Apendicite é uma condição caracterizada pela inflamação do apêndice. É classificada como uma emergência médica e em muitos casos, exigem a remoção do apêndice inflamado, quer por laparotomia ou laparoscopia. Não tratada, a mortalidade é alta, principalmente devido à peritonite e choque. Reginald Fitz descrita pela primeira vez apendicite aguda e crônica, em 1886, e tem sido reconhecida como uma das causas mais comuns de todo o mundo dor abdominal aguda. A forma não diagnosticada corretamente aguda de apendicite é conhecido como rumbling apendicite.
Sinais e sintomas
Localização do apêndice do sistema digestivo
Estes resultados incluem localizada na fossa ilíaca direita. A parede abdominal torna-se muito sensível à pressão suave (palpação). Além disso, há ternura rebote.No caso de um apêndice retrocecal, no entanto, mesmo a pressão no fundo do quadrante inferior direito pode deixar de suscitar ternura (apêndice silencioso), o motivo é que o ceco distendido, com gás, evita a pressão exercida pela mão palpação de alcançar o inflamado apêndice. Da mesma forma, se o apêndice se encontra inteiramente dentro da pelve, geralmente há a ausência completa da rigidez abdominal. Nesses casos, um exame de toque retal provoca ternura na bolsa rectovesical. Tosse causa ternura ponto nesta área (ponto de McBurney), e este é o caminho menos doloroso para localizar o apêndice inflamado. Se o abdome à palpação também é vigiado involuntariamente (rígido), deve haver uma forte suspeita de peritonite requer intervenção cirúrgica urgente.
Estes resultados incluem localizada na fossa ilíaca direita. A parede abdominal torna-se muito sensível à pressão suave (palpação). Além disso, há ternura rebote.No caso de um apêndice retrocecal, no entanto, mesmo a pressão no fundo do quadrante inferior direito pode deixar de suscitar ternura (apêndice silencioso), o motivo é que o ceco distendido, com gás, evita a pressão exercida pela mão palpação de alcançar o inflamado apêndice. Da mesma forma, se o apêndice se encontra inteiramente dentro da pelve, geralmente há a ausência completa da rigidez abdominal. Nesses casos, um exame de toque retal provoca ternura na bolsa rectovesical. Tosse causa ternura ponto nesta área (ponto de McBurney), e este é o caminho menos doloroso para localizar o apêndice inflamado. Se o abdome à palpação também é vigiado involuntariamente (rígido), deve haver uma forte suspeita de peritonite requer intervenção cirúrgica urgente.
Cadastre-se Rovsing
palpação profunda contínua a partir da esquerda para cima fossa ilíaca esquerda (sentido anti-horário ao longo do cólon) pode causar dor na fossa ilíaca direita, empurrando o conteúdo intestinal para a válvula ileocecal e, portanto, uma pressão crescente em torno do apêndice. Este é o sinal de Rovsing.
Cadastre-se Psoas
Psoas sinal é a dor do quadrante inferior direito, que é produzido com o paciente, estendendo o quadril devido à inflamação do peritoneu que cobrem os músculos iliopsoas e inflamação dos músculos psoas si. Endireitar a perna faz com que a dor, porque alonga os músculos e flexão do quadril na posição fetal alivia a dor.
Sinal do obturador
Se um apêndice inflamado está em contato com o obturador interno, o espasmo do músculo pode ser demonstrado pela rotação interna e flexão do quadril. Esta manobra vai causar dor no hipogástrio.
sinal Blumberg
Deep palpação das vísceras durante o suspeito inflammed apêndice seguido pela liberação repentina da pressão faz com que a dor intensa no local, indicando sinal de Blumberg positivo e peritonite.
Causas
Com base nas evidências experimentais, apendicite aguda parece ser o resultado final de uma obstrução primária do lúmen do apêndice.Uma vez que isto ocorre obstrução do apêndice, posteriormente torna-se cheio de muco e incha, pressões crescentes dentro do lúmen e as paredes do apêndice, resultando em trombose e oclusão dos pequenos vasos, e estase do fluxo linfático. Raramente, a recuperação espontânea pode ocorrer neste momento. Como o ex-progride, o apêndice se torna isquêmica e necrótica. Como as bactérias começam a vazar através das paredes de morrer, formas pus dentro e em torno do apêndice (supuração). O resultado final desta cascata é a ruptura do apêndice (uma ″apendicite″), causando peritonite, que pode levar a septicemia e eventualmente a morte.
Entre os agentes causadores, como corpos estranhos, traumatismo, vermes intestinais, linfadenite, e depósitos calcificados conhecido como appendicoliths, a ocorrência de uma obstrução fecalith tem atraído a atenção.A prevalência de fecaliths em pacientes com apendicite é significativamente maior nos países desenvolvidos do que nos países em desenvolvimento um teste de gravidez é vital em todas as mulheres em idade reprodutiva, como gravidez ectópica e apendicite apresentam sintomas semelhantes. As conseqüências da falta de uma gravidez ectópica são graves e potencialmente fatais. Além disso, os princípios gerais de abordagem da dor abdominal em mulheres (tanto que é diferente da abordagem nos homens) deve ser apreciada.
Ultra-som
Ultra-sonografia e Doppler fornecer instrumentos úteis para detectar apendicite, especialmente em crianças. Em alguns casos (cerca de 15%), porém, ultra-sonografia da fossa ilíaca não revelar qualquer anormalidade, apesar da presença de apendicite. Isto é especialmente verdadeiro de apendicite antes do início do apêndice tornou-se significativamente dilatada e em adultos, onde grandes quantidades de gorduras e gases intestinais fazer realmente vendo o apêndice tecnicamente difícil.Apesar dessas limitações, a imagem ultra-sonográfica em mãos experientes pode muitas vezes distinguem entre apendicite aguda e outras doenças com sintomas muito similares, tais como a inflamação dos gânglios linfáticos perto do apêndice ou dores provenientes de outros órgãos pélvicos, como os ovários ou trompas de Falópio.
A tomografia computadorizada
Nos lugares onde ela está facilmente disponível, a tomografia computadorizada tornou-se freqüentemente usados, principalmente em adultos, cujo diagnóstico não é óbvio na história e física. Preocupações sobre a radiação, no entanto, tendem a limitar o uso da TC em mulheres grávidas e crianças. Um CT scan devidamente executado com equipamentos modernos tem uma taxa de detecção (sensibilidade) de mais de 95% e especificidade semelhantes. Sinais de apendicite na TC incluem a falta de contraste oral (tintura oral) no apêndice, a visualização direta do apêndice alargamento (superior a 6 mm de diâmetro transversal), eo reforço da parede do apêndice IV, com contraste (corante IV).A inflamação causada por apendicite no entorno peritoneal de gordura (chamada de encalhe de gordura) também pode ser observado na TC, proporcionando um mecanismo para detectar apendicite precoce e um indício de que a apendicite pode estar presente mesmo quando o apêndice não é bem visto. Assim, o diagnóstico de apendicite pela TC é mais difícil em pacientes muito magras e em crianças, ambos os quais tendem a falta significativa de gordura no abdômen. A utilidade da tomografia computadorizada é claro, no entanto, pelo impacto que teve sobre as taxas de apendicectomia negativa. Por exemplo, o uso de CT para o diagnóstico de apendicite em Boston, MA diminuiu a chance de encontrar um apêndice normal na cirurgia de 20% na era pré-CT para apenas 3%, segundo dados do Hospital Geral de Massachusetts.
O ultra-som e tomografia computadorizada comparadas
De acordo com uma revisão sistemática da UC-San Francisco comparando ultra-som versus tomografia computadorizada, a tomografia computadorizada é mais precisa do ultra-som para o diagnóstico de apendicite em adultos e adolescentes. A tomografia computadorizada tem uma sensibilidade de 94%, especificidade de 95%, razão de verossimilhança positiva de 13,3 (IC, 9.9-17,9), e uma razão de verossimilhança negativa de 0,09 (IC, 0,07-0,12). A ultra-sonografia teve uma sensibilidade de 86%, uma especificidade de 81%, razão de verossimilhança positiva de 5,8 (CI, 3,5-9,5), e uma razão de verossimilhança negativa de 0,19 (IC, ,13-,27).
escore de Alvarado
Um número de clínicas e laboratoriais com base sistemas de pontuação foram criados para auxiliar no diagnóstico. A mais utilizada é o escore de Alvarado.
Uma pontuação abaixo de 5 é fortemente contra o diagnóstico de apendicite, enquanto uma pontuação de 7 ou mais é fortemente preditiva de apendicite aguda. Em pacientes com uma contagem equivocada de 5-6, a tomografia computadorizada é utilizada no E.U.A. para reduzir ainda mais a taxa de apendicectomias negativas.
Outros dados
Matriz metaloproteinases (MMP), os níveis podem ser usados como marcadores de risco aumentado de ruptura do apêndice entre os pacientes com apendicite aguda, de acordo com um estudo de coorte. MMP-1 foi maior no gangrenosa (p <0,05)>
O diagnóstico diferencial
Em crianças:
⇒ Gastroenterite, adenite mesentérica, a diverticulite Meckel, intussuscepção,-Schönlein Henoch, pneumonia lobar, infecção urinária (dor abdominal, na ausência de outros sintomas podem ocorrer em crianças com ITU), Crohn início de nova doença ou colite ulcerativa, pancreatite e trauma abdominal de abuso infantil, síndrome de obstrução intestinal distal em crianças com fibrose cística; tiflite em crianças com leucemia, em meninas: menarca, dismenorréia, cólicas menstruais, Mittelschmerz, doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica
⇒ Gastroenterite, adenite mesentérica, a diverticulite Meckel, intussuscepção,-Schönlein Henoch, pneumonia lobar, infecção urinária (dor abdominal, na ausência de outros sintomas podem ocorrer em crianças com ITU), Crohn início de nova doença ou colite ulcerativa, pancreatite e trauma abdominal de abuso infantil, síndrome de obstrução intestinal distal em crianças com fibrose cística; tiflite em crianças com leucemia, em meninas: menarca, dismenorréia, cólicas menstruais, Mittelschmerz, doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica
Em adultos:
⇒ enterite regional, cólica renal, úlcera péptica perfurada, pancreatite, hematoma da bainha do reto, nos homens: torção testicular, o início da nova doença de Crohn ou colite ulcerativa, em mulheres:doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, endometriose, torção / ruptura de cisto ovariano, Mittelschmerz (a passagem do óvulo no ovário cerca de duas semanas antes do ciclo menstrual esperado)
⇒ enterite regional, cólica renal, úlcera péptica perfurada, pancreatite, hematoma da bainha do reto, nos homens: torção testicular, o início da nova doença de Crohn ou colite ulcerativa, em mulheres:doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, endometriose, torção / ruptura de cisto ovariano, Mittelschmerz (a passagem do óvulo no ovário cerca de duas semanas antes do ciclo menstrual esperado)
Em idosos:
⇒ diverticulite, obstrução intestinal, carcinoma do cólon, isquemia, vazamento de aneurisma da aorta.
⇒ diverticulite, obstrução intestinal, carcinoma do cólon, isquemia, vazamento de aneurisma da aorta.
Gestão
Antes da cirurgia
O tratamento começa por manter o paciente de comer ou beber na preparação para a cirurgia. Um gotejamento intravenoso é utilizado para hidratar o paciente. Os antibióticos por via intravenosa, como cefuroxima e metronidazol pode ser administrado cedo para ajudar a matar as bactérias e, consequentemente, reduzir a propagação da infecção no abdômen e complicações pós-operatórias no abdômen ou ferida. casos ambíguos podem tornar-se mais difícil de avaliar, com o tratamento antibiótico e beneficiar de exames seriados. Se o estômago está vazio (sem alimentos nos últimos seis horas) a anestesia geral é normalmente usado. Caso contrário, a raquianestesia pode ser usado.
Uma vez que a decisão de realizar uma apendicectomia foi feito, o processo de preparação leva mais ou menos 01:59 horas. Enquanto isso, o cirurgião irá explicar o procedimento cirúrgico e apresenta riscos que devem ser considerados ao realizar uma apendicectomia. Com todas as cirurgias, existem certos riscos que devem ser avaliados antes de executar os procedimentos. No entanto, os riscos são diferentes dependendo do estado do apêndice. Se o apêndice não foi rompido, a taxa de complicação é apenas cerca de 3%, mas se o apêndice se rompeu, a taxa de complicação se eleva a quase 59%. As complicações mais comuns que podem ocorrer são a pneumonia, hérnia de incisão, tromboflebite, sangramento ou aderências.
O cirurgião também explicará por quanto tempo o processo de recuperação deve tomar. Nos casos de pacientes do sexo masculino, o cabelo abdome geralmente é removida, a fim de evitar complicações que possam surgir sobre a incisão.
Em náuseas maioria dos casos os pacientes apresentam vômitos ou que requer medicação específica antes da cirurgia.Antibióticos, juntamente com medicação para a dor também pode ser administrado antes de apendicectomias.
Em náuseas maioria dos casos os pacientes apresentam vômitos ou que requer medicação específica antes da cirurgia.Antibióticos, juntamente com medicação para a dor também pode ser administrado antes de apendicectomias.
O manejo da dor
A dor da apendicite pode ser grave. analgésicos fortes (ou seja, analgésicos narcóticos) são recomendados para o manejo da dor antes da cirurgia. A morfina é geralmente o padrão de atendimento em adultos e crianças no tratamento da dor de apendicite antes da cirurgia.
No passado (e em alguns livros de medicina que ainda são publicados hoje), tem sido comumente aceito que não medicação para a dor ser dado até que o cirurgião tem a chance de avaliar o paciente, de modo a não danificar as conclusões do exame físico. Esta linha de conduta, combinado com o fato de que os cirurgiões podem, por vezes levam horas para se avaliar o paciente, especialmente se ele ou ela está no meio de cirurgia ou tem de conduzir de casa, muitas vezes leva a uma situação que é eticamente questionável na melhor das hipóteses.Mais recentemente, devido a uma melhor compreensão da importância do controle da dor em pacientes, foi demonstrado que o exame físico não é verdade que dramaticamente perturbado quando a medicação a dor é dada antes da avaliação médica. hospitais e clínicas individuais se adaptaram a essa nova abordagem de gestão da dor da apendicite, através do desenvolvimento de um compromisso de permitir que o cirurgião de um tempo máximo para chegar à avaliação, tais como 20 a 30 minutos, antes da dor activa é iniciado. Muitos cirurgiões também defendem esta nova abordagem de proporcionar o controle da dor imediatamente e não apenas após a avaliação cirúrgica.
Cirurgia
O procedimento cirúrgico para remoção do apêndice é chamado apendicectomia (também conhecido como uma apendicectomia). Muitas vezes, agora a operação pode ser realizada através de uma abordagem por via laparoscópica, ou através de três pequenas incisões com uma câmera para visualizar a área de interesse no abdômen. Se os resultados revelam a apendicite supurada com complicações, como ruptura, abscessos, aderências, etc, A conversão para abrir laparotomia pode ser necessária. Uma incisão laparotomia aberta, se necessário na maioria das vezes se concentra na área de ternura máximo, ponto de McBurney, no quadrante inferior direito. A transversal ou diagonal gridiron incisão é mais comumente usado.
Em março de 2008, uma mulher americana teve seu apêndice removido através de sua vagina, em uma primeira consulta médica.
De acordo com uma meta-análise da Cochrane Collaboration comparando procedimentos laparoscópicos e aberta, os procedimentos laparoscópicos parecem ter várias vantagens sobre o processo aberto. infecções de feridas eram menos prováveis após apendicectomia laparoscópica que após apendicectomia aberta (odds ratio (OR) 0,45; intervalo de confiança (IC) de 0,35-0,58), mas a incidência de abscessos intra-abdominais foi maior (OR 2,48, IC 1,45-4,21). A duração da cirurgia foi de 12 minutos (IC 7-16), já para os procedimentos laparoscópicos. Dor no 1 º dia após a cirurgia foi reduzida após a cirurgia laparoscópica em 9 mm (IC 5-13 mm) em uma escala analógica visual 100 milímetros. A permanência hospitalar foi reduzido em 1,1 dias (IC 0,6-1,5).Retorno às atividades normais, trabalho, esporte e ocorreu mais cedo após a cirurgia laparoscópica que após concurso público. Enquanto os custos de operação de procedimentos laparoscópicos foram significativamente mais elevados, os custos fora do hospital foram reduzidos. Jovens do sexo feminino, obesos e pacientes empregados parecem se beneficiar do procedimento laparoscópico mais do que outros grupos. A incisão de laparotomia é normalmente 2-3 cm de comprimento. Este tipo de cirurgia também é utilizado para visualizar e analisar estruturas no interior da cavidade abdominal e é chamada de laparotomia exploratória.
Durante o procedimento apendicectomia tradicional, o paciente é colocado sob anestesia geral, a fim de manter seus músculos totalmente relaxados e manter o paciente inconsciente. A incisão é de dois a três centímetros de comprimento e é feita no abdômen inferior direito, vários centímetros acima do osso do quadril. Uma vez que a incisão abre a cavidade abdominal e apêndice é identificado, o cirurgião remove o tecido infectado e corta o apêndice do tecido circundante.Após o cirurgião examina com atenção a área infectada e não há sinais de que os tecidos circundantes são danificado ou infectado, ele vai começar a fechar a incisão. Isto significa que costura os músculos e usando grampos cirúrgicos ou pontos para fechar a pele para cima. A fim de prevenir as infecções da incisão é coberto com uma bandagem estéril.
Todo o processo não dura mais de uma hora, se não ocorrerem complicações.
Todo o processo não dura mais de uma hora, se não ocorrerem complicações.
A cirurgia laparoscópica
O novo método para tratar a apendicite é a cirurgia laparoscópica. Este procedimento cirúrgico consiste em fazer 3-4 incisões no abdômen, a cada 0,25 polegadas e 0,5 polegadas de comprimento. Este tipo de apendicite é feito através da inserção de uma ferramenta especial cirúrgico chamado laparoscópio em uma das incisões. O laparoscópio é conectado a um monitor fora do corpo do paciente e que se destina a ajudar o cirurgião a inspecionar a área infectada no abdômen. As outras duas são feitas incisões para a remoção do apêndice específico, utilizando os instrumentos cirúrgicos.
A cirurgia laparoscópica também exige anestesia geral e pode durar até duas horas.
A cirurgia laparoscópica também exige anestesia geral e pode durar até duas horas.
Após a cirurgia
Os pontos do dia, depois de ter seu apêndice removido por cirurgia.
Comprimentos de internação hospitalar geralmente variam de uma noite de poucos dias, mas pode ser de algumas semanas se surgirem complicações. O processo de recuperação pode variar, dependendo da gravidade da condição, se o apêndice tinha rompido ou não antes da cirurgia. Apêndice recuperação da cirurgia é geralmente muito mais rápido se o apêndice não ruptura. É importante que os pacientes que respeita o conselho do seu médico e limitar sua atividade física de modo que o tecido pode curar mais rápido. A recuperação após uma apendicectomia não pode exigir mudanças na dieta ou um estilo de vida mudar.
Comprimentos de internação hospitalar geralmente variam de uma noite de poucos dias, mas pode ser de algumas semanas se surgirem complicações. O processo de recuperação pode variar, dependendo da gravidade da condição, se o apêndice tinha rompido ou não antes da cirurgia. Apêndice recuperação da cirurgia é geralmente muito mais rápido se o apêndice não ruptura. É importante que os pacientes que respeita o conselho do seu médico e limitar sua atividade física de modo que o tecido pode curar mais rápido. A recuperação após uma apendicectomia não pode exigir mudanças na dieta ou um estilo de vida mudar.
Após a cirurgia ocorre, o paciente será transferido para uma unidade de cuidados intensivos para que os seus sinais vitais podem ser acompanhadas de perto para evitar complicações. Dor medicação também pode ser administrada, se necessário. Depois que os pacientes são completamente acordado, eles são movidos em uma sala do hospital para se recuperar.A maioria dos indivíduos serão oferecidos líquidos no dia após a cirurgia e, em seguida, avançar para uma dieta regular o intestino, quando começar a funcionar correctamente. É altamente recomendável que os pacientes se sentar na beirada da cama e andar curtas distâncias para várias vezes ao dia. Mover-se é obrigatório e dor medicação pode ser administrada, se necessário. A recuperação total de apendicectomias leva cerca de 4-6 semanas, mas pode prolongar em até 8 semanas se o apêndice tinha rompido.
Prognóstico
A maioria dos pacientes com apendicite recuperam facilmente o tratamento cirúrgico, mas podem ocorrer complicações se o tratamento for retardado ou se ocorrer peritonite. O tempo de recuperação depende da idade, condição, complicações e outras circunstâncias, incluindo a quantidade de consumo de álcool, mas geralmente é entre 10 e 28 dias. Para crianças pequenas (cerca de 10 anos) a recuperação leva três semanas.
A possibilidade real de peritonite, risco de vida é a razão pela qual merece apendicite aguda rápida avaliação e tratamento. O paciente pode ser submetido a uma evacuação médica.Apendicectomias foram ocasionalmente realizados em condições de emergência (ou seja, fora de um hospital propriamente dito), quando uma avaliação atempada médico era impossível.
apendicite aguda típica responde rapidamente à apendicectomia e, ocasionalmente, vai resolver-se espontaneamente. Se apendicite resolve espontaneamente, permanece controverso se uma apendicectomia eletiva intervalo deve ser realizada para evitar um episódio recorrente de apendicite. Atípica apendicite (associado com apendicite supurada) é mais difícil de diagnosticar e está mais apto a ser complicado, mesmo quando operados precocemente. Em qualquer condição de diagnóstico e apendicectomia obter os melhores resultados, com recuperação completa em 2-4 semanas normalmente. Mortalidade e complicações graves são raras, mas acontecem, especialmente se persistir e peritonite é tratada.
Outra entidade conhecida como fixo apendicular é falado com frequência. Ela acontece quando o apêndice não é removido numa fase precoce da infecção e omento e intestino começa aderente a ele formando um nódulo palpável.Durante este período de funcionamento é arriscado se não houver formação de pus evidentes de febre e toxicidade ou por USG. O tratamento médico trata a doença.
Outra entidade conhecida como fixo apendicular é falado com frequência. Ela acontece quando o apêndice não é removido numa fase precoce da infecção e omento e intestino começa aderente a ele formando um nódulo palpável.Durante este período de funcionamento é arriscado se não houver formação de pus evidentes de febre e toxicidade ou por USG. O tratamento médico trata a doença.
Uma complicação incomun de uma apendicectomia é apendicite do coto: inflamação ocorre no coto remanescente appendiceal esquerdo após uma apendicectomia, antes incompleta.
Epidemiologia
Referências
Ligações externas
⇒ Podcast sobre a gestão de apendicite
⇒ Apendicectomia Apendicite e autor Dennis Lee, MD editor Jay Marks, MD - MedicineNet.com, doutor Produzido além de informações fornecidas pelo paciente Fórum MedicineNet.com
⇒ Apendicite - MayoClinic.com, a partir do site da Clínica Mayo
⇒ apendicite, história, diagnóstico e tratamento por cirurgiões Net Educação
Research Últimas pesquisas Apendicite ⇒ da literatura sobre apendicite
⇒ A apendicite supurativa aguda e da Primavera de 1998 da revista The Medical Journal Permanente
⇒ Apendicite informações completas sobre Update, incluindo apendicectomia laparoscópica
⇒ História da vermiforme Apendicite: Suas doenças e tratamento. Por Arthur C. McCarty, MD
⇒ Apendicite: Abdome agudo e Gastroenterologia Cirúrgica do Manual Merck Professional (Content última vez em setembro de 2007)
⇒ Emergências Abdominais Cirúrgica ″Barriga″. Cirurgia Pediátrica
⇒ Apendicectomia Apendicite e autor Dennis Lee, MD editor Jay Marks, MD - MedicineNet.com, doutor Produzido além de informações fornecidas pelo paciente Fórum MedicineNet.com
⇒ Apendicite - MayoClinic.com, a partir do site da Clínica Mayo
⇒ apendicite, história, diagnóstico e tratamento por cirurgiões Net Educação
Research Últimas pesquisas Apendicite ⇒ da literatura sobre apendicite
⇒ A apendicite supurativa aguda e da Primavera de 1998 da revista The Medical Journal Permanente
⇒ Apendicite informações completas sobre Update, incluindo apendicectomia laparoscópica
⇒ História da vermiforme Apendicite: Suas doenças e tratamento. Por Arthur C. McCarty, MD
⇒ Apendicite: Abdome agudo e Gastroenterologia Cirúrgica do Manual Merck Professional (Content última vez em setembro de 2007)
⇒ Emergências Abdominais Cirúrgica ″Barriga″. Cirurgia Pediátrica
fonte: http://www.eric-jacob.com/malapedia/info apendicite+o+apendice+vermiforme+apendicectomia-pt-K37-saude.php