A avaliação psiquiátrica compreende duas partes. A primeira, uma abordagem da histórica (p. ex., psiquiátrica, médica, familiar), envolve a descrição, pelo paciente, de como os sintomas do episódio atual evoluíram, uma revisão de episódios e tratamentos passados, a descrição das condições médicas atuais e passadas, um resumo dos problemas e tratamentos psiquiátricos dos familiares e a história pessoal do paciente, que revela o funcionamento interpessoal e adaptativo ao longo do tempo. As informações
partem do paciente, mas podem ser complementadas por informações de familiares, agências de assistência social, médicos que já o trataram e registros hospitalares antigos. A segunda parte da avaliação psiquiátrica, a avaliação do estado mental, revisa o funcionamento emocional e cognitivo do paciente de forma sistemática no momento em que a entrevista é conduzida.
partem do paciente, mas podem ser complementadas por informações de familiares, agências de assistência social, médicos que já o trataram e registros hospitalares antigos. A segunda parte da avaliação psiquiátrica, a avaliação do estado mental, revisa o funcionamento emocional e cognitivo do paciente de forma sistemática no momento em que a entrevista é conduzida.
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA
É o registro da vida do paciente. Permite que o psiquiatra entenda quem é o paciente, de onde veio e para onde provavelmente vai no futuro. Trata-se da história de vida do paciente contada para o psiquiatra nas suas próprias palavras e sob seu próprio ponto de vista. Muitas vezes, também inclui informações obtidas de outras fontes, como os pais ou o cônjuge. Para se estabelecer um diagnóstico correto e formular um plano de tratamento efetivo, é essencial que se obtenha uma história abrangente do paciente e, se necessário, de outras fontes informadas. Conforme mencionado, a história psiquiátrica difere um pouco daqueles obtidos na medicina ou na cirurgia. Além de reunir os dados fatuais e concretos relacionados à cronologia da formação dos sintomas e ao curso psiquiátrico e médico, o psiquiatra visa a identificar as características da personalidade do paciente, incluindo seus pontos fortes e fracos. Isso proporciona uma visão da natureza dos relacionamentos entre o paciente e pessoas mais próximas,
incluindo todas aquelas que são importantes em sua vida. Pode-se produzir um quadro razoavelmente abrangente do desenvolvimento do paciente, desde os primeiros anos formativos até o presente. A técnica mais importante nessa abordagem é permitir que os pacientes contem suas histórias em suas próprias palavras, na ordem que considerarem mais importante. À medida que são relatadas,
os entrevistadores habilidosos reconhecem os pontos nos quais podem introduzir questões relevantes sobre as áreas descritas no resumo da história e da avaliação do estado mental.
É o registro da vida do paciente. Permite que o psiquiatra entenda quem é o paciente, de onde veio e para onde provavelmente vai no futuro. Trata-se da história de vida do paciente contada para o psiquiatra nas suas próprias palavras e sob seu próprio ponto de vista. Muitas vezes, também inclui informações obtidas de outras fontes, como os pais ou o cônjuge. Para se estabelecer um diagnóstico correto e formular um plano de tratamento efetivo, é essencial que se obtenha uma história abrangente do paciente e, se necessário, de outras fontes informadas. Conforme mencionado, a história psiquiátrica difere um pouco daqueles obtidos na medicina ou na cirurgia. Além de reunir os dados fatuais e concretos relacionados à cronologia da formação dos sintomas e ao curso psiquiátrico e médico, o psiquiatra visa a identificar as características da personalidade do paciente, incluindo seus pontos fortes e fracos. Isso proporciona uma visão da natureza dos relacionamentos entre o paciente e pessoas mais próximas,
incluindo todas aquelas que são importantes em sua vida. Pode-se produzir um quadro razoavelmente abrangente do desenvolvimento do paciente, desde os primeiros anos formativos até o presente. A técnica mais importante nessa abordagem é permitir que os pacientes contem suas histórias em suas próprias palavras, na ordem que considerarem mais importante. À medida que são relatadas,
os entrevistadores habilidosos reconhecem os pontos nos quais podem introduzir questões relevantes sobre as áreas descritas no resumo da história e da avaliação do estado mental.
Dados de Identificação
Os dados de identificação proporcionam uma referência demográfica sucinta do paciente, por nome, idade, estado civil, sexo, ocupação, língua, origem étnica e religião, até o ponto em que são pertinentes, e das atuais circunstâncias de sua vida. As informações também podem incluir o lugar ou a situação em que a entrevista aconteceu, a confiabilidade da(s) fonte(s), e se trata do primeiro episódio do transtorno atual. O psiquiatra deve indicar se o paciente veio sozinho, foi indicado ou trazido por outra pessoa. Os dados de identificação proporcionam um esboço das características potencialmente importantes do paciente, que podem afetar o diagnóstico, o prognóstico, o tratamento e a adesão.
Os dados de identificação proporcionam uma referência demográfica sucinta do paciente, por nome, idade, estado civil, sexo, ocupação, língua, origem étnica e religião, até o ponto em que são pertinentes, e das atuais circunstâncias de sua vida. As informações também podem incluir o lugar ou a situação em que a entrevista aconteceu, a confiabilidade da(s) fonte(s), e se trata do primeiro episódio do transtorno atual. O psiquiatra deve indicar se o paciente veio sozinho, foi indicado ou trazido por outra pessoa. Os dados de identificação proporcionam um esboço das características potencialmente importantes do paciente, que podem afetar o diagnóstico, o prognóstico, o tratamento e a adesão.
Principal Queixa
A principal queixa, nas próprias palavras do paciente, declara por que veio ou foi trazido em busca de ajuda. Ela deve ser registrada, mesmo que o paciente não consiga falar, e sua explicação, independentemente do quão bizarra ou irrelevante, deve ser registrada literalmente na seção específica. Os outros indivíduos presentes como fontes de informações podem apresentar suas versões acerca dos eventos na seção sobre a história da doença atual.
A principal queixa, nas próprias palavras do paciente, declara por que veio ou foi trazido em busca de ajuda. Ela deve ser registrada, mesmo que o paciente não consiga falar, e sua explicação, independentemente do quão bizarra ou irrelevante, deve ser registrada literalmente na seção específica. Os outros indivíduos presentes como fontes de informações podem apresentar suas versões acerca dos eventos na seção sobre a história da doença atual.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Proporciona um quadro abrangente e cronológico dos eventos que levam ao momento atual na vida do paciente. Essa parte da história psiquiátrica é provavelmente a mais útil para o diagnóstico: quando o episódio atual começou e quais foram os eventos precipitantes imediatos? Um entendimento da história da doença atual ajuda a responder as questões, “Por que agora?”, “Por que o paciente veio ao
médico neste momento?”, “Quais eram as circunstâncias em sua vida no início dos sintomas ou as mudanças comportamentais, e como afetaram o paciente, fazendo o transtorno se manifestar?”. Conhecer sua personalidade sadia anterior também contribui para oferecer uma perspectiva ao paciente atualmente enfermo. A evolução dos sintomas deve ser determinada e registrada de maneira organizada e sistemática. Aqueles que não estão presentes
também devem ser delineados. Quanto mais detalhada a história da doença atual, mais preciso será o diagnóstico. Que eventos precipitantes no passado fizeram parte da cadeia que levou aos eventos imediatos? De que maneira a doença afetou as atividades de sua vida (p. ex., trabalho, relacionamentos importantes)? Qual é a natureza da disfunção (p. ex., detalhes sobre mudanças em fatores como personalidade, memória, fala)? Existem sintomas psicofisiológicos? Se houver, devem ser descritos em termos
de localização, intensidade e flutuação. Qualquer relação entre sintomas físicos e psicológicos deve ser observada. Uma descrição das ansiedades atuais do paciente, sejam generalizadas e não-específicas (flutuantes) ou especificamente relacionadas com determinadas situações, será proveitosa. Como o paciente lida com essas ansiedades? Freqüentemente, uma questão relativamente aberta, como “Como tudo isso começou?”, leva a um desdobramento adequado da história da doença atual. Um paciente organizado, em geral, consegue apresentar uma narrativa cronológica; mas se for desorganizado, é mais difícil entrevistá-lo, pois a seqüência dos eventos cronológicos é confusa. Nesse caso, contactar outros informantes, como membros da família e amigos, pode ser uma maneira valiosa de esclarecer a condição.
médico neste momento?”, “Quais eram as circunstâncias em sua vida no início dos sintomas ou as mudanças comportamentais, e como afetaram o paciente, fazendo o transtorno se manifestar?”. Conhecer sua personalidade sadia anterior também contribui para oferecer uma perspectiva ao paciente atualmente enfermo. A evolução dos sintomas deve ser determinada e registrada de maneira organizada e sistemática. Aqueles que não estão presentes
também devem ser delineados. Quanto mais detalhada a história da doença atual, mais preciso será o diagnóstico. Que eventos precipitantes no passado fizeram parte da cadeia que levou aos eventos imediatos? De que maneira a doença afetou as atividades de sua vida (p. ex., trabalho, relacionamentos importantes)? Qual é a natureza da disfunção (p. ex., detalhes sobre mudanças em fatores como personalidade, memória, fala)? Existem sintomas psicofisiológicos? Se houver, devem ser descritos em termos
de localização, intensidade e flutuação. Qualquer relação entre sintomas físicos e psicológicos deve ser observada. Uma descrição das ansiedades atuais do paciente, sejam generalizadas e não-específicas (flutuantes) ou especificamente relacionadas com determinadas situações, será proveitosa. Como o paciente lida com essas ansiedades? Freqüentemente, uma questão relativamente aberta, como “Como tudo isso começou?”, leva a um desdobramento adequado da história da doença atual. Um paciente organizado, em geral, consegue apresentar uma narrativa cronológica; mas se for desorganizado, é mais difícil entrevistá-lo, pois a seqüência dos eventos cronológicos é confusa. Nesse caso, contactar outros informantes, como membros da família e amigos, pode ser uma maneira valiosa de esclarecer a condição.
Doenças Passadas
A seção que trata de doenças passadas é uma transição entre a história da doença atual e a história pessoal do paciente (também chamada anamnese). São descritos episódios pregressos de doenças psiquiátricas e médicas. De maneira ideal, uma narrativa detalhada dos substratos psicológicos e biológicos preexistentes e subjacentes é feita nesse ponto, juntamente com pistas importantes e evidências de áreas vulneráveis no funcionamento do paciente. Os sintomas, o nível de incapacidade, o tipo de tratamento recebido, nomes de hospitais, duração de cada doença, efeitos de tratamentos anteriores e grau de adesão devem ser explorados e registrados de maneira cronológica. É indispensável prestar particular atenção aos primeiros episódios que assinalaram o início da doença, pois muitas vezes podem proporcionar dados cruciais sobre eventos precipitantes, possibilidades de diagnóstico e capacidades de enfrentamento. Em relação à história médica, o psiquiatra deve obter uma revisão dos sintomas, observando qualquer doença médica ou cirúrgica importante e grandes traumas, particularmente aqueles que exigem hospitalização. Episódios de trauma craniocerebral, doenças neurológicas, tumores e transtornos convulsivos são especialmente relevantes, assim como a história de teste positivo para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Devem ser feitas perguntas específicas sobre a presença de algum transtorno convulsivo, episódios de perda da consciência, mudanças nos padrões usuais de dor de cabeça, alterações na visão e episódios de confusão e desorientação. História de infecção
com sífilis é crítica e relevante. Causas, complicações e o tratamento de qualquer doença, bem como os efeitos desta sobre o paciente devem ser anotados. É importante fazer perguntas específicas sobre transtornos psicossomáticos, anotando-se as respostas. Nessa categoria, incluem-se rinite, artrite reumática, colite ulcerosa, asma, hipertireoidismo, problemas gastrintestinais, resfriados recorrentes e problemas de pele. Todos os pacientes devem falar sobre uso de álcool e outras substâncias, incluindo detalhes sobre quantidade e freqüência. Normalmente, é aconselhável estruturar as perguntas na forma de uma suposição de uso, como “Quanto de álcool você diria que bebe por dia?” em vez de “Você bebe?”. Esta pergunta pode colocar o paciente na defensiva, preocupado com o que o médico pensaria se a resposta fosse afirmativa. Se este partir do pressuposto de que a bebida é um fato, é provável que o paciente se sinta confortável ao admitir o uso.
A seção que trata de doenças passadas é uma transição entre a história da doença atual e a história pessoal do paciente (também chamada anamnese). São descritos episódios pregressos de doenças psiquiátricas e médicas. De maneira ideal, uma narrativa detalhada dos substratos psicológicos e biológicos preexistentes e subjacentes é feita nesse ponto, juntamente com pistas importantes e evidências de áreas vulneráveis no funcionamento do paciente. Os sintomas, o nível de incapacidade, o tipo de tratamento recebido, nomes de hospitais, duração de cada doença, efeitos de tratamentos anteriores e grau de adesão devem ser explorados e registrados de maneira cronológica. É indispensável prestar particular atenção aos primeiros episódios que assinalaram o início da doença, pois muitas vezes podem proporcionar dados cruciais sobre eventos precipitantes, possibilidades de diagnóstico e capacidades de enfrentamento. Em relação à história médica, o psiquiatra deve obter uma revisão dos sintomas, observando qualquer doença médica ou cirúrgica importante e grandes traumas, particularmente aqueles que exigem hospitalização. Episódios de trauma craniocerebral, doenças neurológicas, tumores e transtornos convulsivos são especialmente relevantes, assim como a história de teste positivo para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Devem ser feitas perguntas específicas sobre a presença de algum transtorno convulsivo, episódios de perda da consciência, mudanças nos padrões usuais de dor de cabeça, alterações na visão e episódios de confusão e desorientação. História de infecção
com sífilis é crítica e relevante. Causas, complicações e o tratamento de qualquer doença, bem como os efeitos desta sobre o paciente devem ser anotados. É importante fazer perguntas específicas sobre transtornos psicossomáticos, anotando-se as respostas. Nessa categoria, incluem-se rinite, artrite reumática, colite ulcerosa, asma, hipertireoidismo, problemas gastrintestinais, resfriados recorrentes e problemas de pele. Todos os pacientes devem falar sobre uso de álcool e outras substâncias, incluindo detalhes sobre quantidade e freqüência. Normalmente, é aconselhável estruturar as perguntas na forma de uma suposição de uso, como “Quanto de álcool você diria que bebe por dia?” em vez de “Você bebe?”. Esta pergunta pode colocar o paciente na defensiva, preocupado com o que o médico pensaria se a resposta fosse afirmativa. Se este partir do pressuposto de que a bebida é um fato, é provável que o paciente se sinta confortável ao admitir o uso.