Descrição
Os coronavírus causam infecções respiratórias e intestinais em humanos e animais; sendo que a maioria das infecções por coronavirus em humanos são causadas por espécies de baixa patogenicidade, levando ao desenvolvimento de sintomas do resfriado comum, no entanto, podem eventualmente levar a infecções
graves em grupos de risco, idosos e crianças. Previamente a 2019, duas espécies
de coronavírus altamente patogênicos e provenientes de animais (SARS e MERS)
foram responsáveis por surtos de síndromes respiratórias agudas graves. Acerca
da infecção humana pelo novo coronavírus (2019-nCoV), o espectro clínico não
está descrito completamente bem como não se sabe o padrão de letalidade, mortalidade, infectividade e transmissibilidade. Ainda não há vacina ou medicamentos
específicos disponíveis e, atualmente, o tratamento é de suporte e inespecífico.
Agente Etiológico
Trata-se de RNA vírus da ordem Nidovirales da família Coronaviridae. Os vírus
da SARS-CoV, MERS-CoV e 2019-nCoV são da subfamília Betacoronavírus que
infectam somente mamíferos; são altamente patogênicos e responsáveis por causar síndrome respiratória e gastrointestinal. Além desses três, há outros quatro
tipos de coronavírus que podem induzir doença no trato respiratório superior e,
eventualmente inferior, em pacientes imunodeprimidos, bem como afetar especialmente crianças, pacientes com comorbidades, jovens, e idosos.
Reservatório e Modo de Transmissão
Os coronavírus são uma grande família de vírus comuns em muitas espécies de
animais, incluindo camelos, gado, gatos e morcegos. Raramente, os coronavírus
animais podem infectar pessoas e depois se espalhar entre elas, como aconteceu
com o MERS-CoV e SARS-CoV. No início, muitos dos pacientes com surtos de
doenças respiratórias causados por 2019-nCov em Wuhan, na China, tinham
alguma ligação com um grande mercado de frutos do mar e animais vivos, sugerindo que a disseminação ocorreu de animais para pessoas. No entanto, um número crescente de pacientes supostamente não teve exposição ao mercado de
animais, indicando também a ocorrência de disseminação de pessoa para pessoa.
As autoridades chinesas relatam que a disseminação sustentada de pessoa para
pessoa está ocorrendo na China. Casos de transmissão pessoa-pessoa já foi relatado em outros países, como Estados Unidos, Alemanha, Japão e Vietnã. A
transmissão em instituições de saúde, como hospitais, também pode ocorrer, já
tendo sido relatados casos na China e França.
Quando da disseminação de pessoa para pessoa que ocorreu com MERSCoV e SARS-CoV, acredita-se que tenha ocorrido principalmente por meio de
gotículas respiratórias produzidas quando uma pessoa infectada tosse ou espirra,
semelhante à maneira como a influenza e outros patógenos respiratórios se
espalham. Tendo sido identificado também transmissão por aerossóis em
pacientes submetidos a procedimentos de vias aéreas, como a intubação oro
traqueal ou aspiração de vias aéreas. Na população, a disseminação de MERSCoV e SARS-CoV entre pessoas geralmente ocorre após contatos próximos, sendo
particularmente vulneráveis os profissionais de saúde que prestam assistência a
esses pacientes. Nos surtos anteriores de SARS e MERS os profissionais de saúde
representaram uma parcela expressiva do número de casos, tendo contribuído
para amplificação das epidemias.
É importante esclarecer para melhor entendimento quanto ao risco associado ao
2019-nCoV, que a facilidade com que um vírus se espalha de pessoa para pessoa
pode variar. Alguns vírus são altamente transmissíveis (como sarampo), enquanto
outros são menos transmissíveis.
Período de Incubação
O período médio de incubação da infecção por coronavírus é de 5.2 dias, com
intervalo que pode chegar até 12.5 dias.número crescente de pacientes supostamente não teve exposição ao mercado de animais, indicando também a ocorrência
de disseminação de pessoa para pessoa.
Período de Transmissibilidade
A transmissibilidade dos pacientes infectados por SARS-CoV é em média de 7
dias após o início dos sintomas. No entanto, dados preliminares do Novo Coronavírus (2019-nCoV) sugerem que a transmissão possa ocorrer, mesmo sem o
aparecimento de sinais e sintomas. Até o momento, não há informação suficiente
que defina quantos dias anteriores ao início dos sinais e sintomas uma pessoa
infectada passa a transmitir o vírus.
Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade é geral, por ser um vírus novo. Quanto a imunidade, não se sabe
se a infecção em humanos que não evoluíram para o óbito irá gerar imunidade
contra novas infecções e se essa imunidade é duradoura por toda a vida. O que se
sabe é que a projeção em relação aos números de casos está intimamente ligada
a transmissibilidade e suscetibilidade.
Manifestações Clínicas
O espectro clínico da infecção por coronavírus é muito amplo, podendo variar de
um simples resfriado até uma pneumonia severa. No entanto, neste novo coronavírus não está estabelecido completamente o espectro, necessitando de mais
investigações e tempo para caracterização da doença.
Segundo os dados mais atuais, os sinais e sintomas clínicos referidos são principalmente respiratórios. O paciente pode apresentar febre, tosse e dificuldade
para respirar. Em avaliação recente de 99 pacientes com pneumonia e diagnóstico
laboratorial de 2019-nCoV internados no hospital de Wuhan, aponta-se maior taxa
de hospitalização em maiores de 50 anos, sexo masculino. Os principais sintomas
foram febre (83%), tosse (82%), falta de ar (31%), dor muscular (11%), confusão
(9%), dor de cabeça (8%), dor de garganta (5%), rinorréia (4%), dor no peito (2%),
diarréia (2%) e náusea e vômito (1%). Segundo exames de imagem, 74 pacientes (75%) apresentaram pneumonia bilateral, 14 pacientes (14%) apresentaram
manchas múltiplas e opacidade em vidro fosco e 1 paciente (1%) evoluiu com
pneumotórax. Também houve registros de linfopenia em outro estudo realizado
com 41 pacientes diagnosticados com 2019-nCoV.
Complicações
As complicações mais comuns são Síndrome Respiratória Aguda Grave - SRAG
(17-29%), lesão cardíaca aguda (12%) e infecção secundária (10%). A letalidade
entre os pacientes hospitalizados variou entre 11% e 15%.
Até o dia 04 de fevereiro de 2020, foram confirmados 20.630 casos de infecção
por 2019-nCoV no mundo, sendo que 20.471 deles (99%) ocorreram na China
continental, com uma letalidade de 2,1%. A Comissão Nacional de Saúde da
China relatou os detalhes das primeiras 17 mortes: incluíram 13 homens e 4 mulheres, com idade média de 75 anos (intervalo de 48 a 89 anos). Febre (64,7%) e
tosse (52,9%) foram os primeiros sintomas mais comuns nas mortes. A mediana
de dias entre o primeiro sintoma e a morte foi de 14 dias (variação de 6-41 dias).
Diagnósticos
Diagnóstico clínico
O quadro clínico inicial da doença é caracterizado como síndrome gripal, no entanto, casos iniciais leves, subfebris, podem evoluir para elevação progressiva da
temperatura e a febre ser persistente além de 3-4 dias, ao contrário do descenso
observado nos caso de Influenza. O diagnóstico depende da investigação clínico-
-epidemiológica e do exame físico.
É recomendável que em todos os casos de síndrome gripal seja questionado o
histórico de viagem para o exterior ou contato próximo com pessoas que tenham
viajado para o exterior. Essas informações devem ser registradas no prontuário
do paciente para eventual investigação epidemiológica.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial para identificação do vírus 2019-nCoV é realizado por
meio das técnicas de RT-PCR em tempo real e sequenciamento parcial ou total
do genoma viral. Outras informações importantes como: indicação e técnica de
coleta, acondicionamento e envio das amostras estão descritas no tópico de Vigilância Laboratorial do Boletim Epidemiológico nº 2 que encontra-se disponível
no Portal do Ministério da Saúde.
Diagnóstico diferencial
As características clínicas não são específicas e podem ser similares àquelas
causadas por outros vírus respiratórios, que também ocorrem sob a forma
de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como influenza,
parainfluenza, rinovírus, vírus sincicial respiratório, adenovírus, outros
coronavírus, entre outros.
Atendimento e tratamento
Até o momento não há medicamento específico para o tratamento da Infecção
Humana pelo novo Coronavírus (2019-nCoV). No entanto, medidas de suporte
devem ser implementadas.
No atendimento, deve-se levar em consideração os demais diagnósticos
diferenciais pertinentes e o adequado manejo clínico. Em caso de suspeita
para Influenza, não retardar o início do tratamento com Fosfato de Oseltamivir
nos pacientes com risco aumentado de complicações, conforme protocolo de
tratamento de Influenza.
Todos os pacientes que receberem alta durante os primeiros 07 dias do início do
quadro (qualquer sintoma independente de febre), devem ser alertados para a
possibilidade de piora tardia do quadro clínico e sinais de alerta de complicações
como: aparecimento de febre (podendo haver casos iniciais afebris), elevação ou
recrudescência de febre ou sinais respiratórios, taquicardia, dor pleurítica, fadiga,
dispnéia.
Casos suspeitos ou confirmados para 2019-nCoV que não necessitem de hospitalização e o serviço de saúde opte pelo isolamento domiciliar, o médico poderá
solicitar RX de tórax, hemograma e provas bioquímicas antes de serem dispensados para o domicílio a depender da avaliação clínica do paciente. Estes pacientes
deverão receber orientações de controle de infecção, prevenção de transmissão
para contatos e sinais de alerta para possíveis complicações e um acesso por
meio de comunicação rápida deve ser providenciado para eventuais dúvidas ou
comunicados. A presença de qualquer sinal de alerta deverá determinar retorno
e hospitalização imediata do paciente. Porém, é necessário avaliação de cada caso,
considerando também se o ambiente residencial é adequado e se o paciente é
capaz de seguir as medidas de precaução recomendadas pela equipe de saúde
responsável pelo atendimento.
Para os pacientes imunocomprometidos, recomenda-se hospitalização e avaliar
possibilidade de repetir o PCR (teste molecular) antes da alta hospitalar ou eventual transferência para quarto de enfermaria sem isolamento, devido a possibilidade de excreção prolongada.
Pacientes que necessitarem de internação prolongada por outras comorbidades,
devem ter também PCR (teste molecular) repetidos para eventual liberação de
isolamento, independente de ausência de febre e sintomas hospitalares.
Manejo clínico de síndrome respiratória por novo Coronavírus
(2019-nCoV)
Terapia e monitoramento precoces de suporte
• Administre oxigenoterapia suplementar imediatamente a pacientes com
SRAG e dificuldade respiratória, hipoxemia ou choque.
• Use tratamento conservador de fluidos em pacientes com SRAG quando não
houver evidência de choque.
• Dê antimicrobianos empíricos para tratar todos os patógenos prováveis que
causam SRAG. Administre antimicrobianos dentro de uma hora da avaliação
inicial de pacientes com sepse.
• Não administre rotineiramente corticosteróides sistêmicos para tratamento
de pneumonia viral ou SRAG fora dos ensaios clínicos, a menos que sejam
indicados por outro motivo.
• Monitore de perto os pacientes com SRAG quanto a sinais de complicações
clínicas como insuficiência respiratória e sepse de progressão rápida e aplique
intervenções de suporte imediatamente.
• Entenda as comorbidades do paciente para atendimento individualizado
e prognóstico. Mantenha uma boa comunicação com o paciente e seus
familiares.
Tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).T
• Reconhecer desconforto respiratório grave mesmo quando oxigenioterapia
ofertada em alto fluxo.
• Instituir ventilação mecânica precocemente em pacientes com insuficiência
respiratória hipoxêmica persistente (apesar da oxigenoterapia).
• Considerar ventilação não invasiva (VNI) se desconforto respiratório leve,
imunossupressão presente ou problemas cardiovasculares.
• Proceder com intubação endotraqueal caso não haja resposta à VNI. O procedimento deve ser realizado por um profissional treinado e experiente, utilizando precauções para aerossóis.
• Implementar ventilação mecânica usando volumes correntes mais baixos (4-8
ml / kg de peso corporal previsto, PBW) e pressões inspiratórias mais baixas
(pressão de platô <30 cmh2o="" font="">
Colocar pacientes com SDRA grave em posição prona pode melhorar a oxigenação, mas deve ser garantida a segurança do paciente.
• Adotar uma estratégia conservadora de gerenciamento de fluidos para pacientes com SDRA sem hipoperfusão tecidual.
• Evitar que o paciente se desconecte do ventilador, o que resulta em perda
de PEEP e atelectasia. Use cateteres em linha para sucção das vias aéreas e
prenda o tubo endotraqueal quando for necessário desconectar (por exemplo,
transferir para um ventilador de transporte).
Medidas de prevenção e controle
A implementação de precauções padrão constitui a principal medida de prevenção da transmissão entre pacientes e profissionais de saúde e deve ser adotada no
cuidado de todos os pacientes (antes da chegada ao serviço de saúde, na chegada,
triagem, espera e durante toda assistência prestada) independentemente dos fatores de risco ou doença de base, garantindo que as políticas e práticas internas
minimizem a exposição a patógenos respiratórios, incluindo o 2019-nCoV.
Implementação de Precauções Padrão
Como atualmente não existe vacina para prevenção de infecção por 2019-nCoV, a
melhor maneira de prevenir é evitar a exposição ao vírus. Considerando que, até
o momento, não há comprovação de que o novo coronavírus esteja circulando no
Brasil, não há precauções adicionais recomendadas para o público em geral, mas
devem ser reforçadas ações preventivas diárias que possam auxiliar na prevenção
de propagação de vírus respiratórios:
• Higiene frequente das mãos com água e sabão ou preparação alcoólica.
• Evitar tocar olhos, nariz e boca sem higienização adequada das mãos.
• Evitar contato próximo com pessoas doentes.
• Cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar, com cotovelo flexionado ou utilizando-se de um lenço descartável.
• Ficar em casa e evitar contato com pessoas quando estiver doente.
• Limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com frequência.
Reconhecimento e Classificação de Pacientes com Síndrome
Respiratória por Novo Coronavírus
Os serviços de saúde devem adotar medidas para garantir que todos os casos
suspeitos ou confirmados de infecção pelo 2019-nCoV ou outra infecção
respiratória sigam os procedimentos de higiene respiratória, etiqueta de tosse e
higiene das mãos durante o período de permanência na unidade. Para isso podem
usufruir de alertas visuais (cartazes, placas, pôsteres) na entrada dos serviços e
em locais estratégicos.
Todos os pacientes que buscarem os serviços de saúde (Atenção Primária à Saúde,
Unidade de Pronto Atendimento, Pronto Socorro, Atendimento Pré-Hospitalar
Móvel e Hospitais), deverão ser submetidos a triagem clínica que inclui reconhecer precocemente um caso suspeito e, se necessário, encaminhamento imediato
do mesmo para uma área separada dos demais que contenha suprimentos de
higiene respiratória e das mãos.
Conforme as informações disponíveis até o momento, sugere-se que a via de
transmissão pessoa a pessoa do novo coronavírus (2019-nCoV) seja por gotículas
respiratórias ou contato. Qualquer pessoa que tenha contato próximo (dentro de
1 metro) com alguém que tenha sintomas respiratórios (por exemplo, espirros,
tosse etc.) está em risco de ser exposta a gotículas respiratórias potencialmente
infecciosas.
Portanto, os profissionais de saúde deverão redobrar a atenção a detecção de
possíveis casos suspeitos durante ou antes da triagem e registro dos pacientes,
procedendo com a oferta de máscaras cirúrgicas a sintomáticos respiratórios. A
partir do atendimento, deverá ser esclarecido ao paciente a hipótese diagnóstica
inicial, considerando as definições de caso previamente apresentadas para o 2019-
nCoV e possíveis sinais de gravidade.
Controle de Infecção Relacionado à Assistência à Saúde
Atendimento pré-hospitalar móvel de urgência e transporte
interinstitucional de casos suspeitos ou confirmados
• Isolar precocemente pacientes suspeitos durante o transporte. Os mesmos
deverão utilizar máscara cirúrgica todo o momento, desde a identificação até
chegada ao local de isolamento.
• Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o
transporte.
• Utilizar Equipamento de Proteção Individual (EPI) quando em contato com
o caso suspeito, conforme
• Realizar higiene das mãos com preparação alcoólica frequentemente.
• Orientar pacientes e possíveis acompanhantes quanto à importância da higienização frequente das mãos.
• Comunicar imediatamente aos profissionais dos serviços de atendimento ambulatorial ou pronto atendimento se caso suspeito ou confirmado.
• Limpar e desinfetar todas as superfícies internas do veículo após a realização
do transporte. A desinfecção pode ser feita com álcool a 70%, hipoclorito de sódio ou outro desinfetante indicado para este fim e seguindo procedimento
operacional padrão definido para a atividade de limpeza e desinfecção do
veículo e seus equipamentos.
• Reforçar a provisão de todos os insumos (máscaras cirúrgicas, máscaras N95,
sabonete líquido ou preparação alcoólica, lenços de papel, avental impermeável, óculos de proteção e luvas de procedimento) do veículo de transporte.
Atendimento ambulatorial, pronto atendimento e assistência
hospitalar
• Estabelecer previamente critérios de triagem para identificação e atendimento
dos casos.
• Orientar os trabalhadores dos serviços de saúde quanto aos cuidados e medidas de prevenção a serem adotadas.
• Disponibilizar máscara cirúrgica para pacientes e acompanhantes e orientar
sobre a higiene adequada das mãos.
• Manter casos suspeitos em área separada até atendimento ou encaminhamento ao serviço de referência (se necessário), limitando sua movimentação
fora da área de isolamento.
• Orientar os pacientes a cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar (com cotovelo flexionado ou utilizando-se de um lenço descartável para higiene nasal),
evitar o toque em mucosas de olho, nariz e boca e realizar higiene das mãos
frequentemente.
• Prover lenços descartáveis para higiene nasal na sala de espera e lixeira com
acionamento por pedal para o descarte de lenços.
• Prover dispensadores com preparações alcoólicas (sob as formas gel ou solução) para a higiene das mãos nas salas de espera e estimular a higiene das
mãos após contato com secreções respiratórias.
• Prover condições para higiene simples das mãos: lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com
tampa e abertura sem contato manual.
• Manter os ambientes ventilados.
Eliminar ou restringir o uso de itens compartilhados por pacientes como
canetas, pranchetas e telefones.
• Realizar a limpeza e desinfecção das superfícies do consultório e de outros
ambientes utilizados pelo paciente.
• Realizar a limpeza e desinfecção de equipamentos e produtos para saúde que
tenha sido utilizado na assistência ao paciente.
• Orientar os profissionais de saúde para que evitem tocar superfícies próximas
ao paciente e aquelas fora do ambiente próximo ao paciente, com luvas ou
outros EPI contaminados ou mãos contaminadas.
• Se houver necessidade de encaminhamento do paciente para outro serviço de
saúde, sempre notificar previamente o serviço referenciado.
• A provisão de todos os insumos (máscaras cirúrgicas, máscaras N95, PFF2 ou
equivalente, sabonete líquido ou preparação alcoólica, lenços de papel, avental
impermeável, gorro, óculos de proteção, luvas de procedimento, higienizantes para o ambiente e outros) deve ser reforçada pelo serviço de saúde.
• Todos os casos suspeitos deverão ser encaminhados a um hospital de referência para isolamento, avaliação e tratamento. Os casos leves, a critério médico,
poderão receber alta e manter isolamento em domicílio, desde que instituídas
medidas de precaução domiciliar.
Referência:
Protocolo
de Manejo Clínico para o
Novo Coronavírus
(2019-nCoV). Disponivel em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/fevereiro/11/protocolo-manejo-coronavirus.pdf. Acesso em 06 de Fevereiro 2020.