DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A neuropatia diabética (ND) é definida como dano neurológico em pacientes com diabetes melito (DM) após exclusão de outras causas. Ela representa a complicação crônica mais prevalente, afetando 30 a 50% dos pacientes com DM. O acometimento do sistema nervoso periférico pode ser focal ou difuso, sensório e/ou motor e também autonômico. O sistema nervoso central (SNC) também pode estar envolvido; assim, a ND pode ter diversas apresentações clínicas. Entretanto, até 80% dos casos manifestam- -se como polineuropatia sensório-motora distal simétrica. A polineuropatia diabética está associada a um importante comprometimento da qualidade de vida do paciente, seja pelo quadro de dor crônica, pelo prejuízo na qualidade do sono ou pelos riscos de amputação de extremidades. Em torno de 15% dos pacientes com ND desenvolvem úlceras nos pés, configurando a principal causa de amputação não traumática de membros inferiores. A neuropatia autonômica (NA) cardiovascular está associada a aumento de 2 a 5 vezes na mortalidade, e quadros iniciais podem ter manifestações clínicas sutis. O controle glicêmico intensivo e a prevenção do DM são as principais maneiras de evitar a ND. A ND identificada deve ser manejada objetivando-se o alívio/resolução do quadro álgico, a melhora da qualidade de vida do paciente e a prevenção de complicações graves.
A neuropatia diabética (ND) é definida como dano neurológico em pacientes com diabetes melito (DM) após exclusão de outras causas. Ela representa a complicação crônica mais prevalente, afetando 30 a 50% dos pacientes com DM. O acometimento do sistema nervoso periférico pode ser focal ou difuso, sensório e/ou motor e também autonômico. O sistema nervoso central (SNC) também pode estar envolvido; assim, a ND pode ter diversas apresentações clínicas. Entretanto, até 80% dos casos manifestam- -se como polineuropatia sensório-motora distal simétrica. A polineuropatia diabética está associada a um importante comprometimento da qualidade de vida do paciente, seja pelo quadro de dor crônica, pelo prejuízo na qualidade do sono ou pelos riscos de amputação de extremidades. Em torno de 15% dos pacientes com ND desenvolvem úlceras nos pés, configurando a principal causa de amputação não traumática de membros inferiores. A neuropatia autonômica (NA) cardiovascular está associada a aumento de 2 a 5 vezes na mortalidade, e quadros iniciais podem ter manifestações clínicas sutis. O controle glicêmico intensivo e a prevenção do DM são as principais maneiras de evitar a ND. A ND identificada deve ser manejada objetivando-se o alívio/resolução do quadro álgico, a melhora da qualidade de vida do paciente e a prevenção de complicações graves.
Patogênese
A hiperglicemia é o principal fator envolvido na patogênese da ND; entretanto, outros fatores também contribuem. A hiperglicemia crônica pode levar a dano celular de diversas maneiras, seja pelo aumento da produção de radicais livres ou pela formação de produtos de glicação avançada, ativando cascatas inflamatórias que culminam com dano e morte celular. Dessa forma, a maior duração do DM, a variabilidade
glicêmica e o controle glicêmico insatisfatório estão associados a maior risco desta complicação. No DM tipo 1 (DM1), há deficiência de insulina; no DM tipo 2 (DM2), resistência à insulina e/ ou deficiência de insulina. O estado de insulinopenia relativa contribui para a patogênese da ND porque a insulina tem efeitos neurotróficos que influenciam o crescimento e a sobrevida dos neurônios. O impacto do controle glicêmico intensivo para prevenção e progressão da ND nos pacientes com DM1 é bem estabelecido. Dados do DCCT(Diabetes Control and Complications Trial)/EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) mostram até 70% de redução de incidência de ND nos pacientes com controle glicêmico intensivo. Nos pacientes com DM2, o impacto do controle glicêmico intensivo isolado para prevenção da ND é menor e mais controverso, com proteção de 5 a 7% nos estudos mais recentes. Provavelmente,
o menor impacto do controle glicêmico no DM2 deva-se ao maior tempo de exposição à hiperglicemia antes do diagnóstico e à importante associação de outros fatores de risco metabólicos, especialmente a dislipidemia. A dislipidemia, por meio da produção de ácidos graxos livres e da modificação da lipoproteína de baixa densidade (LDL, do inglês low density lipoprotein), pode promover ativação de cascatas inflamatórias e liberação de citocinas capazes de promover dano e morte das células do sistema nervoso. Além disso, a idade, a variabilidade glicêmica e outros fatores, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade e tabagismo, provavelmente também estão associados à ND.
glicêmica e o controle glicêmico insatisfatório estão associados a maior risco desta complicação. No DM tipo 1 (DM1), há deficiência de insulina; no DM tipo 2 (DM2), resistência à insulina e/ ou deficiência de insulina. O estado de insulinopenia relativa contribui para a patogênese da ND porque a insulina tem efeitos neurotróficos que influenciam o crescimento e a sobrevida dos neurônios. O impacto do controle glicêmico intensivo para prevenção e progressão da ND nos pacientes com DM1 é bem estabelecido. Dados do DCCT(Diabetes Control and Complications Trial)/EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) mostram até 70% de redução de incidência de ND nos pacientes com controle glicêmico intensivo. Nos pacientes com DM2, o impacto do controle glicêmico intensivo isolado para prevenção da ND é menor e mais controverso, com proteção de 5 a 7% nos estudos mais recentes. Provavelmente,
o menor impacto do controle glicêmico no DM2 deva-se ao maior tempo de exposição à hiperglicemia antes do diagnóstico e à importante associação de outros fatores de risco metabólicos, especialmente a dislipidemia. A dislipidemia, por meio da produção de ácidos graxos livres e da modificação da lipoproteína de baixa densidade (LDL, do inglês low density lipoprotein), pode promover ativação de cascatas inflamatórias e liberação de citocinas capazes de promover dano e morte das células do sistema nervoso. Além disso, a idade, a variabilidade glicêmica e outros fatores, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade e tabagismo, provavelmente também estão associados à ND.