Diagnóstico e tratamento da pneumonia associada à ventilação mecânica

Marin H Kollef, MD, Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington.

Introdução

A pneumonia é a principal causa de morte dentre as infecções hospitalares. Sua prevalência em Unidades de Cuidados Intensivos é 10 a 65% e sua letalidade, 13 a 55%. Quando associada à ventilação mecânica, habitualmente desenvolve-se após 48 horas da sua instalação. É um importante fator independente de mortalidade para os doentes graves, porém novas estratégias para sua prevenção podem resultar em melhor prognóstico. Apresentamos uma revisão atualizada do seu quadro clínico e diagnóstico.

Diagnóstico clínico

Suspeita-se de pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) quando um paciente sob este procedimento desenvolve um novo ou progressivo infiltrado pulmonar associado à febre, leucocitose e secreção traqueo-brônquica purulenta. [1] Porém, existem causas não infecciosas destes sintomas, podendo confundir o diagnóstico. Dentre estas causas, destacamos: Aspiração química sem infecção, Atelectasia, Embolia pulmonar, Síndrome de angústia respiratória aguda (ARDS), Hemorragia pulmonar, Contusão pulmonar, Infiltração tumoral, Pneumonite por radiação, Reação medicamentosa, entre outras.

Vários estudos demonstraram as limitações de se usar exclusivamente parâmetros clínicos para estabelecer o diagnóstico de VAP. Resultados de autópsias de uma série de pacientes com dano pulmonar agudo demonstrou diagnóstico incorreto em 29% dos casos clinicamente suspeitos. [2] Em outro estudo com 147 pacientes sob ventilação mecânica em que foi empregada a cultura quantitativa de aspirado das vias aéreas inferiores para se estabelecer o diagnóstico de VAP, estes parâmetros clínicos não foram precisos para a distinção entre pacientes com e sem VAP. [3] Em um terceiro trabalho, a precisão dos critérios clínicos foi comparada com culturas obtidas por broncoscopia. [4] A concordância do diagnóstico ocorreu em 62% dos casos. A maioria dos erros resultou em prescrição desnecessária de antibióticos, falhas no diagnóstico de pneumonia e no tratamento das infecções polimicrobianas ou por patógenos resistentes. Porém, a conclusão que o diagnóstico clínico da VAP é menos preciso que os demais não é consensual. Por exemplo, a necropsia de 25 pacientes que foram submetidos a ventilação mecânica durante sua internação, apresentavam infiltrado radiológico e 2 dos 3 critérios clínicos (febre, leucocitose ou secreção purulenta) apresentou sensibilidade de 69% e especificidade de 75%, quando comparados com evidência histológica de pneumonia ou culturas positivas post-mortem. [5] O desempenho dos testes diagnósticos invasivos não diferiu significativamente e seu emprego não melhorou a precisão diagnóstica.

Diagnóstico radiológico

Foi comprovado que os critérios radiológicos também parecem ser pouco específicos para o diagnóstico de VAP. [2, 6 e 7] Um estudo avaliou a radiografia de tórax de 69 pacientes que morreram com insuficiência respiratória, nos quais foram realizadas autópsias. [7] Dos 30 pacientes que apresentavam critérios clínicos e radiológicos para VAP, só 13 tiveram este diagnóstico confirmado pela autópsia (57% de resultados falso-positivos). A análise de regressão logística sugeriu que o achado de broncograma aéreo é o único sinal radiológico que pode predizer a presença de VAP.

Aspirado de secreção das vias aéreas

As limitações e imprecisões deste recurso diagnóstico incentivaram o emprego de outras técnicas diagnósticas de VAP, que incluem uma variedade de métodos para coleta de material, como aspirado traqueal, métodos broncoscópicos e não broncoscópicos.

Aspirado traqueal

A facilidade com que um aspirado traqueal pode ser obtido torna-o atraente para o diagnóstico de VAP. Porém, ele não é um exame específico, pois a colonização bacteriana da árvore traqueobrônquica é comum nos pacientes graves. Como conseqüência, sua utilidade é limitada pela maior precisão do material obtido por broncoscopia. Três métodos foram desenvolvidos recentemente para melhorar a sua especificidade diagnóstica:

• Coloração com hidróxido de potássio: detecta a presença de fibras de elastina (que são indicação de necrose do parênquima pulmonar devido a VAP) [8]
• Cultura quantitativa [9, 10, 11, 12]
• Detecção de anticorpo recobrindo as bactérias [13]

Cada uma destas técnicas aparentemente melhora a especificidade para o diagnóstico de VAP do material obtido por aspirado traqueal. Porém, a sua sensibilidade varia de 55 a 75%, sendo influenciada pela administração prévia de antibióticos e a presença de patologias como a Síndrome da Angústia Respiratória (ARDS). [11, 14] O aspirado traqueal apresenta boa correlação com os resultados obtidos por escovado broncoscópico protegido (PSB) nos pacientes que apresentam pneumonia após longo tempo de ventilação mecânica, podendo ser empregado para se orientar a antibioticoterapia neste grupo de pacientes. [15, 16]

Broncoscopia das vias aéreas inferiores

Atualmente, a broncoscopia das vias aéreas inferiores, o emprego de escovado brônquico com cateter protegido (PSB, ou seja um cateter coberto para minimizar a contaminação bacteriana) e o lavado bronco-alveolar (BAL) são aceitos como os métodos mais precisos para diagnosticar a VAP, na ausência de um exame direto do tecido. Estas técnicas foram validadas em modelos animais e estudos clínicos.

O procedimento de PSB envolve a localização do broncoscópio próximo ao orifício dos bronquíolos envolvidos na VAP. O envoltório protetor evita a sua contaminação com material de outros locais. O BAL envolve a infusão e aspiração de uma solução salina estéril por um broncoscópio flexível de fibras óticas no orifício do bronquíolo do segmento pulmonar com VAP.

Para ambos os métodos, existem diretrizes rigorosas para minimizar a contaminação do material, aperfeiçoando a sua precisão. [17, 18] Normalmente é realizada a cultura semiquantitativa no material coletado. Na maioria dos estudos, o diagnóstico de VAP é feito quando encontramos acima de 1.000 ufc/ml quando o material é coletado por PSB e acima de 10.000 ufc/ml espécimes colhidas por BAL. [18] A precisão diagnóstica destes valores limítrofes foi validada pela autópsia do tecido pulmonar. [19] O emprego destes valores é necessário para melhorar a especificidade diagnóstica, levando-se em consideração a colonização traqueobrônquica. Entretanto, para a análise de casos com forte suspeita clínica de VAP, valores menores podem ser considerados, a não ser que as conseqüências do uso desnecessário de antibiótico seja importante. [20] Do ponto de vista prático, culturas quantitativas entre 100 e 1.000 ufc/ml para PSB e entre 1.000 e 10.000 ufc/ml para BAL podem ser valorizados pra a indicação de antibioticoterapia. [21]

A estimativa destes valores limítrofes também vem dos achados de culturas quantitativas obtidas de tecido pulmonar infetado. [17] Infecções pulmonares clinicamente significantes normalmente contêm pelo menos 10.000 ufc/g de tecido e 100.000 ou mais bactérias por ml de exudato. O volume de secreções respiratórias coletado pelo PSB é aproximadamente 0,001 ml. A escovação normalmente é diluída em 1 ml, resultando em uma diluição de 100 a 1.000 vezes das bactérias. Então, um crescimento de 1.000 ou mais ufc/ml na placa de cultura indica uma concentração inicial de 100.000 a 1.000.000 de bactérias nas secreções pulmonares. [17] Do mesmo modo, para o BAL é calculada uma diluição de 5 a 10 vezes na quantidade de microrganismos recuperados pelo PSB. Então, uma contagem de colônias de 10.000 ufc/ml representa 100.000 a 1.000.000 bactérias por ml de secreção pulmonar infectada.

A composição celular do fluido obtido por BAL também pode fornecer informações adicionais sobre a presença ou ausência de VAP. Um estudo avaliou o desempenho de vários exames para identificar VAP em pacientes que faleceram durante o uso de ventilação mecânica. [16] Dentro de uma hora de post-mortem, foram executadas em cada paciente biópsia pulmonar aberta e broncoscopia com BAL e PSBs. Um fluido de BAL com <50>

Limitações da broncoscopia

Embora métodos broncoscópicos geralmente sejam seguros para a obtenção de secreção das vias aéreas inferiores, até mesmo em pacientes com as formas mais graves de insuficiência respiratória, [22] o custo do exame, aliado à necessidade de broncoscopistas treinados, acaba por limitar a sua aplicação. Além disso, alguns estudos falharam em comprovar que o emprego desta ferramenta diagnóstica altere o prognóstico dos pacientes com VAP. [23, 24, 25, 26, 27, 28] Por exemplo, em 132 pacientes com VAP submetidos a broncoscopia não foi observada redução significativa da mortalidade, mesmo quando este exame identificou o patógeno responsável (que aconteceu em aproximadamente 50 por cento dos pacientes). O emprego adequado dos antibióticos empíricos parece ser um fator mais importante para esta redução.[24]

Em outro estudo, 51 pacientes com suspeita de VAP foram distribuídos randomizadamente para receber procedimentos diagnósticos invasivos (PSB e BAL por broncoscópio de fibra ótica) ou não invasivos (aspirado quantitativo endotraqueal) . [26] A taxa de mortalidade foi 11 em 24 (46%) para os pacientes que receberam métodos invasivos, contra 7 em 27 (26 %) para aqueles que não receberam métodos invasivos (não houve significância estatística) Semelhantemente, não foi encontrada diferença na mortalidade entre estes grupos com VAP mesmo quando foram isolados patógenos de alto risco (por exemplo, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter). O resultado da broncoscopia teve como conseqüência freqüentes alterações nos esquemas antibióticos dos pacientes, contudo sem afetar a mortalidade.

Por outro lado, um recente estudo francês descreveu 413 pacientes com suspeita clínica de VAP, que foram randomizadamente distribuídos em dois grupos. No primeiro todo a tratamento foi baseado em estratégias clínicas e resultados de culturas não quantitivas de aspirado traqueal. No segundo grupo, a abordagem diagnóstica foi invasiva, baseada na interpretação de culturas quantitativas obtidas por PSB ou BAL. [27] Os pacientes do grupo invasivo apresentaram mortalidade significativamente menor no décimo quarto dia (16% X 24%). Esta vantagem persistiu até o vigésimo oitavo dia e também foi associada a menor consumo de antibióticos.

Vários estudos demonstram dificuldades técnicas e valor limitado do exame broncoscópico quando o paciente está sob terapia antibiótica. [29, 30] Isto acabou estimulando o desenvolvimento de técnicas não broncoscópicas, que podem ser mais facilmente obtidas, agilizando seu emprego previamente à introdução destas drogas. Como as técnicas broncoscópicas, estes métodos empregam resultados quantitativos para melhorar sua precisão.

Métodos não broncoscópicos para coleta de secreções

Várias técnicas não broncoscópicas, como cateteres protegidos, mini lavado bronco-alveolar (mini-BAL) e vários dispositivos utilizados para obter escovados, podem ser empregadas para coleta de secreção de vias aéreas inferiores, obtendo culturas quantitativas. Todas foram extensivamente analisadas como alternativas para diagnóstico dos casos suspeitos de VAP. [31, 32, 33, 34] Estes métodos de coleta requerem a introdução do dispositivo pelas vias aéreas superiores, até que uma resistência seja encontrada. Então, é realizada aspiração ou minilavado bronco-alveolar. Um estudou estimou sensibilidade e especificidade das amostras bacterianas quantitativas de 100% e 82%, respectivamente, sendo pelo menos comparável, se não até melhor, que os procedimentos broncoscópicos, pois a PSB apresentou respectivamente os seguintes valores, 65% e 94%. [31] Em outro estudo, com mini-BAL nas vias aéreas inferiores foi demonstrada sensibilidade de 70% e especificidade de 69%, quando comparado ao exame histológico postmortem associado à análise bacteriológica de tecido pulmonar. [34]

Outro estudo também confirmou os resultados favoráveis destes métodos não invasivos, quando comparados com técnicas que utilizam broncoscópios para direcionar a coleta de material. A coleta de secreção por cateter brônquico protegido [BBS] ou mini lavado bronco-alveolar (mini-BAL) foi comparada com duas técnicas broncoscópicas (PSB e BAL), empregando-se como padrão o exame histológico de material obtido de biópsia pulmonar postmortem. [33] Os valores limítrofes para a positividade foram 1.000 ufc/ml para culturas obtidas pelo PSB e mini-BAL; e 10.000 ufc/ml para culturas obtidas com BBS e BAL.

O BBS foi a técnica mais precisa (sensibilidade 83% e área sob a curva de Característica de Receptor Operacional [ROC] de 0,94), seguida em ordem decrescente pelo BAL (sensibilidade 58%; ROC, 0,83), mini-BAL (sensibilidade 67%; ROC, 0,80) e PSB (sensibilidade, 42%; ROC, 0,73). A curva ROC descreve graficamente a sensibilidade e especificidade de um determinado teste diagnóstico. Quando a área sob a curva ROC se aproxima de 1,0, o teste é mais preciso; quando a área se aproxima de 0,5, o resultado é praticamente fortuito e de pouco valor diagnóstico. Assim, uma vez que as técnicas não broncoscópicas são tão sensíveis quanto as broncoscópicas, elas devem ser preferidas para o diagnóstico da VAP. [33]

Realização de métodos não broncoscópicos por profissionais não médicos

Outra importante vantagem dos métodos não broncoscópicos é a facilidade técnica e segurança com que podem ser executados. Assim, não é exigido que o médico execute ou supervisione estes procedimentos. Isto reduz o seu custo e permite que o material seja obtido no momento mais oportuno, especialmente em relação ao início da terapia antimicrobiana. A técnica mini-BAL foi realizada por fisioterapeutas respiratórios [35] empregando-se como limiar o valor de 1.000 ufc/ml, portanto menor que o padrão, sendo validada para o diagnóstico de VAP, comparando-se com o exame histológico de tecido pulmonar obtido postmortem. [34] O mini-BAL também foi realizado por fisioterapeutas respiratórios para o diagnóstico de infecções oportunistas, inclusive por Pneumocystis carinii, em pacientes infectados ou colonizados.

Limitações dos exames não broncoscópicos

Tradicionalmente considera-se como principal desvantagem dos métodos não broncoscópicos a sua menor especificidade, identificando maior número de microrganismos que os métodos broncoscópicos (ex., PSB ou BAL). [33, 35] Isto pode aumentar o custo devido emprego de antibióticos adicionais tratar todos os microrganismos identificados. Porém, esta menor especificidade não é universalmente aceita. Como vimos anteriormente, investigações mais recentes demonstraram que estas técnicas têm características semelhantes, e freqüentemente superiores, para o diagnóstico de VAP. [33]

Realização de exames seriados

Freqüentemente, pacientes que requerem ventilação mecânica prolongada têm suspeita de mais de um episódio de VAP. Portanto, uma abordagem diagnóstica segura e custo-efetiva é necessária. Um estudo sugeriu que possam ser realizadas avaliações consecutivas com métodos não broncoscópicos nestas situações, para permitir o estabelecimento de diagnóstico precoce de VAP. [36] Isto resultou em uma redução do uso de antibióticos em pacientes que tinham suspeita clínica de VAP, mas com a cultura por mini-BAL negativa, dispensando o uso destas drogas. Se esta conduta for validada, estes exames poderão ser empregados no seguimento dos pacientes que apresentam um infiltrado persistente ou mesmo um novo infiltrado (devido a uma possível superinfecção).

Diagnóstico histológico

Durante muito tempo o exame histológico em amostras de tecido pulmonar foi considerado o "padrão ouro" para se estabelecer o diagnóstico de VAP. Porém, a sua confiabilidade e a reprodutividade estão sendo questionadas. Em um estudo de 39 pacientes com suspeita clínica de VAP, foram obtidas biópsias pulmonares realizadas dentro de uma hora após a morte. [37] As lâminas foram examinadas separadamente por quatro patologistas e a prevalência de VAP nos seus relatórios variou de 18 a 38%. Um mesmo patologista reviu estes 39 casos depois de seis meses e alterou seu diagnóstico em dois dos 39 casos. Este trabalho sugere que há necessidade de uma maior uniformização dos critérios para diagnóstico histológico de VAP. Além disso, esta falta de padronização diminui a comparabilidade das investigações de VAP e afeta a interpretação formal de espécimes clínicos.

Efeitos da administração prévia de antibióticos

O uso de antibióticos previamente à coleta de secreção das vias aéreas reduz a sensibilidade da cultura e mesmo da coloração pelo método de Gram para a pesquisa de microrganismos intracelulares. [29, 30] Porém, vários estudos demonstraram que estas culturas têm melhor precisão na identificação de microrganismos responsáveis por superinfecção em pacientes que recebem tratamento antibiótico por vários dias.[19, 38] Assim, poderiam ser coletadas várias amostras quando há suspeita de VAP, preferentemente antes de se introduzir ou alterar a antiobioticoterapia. O treinamento de fisioterapeutas ou de enfermeiros pode assegurar que a coleta seja efetivamente realizada no momento oportuno.

Recomendações

Embora os dados que apóiam o uso de métodos broncoscópicos invasivos ou técnicas não broncoscópicas para o diagnóstico de VAP previamente ao "tratamento empírico" sejam às vezes conflitantes, os riscos potenciais associados com a administração desnecessária de antibióticos (por exemplo, aparecimento de infecções resistentes) [39, 40] e mesmo a escolha inadequada de antibióticos [4] são boas justificativas para a sua realização. [41] Estudos prospectivos complementares avaliando resultado do tratamento são necessários para comprovar o sucesso da obtenção de amostras de secreção das vias aéreas inferiores. Porém, enquanto estes trabalhos não estão disponíveis, protocolos devem ser elaborados com a colaboração de peritos para uniformização de condutas. [23, 41]

Adicionalmente, os médicos assistentes devem estar atentos aos fatores de risco associados à VAP causada por bactérias antibiótico-resistentes. Em 1998, um estudo demonstrou que a duração da ventilação mecânica superior a 7 dias e o uso prévio de antibióticos, particularmente de largo-espectro (por exemplo, cefalosporinas de terceira geração, fluorquinolonas ou imipenem) são fatores independentemente associados à presença de VAP devida a patógeno antibiótico-resistente. [42] O conhecimento destes fatores de risco pode favorecer a introdução do tratamento antimicrobiano adequado para estes casos, melhorando os resultados clínicos. [43]

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