Preliminarmente, há que se clarear e se entender do que se fala e do que se pretende. Ou seja, trata-se, aqui, de discutir um sistema de saúde, que tem como objeto de trabalho o processo saúde-doença, em sua complexidade e abrangência, e seus determinantes das condições de saúde da população.
Deste modo, a saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente da qualidade de vida e, assim, não é um "bem de troca", mas um "bem comum", um bem e um direito social, no sentido de que cada um e todos possam ter assegurados o exercício e a prática deste direito à saúde, a partir da aplicação e utilização de toda a riqueza disponível, conhecimentos e tecnologia que a sociedade desenvolveu e vem desenvolvendo neste campo, adequados às suas necessidades, envolvendo promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças. Ou seja, considerar este bem e este direito como componente e exercício da cidadania, compreensão esta que é um referencial e um valor básico a ser assimilado pelo poder público, para o balizamento e orientação de sua conduta, decisões, estratégias e ações.
A partir daí, deve então ser perguntado: afinal, o que significa esse processo "saúde-doença" e quais suas relações com a saúde e com o sistema de serviços de saúde!? Em síntese, pode-se dizer, em termos de sua determinação causal, que ele representa o conjunto de relações e variáveis que produzem e condicionam o estado de saúde e doença de uma população, que varia nos diversos momentos históricos e do desenvolvimento científico da humanidade.
Assim, houve a teoria mística sobre a doença, que os antepassados a julgavam como um fenômeno "sobrenatural", ou seja, além da sua compreensão do mundo, superada, posteriormente, pela teoria de que a doença era um fato decorrente das alterações ambientais no meio físico e concreto que o homem vivia, envolvendo as teorias dos miasmas e do contágio. Com os estudos de Louis Pasteur (na França), entre outros, veio a prevalecer a Teoria da Unicausalidade, com a descoberta dos micróbios (vírus e bactérias) e, portanto, do AGENTE ETIOLÓGICO, ou seja, aquele que causa a doença. Teoria esta que, pela sua incapacidade e insuficiência de explicar a ocorrência de uma série de outros agravos à saúde do homem, veio a ser complementada como uma série de conhecimentos produzidos pela epidemiologia, que evidencia a multicausalidade na determinação da doença e não apenas a presença exclusiva de um agente e, finalmente, uma série de outros estudos e conhecimentos provindos principalmente da epidemiologia social nos meados deste século, que veio esclarecer melhor a determinação e a ocorrência das doenças nos indivíduos e, principalmente, das populações, do coletivo e entre as classes sociais.
É de ressaltar o recente e acelerado avanço que se assiste no campo da engenharia genética e da biologia molecular com suas implicações, tanto na perspectiva da ocorrência como da prevenção e terapêutica de muitos agravos. O fato é que se passa a considerar saúde e doença como estados de um mesmo processo, composto por fatores biológicos, econômicos, culturais e sociais.
Desse modo, surgiram vários modelos expressando a explicação e compreensão da saúde, da doença e do processo saúde/doença, como o modelo epidemiológico baseado nos três componentes - agente, hospedeiro e meio, considerados como "fatores causais" -, evoluindo para modelos mais abrangentes, como o do "campo de saúde", envolvendo ambiente (não apenas o ambiente físico), estilo de vida, biologia humana e sistema/serviços de saúde, numa permanente inter-relação e interdependência.
Outros autores já questionam este modelo, ressaltando, por exemplo, que o "estilo de vida" aí colocado implicaria em uma opção e conduta pessoal voluntária, o que pode não ser verdadeiro, pois pode estar condicionado a fatores sociais, culturais, entre outros.
De qualquer modo, e em última instância, o importante é saber e reconhecer esta abrangência e complexidade causal, que saúde e doença não são estados estanques, isolados, de causação aleatória, não se está com saúde ou doença por acaso. Há uma determinação permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organização da sociedade. Daí se dizer que há uma produção social da saúde e ou da doença. Em última instância, como diz Breilh, "o processo saúde-doença constitui uma expressão particular do processo geral da vida social".
Outro nível de compreensão que se há de ter em relação ao processo saúde-doença é o conceito do que é ser ou estar doente ou o que é ser ou estar saudável. Sem aprofundar nas grandes discussões sobre tal, que envolvem, como base de discussão preliminar e compreensão, entre outras, as categorias da "representação dos indivíduos" e a da "representação dos profissionais", ou mesmo das instituições de saúde, em um sentido mais pragmático pode-se destacar que: no conjunto da população, há indivíduos sujeitos a fatores de risco de adoecer com maior ou menor freqüência e com maior ou menor gravidade; além do que há diferenças de possibilidades entre estes de "produzir condições para sua saúde" e ter acesso aos cuidados no estado da doenç a.Há, portanto, grupos que exigem ações e serviços de natureza e complexidade variada.
Ou seja, o objeto do sistema de saúde deve ser entendido como as condições de saúde das populações e seus determinantes, ou seja, o seu processo de saúde/doença, tendo em vista produzir progressivamente melhores estados e níveis de saúde dos indivíduos e das coletividades, atuando articulada e integralmente nas prevenções primária, secundária e terciária, com redução dos riscos de doença, seqüelas e óbito.
PROCESSO DE REGIONALIZAÇÃO/DISTRITALIZAÇÃO - SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE, SILOS/DISTRITOS SANITÁRIOS, DS
Pode-se entender que "sistemas locais de saúde", como denominação genérica, ou "distritos sanitários" como denominação em alguns países, inclusive no Brasil, são expressões de um processo de regionalização no qual se busca estabelecer a universalização da cobertura e do acesso da atenção às populações, com melhoria de seus níveis e condições de saúde, com o máximo de eficácia e eficiência técnico-operacional, política, econômica e social. Assim, o processo de construção e ação dos Silos/DS, extrapolando seu componente organizacional e de articulação administrativa de serviços, tem e deve ter como referencial e objetivo último o impacto no processo saúde-doença determinantes das condições de saúde, no sentido de redução dos riscos de adoecimento, seqüelas e óbitos e melhor qualidade de vida. Como diz Capote Mir: "na organização dos sistemas locais de saúde joga um papel fundamental a regionalização... que é um mecanismo de descentralização da administração e de serviços e deve ter como resultado imediato o aumento de cobertura e com ela o impacto nos problemas de saúde... O objetivo fundamental da Regionalização (no SILOS) é o aumento da cobertura dos serviços com uma eficiente inter-relação entre eles, para lograr equidade, eficácia e eficiência... e assegurar o acesso de toda a população a serviços eficazes, organizados segundo nível de complexidade." Ou, como diz Mendes EC, "ou seja, o propósito último da criação e desenvolvimento dos Distritos Sanitários não é, apenas, um passo a mais no processo de descentralização político-administrativa do sistema de saúde... é redirecionar e modificar a forma de organização e o conteúdo das ações e serviços de saúde, de modo a se responder às demandas da população, atender às necessidades de saúde e, fundamentalmente, contribuir para a solução dos problemas de saúde da população que vive, trabalha no espaço territorial e social do Distrito Sanitário". Nesse sentido e com essa caracterização, o território passa a se constituir em um dos elementos chaves desse processo e desses sistemas operativos, ou seja, os Silos/DS estão intimamente vinculados a um dado conjunto territorial. Mas a natureza, o sentido e o objeto de trabalho se referem à população. Esse conceito e componente extrapolam o simples - mas importante - referencial físico-geográfico para englobar um amplo e dinâmico espaço-população, com suas características demográficas, sociais, culturais e epidemiológicas, ou seja, com seus determinantes e seus efeitos nas condições de saúde e de vida da população. Sendo um processo de descentralização no sentido de melhor aproximação e vínculo com a população, visando a abordagem e o conhecimento melhor e contínuo de seus problemas de saúde e seus determinantes, isto é, do seu processo saúde-doença, o território deve ser desmembrado em unidades menores que facilitem a operação dos Silos/DS. "Descentralizar regionalizando consiste em realizar as divisões territoriais até o nível que se determina por economia de escala e impacto epidemiológico e social", destacando "uma área geográfica definida não somente para o SILOS como um todo, se não com as subdivisões necessárias que permitam organizar a atenção continuada e integral dos serviços de saúde" (Capote Mir). Em geral, esta divisão do território é sistematizada em Território-Distrito, Território-Área, Território Micro-Área e Território-Moradia. O Território-Distrito, como o nome indica, é o conjunto total espaço-populacional do sistema regionalizado, em geral coincidindo com um limite ou uma definição político-administrativa, como um município, subdivisões municipais ou conjunto de municípios e corresponde a uma definida coordenação sanitária, de articulação interna e externa. O Território-Área seria a primeira subdivisão do Território-Distrito, devendo representar o espaço-população adstrita, que estabeleça vínculo e relação com uma Unidade de Saúde, permitindo a melhor relação e fluxo população-serviços, com essa unidade e outros necessários e compatíveis com a atenção e saúde nesse nível. O Território Micro-Área seria uma subdivisão do Território-Área próxima ao conceito de "área homogênea de risco", permitindo e objetivando contínua análise epidemiológica com identificação e enfrentamento continuado dos problemas de saúde. O Território-Moradia constituiria o espaço de menor agregação social, familiar ou de grupos de indivíduos, permitindo aprofundar o conhecimento epidemiológico e o desenvolvimento de ações de saúde. É de ressaltar que, como já foi dito, neste referencial de regionalização e de território com suas subdivisões, pode estar inserido e praticado o conceito e instrumento de adscrição ou dispensarização, quando se estabelece um vínculo de co-responsabilidade de população-serviço, aprofundando o enfoque epidemiológico e permitindo uma "observação dinâmica", no sentido de manter a saúde da população, prolongar a longevidade e aumentar a capacidade individual e social. (conforme Capote Mir) Outro elemento, conceito e/ou referencial importante no processo de regionalização Silos/DS é representado pelos problemas de saúde. Segundo Matus, um problema se caracteriza por uma "situação insatisfatória acumulada", com tendência de se persistir ou agravar-se, se nada for feito. Evidentemente é um conceito que tem um componente de relatividade muito presente. Pois depende do juízo de valor de quem olha e julga a situação "insatisfatória" e além do que depende de qual é a situação a ser comparada, para se dar juízo à outra de condição de insatisfatoriedade. Ou seja, é um conceito que depende de quem olha, em que realidade se olha e em que tempo. Sob o enfoque da saúde, podemos considerar os problemas sob dois ângulos de análise. Aqueles referentes à organização e funcionamento do conjunto dos recursos de Saúde na área são os Problemas Intermediários. Por exemplo: - a inexistência ou pouca oferta de leitos para pacientes com queimaduras (leitos para queimados); - a falta de médicos nos serviços de saúde para atendimento; - o gasto excessivo com transporte de doentes. Aqueles referentes às necessidades e demandas de saúde/doença dos indivíduos que constituem-se "em populações" são os problemas denominados Terminais, no sentido de que afetam a qualidade de saúde e de vida, que são a razão da existência do sistema, ou seja, a população. "São os problemas de saúde sensu estricto, definidos em função do perfil ou padrão epidemiológico de uma dada população, expressos em indicadores de morbidade e mortalidade ou incapacidade " (Mendes EV). Em relação aos "problemas" no processo de distritalização, estes podem ser classificados, ainda, quanto à sua natureza em: - atuais - potenciais - solucionados - normativos Os atuais (intermediários ou terminais) são os problemas identificados como presentes e monitorados por dados e informações de natureza quantitativa e/ou qualitativa, que exigem a intervenção com ações de potencial resolutivo, para controle e/ou erradicação. Por exemplo: alta incidência de tuberculose, urgências e emergências etc. Potenciais - são os problemas que não estão presentes, mas, naquela realidade epidemiológica do Distrito Sanitário, há uma série de condições e/ou fatores que predispõem o seu aparecimento, que exigem ações de controle/intervenção nos fatores determinantes de risco. Por exemplo: a possibilidade de ocorrência da epidemia de cólera, febre amarela urbana ou fluorose em alguns municípios do Brasil. Solucionados - são os problemas que já ocorreram no passado e estão sob controle epidemiológico, exigindo ações de manutenção e/ou de consolidação. Por exemplo: erradicação de poliomielite no Brasil. Normativos - são os problemas geralmente predefinidos como existentes e generalizados para diferentes realidades, sem que realmente sejam verdadeiros para todas estas, em geral derivados de poder político ou técnico, e também, em geral, exigem ações no sentido resolutivo. Esta percepção ou este enfoque/proposta de se trabalhar por problemas na construção/organização do distrito sanitário, tem no seu bojo a intencionalidade/ capacidade de determinar ou influenciar as práticas sanitárias que estarão presentes e configurando um novo modelo assistencial. Outro aspecto/componente importante no processo de regionalização/ distritalização é o seu modo operativo, ou seja, a formulação, composição e desenvolvimento das ações de saúde no âmbito dos Silos/DS, tendo como premissa básica que esse "modo de agir" tem que ser compatível e estar em função do objetivo final de impactar positiva e progressivamente na melhoria das condições de saúde. Isso se expressa nas práticas sanitárias de vigilância e de atenção à demanda, havendo um consenso de necessidade de se utrapassar, reformular e reconstruir as práticas que vem se desenvolvendo como vigilância epidemiológica e vigilância sanitária e a atenção isolada e pontual de indivíduos doentes. A busca desse novo modo de agir vem sendo chamada de Prática Sanitária de Vigilância à Saúde. Em síntese, pode-se afirmar que isso implica em um processo permanente, contínuo e dinâmico de identificação, análise, intervenção e monitoramento do processo saúde-doença e dos problemas de saúde do (e no) espaço-população de seu TERRITÓRIO. Ela não deve ser confundida e restrita a unidades administrativas estanques e isoladas, "processualistas" e de coleta de informações, mas se constituir e se expressar funcional e operativamente em todo o sistema, tendo como base ou foco privilegiado de ação a subdivisão Micro-Área do território, com o desenvolvimento de ações de saúde de todos os níveis de prevenção, de modo articulado e contínuo, intra e intersetorial. É de ressaltar que o consenso em termos do conteúdo e abrangência da vigilância não se expressa totalmente na expressão de vigilância à saúde, havendo entendimentos que isso seria, em última instância, a apropriada conceituação e operacionalização da própria VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (incluindo a vigilância sanitária); entendimentos de que poderiam ser preservados os referenciais de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, operacionalizados com maior eficácia e eficiência, em articulação. De qualquer modo, o importante é assumir a vigilância em seu sentido mais amplo, conceitual e operacionalmente, como já referido, vinculada e dirigida ao conhecimento e enfrentamento dos problemas de saúde, de modo permanente e contínuo. Quanto à atenção individualizada "de doentes", o enfoque é o de se superar o atendimento estanque, isolado e impessoal, e colocá-lo como um momento e componente da atenção sistematizada da saúde, em articulação com a vigilância. Ou seja, as doenças e os indivíduos doentes não ocorrem e demandam atenção por acaso, são reflexos e produtos do processo saúde-doença objeto da vigilância e, nesse sentido, essa prática sanitária da atenção individual deve estar inserida e instrumentalizada na perspectiva da atenção coletiva, dinâmica e pró-ativa e não apenas na eventual demanda espontânea. Ao lado disso, esta atenção individual deve buscar vinculação, acolhimento e resolutividade. Finalmente, para a construção e atuação do Silos/DS no processo de regionalização/distritalização, segundo seus referenciais e objetivos, há de se considerar um outro aspecto/componente operativo que é o PROCESSO DE TRABALHO. Isso implica em procurar e estabelecer modos adequados de tecnologia, organização e divisão de trabalho, com repercussão na definição de tipologia e perfis de recursos humanos, unidades produtoras e a própria rede de serviços do sistema de atenção à saúde, segundo níveis de complexidade e de responsabilidade. O processo de regionalização/distritalização implica em redirecionar o Modelo Assistencial, que pode ser compreendido como a forma de produção e distribuição dos bens e serviços de saúde, numa dada área e num determinado tempo, para uma dada população. A característica hegemônica do modelo assistencial é conferida pela presença das práticas sanitárias, que são desenvolvidas no interior dos serviços de saúde, e na prática de trabalho de cada um dos profissionais atuantes. Além disto, deve ser considerado: - no processo de intervenção, no desenvolvimento destas práticas sanitárias, tem-se um elenco de atividades que exigem, para a sua operacionalização, um grau de tecnologia (em sentido amplo, equipamentos) bastante variável. Isto é, tecnologias mais simples ou simplificadas até as mais complexas e, portanto, também das menos custosas às mais dispendiosas, em termos financeiros. Neste conjunto de atividades, estão contempladas as ações de caráter e finalidade de promoção de saúde, de prevenção da doença, de diagnóstico e tratamento e de reabilitação, ou seja, há uma hierarquização entre estas atividades, no sentido · das mais simples às mais complexas; · das menos custosas às mais dispendiosas; · da promoção e prevenção ao diagnóstico e tratamento precoce e à reabilitação; · da indicação e pertinência de uma cobertura mais ampla a uma pertinência/ necessidade mais restrita. De outro lado, deve ser considerado também que, no conjunto da população, teremos um percentual de indivíduos que têm "problemas leves" de saúde, que não os motivam a uma demanda. Outro grupo percentualmente menor já é formado por portadores de agravos que exigem - e demandam - uma atenção "tecnologicamente" mais simples e disponibilizados em serviços de saúde de caráter ambulatorial geral (Unidades Básicas de Saúde) ou em hospital geral, com uma taxa de permanência baixa. E assim sucessivamente, tem-se um grupo populacional menor que o anterior, mas já com agravos de natureza mais complexa, a exigir ações e procedimentos de maior complexidade para diagnóstico e terapêutica. Tais como os serviços especializados. E assim por diante. Assim, numa determinada área, constituída por um município, um conjunto de municípios ou bairros, onde há uma população, ter-se-á sempre problemas e agravos de saúde de todas estas ordens referidas, cuja magnitude e qualificação dependerá obviamente da densidade populacional e das características epidemiológicas (senso lato) da área, ressaltando-se, nesse quadro, a existência de pessoas e grupos populacionais nos quais os problemas e agravos ainda não se manifestaram clinicamente, constituindo os sadios ou aparentemente sadios, que devem ser objeto de trabalho no sentido de diminuição de riscos - e possibilidades - de adoecimento. Contudo, não é necessário e/ou não é possível dispor de "todas as tecnologias" em cada bairro ou município, sob pena da ociosidade ou desperdício. Daí a proposta da regionalização do sistema de saúde, a ser construída a partir de unidades políticas, administrativa e populacional, em uma dada região, progressivamente. Progressiva e sempre, pois a "utopia" é a disponibilização na região de "toda a tecnologia" sabida e criada para a plena satisfação de todas as demandas e problemas de saúde da população. Trata-se, pois, da construção progressiva da suficiência do sistema de saúde na região. Suficiência esta a ser construída sob a égide dos "problemas prevalentes" e das tecnologias disponíveis nos serviços; sendo que as tecnologias incorporadas aos serviços do sistema, devem estar alocadas ou distribuídas em níveis de atenção, hierarquizadas segundo sua complexidade. Ou seja, as ações de saúde, dos diversos níveis de prevenção, devem ser compostas e operacionalizadas de modo articulado e integrado, na melhor combinação possível, que permita ampla cobertura e acessibilidade da população, com a maior eficiência econômica e social possível. Vale destacar aqui, para ficar mais claro este conceito em função da importância de sua operacionalização, o que diz o documento da Organização Panamericana de Saúde/Organização Mundial de Saúde (OPAS/OMS) citado: "o conceito de oferta de serviços implícito na definição de cobertura significa que tais serviços sejam acessíveis aos membros da comunidade e, desse modo, satisfaçam às suas necessidades no tocante à saúde. A possibilidade de acesso aos serviços é, por conseguinte, condição sine qua non para que a cobertura universal seja alcançada. A acessibilidade supõe o seguinte: a) a continuidade e organização da prestação de serviços mediante a combinação dos recursos geográfica, financeira, cultural e funcionalmente ao alcance da comunidade; b) serviços adequados, no que se refere a volume e estrutura, ao tamanho e composição da população e a seus problemas de saúde; c) aceitação e utilização por parte da comunidade dos serviços oferecidos. A prestação de serviços não implica que a mera existência ou disponibilidade de um serviço seja, per se, uma garantia de acessibilidade. Cumpre, por conseguinte, subdividir o conceito da seguinte maneira: a) acessibilidade geográfica, ou seja, a distância, o tempo de locomoção e os meios de transporte devem determinar a localização dos estabelecimentos e não áreas teóricas de jurisdição; b) acessibilidade financeira, ou seja, os pagamentos ou contribuição para utilização dos serviços não devem constituir obstáculos; c) acessibilidade cultural, ou seja, não deve haver conflito entre os padrões técnicos e administrativos dos serviços e os hábitos, padrões culturais e costumes das comunidades em que sejam prestados; d) acessibilidade funcional, ou seja, os serviços devem ser prestados oportunamente e em caráter contínuo, bem como estar disponíveis em qualquer momento, atender à demanda real e incluir um sistema de referência que assegure fácil; acesso ao nível de assistência que se requer." Portanto, a regionalização de serviços não deve ser considerada apenas do ponto de vista burocrático/administrativo, mas deve representar a melhor distribuição técnico-espacial dos serviços de saúde numa dada área, possibilitando o acesso da população a todos os níveis de atenção, ou seja, a todas as ações de saúde. Esta hierarquização das ações de saúde e distribuição dos serviços é conhecida e reconhecida como Atenção Primária, Atenção Secundária e Atenção Terciária. A Atenção Primária, que aqui também será denominada de Atenção Básica de Saúde, além de ser um nível de atenção no sistema de saúde regional, pode ser compreendida também em outras dimensões, como uma estratégia para alcançar um aumento da cobertura e acesso às ações de saúde do conjunto da população, reformulando, readequando e reorganizando os recursos, o que potencializa a ação e resultados dessa base e, desse modo, tem implicações na composição e função dos demais níveis de todo o sistema. Em geral alocada em Unidades Básicas do Sistema, UBS, representa, portanto, a "porta de entrada" do usuário no sistema, e devem estar alocadas para servir um determinado grupo populacional que mora ou trabalha na sua área geográfica de abrangência. Não há exatamente um tamanho determinado de população para cada Unidade Básica de Saúde, sendo que há uma série de variáveis a serem consideradas nesta definição. E vão ser próprias em cada realidade. Destacam-se, entre outros, o Programa de Trabalho a ser desenvolvido, que é a outra dimensão referida na Atenção Básica de Saúde e, deste modo, tem implicações da composição e função dos demais níveis.Programa de Trabalho definido em função dos problemas a serem enfrentados no distrito, que também vai se pautar pela integralidade das ações e que vai também principalmente indicar o perfil da equipe multiprofissional a ser lotada na Unidade Básica de Saúde. Também neste Programa de Trabalho na Atenção Básica de Saúde deverão estar necessariamente contempladas, além das ações para a atenção à saúde das pessoas no que for definido e priorizado, também as ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. Neste sentido, vale destacar os chamados Programas de Agentes Comunitários de Saúde e o Programa de Saúde da Família (PSF), como estratégias/táticas importantes na construção de um novo modelo de atenção. Isto posto, deve-se mencionar que, neste processo de construção da regionalização/distritalização da Saúde, há a necessidade de se criar e implantar instrumentos/mecanismos mínimos que garantam a articulação entre os serviços de saúde dos diferentes níveis e diferentes municípios/bairros, num processo dinâmico e flexível denominado de referência e contra-referência. Esta necessidade se impõe, na medida em que se acredita ser um instrumento que contribua para o alcance da eqüidade e do controle da qualidade e da oportunidade e pertinência dos procedimentos, principalmente aqueles de alta complexidade e custo.
PROCESSO DE REGIONALIZAÇÃO/DISTRITALIZAÇÃO - SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE NO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS
Como já referido, os princípios, diretrizes e objetivos da política de saúde e do SUS vêm sendo implementados tendo como eixos centrais a descentralização/municipalização, a mudança de modelos de gestão e de atenção. Nessa implementação, está se vivenciando um processo de regionalização/ distritalização do sistema de saúde.Nesse sentido, há a semelhança e busca da aplicação dos referenciais teórico-conceituais, metodológicos e operativos apresentados. Assim, pode-se considerar que o SUS busca construir e organizar os seus sistemas locais/distritos sanitários. Desse modo, considerando a base municipal do sistema, os municípios condicionariam a base TERRITÓRIO podendo, segundo suas características geográficas, populacionais, sociais econômicas, culturais e epidemiológica representar Território Micro-Área, Território Área um ou mais Territórios Distrito. Em última instância, pode-se considerar, então, que, no SUS, os sistemas locais de saúde/distritos sanitários serão constituídos e representados por sistemas regionalizados com base municipal, expressando a unidade político-administrativa para o processo de gestão/planejamento. Em termos operativos, esses sistemas/distritos deverão procurar e ter o máximo possível de SUFICIÊNCIA em termos de capacidade resolutiva no âmbito de seu TERRITÓRIO-ESPAÇO-POPULAÇÃO, o que implica máximo de suficiência na Atenção Básica e Secundária e graus variados na Atenção Terciária, constituindo, portanto, as regiões de saúde do sistema com articulação intermunicipal e com o Estado. O grau de resolutividade em áreas/ações/necessidades não compatíveis com a suficiência tecnológica disponível em seu âmbito implicará em articulação intersistemas regionalizados e/ou inter-regiões da saúde, num processo de coordenação intermunicipal e estadual. Aqui é de ressaltar a busca da ocorrência da regionalização funcional (região de saúde) e não "topográfica-burocrática" formal de região administrativa, na medida em que municípios e/ou distritos poderão articular relações de complementariedade com municípios e/ou distritos de diferentes regiões administrativas do Estado ou mesmo interestadual. Portanto, a regionalização/distritalização é um processo permanente, contínuo/dinâmico, que implica em negociação e pactuação entre os diversos gestores do SUS e gerentes de serviços do SUS, com a participação e controle social e deve ter em si a perspectiva de progressivamente ir se construindo ou disponibilizando serviços/ações com ampla suficiência para a satisfação plena das demandas e necessidades de saúde da população da região/distrito sanitário. E é certo ainda que, devido à velocidade com que novas tecnologias para a saúde são geradas e ao fato de que o seu processo de incorporação no sistema de saúde não é tão veloz na sua disseminação e alocação de modo que todo o conjunto de distrito/regiões possam ter disponíveis ao mesmo tempo, é necessária, também, a criação de mecanismos e instrumentos que propiciem a articulação a ser estabelecida entre os gestores e gerentes de serviços do SUS entre os distritos/região e até mesmo entre os estados, para a implantação do(s) sistema(s) de referência(s) e contra-referência(s). Nesta dimensão, o papel do gestor estadual e federal do SUS tem relevância e deve ser exercitado, em articulação com os municípios. Assim, este modelo assistencial a ser construído, a partir dos sistemas municipais de saúde, com articulação e pactuação regional deve ser dinâmico, progressivo e flexível, definindo as competências recíprocas dos gestores e gerentes dos sistemas e serviços de saúde, contemplando, nos seus processos de trabalho, ações de diversas naturezas e com perspectiva de integralidade; voltadas para os problemas prevalentes e prioritários, bem como para o atendimento da demanda espontânea, com um sistema de informação loco/regional disponível para seu monitoramento epidemiológico, como também para o monitoramento administrativo e gerencial. Esta lógica e este modelo de atenção, com suas práticas sanitárias, deve ter como base a identificação, análise, compreensão do processo saúde-doença do município e ou da região e os determinantes das condições de saúde e doença existentes, de modo a intervir neste processo, na sua totalidade, e não apenas em seus efeitos danos-doença, incapacidade e morte, com sua vertente de assistência médica essencialmente curativa. Ou seja, e simplificando, a política e o sistema de saúde não podem apenas ficar correndo atrás dos "prejuízos" do processo, com suas implicações em termos de doenças, seqüelas e mortes evitáveis e elevação e desperdício de esforços e recursos sociais. Neste sentido, a ênfase do modelo deve ser o da produção social da saúde, procurando colocar e manter o maior número possível de indivíduos no estado de "sadio" do gradiente de saúde. Importante é não perder de vista que saúde e doença são estados de um mesmo processo causal, permanente, não-aleatório; que há conhecimentos científicos, tecnológicos, metodológicos e de gestão para identificar e intervir neste processo, anulando ou controlando os determinantes danosos à saúde e favoráveis à ocorrência de doenças. Ou seja, que, se há um processo integrado de determinação, há que se ter um processo integrado de intervenção, o que se expressa no mote da "integralidade das ações de saúde" o que, simplificando, significa formular, produzir e desenvolver, de modo articulado, ações de "promoção, recuperação e reabilitação", sempre no sentido de promoção como eixo maior. E, ainda, como o processo determinante das condições de saúde extrapola o "biológico" e suas variáveis associadas, a política de saúde e seu modelo de atenção não se esgotam no sistema ou setor saúde, por melhor, mais amplo e mais integrado que ele seja. A política de saúde e o modelo de atenção devem ser intersetoriais, envolvendo ações e serviços de fora de seu campo de atuação. Portanto, tem que ser formulada e desenvolvida como uma política pública, articulada nos diversos setores da gestão e atuação da administração pública municipal e da sociedade civil. Daí porque, atualmente, vem se dando o enfoque à estratégia de "município saudável" a ser estabelecida e desenvolvida por políticas públicas saudáveis. O que, em última instância, significa intervir no processo saúde-doença, visando a produção de saúde, e eqüivale à implementação, pelo poder público, deuma política de desenvolvimento econômico e social com vistas à melhoria das condições de vida da população, no que o sistema de saúde e seu gestor são componentes e atores fundamentais mas não exclusivos, sobretudo se ficarem como gestores da doença e de um restrito - embora importante - sistema de atenção médica curativa. Esse processo de implementação é orientado no SUS pelas Normas Operacionais, destacando-se, atualmente, a NOB SUS 01/96 e a NOAS SUS 01/2001. É importante ressaltar que conceitos, denominações e instrumento e métodos estabelecidos nas Normas são conjunturais e progressivamente acordados no sentido da implantação do SUS e, desse modo, não podem ou não devem ser equivalentes aos aspectos conceituais, metodológicos e operativos mais amplos do próprio sistema e do conhecimento, métodos e formas de organização e gestão de serviços e de atenção à saúde. Por exemplo, a amplitude, abrangência e conteúdo do que se considera como Atenção Básica transcende o que, nas Normas, está colocado, conjunturalmente como Piso Assistencial Básico (PAB) e mesmo com o Piso de Atenção Básica Ampliada (PABA). Eles são avanços possíveis como instrumentos técnico-administrativos financeiros no processo político de implantação do SUS, mas, em determinadas realidades, podem e devem estar como componentes da atenção básica mais ampla envolvendo esses procedimentos e mais outras ações conjunturalmente estabelecidas como de média ou mesmo alta complexidade. Ou seja, a atenção básica deve ser buscada como o máximo de ações de saúde necessárias e possíveis técnica e operacionalmente no nível local, como base do sistema regionalizado e não definida e limitada por procedimentos, a priori estabelecidos. Sobre a condição de gestão, vale ressaltar que, sob o enfoque e princípio de comando único em cada esfera de governo, a tipologia de gestão plena da atenção básica, por exemplo, se determina essa responsabilidade, não o exime ou não deve eximir da responsabilidade pela atenção integral da população de seu município, o que tem implicações políticas, administrativas e técnico-operacionais na sua atuação intra e intermunicipal e na relação com os níveis estadual e federal. O Programa da Saúde da Família (PSF), a nosso ver, não deve ser considerado como um Programa Estadual ou Federal, vinculado e dependente do instrumento administrativo-financeiro. A abordagem da saúde da família deve ser um referencial e um componente da atenção SUS em todo o sistema, não restrito à equipe específica a ele vinculada, que tem limite de alcance e resolutividade. Ela pode representar uma estratégia de adequação e reorientação da Atenção Básica e dos demais níveis do sistema, visando cobertura e acesso universal a todos os níveis, pois é evidente que a população, tratada como unidade social, familiar, expressará todos as necessidades de saúde determinada por seu processo saúde-doença a serem atendidas pelo sistema de saúde e não limitadas por definições e ofertas conjunturais, correndo risco de serem paralelas e à margem do sistema.
ASPECTOS OPERACIONAIS
O enfoque atual utilizado no planejamento/programação local em distritos sanitários é o enfoque estratégico, o que implica em trabalhar com problemas de saúde, como o objeto deste processo, como foi referido. Na análise situacional do sistema de saúde do DS, deve-se levar em conta uma população em um dado território, num processo social determinado por variáveis biológicas, ambientais, sócio-econômicas e culturais, que ocasionam um perfil epidemiológico específico. Os diversos atores envolvidos têm distintas compreensões deste processo. Os objetivos principais da análise situacional são: · a identificação dos diversos grupos populacionais existentes no território do DS e suas características biológicas, ambientais, demográficas, sócio-econômicas, culturais e políticas, avaliando o grau de exclusão social (discriminação negativa) a que estão sujeitos; · identificar seus problemas de saúde; · descrever estes problemas; · priorizar os problemas identificados e descritos; · explicar os problemas priorizados, identificando seus principais fatores determinantes, buscando os chamados nós críticos e vale destacar que, nesse processo de explicação dos problemas, deve-se buscar conhecer de modo sistemático e periódico o nível das condições de saúde da população, bem como os seus determinantes, ou seja, aquelas causas que, na linguagem do enfoque estratégico, são denominadas de nós críticos, devendo a atuação ser voltada para o saneamento dessas causas ou desatamento desses nós; · definir e selecionar as intervenções necessárias para a resolução dos problemas enfrentados. A identificação e descrição de problemas é realizada por meio da análise das informações existentes nas bases de dados oficiais existentes, estudos específicos realizados no DS e dados coletados por metodologias qualitativas, como entrevistas individuais ou coletivas com profissionais de saúde e representantes da população. Associado à identificação de problemas, deve ser realizado o diagnóstico da rede de serviços de saúde existente no território, com o delineamento do seu perfil de oferta de ações de saúde. Os fluxos dos usuários desta rede, com a análise da evasão/invasão vai permitir as articulações intermunicipais e regionais para a montagem das referências e contra-referências dos serviços e a compensação dos recursos alocados. A estrutura e a oferta de serviços que deve ser reconhecida é a existente no município e na região, na qual o município está situado e estabelece suas relações intermunicipais. Na identificação de problemas, por exemplo, no DS, é importante a microlocalização dos mesmos, o que é possível com a utilização de mapas inteligentes manuais ou aplicativos de georeferenciamento das informações, para permitir a montagem de intervenções dirigidas a grupos populacionais ou ambientes específicos do território. A priorização de problemas é sempre uma decisão política dos atores que detêm poder para tal, mas a utilização de critérios pode melhorar a tomada de decisão. O impacto financeiro e político do problema na comunidade, a capacidade de resolução dos serviços de saúde e sua disponibilidade tecnológica em relação a ele, a análise da relação custo/benefício da intervenção necessária, o potencial epidêmico e outros critérios podem ser utilizados no processo de priorização. A explicação dos problemas priorizados deve ser a mais detalhada possível, com a construção da rede de determinações sistêmico-causais nos diversos planos de ação (no próprio DS, no âmbito da gestão municipal, estadual ou nacional). A identificação dos nós críticos dentro da rede de determinações permite a montagem de intervenções com maior eficiência e eficácia. Após a análise situacional do sistema de saúde no DS, é realizada a definição da situação de saúde objetivo desejada, com a elaboração dos objetivos que se quer alcançar em relação aos problemas priorizados e a coerência destes em relação à política de saúde que está sendo implantada no DS e nos outros planos de ação (estadual e nacional). O projeto de intervenção é desenhado com o estabelecimento dos módulos de operações dirigidas ao enfrentamento dos nós críticos que serão realizadas, os recursos necessários, o fluxograma das atividades a serem efetivadas, seus responsáveis, os prazos de realização e um sistema de avaliação permanente. O projeto de intervenção deve ser analisado quanto à sua viabilidade política, econômica e organizativa e, se necessário, complementado por projetos dinamizadores com a finalidade de construir a viabilidade necessária. As estratégias e táticas de condução do projeto de intervenção são definidas com a construção de consensos possíveis entre os atores envolvidos e/ou do enfrentamento das resistências apresentadas. Para operar o projeto de intervenção, deve ser estabelecido o sistema de direção do DS e o processo de programação de atividades a serem desenvolvidas e o modelo de acompanhamento e avaliação da estrutura, dos processos de trabalho e dos resultados alcançados. Finalizando, o referencial conceitual e metodológico para a implementação do SUS, mediante a estratégia da construção dos distritos sanitários, está praticamente colocado em termos de sua diretrizes, princípios e métodos. Haverá sempre necessidade de atualização, aperfeiçoamento e crescimento, o que implica em permanente processo de experimentação e estudos na prática do sistema e de negociações entre os gestores do SUS.
FONTE: http://www.saude.sc.gov.br