Introdução
Os traumatismos cervicais nos submetem a pensar quase que exclusivamente em traumas de coluna cervical, provavelmente por ter esse traumatismo características físicas marcantes em seu portador. Embora intimamente relacionados, devemos sempre atentar à análise global das demais estruturas nobres da região cervical. Traumas de outros órgãos do pescoço (lesão de artéria carótida, por exemplo) podem estar envolvidos em traumatismos cervicais, tendo igual ou até mesmo maior importância do que uma simples luxação da coluna cervical. Dessa forma é dever de todo socorrista reconhecer os possíveis órgãos acometidos em um trauma cervical e suas possíveis complicações.
Os traumatismos cervicais podem ser divididos em aberto e fechado. Considera-se traumatismo aberto àquele que ultrapassa o platisma, sendo considerado traumatismo fechado aquele que não passa dessa estrutura. Essa diferenciação inicial é importante em relação a conduta a ser adotada, assim como para uma possível análise do prognóstico do paciente traumatizado.
Histórico
Em 1956, Folgeman e Stewart relataram que o índice de mortalidade de pacientes submetidos à exploração cervical era de 6 %, em contrapartida ao índice apresentado pelo tratamento conservador (35%). Defendiam, assim, a exploração precoce como conduta obrigatória no atendimento de pacientes com traumatismo cervical ultrapassando o platisma. Porém essa exploração sistemática dos ferimentos cervicais apresentava de 35 a 67 % como taxa de exploração negativa. Em vista desses resultados surge a abordagem seletiva baseada em sintomas, sinais e exames subsidiários, reduzindo em cerca de 10 a 20 % o índice de exploração negativa. Assim temos a criação de uma polêmica em relação a melhor conduta a ser empregada no momento do atendimento ao paciente com lesão cervical. Dessa forma, cabe ao médico atendente avaliar as condições de trabalho oferecidas e sua experiência para a escolha de uma ou outra conduta.
Trauma de Coluna Cervical
A lesão da coluna cervical ocorre em cerca de 3 % dos pacientes traumatizados. Esse valor aumenta para aproximadamente 10 % naqueles pacientes com lesão importante da cabeça. Dos 10.000 casos de lesões relatadas nos EUA por ano os acidentes automobilísticos são responsáveis por cerca de 35 a 45 %. São seguidos por quedas (25 - 30 %) e acidentes esportivos ( 15%). Embora sejam comuns, as fraturas da coluna vertebral associam-se em menos de 10 % com déficit neurológico. 90 % das fraturas da coluna atingem apenas estruturas ósseas, tendo assim um bom prognóstico quando institui-se um tratamento adequado. Dessa forma essas lesões não devem ser encaradas como produtoras de seqüelas irreversíveis, pois quase sempre evoluem para a recuperação completa do paciente.
É importante ressaltar que todo paciente politraumatizado deve ser encarado como portador de lesão em coluna cervical, até que se prove o contrário. Para isso deve-se realizar uma história minuciosa e exames diagnósticos para a elucidação do caso.
As leões de coluna cervical são resultados de um ou mais dos seguintes mecanismos de trauma:
·flexão: decorrente de uma flexão forçada da coluna quando o indivíduo está despreparado ou pouco capaz de suportar ao traumatismo. Se o ligamento posterior permanecer intacto, a força é transmitida aos corpos vertebrais, provocando seu deslocamento para dentro de sua própria substância - deformidade cuneiforme. São traumatismos freqüentemente observados abaixo de C2(principalmente em coluna torácica) e em indivíduos com osteoporose, sendo raro em indivíduos normais;
·flexão e rotação: a coluna cervical é flexionada e torcida no impacto, causada geralmente por batida na parte traseira ou lateral da cabeça, por exemplo em acidentes automobilísticos onde a cabeça atinge o teto ou a lateral do veículo ou em quedas de grandes alturas sobre os calcanhares, nádegas ou ombros;
·compressão vertical: resultantes de força aplicada ou de cima (mergulho batendo a cabeça no fundo) ou de baixo ( queda sobre nádegas). Nesses tipos de traumas a vértebra é fragmentada em todas as direções. Caso a protusão da coluna cervical seja para frente pode-se evidenciar disfagia passageira, ao passo que para trás observa-se contusão de medula ou de raiz e edema. São fraturas estáveis pois o ligamento posterior se mantém preservado;
·hiperextensão: são traumatismos freqüentemente evidenciados em acidentes automobilísticos, resultantes da associação da desaceleração brusca do corpo para frente promovendo a hiperextensão do pescoço com o choque. Ocorre, assim, o estiramento do ligamento longitudinal anterior. Evidencia-se como único sinal radiológico um pequeno osteófito separado da parte frontal de um dos corpos vertebrais, já que esses voltam a posição inicial após o traumatismo. Se o ligamento anterior não se romper, a força de extensão pode causar fraturas de lâminas e processos espinhosos. O ligamento posterior permanece sempre intacto.
Algumas das lesões comumente observadas em região cervical são:
·Fratura de C1 (atlas): lesão instável também denominada de fratura de Jefferson, resultante normalmente de explosão do anel por compressão axial. Deve-se lembrar que estão associadas a fratura de C2 em 1/3 dos casos. Entretanto não são lesões produtoras habitualmente de lesão medular;
·Subluxação de C1 por rotação: lesão diagnosticada pela radiografia transoral. É a lesão mais freqüentemente observada em crianças;
·Luxação de C2 (odontóide): as lesões de C2 podem deslocar posteriormente o processo odontóide, para dentro do canal medular. Os motivos pelos quais esse tipo de lesão não acarreta lesão medular estão previstos na “Regra de Três” de Steel: um terço do canal medular na região do atlas está ocupado pelo odontóide, um terço está ocupado por um espaço intermediário , e um terço está ocupado pela medula, havendo assim suficiente espaço para a luxação posterior do odontóide. Trata-se, no entanto, de uma situação extremamente perigosa pois movimentos excessivos podem determinar uma secção da medula;
·Fratura de C2: são 3 tipos básicos de fraturas envolvendo o odontóide. São elas: a. fratura ocorre acima da base; b. fratura ocorre na base; c. fratura se estende aos corpos vertebrais. Essas fraturas são difíceis de ser identificadas nas radiografias de rotina, sendo necessário realização de outras radiografias, planigrafia ou tomografia computadorizada;
·Fratura dos elementos posteriores de C2: caracteriza-se por uma fratura instável freqüentemente denominada de “Fratura dos Enforcados”. Apresenta como mecanismo de lesão a extensão e a tração ou a extensão ou a compressão axial. Em pacientes com “Fratura dos Enforcados” não deve-se utilizar a tração como tratamento, se essa participou do mecanismo do trauma;
·Fraturas e fraturas-luxações de C3 a C7: várias combinações dessas lesões podem ser vistas de C3 a C7.
Nas radiografias da coluna cervical os seguintes aspectos devem ser avaliados: diâmetro ântero-posterior do canal cervical; contorno e alinhamento dos corpos vertebrais; deslocamento de fragmentos ósseos para dentro do canal medular; fraturas lineares ou cominutivas das lâminas e dos pedículos, ou dos arcos neurais; edema de partes moles; simetria bilateral dos pedículos; altura dos espaços dos discos vertebrais; alinhamento central dos processos espinhosos’; forma e contorno dos corpos vertebrais; alinhamento dos corpos vertebrais, quando são utilizadas radiografias de perfil.
Trauma de Carótidas
As lesões carotídeas são diagnosticadas em cerca de 6% de todas as lesões penetrantes do pescoço e são responsáveis por 22% de todas as lesões vasculares cervicais. A maioria dos pacientes acometidos por esse tipo de lesão não chega vivo ao hospital; já se relatou uma mortalidade global de até 66%. A mortalidade global para as lesões da artéria carótida comum é muito mais alta que para as lesões da carótida interna, devido provavelmente por causa da alta incidência (31%) de lesões associadas da veia jugular interna nas lesões da carótida comum.
Na ausência de déficits neurológicos, o reparo carotídeo deve ser realizado sempre que possível. Se for necessário um enxerto de interposição, escolhe-se preferencialmente a veia safena. Enxertos sintéticos foram usados com sucesso. Para a lesão da carótida interna, a transposição da carótida externa constitui uma excelente opção. A ligadura nos pacientes neurologicamente intactos pode ser a única escolha para as lesões altas da artéria carótida interna, pois o reparo é extremamente difícil ou impossível. O papel do reparo carotídeo na presença de déficits neurológicos tem sido um assunto controverso por muitos anos. Estudos mais recentes apoiam o restabelecimento do fluxo carotídeo na maioria dos pacientes com déficits neurológicos, a não ser quando o paciente está em coma. A presença de coma implica um prognóstico sombrio, independentemente do tipo de controle operatório. Com base nos dados disponíveis, a melhor conduta nos pacientes comatosos parece ser a revascularização imediata. Isso é particularmente importante para os pacientes admitidos em choque ou sob a influência de álcool ou drogas, condições essas que tornam imprecisa a avaliação neurológica pré-operatória. No pós-operatório, o tratamento destinado a prevenir ou reduzir o edema cerebral pode aprimorar o resultado. A maioria dos peritos em traumatologia evita a revascularização após mais de 3 ou 4 horas desde a instalação do coma ou se houver um infarto isquêmico ou ausência de fluxo retrógrado.
Trauma de Laringe
A laringe é a parte do conduto aéreo que comunica a faringe com a traquéia. Também denominada órgão da voz, estende-se verticalmente desde da 4a até a 6a vértebras cervicais, sendo um pouco mais elevada nas mulheres e crianças. Trata-se do ponto mais estreito das vias aéreas, separando-as em partes superior e inferior.
O trauma externo da laringe é infreqüente devido ao reflexo de flexão da cabeça - aproximação da mandíbula ao tórax - em caso de perigo. A proteção posterior é realizada pela coluna cervical. O trauma ocorre basicamente quando tem-se a extensão da laringe, sendo os indivíduos altos e magros mais propensos a esse tipo de traumatismo.
O acidente automobilístico é a causa mais comum de traumatismo de laringe. Quando sem cinto de segurança durante a colisão, o indivíduo é arremessado para frente com a cabeça em posição ereta, pescoço estendido e laringe firme. No choque a laringe sofre pressão contra a coluna cervical, servindo essa como anteparo.
Nas lesões da laringe supra-glótica, ocorre aumento do risco de asfixia por aspiração de sangue, saliva ou vômito. Os tecidos submucosos dessa região proporcionam o rápido acúmulo de líquido, resultando em edema ou hematoma que pode vir a obstruir a via aérea e dificultar a intubação. Traumatismos abertos que diminuem a sensibilidade da laringe e da parte alta da traquéia (diminuição dos reflexos de defesa) também possuem risco maior de aspiração de conteúdo. Trauma de laringe associado a trauma de faringe e/ou esôfago tem maior potencialidade de contaminação.
A gravidade dos traumas agudos de laringe pode ser estimada pelo grau de obstrução respiratória provocada. Os sinais mais comuns da fratura de laringe são estridor, encurtamento da respiração, alteração da voz, enfisema subcutâneo e dor. Tem-se também como sintomatologia freqüentemente evidenciada: disfagia, odinofagia e escarros hemoptóicos. Durante a inspeção observa-se um pescoço com volume aumentado. O enfisema cervical encontrado à palpação não revela relação com a gravidade da lesão. Deve-se sempre lembrar que assim como ocorre escape do ar para dentro de planos tissulares há também a possibilidade de passagem de secreções e saliva, contaminando regiões profundas do pescoço assim como o mediastino. Dessa forma, há a necessidade de drenagem e uso de antibióticos para a resolução do pneumomediastino.
Traumas fechados devem ser minuciosamente examinados pois lesões sérias de regiões profundas da laringe podem permanecer mascaradas, mesmo com a permanência da integridade da pele. Nos casos de traumatismo aberto pode-se avaliar o comprometimento da laringe assim como de estruturas adjacentes. Lesões de vias aéreas superiores que parecem mínimas no início, podem, no entanto, evoluir rapidamente para a obstrução.
Para diagnóstico de lesão da laringe, em casos de menor gravidade, utiliza-se a laringoscopia direta ou indireta com aparelho flexível. Porém deve-se utilizar a endoscopia como parte do tratamento definitivo e não do exame inicial. Realiza-se o Rx contrastado para a elucidação de ferimentos concomitantes de laringe e esôfago.
O tratamento deve ser cirúrgico, incluindo sutura das lesões, redução anatômicas e estabilização de fraturas. Nas lesões graves deverá ser empregada a traqueostomia de proteção. A utilização precisa da traqueostomia está indicada quando observa-se um paciente com obstrução respiratória ou enfisema cervical progressivo, ou palpa-se fraturas. Após a realização dessa, realiza-se a aspiração de eventual sangramento que tenha se acumulado em vias aéreas inferiores. Na dúvida deve-se sempre fazer uso da traqueostomia.
Trauma de Traquéia Cervical
A traquéia consiste de um tubo cartilaginoso e membranoso que se estende da laringe até a borda cranial da quinta vértebra torácica, dividindo-se então em brônquios direito e esquerdo. Medindo cerca de 11 cm, a traquéia é sempre maior na mulher do que no homem. A porção cervical da traquéia localiza-se no plano superficial, estando assim sujeita a traumatismos freqüentes. Cerca de 75 % das lesões da traquéia estão confinadas à região cervical. Devido a sua localização - anterior e superficial , o diagnóstico de lesões traqueais não costumam ser complicados.
Os traumatismos traqueais apresentam basicamente fatores de proteção e mecanismos de lesão semelhantes aos traumatismos de laringe. É importante ressaltar, no entanto, que antes do momento do choque, o indivíduo tende a realizar uma inspiração profunda. Ocorre, então, o fechamento da glote e por conseguinte o aumento da pressão intraluminal. Com o choque, pode haver rompimento total ou parcial da traquéia. Se o rompimento for total os pacientes morrem sufocados, especialmente quando há esmagamento de laringe. Os traumatismos penetrantes de traquéia (FAF e/ou FAB) são responsáveis pela freqüente presença de lesões associadas em outros órgãos do pescoço ( esôfago, carótidas, faringe, medula espinhal, etc.).
O quadro clínico de um paciente com lesão traqueal é caracterizado pela presença dos seguintes sinais: enfisema subcutâneo, dispnéia, cornagem, rouquidão, hemoptise, tosse seca, dor localizada, cianose, pneumotórax e pneumomediastino. Enfisema subcutâneo e dispnéia são os sinais mais comumente apresentados. Hemoptise é encontrada geralmente associada com lesões vasculares e perfurações traqueais.
Todo paciente com lesão de pescoço deve ser encarado como portador de lesão traqueal, até que se prove o contrário. Deve-se evitar que a presença de outras lesões mais facilmente identificáveis em órgãos mais nobres (esôfago, carótidas, jugulares, etc.) mascarem lesões traqueais graves, provocando seu diagnóstico tardio. A laringoscopia tríplice (laringoscopia, esofagoscopia, broncoscopia) é conduta obrigatória em pacientes estáveis com suspeita de traumatismo em via aérea superior. A presença de lesão cervical penetrante deve aumentar a suspeita de lesão de esôfago.
Pequenas feridas sem perda tecidual importante e com bordas em boa posição podem apenas ser observadas. Entretanto o reparo primário da lesão continua sendo o método preferido para o tratamento na maioria dos casos. A utilidade da traqueostomia profilática nos reparos simples é contestável Assim sugere-se que a traqueostomia deve ser realizada apenas para lesões traqueais extensas e não para lesões pequenas sem perda de tecido, pois essa aumenta as taxas de morbidade relacionadas com as infecções. Nos casos de ferimentos extensos é necessário conseguir uma anastomose livre de tensão e bem vascularizada. Ferimentos com extensão maior que 2 ou 3 cm devem ser reaproximados por técnicas complexas, já aqueles com medida inferior à 2 cm têm suas bordas reaproximadas sem grandes problemas. A liberação da tireóide e de estruturas supra-hioídeas e a flexão do pescoço poderão proporcionar até 6 cm de mobilização adicional. Nos casos de ferimentos ainda mais extensos nos quais se torna inviável o fechamento da ferida, pode-se utilizar de retalhos musculofasciais e materiais sintéticos. A traqueostomia isolada pode ser considerada como método de tratamento de feridas traqueais naqueles pacientes que não suportariam a intervenções cirúrgicas prolongadas, ficando a reconstrução definitiva para um estágio subseqüente.
Trauma de Esôfago
O traumatismo de esôfago é uma lesão relativamente incomum. Decorrente desse fato temos que os ferimentos de esôfago cervical são lesões facilmente esquecidas, resultando em complicações graves para os pacientes. Um estudo realizado por Bladergroen et al. revelou que o fechamento da ferida antes de decorridas 24 hrs. resultava em sobrevida de 94 %, enquanto que após 24 hrs. o índice de sobrevida diminuía para 67 %.
O mecanismo de lesão contusa consiste de uma expulsão forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, devido a um aumento súbito da pressão abdominal (por exemplo, um golpe no abdome superior). Isso provoca lesões lineares no esôfago inferior, e conseqüente passagem de material para o mediastino. Dessa forma pode-se observar como possíveis resultados infecção do mediastino e ruptura pleural, desenvolvendo por conseguinte um empiema.
Os sintomas desse tipo de lesão incluem odinofagia, hematêmese e enfisema subcutâneo (retrofaríngeo). Demetriades et al. constataram que em lesões penetrantes a ausência desses sintomas exclui de modo fidedigno o traumatismo esofágico. Pacientes com pneumotórax ou hemotórax a esquerda sem a presença de costelas fraturadas, pacientes vítimas de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio, pacientes apresentando dor e quadro de choque maior do que se suspeita de seu quadro devem ser considerados como portadores de lesão esofágica e somente excluídos após minuciosos exames.
Além da anamnese e do exame físico, alguns autores acreditam que métodos mais agressivos (esofagoscopia e esofagografia) podem ser utilizados para descartar a presença de traumatismos esofágicos de maneira mais confiável. Para a verificação de ar intraluminal aconselha-se o uso de radiografia com incidência lateral do pescoço. O diagnóstico preciso de leões esofágicas pode ser alcançado pelo uso concomitante de deglutição contrastada e endoscopia - sensibilidade de 100 % segundo estudo realizado por Weigelt et al.
O tratamento consiste em reparo primário em um ou dois planos se diagnóstico tiver sido realizado precocemente. Se o diagnóstico exceder o período compreendido entre 12 e 24 hrs. raramente poderemos executar procedimentos definitivos. A esofagostomia cervical e a gastrostomia podem ser necessárias quando a sutura se tornar inviável ou insatisfatória.
Trauma de Glândula Tireóide
São lesões raras, sendo que o tratamento da glândula sangrante pode ser controlado com ligaduras. Fica apenas como ressalva o domínio completo sobre a anatomia da região para que lesões inadvertidas de outras estruturas (nervo recorrente e paratireóides) sejam evitadas.
Trauma de Duto Torácico
Os traumatismos de duto torácico são lesões raras que freqüentemente apresentam-se associadas com lesões vasculares subclávias. É difícil seu diagnóstico precoce, manifestando-se posteriormente como um vazamento de líquido leitoso através de uma fístula transcutânea ou de um dreno colocado no pescoço, ou através do tubo de tórax se a cavidade pleural tiver sido violada. O diagnóstico pode ser confirmado pela análise do líquido: nível de proteínas superior a 3 g/dL; conteúdo de gordura variando entre 0,4 e 4,0 g/dL; pH alcalino; nível de triglicérides superior a 200 mg/dL; acentuada predominância de linfócitos na contagem de leucócitos do líquido. Entretanto esses achados nem sempre estão presentes. O tratamento conservador de até duas semanas de nutrição parenteral total ou uma dieta pobre em gorduras em geral consegue cicatrizar a fístula. Se a drenagem persistir por mais de duas semanas sem sinais de redução, tratamentos cirúrgicos podem ser indicados.
FONTE: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_cervical_2.htm