório. Previamente pode apresentar rinite, rinorréia, odinofagia, tosse seca e irritativa, com pouca produção de muco e febre. Habitualmente no 3º/4º dia surge o estridor laríngeo.
A maioria dos casos é de origem virótica, podendo ser causada também por agentes bacterianos.
Normalmente tem curso autolimitado, desaparecendo em 5 a 10 dias. Pode ser recidivante, associado ou não com hiperreatividade brônquica.
O diagnóstico diferencial inclui epiglotite, traqueíte bacteriana e corpo estranho.
7- Epiglotite
Ocorre tanto em adultos como em crianças, sendo mais freqüente entre 2 e 5 anos de idade, onde traz maior risco de vida. O Haemophilus influenzae tipo b é o agente etiológico mais comum.
Os sintomas são febre, disfagia, dor de garganta, odinofagia, dificuldade respiratória progressiva ou estridor laríngeo, com evolução rápida e afonia.
8- Exacerbações de Broquite Crônica (Bronquite Crônica Agudizada)4
Pacientes adultos portadores de Bronquite Crônica que apresentam piora da tosse e dispnéia, iniciam com escarro purulento não eosinofílico e febre, podem estar com infecção bacteriana subjacente. Os germes mais comumente envolvidos nestes processos são: H. influenzae, S. pneumoniae e M catarrhalis. A presença de broncoespasmo associado dificulta o diagnóstico diferencial com asma. O tratamento antibiótico repetido deve ser evitado, pois pode propiciar o surgimento de flora resistente. É importante a supressão do tabagismo, acompanhada de hidratação e nutrição adequadas. O tratamento será discutido no Boletim de Asma no Adulto.
Tratamento das Infecções das Vias Aéreas Superiores
A tabela 1 traz, de forma sintética, os tratamentos padronizados para as infecções das vias aéreas superiores mais comuns.
Tabela 1. Terapia dos Processos Infecciosos II - Infecções das Vias Aéreas Superiores
| PROCESSO INFECCIOSO | PRIMEIRA ESCOLHA | SEGUNDA ESCOLHA |
| NASOFARINGITES VIRÓTICAS | PARACETAMOL Adulto: 500 mg a cada 4-6 horas Criança: 5-10 mg/kg/dose a cada 4-6 horas | ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Adulto: 500-1000 mg a cada 6 horas OU DIPIRONA* Adulto: 500-1000mg a cada 8 horas Criança: 10-20 mg/Kg a cada 8 horas |
| FARINGO-AMIGDALITES BACTERIANAS | BENZILPENICILINA BENZATINA Adulto: 1.200.000 UI - dose única Criança: <27 Kg: 600.000UI dose única < 27 kg: 1.200.000 UI dose única | ERITROMICINA, ESTEARATO Adulto: 500 mg/ 6 em 6 horas/10 dias Criança: 30 a 50mg/Kg/dia/ de 6 em 6 horas/ 10 dias |
| OTITE MÉDIA AGUDA | AMOXICILINA Adulto: 500mg/ 8 em horas/ 14 dias SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA Adulto: 800mg SMZ + 160 mg TMT/ 12 em 12 horas/ 14 dias Criança: 40 mg SMZ + 8 mg | AMOXICILINA + ÁCIDO CLAVULÂNICO** Adulto: 500 mg/ 8 em 8 horas/ 14 dias Criança: 20 a 40mg/Kg/dia/ de 8 em 8 horas/14 dias > É de fundamental importância considerar tratamento tópico para desobstrução do óstio do seio afetado, remoção de secreções e controle de processos alérgicos associados. |
| SINUSITE AGUDA | AMOXICILINA Adulto: 500mg/ 8 em horas/ 14 dias OU SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA Adulto: 800 mg SMZ + 160 mg Criança: 40 mg SMZ + 8 mg TMT/Kg/dia/ de 12 em 12 horas/ 14 a 21 dias | AMOXICILINA + ÁCIDO CLAVULÂNICO** Adulto: 500 mg/ 8 em 8 horas/ 14 dias Criança: 20 a 40mg/Kg/dia/ de 8 em 8 horas/ 14 a 21 dias |
| SINUSITE CRÔNICA | AMOXICILINA + ÁCIDO CLAVULÂNICO** Adulto: 500 mg/ 8 em 8 horas/ 21 dias Criança: 20 a 40mg/Kg/dia/ de 8 em 8 horas/ 14 a 21 dias | |
Eritromicina - Estearato
Antibacteriano macrolídeo sistêmico bacteriostático. Farmacocinética * Absorção: ocorre no duodeno. Sofre inativação por ácidos gástricos. A presença de alimentos diminui a absorção. *Distribuição: difunde-se rapidamente nos líquidos intracelulares e pode exercer sua atividade antibacteriana em praticamente todos os locais, exceto cérebro e líquido cefalorraquidiano, atravessa a placenta e as concentrações no plasma fetal são de 5 a 20% das observadas na circulação materna. * Ligação às proteínas plasmáticas: muito alta. * Metabolismo: se dissocia a fármaco livre no trato gastrointestinal. * Eliminação: - Hepática: principalmente pela concentração hepática e excreção biliar. - Renal: por filtração glomerular de 2 a 5% na forma inalterada. - Fecal: pequena quantidade. - Leite materno: pode superar as concentrações séricas maternas. - Em diálise: não é eliminada significativamente. Reações adversas
* Distúrbios gastrointestinais, incluindo dor epigástrica náuseas vômitos e diarréia, ocasionalmente candidíase oral; reações de hipersensibilidade semelhante a rash cutâneo, febre e eosinofilia; reações graves (ex: anafilaxia, nefrites intersticiais) são raras; superinfecções, incluindo colite pseudomembranosa causada por Clostridium difficile, são bem documentadas com entromicina; mais raramente pode ocorrer diminuição da capacidade auditiva. * Uso na gravidez: categoria B segundo o FDA8. Interações
Alfentanil, penicilina, corticosteróides em geral, digoxina, carbamazepina, cloranfenicol, lincomicina, ciclosporinas, tartarato de ergotamina, warfarina, xantinas, terfenadina, medicamentos com potencial de ototoxicidade e hepatotoxicidade. Contra-indicações e precauções
A eritromicina VO pode ser administrada com alimentos quando houver distúrbios gastrointestinais. O risco/benefício deve ser avaliado em situações clínicas como: arritmias cardíacas, prolongamento do segmento QT, comprometimento hepático e diminuição da audição. Apresentação
Drágeas: 500 mg Suspensão oral: 250 mg/5mL Benzilpenicilina Benzantina
* Antibacteriano sistêmico de ação bactericida. Farmacocinética
*Absorção: por via intramuscular ela forma um depósito, sendo lentamente liberada e hidrolizada a benzilpenicilina. Concentrações efetivas de benzilpenicilina são mantidas por aproximadamente quatro semanas. * Pico plasmático: 24 horas *Ligação às proteínas plasmáticas: cerca de 60%, principalmente albumina. *Distribuição: amplamente distribuída na maioria dos líquidos corporais e ossos. A inflamação aumenta a quantidade de penicilinas que atravessam a barreira hematoencefálica. Atravessa a placenta e aparece no sangue do cordão e no líquido aminótico. *Eliminação: renal, biliar, leite materno. Reações adversas
Mais freqüentes: rash cutâneo, urticária, prurido, crises convulsivas. Raras: hematúria, cólicas, distensão abdominal ou do estômago, náuseas ou vômitos, anafilaxia. Risco na gravidez: categoria A segundo o FDA8. Interações - Probenecida: o uso simultâneo diminui a secreção tubular renal das penicilinas, ocasionando um aumento e prolongamento das concentrações séricas da penicilina. - Cloranfenicol, eritromicina, sulfas e tetraciclina. Contra-indicações e precauções
Sensibilidade cruzada e/ou problemas associados: pacientes que não toleram uma penicilina podem não tolerar outras. As Cefalosporinas também podem causar sensibilidade cruzada. Quando excretada no leite materno pode causar sensibilização, diarréia, candidíase e rash cutâneo em lactentes. * Apresentação
Frasco-ampola de 600.000UI e 1.200.000UI. Ácido Clavulânico
O ácido clavulânico, um beta-lactâmico relacionado estruturalmente com as penicilinas, inibe algumas lacmatases, enzimas que inativam os antibacterianos beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas).
Farmacocinética
* Absorção: boa, não sofrendo efeitos de interação com alimentos. * Eliminação: renal, no prazo de 6 horas. Precauções
* Risco na gravidez: categoria B segundo o FDA8. * Lactância: como é excretada no leite, o uso de penicilinas em mães lactantes pode levar à sensibilização, diarréia, candidíase e rash cutâneo no lactente. * Odontologia: a associação pode produzir inflamação da boca ou da língua, podendo produzir escurecimento ou descoloração da língua. Apresentação
Cápsula: 500/125 mg de imoxicilina/ácjdo clavulânico Suspensão oral: 250/62,5mg cada 5mL de amoxicilina/ácido Paracetamol
Analgésico e antipirético. Farmacocinética
* Absorção: via oral: rápida e quase completa. * Distribuição: relativamente uniforme pela maioria dos líquidos corporais. Atravessa a barreira placentária. * Meia-vida: 1 a 4 horas * Metabolismo: hepático * Eliminação renal. É excretado no leite materno. Reações adversas
* São raras - agranulocitose, anemia, dermatite alérgica (rash cutâneo, urticária ou prurido), hepatite, cólica renal (com uso prolongado de altas doses em pacientes com grave comprometimento renal), piúria estéril, trombocitopenia. Interações
Álcool, anticoagulantes derivados da cumarina ou indandiona, drogas antiinflamatórias não-esteroidais. Contra-indicações e precauções
Aumenta o risco de toxicidade no alcoolismo ativo, enfermidade hepática ou hepatite viral. Reações broncoespásticas têm sido relatadas em alguns pacientes asmáticos sensíveis ao AAS. Não é recomendado o uso de mais de 5 doses em 24 horas, em crianças não deve ser administrado por mais, de 5 dias consecutivos e, em adultos, por mais de 10 dias consecutivos. Risco na gravidez categoria A segundo o FDA Comprimidos: 500 mg Cotas: 100mg/mL Dipirona
Analgésico e antitérmico da classe das pirazolonas. Farmacocinética * Absorção: rápida e quase, completa por via oral *Ligação às proteínas plasmáticas: 58% (metabólito ativo) * Meia-vida: 2 a 3 horas (metabólito ativo) * Eliminação: renal; é, encontrada no leite materno até 48 horas após a administração. Reações adversas
*Anemia hemolítica e anemia aplástica, agranulocitose (tem ocorrido com relativa freqüência e pode ser fatal, hipersensibilidade é o suposto mecanismo em envolvido), hipotensão (principalmente intravenosa), sonolência, cansaço, dor de cabeça, náuseas, vômitos, irritação gástrica e xerostomia, broncoespasmo, descoloração da urina, rash cutâneo, necrólise epidérmica tóxica, diaforese, anafilaxia. Contra-indicações e precauções
Deve ser evitada durante a lactação, em pacientes com anemia, asma, insuficiências renal e hepática, insuficiência cardíaca, úlcera péptica, porfiria, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, pacientes recebendo clorpromazina. Deve ser evitada em menores de 5 anos (KOROLKOVAS, A. Dicionário Terapêutico Guanabara, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 1 v., p1-26). Hipersensibilidade prévia, história de discrasias sanguíneas, glaucoma de ângulo fechado, nefrites crônicas. Risco na gravidez: não foi encontrado na bibliografia pesquisada. Interações
Clorpromazina (pode resultar severa hipotermia), lítio, ciclosporina, metotrexato. Apresentação
Injetável: 1 g/2mL Gotas: 500 mg/ mL (20 gotas) Ácido Acetilsalicílico
Analgésico, antipírético, antiinflamatório não-esteroidal. Farmacocinética
* Absorção: rápida e completa por via oral, mas depende do pH gástrico. Formas farmacêuticas de cobertura entérica geralmente têm absorção retardada. * Distribuição: tanto o AAS quanto seu metabólito ativo (salicilato) são amplamente distribuídos pelo corpo. O salicilato atravessa as barreiras placentária e, hematoencefálica, podendo ser encontrado no leite materno. * Ligação às proteínas plasmáticas: alta * Metabolismo: é hidrolizado a salicilato no trato gastrointestinal, fígado e sangue, sendo metabolizado principalmente no fígado. * Meia-vida: - AAS - 15 a 20 minutos; - Salicilato em baixas doses - 2 a 3 horas; - Em doses antiinflamatórias - 12 horas; - Em doses terapêuticas elevadas e doses tóxicas - 15 a 30 horas * Eliminação: renal, sendo aumentada na urina alcalina e reduzida na urina ácida. Reações adversas
Broncoespasmo em com asma alergia e pólipos nasais; diminuição da função renal (em pacientes com função renal alterada), irritação gastrointestinal, anemias, reações anafilactóides, angioedema e urticária em pacientes sensíveis. Contra-indicações e precauções
Não usar durante a gravidez em pacientes com gastrite erosiva ou úlcera péptica, gota, disfunção hepática anemia, disfunção renal, asma. A OMS recomenda não usar em menores de 16 anos de idade, enquanto Nelson Textbook of Pediatrics em menores de 16 anos na presença de Varicela ou Influenza (associado a Síndrome de Reye). Não é recomendado administrar mais de 5 doses diárias ou por mais de 5 dias consecutivos, a menos que seja necessário, avaliado o benefício/risco. Não tomar AAS por 5 dias antes de uma cirurgia. Interações
Paracetamol, acidificantes urinários, adrenocorticóides ou corticotropina, álcool, outros antiinflamatórios não esteróides, alcalinizantes urinários, anticoagulantes derivados da cumarina ou da indandiona, heparina ou agentes trombolíticos, anticonvulsivantes, agentes antidiabéticos orais ou insulina, antiemétricos, subsalicilato de bismuto, furosemida, laxativos que contenham celulose, metotrexato, nifedipina ou veparamil, outros medicamentos ototóxicos, probenecida, ácido salicílico e outros salicilatos tópicos, vitamina K. Comprimidos: 100 mg 500 mg Amocilina e Sulfametoxazol.
FONTE: http://boasaude.uol.com.br/realce/showdoc.cfm?libdocid=11564&ReturnCatID=1802