A) Transtorno Bipolar do Humor (TBH) – em torno de 50% dos pacientes internados em clínicas psiquiátricas apresentam transtorno bipolar do humor. Os pacientes acometidos por esta categoria patológica, podem ter um desfecho trágico, até fatal, no decorrer da doença. Cerca de 25% dos pacientes com TBH tentam o suicídio. O paciente acometido deve buscar tratamento terapêutico farmacológico associado a acompanhamento psicoterápico, obtendo informações claras sobre a doença que o acomete bem como suas perspectivas (absolutamente diferenciada de paciente para paciente). Figura 57.
Quanto ao tratamento farmacológico, mudança vem senda feita no decorrer do tempo: o uso de anticonvulsivantes está cada vez mais acentuado. Com relação aos TBH, os medicamentos vêm sendo sintetizados na linha dos antidepressivos com menor risco de induzir virada maníaca. O uso de benzodiazepínicos de alta potência vem substituindo os antipsicóticos em quadros de mania.
O lítio ainda mostra-se de grande eficiência nestes transtornos bipolares (70% das melhoras), sendo o antidepressivo de escolha sempre que possível. O lítio mostra-se eficaz também nas chamadas patologias pseudounipolares – o lítio, de certa forma, diminui o risco de suicídio. São considerados estabilizadores de humor de primeira linha junto com a Carbamazepina e o Ácido Valpróico.
Terapia farmacológica proposta: (figura 61).
1. Episódio Maníaco: uso de estabilizadores de primeira linha – Lítio (utilizado em quadros de mania clássica: humor eufórico ou irritável, agitação psicomotora, pressão para falar, fuga de idéias, comportamento social desinibido, dificuldades de concentração, desatenção, necessidade diminuída para dormir – quanto à dosagem sérica ideal, varia entre 0,6-1,2 mEq/L), Carbamazepina (responde bem aos casos de mania aguda na faixa plasmática que varia entre 8-12 µg/mL) e Ácido Valpróico (bem utilizado na mania aguda).
a. Aumento da dose do estabilizador de humor.
b. Troca da droga.
c. Associações de drogas.
2. Episódio Depressivo:
a. Lítio.
b. Aumento da dose do lítio.
c. Associação com antidepressivos – inibidores da MAO e da recaptação da serotonina, por exemplo.
3. Episódio Misto:
a. Ácido Valpróico.
b. Outro estabilizador de humor.
c. Eletroconvulsoterapia (ECT).
Algoritmo – Depressão Bipolar
Figura 57: modelo proposto para o tratamento da depressão bipolar.
B) Síndrome do Pânico – é caracterizada pela presença de ataques súbitos de ansiedade, recorrentes, acompanhados por sintomas que mostram um aumento excessivo do “drive” autonômico. Há envolvimento dos sintomas físicos e afetivos. É uma doença crônica, de variado grau, normalmente evolutiva, isto é, progressivamente o paciente vai abrindo mão de suas atividades diárias, antes, desempenhadas normalmente.
O tratamento farmacológico envolve antidepressivos tricíclicos (ADT), inibidores da monoamino oxidase (IMAO), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e benzodiazepínicos (BNZ). Por ser um distúrbio crônico, além do tratamento farmacológico, deve-se adicionar a psicoterapia como fator determinante para a resolução completa dos fatores desencadeadores dos sintomas. Figura 58.
Algumas propostas terapêuticas para o tratamento do transtorno do pânico: (figura 60)
1. Monoterapia com antidepressivos (ISRS e ADT);
2. Aumento das doses;
3. Troca da droga;
4. BNZ;
5. Associação de drogas (ISRS + ADT)
6. Drogas alternativas como Buspirona, por exemplo e também, agentes anticonvulsivantes.
Discussão farmacológica:
ISRS – nesse transtorno há aparente desregulação do sistema serotoninérgico central; drogas utilizadas =
- Paroxetina – Aropax® - Dosagens: 40mg/d - Sugestão inicial: 5-10mg/d
- Sertralina – Zoloft® - Dosagem: 150mg/d - Sugestão inicial: 25mg/d
- Fluoxetina – Prozac® - Dosagem: 20mg/d - Sugestão inicial: 5mg/d
No início do tratamento pode ocorrer sensações de “piora” no quadro clínico – inquietação.
ADT – a seletividade da Clomipramina (dosagem sérica inicial: 10mg/dia) demonstrou ser maior do que a Imipramina no bloqueio serotoninérgico central. Drogas como Maprotilina (puramente com atividade noradrenérgica) mostram-se ineficazes na síndrome do pânico.
IMAO – Fenelzina (dosagem: 45-90mg/dia).
Algoritmo – Síndrome do Pânico
Figura 58: modelo proposto para o tratamento da síndrome do pânico.
C) Distúrbio Obsessivo-Compulsivo (DOC) - farmacoterapia (utilização de drogas) e terapia comportamental (psicoterapia) são escolhas de primeira linha. As características sintomatológicas incluem: lavagens excessivas, constantes verificações, obsessões, crenças muito fortes sobre seus temores, vida tomada por rituais, com ansiedade ou depressão intensas. Figura 59.
Propõem-se:
1. Monoterapia com ISRS;
2. Aumento da dose;
3. Troca da droga;
4. Associação de drogas;
5. Combinações não usuais: ECT e Clomipramina IV;
6. Neurocirurgia (utilizada em pacientes crônicos muito graves, incapacitados ou suicidas com refratariedade a três ensaios clínicos com três drogas distintas – realiza-se: cingulectomia, capsulotomia, leucotomia límbica, etc).
Fase aguda da DOC:
Clomipramina: 100-300mg/dia
Fluvoxamina: 100-300mg/dia
Fluoxetina: 20-80mg/dia
Sertralina: 50-200mg/dia
Paroxetina: 20-60mg/dia
Citalopram: 20-60mg/dia
Potencializações com outros fármacos: (figura 61)
Transtorno Obsessivo – Compulsivo - TOC
Figura 59: modelo proposto para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo.
D) Fobia Social - caracteriza-se por um medo intenso e persistente de estar sendo observado por outros. O paciente acredita que possa fazer algo que gere uma sensação de vergonha e ou humilhação ou experimentar sintomas fisicos de ansiedade (distúrbios autonômicos) – comportamento de esquiva a situações sociais (festas, encontros, aglomerados de pessoas). Figura 60.
Dentre as maiores complicações enfrentadas pelos pacientes incluem-se: baixo rendimento escolar, dependência financeira, problemas nos relacionamentos, depressão, alcoolismo e riscos suicidas.
Propostas terapêuticas: (figura 61)
- Antidepressivos: ISRS; IMAOs; Tricíclicos
- IMAO
- ß-bloqueadores: Propranolol (20-80mg/dia) e Atenolol (50-150mg/dia)
- BNZ
- Terapias psiquiátricas são indicadas, principalmente em grupos
Fobia Social - Algoritmo
Figura 60: modelo proposto para o tratamento da fobia social.
D) Depressão Maior e Distimia – a depressão é caracterizada por uma alteração do humor diante das perdas ou outros problemas de natureza emocional, com indicação de tratamento psicoterápico. Podem ocorrer ainda, manifestações físicas da depressão, como também, efeitos colaterais dos fármacos utilizados. Devem-se descartar problemas de natureza física para o eficaz tratamento da depressão já que outras doenças podem originá-la. As depressões são, geralmente, um distúrbio resultante do desequilíbrio dos neurotransmissores do sistema nervoso central, geralmente de fundo genético, observado no histórico familiar.
O tratamento para a depressão deve ser farmacológico e psicoterápico (acompanhamento de terapeuta ou psiquiatra), uma associação indispensável. O paciente acometido pela depressão deve ser orientado a mudar seus hábitos: dispor de algumas horas para o lazer, ter contatos com outras pessoas, conversar com amigos, praticar esporte, ter exposição ao sol, dentre outros.
* Sintomas Emocionais da Depressão:
- Aflição, apatia e pessimismo;
- Baixa auto-estima: sentimento de culpa, inadequação e feiúra;
- Indecisão, perda da motivação.
* Sintomas Biológicos da Depressão:
- Retardo do pensamento e da ação;
- Perda da libido;
- Distúrbio do sono e perda do apetite.
Tratamento farmacológico proposto para a depressão maior e distimia: (figura 60)
1. Antidepressivos;
2. Aumento da dosagem ou troca da droga;
3. Potencialização;
4. IMAO;
5. Combinações de antidepressivos;
6. ECT.
Locais de Ação dos Antidepressivos e do Lítio
Figura 61: mecanismos farmacológicos de ação dos antidepressivos, inibidores da MAO (IMAO) e do lítio para o tratamento dos distúrbios psiquiátricos diversos.
| Principais Fármacos Antidepressivos | Antidepressivos tricíclicos – TCA | Inibidores da MAO – IMAO | Inibidores da recaptação da serotonina (5-HT) – ISRS | Atípicos |
| Exemplos | Imipramina Desipramina Amitriptilina Clomipramina | Fenelzina Tranilcipromina Isocarboxazida | Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram | Maprotilina Bupropiona Trazodona |
| Duração da Ação | 1-3 dias | 2-4 semanas | 1-3 dias | 12-24 horas |
| Demora no Efeito Terapêutico | 2-4 semanas | 2-4 semanas | 2-4 semanas | 2-4 semanas |
| Efeito Imediato sobre o Humor | Sedação e Disforia | Euforia | Nenhum | Variável (leve) |
| Efeitos Indesejáveis | Sedação; Anticolinérgicos; Hipotensão Postural; Convulsões; Mania e Impotência | Sedação; Hipotensão Postural; Insônia; Perda de Peso; Lesão Hepática | Náuseas; Diarréia; Ansiedade e Inquietação; Insônia | Variável; Geralmente sem efeitos anticolinérgicos; Hipotensão; Sedação; Convulsões |
| Riscos com Superdosagens Agudas | Elevado | Moderada | Baixo | Variável |
| Riscos de Interações Farmacológicas | Muitas | Muitas | Não deve ser utilizado com IMAO | Poucas |