Avaliação Nutricional do Diabético

Capítulo 1

Avaliação Nutricional

1 - Introdução

A avaliação nutricional tem como objetivo primário determinar o estado nutricional do indivíduo, que é uma condição que cada ser possui para responder às necessidades energéticas exigidas pelo seu metabolismo. O estado nutricional depende, basicamente, dos depósitos corpóreos de energia potencial e substratos bioquimicamente ativos, que sofrem variações de acordo com a oferta, assimilação e utilização de nutrientes exógenos essenciais.Já está comprovada a influência do estado nutricional na manutenção da saúde e no controle de doenças. Por esse motivo, é importante identificar indiví-duos portadores ou em condições de desenvolver processos de má nutrição, a fim de permitir sua correção e/ou favorecer uma recuperação eficaz. Os métodos de avaliação do estado nutricional devem ser bem conhecidos e incluem:

- anamnese alimentar e pesquisa de sinais e sintomas clínicos;

- medidas antropométricas;

- determinações hematológicas, séricas e urinárias apropriadas.

2 - Anamnese Alimentar e Pesquisa de Sinais e Sintomas Clínicos

É importante verificar na história clínica: a ocorrência de ganho ou perda de peso recente, anorexia, diarréia, disfagia, náuseas, vômitos, letargia, perda de vitalidade e diminuição da sensação de bem-estar. A história de alteração no peso do diabético descompensado no passado recente tem especial valor, pois reflete a velocidade das alterações na composição corpórea. No exame físico, embora em aparente bom estado, o diabético pode encontrar-se em desnutrição relativa, como resultado de processo catabólico antigo ou em andamento. Perda ponderal inferior a 10% do peso habitual, ocorrendo em período de seis meses, provavelmente não trará conseqüências significativas. Se, no entanto, a perda de peso for superior a 15%, pode estar relacionada ao processo catabólico intenso associado a várias doenças, entre elas o Diabetes. Nas perdas de 10 a 35%, podem ocorrer sérias diminuições do poder de defesa do organismo, da capacidade de cicatrização e da sobrevida. Ainda na anamnese, a determinação criteriosa da ingestão alimentar do dia-bético descompensado oferece dados relevantes, especialmente quando se corre-laciona ao grau e tempo da perda de peso. Por meio da aferição cuidadosa da anam-nese alimentar e exame físico meticuloso, pode-se estabelecer o grau de compro-metimento do estado nutricional.

3 - Medidas Antropométricas (Adultos)

3.a - Relação Peso-Altura

A pessoa deve ser pesada regularmente, sempre no mesmo horário e nas mesmas condições, de preferência pelo mesmo examinador e em balança devida-mente aferida. Os valores obtidos podem ser comparados com tabelas de referência (Anexo 1). No entanto, considerando as dificuldades de interpretação das tabelas exis-tentes e a carência de padrões estabelecidos para a população brasileira, recomen-da-se avaliar criteriosamente a relação peso/altura contidas nas diversas tabelas.

3.b - Índice de Massa Corporal/IMC

O IMC é um dos indicadores que podem ser usados para avaliar o risco de morbimortalidade em relação ao peso corpóreo. É calculado pela divisão do peso (em kg) pelo quadrado da altura (em metros).

IMC = Peso (kg)

Altura (m)²

Exemplo: Para calcular o IMC de uma pessoa com 1,60 cm de altura e pesando 60/kg.

1,6 x 1,6 = 2,56; dividindo 60 por 2,56, teremos IMC=23,4

O IMC também se define utilizando-se um Nomograma (Anexo 2).

Os valores recomendados pela Organização Mundial da Saúde são:

CLASSIFICAÇÃO	IMC (KG/M2)
BAIXO PESO	<>
LIMITE NORMAL	18.5 – 24.9
SOBREPESO Pré-obeso Obeso Classe I Obeso Classe II Obeso Classe III	³ 25 25 – 29.9 30.0 – 34.9 35.0 – 39.9 ³ 40.0

Fonte: Obesity - Preventing and managing the global epidemic, Report of a WHO Consultation on obesity – Geneva, 3-5 June 1997.

3.c - Prega Cutânea/Circunferência do Braço

Estas medidas constituem um dos métodos mais utilizados para se estabelecer, indiretamente, a distribuição da massa corpórea de gordura (reserva energética) e da massa muscular (reserva protéica).

3.d - Razão Cintura/Quadril (RCQ)

A RCQ é um indicador da localização, ou seja, da distribuição da gordura corporal. Estudos têm mostrado que, em adultos, o padrão de distribuição do tecido adiposo têm maior valor preditivo de morbimortalidade do que o depósito total de gordura. Esta distribuição configura a obesidade em dois tipos:

· tipo maçã (ou também chamada obesidade central, abdominal, centrí-peta ou andróide), que representa maior risco à saúde do indivíduo; e

· tipo pêra (ou obesidade com distribuição universal, ginecóide ou cen-trífuga), que tem menor risco estatístico de morbimortalidade relacio-nado ao excesso de peso.

A RCQ é obtida colocando-se a fita métrica ao redor da cintura e depois ao redor do quadril, na altura do trocanter. Usar estes valores em centímetros para o cálculo da razão.

Considerar como valores aceitáveis: RCQ inferior a 1 para homens e inferior a 0,8 para mulheres.

3.e - Bioimpedância ou Impedância Bioelétrica

Este teste é realizado por meio da colocação, no punho e no tornozelo, do lado direito, de eletrodos que orientam a passagem de uma corrente elétrica alternada fraca. Esta corrente encontrará resistência, de acordo com a densidade de cada compartimento orgânico (ossos, músculos, água, gordura), propiciando uma avaliação mais precisa da composição corporal, em termos de gordura e massa livre de gordura.

A Bioimpedância tem sido usada para avaliação da composição corporal de pacientes no leito hospitalar, no acompanhamento de atletas em treinamento e no controle clínico de programas dietéticos, como por exemplo, na correção da obesi-dade. Contudo, alguns pontos devem ser considerados quando da realização do tes-te, pois poderão comprometer o resultado. Os aspectos limitantes são: alterações na temperatura da pele, na concentração de eletrólitos séricos e cutâneos, no valor do hematócrito, na quantidade de suor ou presença de outros fatores que possam inter-ferir na condução elétrica.

4 - Determinações Bioquímicas

Em conjunto com os indicadores já citados, a análise dos dados bioquími-cos pode auxiliar na avaliação do estado nutricional. Estes dados podem ser obtidos através de exames séricos, hematológicos e urinários, que serão comentados a seguir:

· proteínas plasmáticas (albumina, transferrina, pré-albumina): a redução dos seus níveis pode indicar a depleção da massa protéica visceral;

· índice creatinina/altura: a excreção urinária de creatinina é proporcio-nal ao nível de catabolismo do músculo esquelético, indicando as con-dições da massa muscular do indivíduo. Limitações: idade, dificuldade de coleta de urina 24 horas, pacientes hepatopatas e nefropatas;

· hematócrito/hemoglobina: indicam os níveis plasmáticos de ferro e também de proteína. Não é muito utilizado por apresentar limitações como: lenta metabolização da hemoglobina e alteração na sua concen-tração em casos de perda sangüínea, hipervolemia e transfusão;

· balanço nitrogenado: no adulto em condições normais o balanço de nitrogênio indica ingestão e excreção de nitrogênio equilibradas (ba-lanço neutro). Indivíduos com catabolismo protéico acentuado apresen-tam balanço nitrogenado negativo, caracterizado por uma excreção ex-cessiva de nitrogênio. Útil para avaliar se a reposição protéica (através da dieta) está adequada. Limitação: em nível ambulatorial é de difícil execução. A partir dos resultados encontrados com estes procedimentos poderá ser feito o diagnóstico do estado nutricional do indivíduo e, conseqüentemente, o enca-minhamento necessário para o tratamento e recuperação, destacando-se, no caso, a intervenção dietética.

Capítulo 2

Planejamento Alimentar

1 - Introdução

Considerando que a dieta do diabético é um dos fatores fundamentais para manter os níveis glicêmicos dentro de limites desejáveis, o planejamento alimentar deve ser cuidadosamente elaborado, com ênfase na individualização. Para ser bem sucedida, a dieta deve ser orientada de acordo com o estilo de vida, rotina de traba-lho, hábitos alimentares, nível socioeconômico, tipo de Diabetes e a medicação prescrita. Os diabéticos insulino-dependentes requerem a ingestão de alimentos com teores específicos de carboidratos, em horários determinados, para evitar hipogli-cemias e grandes flutuações nos níveis glicêmicos. A ingestão alimentar deve estar sincronizada com o tempo e o pico de ação da insulina utilizada. Para diabéticos não insulino-dependentes, principalmente os obesos ou com sobrepeso, a principal orientação é a restrição da ingestão calórica total a fim de alcançar o peso adequa-do. Os profissionais de Nutrição estão capacitados para conduzirem a orien-tação dietética. Os demais profissionais da equipe também deverão estar familiari-zados com as noções básicas da dietoterapia do Diabetes mellitus.

2 - Objetivos do Planejamento Alimentar

A dietoterapia tem como objetivo geral orientar os diabéticos quanto às mudanças de hábitos alimentares, visando a um bom controle metabólico.

2.a - Objetivos Específicos

· Manter os níveis glicêmicos, o peso e lipídios entre bom e aceitável (Ver metas para o controle no Anexo 3), adaptando a ingestão alimen-tar à medicação (se estiver usando) e à rotina de vida do diabético; Fornecer energia e nutrientes para a manutenção, recuperação ou redu-ção de peso e para atender às necessidades metabólicas aumentadas du-rante a gestação e a lactação; Assegurar o crescimento e desenvolvimento em crianças e adolescentes; Implementar a prevenção primária do Diabetes, através da divulgação de hábitos alimentares saudáveis para prevenir a obesidade; Promover o ajuste dietético para prevenção e tratamento das complica-ções agudas e crônicas do Diabetes; Fornecer calorias para atender às demandas energéticas decorrentes de atividades físicas.

3 - Necessidades Energéticas e Recomendações Nutricionais

3.a - Necessidades Energéticas (Valor Energético Total = VET)

A prescrição energética baseia-se nas calorias requeridas para alcançar e manter o peso desejado: indivíduos obesos (geralmente diabéticos do Tipo 2) devem ser orien-tados para seguirem uma dieta com moderada restrição calórica, asso-ciada com exercícios físicos, a fim de reduzirem o peso, gradativa-mente. Geralmente, uma perda razoável de peso, 5 a 10 kg em grandes obesos, já se mostra efetiva no controle glicêmico, mesmo que o peso ideal ainda não tenha sido alcançado; diabéticos com peso adequado devem ingerir calorias suficientes para mantê-lo; diabéticos com baixo peso, particularmente do Tipo 1, que tenham perdido massa magra e gordura corporal, requerem ingestão calórica ajustada para recuperação do peso e do bom estado nutricional; crianças e adolescentes necessitam de ajustes freqüentes no VET, a fim de prover energia suficiente para o crescimento e desenvolvimento, dentro do esperado para cada faixa etária. Estabelecido o VET para cada indivíduo, é importante orientar o diabético quanto ao manejo de sua dieta, a fim de manter a ingestão calórica razoavelmente constante dia após dia, pois flutuações na ingestão alimentar podem ter efeitos sig-nificativos no controle do nível glicêmico. O uso de tabelas de grupos alimentares (pão/cereais, carnes, vegetais, frutas, leite e gorduras), e suas substituições, consti-tui o principal instrumento para a elaboração da dieta. Os grupos alimentares relacionados abaixo são considerados básicos, sendo necessário ingerir, diariamente, alimentos de todos os grupos para conseguir-se um equilíbrio adequado na alimentação: Grupo dos pães, cereais, outros grãos e tubérculos: pães, biscoitos, arroz, milho, aveia, fubá de milho, cuscuz, beiju, batata inglesa, batata doce, mandioca, cará, inhame, etc; Grupo das frutas: laranja, banana, abacaxi, mamão, melancia, limão, caju, tangerina, caqui, manga, melão, etc. Grupo dos vegetais: folhas verdes, berinjela, jiló, maxixe, pepino, tomate, cebola, pimentão, abóbora, cenoura, beterraba, quiabo, vagem, chuchu, etc. Grupo das carnes e substitutos: frango, peixe, carne bovina, ovos, frutos do mar, feijões e ervilhas, etc. Grupo do leite e derivados: leite, queijo, iogurte, coalhada. Grupo das gorduras: óleos vegetais.

É importante ressaltar que as quantidades e distribuição dos alimentos dependerão das características de cada indivíduo.

3.b - Recomendações Nutricionais

Na década de 80, a distribuição percentual de nutrientes em relação ao VET seguia as diretrizes básicas para a população em geral. Segundo estas reco-mendações, 50 a 60% do VET eram proveniente de carboidratos, 30% de gorduras e 12 a 20% de proteínas. Desde 1994, a Associação Americana de Diabetes, considerando a impor-tância da individualização da dieta de cada diabético, passou a recomendar: Proteínas: 10 a 20% do VET. Carboidratos e Lípidios: baseados na avaliação nutricional e nas estra-tégias de tratamento (exemplos: ganho, perda ou manutenção do peso; controle dos lipídios sanguíneos). Em média 80 a 90% do VET devem ser provenientes dos carboidratos e dos lipídios (gordura saturada menos de 10% do VET).

A - Carboidratos

Recomenda-se que as fontes de carboidratos consistam de cereais, leguminosas e vegetais (carboidratos complexos, na forma de amido); leite e frutas (lactose, frutose, sacarose e glicose de composição destes alimentos). Estes alimentos devem ser distribuídos em quantidades equilibradas ao longo do dia. Índice Glicêmico - Considerando a grande variedade de alimentos que podem ser utilizados nas refeições, e seus efeitos sobre a concentração de glicose plasmática pós-prandial, alguns pesquisadores têm realizado estudos que caracterizam os alimentos de acordo com sua resposta glicêmica. Esta resposta é então comparada com a de uma porção isocalórica de um alimento padrão (glicose ou pão branco). Os resultados obtidos compõem as tabelas de Índice Glicêmico. As maiores elevações do Índice Glicêmico foram observadas com batatas, cereais e pães; as menores com macarrão e leguminosas. As diferenças podem estar relacionadas com o teor de fibras, com a forma de preparo e com variações no processo digestivo. As informações sobre o índice glicêmico poderão ser úteis na seleção dos alimentos quando estudos mais conclusivos melhor determinarem os seus benefícios na dieta do diabético. Além disso, as tabelas atualmente referem-se aos alimentos mais utilizados nos EUA, Europa e Austrália. Não temos ainda à disposição, a análise de alimentos cultivados e consumidos nas diversas regiões do país. Sacarose (açúcar) - Alguns estudos têm mostrado que o uso de sacarose como parte do plano alimentar não prejudicaria o controle gli-cêmico dos diabéticos, mas esta ingestão estaria condicionada ao bom controle metabólico e ao peso adequado. Alguns estudiosos estabele-cem percentuais que variam de 5 a 7% de sacarose na dieta de diabéti-cos compensados. Contudo, recomendamos cautela no uso de sacarose para os diabéticos do nosso país, considerando as dificuldades de acesso aos serviços de saúde, necessá-rio para o acompanhamento clínico. O automonitoramento domiciliar da glicemia também é difícil de ser cumprido, sobretudo devido aos custos econômicos eleva-dos. Estes são apenas dois aspectos que devemos lembrar ao se propor o uso da sa-carose. O assunto ainda gera controvérsias e os pesquisadores alertam que a utilização de sacarose pelo diabético, sempre será em quantidades e freqüência menores que as da população em geral, sem nunca esquecer da automonitorização glicêmica. Portanto, é primordial que sejam oferecidos a todos a educação continuada em diabetes e melhores condições para o controle clínico.

B - Proteínas

Assim como para a população em geral, o teor de proteínas da dieta do dia-bético deve ser baseado nas recomendações de ingestão protéica por faixa etária, sexo e por kg de peso desejado/dia. Para adultos, geralmente, é recomendado 0,8 g/kg por dia, o que representa 10 a 20% do VET. As proteínas da dieta deverão ser de origem animal (carnes, leite, ovos) e de origem vegetal (leguminosas). Salientamos a importância da orientação correta das quantidades de ali-mentos protéicos a serem consumidos, pois, culturalmente, existe uma supervalo-rização das proteínas, levando ao aumento de consumo. Este excesso não é bené-fico para o organismo pelo alto custo metabólico que a ingestão ocasiona e pelo ris-co de elevar o consumo de gorduras, normalmente associadas aos alimentos protéi-cos. Especial atenção deverá ser dada aos diabéticos com nefropatia, para os quais a ingestão protéica seguirá recomendações apropriadas.

C - Lipídios

As recomendações devem estar baseadas nos objetivos individuais, obser-vando-se o tipo de gordura e restringindo-se a ingestão de gordura saturada para menos de 10% do VET (Ver Grau de Saturação/Fontes de Gorduras Alimentares no Capítulo 9). Em diabéticos obesos, um menor consumo de gordura contribuirá para re-duzir a ingestão calórica total e para a perda de peso, principalmente se combinada com atividade física. Colesterol - Considerando que o diabetes por si só representa um fator de risco para aterosclerose, um consumo reduzido de colesterol e gordura saturada é portanto recomendável, a fim de prevenir a ocorrência de macroangiopatia, que atinge principalmente as artérias coronárias, cerebral e das extremidades inferiores.

A ingestão de colesterol dietético deve estar limitada a 300 mg/dia (Exemplo: um gema de ovo fornece cerca de 225 mg de colesterol). Ver Anexo 4 - Teor de colesterol em alguns alimentos. Dislipidemias - O risco de morte por doença isquêmica do coração, entre diabéticos, é o dobro do esperado em relação à população não diabética. Por esta razão, destacamos aqui a importância do controle das dislipidemias para prevenir as doenças cárdio e cerebrovasculares, entre elas, o infarto do miocárdio. As medidas preconizadas, em rela-ção ao planejamento alimentar, serão descritas no Capítulo 9.

4 - Fracionamento de Refeições

Para o diabético insulino-dependente recomenda-se fracionar a alimentação diária em 6 refeições (3 grandes - café da manhã, almoço e jantar - e 3 lanches intermediários), com horários e quantidade determinadas e adequadas ao tempo de ação da insulina usada e à prática de exercícios, a fim de evitar hipoglicemia ou hiperglicemia. Este é o esquema proposto para o chamado tratamento convencional, em que o diabético usa uma ou duas doses pré-fixadas de insulina/dia e no qual a alimentação é adaptada à quantidade de insulina e aos exercícios físicos (ajustes reativos). Mais recentemente, tem tido maior divulgação o denominado controle estrito, em que são usadas 3, 4 ou mais doses de insulina/dia, em que a quantidade e o número de doses são adaptadas ao plano alimentar e exercícios físicos (ajustes preditivos). A grande vantagem deste esquema, também chamado tratamento inten-sivo, é o de alcançar um melhor controle glicêmico nas 24 horas e, conseqüen-temente, reduzir o risco de surgimento ou retardar a evolução das complicações crônicas, tais como a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia, conforme demons-trado no estudo multicêntrico DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Outra vantagem é que o diabético que está sendo tratado neste modelo intensivo poderá ter uma maior flexibilidade na alimentação. O alto custo econômico constitui a maior dificuldade para a implementação desta proposta de tratamento, que requer, ainda: indispensável apoio da equipe multidisciplinar 24 horas; bom nível educacional e aprofundamento da educação em diabetes pa-ra o diabético e familiares. Esta é uma das razões pelas quais o trata-mento intensivo só pode ser utilizado em crianças maiores e jovens motivados e que tenham apoio e participação dos familiares; automonitoramento constante da glicemia (realização de glicemia capi-lar e, conseqüentemente, pelo menos quatro picadas/dia nas polpas di-gitais). Neste tipo de tratamento podem ser observadas hipoglicemias freqüentes, por vezes severas, e também ganho de peso. Para o diabético não insulino-dependente, o número de refeições pode ser menos rígido. Normalmente, propõe-se quatro/dia (café da manhã - almoço – lan-che - jantar), objetivando-se uma distribuição harmônica dos alimentos nas refei-ções e evitando-se grande concentração de carboidratos.

5 - Sódio

As recomendações de ingestão de sódio para o diabético, de modo geral, são semelhantes as do indivíduo não diabético (Sódio £ 3.000mg/dia). No entanto, especial atenção deve ser dada ao teor de sódio na dieta dos hipertensos e com problemas cardíacos e/ou renais, onde uma maior restrição se faz necessária. O controle da ingestão de sódio é melhor alcançado quando o diabético passa a ingerir alimentos naturais. Alimentos industrializados geralmente têm um teor de sódio aumentado, tanto pela adição de sal como pela presença de sódio na composição da maioria dos conservantes utilizados pela indústria (Ver tabela no Anexo 5).

6 - Álcool

Os diabéticos devem evitar o consumo de bebidas alcóolicas, conside-rando: a importância do controle metabólico, uma vez que bebidas alcóolicas também contêm calorias; a presença e/ou possibilidade de surgimento de complicações diabéti-cas que podem estar relacionadas com o alcoolismo. Sabe-se que o etanol é rapidamente absorvido, podendo desencadear as seguintes altera-ções: depressão da liberação de glicose pelo fígado podendo levar, no estado de jejum, a uma severa hipoglicemia, tanto para os que usam insulina como para aqueles que se tratam com hipoglicemi-antes orais; aumento da síntese de ácidos graxos que resultam em esteatose hepática e hipertrigliceridemia; aumento da cetogênese, que pode induzir a acidose metabólica; risco de desencadeamento da acidose láctica; o chamado efeito antabuse (dilatação dos vasos sangüíneos da su-perfície da pele causando dor de cabeça intensa, náuseas e verme-lhidão ou ruborização da face), provocado pelo uso concomitante de bebida alcoólica e clorpropamida. A abstenção de álcool deve ser enfatizada em diabéticos com: obesidade, dislipidemias, pancreatite, neuropatia, impotência, história anterior de abuso de álcool, controle instável, hipoglicemias freqüentes e durante a gestação. O consumo de bebida alcoólica por diabéticos bem controlados é aceito desde que a bebida seja ingerida como parte de uma refeição e que as calorias estejam incluídas no VET sob a supervisão do (a) nutricionista. É importante ressaltar que o etanol (álcool) não é um alimento por não conter nenhum nutriente necessário ao ser humano. Lembrar ainda que o álcool fornece 7 Kcal/g, que devem ser consideradas.

7 - Fibras

A fibra alimentar ou dietética é a parte dos alimentos vegetais que apresen-ta resistência à hidrólise pelas enzimas digestivas humanas. As fibras são classificadas, segundo sua solubilidade em água, em: Fibras insolúveis: celulose, lignina e muitas hemiceluloses. Principais fontes: verduras e grãos de cereais. Efeitos fisiológicos: aumentam o volume e o peso das fezes, melhorando o trânsito intestinal, fator importante na prevenção do câncer de cólon e da constipa-ção intestinal. Fibras solúveis: pectina, gomas, certas hemiceluloses e alguns polissa-carídeos. Fontes: frutas, aveia, cevada, leguminosas, legumes. Efeitos fisiológicos: retardam o esvaziamento gástrico, proporcionando maior saciedade. Grandes quantidades de fibras solúveis têm um efeito positivo no controle dos lipídios sangüíneos. Um consumo diário de alimentos que contenham cerca de 20 a 35 gramas de fibras dietéticas é recomendado aos diabéticos, assim como para a população em geral. Para tanto, é importante incentivar o uso de alimentos pouco cozidos e não refinados. As frutas e vegetais devem ser ingeridos preferencialmente crus, procu-rando-se evitar consumí-los liquidificados, picados e fatiados.

8 - Vitaminas e Minerais Quando a dieta é balanceada, geralmente não é necessário suplementação de vitaminas e minerais. As recomendações diárias destes elementos são as mes-mas que as da população em geral. Atenção deve ser dada a pacientes em uso de diuréticos, observando-se a possível perda de potássio, que pode ser reposto através da própria alimentação.

9 - Hábitos e Tabus Alimentares / Padrão Econômico

Para que a adesão do diabético ao programa alimentar proposto seja satis-fatória, é importante considerar seus hábitos alimentares anteriores ao Diabetes, uma vez que estes são reflexos de suas origens culturais, regionais e são profun-damente influenciados pelo poder aquisitivo do indivíduo. A adaptação da dieta aos hábitos alimentares pré-existentes, sempre que possível, é a melhor conduta, pois, além do indivíduo, a família ficará mais integrada ao tratamento. Do ponto de vista econômico, o uso de alimentos já rotineiros, e que sejam adequados, oferece maior flexibilidade na escolha e impede a substituição por outros, às vezes impróprios e mais caros. Outro aspecto importante, que reforça a necessidade de orientação indivi-dual e educação continuada, é o efeito negativo de certos tabus e preconceitos alimentares no tratamento. Exemplos: Estímulo ao consumo exagerado de alguns alimentos ou restrição ao uso de outros, isolados ou combinados. Exemplo: diabético não pode comer caqui, beterraba, banana, ou macarrão; restrição acentuada de carboidratos e aumento no consumo de pro-teínas e gorduras. Esta conduta pode ter sido orientada por profissio-nais de saúde não treinados, por leigos e, também, pode ter sido gerada pela falta de informações adequadas; exagerado valor quanto ao consumo de produtos dietéticos e carnes (proteínas) em detrimento do consumo de vegetais e frutas, muitas vezes considerados alimentos “dispensáveis” Outro fator importante é a adaptação da orientação alimentar às condições financeiras do diabético, procurando encontrar opções, quando o padrão econômico for baixo. Bons resultados são obtidos com hortas caseiras ou comunitárias. Orientações práticas, relacionadas ao melhor aproveitamento dos alimentos e educação alimentar, também são exemplos de ações eficazes.

Infecções Parasitárias da Pele

A maioria dos parasitas da pele são minúsculos insetos ou vermes que escavam a pele e a tornam seu habitat. Alguns parasitas vivem na pele durante parte dos seus ciclos de vida, enquanto outros são residentes permanentes que depositam seus ovos e se reproduzem na pele.

Escabiose

A escabiose (sarna) é uma infestação por ácaros que produz diminutas pápulas avermelhadas e um prurido intenso. A sarna é causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei. A infestação é facilmente transmitida de pessoa para pessoa através do contato físico, freqüen-temente afetando toda a família. Os á caros, que são dificilmente observados a olho nu, com freqüência se disseminam quando as pessoas dormem juntas. Raramente, os ácaros podem disseminar-se através de vestimentas, de roupas de cama e de outros objetos compartilhados. A sua sobrevida é curta e a lavagem normal das roupas os destrói. O ácaro-fêmea cava túneis sob a camada superior da pele e deposita seus ovos nessas escavações. Após poucos dias, os ácaros jovens (larvas) eclodem. A infecção causa um prurido intenso, provavelmente em decorrência de uma reação alérgica aos ácaros.

Sintomas

A principal característica da escabiose é o prurido intenso que comumente piora à noite. As escavações dos ácaros aparecem como linhas ondulosas de até 1,5 cm de comprimento que, algumas vezes, apresenta uma pequena pápula em uma extremidade. As escavações são mais comuns e o prurido é mais intenso nas membranas interdigitais dos dedos das mãos, nos punhos, nos cotovelos, nas axilas, em torno dos mamilos das mamas das mulheres, nos órgãos genitais dos homens (pênis e bolsa escrotal), ao longo da linha da cintura e sobre a parte inferior das nádegas. A face raramente é infectada, exceto em crianças pequenas, nas quais as lesões podem parecer bolhas cheias de água. Com o passar do tempo, as escavações tornam-se difíceis de serem visualizadas porque elas são mascaradas pela inflamação provocada pelo coçar.

Diagnóstico e Tratamento

Geralmente, a combinação do prurido e das escavações é suficiente para o médico estabelecer o diagnóstico de escabiose.No entanto, ele pode realizar um raspado das escavações, examinando o material ao microscópio para confirmar a presença de ácaros. A escabiose pode ser curada com a aplicação de um creme contendo permetrina ou uma solução de lindano. Estes dois produtos são eficazes, mas o lindano tende a irritar a pele, é mais tóxico e não é adequado para ser utilizado em crianças pequenas. Alguns ácaros que causam a escabiose tornaram-se resistentes à permetrina. Algumas vezes, um creme contendo corticosteróides (p.ex., hidrocortisona) é utilizado durante alguns dias após o tratamento com permetrina ou com lindano para reduzir o prurido até todos os ácaros serem eliminados. Os familiares e os indivíduos que tiveram contato í ntimo com uma pessoa infectada (p.ex., contato sexual) devem ser tratados simultaneamente. A limpeza muito minuciosa e a fumigação das roupas de cama ou do vestuário não são obrigatórias.

Infestação Por Piolhos

A infestação por piolhos (pediculose) causa prurido intenso e pode afetar praticamente qualquer á rea da pele. Os piolhos são insetos sem asas (ápteros), dificilmente visíveis, que são transmitidos facilmente de pessoa para pessoa através do contato corpóreo e do compartilhamento de vestimentas e de outros objetos de uso pessoal. Os piolhos encontrados na cabeça são muito semelhantes aos encontrados no corpo, mas, na verdade, são insetos de diferentes espécies. Os piolhos encontrados na área pubiana (os “ chatos”) apresentam um corpo mais curto e mais largo que as outras duas espécies. A forma mais arredondada faz com que eles se pareçam com caranguejos.

Os piolhos da cabeça e os pubianos vivem diretamente sobre o indivíduo. Os piolhos do corpo também são freqüentemente encontrados nas vestimentas que entram em contato com a pele. Os piolhos da cabeça são transmitidos através do contato pessoal e do compartilhamento de pentes, escovas, chapéus e outros objetos de uso pessoal. Algumas vezes, a infestação estende-se à s sobrancelhas, aos cílios e à barba. Os piolhos da cabeça são um tormento para as crianças em idade escolar de todos os níveis sociais.

Eles ocorrem menos comumente em indivíduos negros. Os piolhos do corpo não são tão facilmente transmitidos quanto os piolhos da cabeça. Geralmente, eles infestam os indivíduos com maus hábitos de higiene e aqueles que vivem em espaços limitados ou em instituições populosas. Esses piolhos podem transmitir doenças como o tifo, a febre da trincheira e a febre recidivante. Os piolhos pubianos, que infestam a área genital, são geralmente transmitidos durante as relações sexuais.

Sintomas

A infestação por piolhos causa um prurido intenso. O coçar intenso freqüentemente lesa a pele e pode acarretar infecções bacterianas. Algumas vezes, os linfonodos localizados na parte posterior do pescoço aumentam de volume em decorrência de uma infecção do couro cabeludo. As crianças dificilmente percebem a presença de piolhos da cabeça ou podem apresentar uma irritação discreta do couro cabeludo. O prurido causado pelos piolhos do corpo geralmente é mais intenso nos ombros, nas nádegas e no abdômen. Os piolhos pubianos causam prurido em torno do pênis, da vagina e do ânus.

Diagnóstico

Os piolhos-fêmeas depositam ovos brancoacinzentados (lêndeas) que podem ser visualizados como diminutos glóbulos firmemente aderidos ao cabelo. Os piolhos do corpo adultos e seus ovos são encontrados não apenas nos pêlos do corpo, mas também nas costuras de vestimentas que entram em contato com a pele. Os piolhos pubianos disseminam uma manchas minúsculas de cor castanho escuro (excrementos dos piolhos) nas roupas í ntimas (nas áreas onde elas entram em contato com os órgãos genitais e com o ânus). Os piolhos pubianos são particularmente difíceis de ser encontrados e podem aparecer como diminutas pintas azuladas sobre a pele. Ao contrário de outros piolhos, as lêndeas surgem na base dos pêlos, bem próximo da pele.

Tratamento

Das medicações contra os piolhos, a permetrina é a mais segura, mais eficaz e mais agradável de usar. O lindano, que pode ser aplicado como creme, loção ou xampu, também cura a infestação de piolhos, mas não é adequado para crianças, pois, em raros casos, pode causar complicações neurológicas. A piretrina também é utilizada algumas vezes. Todas essas medicações podem ser irritantes e exigem uma segunda aplicação após 10 dias para matar os piolhos recém-nascidos. É difícil tratar a infestação dos cílios e das pálpebras. Geralmente, os parasitas são removidos com o auxílio de uma pinça. A vaselina pura pode matar ou enfraquecer os piolhos localizados nos cílios. Quando as fontes de infestação (pentes, chapéus, vestimentas e roupas de cama) não são descontaminadas (aspiradas, lavadas com água e sabão, passadas a ferro ou vapor quente, ou lavadas a seco), os piolhos podem permanecer vivos nesses objetos e podem reinfectar o indivíduo.

Aspecto dos Piolhos

Essas ilustrações mostram os aspectos característicos dos três tipos de piolhos. Os piolhos medem até 3 milímetros de comprimento.

Erupção Serpiginosa

A erupção serpiginosa (larva migrans cutânea) é uma infecção causada por ancilostomídeos, transmitida do solo quente e úmido à pele exposta. A infecção é causada por um ancilostomídeo que normalmente habita nos cães e gatos. Os ovos do parasita são depositados no solo através das fezes de cães e gatos. Quando a pele nua entra em contato com o chão (p.ex., quando o indivíduo anda descalço ou toma banho de sol), o verme penetra na pele. Iniciando a partir do ponto da infestação (geralmente os pés, os membros inferiores, as nádegas ou as costas), o ancilostomídeo avança aleatoriamente, produzindo uma erupção serpiginosa e filiforme. A infecção produz um prurido intenso. Uma preparação líquida de tiabendazol aplicada à área trata a infecção de forma eficaz.

Infecções Fúngicas da Pele

Os fungos que infectam a pele (dermatófitos) vivem somente na camada superior de células mortas (estrato córneo) e não penetram mais profundamente. Algumas infecções fúngicas são assintomáticas ou produzem apenas uma discreta irritação, descamação e hiperemia (rubor). Outras infecções fúngicas causam prurido, inflamação, bolhas e descamação grave. Geralmente, os fungos estabelecem-se nas á reas úmidas do corpo onde duas superfícies cutâneas atritam entre si (p.ex., entre os dedos dos pés, na virilha e sob as mamas). Os indivíduos obesos apresentam uma maior probabilidade de contrair esse tipo de infecção, pois apresentam um excesso de pregas cutâneas.

Estranhamente, as infecções fúngicas localizadas em uma parte do corpo podem causar erupções cutâneas em outras partes não infectadas. Por exemplo, uma infecção fúngica do pé pode causar uma erupção cutânea proeminente e pruriginosa nos dedos das mãos. Essas erupções (dermatofítides ou erupções ide) representam reações alérgicas ao fungo. O médico pode suspeitar de uma infecção fúngica quando observa uma erupção cutânea vermelha e irritada sobre uma das áreas comumente afetadas. Habitualmente, o médico pode confirmar o diagnóstico raspando uma pequena porção de pele para examiná-la ao microscópio ou colocando-a em um meio de cultura que permite o crescimento dos fungos de modo que seja possível identificá-los.

Tinha

A tinha é uma infecção fúngica cutânea causada por vários fungos diferentes e, geralmente, classificada de acordo com a sua localização no corpo. O pé-de-atleta (tinha dos pés) é uma infecção fúngica comum que ocorre comumente durante o tempo quente. Geralmente, a tinha dos pés é causada pelo Trichophyton ou pelo Epidermophyton, fungos que podem crescer nas áreas quentes e úmidas localizadas entre os dedos dos pés. O fungo pode produzir uma descamação muito discreta sem qualquer outro sintoma ou uma descamação mais intensa acompanhada por uma erupção cutânea pruriginosa, dolorosa e que deixa a pele em carne viva entre os dedos e nas laterais dos pés.

Além disso, pode ocorrer a formação de bolhas cheias de líquido. Como o fungo pode produzir fissuras na pele, o pé-de-atleta pode acarretar uma infecção bacteriana, especialmente nos indivíduos idosos e naqueles com uma má circulação sangüínea nos pés. O prurido do suspensor (tinha crural) pode ser causada por vários fungos e leveduras. Ele é muito mais comum nos homens que nas mulheres e ocorre mais freqüentemente no tempo quente. A infecção causa o surgimento de áreas vermelhas, anulares, com pequenas bolhas sobre a pele em torno da virilha e na parte superior da face interna das coxas. Esse distúrbio pode ser muito pruriginoso e inclusive, pode ser doloroso.

A sua recorrência é comum, pois os fungos podem persistir indefinidamente sobre a pele. Mesmo com o tratamento adequado, um indivíduo pode apresentar infecções repetidas. A tinha do couro cabeludo é causada pelo Trichophyton ou pelo Microsporum, um outro fungo. A tinha do couro cabeludo é altamente contagiosa, especialmente entre as crianças. Ela pode causar uma erupção descamativa e hiperemiada que pode ser discretamente pruriginosa ou pode causar uma área de alopécia sem erupção cutânea. A tinha das unhas é uma infecção ungueal causada pelo Trichophyton. O fungo atinge a parte recém-formada da unha e, em decorrência de sua ação, a unha torna-se espessa, sem brilho e deformada.

A infecção é muito mais comum nas unhas dos dedos dos pés que nas dos dedos das mãos. Uma unha do pé infectada pode descolar do leito ungueal, quebrar ou descamar. A tinha corpórea também é causada pelo Trichophyton. Geralmente, a infecção causa uma erupção cutânea rosada ou vermelha que, algumas vezes, forma áreas arredondadas com á reas claras nos centros. A tinha corpórea pode ocorrer em qualquer área da pele. A tinha da barba é rara. A maioria das infecções da área da barba são causadas por bactérias e não por fungos.

Tratamento

A maioria das infecções fúngicas cutâneas, excetuando-se as do couro cabeludo e das unhas, são leves e, os cremes antifúngicos comumente as curam. Muitos cremes antifúngicos eficazes podem ser adquiridos sem a necessidade de prescrição médica. Geralmente, os pós antifúngicos não são tão eficazes para o tratamento das infecções fúngicas. Os ingredientes ativos das medicações antifúngicas incluem o miconazol, o clotrimazol, o econazol e o cetoconazol. Comumente, os cremes são aplicados duas vezes ao dia e o tratamento deve ser mantido por 7 a 10 dias após o desaparecimento completo da erupção.

Quando a aplicação do creme é interrompida muito precocemente, a infecção pode não ser erradicada e a erupção retorna. Podem transcorrer vários dias até os efeitos dos cremes antifúngicos serem observados. Neste período, cremes de corticosteróides são freqüentemente utilizados para aliviar o prurido e a dor. A hidrocortisona em baixa concentração pode ser adquirida sem prescrição médica. Os corticosteróides mais potentes exigem prescrição médica. Para as infecções mais graves ou resistentes, o médico pode prescrever vários meses de tratamento com griseofulvina, algumas vezes concomitante com cremes antifúngicos.

A griseofulvina, a qual é administrada pela via ora, é muito eficaz, mas pode produzir efeitos colaterais como cefaléia, desconforto gástrico, fotossensibilidade (sensibilidade à luz), erupções cutâneas, edema e redução do número de leucócitos. Após o término do tratamento com griseofulvina, a infecção pode retornar. O médico também pode prescrever o cetoconazol para tratar as infecções fúngicas cutâneas. Assim como a griseofulvina, o cetoconazol oral pode produzir efeitos colaterais graves, incluindo distúrbios hepáticos. Manter as áreas infectadas limpas e secas ajuda a evitar um maior crescimento dos fungos e favorece a cura da pele. As áreas infectadas devem ser lavadas freqüentemente com água e sabão e, em seguida, polvilhadas com talco.

Freqüentemente, o médico recomenda evitar os pós que contêm amido de milho, pois eles podem favorecer o crescimento de fungos. Quando uma infecção fúngica cutânea tornase exsudativa, é possível que tenha ocorrido uma infecção bacteriana. Essa infecção pode exigir um tratamento com antibióticos. Alguns médicos prescrevem antibióticos tópicos (aplicados sobre a pele), enquanto outros prescrevem antibióticos orais. A solução diluída de Burrow ou a pomada de Whitfield (ambos produtos de venda livre) também podem ser utilizadas para ajudar a secar a pele que exsuda.

Candidíase

A candidíase (infecção por leveduras, monilíase) é uma infecção causada pelo fungo Candida, antes denominado Monilia. Geralmente, a Candida infecta a pele e as membranas mucosas (p.ex., revestimento da boca e da vagina). Raramente, ela invade tecidos profundos ou o sangue, causando uma candidíase sistêmica potencialmente letal. Essa infecção mais grave é comum entre os indivíduos com depressão do sistema imune (p.ex., indivíduos com AIDS e aqueles submetidos à quimioterapia). A Candida é um habitante normal do trato digestivo e da vagina e, normalmente, não causa qualquer dano.

Quando as condições ambientais são particularmente favoráveis (p.ex., tempo úmido e quente) ou quando as defesas imunes do indivíduo encontram-se comprometidas, o fungo pode infectar a pele. Como os dermatófitos, a Candida cresce bem em condições quentes e ú midas. Às vezes, os indivíduos que fazem uso de antibióticos apresentam infecções por Candida, pois os antibióticos matam as bactérias que normalmente habitam nos tecidos, permitindo que a Candida cresça sem qualquer resistência. O uso de corticosteróides ou um tratamento com imunossupressores após um transplante de órgão também pode deprimir as defesas do organismo contra as infecções fúngicas. As mulheres grávidas, os indivíduos obesos e os diabéticos também apresentam uma maior probabilidade de serem infectados pela Candida.

Sintomas

Os sintomas variam de acordo com a localização da infecção. As infecções nas pregas cutâneas (infecções intertriginosas) ou no umbigo causam freqüentemente uma erupção vermelha, muitas vezes com placas delimitadas que exsudam pequenas quantidades de um líquido esbranquiçado. Pode ocorrer a formação de pequenas pústulas, especialmente nas bordas da erupção, e a erupção pode ser pruriginosa ou produzir uma sensação de queimação. Uma erupção por Candida em torno do ânus pode ser pruriginosa, deixar a pele em carne viva e apresentar uma coloração esbranquiçada ou vermelha. As infecções vaginais por Candida (vulvovaginite) são comuns, especialmente em mulheres grávidas, em diabéticas ou naquelas que estão fazendo uso de antibióticos.

Os sintomas dessas infecções incluem uma secreção vaginal branca ou amarela, uma sensação de queimação, prurido e hiperemia ao longo das paredes e na á rea externa da vagina. As infecções penianas por Candida afetam mais freqüentemente os homens com diabetes ou aqueles cujas parceiras sexuais apresentam infecções vaginais por Candida. Habitualmente, a infecção causa uma erupção descamativa, vermelha e algumas vezes dolorosa na parte inferior do pênis. No entanto, uma infecção peniana ou vaginal pode ser assintomática. O “sapinho” é uma infecção por Candida localizada no interior da boca. As placas brancas cremosas típicas do “sapinho” aderem a língua e a ambos os lados da boca e, freqüentemente, são dolorosas.

As placas podem ser facilmente removidas através da raspagem com um dedo ou uma colher. O “sapinho” não é incomum em crianças saudáveis, mas, nos adultos, pode indicar um comprometimento do sistema imune, possivelmente causado pelo diabetes ou pela AIDS. O uso de antibióticos que matam as bactérias competidoras aumenta a possibilidade do indivíduo apresentar “sapinho”. O perlèche (“boqueira”) é uma infecção dos cantos da boca por Candida, a qual produz fissuras e pequenos cortes. O perlèche pode ser conseqüência de próteses dentárias mal adaptadas que deixam as comissuras da boca úmidas o suficiente para permitir o crescimento de fungos. Na paroníquia por Candida, o fungo cresce nos leitos ungueais, produz uma inflamação dolorosa e a formação de pus. As unhas infectadas com Candida podem tornar-se brancas ou amarelas e podem descolar do leito ungueal, seja na mão ou no pé.

Diagnóstico

Geralmente, o médico consegue identificar uma infecção por Candida através da observação de sua erupção característica ou do resíduo espesso, pastoso e branco produzido pela infecção. Para estabelecer o diagnóstico, o médico pode raspar parte da pele ou do resíduo com o auxílio de um bisturi ou de um abaixador de língua. Em seguida, a amostra é examinada ao microscópio ou colocada em um meio de cultura para se identificar a causa da infecção.

Tratamento

Em geral, as infecções cutâneas causadas pela Candida são facilmente curadas com cremes e loções medicamentosas. Freqüentemente, os médicos prescrevem um creme com nistatina para as infecções cutâneas, vaginais e penianas. Geralmente, o creme é aplicado duas vezes ao dia durante 7 a 10 dias. Os medicamentos antifúngicos para tratar as infecções fúngicas vaginais ou anais também são produzidos sob a forma de supositórios.

Os medicamentos para tratar a monilíase oral (“sapinho”) podem ser aplicados sob a forma de um líquido para a higiene bucal que é, a seguir, cuspido ou sob a forma de pastilhas que se dissolvem lentamente na boca. Para as infecções cutâneas, pomadas de corticosteróides (p.ex., hidrocortisona) são utilizadas concomitantemente com cremes anti-fúngicos, pois as pomadas reduzem rapidamente o prurido e a dor (embora elas não ajudem a curar a infecção em si). Manter a pele seca ajuda a eliminar a infecção e impede o retorno do fungo. Um talco em pó simples ou um pó contendo nistatina pode ajudar a manter a superfície afetada seca.

Pitiríase Versicolor

A pitiríase versicolor é uma infecção fúngica a qual causa manchas que variam do branco ao castanho claro sobre a pele. A infecção é bastante comum, especialmente em adultos jovens. Ela raramente causa dor ou prurido, mas impedem o bronzeamento das áreas afetadas, causando o surgimento de manchas. Os indivíduos que possuem uma pele naturalmente escura podem perceber as manchas pálidas. Os indivíduos que possuem uma pele naturalmente clara podem apresentar manchas escuras. Freqüentemente, as manchas localizam-se sobre o tronco ou sobre as costas e podem descamar discretamente. Com o passar do tempo, as pequenas áreas afetadas podem confluir e formar manchas grandes.

Diagnóstico e Tratamento

O médico diagnostica a pitiríase versicolor pelo seu aspecto. Ele pode utilizar uma luz ultravioleta para detectar a infecção de modo mais acurado ou pode examinar raspados da área infectada ao microscópio. Os xampus anticaspa, como o de sulfeto de selênio a 1%, geralmente curam a pitiríase versicolor. Esses xampus são aplicados concentrados sobre as áreas afetadas (inclusive no couro cabeludo) na hora de dormir. O indivíduo deixa o xampu agir durante a noite e o lava pela manhã.

Comumente, o tratamento é realizado durante 3 a 4 noites. Os indivíduos que apresentam irritações cutâneas decorrentes desse tratamento podem ter que limitar o tempo de contato do xampu com a pele para 20 a 60 minutos ou podem ter que utilizar medicações prescritas pelo médico. A pele pode não recuperar a sua pigmentação normal por muitos meses após o desaparecimento da infecção. O quadro geralmente retorna após um tratamento bem sucedido porque o fungo responsável normalmente vive sobre a pele. Quando o quadro retorna, o tratamento deve ser repetido.