RUBÉOLA
Definição
É uma doença infecto-contagiosa, exantemática benigna causada por um vírus, mas quando acomete a mulher grávida, pode infectar a placenta e o feto nos primeiros meses de gravidez, resultando em alguns casos malformações congênitas com defeitos cardíacos, distúrbios oculares e cerebrais graves. É um doença oligossintomática, tem como característica o aparecimento de manchas na pele e é muito contagiosa, mas que apresenta uma evolução benigna. Em alguns casos as manchas rosadas são tão esparsas e isoladas, que a pessoa nem chega a perceber. É rara no primeiro ano de vida, por causa da imunidade materna, e também em pessoas idosas.
Sinonímia
É uma doença também conhecida pelo nome de Sarampo alemão de 3 dias.
Histórico
Em 1815, Matom reconheceu a rubéola como entidade clínica, apresentando um estudo no Colégio Real de Médicos com a descrição de "exantema confudível com a escarlatina". O nome rubella foi mencionado pela primeira vez por um autor escocês, Vealle em 1866. A origem viral da doença foi demonstrada em 1938 por Hiro e Tasaka. A relação da rubéola congênita com malformações em crianças, e em particular com a catarata foi estabelecida pelo oftamologista Sir Norman Gregg. Em 1940, houve uma grande epidemia na Austrália, e em 1964 outra grande epidemia atingiu os EUA e a Inglaterra. Em 1966 iniciou-se o processo de busca da vacina a partir de vírus atenuado. Em 1970, as vacinas começaram a ser utilizadas em escala comercial em diversos países.
Incidência
Acomete mais as crianças no período escolar e os adultos jovens.
Tem uma incidência maior no período de fim do inverno e na primavera.
As epidemias geralmente surgem com intervalos de 6 a 9 anos.
Aumenta a faixa etária em países onde o uso da vacina é generalizado.
Incidindo o vírus precocemente na gravidez, pode produzir malformações congênitas no feto.
As reinfecções podem acontecer raramente. Em comunidades fechadas a reinfecção pode ocorrer em até 3% dos indivíduos que sofreram a infecção natural e em até 80% dos vacinados, sendo estas frequências bem menores em comunidades abertas.
Agente etiológico
Vírus da rubéola; pertencente à família dos Togaviridae; gênero Rubivírus; dimensão entre 100 e 200mm de diâmetro; vírus ARN (ácido ribonucléico).
Fisiopatologia
O vírus da secreção respiratória de uma pessoa infectada entra em contato com o tecido epitelial da nasofaringe da pessoa suscetível. A infecção localiza-se no epitélio respiratório, e daí o vírus se difunde pela via linfática, provocando uma viremia transitória nos linfonodos regionais. Duplicação viral na nasofaringe e linfonodo regional ocorre do 1° ao 22° dia, após a aquisição do vírus; a viremia do 6° ao 20° dia; o estabelecimento da infecção na pele e me outros locais, incluindo nasofaringe do 8° 14° dia; e o declínio da viremia e depois o cessar, do 17° ao 19/ dia após a aquisição viral.
Hospedeiro
O homem é o único hospedeiro.
Período de incubação
O período dura de 14 a 21 dias, em média 16 dias.
Período da doença
Em média tem uma duração de 3 a 5 dias.
Período de transmissibilidade
A transmissibilidade de uma pessoa para outra se inicia uma semana antes do aparecimento do exantema, e continua uma semana após o desaparecimento da descamação do exantema. Em média 14 dias.
Transmissão
Direta: pessoa a pessoa através de perdigotos ou contatos diretos com pessoas infectadas;
Pode ser transmitida também pelo leite materno.
Sinais e sintomas da Rubéola adquirida
Os sinais e sintomas duram de 3 a 4 dias e desaparecem espontaneamente.
período prodrômico: dura 1 a 5 dias; esse período geralmente é ausente nas crianças, é mais comum nos adolescentes e adultos.
febrícula;
arrepios de frio;
ligeiro mal-estar geral;
anorexia;
aumento dos gânglios do pescoço, mastóides e suboccipiatais;
cefaléia.
período de exantemático: dura 3 dias; o exantema particularmente nas crianças, pode ser o primeiro indício da doença em 95% dos casos.
exantema maculo-papular róseo, morbiliforme, sem tendência a se confluir, menores que os do sarampo; se distribuem inicialmente no rosto e pescoço, em seguida se alastra pelo tronco e pelos membros. Depois ocorre uma ligeira descamação da pele e as manchas desaparecem; em alguns casos o exantema pode não ser evidente.
dor de garganta;
cefaléia;
prurido acompanha o exantema;
anorexia;
coriza;
conjuntivite discreta;
artralgia nas articulações das mãos;
irritabilidade;
linfadenomegalia: aumento dos gânglios linfáticos retroauriculares posteriores, suboccipitais e cervicais posteriores; consistência dura, não confluente e pouco dolorosos à palpação.
período de convalescença:
pode persistir a linfadenomegalia; ocorrendo o desaparecimento do exantema e da febre.
Obs: Nos adultos os sintomas são de menor intensidade e em alguns casos quase imperceptivéis.
Sinais e sintomas da Rubéola na mulher grávida
exantema discreto maculopapular na face, tronco e extremidades;
aumento dos gânglios retroauriculares e occipitais;
cefaléia;
febre baixa;
mal-estar geral;
conjutivite discreta;
em alguns casos pode aparecer artrite transitória ou artralgia nas articulações da mão.
Obs: 1/3 das mulheres não referem qualquer sintomatologia, por isso a vacinação deve ser realizada na infância, para evitar complicações para o bebê na gravidez.
Diagnóstico
Anamnese.
Exame clínico.
Exames laboratoriais.
Testes sorológicos para anticorpos IgG e IgM.
Sinal de Theodor (adenopatia cervical posterior, particularmente retroauricular e suboccipital).
Manchas de Forchheimer (sobre o palato mole).
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Rubéola não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com a Rubéola são as seguintes:
Sarampo.
Mononucleose infecciosa com exantema.
Mononucleose por citomegalovírus.
Escarlatina benigna.
Rubéola infantum.
Toxoplasmose.
Doença do soro.
Reações exantemáticas por antibióticos e outros medicamentos.
Exantemas por vírus Echo ou Coxsackie.
Exantema súbito.
Sífilis.
Dengue.
Obs: Uma das características que permitem distinguir a rubéola de outras doenças é o aumento de volume dos gânglios linfáticos, na região da nuca e atrás das orelhas.
Tratamento
Sintomático: o tratamento é sintomático conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências, mas na maioria dos casos, a doença segue seu curso sem que haja a necessidade de nenhum tratamento.
Na maioria dos casos não há a necessidade de repouso, salvo quando ocorre complicações.
Dieta normal.
Isolamento respiratório até uma semana após o início do exantema, porque é uma doença contagiosa e transmitida por secreções nasofaringeas.
Complicações
Todas essa complicações são raras, mas podem acontecer dependendo da intensidade da viremia, e imunidade do paciente.
Artrite e/ou artralgias: as articul~ções mais acometidas são as do joelho, dedos, punhos e tornozelos, persistindo o acometimento por 3 a 28 dias.
Encefalite (casos raríssimos), representa uma complicação grave, embora evolua em muitos casos para a cura total. Em geral ocorre 2 a 4 dias após o exantema.
Síndrome de Guillain-Barré.
Pan-encefalite progressiva.
Trombose da artéria carótida.
Neurite.
Miocardite.
Conjutivite folicular.
Queratite epitelial.
Trombocitopenia: é mais freqüente em crianças do sexo masculino e na proporção de 1:3000 casos de rubéola.
Prevenção
Através da vacinação realizada a partir dos 15 meses de vida, a criança adquire imunidade permanente.
Mulheres em idade fértil, que não tenham sido vacinadas na infância, devem se vacinar.
Mulheres com atraso menstrual, que ainda não tenham feito o teste de gravidez, por prudência devem evitar o contato com portadores de rubéola.
Não se administra a vacina contra a rubéola em mulheres grávidas, em nenhum período da gravidez.
Mulheres vacinadas devem evitar a gravidez pelo menos durante 3 meses, por prevenção.
A criança portadora de rubéola congênita deve permanecer afastada de mulheres susceptíveis na idade fértil, até pelo menos 1 ano de idade, pois a criança é uma fonte de infecção e continuam eliminando o vírus pela nasofaringe e pela urina.
A mãe não pode amamentar o seu filho porque em alguns casos pode transmitir a doença pelo leite materno.
Rubéola na gravidez
Os vírus da rubéola conseguem atravessar com facilidade a placenta, e atingir o tecido embrionário, afetando a evolução dos tecidos e podendo provocar alterações nos órgãos embrionários em processo de formação. Os riscos para o RN ocorrem mais quando a grávida adquire a rubéola nos três primeiros meses de gravidez. Portanto, quanto mais no início da gravidez ocorrer a rubéola na mulher, mais riscos de má formação fetal podem ocorrer.
até a 10ª semana pode ocorrer: risco de aborto espontâneo; malformação do feto; distúrbios auditivos; distúrbios oculares; distúrbios cardíacos; distúrbios neurológicos graves; lesão cerebral no Sistema Nervoso Central.
da 11ª semana até o 4º mês de gravidez pode ocorrer: surdez; retardos nos movimentos e distúrbios da comunicação.
após o 4º mês os riscos são menores, mas não descartados.
Para confirmar o diagnóstico positivo de que o feto foi contaminado, deve ser feito exames de ultra-som e também exame de sangue por punção do cordão umbilical.
Obs: Nunca se pode dizer absolutamente de que o feto tenha sido atingido pelo vírus, e como conseqüência haja uma malformação congênita, mesmo no início da gravidez. Se for confirmado que a mulher grávida no início da gravidez está com rubéola, deve-se fazer os exames necessários para que possa ter um diagnóstico positivo para a contaminação do feto. Mesmo que esse resultado seja positivo a interrupção da gravidez ainda é muito discutida, deve depender basicamente das implicações morais e religiosas do casal, mesmo que essa interrupção seja uma das opções indicadas pelo médico.
Quando o bebê nasce com rubéola congênita, pode ocorrer a Síndrome da Rubéola Congênita, quando a contaminação pelo vírus ocorre até o primeiro trimestre de gravidez. Devido a gravidade do quadro e suas implicações da rubéola no primeiro trimestre de gravidez no feto, é legalmente reconhecida como uma indicação para o aborto terapêutico em alguns países.
Síndrome da Rubéola Congênita
Introdução
Quando o RN é contaminado pelo vírus da rubéola no primeiro trimestre de gravidez, ele pode evoluir infelizmente para um quadro clínico caracterizado por problemas: oculares, auditivos, cardíacos e neurológicos gravíssimos. Como a organogênese fetal ocorre entre a segunda e a sexta semanas após a concepção, a infecção se apresenta gravíssima para a formação do feto durante esse período. Por esse motivo quanto mais cedo o feto adquire a infecção mais seqüelas e complicações o RN adquirirá. Durante o segundo trimestre da gravidez, a infecção é menos grave é assim sucessivamente, quanto mais tarde o feto for infectado menos problemas o RN terá, mas a placenta se encontra infectada em todos os casos.
Sinonímia
Essa síndrome também é conhecida como:
Embriopatia Rubeólica.
Síndrome de Gregg.
Agente etiológico
O agente causador da Síndrome é o vírus da rubéola, que pode ser isolado nos olhos do RN, logo após o nascimento.
Diagnóstico no RN
Exame clínico do RN.
Exame físico do RN.
Pelo isolamento do vírus na nasofaringe ou nas fezes do RN.
Isolamento do vírus no líquido cefalorraquidiano.
Até o primeiro ano de vida ainda é possível se isolar o vírus na nasofaringe do RN.
Dosagem das imunoglobulinas: títulos altos de IgM, títulos de IgG mais altos do que o IgG materno.
Diagnóstico diferencial para Rubéola congênita
O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Rubéola Congênita não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com a Rubéola Congênita são as seguintes:
Sífilis congênita.
Toxoplasmose congênita.
Manifestações clínicas no RN
As manifestações clínicas da rubéola congênita são variadas e imprevisíveis. Podem ocorrer gravidez e nascimento normais, como também pode vir o RN com anomalias e malformações graves a gravíssimas:
baixo peso;
bebê prematuro;
surdez;
mudez;
retardo mental;
retardo motor;
microcefalia (desenvolvimento insuficiente do cérebro);
hidrocefalia;
meningoencefalite;
pleocitose do liquor;
fontanela anterior saliente;
distúrbios oculares: catarata congênita; microftalmo; uveíte; opacidade corneana; retinopatia pigmentar, glaucoma congênito;.
hepatomegalia (aumento do volume do fígado);
esplenomegalia (aumento do volume do baço);
icterícia;
hepatite;
petéquias e equimoses;
pneumonite intersticial;
nefrite;
anemia hemolítica ou aplásica;
linfadenomegalia;
deformidades esqueléticas;
anomalias orais;
anomalias geniturinárias;
malformação de orgãos internos com risco de vida;
ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva);
púrpura trombocitopênica neonatal;
defeitos do septo atrial e ventricular;
persistência do canal arterial que liga a aorta á artéria pulmonar;
estenose e coarctação da aorta;
aneurisma dos grandes vasos;
anomalias cardíacas graves;
radiolucência nas metafíses dos ossos longos;
desmineralização dos ossos longos.
Obs: Alguns desses sintomas podem aparecer ou são visíveis logo após o nascimento do RN, outros podem aparecer alguns dias ou semanas após o nascimento; cerca de 30% das crianças com rubéola congênita morrem nos 4 primeiros meses de vida infelizmente; quanto mais cedo ocorre a infecção materna mais risco de lesão fetal com seqüelas irreversíveis pode ocorrer na criança. O RN portador de Síndrome de Rubéola Congênita deve ser assistido numa UTI (Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal), dependendo logicamente do seu quadro clínico e da indicação médica.
Complicações tardias da rubéola congênita no adulto
Diabetes.
Panencefalite progressiva da rubéola na segunda década da vida (os pacientes acometidos de Panencefalite progressiva de rubéola apresentam deterioração mental ou motora, mioclonia progressiva e convulsões por um período de meses ou anos).
Convulsões.
Distúrbios de comportamento.
Prevenção
Mulher grávida não pode ser vacinada para não infectar o feto com rubéola.
A mulher só deve engravidar depois de pelo menos 3 meses após a vacinação contra a rubéola.
A criança portadora de rubéola congênita deve permanecer afastada de mulheres susceptíveis na idade fértil, até pelo menos 1 ano de idade, pois a criança é uma fonte de infecção e continuam eliminando o vírus pela nasofaringe e pela urina.
Quando o diagnóstico é positivo de rubéola para a gestante, não existe nenhuma terapia medicamentosa de evitar a infecção fetal, só resta esperar o nascimento para verificar as conseqüências da infecção no RN.
Aspectos legais e religiosos da Rubéola na gravidez
Quando o diagnóstico é positivo para a infecção primária, mesmo que a gestante não tenha nenhuma manifestação clínica, podem surgir alguns problemas relacionados á conduta e o transcurso da gravidez envolvendo os aspectos: éticos, religiosos, legais, financeiros e psicológicos que envolvem os pais, médico e a família do casal.
Quando uma mãe sabe que o seu bebê foi infectado por uma doença aparentemente benigna para ela, mas que para a criança pode ser catastrófica, a mãe se sente culpada, e uma série de situações podem levar essa gravidez a uma situação dramática. Como os efeitos da Síndrome são imprevisíveis, só após o nascimento se pode avaliar as complicações, em alguns casos através da ultra-sonografia pode-se identificar algumas anomalias no feto, mas sabe-se de antemão, que se a infecção materna foi no primeiro trimestre de gravidez , os problemas e defeitos na criança são mais graves e delicados.
Em alguns países a infecção primária materna da rubéola adquirida é um motivo legal e médico de interrupção da gravidez devido a malformação fetal, defeitos físicos e problemas neurológicos graves. No Brasil a interrupção da gravidez por rubéola adquirida na gestante não é permitida. O código penal do Brasil só permite a interrupção da gravidez, quando praticado por médico, nas seguintes circunstâncias:
se não houver outro meio de salvar a vida da gestante;
se a gravidez resulta de estupro;
se ela é incapaz.