Uso de psicofármacos em pacientes idosos
O indivíduo idoso pode ser portador de quadros psiquiátricos próprios desta faixa etária, como demências, estados depressivos ou quadros psicóticos de início tardio. Outras vezes, tratam-se de transtornos iniciados na juventude, cujos portadores atingem a terceira idade, como esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar, distimia e transtornos ansiosos. Todos implicam em prejuízo, tanto do ponto de vista funcional como em termos de qualidade de vida. Muitos destes transtornos exibem importante melhora mediante tratamento medicamentoso, isolado ou associado a outras formas de terapia.
Para o adequado manejo dos psicofármacos em idosos, é fundamental que sejam consideradas as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, já que a farmacocinética de praticamente todos os psicotrópicos será afetada por estas mudanças. Ocorre, com a idade, aumento proporcional da gordura corporal, o que leva a um maior volume de distribuição de drogas lipofílicas, como os antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos. As taxas séricas de albumina se encontram reduzidas, com conseqüente aumento da fração de droga não ligada a esta proteína, capaz de atravessar a barreira hemato-encefálica e produzir efeitos terapêuticos. Os processos de metabolização hepática (particularmente a oxidação) e de excreção renal das substâncias se acham diminuídos, acarretando maiores meia-vidas e maior risco de toxicidade.1
Independentemente da classe de drogas em questão, a maioria dos autores enumera algumas regras básicas:1-4
- preferir, sempre que possível a monoterapia. O idoso, com freqüência, se encontra em uso de outros medicamentos, como anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais e outros, sendo altamente susceptíveis às interações medicamentosas;
- sempre iniciar o tratamento com a menor dose possível, que deverá ser elevada paulatinamente, com base na resposta terapêutica e na tolerabilidade. Em função das alterações farmacocinéticas citadas, o idoso apresenta maior susceptibilidade a efeitos colaterais e boa resposta às doses baixas de medicamentos. Recomenda-se iniciar com metade a um terço das doses iniciais recomendadas para adultos jovens;
- evitar drogas com acentuado perfil de efeito colateral. É fato que o idoso apresenta maior incidência de quedas, parkinsonismo, discinesia tardia e delirium medicamentoso, quando comparado com adultos jovens. São também mais sujeitos às complicações decorrentes desses efeitos colaterais (por exemplo, as fraturas decorrentes de quedas);
- não usar medicamentos apenas em função de seus efeitos colaterais, uma vez que tal prática aumenta a chance de iatrogenia. Por exemplo, o uso de prometazina para fins de sedação.
Seguem algumas peculiaridades sobre o uso dos diversos grupos de psicotrópicos em idosos. Cabe ressaltar que não serão abordadas aqui as drogas utilizadas especificamente no tratamento da doença de Alzheimer, já que estas constituem capítulo à parte.
Antidepressivos
As depressões, juntamente com as demências, correspondem aos mais freqüentes transtornos psiquiátricos encontrados na população idosa. A maioria dos estudos não revela superioridade entre as diversas drogas no tratamento da depressão em idosos. Dessa forma, a escolha será fundamentada na boa resposta prévia (quando cabível) e no perfil de efeitos colaterais de cada classe.
Em razão da maior sensibilidade aos efeitos colaterais anticolinérgicos, às alterações da condução cardíaca e à hipotensão postural, convém evitar o uso de antidepressivos tricíclicos em idosos. Quando se optar por uma dessas drogas, deve-se dar preferência à nortriptilina, com atenção ao fenômeno da janela terapêutica. É prudente realizar o eletrocardiograma antes da introdução de um tricíclico em idosos.5
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina têm sido bastante difundidos como drogas seguras e eficazes em idosos, devendo ser feitas ressalvas quanto a seu alto custo e ao risco de interações medicamentosas, particularmente no que se refere à fluoxetina. Deve-se dar preferência a drogas com menor meia-vida e menos metabólitos ativos, como a sertralina e o citalopran.6
Também com limitações referentes ao custo, apresentam bons resultados e segurança de uso em idosos a mirtazapina e a venlafaxina. Os inibidores da mono-amino-oxidase (IMAOS) são evitados em idosos, pelo risco de interações medicamentosas e pela necessidade de controle dietético rigoroso.
Antipsicóticos
Têm sua indicação nos quadros psicóticos de início tardio e nos pacientes demenciados com alterações de comportamento como delírios, alucinações e agitação. Embora bastante popularizado, deve-se evitar o uso contínuo de haloperidol em idosos, reservando-o para estados de agitação psicomotora, nos quais pode ser usado por via injetável. Tal recomendação relaciona-se com maior ocorrência de parkinsonismo (por vezes irreversível), acatisia e discinesia tardia. Da mesma forma, as fenotiazinas devem ser evitadas, pelo risco de hipotensão postural e de delirum.7
É preferível a utilização de antipsicóticos de segunda geração, como risperidona e olanzapina. Em nosso meio, não é difundido o uso de clozapina em pacientes idosos, embora a mesma seja passível de utilização com bons resultados segundo vários autores. Caso se opte pelos clássicos, deve-se utilizá-los na menor dose possível.
Estabilizadores de humor
São usados em quadros maniformes, tanto em portadores de transtorno afetivo bipolar (fase aguda e de manutenção) como nos de outras etiologias (por exemplo, secundários a quadros demenciais). Podem ser utilizados também como alternativas menos eficazes em estados psicóticos e como adjuvantes no tratamento da depressão.
O carbonato de lítio, em função da menor taxa de excreção, apresenta maior risco de toxicidade em idosos. Seu uso não é contra-indicado, estando porém sujeito a manejo cuidadoso e controles séricos freqüentes, com especial atenção a interações medicamentosas. Diversas drogas, como diuréticos, antiinflamatórios não hormonais e inibidores da enzima de conversão levam a aumentos nos níveis séricos de lítio.
A carbamazepina e o ácido valpróico parecem ser melhor tolerados em idosos, devendo ser introduzidos lenta e gradualmente. Há risco de hepatotoxicidade e de leucopenia, devendo ser realizados controle regulares de hemograma e transaminases. Outros efeitos colaterais freqüentes incluem ganho de peso, sedação e ataxia (estes últimos mais comuns com o uso de carbamazepina).7
Benzodiazepínicos
Há a tendência de evitar seu uso em idoso, pelo prejuízo cognitivo, risco de quedas e efeito paradoxal, e pelo potencial de dependência associados. Quando indispensáveis, utilizá-los por curtos períodos e em baixas dosagens, evitando o uso em pacientes demenciados. Deve-se dar preferência àqueles com menor meia-vida e menos metabólitos ativos.8 Alternativas aos benzodiazepínicos em pacientes com transtornos ansiosos são encontradas na buspirona, em antidepressivos e antipsicóticos em baixas dosagens.
Anticolinérgicos
São proscritos em idosos, pelo risco de deflagração de estados confusionais e de agravamento de possíveis déficit cognitivos. Nos casos em que os pacientes apresentem efeitos extra-piramidais relacionados ao uso de antipsicóticos, recomenda-se a redução da dose ou a substituição do medicamento.
Fonte: http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu2_04.htm