O Câncer de intestino é um dos mais freqüentes tumores do tubo digestivo, sendo que a cada ano cerca de 160 mil novos casos são diagnosticados nos Estados Unidos e em torno de 57 mil desses pacientes morrem da doença. Está entre as principais causas de morte por câncer, considerando os de pulmão, mama na mulher e próstata no homem. No Brasil, este tipo de câncer está em quarto lugar entre os tumores mais freqüentes do sexo masculino, atrás apenas do câncer de estômago, pulmão e próstata. A doença começa sempre como uma lesão benigna que vai evoluindo lentamente até transformar-se num tumor maligno.
| | Para uma melhor abordagem desse tema é conveniente recordarmos que o tubo digestivo está constituído pelo esôfago, estômago e intestino. Este por sua vez compreende dois segmentos distintos: Um segmento mais fino localizado após o estômago, chamada intestino delgado que está relacionado com a digestão e a absorção dos alimentos, e outro segmento mais grosso, o intestino grosso, que tem a função de armazenar, absorver água e nutrientes e excretar resíduos não aproveitados pelo organismo através das fezes. |
O intestino grosso, por sua vez, é dividido em duas partes: o cólon e o reto. O cólon é a parte que se continua a partir do intestino delgado e vai até o reto, parte final do intestino grosso. As fezes formadas no intestino grosso são eliminadas pelo ânus. Enquanto o câncer é muito raro nesse segmento mais fino (intestino delgado), é muito freqüente no intestino grosso. A doença começa sempre como uma lesão benigna que vai evoluindo lentamente até se transformar num tumor maligno. Nessa longa fase de benignidade, é possível retirar a lesão e com isso impedir sua degeneração e o aparecimento do câncer, daí a grande importância de sua prevenção.
Diagnóstico precoce:
É o emprego de exames para verificar a existência de um problema de saúde em pessoas que não apresentam sintomas. O diagnóstico precoce do câncer é muito importante porque a identificação da doença, quando ainda não há sintomas, geralmente significa que a doença está em estágio inicial, onde as chances de cura são bem maiores.
Por conseguinte, o bom resultado do tratamento do câncer do cólon e do reto está diretamente relacionado ao diagnóstico precoce, ou seja, quanto mais cedo se faz o diagnóstico, maior o índice de cura, chegando-se a mais de 90% nos casos iniciais.
Fatores de risco para o câncer do cólon e do reto:
Atualmente acredita-se que o câncer do cólon e do reto seja causado por uma associação de fatores genéticos e ambientais.
Dentre esses fatores de risco podemos citar:
1) Dieta com alto teor de gordura e pequena quantidade de fibra:
Entre os ambientais, os fatores dietéticos são muito importantes. Alimentação rica em gordura animal, pobre em fibra e rica em corantes favorece a incidência desse tipo de câncer. É importante citar os corantes porque são elementos químicos que poderiam ser eliminados sem prejuízo, principalmente no Brasil onde existem pigmentos naturais que colorem os alimentos. Os corantes são fatores de risco porque liberam nitrosaminas no intestino, substâncias reconhecidamente cancerígenas. Se prestarmos atenção, veremos que atualmente as crianças ingerem uma quantidade enorme de corantes nos doces, balas, pirulitos, gelatinas e alguns refrigerantes. Atualmente até o algodão doce não é mais branco. É azul, cor-de-rosa, verde...
Na dieta rica em gordura predominam as carnes gordas, a manteiga e os queijos amarelos. A carne vermelha em si não é um alimento nocivo, mas a gordura que a acompanha é bastante, especialmente quando a carne é levada à brasa. Os alimentos salgados e defumados (lingüiças, salames, salaminhos), assim como os corantes, contêm substâncias carcinogênicas. Embora possamos usar o azeite, as frituras devem ser evitadas porque o óleo e/ou azeite se decompõe quando vai ao fogo. Recomenda-se evitar e não abolir, pois a alimentação deve ser agradável ao paladar e variada. Se a pessoa gosta de gordura animal não deve privar-se de saboreá-la, mas deve usá-la com moderação e aumentar a quantidade de verduras, frutas, legumes e cereais ingeridos. Estes alimentos são ricos em fibras que protegem realmente o intestino porque facilitam a evacuação, vez que aumentam o bolo fecal, aceleram o trânsito intestinal e diminuem o tempo de contato das substâncias carcinogênicas com a parede do intestino.
Obviamente que isso não ocorre de um dia para o outro. Acredita-se que o tempo para o desenvolvimento de câncer colorretal seja de décadas, por isso a idade de maior incidência do câncer de cólon está em torno dos 60 anos.
2) Hábitos e estilo de vida:
Estudos mostram que indivíduos que não praticam exercícios têm maior
risco em desenvolver câncer colorretal. Além disso, o fumo e o álcool estão direta e indiretamente relacionados com vários tipos de tumores, incluindo o câncer do cólon e do reto.
Na verdade, o que está ocorrendo com o ser humano contemporâneo é um afastamento de padrões mínimos de qualidade de vida, muitas vezes por culpa do próprio indivíduo que não gerencia adequadamente seu tempo, nem mesmo para alimentar-se corretamente. Além disso, o homem vive sob "stress" e sem lazer, fuma para diminuir a ansiedade e assim por diante.
Todas as pessoas devem refletir sobre seu estilo de vida e buscar equilíbrio dentro de suas possibilidades. O resultado aparecerá, não só com relação à prevenção do câncer de cólon, mas também com relação à prevenção de doenças cárdio-vasculares e da obesidade, objetivando uma vida saudável.
3) Idade:
Quanto maior a idade, maior o risco. A idade é um fator de risco muito importante, não só para os tumores de intestino, mas também para outros tipos de patologias. O câncer colorretal é mais comum após os 50 anos, contudo a doença pode ocorrer em pessoas mais jovens.
4) Pólipos:
Os pólipos são tumores benignos, parecidos com verrugas que se desenvolvem na parede interna do cólon e reto. Cerca de 60% dos pólipos do intestino são adenomas, os quais apresentam potencial para malignização. Por esse motivo, os pólipos de intestino do tipo adenoma são considerados lesões pré-cancerosas e daí a importância de seu diagnóstico e tratamento precoces para evitar a evolução para tumor maligno. Os demais tipos de pólipos do intestino são de menor importância clínica por não apresentar esse potencial para malignização.
Aproximadamente 5 em cada 100 adenomas se malignizam, sendo que esse processo se dá entre 10 e 15 anos. São mais comuns após os 50 anos, porém podem aparecer em idade mais precoce, especialmente se houver história de câncer colorretal na família. Cerca de 40% dos indivíduos com mais de 60 anos apresentam pólipos.
Muitas evidências sugerem que a maioria dos tumores do intestino grosso se desenvolve a partir de pólipos benignos.
Quem já teve no passado um pólipo intestinal tipo adenoma tem uma chance muito maior que a população em geral de apresentar nova lesão, podendo chegar até a 50% de possibilidade. Quem já teve vários pólipos, a chance pode chegar até a 80% de desenvolver novo pólipo.
5) História familiar de câncer intestinal:
Quanto mais pessoas de uma mesma família tiveram diagnóstico de câncer colorretal, maior o risco de desenvolver a doença.
Se o indivíduo tiver parentes próximos (pai, mãe, irmão, tios ou avós) que tiveram câncer de intestino o risco de contrair a doença aumenta muito especialmente se a doença acometeu um parente com menos de 40 anos de idade. Por isso, a partir dos 40 anos, para quem tem na família caso de câncer de intestino deve fazer periodicamente um exame endoscópico chamado colonoscopia.
Atualmente está bem estabelecido que há doenças hereditárias relacionadas ao câncer colorretal. Dentre elas estão o Câncer Colorretal Hereditário Sem Polipose (HNPCC = "Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer") e Polipose Adenomatosa Familiar (FAP).
Ambas são doenças hereditárias, ou seja, que são transmitidas de pais para filhos, caracterizadas pela presença de vários casos de câncer colorretal na família. A Polipose Adenomatosa Familiar ou FAP corresponde a 1% dos casos de câncer colorretal. Caracteriza-se por centenas de pólipos em todo o intestino que podem ser detectados na puberdade. Uma vez detectados, se não removidos transformam-se em câncer.
Para determinar a presença de uma doença hereditária, além da avaliação de um médico especialista, é necessário um teste de predisposição ao câncer colorretal hereditário (exame de sangue que determina o gene alterado). Em um futuro ainda sem previsão, a meta será a correção do defeito genético herdado, evitando que a doença se manifeste em outras gerações.
6) Antecedentes pessoais de câncer:
Mulheres que tiveram câncer de ovário,
corpo do útero (endométrio) ou mama têm maior risco de desenvolver câncer colorretal. Quem já teve câncer de intestino no passado deve ficar atento ao funcionamento do intestino, pois o risco de desenvolver um segundo tumor é alto quando comparado ao de outras pessoas sem história pregressa de câncer.
7) Doença intestinal inflamatória:
A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias benignas que causam inflamação em graus variados na mucosa do intestino grosso. As doenças inflamatórias intestinais estão associadas ao maior risco de câncer colorretal, especialmente em indivíduos com doença com mais de 8 anos de evolução.
Quadro clínico:
Os sintomas do câncer de intestino são extremamente vagos, como mudança do ritmo intestinal, isto é, prisão de ventre ou diarréia sem causa alimentar aparente, bem como anemias sem origem definida.
É o caso do indivíduo que evacua uma vez diariamente e de repente passa três dias sem evacuar ou evacua quatro vezes no mesmo dia sem que haja uma alteração na sua alimentação. Essa mudança do ritmo intestinal é um sinal de alerta indicativo de que o médico especialista (coloproctologista ou gastroenterologista) deve ser consultado para uma melhor investigação do quadro clínico.
Dependendo da localização do tumor, os sintomas são diferentes. Se ele estiver localizado no lado direito do abdome, as principais queixas serão enfraquecimento, anemia e alteração do ritmo intestinal com predomínio de diarréia. Se estiver do lado esquerdo, há também alteração do ritmo intestinal com predominância de constipação intestinal, ou seja, prisão de ventre. Quando o tumor se localiza no reto, o principal sinal do tumor é o sangramento. Sangue e puxo (ou tenesmo), caracterizado pela vontade periódica de ir ao banheiro e insatisfação provocada pela sensação de evacuação incompleta são sinais de câncer ou de doença inflamatória no reto. Resumindo, qualquer alteração no ritmo intestinal (constipação ou diarréia), anemia, sangue ou catarro nas fezes e emagrecimento são indícios de que o indivíduo pode estar com a doença. Na prática clínica é muito comum pacientes com sangramento retal atribuírem erroneamente a hemorróidas. É importante ficar alerta porque "nem tudo que sangra é hemorróida, pois câncer de intestino também sangra". Entretanto, há uma pequena diferença entre os tipos de sangramento. Na hemorróida o sangue vivo não se encontra misturado às fezes, ao passo que no câncer do intestino o sangue de cor viva vem misturado a elas. Para o paciente é difícil estabelecer essa distinção. Por isso, toda a pessoa que tem sangramento pelo ânus deve procurar o médico especialista para submeter-se a uma investigação clínica incluindo exame de toque retal e exame endoscópico, a fim de diagnosticar corretamente a doença. Isso é imperativo porque o câncer de reto é muito freqüente e um simples toque retal permite identificá-lo, além de possibilitar o exame da próstata nos homens.
Enfatizamos que a participação de um especialista é muito importante não somente para fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças que podem apresentar os mesmos sintomas de um tumor de intestino, mas também porque a sua orientação clínica e a solicitação do exame da colonoscopia com biópsias de tecidos suspeitos firmará o diagnóstico.
A biópsia é o único exame que pode determinar a presença do câncer. Uma vez diagnosticado o câncer, são realizados outros exames para determinar a extensão da doença (estadiamento). À partir deste ponto, uma equipe multidisciplinar constituída por: cirurgião geral ou coloproctologista, oncologista clínico, radioterapêuta, enfermeiro, nutricionista e psicólogo estarão acompanhando todo o tratamento.
Principais exames para o diagnóstico precoce do câncer colorretal:
- Toque retal
- Colonoscopia
Colonoscopia:
Em relação à prevenção do câncer de reto o diagnóstico é muito simples porque pode ser feito pelo exame de toque retal no consultório. Já o diagnóstico de câncer de cólon exige um exame chamado colonoscopia, cuja descoberta representou o maior avanço no conhecimento das doenças do aparelho digestivo. Esse exame permite a identificação não só de processos inflamatórios e tumores, como até de pequenos pólipos. Vimos que pólipo é uma verruga que começa bem pequena, do tamanho de uma cabeça de alfinete, com tendência a crescer e se transformar em câncer. Entretanto o seu crescimento é lento e leva de 10 a 15 anos para degenerar e se transformar num tumor maligno. Por isso o câncer de intestino leva vantagem, se comparado com os demais, que já se instalam como tumor maligno. É possível reconhecer o fator que o precede, visto que começa como um pólipo que cresce bem devagar.
A colonoscopia é um exame realizado por aparelho de fibra ótica, longo e flexível com cerca de 180 cm de comprimento, introduzido através do ânus, que permite a visualização do reto e de todo o cólon em mais de 95% das vezes. Para a realização do exame é necessário limpeza intestinal, feita com laxantes ou lavagem intestinal. Durante o preparo, é importante beber água em abundância para evitar a desidratação.
Antes do exame o médico administra um sedativo e um analgésico, em seguida o aparelho é conduzido por todo o intestino grosso e toda extensão de sua parede interna é examinada. Se for verificada a presença de pólipos, estes são removidos e enviados para exame anatomopatológico. Ao término desse procedimento o paciente é liberado, não sendo necessária internação.
Vantagens: A colonoscopia é na verdade o melhor, o mais sensível e específico procedimento para o diagnóstico de pólipos e de câncer do cólon e reto. Serve também para a prevenção e tratamento, ou seja, para a retirada de pólipos, que são analisados posteriormente através de exame de anátomo patologia.
Desvantagens: tem custo mais elevado que os demais exames utilizados para a mesma finalidade, devendo ser executado por profissional idôneo e especializado.
Outros exames utilizados para o diagnóstico precoce do câncer colorretal:
ü Pesquisa de sangue oculto nas fezes;
ü Retossigmoidoscopia;
ü Enema opaco com duplo contraste;
ü Colonoscopia virtual
Pesquisa de sangue oculto nas fezes:
Esse exame detecta a presença de sangue escondido (oculto) nas fezes. A presença de sangue pode ocorrer por sangramentos de úlcera gástrica, hemorróidas, doença inflamatória intestinal, pólipos intestinais ou câncer colorretal. São necessárias três amostras de fezes consecutivas e devem ser evitados alguns tipo de alimentos, alguns dias antes do exame.
Vantagens: É um exame barato, simples, de fácil realização e não causa desconforto ao paciente. Esse exame oferece a vantagem de poder detectar o câncer em estágios precoces e não os pólipos do tipo adenomas que, quando pequenos e médios, não sangram. Embora detecte cerca de 10% dos pólipos e metade dos casos de câncer esse exame mostrou-se útil quando associado a outros métodos diagnósticos. Desvantagens: Seu maior problema é o fato da ingestão de algumas frutas e de carne vermelha provocar resultados falsos-positivos, ou seja o exame indica presença de sangue nas fezes, mas na realidade não há nenhum sangramento no tubo digestivo. Em geral isso pode ocorrer em decorrência da falta de orientação do laboratório que realizou o exame quanto as restrições dietéticas necessárias a realização do exame.
Retossigmoidoscopia:
Exame realizado através de um tubo rígido de 25 cm de comprimento (retossigmoidoscopia rígida), ou por meio de um aparelho flexível de fibra ótica com 70 cm de comprimento (retossigmoidoscopia flexível) que é introduzido pelo ânus e permite visualizar internamente o reto e parte do cólon. Se for encontrada alguma lesão que possa indicar presença de tumor, uma biópsia deve ser realizada. Na manhã do exame é recomendado realizar uma refeição leve. É necessário uma pequena lavagem intestinal do paciente antes do exame.
Desvantagem: O aparelho alcança apenas o reto e parte do cólon, portanto não possibilita ser usado isoladamente como método de pesquisa de tumores em toda extensão do intestino grosso.
Enema opaco com duplo contraste:
Nesse exame radiológico o ar é injetado após a remoção do bário previamente introduzido no cólon por via baixa, o que faz que as lesões sejam evidenciadas pelo bário (contraste) que ficou retido. Essa técnica é mais sensível do que o enema convencional para a detecção de pólipos.
O exame requer um preparo com laxantes que se inicia 24 horas antes e sua realização é bastante desconfortável para o paciente.
Vantagens: permite visualizar todo o cólon e o reto, sendo empregado quando não for possível realizar a colonoscopia.
Desvantagens: Esse procedimento se destina ao diagnóstico das patologias do intestino grosso, entretanto não dispõe dos recursos da colonoscopia que possibilita a biópsia de tumores e a ressecção de pólipos. Além do desconforto o enema opaco não é capaz de detectar todos os tumores e pólipos pequenos.
Colonoscopia virtual:
Trata-se de uma tomografia computadorizada em três dimensões capaz de produzir imagens de todo o cólon de maneira rápida, não invasiva, sem a necessidade de sedação do paciente. Existem evidências de sua eficiência como exame de rastreamento dos tumores do cólon e reto, no entanto esse exame ainda não é facilmente disponível em nosso meio.
Prevenção do câncer do intestino:
A prevenção significa evitar os fatores de risco e aumentar os fatores protetores. Alguns fatores de risco como a idade não podem ser evitados, contudo estudos realizados na população permitem identificar situações ou hábitos que podem reduzir ou aumentar a chance de uma pessoa desenvolver a doença. Dentre os fatores protetores citamos:
ü Dieta rica em fibras e com pouca gordura de origem animal;
ü Prática de exercício físico de forma regular;
ü Não consumir fumo, bebidas alcóolicas e alimentos com corantes;
ü Remover pólipos (colonoscopia);
ü Observação: através de estudos, ainda não concluídos, observou-se que o uso de algumas substâncias reduzem o risco de desenvolvimento do câncer colorretal. Dentre essas substâncias estão as vitaminas E e C, o cálcio e o selênio, todavia o seu uso deve ser realizado sob supervisão médica, dentro de protocolos de pesquisa.
Quando os exames de diagnóstico precoce devem ser iniciados e com que freqüência:
A "American College of Gastroenterology" preconiza:
1) Indivíduos com risco médio (assintomáticos, com idade igual ou superior a 50 anos, sem outros fatores de risco: Indicado o exame de colonoscopia a cada 3 a 5 anos acompanhado de Exame de Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes em 3 amostras, anualmente;
2) Indivíduos com risco aumentado (indivíduos com um ou mais parentes de primeiro grau (irmãos, pais e filhos) com antecedentes de câncer ou pólipo tipo adenoma do intestino: Oferecer as mesmas opções para o indivíduo com "risco médio" , porém iniciando os exames aos 40 anos de idade;
2.1) Indivíduos com história pessoal de pólipo tipo adenoma (maiores de 1 cm ou múltiplos pólipos (adenomas) foram encontrados e removidos por colonoscopia): Devem submeter- se a novas colonoscopias a cada 3 anos;
2.2) Indivíduos com doença inflamatória intestinal: Devem submeter-se a colonoscopia a cada 1-2 anos;
2.3) Indivíduos com história familiar de Polipose Adenomatosa Familiar: Indicado realizar aconselhamento genético e teste genético para se verificar seu estado de portador do gene. Em caso de polipose, considerar colectomia;
2.4) Indivíduos com história familiar de Câncer Colorretal Hereditário sem Polipose (HNPCC = "Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer"): Indicado realizar aconselhamento genético e teste genético, além de colonoscopia a cada 1-2 anos a partir dos 20-30 anos de idade e anualmente a partir dos 40 anos.
Observação:
Adultos com os sintomas já citados, em especial com mais de 40 anos de idade e portador de anemia apresentam indicação absoluta para submeter-se a colonoscopia, já que nessa faixa etária o câncer do lado direito do intestino é a causa mais freqüente de anemias. Vimos que quando diagnosticada precocemente essa doença oferece excelente prognóstico.
Prisão de ventre e hábitos intestinais:
A evacuação ideal deve ser diária e se caracteriza pelo bolo fecal consistente sem ser duro ou pétreo, nem líquido, vez que a evacuação diarreica é nociva para a nutrição da mucosa intestinal.
Os hábitos de evacuação, às vezes, se transformam num verdadeiro martírio para as pessoas que têm dificuldade para usar o banheiro e estabelecer horários para o intestino funcionar. Fisiologicamente é a cabeça da pessoa que comanda o intestino, porque na realidade é ela que comanda tudo. Quem tem intestino ressecado geralmente come mal. As pessoas pensam que se alimentam bem, mas uma folhinha de alface no prato é o suficiente para acharem que comeram salada. É preciso comer um prato enorme de salada para ingerir os ideais 20 ou 30 gramas de fibras. Quem não consegue fazer isso, deve complementar com frutas ou duas colheres de farelo de trigo ou de outro produto que contenha fibras preferencialmente de manhã adicionados ao leite ou ao iogurte, por exemplo. Outra coisa a ressaltar é que as pessoas, sobretudo as mulheres, comem fibras, mas não tomam o líquido necessário para a formação do bolo fecal. Mulher é avessa a tomar líquido, embora devesse tomar pelo menos 2 litros por dia.
De um modo geral as mulheres são mais obstipadas porque se alimentam pior. Gostam de docinhos ricos em hidrato de carbono e, como têm a preocupação de não engordar, ingerem uma quantidade menor de alimentos. E também não bebem água. Além disso, são exigentes com a limpeza e não usam qualquer toalete quando estão na rua ou no shopping. Às vezes, têm vontade de ir ao banheiro mas não vão. O mecanismo reflexo da evacuação é muito interessante. Se elas deixam escapar aquele momento porque estão com pressa ou porque não podem parar com o seu trabalho, o reflexo só reaparece no dia seguinte quando as fezes já estão endurecidas porque houve absorção da água que continham. Fezes duras, ou fecalitos, são difíceis de eliminar e surge a dor, a fissura, as hemorróidas. Progressivamente, para se defenderem, começam a tomar laxantes e instala-se um círculo vicioso. O intestino se acostuma, perde o reflexo, e elas são obrigadas a tomar quantidades crescentes desses remédios.
Do ponto de vista fisiológico, não existe um número ideal de evacuações diárias. Na verdade é variável, pois o tamanho do intestino difere de uma pessoa para outra. Os indivíduos que têm intestino mais longo necessitam de quantidade maior de fibras e evacuam menos. No entanto não é o número de evacuações diárias que interessa. O importante é ir ao banheiro uma vez ou duas por dia, ou dia sim, dia não, mas sem necessidade de fazer força para evacuar. A consistência pastosa do bolo fecal deve proporcionar fácil elimi nação.