AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE FAMILIAR

Avaliação da Funcionalidade Familiar

As famílias estão em constante processo de transformação e mudança. Várias teorias buscam conceituá-las e explicá-las. Dentre estas teorias destaca-se a Teoria Sistêmica onde as famílias são compreendidas como sistemas baseados nas relações, com base em ganhos e perdas, distribuição do poder de cada um de seus membros, estabelecimento de papéis, desenvolvimento de códigos, simbologias e significados para atitudes e relações. Este sistema sofre modificações como o passar do tempo, influenciado pelos próprios conflitos e pelas transformações no mundo. Dessa grande interação surge o seu potencial transformador em busca de equilíbrio. Todos os membros familiares acabam desempenhando tarefas e assumindo papéis para que o Sistema Familiar funcione. Dentre tantas funções e papéis possíveis de serem desenvolvidos pelos diversos membros familiares, duas estão sempre presentes: o prover e o cuidar. O prover, originalmente é um papel gênero masculino, e está ligado ao sustento, ao poder de compra, às possibilidades e oportunidades daquela família na nossa sociedade capitalista. O cuidar, originalmente é um papel do gênero feminino, e está ligado ao desenvolvimento da afetividade, da alimentação, da atenção e vigilância constate. Estes são papéis em profunda transformação na nossa sociedade, e hoje, não são distinguíveis entre o homem e mulher. Estes e tantos outros papeis devem ser constantemente negociados para que a família funcione. Esse funcionamento nem sempre é harmônico, o que pode contribuir para o surgimento de doenças nos diferentes membros familiares, em especial nos idosos, quando aos poucos perdem funções previamente definidas. Os sistemas familiares podem ser compreendidos como funcionais ou disfuncionais. Nos Sistemas Familiares funcionais, o grupo familiar responde aos conflitos e situações críticas buscando estabilidade emocional gerenciando-os a partir de recursos próprios (conhecidos ou potenciais) e resolvendo o problema instalado de forma adequada. Os indivíduos são capazes de harmonizar suas próprias funções em relação aos outros de forma integrada, funcional e afetiva protegendo a integridade do sistema como um todo e a autonomia funcional de suas partes. Sistemas familiares funcionais ou maduros constituem para os profissionais, recursos estratégicos e terapêuticos, fundamentais e integrados na assistência ao idoso. Os Sistemas Familiares disfuncionais são aqueles nos quais não há um comprometimento com a dinâmica e a manutenção do sistema por parte de seus membros. Esses costumam priorizar seus interesses particulares em detrimento do grupo não assumindo seus papéis dentro do sistema. Com freqüência são observados vínculos afetivos superficiais e instáveis e alto grau de agressividade e hostilidade entre seus membros, mesmo que não abertamente colocados. Raramente são capazes de resolver situações críticas como uma questão grupal, de forma adequada e, com freqüência, identificam a “crise” como responsabilidade única do membro que a desencadeou. Nas situações conflitivas enfrentadas nesses sistemas com pessoas idosas, freqüentemente é possível observar uma solução aparente onde, ou o idoso é separado do seu meio (institucionalizado ou isolado do grupo) que o considera gerador do problema ou os outros membros da família se afastam para não se envolverem com a questão, uma vez que acreditam que a mesma não diz respeito a eles. A função das Equipes Saúde da Família é auxiliar os membros familiares a renegociarem seus papéis e funções de maneira a constituírem um Sistema Familiar mais harmônico e funcional. Lembrando que como um sistema, ele sempre tenderá a um novo equilíbrio. As diversas realidades apresentadas para as famílias brasileiras, tais como o aumento da mortalidade masculina em faixas etárias cada vez mais jovens, a necessária inserção das mulheres no mercado de trabalho formal e informal, afetam o balanço entre necessidades e a disponibilidade de auxílio real existente entre os membros familiares, fazendo com que pessoas idosas assumam o cuidado das residências, das crianças e dos adolescentes com bastante freqüencia. O idoso algumas vezes pode assumir o papel de "bode expiatório", sendo culpabilizado por todas as crises familiares. Esta é uma situação bastante grave e deve ser trabalhada pela equipe Saúde da Família. As entrevistas com as famílias são fontes muito ricas em informações e propiciam uma maior interação entre os envolvidos. Há necessidade de uma instrumentalização sistematizada que auxilie os profissionais de saúde, em especial na Atenção Básica, a direcionarem seu olhar para além dos indivíduos, buscando compreender a funcionalidade familiar como um componente essencial do planejamento assistencial para o alcance do sucesso terapêutico. Observa-se a necessidade de serem estabelecidos esquemas assistenciais mais efetivos e dinâmicos, capazes de assistir as demandas crescentes dos idosos e de suas famílias. Dessa forma permite que ambos encontrem uma solução terapêutica adequada, em que o equilíbrio familiar seja a meta, melhorando a assistência ao idoso e diminuindo os custos emocionais da própria família. Com o objetivo de dimensionar a funcionalidade das famílias, alguns profissionais vêm desenvolvendo instrumentos com a proposta de avaliar a dinâmica de funcionamento de uma família para, a partir desse dado, intervir de maneira a auxiliar o restabelecimento do equilíbrio dessa unidade de relações, quando uma disfunção for detectada. Serão aqui apresentados três instrumentos que, pela praticidade de uso e objetivos, são mais adequados na Atenção Básica. São eles: o APGAR de Família, o Genograma e o Ecomapa, Avaliação do Estresse do Cuidador. Cuidador é a pessoa, da família ou não, que presta cuidados à pessoa idosa que apresenta dependência (em maior ou menos grau). Suas tarefas envolvem o acompanhamento nas atividades diárias, como auxílio na alimentação, higiene pessoal, medicação de rotina entre outros; auxiliando na recuperação e na qualidade de vida dessa pessoa. O ato de cuidar é voluntário e complexo, tomado por sentimentos diversos e contraditórios como raiva, culpa, medo, angústia, confusão, cansaço, estresse, tristeza, nervosismo, irritação e choro. Esses sentimentos podem ser simultâneos e devem ser compreendidos, fazendo parte da relação entre o cuidador e a pessoa cuidada. É importante avaliar a presença de estresse entre os cuidadores. Isso pode se um fator de risco da ocorrência de situações de violência contra os idosos ou de adoecimento do próprio cuidador. Quando um cuidador está disponível, a carga sobre ele pode ser muito significativa. É importante que outras opções assistenciais sejam oferecidas às famílias com o objetivo de adequar as necessidades emanadas pelos idosos. Os grupos de cuidadores podem ser uma estratégia útil para esse fim. O Guia Prático do Cuidador, elaborado pelo Ministério da Saúde, oferece orientações práticas para ao cuidador. Estudos afirmam que a institucionalização da pessoa idosa é decorrente da inexistência de serviços suficientes capazes de assistir às necessidades tanto dos idosos quanto de seus membros familiares. A maioria das famílias assiste aos idosos pelo maior período de tempo e tão bem quanto possível, porém, quando a institucionalização é necessária, os cuidadores alegam terem chegado ao fim de suas capacidades assistenciais. O planejamento programado para a manutenção da saúde dos cuidadores e das famílias dos idosos necessitados tem sido freqüentemente negligenciado. Violência Intrafamiliar e Maus Tratos contra a pessoa idosa De acordo com a Rede Internacional para Prevenção dos Maus Tratos contra a Pessoa Idosa, define-se a violência contra esse grupo etário como “o ato (único ou repetido) ou omissão que lhe cause dano físico ou aflição e que se produz em qualquer relação na qual exista expectativa de confiança." A violência é um problema social de grande dimensão que afeta toda a sociedade, atingindo, especialmente, e de forma continuada, mulheres, crianças, adolescentes, pessoas idosas e portadores de deficiência. A violência contra idosos se manifesta nas formas: estrutural, que ocorre pela desigualdade social e é naturalizada nas expressões da pobreza, da miséria e da discriminação; interpessoal que se refere nas relações cotidianas; e institucional, que se reflete na aplicação ou omissão da gestão das políticas sociais e pelas instituições de assistência. A violência intrafamiliar, importante representação da violência interpessoal, é toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da família. Violência intrafamiliar é aquela que acontece dentro da família, em casa ou fora dela, ou seja, nas relações entre os membros da comunidade familiar, formada por vínculos de parentesco natural (pai, mãe, filha/filho etc) ou civil (marido/esposa, nora/genro ou outros), por afinidade (por exemplo, o primo ou parente do marido/da esposa) ou afetividade (amigo ou amiga que more na mesma casa). A violência intrafamiliar pode se manifestar de várias formas e com diferentes graus de severidade. Essas formas não se produzem isoladamente, mas, fazem parte de uma seqüência crescente de episódios no qual o homicídio é a manifestação mais extrema. Existem condições particulares, individuais, familiares ou coletivas, que aumentam o risco de ocorrência de violência intrafamiliar. A pessoa idosa torna-se mais vulnerável à violência na medida em que apresenta maior dependência física ou mental. O convívio familiar estressante e cuidadores despreparados ou sobrecarregados tendem a agravar essa situação. A identificação de sinais de violência contra as pessoas idosas é freqüentemente negligenciada no atendimento à saúde, quer pela dificuldade em identificá-los quer pela ausência de suporte formal para auxiliar tanto a(s) vítima(s) quanto os profissionais. Essa identificação de sinais de violência contra as pessoas idosas é, também, com certa freqüência, negligenciada no atendimento à saúde e deve ser notificada por meio de Ficha apropriada (anexo 15). Objetiva auxiliar a(s) vítima(s) na defesa de seus direitos; os profissionais para que não se configure omissão (passível de punição legal) e, ainda, contribuir para o registro epidemiológico desses agravos externos à saúde.

De acordo com a Lei nº 10.741/2003, art. 19, está previsto que os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra idoso são de notificação obrigatória ao Conselho Municipal ou Estadual dos Direitos do Idoso, Delegacias de Polícia e Ministério Público. Tipos de violência

a) Violência física São manifestações interpessoais que se utilizam do uso da força física para compelir o/ a idoso/a a fazer o que não deseja, para ferir-lhe, provocar-lhe dores, incapacidades ou a morte. Esse tipo de violência pode ser manifestada de várias formas: tapas, empurrões, socos, mordidas, chutes, queimaduras, cortes, estrangulamento, lesões por armas ou objetos, obrigar a tomar medicações ou outras substâncias (álcool ou drogas) desnecessárias ou inadequadas, tirar de casa à força, amarrar, arrastar, arrancar a roupa, abandonar em lugares desconhecidos. Também pode produzir danos à integridade corporal decorrentes de negligência (omissão de cuidados e proteção contra agravos evitáveis como situações de perigo, doenças, gravidez, alimentação, higiene, entre outros). b) Violência sexual A violência sexual contra idosos é impetrada por pessoa com relação de poder (força física, coerção ou intimidação psicológica, ameaças) sobre o outro/outra e é caracterizada como ato ou jogo sexual de caráter homo ou hetero-relacional que visa obter excitação ou satisfação sexual do agressor/agressora. Inclui, entre outras: carícias não desejadas, penetração oral, anal ou vaginal, com pênis ou objetos de forma forçada, exibicionismo e masturbação forçados, uso de linguagem erotizada em situação inadequada, ser forçado a ter ou presenciar relações sexuais com outras pessoas além do casal e impedimento do uso de preservativo. c) Violência psicológica É toda ação ou omissão (agressões verbais ou gestuais) que causa ou visa causar dano à auto-estima, à identidade ou ao desenvolvimento da pessoa idosa. Inclui: insultos constantes, terror, humilhação, desvalorização, chantagem, isolamento de amigos e familiares, ridicularização, rechaço, manipulação afetiva, exploração, ameaças, privação arbitrária da liberdade (impedimento de trabalhar, cuidar da aparência pessoal). d) Violência econômica ou financeira ou patrimonial É a forma de violência que se expressa na exploração indevida ou ilegal dos idosos ou ao uso não consentido por eles de seus recursos financeiros ou patrimoniais. Esse tipo de abuso ocorre, principalmente, no âmbito familiar, podendo também acontecer em instituições de longa permanência. Inclui: roubo, destruição de bens pessoais (roupas, objetos, documentos, animais de estimação) ou de bens da sociedade conjugal (residência, móveis, utensílios domésticos, terras), recusa a participar nos gastos básicos para a sobrevivência do núcleo familiar, uso de recursos econômicos da pessoa idosa, tutelada ou incapaz, destituindo-a de gerir seus próprios recursos e deixando-a sem provimentos e cuidados. e) Violência institucional É aquela exercida nos/pelos próprios serviços públicos, por ação ou omissão. Pode incluir desde a dimensão mais ampla da falta de acesso à má qualidade dos serviços. Abrange abusos cometidos em virtude das relações de poder desiguais entre usuários(as) e profissionais dentro das instituições. Esse tipo de violência inclui: peregrinação por diversos serviços até receber atendimento; falta de escuta e tempo para o(a) idoso(a); frieza, rispidez, falta de atenção ou negligência; maus-tratos dos profissionais para com os usuários, motivados por discriminação, abrangendo questões de cor/etnia, idade, opção sexual, gênero, deficiência física ou doença mental; desqualificação do saber prático, da experiência de vida, diante do saber científico; violência física (por exemplo, negar acesso à anestesia como forma de punição, uso de medicamentos para adequar o paciente à necessidade do serviço ou do profissional); detrimento das necessidades e direitos da pessoa idosa; críticas ou agressões dirigidas a quem grita ou expressa dor e desespero, ao invés de se promover uma aproximação e escuta atenciosa visando acalmar a pessoa, fornecendo informações e buscando condições que lhe tragam maior segurança do atendimento ou durante a internação; diagnósticos imprecisos, acompanhado de prescrição de medicamentos inapropriados ou ineficazes, desprezando ou mascarando os efeitos da violência. f) Abandono/negligência O abandono/negligência é caracterizado pela falta de atenção para atender às necessidades da pessoa idosa. Ex: não provimento de alimentos adequados, roupas limpas, moradia segura, descuido com a saúde, a segurança e a higiene pessoal. A administração de medicamentos por familiares, cuidadores e/ou profissionais, de forma indevida – aumento, diminuição ou exclusão de dose e/ou medicamento. g) Auto-negligência É a violência da pessoa idosa contra si mesma (conduta) ameaçando sua própria saúde ou segurança. Normalmente manifesta-se com a recusa ou o fracasso de prover a si próprio um cuidado adequado, mesmo tendo condições físicas para fazê-lo (não tomar banho, não se alimentar, não se movimentar). Estudos mostram que, quanto mais velha e mais dependente for a pessoa idosa, maior seu risco de ser vítima de violência. A pessoa idosa geralmente tem dificuldade em denunciar a violência a que está sendo submetida por receio ou vergonha. Dessa forma, os profissionais de saúde têm um papel fundamental na interrupção desse ciclo, tornando-se mais alertas à detecção de sinais e sintomas que possam denunciar tais situações. O profissional de saúde deve estar ciente da possibilidade da violência contra a pessoa idosa ser uma ocorrência que pode levá-la à óbito. É preciso que os profissionais de saúde estejam cada vez mais preparados e alertas para a leitura dos sinais de violência deixados pelas lesões e traumas nos idosos. Um instrumento desenvolvido e validado em Porto Rico para identificação de sinais de violência contra as pessoas idosas Todo caso suspeito ou confirmado de violência contra a pessoa idosa deve ser notificado, utilizando-se a “Ficha de Notificação/Investigação Individual – Violência Doméstica, Sexual e/ou Outras Violências”, conforme modelo anexo. Segundo a rotina estabelecida em cada município, os encaminhamentos das pessoas idosas, em situação de violência devem ser feitos para os órgãos e instituições descriminados a seguir, de acordo com a organização da rede de serviço local: a) Delegacia especializada da mulher b) Centro de Referência da Mulher c) Delegacias Policiais d) Conselho Municipal dos Direitos da Pessoa Idosa e) Centro de Referência da Assistência Social (CRAS) f) Ministério Público g) IML e outros Há, sem dúvida, vários aspectos éticos e legais envolvidos. As vítimas, quando cognitivamente competentes, têm o direito de determinar o curso da intervenção, inclusive, podendo optar por nada fazer. Cabe aos profissionais o suporte, a orientação, o atendimento, a notificação e o encaminhamento adequado frente à cada situação que deverá ser avaliada de forma particular. É importante para as Equipes de Saúde da Família identificar outras formas de violência como a violência institucional, que pode ocorrer nas Instituições de Longa Permanência para Pessoas Idosas (ILPI) (antigos asilos), nos serviços de saúde, e demais instituições situadas na área de atuação da equipe. Cabe a elas a identificação dos casos suspeitos ou confirmados de violência, notificando-os; bem como a promoção de ações de prevenção dessas violências, por meio de educação em saúde com os familiares e estimulando uma rede de proteção à pessoa idosa. É também um de seus papéis promover e estimular a cultura da paz e promoção da saúde, estimulando hábitos e comportamentos saudáveis, como também propor estratégias intersetoriais que busquem ambientes e entornos seguros e saudáveis.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica – Brasília : Ministério da Saúde, 2006.