INTRODUÇÃO
O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, são observadas durante o exame secundário. Do 1º grupo fazem parte: obstrução das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento cardíaco. Já, no 2º grupo, incluem-se: contusão pulmonar, contusão miocárdica, ruptura aórtica, ruptura traumática do diafragma, laceração traqueo-brônquica e laceração esofágica.
Incidência
É a causa direta de cerca de 25% das mortes traumáticas na América do Norte, visto que este segmento corpóreo aloja órgãos de vital importância, como o coração, os pulmões, os grandes vasos (aorta, artéria pulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao óbito. Aproximadamente 50% das mortes por trauma têm alguma lesão torácica associada. Outros dados ainda por demais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% que chegam vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evolução, enquanto os 15% restantes têm uma alta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ). Desse modo, dos indivíduos que não morrem no local do trauma e que morrerão posteriormente, 70%-80% obituarão dentro de 48h e 20%-25% após essas 48h, por complicações decorrentes do trauma.
Visto isso, conclui-se que os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação. Algumas estatísticas mostram que só, aproximadamente, 15% dos casos requerem um cirurgião torácico e o restante, qualquer outro médico está habilitado a diagnosticar e tratar as lesões potencialmente letais.
Classicamente, os traumatismos torácicos (TT) se classificam em abertos (penetrantes ou não) e fechados. No entanto, essa classificação não tem grande valor prático, pois qualquer destes tipos podem causar lesões em qualquer víscera torácica, tornando-se pouco confiáveis para o norteamento terapêutico.
Fisiopatologia
A hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose são resultados freqüentes do trauma torácico. A hipóxia tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc). A hipercarbia implica em hipoventilação. Agudamente, a hipóxia é mais importante. A acidose respiratória é causada pela ventilação inadequada, por alterações nas relações pressóricas intratorácicas, por depressão do nível de consciência, etc. Já a acidose metabólica é causada pela hipoperfusão dos tecidos (choque).
Classificação
• Quanto ao tipo de lesão: como já mencionado anteriormente, divide-se em:
Aberto: são, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).
Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos.
• Quanto ao agente causal
· FAF
· FAB
· Acidentes Automibilísticos
· Outros
• Quanto à manifestação clínica
· Pneumotórax (hipertensivo ou não)
· Hemotórax
· Tamponamento cardíaco
· Contusão pulmonar
· Lesão de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar, vv cavas)
Outros
• Quanto ao órgão atingido
Mecanismos de lesão
Muitas vezes fica difícil isolar um único mecanismo de lesão, mas, para fins didáticos, são divididos para um melhor entendimento. Os principais são os seguintes:
Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o impacto e o transmite à víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo, ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá causar um pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apresentando um bom prognóstico.
Trauma por compressão- este mecanismo é muito comum em desmoronamentos, construção civil, escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia sub-conjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância, visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já visto anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, "prende a respiração", fechando a glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios.
Trauma por desaceleração (ou contusão) - Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá dor local, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia (Rx de tórax com aspecto floconoso; diminuição do murmúrio vesicular; dispnéia; ausculta semelhante a quadro de pneumonia). No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc.). A insuficiência cardíaca deve ser tratada com diurético, digital e suporte hemodinâmico. As arritmias devem ser tratadas com antiarrítmicos específicos. Além disso, devem ser feitos RX seriados até 48h após o trauma. Seu diagnóstico é feito, basicamente, atrvés da clínica, de ECG (na entrada) e de dosagens de enzimas cardíacas de modo seriado. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido, como por exemplo o volante de um automóvel, causa a desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intra-torácicos, pela lei da inércia. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de fixação. Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o indivíduo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica. No momento da diástole ventricular (quando a valva está fechada), pela inércia vertical, ocorre uma grande força exercida pelo volume de sangue à montante da valva, forçando-a, causando seu rompimento.
Traumas penetrantes- (FAB/ FAF são seus tipos mais comuns) É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento.
Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas
O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade, comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica.).
Mais especificamente, o TT leva com freqüência à hipóxia tecidual. Esta é resultado de um dos fatores abaixo, ou da associação destes, que são:
- Queda do volume sangüíneo circulante
- Distúrbio na ventilação pulmonar
- Contusão pulmonar
- Alterações do espaço pleural
Desse modo, os seguintes ítens deverão ser avaliados:
Vias aéreas- aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias aéreas ( a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa.). Se identificada alguma obstrução, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilação ( exs: elevação do mento e tração da mandíbula, uso de cânula orofaríngea ou nasofaríngea, traqueostomia, etc.) . Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência.
Respiração- fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório ,através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutâneo, etc. Nesta fase, também deve-se suspeitar, frente a sintomas característicos, de pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco pois são lesões que se não identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao óbito.
Circulação- para sua avaliação, faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso (qualidade, freqüência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório. Visto isso, passaremos agora a um estudo pormenorizado das lesões que mais comumente acometem o segmento torácico, dando ênfase às suas etiologias, diagnósticos e tratamentos.
Toracotomia- para as lesões que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poderá, eventualmente, ser um procedimento necessário. A massagem cardíaca externa convencional em caso de parada cardíaca ou dissociação eletromecânica (DEM) é inefetiva em pacientes hipovolêmicos. Os pacientes que chegam com perdas volêmicas maciças (perda maior que 1500 ml. ou 100 a 200ml/h de sangue contínuo na drenagem), com lesão penetrante em região precordial (área de Ziedler, área de projeção do coração e dos grandes vasos- ex: ferimento miocárdico, em vasos da base), sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica podem ser candidatos à toracotomia na sala de emergência; em casos de lesão do parênquima e/ou do hilo pulmonares, do brônquio ; casos de laceração de parede costal; casos de quilotórax (embora essa seja uma situação rara, por lesão do ducto torácico, que geralmente ocorre do lado esquerdo); lesões de artérias intercostais, de esôfago, etc. Presumindo-se que um cirurgião esteja presente, deve ser realizada uma toracotomia anterior esquerda com clampeamento da aorta torácica descendente e pericardiotomia, e deve ser iniciada a massagem cardíaca aberta, paralelamente à reposição do volume intravascular. No entanto, para pacientes com trauma contuso, nos quais não se evidencia atividade elétrica cardíaca, a toracotomia na sala de emergência raramente é efetiva. É importante se ressaltar que, muitas vezes em casos de hemorragia intratorácica ou pneumotórax, antes de um procedimento mais invasivo como a toracotomia, opta-se pela drenagem do tórax (85% dos casos); nesse caso, é realizada com um tubo plástico multifenestrado, no 6º ou 7º E.I.C., na linha axilar média, sob sistema de selo d'água. Outras indicações para o uso do dreno de tórax seriam:
1) Pacientes selecionados, com suspeita de lesão pulmonar grave, especialmente aqueles que necessitam ser transferidos, por transporte aéreo ou terrestre.
2) Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras lesões (ex: crânio ou membros), nos quais se suspeita de lesão pulmonar significativa.
3) Pacientes que necessitam de ventilação com pressão positiva, nos quais se suspeite de lesão torácica importante.
2.4 Lesões da parede torácica
2.4.1 Tegumento e plano músculo-aponeurótico
As lesões superficiais que não atingem a fáscia endotorácica e o gradeado costal são tratadas de modo idêntico às lesões localizadas em outros segmentos corpóreos. As lesões potencialmente penetrantes no espaço pleural ou mediastino devem ser cuidadosamente investigadas. Ferimentos superficiais de aparente benignidade podem esconder graves lesões torácicas. A exploração digital ou instrumental de ferimentos superficiais deve ser evitada em áreas de trajeto vascular e região precordial, devido ao risco de sangramento de ferimento tamponado. A palpação e ausculta torácica nos dão indícios para suspeitar de ferimentos penetrantes, que podem ser confirmados com exames radiológicos.
Fraturas
São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor causada por elas dificultam a respiração e levam ao acúmulo de secreção.
As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do
tórax. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por compressão, as espículas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos.
As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.
1) Fraturas de costelas- As costelas são as estruturas mais comumente lesadas da caixa torácica. A dor provoca restrição à ventilação e consequente acúmulo de secreção tráqueo-brônquica. A atelectasia e a pneumonia podem complicar o quadro, principalmente em pacientes com doença pulmonar pré-existente. Quando fraturadas, as 3 primeiras costelas indicam maior incidência de lesões da coluna cérvico-dorsal, traqueais e vasculares e por isso (gravidade das lesões associadas), a mortalidade pode chegar à 50%. Desse modo, deve ser solicitada avaliação cirúrgica.
A cintura escapular confere proteção relativa às costelas superiores, tornando-as sujeitas a fraturas apenas quando o trauma é de grande violência. Quando há fratura do 1º arco associada com 2º ou 3º arcos, deve-se sempre fazer endoscopia e nela pesquisar lesão esofágica, traqueal. Em geral, se houver fratura apenas do 1º arco costal será mais dificilmente encontrada lesão esofágica e/ou traqueal. Já as costelas intermediárias (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas contusos; como a força aplicada diretamente sobre as costelas tende a fraturá-las e a direcionar os segmentos fraturados para dentro do tórax, aumenta, desse modo, o risco de lesões intratorácicas, tais como o pneumotórax. No caso de fraturas das últimas costelas (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepato-esplênico. O diagnóstico das fraturas simples é dado pela sensibilidade e dor à palpação, onde se nota também a crepitação óssea e também por uma possível deformidade palpável ou visível. Esse diagnóstico é confirmado pelo Raio-X simples de tórax que também poderá evidenciar alguma outra lesão intratorácica. O tratamento dessa lesão costal é baseado no controle da dor, feito através de opiáceos, analgésicos ou infiltrações. A fisioterapia respiratória, hidratação e uso de fluidificantes visam o não acúmulo de secreções.
2) Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas)- O afundamento do tórax
se dá quando há fraturas de várias costelas em múltiplos pontos, levando ao chamado "tórax oscilante". Como são, em geral, posteriores ou laterais, seu maior problema se constitui na probabilidade de causarem perfuração pulmonar. Já as inferiores, como mencionado anteriormente, poderão causar lesão em fígado e/ou baço e as mais superiores em traquéia e/ou esôfago.
O sinal patognomônico desta lesão é a respiração paradoxal (esse efeito isolado não causa hipóxia no paciente), pela qual, na inspiração, temos a retração da cavidade torácica, dada pela instabilidade do gradeado costal e pela pressão negativa na cavidade pleural, exercida pelo diafragma. O movimento do tórax é assimétrico e descoordenado. A dor, associada à restrição dos movimentos respiratórios e à lesão do parênquima pulmonar, contribuem para a hipóxia do paciente. O tórax instável pode não estar aparente inicialmente pelo efeito de suporte da parede torácica. O diagnóstico é complementado pela dor e pelo Raio-X simples de tórax, onde aparecem as fraturas múltiplas das costelas (embora não possa mostrar disjunção costocondral). A gasometria arterial, sugerindo insuficiência respiratória com hipóxia, também pode ajudar no diagnóstico de tórax instável.
O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casos mais graves é indicada a intubação orotraqueal (IOT) com ventilação mecânica assistida, além de reposição volêmica. É importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação, a administração de oxigênio umidificado e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão, garantir a oxigenação mais completa possível, administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica, pois esta, além de não proporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções.
3) Fraturas do esterno- São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido à ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca, rotura tráqueo-brônquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente.
A intensa dor e o aumento de volume locais e a crepitação óssea aos movimentos respiratórios nos orientam para esse diagnóstico, que é confirmado com o exame radiológico em incidência em perfil do tórax.
Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais frequente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.
Alterações da Cavidade Pleural
Pneumotórax (PTX)
O pneumotórax é definido como o acúmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o parênquima pulmonar e prejudicando a respiração.
Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax: 1) aberto x fechado; 2) simples x hipertensivo.
*Aberto:
É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente ( solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica, o que ocasionará, em última instância, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipóxia aguda. Se o diâmetro dessa abertura for de, aproximadamente, 2/3 do diâmetro da traquéia ou superior a esse valor, o ar entrará, preferencialmente, por esse orifício (de menor resistência), proporcionando uma maior gravidade. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, já que, nesses casos, os músculos da parede torácica tamponam a lesão. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes viários, devido a "arrancamentos" de caixa torácica, o que é incomum.
Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em três de seus lados. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração, tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo. O dreno de tórax deve ser colocado longe do ferimento, tão logo seja possível. Qualquer curativo oclusivo (gaze, plástico, etc.) pode ser usado temporariamente para permitir que se prossiga na avaliação rápida. Geralmente o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirúrgico.
*Simples:
O PTX simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contusão torácica.
Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade à percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax, onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido, devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar.
O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou
sexto espaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar
complicações como lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há
borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20
a -30 cm de água de pressão.
*Hipertensivo:
O PTX hipertensivo é uma lesão grave que põe em risco imediato a vida do paciente e por isso deve ser tratado com extrema urgência. Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão do lado afetado. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido à compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas), que leva à hipóxia. As causas mais comuns de PTX hipertensivo são a ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva, o PTX espontâneo pela ruptura de uma bolha de enfisema com cicatrização deficiente e o trauma contuso de tórax com lesão do parênquima que não ficou selada. Ocasionalmente, lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de catéteres em veia subclávia ou jugular interna. É importante falar que o PTX hipertensivo é de diagnóstico clínico e nunca deve ser feito radiologicamente. É caracterizado por dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia, ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela semelhança dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco. Contudo, o PTX hipertensivo é mais comum. A diferenciação pode ser feita pelo timpanismo notado à percussão sobre o hemitórax ipsilateral.
O PTX hipertensivo exige a descompressão imediata e é tratado inicialmente pela rápida inserção de uma agulha no 2º ou 3º E.I.C. na linha hemiclavicular do hemitórax afetado. Esta manobra converte a lesão em um PTX simples. É necessário proceder a uma reavaliação repetida. O tratamento definitivo geralmente consiste apenas na inserção de um dreno de tórax no 5º E.I.C. (linha do mamilo),anterior à linha axilar média.
Hemotórax (HTX)
O hemotórax é definido como o rápido acúmulo de mais de 1.500 ml. de sangue na cavidade torácica (ATLS). Suas etiologias mais freqüentes são: lesão da artéria intercostal, laceração do parênquima pulmonar (que geralmente é periférica), lesões em vasos da base, e lesão cardíaca. O hemotórax é assintomático até que dê choque hipovolêmico.
O diagnóstico do HTX é dado pela diminuição da expansibilidade torácica, dispnéia, diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e pela macicez ou submacicez de base pulmonar à percussão. É complementado pelo Rx de tórax em posição ortostática, onde se nota uma imagem em "menisco" na base do hemitórax acometido. Se o Rx for feito em DDH, o diagnóstico se torna extremamente difícil e dependerá do volume de sangue represado na cavidade pleural; portanto, este procedimento é contra-indicado. No entanto, o Rx de tórax somente deve ser feito se o paciente estiver estável hemodinamicamente ( nesse caso, após constatado o derrame pleural, puncionar o hemitórax acometido ); caso contrário, deve-se partir diretamente para a punção. Durante a drenagem (que deve ser feita no 5º ou 6º E.I.C. na LAM), deve-se avaliar a estabilidade do doente através da monitorização do sangramento; caso o paciente se apresente instável hemodinamicamente, o passo seguinte será a realização de uma toracotomia.; se não, manter a monitorização (nesse caso, sangrando o doente continuamente nas 6 a 12 horas seguintes- 300 a 500 ml/h - mesmo que continue estável, operá-lo). É importante dizer que a drenagem torácica com auto-transfusão resolve cerca de 85% dos casos, enquanto 15% destes são solucionados por outros procedimentos, como por exemplo, a toracotomia (feita ântero-lateralmente, no 4º ou 5º E.I.C, para que se possa abordar todo o tórax do paciente, excetuando-se a artéria subclávia - para sua abordagem, deve ser feita toracotomia ântero-lateral + esternotomia + cervicotomia), citada anteriormente.
Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve ser feita simultaneamente à descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue auto-transfundido ou outro, tipo-específico. Alguns autores alertam que, na presença de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX), deve-se fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado).
Quilotórax
O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico.
O diagnóstico é semelhante ao HTX, porém quando se drena um líquido vertente, de aspecto leitoso e rico em células linfóides, é caracterizado o quilotórax.
Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicerídeos, que aceleram a cicatrização da lesão do ducto.
Traumatismo Cardíaco
Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca, as quais põem em grande risco a vida do paciente.
Tamponamento Cardíaco
O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico, no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas, levando à restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso, que diminui a pré-carga.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e, como este é muito pouco distensível, faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular, causando um grande déficit da "bomba" cardíaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena.
A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck, que consiste na elevação da pressão venosa central (PVC), diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item, no entanto, não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico; no TC "crônico", ao contrário, o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até 2 l. de sangue). Pode ocorrer também estase jugular, pulso paradoxal, dispnéia, taquicardia e cianose de extremidades , sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. A dissociação eletromecânica, na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo, sugere TC. Quando o paciente está refratário às manobras de ressucitação e tem sinais de tamponamento, está indicada a pericardiocentese subxifoideana com auxílio de uma derivação de ECG imediato. Mas, se o paciente estiver em condições de se fazer uma investigação mais detalhada, devem ser feitos exames complementares como Rx de tórax, ECG, ecocardiograma, em busca de derrame pericárdico e pericardite. Meyer e cols., em estudos na universidade do Texas, mostraram que o ecocardiograma é um bom exame para detecção de lesões cardíacas em ferimentos penetrantes na ausência simultânea de hemotórax. Na vigência deste, o ecocardiograma mostrou sérias limitações na identificação das lesões, sendo a pericardiotomia a conduta de escolha nessas situações. Além disso, vale ressaltar que o ECG usado isoladamente não auxilia muito o diagnóstico, já que, ele somente sofre alteração em derrames pericárdicos graves, que aumentem a interface meio/coração. Mas se ainda persistir a dúvida, mesmo após estes exames, deve ser realizada uma pericardiotomia subxifoideana; se esta for livre de sangue, faz-se a sutura por planos; se ocorrer a saída de menos de 50 ml de sangue, procede-se uma drenagem pericárdica e observa-se por 48 a 72 h. A toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo, ausência de resposta após aspiração, recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo, já citado anteriormente.
Contusão Cardíaca
Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede à compressão do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas à contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. O diagnóstico é feito pela intensa dor torácica, pela ecocardiografia bidimensional, pela dosagem de enzimas (TGO, CK-MB, CPK), pela história do trauma e pelo traçado do ECG, que pode mostrar desnivelamentos do segmento ST, fibrilação atrial, bloqueio de ramo direito, extrasístoles, etc. A elevação da pressão venosa central, na ausência de uma causa óbvia, pode indicar disfunção ventricular direita secundária à contusão. O tratamento baseia-se no repouso e na monitorização cardíaca em regime de UTI.
Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável)
A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal mais comumente vista na América do Norte. A insuficiência respiratória pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alterações à medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente.
Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem intubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados, se necessário. Enfermidades associadas, tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal, predispõem à necessidade de intubação precoce e de ventilação mecânica.
A intubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima. Para um tratamento adequado são necessários oxímetro de pulso, gasometrias arteriais, monitorização eletrocardiográfica e equipamento apropriado para ventilação. Qualquer indivíduo com as enfermidades pré-existentes já mencionadas e que será transferido, deve ser intubado e ventilado.
Lesão de Grandes Vasos
A desaceleração brusca pode levar à ruptura total ou parcial da Aorta, pela aplicação de uma força de cisalhamento em seus pontos de fixação. Além deste mecanismo, outro que comumente acomete os grandes vasos são os penetrantes, principalmente os que incidem em terço superior do tórax. Somente 20% dos pacientes com lesão aórtica chegam vivos ao hospital e correspondem àqueles que mantiveram a integridade da íntima arterial.
Se o mecanismo de trauma sugerir uma lesão de aorta, deve-se estabelecer outros parâmetros, como pressão arterial, que pode estar diminuída, pulso, que pode estar diminuído e desigual, bem como a presença de sopros na área de projeção da aorta. Ao Rx, pode-se encontrar hematoma extrapleural apical esquerdo, mediastino alargado, desvio da traquéia para a direita, apagamento do botão aórtico, depressão do brônquio principal esquerdo e desvio da sonda nasogástrica (SNG) para a direita. Para fechar o diagnóstico, faz-se uma arteriografia, mas o tratamento não deve ser muito retardado, pois quanto mais tardio, maior serão as chances de complicações e óbito. O tratamento se baseia na reparação cirúrgica direta.
Ruptura Traumática do Diafragma
A ruptura traumática do diafragma é mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, onde o aparecimento de alças intestinais, do estômago ou de SNG facilita a sua identificação. Uma hérnia do lado direito fica praticamente obliterada pelo fígado, o que dificulta o diagnóstico. O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam à herniação. O trauma penetrante produz perfurações pequenas que levam algum tempo, às vezes anos, para resultar em hérnias diafragmáticas.
Estas lesões são diagnosticadas inicialmente se o Rx de tórax for interpretado erroneamente como apresentando elevação da cúpula diafragmática esquerda, dilatação gástrica aguda, pneumotórax loculado ou hematoma subpulmonar. Se for suspeitada uma laceração do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar SNG. Quando a SNG aparece na cavidade torácica ao Rx de tórax, torna-se desnecessário o estudo contrastado. Ocasionalmente o diagnóstico não é feito pelo estudo radiográfico inicial ou mesmo após a colocação de um dreno de tórax à esquerda. Se o diagnóstico não estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do TGI. A saída de líquido usado na lavagem peritoneal pelo dreno de tórax também confirma o diagnóstico.
A ruptura do hemidiafragma direito raramente é diagnosticada no período pós-traumático imediato. O fígado freqüentemente bloqueia a herniação de outro órgão intra-abdominal para a cavidade torácica. O aparecimento da elevação do hemidiafragma direito no Rx de tórax pode ser o único achado. Freqüentemente, a ruptura do diafragma é descoberta durante uma intervenção motivada por outra lesão abdominal. O tratamento é a sutura primária.
Laceração Tráqueo-Brônquica
As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento), ferimento transfixante do mediastino médio e superior e compressão torácica intensa e fugaz.
O diagnóstico é dado, principalmente, pela história clínica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contínuo do selo d'água, por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico.
Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se dá espontaneamente, porém, caso isso não ocorra, haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita.
A mais frequente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo.
Lesão Esofágica
Dentre as possíveis etiologias que podem levar a lesões esofágicas, os ferimentos penetrantes são os de maior destaque, em qualquer porção do esôfago. Entretanto, cabe ressaltar que existem outras etiologias, que podem acometer as porções mais inferiores do esôfago. Uma delas é a síndrome de Boerheave ou pós-emética, a qual leva a um rompimento total ou parcial da parede póstero-lateral do esôfago, devido a violentas náuseas ou vômitos, muitas vezes decorrentes de traumas crânio-encefálicos associados. Estes vômitos violentíssimos elevam subitamente a pressão intraluminal esofágica, resultando nessa ruptura espontânea. Do mesmo modo, os traumas fechados abdominais determinam picos elevados da pressão abdominal, podendo levar a lesões lineares no terço inferior do esôfago torácico.
O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente. O quadro clínico levanta a suspeita de lesão, que se manifesta por dor retroesternal, enfisema de mediastino e cervical, empiema pleural e febre. Para fechar o diagnóstico e localizar melhor a lesão, está indicado o esofagograma com contraste hidrossolúvel (Gastrografina). Ao Rx, pode-se encontrar um alargamento do mediastino. A esofagoscopia também está indicada, mas deve ser feita com muita cautela, pois esta pode agravar as lesões.
Como já comentado, o tratamento deve ser o mais precoce possível. Se diagnosticado a tempo e as lesões forem pouco extensas, está indicada uma toracotomia póstero-lateral direita para a confecção da sutura primária e posterior drenagem pleural. Mas, se as lesões forem mais extensas ou o diagnóstico for feito mais tardiamente, faz-se, num primeiro tempo, uma esofagostomia terminal com sepultamento do coto distal e uma gastrostomia, e num segundo tempo, se realiza a reconstrução através de uma esofagocoloplastia retroesternal.
Na associação de ferimentos penetrantes da traquéia e do esôfago, tem-se preconizado a interposição de um segmento de pulmão ou de epíplon entre eles, evitando, assim, as fístulas tráqueo-esofágicas, as quais demonstram um péssimo prognóstico.
Fisiopatologia da Morte Precoce no Traumatismo Torácico
O mecanismo básico da morte precoce no TT é a parada cardíaca anóxica. Esta anóxia pode ser provocada tanto por distúrbios respiratórios, quanto por distúrbios circulatórios, ou por ambos.
Nos distúrbios respiratórios, o sangue circula normalmente mas não é oxigenado. Ele pode ser causado por obstrução das vias respiratórias por aspiração de sangue, vômitos, corpos estranhos, etc., os quais impedem a chegada do oxigênio aos alvéolos. Mais raramente, pode ser causado por broncoespasmos, resultando numa obstrução funcional. Outra causa muito importante de distúrbios respiratórios são as alterações do espaço pleural, como pneumotórax, principalmente o hipertensivo e hemotórax, os quais impedem a expansão pulmonar, prejudicando a ventilação. Em lesões extensas da caixa torácica que causam tórax oscilante, também pode ocorrer uma insuficiência, pois não são gerados gradientes pressóricos adequados para a ventilação alveolar.
Já nos distúrbios circulatórios, o sangue não está "disponível" para ser oxigenado no pulmão, levando igualmente à anóxia tecidual. Uma grande causa de distúrbio circulatório é a hemorrágica, geralmente por acometimento de grandes vasos, parênquima ou hilo pulmonar, que podem levar prontamente ao choque. Outra causa é o tamponamento cardíaco, que resulta em uma grande queda do débito cardíaco, resultando em anóxia tecidual.
As causas tardias de morte por TT não serão aqui abordadas.
Mecanismos Profiláticos e Atenuadores dos Traumatismos Torácicos
Infelizmente, não cabe aos médicos o papel de prevenir as lesões traumáticas, mas sim de alertar as autoridades para a importância dessa prevenção. Deve haver, então, um maior rigor no cumprimento das normas de segurança no trabalho, como em construções civis, indústrias, etc., com o objetivo de prevenir ou mesmo atenuar os possíveis acidentes que, por vezes, acometem o segmento torácico, resultando em grande morbidade e mortalidade.
Na área automobilística, o uso do cinto de segurança deve ser amplamente divulgado, tanto nas rodovias, quanto nas cidades e a combinação da direção com o álcool deve ser intensamente coibida. Outro mecanismo muito efetivo é o air bag. Segundo estudos realizados na Alemanha, por Kuner e cols., mostrou-se que este mecanismo tem reduzido bruscamente as lesões crânio-encefálicas, cervicais e torácicas. Este país, em 1994, possuía mais de 60% de sua frota equipada com este dispositivo e cabe a nós lutarmos pela implantação deste sistema no Brasil, a baixos custos, tentando, com isto, minimizar tais lesões.
fonte: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_torax_4.htm
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