É o aparelho habitualmente utilizado para realizar a ausculta, biauricular, composto por três peças: receptora, condutora e auricular. A parte receptora, quando em forma de campânula, sem o diafragma, aplicada suavemente sobre o precórdio, melhora a percepção dos ruídos de baixa freqüência. O tubo que compõe a peça condutora, deve ser de material semi-rígido, ter comprimento entre 25 e 30 cm e diâmetro interno de aproximadamente 5 mm.
Tanto quanto possível, deve ser efetuada em ambiente silencioso, com o paciente e o examinador em posições confortáveis, sem pressa e acompanhada de manobras que possam melhor evidenciar determinados eventos.
# áreas de ausculta:
1) Tricuspídea= na parte baixa do esterno, junto à linha paraesternal esquerda;
2) Mitral ou da ponta= no local onde se identifica, pela palpação, o choque da ponta;
3) Aórtica= no segundo espaço intercostal direito, junto ao esterno;
4) Pulmonar= no segundo espaço intercostal esquerdo, na margem esternal;
5) Aórtica acessória= no terceiro espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno;
# outras áreas para ausculta: a margem direita do esterno, o epigástrio, a região axilar, a região cervical.
# Mudanças de posição do paciente:
1) Lateralização de 45o, à esquerda - fenômenos relacionadas ao lado esquerdo e valva mitral;
2) Flexão do tronco - melhora a auscultação dos eventos de origem aórtica e pulmonar;
3) Mudança do decúbito dorsal para sentada ou ereta - melhor ausculta dos fenômenos relacionados ao prolapso de valva mitral.
# Outras manobras: incremento dos sopros originados nas câmaras direitas durante a inspiração e seu decréscimo durante a expiração.
Eventos acústicos: bulhas, sopros, estalidos, atritos.
Bulhas
A primeira bulha é um complexo composto de cinco grupos de vibrações (fig 1)
- vibrações de baixa freqüência e de pequena intensidade, que ocorrem no início da sístole, antecedendo ao aumento de pressão intraventricular, no início da sístole;
- três grupos de acidentes acústicos de média freqüência e de maior intensidade, considerados como responsáveis pelo caráter audível da primeira bulha;
- o último grupo é inaudível, baixa freqüência e pequena intensidade.
Teorias para explicar a gênese da primeira bulha:
i) a valvar
ii) a das condições hemodinâmicas vigentes no ventrículo esquerdo
i) Teoria valvar: as oscilações audíveis estariam relacionadas às vibrações das valvas mitral e tricúspide.
ii) Resultado da dinâmica vigente no interior da câmara ventricular esquerda: os componentes seriam originados pela movimentação da coluna sangüínea no interior do ventrículo esquerdo, ficando as estruturas valvares com um papel insignificante quanto à produção de sons audíveis. Componentes:
o = originado pela contração da musculatura no início da sístole ventricular.
a = seria causado pela tensão e aceleração das paredes ventriculares esquerdas, determinada pela contração isovolumétrica associada à desaceleração da massa sangüínea;
b= estaria relacionado à brusca aceleração da coluna líquida e desaceleração das estruturas cardíacas, logo após a abertura da valva aórtica;
c= seria originado pela vibração conjunta da via de saída do ventrículo esquerdo, das paredes da aorta e da massa sangüínea;
d= o resultado de vibrações na aorta, associadas à da massa de sangue nela contida.
No final da sístole ventricular há contínuo decréscimo das pressões intraventriculares. Assim, quando a pressão nos dois ventrículos cai abaixo da dos grandes vasos, o sangue retorna e ocupa os orifícios aórtico e pulmonar, e as cúspides semilunares adossam-se umas às outras, contrapondo-se bruscamente ao fluxo retrógrado. Produz-se, então, impacto da coluna sangüínea sobre as valvas já fechadas, com vibrações da coluna líquida e das estruturas subjacentes (aparelho valvar, vias de saída dos ventrículos e paredes vasculares), responsáveis pela segunda bulha.
A terceira bulha normal, observada habitualmente em crianças e adolescentes e raramente em adultos, é um ruído de baixa freqüência que ocorre entre a proto e a mesodiástole.
É atribuída a vibrações provocadas pelo fluxo sangüíneo, que entra no ventrículo, na fase inicial da diástole (fase de enchimento rápido). Brusca desaceleração da coluna líquida de encontro às paredes ventriculares ao final da fase de enchimento rápido é a causa de aparecimento desta bulha.
Pode ser encontrada em crianças e adolescentes normais.
Admite-se que a quarta bulha é originada pela brusca desaceleração do fluxo sangüíneo mobilizado pela contração atrial, de encontro à massa sangüínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.
Alterações das bulhas cardíacas
- Primeira bulha
Intensidade: normofonética, hipofonética ou hiperfonética.
Hipofonese: nas lesões da fibra cardíaca (IAM, cardiomiopatia); no aumento da cavidade ventricular esquerda (bradicardias, insuficiência mitral e aórtica).
Hiperfonese: por aumento da contratilidade ou diminuição da cavidade do VE ( hipertiroidismo, taquicardia, febre, estenose mitral, exercício físico); por processos que acometam a valva aórtica e a artéria aorta (HAS, coarctação da aorta); em condições patológicas que determinam sobrecarga das câmaras direitas (CIA, CIV, HAP).
Variações de intensidade: fibrilação atrial, BAVT.
Desdobramento da primeira bulha: amplos (idosos, HAS), curtos (estenose aórtica, síndromes hipercinéticos)
- Segunda bulha
Timbre: metálico (alterações estruturais das lacínias aórticas e da porção inicial da aorta; esclerose e calcificação da valva, síndrome de Marfan).
Intensidade: normo, hipo ou hiperfonética
Hipofonese: choque, estenose aórtica, estenose pulmonar.
Hiperfonese: hipertensão.
Desdobramento: variável (fisiológico); fixo (patológico: BRD, CIA, drenagem anômala das veias pulmonares ; paradoxal (patológico: BRE, estenose aórtica, HAS severa, PCA, CIV).
- Terceira bulha
Sua presença sugere sobrecarga de enchimento ou comprometimento do miocárdio ventricular. Na primeira circunstância, há exagero da aceleração e desaceleração do fluxo sangüíneo durante a fase de enchimento rápido ventricular, propiciando seu aparecimento; na segunda, as condições de severo comprometimento das fibras miocárdicas são responsáveis pelo fenômeno auscultatório em questão, traduzindo aumento de complacência e diminuição da elasticidade do miocárdio ventricular e conseqüente fase de enchimento rápido anormal.
Os quadros hipercinéticos (exercício, febre, gravidez, hipertiroidismo, estados emocionais, hiper-hidratação), pelo hiperfluxo que determinam, criam condições para seu aparecimento. Da mesma maneira, o excesso de enchimento protodiastólico ventricular que ocorre em insuficiências atrioventriculares, comunicações interatriais e interventriculares, regurgitações aórtica e pulmonar, explica a existência de terceira bulha importante.
Na vigência de taquicardia, a terceira bulha, auscultada em sucessão à primeira e à segunda, pode lembrar o galopar de um cavalo: é o denominado "ritmo de galope".
Como se depreende, o galope protodiastólico ou de terceira bulha pode indicar graves alterações hemodinâmicas e disfunção contrátil do miocárdio ventricular, com sérias implicações prognósticas.
- Quarta bulha
A quarta bulha é também observada em crianças e adolescentes normais, embora com menor freqüência que a terceira. Entretanto, em grupos etários mais avançados, sugere a probabilidade de alteração da complacência ventricular ou de hiperfluxo provocado pela contração atrial. Na primeira circunstância a contração atrial processa-se mais energicamente que em condições normais, tentando vencer a resistência ventricular a seu esvaziamento e provocando maior aceleração e conseqüente desaceleração da coluna sangüínea na telediástole ocasionando o aparecimento da quarta bulha. Este mecanismo parece estar presente nos casos de acentuada hipertrofia da musculatura ventricular (estenoses subaórtica, aórtica e pulmonar, hipertensões arteriais sistêmica e pulmonar), na angina do peito e no infarto agudo do miocárdio. O hiperfluxo provocado pela contração atrial, como pode ocorrer nas síndromes hipercinéticas e na comunicação interatrial, também pode ser responsável pelo aparecimento de quarta bulha. Freqüentemente, observa-se associação dos fatores acima para explicar a ocorrência de quarta bulha patológica.
Os estalidos são ruídos de freqüência relativamente mais elevada, de curta duração e de caráter estalante.
Estalidos sistólicos
Podem ser únicos ou múltiplos e, de acordo com sua ocorrência na sístole, proto, meso ou telessistólicos. Os estalidos protossistólicos ou de ejeção são atualmente admitidos como simples acentuação do componente c da primeira bulha, e originam-se na via de saída dos ventrículos. Podem ser observados em indivíduos normais em condições que determinam hiperfluxo na fase inicial da ejeção ventricular (estados hipercinéticos), ou em portadores de lesões valvares aórticas e pulmonares (estenose aórtica, estenose pulmonar). Ocasionalmente, o estalido de ejeção aparece nas afecções dos grandes vasos da base (síndrome de Marfan, dilatação idiopática da artéria pulmonar, aterosclerose da aorta). Existe ainda a possibilidade de que sejam gerados por associação de hiperfluxo na fase inicial de ejeção com alterações da valvas sigmóides ou dos grandes vasos (HAS, HAP, insuficiência aórtica, insuficiência pulmonar). Os estalidos protossistólicos ocorrem com maior freqüência que os meso e telessistólicos e dão à primeira bulha a impressão esteto-acústica de desdobramento.
Os estalidos meso e telessistólicos, únicos ou múltiplos, são originados, em geral, pela tensão de aderências pericárdicas ou pleuropericárdicas resultantes de inflamação prévia desses folhetos. No prolapso da valva mitral, durante a sístole ventricular, há projeção do limbo das lacínias mitrais em direção ao átrio esquerdo após o fechamento valvar, com produção de estalidos meso ou telessistólicos únicos ou múltiplos. Em geral ausculta-se estalido meso ou telessistólico inicial, às vezes seguido de sopro sistólico de intensidade variável, determinado pela regurgitação mitral. Os estalidos e o sopro sistólico apresentam variações evidentes às manobras respiratórias, à passagem da posição de decúbito dorsal horizontal para as posições sentada ou ereta e durante a inalação contínua do nitrito de amilo. Admite-se que essas variações são indicativas do estado funcional do ventrículo esquerdo, havendo antecipação dos estalidos quando há menor "carga"ventricular, possivelmente, por redução do enchimento diastólico.
Estalidos diastólicos
Ocorrem somente na protodiástole e sua gênese está relacionada à abertura das valvas atrioventriculares. Por esta razão são conhecidos como estalidos de abertura mitral, cuja ocorrência é mais freqüente, e de abertura tricúspide, mais raro.
Os estalidos protodiastólicos são melhor audíveis na margem esquerda do esterno, fato que pode levar ao diagnóstico errôneo de desdobramento da segunda bulha, porque o examinador freqüentemente interpreta-o como componente pulmonar da mesma.
Os estalidos de abertura das valvas atrioventriculares, em raríssimas ocasiões, podem ser auscultados em indivíduos normais; sua ocorrência, porém, é mais freqüente nas estenoses mitral e tricúspide. Outras afecções, como a insuficiência mitral pura, persistência do canal arterial, comunicações interatrial e ventricular, devido ao hiperfluxo ao nível das valvas atrioventriculares podem apresentar também estalidos protodiastólicos de abertura. Sua gênese deve estar relacionada à desaceleração da massa sangüínea dentro do átrio esquerdo no princípio da fase de enchimento rápido ventricular.
Normalmente o fluxo sangüíneo no interior do aparelho cardiovascular realiza-se de forma laminar, sem produzir ruídos. Contudo, em condições hemodinâmicas particulares, o fluxo passa de laminar a turbulento, originando-se ruídos denominados sopros.
Gênese dos sopros
Teorias para explicar o aparecimento dos sopros:
# Teoria da turbulência: passagem do fluxo laminar para turbulento.
"número de Reynolds": NR = v.d.c
y
v: velocidade do fluxo
d: diâmetro do tubo
c: densidade
y: viscosidade do líquido.
O aumento da velocidade circulante do sangue, encontrado nas hipertermias, no hipertiroidismo ou nas taquicardias; de aumento do diâmetro do condutor, como nas dilatações pós-estenóticas e nos aneurismas; de diminuição da viscosidade sangüínea, presente em casos de anemia.
# Teoria dos rodamoinhos
# Teoria da cavitação
# Teoria das vibrações das estruturas
# Teoria do impacto do jato
# Teoria do mecanismo cardiopulmonar
# Teoria das estruturas musicais
Classificação dos sopros
-quanto à intensidade
Atribui-se aos sopros valores progressivos de uma a quatro cruzes, equivalentes aos graus de intensidade. Admite-se valor igual ou superior a três cruzes quando da presença de frêmito palpável e relacionado ao sopro.
-quanto à freqüência das vibrações
Útil quando se dispões da fonomecanocardiografia
-quanto ao timbre
-- não musicais: constituem a maioria, representados por vibrações que não possuem harmônicas musicais.
-- musicais: mais raros, costumam ser comparados aos sons emitidos por alguns instrumentos musicais, dos quais derivam diversas denominações = "tipo corneta" (estenose aórtica calcificada); "tipo harpa" (comunicação interatrial ou interventricular); "tipo gaita" ( insuficiência aórtica); "tipo violino" (atrito pericárdico); "tipo flauta" (estenose de estruturas vasculares); "tipo cuíca" (estenose aórtica calcificada); "tipo arrulhar de pombo" (insuficiência mitral); "tipo grasnar de gaivota" (estenose aórtica calcificada).
De acordo com a sensação auditiva determinada pelo timbre dos sopros, é comum descreverem-se diferentes variedades: sopros aspirativos, suaves, rudes, granulosos, em piado, em ruflar, estalantes e outros.
-quanto à fase do ciclo cardíaco
-- sistólicos: entre a primeira e a segunda bulhas;
-- diastólicos: entre a segunda e a primeira bulhas;
-- sistodiastólicos: quando se apresentam de maneira individualizada, ocupando a sístole e a diástole;
-- contínuos: quando aparecem durante todo o ciclo cardíaco.
-quanto à duração
Dividindo-se cronologicamente a sístole e a diástole em três porções ideais e idênticas, haveria seis períodos: protossístole e protodiástole; mesossístole e mesodiástole; telessístole e telediástole. Assim os sopros podem ser: proto, meso ou tele - sistólicos ou diastólicos. Reservam-se os termos holossistólico e holodiastólico para a designação de sopros que ocupam totalmente uma dessas fases do ciclo cardíaco.
-quanto ao caráter morfológico
As impressões auditivas podem distinguir quatro tipos principais, confirmados por traçados gráficos (figura 2):
a) em crescendo, quando a intensidade aumenta progressivamente, do início ao fim do fenômeno;
b) em decrescendo, quando a intensidade diminui progressivamente, do princípio ao final do sopro;
c) em crescendo-decrescendo, isto é, em aumento progressivo de intensidade, até um máximo e redução paulatina. Sua representação gráfica exibe aspecto de losango;
d) em faixa ou banda, quando o sopro não muda de intensidade e seu registro exibe-se como faixa uniforme de vibrações.
-quanto à dependência de determinados fenômenos hemodinâmicos
Sopros sistólicos
1) Sopro sistólico "tipo regurgitação": surge no período de contração isovolumétrica dos ventrículos. Inicia-se ao término da primeira bulha, tornando-a mal identificável. Costuma ser encontrado em casos de insuficiência mitral ou tricúspide e na comunicação interventricular.
2) Sopro sistólico "tipo ejeção":
3) Sopro sistólico "tipo vascular":
Sopros diastólicos
1) Sopro diastólico "tipo sigmóideo":
2) Sopro diastólico "tipo atrioventricular":
3) Sopro diastólico "tipo atrial":
4) Sopro "tipo contínuo": é característico seu aspecto de sopro em grande crescendo e decrescendo, com pico de maior reforço correspondendo aos componentes da segunda bulha. É encontrado em portadores de persistência do canal arterial não hipertenso e fístulas arteriovenosas (coronarianas, pulmonares ou periféricas).
O atrito pericárdico é um dos sinais mais importantes de pericardite aguda. Caracteriza-se por ser de freqüência mais alta que a maioria dos sopros, podendo ser audível em qualquer local do precórdio, mas principalmente na borda esternal inferior esquerda. Apresenta, geralmente, três componentes: pré-sistólico, correspondendo à sístole atrial; sistólico, relacionado à sístole ventricular; e diastólico, correspondente ao enchimento ventricular rápido. Um deles pode faltar, como nos casos de fibrilação atrial onde não se encontra o componente pré-sistólico. Às vezes algumas manobras o tornam mais audível como, por exemplo, a expiração e a posição sentada com o tórax inclinado para a frente. Pode ser evidenciado mesmo na presença de derrame, mas em geral desaparece ou é obscurecido, quando este se desenvolve.