Reações Medicamentosas Adversas

Uma concepção equivocada muito comum é a de que os efeitos medicamentosos podem ser nitidamente divididos em duas categorias: efeitos desejáveis ou terapêuticos e efeitos indesejáveis ou colaterais. Na verdade, a maioria dos medicamentos produz vários efeitos, mas em geral o médico deseja que o paciente experimente apenas um ou poucos deles; os demais efeitos podem ser considerados indesejáveis.

Embora a maioria das pessoas, inclusive os profissionais da saúde, use o termo efeito colateral, o termo reação medicamentosa adversa é mais apropriado para os efeitos indesejáveis, desagradáveis, nocivos ou potencialmente prejudiciais. Não surpreende que as reações medicamentosas adversas sejam comuns. Estima-se que cerca de 10% das admissões hospitalares nos Estados Unidos ocorram para o tratamento de reações medicamentosas adversas.

Cerca de 15% a 30% dos pacientes hospitalizados apresentam pelo menos uma reação medicamentosa adversa. Embora muitas dessas reações sejam relativamente brandas e desapareçam quando o medicamento é interrompido ou a dose é mudada, outras reações são mais sérias e duradouras.

Tipos de Reações Adversas

As reações medicamentosas adversas podem ser divididas em dois tipos principais. O primeiro consiste nas reações que representam uma intensificação dos efeitos farmacológicos ou terapêuticos conhecidos e desejados. Por exemplo, uma pessoa que esteja tomando um medicamento para reduzir a pressão alta pode ter tontura ou sensação de desmaio se a droga reduzir demasiadamente a pressão arterial.

Uma pessoa com diabetes pode apresentar fraqueza, sudorese, náusea e palpitações se a insulina ou o hipoglicemiante reduzir excessivamente o nível de açúcar no sangue. Esse tipo de reação medicamentosa adversa é comumente previsível, mas em alguns casos inevitável. Uma reação adversa pode ocorrer se a dose do medicamento for demasiadamente alta, se o indivíduo for muito sensível à droga administrada ou se outro medicamento reduzir o metabolismo do primeiro, aumentando assim o nível de sua concentração no sangue.

O segundo tipo importante de reações medicamentosas adversas inclui aquelas resultantes de mecanismos que ainda não estão bem compreendidos; muitas delas permanecem imprevisíveis até que os médicos tomem conhecimento de outras pessoas com reações similares. São exemplos desse tipo de reação as erupções cutâneas, a icterícia (lesão hepática), a anemia, uma queda na contagem de leucócitos, uma lesão renal e uma lesão nervosa, com possível comprometimento da visão ou audição.

Em geral, essas reações ocorrem em um número muito pequeno de pessoas, que podem apresentar alergia medicamentosa ou hipersensibilidade à droga em questão, em razão de diferenças genéticas no metabolismo da substância ou em sua resposta aos medicamentos.

Algumas reações medicamentosas adversas não se encaixam com facilidade em uma ou outra categoria. Comumente essas reações são previsíveis, e em grande parte os mecanismos envolvidos são conhecidos. Por exemplo, freqüentemente ocorrem irritação e sangramento no estômago quando as pessoas fazem uso crônico de aspirina ou outras drogas antiinflamatórias não-esteróides, como ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno.

Gravidade das Reações Adversas

Não existe uma escala universal para descrever ou medir a gravidade de uma reação medicamentosa adversa; a avaliação é amplamente subjetiva. Considerando que a maioria dos medicamentos são administrados por via oral, os distúrbios gastrointestinais – perda de apetite, náusea, sensação de flatulência (timpanismo) e constipação ou diarréia – são responsáveis por elevada porcentagem de todas as reações descritas.

Distúrbios gastrointestinais, dor de cabeça, fadiga, dores musculares vagas, mal-estar (sensação geral de enfermidade ou desconforto) e mudanças nos padrões de sono são considerados reações leves e de pouca importância. Mas tais reações podem ser realmente preocupantes para a pessoa que as experimenta. Além disso, a pessoa que percebe uma redução em sua qualidade de vida pode não cooperar com o tratamento medicamentoso prescrito, o que se torna um grande problema quando se pretende que os objetivos do tratamento sejam atingidos. Reações moderadas são as mesmas classificadas como leves, mas apenas nos casos em que o paciente as considera nitidamente incômodas, angustiantes ou intoleráveis.

A essa lista são acrescidas reações como as erupções cutâneas (especialmente quando extensas e persistentes), os distúrbios visuais (sobretudo em pessoas que usam lentes corretivas), os tremores musculares, a dificuldade miccional (comum a muitos medicamentos administrados a pessoas idosas), qualquer mudança perceptível no humor ou na função mental e certas alterações nos componentes do sangue (como gorduras ou lipídeos).

A ocorrência de reações medicamentosas adversas leves ou moderadas não significa necessariamente que o medicamento deva ser interrompido, em especial quando não há alternativa adequada. Mas o médico provavelmente reavaliará a dosagem, a freqüência de administração (número de doses por dia), o momento de administração das doses (antes ou depois das refeições, pela manhã ou na hora de deitar) e o possível uso de outros agentes que possam aliviar o sofrimento (por exemplo, o médico pode recomendar o uso de um emoliente das fezes, caso o medicamento tenha causado constipação).

Às vezes os medicamentos provocam reações graves, que podem pôr em risco a vida do paciente, embora sejam relativamente raras. Pessoas acometidas por uma reação grave comumente devem interromper o uso de remédio e ser tratadas para a reação. Mas, em alguns casos, os médicos são obrigados a continuar a administração de medicamentos de alto risco (por exemplo, os quimioterápicos, para pacientes com câncer, ou os imunossupressores, para pacientes que foram submetidos a transplantes de órgãos).

Os médicos fazem uso de todos os meios possíveis para lidar com as reações adversas graves: podem receitar desde antibióticos, se o sistema imune ficar comprometido para o combate de infecções, até antiácidos líquidos de alta potência ou bloqueadores dos receptores H2, como famotidina ou ranitidina, para evitar ou curar úlceras do estômago; podem fazer infusão de plaquetas para o tratamento de problemas sérios de sangramento ou injetar eritropoetina em pacientes com anemia induzida por medicamento para estimular a produção dos glóbulos vermelhos.

Testando a Segurança de Drogas Novas

Antes de ser aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para comercialização nos Estados Unidos, uma droga nova deve ser submetida a um estudo rigoroso em animais e seres humanos. Grande parte dos testes tem como objetivo a avaliação da eficácia da droga e de sua segurança relativa. Os estudos são realizados primeiramente em animais, para que sejam reunidas informações sobre a cinética da droga (absorção, distribuição, metabolismo, eliminação), sua dinâmica (ações e mecanismos) e a segurança que oferece, inclusive quanto a possíveis efeitos na capacidade reprodutiva e na saúde da prole. Muitas drogas são rejeitadas nesse estágio, ou porque não conseguem demonstrar uma atividade benéfica ou porque se verifica que são muito tóxicas. Se os testes com animais são bemsucedidos, a FDA aprova o requerimento dos pesquisadores para Investigação de Nova Droga, e em seguida a droga passa a ser estudada em seres humanos. Esses estudos progridem ao longo de várias fases. Nas fases de pré-comercialização (fases I, II e III), a nova droga é estudada primeiramente em um pequeno número de voluntários sadios e, em seguida, em um número crescente de pessoas que sofrem ou estão em risco de sofrer a doença que deve ser tratada ou evitada pela nova droga. Além de determinar a eficácia terapêutica, as pesquisas em seres humanos se concentram no tipo e na freqüência das reações adversas e nos fatores que tornam as pessoas suscetíveis a tais reações (como idade, sexo, distúrbios complicadores e interações com outras drogas). Os dados resultantes dos testes em animais e seres humanos, juntamente com os procedimentos pretendidos quanto à produção da droga ou informações contidas na bula e a rotulagem do produto, são apresentados para análise junto à FDA em um Formulário de Droga Nova. Na maioria dos casos, o processo de revisão e aprovação se estende por dois ou três anos a partir da apresentação do formulário, embora a FDA possa abreviar esse período quando se trata de um medicamento que represente um avanço terapêutico importante. Mesmo depois da aprovação de um medicamento novo, o fabricante deve coordenar uma vigilância de pós-comercialização (fase IV), comunicando imediatamente qualquer reação medicamentosa adversa adicional ou não-detectada. Médicos e farmacêuticos são incentivados a participar na monitorização contínua do medicamento. Esse acompanhamento é importante, porque mesmo os estudos de pré-comercialização mais abrangentes somente conseguem detectar reações adversas que ocorrem em, mais ou menos, uma vez a cada 1.000 doses. Reações adversas importantes que ocorrem uma vez a cada 10.000 doses, ou mesmo uma vez a cada 50.000 doses, podem ser detectadas apenas quando grande número de pessoas já usou o medicamento, após seu lançamento no mercado. A FDA pode suspender sua aprovação se novas evidências indicarem que a droga representa um risco significativo.

Algumas Reações Medicamentosas Adversas Sérias

	Reação Adversa		Medicamentos
	Úlceras pépticas ou sangramento do estômago		• Corticosteróides (como prednisona ou hidrocortisona) tomados por via oral ou injetável (não aplicados na pele como cremes ou loções) • Aspirina e outras drogas antiinflamatórias nãoesteróides (como ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno) • Anticoagulantes (como heparina e warfarina)
	Anemia (diminuição da produção ou aumento da destruição de glóbulos vermelhos)		• Certos antibióticos (como o cloranfenicol) • Algumas drogas antiinflamatórias não-esteróides (como indometacina e fenilbutazona) • Drogas contra a malária e a tuberculose em pacientes com deficiência da enzima G6PD
	Diminuição da produção de leucócitos, com aumento do risco de infecções		• Certas drogas antipsicóticas (como a clozapina) • Medicamentos contra câncer • Algumas drogas para problemas de tireóide (como a propiltiouracila)
	Lesão hepática		• Acetaminofeno (uso repetido de doses excessivas) • Algumas drogas contra tuberculose (como a isoniazida) • Quantidades excessivas de compostos de ferro • Muitas outras drogas, especialmente em pessoas com doença hepática preexistente ou em consumidores de grandes quantidades de bebidas alcoólicas
	Lesão renal (o risco de lesão renal induzida por medicamento é maior para pessoas idosas)		• Drogas antiinflamatórias não-esteróides (uso repetido de doses excessivas) • Antibióticos aminoglicosídeos (como canamicina e neomicina) • Algumas drogas contra câncer (como a cisplatina)

Benefícios Versus Riscos

Todo medicamento pode causar danos, além de trazer benefícios. Sempre que pensa em prescrever um medicamento, o médico deve pesar os possíveis riscos, comparando-os com os benefícios esperados. O uso de um medicamento não se justifica a menos que os benefícios esperados superem os possíveis riscos.

O médico também deve considerar as possíveis conseqüências da não administração do medicamento. Raramente os benefícios e riscos potenciais podem ser determinados com precisão matemática. Ao avaliar os benefícios e riscos de prescrever um medicamento, os médicos levam em consideração a gravidade do distúrbio que está sendo tratado e o impacto que esse distúrbio está tendo na qualidade de vida do paciente. Assim, desconfortos relativamente menores de tosses e resfriados, tensões musculares ou dores de cabeça esporádicos podem ser aliviados com remédios vendidos sem receita; nesses casos, é aceitável apenas um nível muito baixo de efeitos adversos.

Os medicamentos de venda livre para tratamento de distúrbios corriqueiros possuem uma grande margem de segurança quando tomados de acordo com as orientações. Mas o risco de uma reação medicamentosa adversa cresce abruptamente quando uma pessoa está tomando outros medicamentos (de venda livre ou de receita obrigatória). Por outro lado, quando um medicamento está sendo utilizado no tratamento de uma moléstia ou de um distúrbio sério ou que põe a vida em risco (por exemplo, ataque cardíaco, derrame, câncer ou rejeição de transplante de órgão), torna-se necessário aceitar um risco mais alto de reação medicamentosa grave.

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Fatores de Risco

Muitos fatores podem aumentar a possibilidade de uma reação medicamentosa adversa: o uso simultâneo de diversos medicamentos, a faixa etária do paciente (muito jovem ou muito idoso), gravidez, certas doenças e fatores hereditários.

Terapia Medicamentosa Múltipla

Tomar vários medicamentos de receita obrigatória ou de venda livre aumenta o risco de ocorrência de uma reação medicamentosa adversa. O número e a gravidade dessas reações aumentam desproporcionalmente com o número de remédios tomados. O uso do álcool, que é também uma droga, aumenta o risco. A revisão periódica, pelo médico ou farmacêutico, de todas as drogas que a pessoa está tomando pode reduzir o risco de reações indesejáveis.

Idade

Bebês e crianças muito novas estão em especial risco de reações medicamentosas adversas porque a capacidade de metabolização das drogas nessas faixas etárias não está ainda completamente desenvolvida. Os recém-nascidos não podem metabolizar e eliminar o antibiótico cloranfenicol, por exemplo; os bebês que recebem essa droga podem sofrer a síndrome do bebê cinzento, uma reação séria e freqüentemente fatal.

Tetraciclina, outro antibiótico, administrada a bebês e crianças novas durante o período de formação dos dentes (até aproximadamente 7 anos de idade) pode alterar permanentemente a cor do esmalte dental. Crianças com menos de 15 anos estão sob risco de sofrer a síndrome de Reye caso tomem aspirina quando estiverem gripadas ou com catapora. Pessoas idosas também estão sob alto risco de sofrer reação medicamentosa adversa, principalmente porque é provável que tenham numerosos problemas de saúde e, por isso, tomem vários remédios de venda livre e de receita obrigatória.

Além disso, algumas pessoas idosas apresentam uma tendência a fazer confusão em relação às instruções para o uso apropriado dos remédios. A função renal e a capacidade de eliminação de drogas do corpo declinam com a idade; esses problemas freqüentemente são complicados pela desnutrição e desidratação. Pessoas idosas tratadas com remédios que podem causar tontura, confusão e comprometimento da coordenação correm maior risco de sofrer quedas e de fraturar ossos. Entre os medicamentos que costumam causar esses problemas, estão muitos dos anti-histamínicos, sedativos, ansiolíticos e antidepressivos.

Gravidez

Muitos medicamentos representam risco para o desenvolvimento normal do feto. Tanto quanto possível, mulheres grávidas não devem tomar remédios, especialmente durante o primeiro trimestre. O médico deve supervisionar o uso de qualquer medicamento de receita obrigatória ou de venda livre durante a gestação. Drogas sociais ou ilícitas (álcool, nicotina, cocaína e narcóticos como a heroína) também trazem riscos para a gestação e para o feto.

Outros Fatores

As doenças podem alterar a absorção, o metabolismo e a eliminação dos medicamentos, assim como a resposta do organismo às drogas.A hereditariedade pode conferir maior suscetibilidade aos efeitos tóxicos de certos medicamentos. Ainda permanece muito pouco explorado o campo das interações entre a mente e o corpo, incluindo aspectos como atitude mental, pontos de vista, crença em si próprio e confiança no médico.

Alergias a Medicamentos

Em geral, o número e a gravidade das reações medicamentosas adversas aumentam proporcionalmente à dose. Mas essa relação entre dose e resposta não se aplica a pessoas alérgicas ou hipersensíveis a determinado medicamento.

Para elas, mesmo pequenas quantidades do medicamento podem deflagrar uma reação alérgica, que varia desde algo de pouca importância, apenas incômodo, até um processo grave e que põe em risco a vida. Reações alérgicas podem refletir-se em erupções cutâneas e coceira; febre; constrição das vias respiratórias e respiração ruidosa; edema dos tecidos, como laringe e glote, podendo prejudicar a respiração; e queda na pressão arterial, às vezes até níveis perigosamente baixos.

Alergias a medicamentos são imprevisíveis, porque as reações ocorrem mesmo depois de a pessoa já ter sido exposta ao medicamento (por via tópica, oral ou injetável) uma ou mais vezes, sem nenhuma reação alérgica. A reação leve pode exigir tratamento com somente um antihistamínico; a reação grave ou de risco pode exigir uma injeção de adrenalina (também chamada epinefrina) ou corticosteróides (como a hidrocortisona).

Em geral os médicos perguntam se o paciente tem alguma alergia conhecida a medicamento antes de prescrevê-lo. As pessoas que já tiveram reações alérgicas graves, que têm problemas clínicos sérios ou que estão tomando medicamentos de alto risco devem usar um colar ou pulseira de alerta.

A informação inscrita na pulseira (por exemplo, alérgico à penicilina, diabético dependente de insulina, tomando warfarina) alertará a equipe médica e o paramédico no caso de uma emergência.

Toxicidade por Overdose

A expressão toxicidade por overdose referese a reações tóxicas sérias, freqüentemente lesivas e possivelmente fatais, em decorrência de uma overdose acidental (decorrente de erro do médico, do farmacêutico ou do paciente) ou intencional (homicídio ou suicídio) de determinada droga. Um risco menor de toxicidade por overdose é freqüentemente a razão por que os médicos preferem um medicamento em detrimento de outro quando os dois produtos são igualmente eficazes.

Assim, se há necessidade de um sedativo, ansiolítico ou tranqüilizante, em geral os médicos receitam benzodiazepínicos, como o diazepam e o triazolam, e não barbitúricos, como o pentobarbital. Os benzodiazepínicos não são mais eficazes que os barbitúricos, mas possuem uma margem de segurança mais ampla e apresentam probabilidade muito menor de causar toxicidade grave no caso de uma overdose, acidental ou intencional.

Segurança é também a razão de antidepressivos mais recentes, como a fluoxetina e a paroxetina, terem substituído em grande parte antidepressivos mais antigos, mas igualmente eficazes, como a imipramina e amitriptilina. Crianças mais novas estão em alto risco de toxicidade por overdose.

A maioria dos comprimidos e cápsulas vivamente coloridos que atraem sua atenção possui formulações com doses para adultos. Nos Estados Unidos, regulamentos federais exigem que todos os medicamentos de uso oral sujeitos a receita sejam fornecidos em frascos “à prova de crianças”, a menos que o paciente renuncie por escrito a possíveis problemas, indicando que esse tipo de recipiente representa uma limitação.

Quase todas as áreas metropolitanas dos Estados Unidos contam com serviços de informação sobre envenenamento com agentes químicos e medicamentos, e a maioria dos catálogos telefônicos contém o número do Centro de Controle de Venenos local. Esse número de telefone deve ser copiado e guardado perto de um telefone ou programado em um aparelho telefônico de discagem automática.

fonte: manual merck

MEDICAMENTOS E ENVELHECIMENTO

Com o envelhecimento, aumenta a probabilidade de ocorrência de doenças crônicas; por isso, as pessoas idosas em geral tomam mais medicamento que os adultos jovens. Em média, uma pessoa idosa toma quatro ou cinco medicamentos de receita obrigatória e dois de venda livre. Os idosos são duas vezes mais suscetíveis a reações medicamentosas adversas que os adultos jovens. Também a probabilidade de reações adversas serem mais severas é maior para os idosos.

À medida que as pessoas vão envelhecendo, a quantidade de água no organismo diminui. Como muitas drogas se dissolvem na água e há menos água disponível para sua dissolução, essas drogas atingem níveis mais elevados de concentração nas pessoas idosas. Além disso, os rins tornam-se menos capazes de excretar as drogas na urina, e o fígado, menos capaz de metabolizar muitas delas. Por essas razões, muitos medicamentos tendem a permanecer no corpo das pessoas idosas durante um tempo muito maior do que ocorreria no organismo de uma pessoa mais jovem.

Em decorrência disso, os médicos devem prescrever doses menores de muitos medicamentos para pacientes idosos ou um menor número de doses diárias. O organismo do idoso também é mais sensível aos efeitos de muitos medicamentos. Por exemplo, as pessoas idosas tendem a ficar mais sonolentas e apresentam maior possibilidade de ficar confusas ao tomar drogas ansiolíticas ou indutores do sono.

Medicamentos que baixam a pressão arterial por meio do relaxamento das artérias e de redução da tensão sobre o coração tendem a baixar a pressão de forma muito mais acentuada nos idosos que nas pessoas jovens. Cérebro, olhos, coração, vasos sangüíneos, bexiga e intestinos tornam-se consideravelmente mais sensíveis aos efeitos colaterais anticolinérgicos de alguns medicamentos de uso freqüente. As drogas com efeitos anticolinérgicos bloqueiam a ação normal da parte do sistema nervoso denominada sistema nervoso colinérgico.

Certos medicamentos tendem a causar reações adversas com mais freqüência e intensidade nos idosos, devendo por isso ser evitados. Em quase todos os casos, existem substitutos mais seguros à disposição. Pode ser arriscado não seguir as orientações do médico em relação ao uso de medicamentos. No entanto, a não adesão às orientações clínicas não é mais comum entre idosos do que entre pessoas mais jovens. Não tomar um remédio, ou tomá-lo em doses erradas, pode causar problemas; por exemplo, provocando o surgimento de outra doença ou levando o médico a mudar o tratamento por acreditar que o remédio não funcionou. Uma pessoa idosa que não deseja seguir as orientações clínicas deve discutir a situação com seu médico em vez de agir sozinha.

Drogas que Representam Aumento de Risco em Pessoas Idosas

Analgésicos O propoxifeno não oferece maior alívio da dor que o acetaminofeno e provoca efeitos colaterais narcóticos. Pode causar constipação, tontura, confusão e (raramente) respiração lenta. Como os outros narcóticos (opióides), essa substância pode causar dependência. Entre todas as drogas antiinflamatórias nãoesteróides, a indometacina é a que mais afeta o cérebro. Às vezes, essa substância provoca confusão mental ou tontura. Quando injetada, a meperidina é um analgésico potente, mas, quando administrada por via oral, não é muito eficaz contra a dor e freqüentemente produz confusão mental. A pentazocina é um analgésico narcótico que apresenta maior possibilidade de provocar confusão mental e alucinações, em comparação com outros narcóticos. Substâncias Anticoagulantes No idoso, o dipiridamol pode provocar tontura quando o indivíduo se levanta (hipotensão ortostática). Para a maioria das pessoas, essa substância oferece pouca vantagem, em comparação com a aspirina, na prevenção da formação de coágulos sangüíneos. Para a maioria das pessoas, a ticlopidina não é mais eficaz que a aspirina na prevenção de coágulos sangüíneos, sendo consideravelmente mais tóxica. A ticlopidina pode ter utilidade como alternativa para pessoas que não podem tomar aspirina. Drogas Antiulcerosas Doses usuais de alguns bloqueadores da histamina (em especial de cimetidina e, até certo ponto, de ranitidina, nizatidina e famotidina) podem causar efeitos adversos, principalmente confusão mental. Antidepressivos Em razão de suas fortes propriedades anticolinérgicas e sedativas, a amitriptilina geralmente não é o melhor antidepressivo para pessoas idosas. A doxepina também é um potente anticolinérgico. Medicamentos contra Náusea (antieméticos) A trimetobenzamida é uma das drogas menos eficazes contra a náusea e pode provocar efeitos adversos, como movimentos anormais dos braços, das pernas e do corpo. Anti-histamínicos Todos os anti-histamínicos de venda livre e muitos de receita obrigatória produzem efeitos anticolinérgicos potentes. As drogas incluem: clorfeniramina, difenidramina, hidroxizina, ciproeptadina, prometazina, tripelenamina, dexclorfeniramina e medicamentos combinados contra resfriado. Mesmo que possam ser úteis no tratamento de reações alérgicas e alergias sazonais, em geral os anti-histamínicos não são apropriados para combater a coriza e outros sintomas de infecção viral. Nos casos em que há necessidade de anti-histamínicos, dá-se preferência aos que não produzem efeitos anticolinérgicos (loratadina e astemizol). Normalmente os medicamentos contra tosse e resfriado que não incluem anti-histamínicos em suas fórmulas são mais seguros para pessoas idosas. Anti-hipertensivos A metildopa, isoladamente ou em combinação com outros medicamentos, pode reduzir os batimentos cardíacos e agravar a depressão. O uso de reserpina é arriscado, pois pode induzir à depressão, impotência, sedação e tontura quando a pessoa se levanta. Antipsicóticos Embora antipsicóticos como clorpromazina, haloperidol, tioridazina e tiotixeno sejam eficazes no tratamento dos distúrbios psicóticos, não foi estabelecida sua eficácia no tratamento de distúrbios comportamentais associados à demência (como agitação, devaneios, repetição de perguntas, arremesso de objetos e agressão). Freqüentemente essas drogas são tóxicas, provocando sedação, distúrbios do movimento e efeitos colaterais anticolinérgicos. No caso de o uso ser imprescindível, as pessoas idosas devem usar antipsicóticos em doses pequenas. A necessidade do tratamento deve ser freqüentemente reavaliada, e os medicamentos devem ser interrompidos o mais rápido possível. Antiespasmódicos Gastrintestinais Antiespasmódicos gastrintestinais, como diciclomina, hiosciamina, propantelina, alcalóides da beladona e clidínio-clordiazepóxido são administrados no tratamento das cólicas e dores estomacais. Essas substâncias são altamente anticolinérgicas, e sua utilidade – em especial nas baixas doses toleradas pelas pessoas idosas – é questionável.

Drogas Antidiabéticas (hipoglicemiantes)

A clorpropamida tem efeitos prolongados, que são exagerados nas pessoas idosas e podem causar longos períodos de baixos níveis de açúcar no sangue (hipoglicemia). Por promover a retenção de água pelo organismo, a clorpropamida também diminui o nível de sódio no sangue. Suplementos de Ferro Doses de sulfato ferroso que excedam 325 miligramas diários não melhoram muito sua absorção e podem causar constipação. Relaxantes Musculares e Antiespasmódicos Quase todos os relaxantes musculares e antiespasmódicos, como metocarbamol, carisoprodol, oxibutinina, clorzoxazona metaxalona e ciclobenzaprina provocam efeitos colaterais anticolinérgicos, sedação e debilidade. É questionável a utilidade de todos os relaxantes musculares e antiespasmódicos nas baixas doses toleradas pelos idosos. Sedativos, Ansiolíticos e Indutores do Sono O meprobamato, além de não oferecer vantagens em relação aos benzodiazepínicos, apresenta muitas desvantagens. Clordiazepóxido, diazepam e flurazepam – benzodiazepínicos utilizados no tratamento da ansiedade e insônia – têm efeitos extremamente prolongados nos idosos (em geral, por mais de 96 horas). Essas drogas, isoladamente ou em combinação com outras, podem causar sonolência prolongada e aumentam o risco de quedas e fraturas. A difenidramina, um anti-histamínico, é o ingrediente ativo em muitos sedativos de venda livre. Mas a difenidramina produz efeitos anticolinérgicos potentes. Barbitúricos, como o secobarbital e o fenobarbital, produzem mais efeitos adversos que outras drogas utilizadas no tratamento da ansiedade e da insônia. Também interagem com muitas outras substâncias. Em geral, os idosos devem evitar os barbitúricos, exceto para o tratamento de distúrbios convulsivos.

Anticolinérgico: O Que Isso Significa?

A acetilcolina é um dos muitos neurotransmissores do organismo. Neurotransmissor é uma substância química utilizada pelas células nervosas para a intercomunicação e para a comunicação com os músculos e com muitas glândulas. Diz-se que as drogas que bloqueiam a ação do neurotransmissor acetilcolina têm efeitos anticolinérgicos. A maioria dessas substâncias, no entanto, não foi projetada para bloquear a acetilcolina; seus efeitos anticolinérgicos são efeitos colaterais. Pessoas idosas são particularmente sensíveis às drogas com efeitos anticolinérgicos porque, com a idade, diminui tanto a quantidade de acetilcolina no organismo quanto a capacidade orgânica de utilização da acetilcolina existente no corpo. Drogas com efeitos anticolinérgicos podem provocar confusão mental, turvamento da vista, constipação, boca seca, tontura e dificuldade de micção ou perda do controle da bexiga.

FONTE: MANUAL MERCK

Fatores que afetam a resposta aos medicamentos

A velocidade com que os medicamentos entram no organismo e dele saem varia amplamente entre diferentes pessoas. Muitos fatores podem afetar a absorção, a distribuição, o metabolismo, a excreção e o efeito final de determinada droga. Entre outras razões, as pessoas respondem de modo diverso aos medicamentos por causa de diferenças genéticas ou da ingestão simultânea de dois ou mais medicamentos que interagem entre si, ou ainda pela presença de moléstias que influenciam os efeitos medicamentosos.

Genética

Diferenças genéticas (hereditárias) entre indivíduos afetam a cinética das drogas, ou seja, a velocidade com que as drogas movimentamse dentro do corpo. O estudo da influência das diferenças genéticas sobre a resposta às drogas é chamado farmacogenética. Em razão de sua constituição genética, algumas pessoas metabolizam medicamentos lentamente, promovendo um acúmulo do medicamento no organismo, o que causa toxicidade. Outras pessoas possuem uma constituição genética que faz com que metabolizem rapidamente as drogas; determinado medicamento pode ser metabolizado com tanta rapidez que seus níveis no sangue nunca tornam-se suficientemente altos para que seja eficaz. Às vezes, diferenças genéticas afetam de outra forma o metabolismo das drogas.

Assim, por exemplo, nos níveis decorrentes da dose habitual, um medicamento pode ser metabolizado em velocidade normal, mas, quando administrado em doses mais altas ou no caso de outro medicamento que usa o mesmo sistema para seu metabolismo, o sistema pode estar sobrecarregado e a droga pode atingir níveis tóxicos. Para ter certeza de que o paciente tomou medicamento suficiente para a ocorrência do efeito terapêutico com pouca toxicidade, os médicos devem individualizar a terapia, isto é, selecionar o medicamento certo; levar em consideração fatores como idade, sexo, estatura, dieta, raça e origem étnica da pessoa; e ajustar cuidadosamente a dose.

A presença de moléstia, o uso simultâneo de outros medicamentos e o limitado conhecimento acerca das interações desses fatores complicam esse processo. A insuficiência das diferenças genéticas sobre o modo com que os medicamentos afetam o corpo (farmacodinâmica) é muito menos comum que as diferenças no modo com que o corpo afeta os medicamentos (farmacocinética). Ainda assim, as diferenças genéticas são particularmente importantes em certos grupos étnicos e raças.

Cerca de metade da população dos Estados Unidos tem baixa atividade de N-acetiltransferase, uma enzima hepática que ajuda a metabolizar algumas drogas e muitas toxinas. Pessoas com baixa atividade dessa enzima metabolizam muitas drogas lentamente, as quais tendem a atingir níveis sangüíneos mais elevados e a permanecer no corpo mais tempo que nas pessoas com atividade intensa de Nacetiltransferase.

Cerca de uma entre cada 1.500 pessoas tem baixos níveis de pseudocolinesterase, uma enzima do sangue que inativa drogas como a succinilcolina, que é administrada com a anestesia para relaxar temporariamente os músculos. Embora a deficiência dessa enzima não seja comum, suas conseqüências são importantes. Se não for inativada, a succinilcolina causará paralisia dos músculos, inclusive os envolvidos na respiração. Essa situação pode exigir o uso prolongado de um ventilador mecânico.

A glicose-6-fosfato desidrogenase, ou G6PD, é uma enzima normalmente presente nas hemácias, que protege essas células de certos agentes químicos tóxicos. Cerca de 10% dos homens negros e uma porcentagem um pouco menor das mulheres negras têm deficiência de G6PD. Algumas drogas (por exemplo, a cloroquina, a pamaquina e a primaquina, usadas no tratamento da malária, e a aspirina, a probenecida e a vitamina K) destroem as hemácias em pessoas com deficiência de G6PD, causando anemia hemolítica.

Certos anestésicos provocam febre muito alta (transtorno chamado hipertermia maligna) em cerca de uma entre cada 20.000 pessoas. A hipertermia maligna tem origem em um defeito genético dos músculos, que os torna excessivamente sensíveis a alguns anestésicos. Os músculos enrijecem, o coração dispara e a pressão arterial cai. Embora não seja comum, a hipertermia maligna é um problema que representa risco à vida. O sistema enzimático P-450 é o principal mecanismo do fígado para a inativação das drogas.

Os níveis de atividade do P-450 determinam não apenas a velocidade com que as drogas são inativadas, como também o ponto a partir do qual o sistema enzimático torna-se sobrecarregado. Muitos fatores podem alterar a atividade do P-450, e diferenças na atividade desse sistema enzimático influenciam profundamente os efeitos dos medicamentos. É o que acontece, por exemplo, com o indutor do sono flurazepam: em pessoas com níveis enzimáticos normais, os efeitos duram dezoito horas; em pessoas com baixos níveis da enzima, os efeitos podem se prolongar por mais de três dias.

Muitos Fatores Influenciam a Resposta aos Medicamentos

Interações Medicamentosas

Interações medicamentosas são alterações nos efeitos de um medicamento em razão da ingestão simultânea de outro medicamento (interações do tipo medicamento-medicamento) ou do consumo de determinado alimento (interações do tipo alimento- medicamento). Embora em alguns casos os efeitos de medicamentos combinados sejam benéficos, mais freqüentemente as interações medicamentosas são indesejáveis e prejudiciais.

Tais interações podem intensificar ou diminuir os efeitos de um medicamento ou agravar seus efeitos colaterais. Quase todas as interações do tipo medicamento- medicamento envolvem medicamentos de receita obrigatória, mas algumas envolvem medicamentos de venda livre (sem necessidade de receita) – mais comumente aspirina, antiácidos e descongestionantes.

O risco de ocorrência de uma interação medicamentosa depende do número de medicamentos usados, da tendência que determinadas drogas têm para a interação e da quantidade tomada do medicamento. Muitas interações são descobertas durante testes de medicamentos. Médicos, enfermeiras e farmacêuticos podem reduzir a incidência de problemas sérios mantendo-se informados a respeito de interações medicamentosas potenciais. Livros de referência e programas de software de computador podem ajudar.

O risco de uma interação medicamentosa aumenta quando não há coordenação entre a receita dos medicamentos e o fornecimento e a orientação de seu uso. As pessoas que estão aos cuidados de vários médicos estão em maior risco, porque um dos profissionais pode não ter conhecimento de todos os medicamentos que estão sendo tomados. O risco de interação medicamentosa pode ser reduzido pela utilização de uma mesma farmácia, que aviará todas as receitas. Os medicamentos podem interagir de muitas formas. Um medicamento pode duplicar o efeito de outro ou se opor a ele, ou ainda alterar a velocidade de absorção, o metabolismo ou a excreção do outro medicamento.

Efeitos de Duplicação

Às vezes dois medicamentos tomados simultaneamente têm efeitos similares, o que resulta em duplicação terapêutica. Uma pessoa pode, por descuido, tomar dois medicamentos com o mesmo ingrediente ativo. Isso ocorre comumente com medicamentos de venda livre. Por exemplo, a difenidramina é ingrediente de muitos remédios para tratamento de alergia ou de resfriado; é também o ingrediente ativo de muitos indutores do sono.

A aspirina pode ser ingrediente de remédios contra a gripe e de produtos para o alívio da dor. Mais freqüentemente dois medicamentos similares, mas não idênticos, são tomados ao mesmo tempo. Em alguns casos, o médico planeja isso, para que seja obtido um efeito maior. Assim, o médico pode prescrever dois medicamentos anti-hipertensivos para uma pessoa cuja pressão alta é de difícil controle. No tratamento de câncer, os médicos às vezes prescrevem diversos medicamentos (quimioterapia combinada) para a obtenção de um resultado melhor. Mas podem surgir problemas quando o médico, inadvertidamente, prescreve medicamentos similares.

Os efeitos colaterais podem se tornar graves; por exemplo, podem ocorrer sedação e tontura excessivas quando uma pessoa toma dois sedativos diferentes (ou álcool ou outra droga que tenha efeitos sedativos).

Efeitos Opostos

Dois medicamentos com ações opostas (antagonistas) podem interagir. É o caso de drogas antiinflamatórias não-esteróides (DAINEs), como o ibuprofeno, que, tomadas para combater a dor, fazem com que o organismo retenha sal e água; os diuréticos, por seu lado, ajudam a eliminar o excesso de sal e água do organismo.

Se esses medicamentos forem tomados simultaneamente, o DAINE diminuirá (fará oposição, ou antagonizará) a eficácia do diurético. Alguns medicamentos administrados para o controle da pressão alta e da doença cardíaca (por exemplo, betabloqueadores como o propranolol e o atenolol) antagonizam certos medicamentos administrados contra a asma (por exemplo, drogas estimulantes betaadrenérgicas, como o albuterol).

Alterações na Absorção

Medicamentos tomados por via oral devem ser absorvidos através do revestimento do estômago ou do intestino delgado. Em alguns casos, os alimentos ou alguma droga podem reduzir a absorção de outra droga. Por exemplo, o antibiótico tetraciclina não é absorvido adequadamente se for tomado no período de uma hora após a ingestão de cálcio ou de alimentos que contenham cálcio, como o leite e laticínios.

A obediência a orientações específicas – por exemplo, evitar alimentos por uma hora antes ou algumas horas depois de ter tomado um remédio, ou tomar os remédios com um intervalo de pelo menos duas horas – é uma precaução importante.

Alterações no Metabolismo

Muitos medicamentos são inativados por sistemas metabólicos no fígado, como o sistema enzimático P-450. Os medicamentos circulam através do organismo e passam pelo fígado, onde as enzimas atuam inativando as drogas ou alterando sua estrutura, de modo que os rins possam filtrá-las. Algumas drogas alteram esse sistema enzimático, fazendo a inativação de outra droga ocorrer com maior rapidez ou lentidão que o habitual.

Assim, por exemplo, pelo fato de os barbitúricos, como o fenobarbital, aumentarem a atividade enzimática no fígado, drogas como a warfarina tornam-se menos eficazes quando tomadas durante o mesmo período. Por isso, os médicos às vezes precisam aumentar a dose de certos medicamentos para compensar esse tipo de efeito. Mas se o fenobarbital for interrompido mais tarde, o nível de outros medicamentos poderá aumentar de forma drástica, levando a efeitos colaterais potencialmente graves.

As substâncias químicas presentes na fumaça do cigarro podem aumentar a atividade de algumas enzimas hepáticas. É por isso que o fumo diminui a eficácia de alguns analgésicos (como o propoxifeno) e de alguns medicamentos utilizados para problemas pulmonares (como a teofilina). A cimetidina, um medicamento utilizado em úlceras, e os antibióticos ciprofloxacina e eritromicina são exemplos de drogas que retardam a atividade das enzimas hepáticas, prolongando a ação da teofilina.

A eritromicina afeta o metabolismo da terfenadina e do astemizol (antialérgicos), levando a um acúmulo potencialmente sério dessas drogas.

Alterações na Excreção

Uma droga pode afetar a velocidade de excreção pelos rins de outra droga. Algumas drogas, por exemplo, alteram a acidez da urina, o que, por sua vez, afeta a excreção de outras drogas. Em grandes doses, a vitamina C pode ter esse efeito.

Como Reduzir o Risco de Interações Medicamentosas

• Consulte seu médico, antes de tomar qualquer medicamento novo • Tenha à mão uma lista de todos os medicamentos que está tomando e periodicamente discuta essa lista com seu médico • Mantenha uma lista de todas as enfermidades clínicas que já o acometeram e periodicamente discuta essa lista com seu médico • Selecione um farmacêutico que proporcione serviços abrangentes e faça com que todas as receitas sejam aviadas por ele. • Procure compreender a finalidade e a ação de todos os medicamentos prescritos • Procure conhecer os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos prescritos • Aprenda o modo como os medicamentos devem ser tomados, em que hora do dia devem ser tomados e se podem ser tomados ao mesmo tempo que outros medicamentos • Discuta o uso dos medicamentos de venda livre (sem necessidade de receita) com o farmacêutico responsável e discuta seus problemas clínicos e o uso de medicamentos de receita obrigatória que está tomando • Siga as instruções recomendadas para tomar os medicamentos • Informe ao médico qualquer sintoma que possa estar relacionado ao uso de um medicamento

Interações do Tipo Medicamento-Doença

A maioria dos medicamentos circula por todo o corpo; embora exerçam a maior parte de seus efeitos em um órgão ou sistema específico, também afetam outros órgãos e sistemas. Um medicamento tomado por causa de um distúrbio pulmonar pode afetar o coração, e um medicamento tomado para o tratamento de um resfriado pode afetar os olhos. Considerando que os medicamentos podem afetar outros problemas clínicos além do que está sendo tratado, o médico deve tomar conhecimento de todos os distúrbios que porventura existam, antes de prescrever um novo medicamento. Diabetes, pressão arterial alta ou baixa, glaucoma, dilatação da próstata, controle deficiente da bexiga e insônia são distúrbios particularmente importantes.

Placebos

Placebos são substâncias prescritas como medicamentos, mas que não contêm substâncias químicas ativas.

Um verdadeiro placebo é produzido de modo a se parecer exatamente com um remédio de verdade, mas se compõe de uma substância química inativa, como amido ou açúcar. Os placebos são utilizados em pesquisas para comparação com drogas ativas. Além disso, um placebo pode ser prescrito em circunstâncias muito limitadas, para aliviar os sintomas quando o médico não considera cabível o uso de um medicamento que contenha agente químico ativo.

O efeito de placebo – uma modificação nos sintomas depois de ter sido ministrado um tratamento sem efeito comprovado – pode ser obtido por qualquer tipo de terapia, inclusive por medicamentos, cirurgias e psicoterapia. Placebos podem produzir ou estar associados a um número notável de mudanças, tanto desejáveis como indesejáveis.

Dois fatores tendem a influenciar o efeito de placebo. Um desses fatores é a antecipação dos resultados (comumente otimista) pelo fato de tomar um remédio; às vezes isso é chamado de sugestão, fé, esperança ou otimismo. Em alguns casos, o segundo fator, mudança espontânea, é ainda mais importante. Às vezes as pessoas experimentam uma melhora espontânea; ficam melhor sem nenhum tipo de tratamento. Se a melhora espontânea ocorre depois de ter sido tomado um placebo, este poderá, incorretamente, receber o crédito pelo resultado.

Por outro lado, se ocorre espontaneamente uma dor de cabeça ou erupção depois de tomado um placebo, este poderá, também incorretamente, ser considerado o culpado. Pesquisas com o objetivo de determinar se pessoas com certas características de personalidade apresentam maior tendência a responder a placebos acabaram chegando a conclusões diametralmente opostas. A reatividade ao placebo é questão de grau, já que virtualmente todas as pessoas, em certas circunstâncias, são influenciadas pela sugestão. Mas algumas pessoas parecem ser mais suscetíveis que outras.

As que respondem intensamente a placebos exibem muitas das características de dependência a drogas: tendência a necessitar de aumentos de doses, desejo compulsivo de tomar a droga e apresentação de sintomas de abstinência ao serem privadas da substância.

Placebo: “Agradarei”

Em latim, placebo quer dizer “agradarei”. Em 1785, a palavra placebo surgiu pela primeira vez em um dicionário médico, como um “método ou remédio corriqueiro”. Duas edições depois, placebo havia se transformado em “remédio fictício”, e foi alegado inerte e inofensivo. Atualmente sabemos que os placebos podem ter efeitos profundos, tanto bons como maus.

Uso em Pesquisa

Qualquer droga pode ter um efeito de placebo – efeitos bons ou maus, não relacionados aos ingredientes químicos ativos. Para diferenciar um efeito medicamentoso real de um efeito de placebo, os pesquisadores comparam drogas com placebos em testes experimentais. Nesses estudos, metade dos participantes recebe um placebo parecido em tudo com o medicamento. Idealmente, nem os participantes nem os pesquisadores sabem quem recebeu a droga e quem recebeu o placebo (assim, a pesquisa é chamada experimento duplo-cego). Quando a pesquisa termina, todas as alterações observadas para a droga que está sendo testada são comparadas com as do placebo.

Para estimar os verdadeiros efeitos químicos da droga, os efeitos do placebo são subtraídos dos resultados observados para a droga em teste. Para que seu uso se justifique, o medicamento em teste deve sair-se de forma significativamente melhor que o placebo. Por exemplo, em estudos de novos medicamentos para aliviar a angina (dor no peito decorrente de irrigação sangüínea inadequada ao músculo cardíaco), o alívio oferecido por um placebo em geral ultrapassa os 50%. Por essa razão, a demonstração da eficácia de novos medicamentos é um desafio considerável.

Uso na Terapia

Todos os tratamentos têm um efeito de placebo, fazendo com que os efeitos atribuídos aos medicamentos variem de pessoa para pessoa e de médico para médico. Para a pessoa que tem uma opinião positiva a respeito de medicamentos, médicos, enfermeiras e hospitais, é maior a probabilidade de responder favoravelmente aos placebos ou de exibir uma resposta de placebo a medicamentos ativos, em comparação à pessoa com orientação negativa, que pode negar os benefícios ou experimentar efeitos adversos.

É mais provável a ocorrência de um efeito positivo quando tanto o paciente como o médico acreditam que o placebo será benéfico. Uma droga ativa sem efeito terapêutico conhecido para o transtorno que está sendo tratado (por exemplo, vitamina B12 para a artrite) pode trazer alívio; ou um medicamento com atividade leve (por exemplo, um analgésico fraco) pode ter seu efeito reforçado. Em geral, os médicos evitam o uso deliberado e secreto de placebos (ao contrário do que ocorre nos experimentos de pesquisa), porque a decepção pode abalar a relação entre o médico e o paciente. Do mesmo modo, o médico pode interpretar de forma errada a resposta do paciente, acreditando equivocadamente que os sintomas não se baseiam na enfermidade física ou são exagerados.

Quando outros médicos e profissionais da saúde também estão envolvidos (como no tratamento realizado por um grupo ou em um hospital), as atitudes e o comportamento do profissional com relação ao paciente podem ser adversamente afetados, aumentando a possibilidade de descoberta da burla. Mas os médicos têm um método simples e direto de receitar placebos. Assim, se um paciente com dor crônica está se tornando demasiadamente dependente de um analgésico capaz de viciar, o médico pode sugerir uma tentativa com placebos. Essencialmente, o paciente e o médico concordam com uma experiência, para confirmar se realmente há necessidade do medicamento “perigoso”.

Embora raramente os médicos receitem placebos, quase todos têm notícia de pacientes que estão totalmente convencidos de que o uso de alguma substância impede ou alivia sua enfermidade, mesmo sem a existência de evidência científica em apoio a essa crença. É o caso de pessoas que são beneficiadas por tomar vitamina B12 ou outras vitaminas como tônicos e que freqüentemente adoecem e sofrem indigestão caso o medicamento lhes seja negado.

Algumas pessoas que são informadas que seus analgésicos leves são “potentes”, freqüentemente conseguem excelente alívio da dor e ficam convencidas de que os medicamentos são mais fortes do que qualquer outro que haviam tomado anteriormente. Em razão de crenças culturais ou de atitudes psicológicas, algumas pessoas parecem necessitar de um medicamento cientificamente não comprovado e beneficiarem-se com seu uso ou com determinada forma de administração (por exemplo, uma injeção quando um comprimido bastaria).

Em geral, os médicos ficam confusos nessas situações, pois encaram esses efeitos como não científicos e, levando em consideração as desvantagens potenciais para a relação entre médico e paciente, ficam pouco à vontade para recomendar ou prescrever esses medicamentos. Mas a maioria dos médicos percebe que alguns pacientes ficam tão dependentes dos placebos que sua privação pode fazer mais mal que bem (assumindo que o placebo utilizado ofereça grande margem de segurança).
fonte: Manual Merck

FARMACODINÂMICA

A farmacodinâmica descreve uma infinidade de modos pelos quais as substâncias afetam o corpo. Depois de terem sido engolidos, injetados ou absorvidos através da pele, quase todos os medicamentos entram na corrente sangüínea, circulam pelo corpo e interagem com diversos locais-alvo. Mas dependendo de suas propriedades ou da via de administração, um medicamento pode atuar apenas em uma área específica do corpo (por exemplo, a ação dos antiácidos fica em grande parte confinada ao estômago). A interação com o local-alvo comumente produz o efeito terapêutico desejado, enquanto a interação com outras células, tecidos ou órgãos pode resultar em efeitos colaterais (reações medicamentosas adversas).

Seletividade da Ação dos Medicamentos

Seletividade da Ação dos Medicamentos

Alguns medicamentos são relativamente não seletivos, atuando em muitos tecidos ou órgãos diferentes. Exemplificando, a atropina, uma substância administrada com o objetivo de relaxar os músculos no trato gastrointestinal, também pode relaxar os músculos do olho e do trato respiratório, além de diminuir a secreção das glândulas sudoríparas e mucosas. Outros medicamentos são altamente seletivos e afetam principalmente um órgão ou sistema isolado.

Um Encaixe Perfeito

Um receptor de superfície celular tem uma configuração que permite a uma substância química específica, por exemplo um medicamento, hormônio ou neurotransmissor, se ligar ao receptor, porque a substância tem uma configuração que se encaixa perfeitamente ao receptor.

Exemplificando, a digital, uma droga administrada a pessoas com insuficiência cardíaca, atua principalmente no coração para aumentar sua eficiência de bombeamento. Drogas soníferas se direcionam a certas células nervosas do cérebro. Drogas antiinflamatórias não-esteróides como a aspirina e o ibuprofen são relativamente seletivas, porque atuam em qualquer local onde esteja ocorrendo inflamação. Como as drogas sabem onde exercer seus efeitos? A resposta está em como elas interagem com as células ou com substâncias como as enzimas.

Receptores

Muitas drogas aderem (se ligam) às células por meio de receptores existentes na superfície celular. A maioria das células possui muitos receptores de superfície, o que permite que a atividade celular seja influenciada por substâncias químicas como os medicamentos ou hormônios localizados fora da célula.

O receptor tem uma configuração específica, permitindo que somente uma droga que se encaixe perfeitamente possa ligarse a ele – como uma chave que se encaixa em uma fechadura. Freqüentemente a seletividade da droga pode ser explicada por quão seletivamente ela se fixa aos receptores. Algumas drogas se fixam a apenas um tipo de receptor; outras são como chaves-mestras e podem ligar-se a diversos tipos de receptores por todo o corpo. Provavelmente a natureza não criou os receptores para que, algum dia, os medicamentos pudessem ser capazes de ligar-se a eles.

Os receptores têm finalidades naturais (fisiológicas) mas os medicamentos tiram vantagem dos receptores. Exemplificando, morfina e drogas analgésicas afins ligam-se aos mesmos receptores no cérebro utilizados pelas endorfinas (substâncias químicas naturalmente produzidas que alteram a percepção e as reações sensitivas). Uma classe de drogas chamadas agonistas ativa ou estimula seus receptores, disparando uma resposta que aumenta ou diminui a função celular.

Exemplificando, o agonista carbacol liga-se a receptores no trato respiratório chamados receptores colinérgicos, fazendo com que as células dos músculos lisos se contraiam e causando broncoconstrição (estreitamento das vias respiratórias). Outro agonista, albuterol, liga-se a outros receptores no trato respiratório, chamados receptores adrenérgicos, fazendo com que as células dos músculos lisos relaxem e causando broncodilatação (dilatação das vias respiratórias).

Outra classe de drogas, chamadas antagonistas, bloqueia o acesso ou a ligação dos agonistas a seus receptores. Os antagonistas são utilizados principalmente no bloqueio ou diminuição das respostas celulares aos agonistas (comumente neurotransmissores) normalmente presentes no corpo. Exemplificando, o antagonista de receptores colinérgicos ipratrópio bloqueia o efeito broncoconstritor da acetilcolina, o transmissor natural dos impulsos nervosos colinérgicos. Os agonistas e os antagonistas são utilizados como abordagens diferentes, mas complementares, no tratamento da asma.

O agonista dos receptores adrenérgicos albuterol, que relaxa os músculos lisos dos bronquíolos, pode ser utilizado em conjunto com o antagonista dos receptores colinérgicos ipratrópio, que bloqueia o efeito broncoconstritor da acetilcolina. Um grupo muito utilizado de antagonistas é o dos beta-bloqueadores, como o propranolol. Esses antagonistas bloqueiam ou diminuem a resposta excitatória cardiovascular aos hormônios do estresse – adrenalina e noradrenalina; esses antagonistas são utilizados no tratamento da pressão sangüínea alta, angina e certos ritmos cardíacos anormais.

Os antagonistas são mais efetivos quando a concentração local de um agonista está alta. Esses agentes operam de forma muito parecida à de uma barreira policial em uma auto-estrada. Um número maior de veículos é parado pela barreira na hora do “rush” que às 3 horas da madrugada. Do mesmo modo, beta-bloqueadores em doses que têm pouco efeito na função cardíaca normal podem proteger o coração contra elevações súbitas dos hormônios do estresse.

Enzimas

Além dos receptores celulares, outros alvos importantes para a ação dos medicamentos são as enzimas, que ajudam no transporte de substâncias químicas vitais, regulam a velocidade das reações químicas ou se prestam a outras funções de transporte, reguladoras ou estruturais. Enquanto as drogas que se direcionam para os receptores são classificadas como agonistas ou antagonistas, as drogas direcionadas para as enzimas são classificadas como inibidoras ou ativadoras (indutoras). Exemplificando, a droga lovastatina, utilizada no tratamento de algumas pessoas que têm níveis sangüíneos elevados de colesterol, inibe a enzima HMG-CoA redutase, fundamental na produção de colesterol pelo corpo.

Quase todas as interações entre drogas e receptores ou entre drogas e enzimas são reversíveis – depois de certo tempo a droga “se solta” e o receptor ou enzima reassume sua função normal. Às vezes uma interação é em grande parte irreversível (como ocorre com omeprazol, uma droga que inibe uma enzima envolvida na secreção do ácido gástrico), e o efeito da droga persiste até que o corpo manufature mais enzimas.

Afinidade e Atividade Intrínseca

Duas propriedades importantes para a ação de uma droga são a afinidade e a atividade intrínseca. A afinidade é a atração mútua ou a força da ligação entre uma droga e seu alvo, seja um receptor ou enzima. A atividade intrínseca é uma medida da capacidade da droga em produzir um efeito farmacológico quando ligada ao seu receptor.

Medicamentos que ativam receptores (agonistas) possuem as duas propriedades; devem ligarse efetivamente (ter afinidade) aos seus receptores, e o complexo droga-receptor deve ser capaz de produzir uma resposta no sistema-alvo (ter atividade intrínseca). Por outro lado, drogas que bloqueiam receptores (antagonistas) ligam-se efetivamente (têm afinidade com os receptores), mas têm pouca ou nenhuma atividade intrínseca – sua função consiste em impedir a interação das moléculas agonistas com seus receptores.

Potência e Eficácia

A potência refere-se à quantidade de medicamento (comumente expressa em miligramas) necessária para produzir um efeito, como o alívio da dor ou a redução da pressão sangüínea. Exemplificando, se 5 miligramas da droga B alivia a dor com a mesma eficiência que 10 miligramas da droga A, então a droga B é duas vezes mais potente que a droga A. Maior potência não significa necessariamente que uma droga é melhor que a outra. Os médicos levam em consideração muitos fatores ao julgar os méritos relativos dos medicamentos, como seu perfil de efeitos colaterais, toxicidade potencial, duração da eficácia (e, conseqüentemente, número de doses necessárias a cada dia) e custo.

A eficácia refere-se à resposta terapêutica máxima potencial que um medicamento pode produzir. Exemplificando, o diurético furosemida elimina muito mais sal e água por meio da urina, que o diurético clorotiazida. Assim, furosemida tem maior eficiência, ou eficácia terapêutica, que a clorotiazida. Da mesma forma que no caso da potência, a eficácia é apenas um dos fatores considerados pelos médicos ao selecionar o medicamento mais apropriado para determinado paciente.

Tolerância

A administração repetida ou prolongada de alguns medicamentos resulta em tolerância – uma resposta farmacológica diminuída. Tolerância ocorre quando o corpo adapta-se à contínua presença da droga. Comumente, são dois os mecanismos responsáveis pela tolerância: (1) o metabolismo da droga é acelerado (mais freqüentemente porque aumenta a atividade das enzimas que metabolizam os medicamentos no fígado) e (2) diminui o número de receptores ou sua afinidade pelo medicamento.

O termo resistência é utilizado para descrever a situação em que uma pessoa não mais responde satisfatoriamente a um medicamento antibiótico, antiviral ou quimioterápico para o câncer. Dependendo do grau de tolerância ou resistência ocorrente, o médico pode aumentar a dose ou selecionar um medicamento alternativo.

Planejamento e Desenvolvimento dos Medicamentos

Muitos dos medicamentos em uso corrente foram descobertos por pesquisas experimentais e pela observação em animais e seres humanos. As abordagens mais recentes ao desenvolvimento de um medicamento baseiam-se na determinação das alterações bioquímicas e celulares anormais causadas pela doença e no planejamento de compostos que possam impedir ou corrigir especificamente essas anormalidades. Quando um novo composto mostra-se promissor, comumente ele é modificado muitas vezes para otimizar sua seletividade, potência, afinidade pelos receptores e eficácia terapêutica.

Também são considerados outros fatores ao longo do desenvolvimento dos medicamentos, como se o composto é absorvido pela parede intestinal e se é estável nos tecidos e líquidos do corpo. Idealmente, o medicamento deve ser efetivo ao ser tomado por via oral (para a conveniência da auto-administração), bem absorvido pelo trato gastrointestinal e razoavelmente estável nos tecidos e líquidos do corpo, de modo que uma dose por dia seja adequada.

O medicamento deve ser altamente seletivo para seu local-alvo, de modo que tenha pouco ou nenhum efeito nos outros sistemas do organismo (efeitos colaterais mínimos ou ausentes). Além disso, o medicamento deve ter potência e eficácia terapêutica em alto grau para que seja efetivo em baixas doses, mesmo nos transtornos de difícil tratamento. Não existe o remédio que seja perfeitamente efetivo e completamente seguro.

Portanto, os médicos avaliam os benefícios e riscos potenciais dos medicamentos em cada situação terapêutica que exija tratamento com medicamento de receita obrigatória. Mas às vezes alguns transtornos são tratados sem a supervisão de um médico; por exemplo, pessoas fazem autotratamento com medicamentos de venda livre para pequenas dores, insônia, tosses e resfriados. Nesses casos, essas pessoas devem ler a bula fornecida com o medicamento, seguindo explicitamente as orientações para seu uso.

Administração, Distribuição e Eliminação dos Medicamentos

O tratamento por medicamentos implica a introdução de uma substância no corpo (administração), para que chegue até a corrente sangüínea (absorção) e seja transportada até onde é necessária (distribuição). A substância deixa o corpo (eliminação) pela urina ou pela conversão em outra substância.

Administração

Os medicamentos podem ser administrados por diversas vias: pela boca (oral); por injeção em uma veia (intravenosa) ou em um músculo (intramuscular) ou sob a pele (subcutânea); inseridos no reto (retal); instilados no olho (ocular); borrifados dentro do nariz (nasal) ou dentro da boca (inalação); aplicados à pele para efeito local (tópica) ou sistêmico (transdérmica). Cada via tem finalidades, vantagens e desvantagens específicas.

Via Oral

A administração oral é, em geral, a mais conveniente, segura e barata, e portanto a mais comum. Contudo, a via oral tem suas limitações. Muitos fatores, como outros medicamentos e a alimentação, afetam a forma de absorção dos medicamentos depois de sua ingestão oral. Assim, alguns medicamentos apenas devem ser tomados com o estômago vazio, enquanto outros devem ser ingeridos com o alimento ou simplesmente não podem ser tomados por via oral. Os medicamentos administrados por via oral são absorvidos pelo trato gastrointestinal.

A absorção começa na boca e no estômago, mas ocorre principalmente no intestino delgado. Para chegar à circulação geral, o medicamento precisa primeiramente atravessar a parede intestinal e, em seguida, o fígado. A parede intestinal e o fígado alteram quimicamente (metabolizam) muitos medicamentos, diminuindo a quantidade absorvida. Em contraposição, os medicamentos injetados por via intravenosa chegam à circulação geral sem atravessar a parede intestinal e o fígado, e assim oferecem uma resposta mais rápida e consistente.

Alguns medicamentos administrados por via oral irritam o trato gastrointestinal: a aspirina e a maioria das outras drogas antiinflamatórias não-esteróides, por exemplo, podem prejudicar o revestimento do estômago e do intestino delgado e causar úlceras. Outros medicamentos são absorvidos de forma deficiente ou errática no trato gastrointestinal ou destruídos pelo ambiente ácido e pelas enzimas digestivas do estômago. A despeito dessas limitações, a via oral é utilizada com freqüência muito maior que as demais vias de administração.

As outras vias geralmente são reservadas para situações em que o paciente não pode ingerir nada pela boca, em que o medicamento deve ser administrado rapidamente ou em dose muito precisa ou quando a droga é absorvida de forma deficiente e errática.

Vias Injetáveis

A administração por injeção (administração parenteral) compreende as vias subcutânea, intramuscular e intravenosa. No caso da via subcutânea, a agulha é inserida por baixo da pele. Depois de injetada, a droga chega aos pequenos vasos e é transportada pela corrente sangüínea. A via subcutânea é utilizada para muitos medicamentos protéicos, como a insulina, que poderiam ser digeridos no trato gastrointestinal se fossem tomados pela boca.

Os medicamentos podem ser preparados em suspensões ou em complexos relativamente insolúveis, de modo que sua absorção se prolongue por horas, dias ou mais tempo, não precisando ser administrados com tanta freqüência.

A via intramuscular é preferível à via subcutânea quando há necessidade de maiores volumes do medicamento. Levando em consideração que os músculos estão situados mais profundamente que a pele, é utilizada uma agulha mais comprida. No caso da via intravenosa, a agulha é inserida diretamente em uma veia.

A aplicação intravenosa pode ser mais difícil que as demais parenterais, especialmente em pessoas obesas. A administração intravenosa, seja em dose única ou em infusão contínua, é o melhor modo de administrar medicamentos com rapidez e precisão.

Via Sublingual

Alguns medicamentos são colocados debaixo da língua para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sangüíneos ali situados. A via sublingual é especialmente boa para a nitroglicerina, que é utilizada no alívio da angina (dor no peito), porque a absorção é rápida e o medicamento ingressa diretamente na circulação geral, sem passar através da parede intestinal e pelo fígado. Mas a maioria dos medicamentos não pode ser administrada por essa via, porque a absorção é, em geral, incompleta e errática.

Via Retal

Muitos medicamentos que são administrados por via oral podem também ser administrados por via retal, em forma de supositório. Nessa forma, o medicamento é misturado a uma substância cerosa, que se dissolve depois de ter sido inserida no reto. Em razão do revestimento delgado e da abundante irrigação sangüínea do reto, o medicamento é rapidamente absorvido.

Supositórios são receitados quando a pessoa não pode tomar o medicamento por via oral em razão da náusea, impossibilidade de engolir ou alguma restrição à ingestão, como ocorre em seguida a uma cirurgia. Alguns medicamentos são irritantes em forma de supositório; para essas substâncias, deve ser utilizada a via parenteral.

Via Transdérmica

Alguns medicamentos podem ser administrados pela aplicação de um emplastro à pele. Essas substâncias, às vezes misturadas a um agente químico que facilita a penetração cutânea, atravessam a pele e chegam à corrente sangüínea.

A via transdérmica permite que o medicamento seja fornecido de forma lenta e contínua, durante muitas horas ou dias, ou mesmo por mais tempo. Mas algumas pessoas sofrem irritação onde o emplastro toca a pele.

Além disso, a via transdérmica fica limitada pela velocidade com que a substância pode atravessar a pele. Apenas medicamentos que devem ser administrados em doses diárias relativamente pequenas podem ser dados por via transdérmica. Alguns exemplos são: nitroglicerina (para angina), escopolamina (contra o enjôo de viagem), nicotina (para a cessação do fumo), clonidina (contra a hipertensão) e fentanil (para o alívio da dor).

Inalação

Algumas substâncias, como os gases utilizados em anestesia e os medicamentos contra a asma em recipientes aerossóis de dose medida, são inaladas. Essas substâncias transitam através das vias respiratórias diretamente até os pulmões, onde são absorvidas pela circulação sangüínea.

Um número pequeno de medicamentos é administrado por essa via, porque a inalação precisa ser cuidadosamente monitorada para garantir que o paciente receba a quantidade certa do medicamento dentro de determinado período.

Os sistemas de dose medida são úteis para os medicamentos que atuam diretamente nos canais condutores do ar até os pulmões. Considerando que a absorção até a corrente sangüínea é muito variável no caso da inalação por aerossol, raramente esse método é utilizado na administração de medicamentos que atuem em outros tecidos ou órgãos além dos pulmões.

Absorção

O conceito de biodisponibilidade refere-se à velocidade e ao grau de absorção de determinado medicamento pela corrente sangüínea. A biodisponibilidade depende de diversos fatores, como o modo com que foi concebido e manufaturado o produto farmacológico, as propriedades físicas e químicas do medicamento e a fisiologia da pessoa tratada.

Produto farmacológico é a própria forma de dosagem de um medicamento: comprimido, cápsula, supositório, emplastro transdérmico ou solução. Habitualmente, consiste da droga combinada com outros ingredientes. Por exemplo, os comprimidos são uma mistura do medicamento e de aditivos que funcionam como diluentes, estabilizadores, desintegrantes e lubrificantes. As misturas são granuladas e reduzidas à forma do comprimido.

O tipo e a quantidade de aditivos e o grau de compressão afetam a rapidez com que o comprimido se dissolve. Os fabricantes de medicamentos ajustam essas variáveis para otimizar a velocidade e o grau de absorção do medicamento. Se um comprimido se dissolver e liberar com demasiada rapidez o medicamento, poderá gerar um alto nível da substância ativa na circulação sangüínea, provocando resposta excessiva.

Por outro lado, se o comprimido não se dissolver e liberar com suficiente rapidez a substância ativa, grande parte do medicamento poderá ser eliminada nas fezes sem que tenha ocorrido absorção. Laxantes e diarréia, que aceleram o trânsito pelo trato intestinal, podem reduzir a absorção do medicamento. Portanto, alimentos, outros medicamentos e moléstias gastrointestinais influenciam a biodisponibilidade.

É desejável que haja coerência de biodisponibilidade entre os produtos farmacológicos, o que nem sempre ocorre. Produtos quimicamente equivalentes contêm a mesma substância ativa, mas podem ter ingredientes inativos diferentes, que afetam a velocidade e o grau de absorção. Por isso, produtos farmacológicos equivalentes podem apresentar diferenças quanto aos efeitos do medicamento, mesmo quando ministrados na mesma dose.

Dizemos que os produtos farmacológicos são bioequivalentes quando não apenas contêm o mesmo ingrediente ativo, mas também produzem virtualmente os mesmos níveis sangüíneos com o passar do tempo. Portanto, a bioequivalência garante a equivalência terapêutica, e produtos bioequivalentes são intercambiáveis. Alguns produtos são especialmente formulados para liberar o ingrediente ativo com lentidão, em geral durante doze horas ou mais.

Essas formas de dosagem com liberação controlada diminuem ou retardam a velocidade de dissolução do medicamento. Assim, as partículas do medicamento reunidas em uma cápsula podem ser revestidas com polímeros (substância química) de espessuras variáveis, projetadas para que as partículas se dissolvam em tempos diferentes no trato gastrointestinal.

Alguns comprimidos e cápsulas apresentam revestimentos protetores (entéricos) cujo objetivo é impedir que medicamentos irritantes, como a aspirina lesionem o revestimento do estômago ou se decomponham em seu ambiente ácido. Essas formas de dosagem são revestidas com um material que não se dissolve até entrar em contato com um ambiente menos ácido ou com as enzimas digestivas do intestino delgado. Mas nem sempre esses revestimentos protetores dissolvem-se de forma apropriada, e muitas pessoas, especialmente as idosas, eliminam esses produtos intactos em suas fezes.

Muitas outras propriedades das formas sólidas de dosagem (comprimidos ou cápsulas) afetam a absorção do medicamento após a ingestão. Cápsulas consistem de medicamentos e outras substâncias no interior de um invólucro de gelatina. Ao se molhar, a gelatina se expande e libera o conteúdo. Comumente esse invólucro sofre erosão facilmente.

O diâmetro das partículas do medicamento e das demais substâncias afeta a rapidez da dissolução e também da absorção. Medicamentos em cápsulas que contêm líquido tendem a ser absorvidos mais rapidamente que medicamentos em cápsulas que contêm sólidos.

Distribuição

Depois de absorvido pela corrente sangüínea, o medicamento circula rapidamente pelo corpo, porque o tempo de circulação do sangue é, em média, de 1 minuto. Mas a substância pode mover-se lentamente da corrente sangüínea até os tecidos do corpo.

Os medicamentos penetram nos diferentes tecidos com velocidades diferentes, dependendo de sua capacidade de atravessar membranas. O anestésico tiopental, por exemplo, entra com rapidez no cérebro, mas o mesmo não ocorre com o antibiótico penicilina. Em geral, os medicamentos solúveis em gordura (lipossolúveis) atravessam as membranas celulares com mais rapidez que os medicamentos solúveis em água (hidrossolúveis).

Assim que absorvidos, os medicamentos não se disseminam igualmente por todo o corpo. Algumas substâncias tendem a ficar nos tecidos aquosos do sangue e dos músculos, enquanto outras concentram-se em tecidos específicos, como os da glândula tireóide, do fígado e dos rins. Alguns medicamentos ligam-se firmemente às proteínas do sangue, abandonando a corrente sangüínea de forma muito lenta, enquanto outros escapam da corrente sangüínea rapidamente para outros tecidos.

Alguns tecidos acumulam níveis tão elevados de determinado medicamento que passam a funcionar como reservatórios do mesmo, prolongando a distribuição da substância. De fato, alguns medicamentos, como os que se acumulam nos tecidos gordurosos, deixam esses tecidos lentamente e, em conseqüência, circulam pela corrente sangüínea durante vários dias após a ingestão.

A distribuição de uma substância também pode variar de pessoa para pessoa. Indivíduos muito robustos, que possuem maior quantidade de tecidos e de sangue circulante, talvez necessitem de doses maiores do medicamento.

Pessoas obesas podem armazenar grandes quantidades do medicamento no tecido gorduroso, enquanto pessoas muito magras armazenam uma quantidade relativamente pequena. Essa distribuição também é observada em pessoas idosas, porque a proporção de gordura corporal aumenta com a idade.

Eliminação

Os medicamentos são metabolizados ou excretados intactos. Metabolismo é o processo pelo qual uma droga é quimicamente alterada pelo corpo. O fígado é o local principal (mas não o único) de metabolismo das drogas.

Os produtos do metabolismo – os metabólitos – podem ser inativos ou exibir graus similares ou diferentes de atividade terapêutica ou toxicidade em comparação com a droga original. Algumas drogas, chamadas promedicamentos, são administradas em forma inativa; seus metabólitos são ativos e promovem os efeitos desejados. Esses metabólitos ativos são excretados (principalmente na urina ou nas fezes) ou convertidos em outros metabólitos, que terminam sendo excretados.

O fígado possui enzimas que facilitam reações químicas como a oxidação, redução e hidrólise das drogas. Também possui outras enzimas que fixam substâncias à droga, produzindo reações chamadas conjugações. Os conjugados (moléculas da droga com as substâncias fixadas) são excretados na urina.

Tendo em vista que os sistemas enzimáticos metabólicos estão apenas parcialmente desenvolvidos no nascimento, os recém-nascidos têm dificuldade de metabolizar muitos medicamentos; portanto, os bebês necessitam de menor quantidade de medicamento em proporção ao peso corporal que os adultos.

Por outro lado, crianças de 2 a 12 anos de idade necessitam de maior quantidade de medicamento em proporção ao peso corporal que os adultos. Como os recém-nascidos, as pessoas idosas também exibem reduzida atividade enzimática, não sendo capazes de metabolizar os medicamentos de forma tão eficiente como os adultos mais jovens e as crianças.

Por isso, recém-nascidos e pessoas idosas freqüentemente necessitam de doses menores por quilograma de peso corporal, enquanto as crianças precisam de doses maiores. Excreção refere-se aos processos pelos quais o corpo elimina uma droga. Os rins são os principais órgãos de excreção. Esses órgãos são particularmente efetivos na eliminação de medicamentos solúveis em água e de seus metabólitos.

Os rins filtram medicamentos da corrente sangüínea e excretam essas substâncias na urina. Muitos fatores podem afetar a capacidade de excreção de medicamentos pelos rins. Um medicamento ou metabólito deve ser solúvel em água e não deve estar ligado muito fortemente às proteínas plasmáticas. A acidez da urina afeta a velocidade de eliminação de algumas substâncias ácidas e alcalinas.

A capacidade renal de excreção de medicamentos também depende do fluxo urinário, do fluxo de sangue através dos rins e do estado dos rins. À medida que as pessoas vão envelhecendo, diminui a função renal. O rim de uma pessoa com 85 anos de idade tem apenas cerca da metade da eficiência, em termos de excreção de drogas, que o rim de uma pessoa com 35 anos.

Muitas moléstias – especialmente pressão sangüínea alta, diabetes e infecções renais recorrentes – e a exposição a níveis elevados de agentes químicos tóxicos podem prejudicar a capacidade renal de excreção de drogas. Se os rins não estão funcionando normalmente, o médico pode ajustar a dose de determinado medicamento que é eliminado principalmente pelos rins.

A diminuição normal da função renal com o envelhecimento pode ajudar o médico a determinar uma dose apropriada com base apenas na idade de seu paciente. Mas um modo mais preciso de determinar uma dose apropriada consiste em avaliar a função renal com um exame de sangue (medindo a quantidade de creatinina no soro), isoladamente ou em combinação com um exame de urina (medindo a creatinina na urina coletada durante 12 a 24 horas). O fígado excreta alguns medicamentos pela bile.

Essas substâncias entram no trato gastrointestinal e terminam nas fezes, se não forem reabsorvidas pela corrente sangüínea, ou decompostas. Também pequenas quantidades de algumas substâncias são excretadas na saliva, suor, leite materno e mesmo no ar expirado. A administração de um medicamento eliminado principalmente pelo metabolismo no fígado talvez tenha que ser ajustada para a pessoa com doença hepática.

Não existem modos simples de avaliar a função hepática (para o metabolismo dos medicamentos) comparáveis aos que medem a função renal.

ASPECTOS GERAIS DOS MEDICAMENTOS

Em todas as civilizações de que se tem registro histórico, as pessoas têm feito uso de remédios de origem vegetal e animal na prevenção e no tratamento das doenças. A busca por substâncias para combater as doenças e para alterar o humor e a consciência é quase tão primitiva quanto a busca por alimento e abrigo.

Várias substâncias obtidas de vegetais e animais são ainda hoje consideradas muito valiosas, mas quase todas as drogas utilizadas na medicina moderna são produtos do avanço da química orgânica sintética e da biotecnologia desde o final da Segunda Guerra Mundial. Pela lei vigente nos Estados Unidos, uma droga é qualquer substância (exceto alimentos ou dispositivos) cuja finalidade é o diagnóstico, a cura, o alívio, o tratamento ou a prevenção das doenças, ou qualquer substância que tenha como objetivo afetar a estrutura ou funções do corpo.

Os anticoncepcionais orais são exemplos de drogas que afetam a estrutura ou as funções do corpo sem ter relação com um processo patológico. Embora essa definição abrangente seja importante para finalidades legais, ela não é prática no dia-a-dia. Uma definição prática de droga é qualquer substância química que afeta o corpo e seus processos.

Medicamentos tradicionais, usos modernos

Droga	Origem	Distúrbio Tratado
Digital	Dedaleira-purpúrea	Insuficiência cardíaca
Quinina	Casca de Cinchona	Malária
Alcalóides da vinca	Pervinca	Câncer
Insulina	Insulina suína, bovina e humana (manipulada geneticamente)	Diabete
Urocinase	Culturas de células renais humanas	Coágulos sangüíneos
Ópio	Papoula	Dor

Medicamentos de receita obrigatória

Legalmente, os medicamentos são divididos em duas categorias: os que dependem de prescrição (receita) para compra e os de venda livre. Os medicamentos de receita obrigatória – considerados seguros para uso apenas sob supervisão médica – podem ser fornecidos somente mediante uma receita por escrito de um profissional habilitado (por exemplo, médico, dentista ou veterinário).

Os medicamentos de venda livre – considerados seguros para uso sem supervisão médica – são vendidos nas farmácias sem receita. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA) é o órgão governamental que decide quais medicamentos precisam obrigatoriamente de receita e quais podem ser vendidos livremente, sem necessidade de receita. Depois de muitos anos de uso dentro da norma de prescrição, medicamentos com excelente registro de segurança podem ser aprovados pela FDA para venda livre, sem necessidade de receita.

O medicamento ibuprofen, um analgésico, é uma droga que antigamente precisava de receita para compra, mas que atualmente pode ser comprada sem receita. Freqüentemente a quantidade do ingrediente ativo existente em cada comprimido, cápsula, ou drágea de uma substância aprovada para venda livre é substancialmente menor que a quantidade em uma dose do medicamento receitado.

Nos Estados Unidos, o inventor ou descobridor de uma substância nova recebe uma patente que lhe assegura direitos exclusivos para uso da fórmula durante dezessete anos, embora comumente muitos desses anos já tenham transcorrido por ocasião da aprovação da substância para venda.

Enquanto a patente for válida, a substância é considerada um medicamento registrado. Um medicamento genérico (não registrado) não é protegido por patente. Depois que a patente expira, o medicamento pode ser legalmente comercializado, com seu nome genérico, por qualquer fabricante ou vendedor aprovado pela FDA, mas o detentor original dos direitos autorais ainda controla os direitos do nome comercial do medicamento. Na maior parte dos casos, as versões genéricas são vendidas a preços mais baixos que o medicamento original.

Nomes dos Medicamentos

Algum conhecimento de como os medicamentos recebem seus nomes ajuda a decifrar os rótulos desses produtos. Cada medicamento de proprietário recebe pelo menos três nomes: um nome químico, um nome genérico (não registrado) e um nome comercial (registrado ou de marca).

O nome químico descreve a estrutura atômica ou molecular da substância. Embora descreva e identifique com precisão o produto, habitualmente é muito complexo e inconveniente para uso geral, exceto no caso de algumas substâncias inorgânicas simples, como o bicarbonato de sódio.

Nos Estados Unidos, o nome genérico é dado por uma organizaçåo oficial, a United States Adopted Names (USAN) Council. O nome comercial é escolhido pela companhia farmacêutica que fabrica o produto. A companhia tenta escolher um nome exclusivo, que seja curto e fácil de lembrar, para os médicos receitarem e os consumidores procurarem pelo nome. Por essa razão, em alguns casos os nomes comerciais ligam o medicamento ao uso pretendido.

A FDA exige que as versões genéricas dos medicamentos possuam os mesmos ingredientes ativos do original e que sua taxa de absorção seja igual. O fabricante de uma versão genérica pode optar por conferir ao medicamento seu próprio nome comercial quando acredita que sua versão “de marca” irá vender melhor.

No Brasil, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, regulamentou a Lei dos Genéricos (lei 9.787/99), estabelecendo as exigências para que um medicamento possa ser comercializado pelo nome de seu princípio ativo. De acordo com a lei, medicamento genérico é um preparado que contém o mesmo fármaco da marca original e é comercializado com a Denominação Comum Brasileira, seguida do nome do fabricante.

As exigências objetivam dar segurança tanto a médicos como a pacientes de que o genérico terá o mesmo efeito que o medicamento de referência (marca comercial patenteada). Não confundir genéricos com os chamados produtos similares, também comercializados, mas que ainda não cumprem as exigências da regulamentação.

Genérico é o medicamento que possui o mesmo princípio ativo, as mesmas características e a mesma ação terapêutica que um de marca, ou de referência, pesquisado e desenvolvido por outro laboratório farmacêutico, normalmente multinacional, cuja patente já está vencida. Similar é um medicamento que copia os chamados remédios de marca ou de grife, propondo-se a manter equivalência terapêutica com os mesmos.

Princípio ativo é a substância do medicamento que provoca sua ação terapêutica. Todo remédio tem de ter um princípio ativo. E é este princípio ativo que será copiado para a elaboração do genérico.

O que significa um nome ?

Nome Químico	Nome Genérico	Nome Comercial
N-(4-hidroxifenil) acetamida	acetaminofen	Tylenol
7-cloro-1,3-diidro-1-metil-5-fenil-2 H-1,4-benzodiazepin-2-ona	diazepam	Valium
4-[4-( p-clorofenil)-4-hidroxipiperidino]-4'-fluorobutirofenona	haloperidol	Haldol
DL-treo-2-(metilamino)-fenilpropan-1-ol	cloridrato de pseudoefedrina	Allegra D
N”-ciano- N-metil- N’-[2-[[(5-metil-1 H-imidazol-4-il) metil]tio]etil]guanidina	cimetidina	Tagamet

Dinâmica e Cinética dos Medicamentos

Duas características clínicas principais influenciam a seleção e o uso de um medicamento: sua farmacodinâmica (o que o medicamento faz ao corpo) e sua farmacocinética (o que o corpo faz ao medicamento). Além do que o medicamento faz (por exemplo, alívio da dor, redução da pressão sangüínea, redução do nível do colesterol plasmático), a farmacodinâmica descreve onde (o lugar) e como (o mecanismo) determinado medicamento atua no corpo.

Embora fique logo evidente o que o medicamento faz, o local e o mecanismo de ação precisos talvez não sejam esclarecidos senão anos depois de o medicamento ter comprovado seu valor, muitas e muitas vezes. Exemplificando, o ópio e a morfina têm sido usados há séculos para aliviar a dor e a angústia, mas apenas recentemente foram descobertas a química e as estruturas cerebrais envolvidas no alívio da dor e na euforia produzidos por essas drogas.

Para que um medicamento funcione, ele deve atingir o local do corpo onde está ocorrendo o problema, e é por isso que a ciência da farmacocinética é importante. Uma quantidade suficiente do medicamento deve permanecer no local de ação até que a substância “faça seu trabalho”, mas não prolongadamente, a ponto de produzir efeitos colaterais ou reações tóxicas graves.

Todos os médicos sabem que a seleção da dose correta é tarefa verdadeiramente complicada. Muitos medicamentos atingem o local de ação através da corrente sangüínea. O tempo necessário para eles começarem a agir e a duração de seus efeitos freqüentemente dependem da rapidez com que eles chegam na corrente sangüínea, da quantidade que atinge a corrente sangüínea, da rapidez com que eles deixam a corrente sangüínea, da eficiência da degradação hepática (metabolismo) e da rapidez com que eles são eliminados pelos rins e intestinos.

Ação do Medicamento

O mistério que envolve a ação de um medicamento pode ser esclarecido, em grande parte, se reconhecermos que os medicamentos afetam apenas a velocidade de ocorrência das funções biológicas, isto é, não alteram a natureza básica dos processos existentes nem criam novas funções.

Os medicamentos aceleram ou retardam, por exemplo, as reações bioquímicas que promovem a contração dos músculos; a regulação, pelas células renais, do volume de água e da quantidade de sais retidos ou eliminados pelo corpo; a secreção de substâncias pelas glândulas (como muco, ácido gástrico ou insulina); e a transmissão de mensagens pelos nervos. Em geral, a intensidade da ação do medicamento depende de como responderão os processos-alvo.

Assim, as drogas podem alterar a velocidade de processos biológicos existentes. Alguns medicamentos antiepilépticos, por exemplo, reduzem as convulsões enviando ao cérebro uma ordem determinando que esse órgão reduza a produção de certas substâncias químicas cerebrais. Mas os medicamentos não podem restaurar os sistemas que já estão lesionados sem possibilidade de reparo.

Essa limitação fundamental de sua ação justifica grande parte da frustração atual nas tentativas de tratamento de moléstias degenerativas ou que destroem tecidos, como insuficiência cardíaca, artrite, distrofia muscular, esclerose múltipla e mal de Alzheimer.

Resposta aos Medicamentos

Os indivíduos respondem de maneira diferente aos medicamentos. Uma pessoa de grande estatura geralmente precisa de uma dose maior que uma pessoa pequena para que ocorra o mesmo efeito. Recém-nascidos e pessoas idosas metabolizam os medicamentos mais lentamente que crianças e adultos.

Pessoas com doenças renais e hepáticas têm maiores problemas para a eliminação dos medicamentos depois de sua entrada no corpo. Uma dose padrão ou média é determinada para cada medicamento novo, com base em testes laboratoriais em animais e em experimentos em seres humanos. Mas o conceito de uma dose média é como o conceito de “tamanho único” para uma roupa: ela veste grande número de pessoas suficientemente bem, mas quase ninguém fica vestido com perfeição.

Reações adversas

No início do século passado, o cientista alemão Paul Ehrlich descreveu o medicamento ideal como um “projétil mágico”: direcionado precisamente para o local da doença, sem lesionar os tecidos sadios. Embora muitos medicamentos recentes sejam mais seletivos que seus predecessores, ainda não existe o remédio perfeito.

Poucos medicamentos se aproximam da precisão prevista por Ehrlich. Embora eles atuem contra as doenças, também causam alguns efeitos indesejáveis. Esses efeitos são chamados efeitos colaterais ou reações adversas. Se os medicamentos tivessem um controle cruzado, poderiam manter automaticamente um nível desejável de ação. Exemplificando, poderiam manter uma pressão arterial normal em alguém com pressão arterial elevada, ou um nível normal de açúcar no sangue de alguém com diabetes.

Mas a maioria dos medicamentos não pode manter um nível específico de ação. Em vez disso, causam um efeito demasiadamente intenso, provocando pressão arterial baixa na pessoa que está sendo tratada para pressão arterial alta ou um baixo nível de açúcar no sangue da pessoa com diabetes.

Apesar disso, uma boa comunicação entre paciente e médico garante que efeitos indesejáveis sejam minimizados ou evitados. O paciente informa ao médico como o medicamento o está afetando, e o médico ajusta a dose. Um medicamento pode afetar várias funções, embora objetive apenas uma delas.

Assim, os anti-histamínicos podem ajudar a aliviar os sintomas da alergia, como nariz entupido, olhos lacrimejantes e espirros. Mas, como a maioria afeta o sistema nervoso central, os anti-histamínicos também costumam causar sonolência, confusão mental, turvamento da visão, boca seca, constipação e problemas de micção.

O modo de avaliar a ação de determinado medicamento (efeito colateral ou efeito desejável) depende do motivo para seu uso. Habitualmente, anti-histamínicos são os ingredientes ativos nos sedativos que podem ser comprados livremente. Por isso, quando esses remédios são tomados com essa finalidade, sua capacidade de produzir sonolência é um efeito benéfico, não um efeito colateral incômodo.

Eficácia e segurança

Os dois princípios que norteiam o desenvolvimento de um medicamento são eficácia e segurança. Tendo em vista que todos os medicamentos tanto podem causar danos como benefícios, sua segurança é relativa.

Quanto mais ampla a margem de segurança (janela terapêutica) – a diferença entre a dose efetiva comum e a dose que produz efeitos colaterais graves ou que põem em risco a vida do usuário – mais útil será o medicamento. Se a dose efetiva comum de determinado medicamento for também tóxica, os médicos não desejarão utilizá-lo, exceto em situações-limite, quando não há alternativa mais segura.

Os melhores medicamentos são eficazes e, na maioria dos casos, seguros. A penicilina é um deles. Exceto em pessoas alérgicas a ela, a penicilina é virtualmente atóxica, mesmo em doses altas. Por outro lado, barbitúricos, que eram comumente utilizados como sedativos, podem interferir na respiração, alterar o ritmo cardíaco e mesmo causar a morte se ingeridos em excesso.

Os medicamentos sedativos mais recentes, como o triazolam e temazepam, possuem maiores margens de segurança. Alguns medicamentos precisam ser usados, a despeito de possuírem uma margem de segurança muito estreita. A warfarina, por exemplo, utilizada para evitar a coagulação do sangue, pode causar sangramentos. Pessoas que tomam warfarina precisam ser freqüentemente submetidas a exames de controle para que se verifique se o medicamento está exercendo efeito excessivo ou deficiente na coagulação do sangue.

Clozapina é outro exemplo. Esse medicamento costuma trazer benefícios às pessoas que sofrem de esquizofrenia quando todos os demais medicamentos fracassaram. Mas a clozapina tem um efeito colateral sério: ela pode diminuir a produção dos glóbulos brancos do sangue (leucócitos), que protegem contra infecções. Em virtude desse risco, as pessoas tratadas com clozapina devem realizar exames de sangue freqüentes durante o tempo em que estão usando o medicamento.

Quando as pessoas sabem o que esperar de um medicamento, tanto no aspecto positivo como no negativo, podem, junto com seus médicos, avaliar mais adequadamente como o medicamento está funcionando e se estão ocorrendo problemas sérios com seu uso.

Qualquer pessoa que esteja tomando um medicamento não deve hesitar em pedir explicações ao médico, à enfermeira ou ao farmacêutico quanto aos objetivos do tratamento, os tipos de reações medicamentosas adversas e os problemas que costumam ocorrer. Deve também saber até onde esses profissionais podem participar no plano terapêutico, para ajudar a garantir os melhores resultados.

As pessoas também devem manter bem informados os profissionais de saúde sobre sua história clínica, os outros medicamentos que estão tomando e qualquer outro dado relevante.

Interações Medicamentosas

Quando tomados, no mesmo período, dois ou mais medicamentos podem interagir de forma satisfatória ou prejudicial. Juntos, os medicamentos podem ser mais efetivos no tratamento de um problema ou aumentar a quantidade ou a gravidade das reações adversas. As interações medicamentosas ocorrem tanto entre medicamentos de receita obrigatória como entre medicamentos de venda livre.

Quando mais de um médico está envolvido no tratamento, cada um deve tomar conhecimento de todos os medicamentos que estão sendo utilizados. É preferível que as pessoas obtenham todos os medicamentos de receita obrigatória em uma mesma farmácia, que mantenha um perfil medicamentoso completo para cada paciente. Assim, o farmacêutico pode ajudar a verificar a possibilidade de interações.

As pessoas também devem consultar um farmacêutico de confiança ao selecionar medicamentos de venda livre (por exemplo, laxantes, antiácidos e remédios para tosse e resfriado), em particular quando também estão tomando medicamentos de receita obrigatória. Embora muitas pessoas não considerem o álcool uma droga, essa substância afeta os processos do corpo e freqüentemente é responsável por interações medicamentosas. Médicos ou farmacêuticos podem esclarecer as dúvidas sobre possíveis interações entre o álcool e medicamentos.

As interações medicamentosas nem sempre são prejudiciais. Por exemplo, alguns medicamentos utilizados no tratamento da pressão arterial alta são receitados em combinação, com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais que poderiam ocorrer se apenas um medicamento fosse receitado em dose mais elevada.

Deixe que Saibam...

Para ajudar os profissionais da saúde na formulação de um plano terapêutico seguro e eficaz, as pessoas devem certificar-se de que o médico, a enfermeira e/ou o farmacêutico tenham as seguintes informações: • Quais são seus problemas clínicos • Quais medicamentos (tanto de receita obrigatória como de venda livre) vêm tomando nas últimas semanas • Se são alérgicos ou já tiveram alguma reação incomum a qualquer medicamento, alimento ou outra substância • Se estão submetidos a dietas especiais ou a restrições alimentares • Quando mulheres, se estão grávidas ou planejam engravidar ou se estão amamentando

Abuso de drogas

Ao longo do tempo, as drogas vêm trazendo enormes benefícios no alívio do sofrimento e na prevenção e tratamento das moléstias. Mas, para algumas pessoas, a palavra droga significa uma substância que altera a função cerebral de forma prazerosa. Sempre houve um “lado obscuro” na descoberta e no uso das drogas, especialmente das que aliviam a ansiedade ou alteram o humor e comportamento por formas que satisfazem as necessidades emocionais das pessoas.

O abuso de drogas – uso excessivo e persistente de substâncias que alteram a mente, sem necessidade clínica vem acompanhando o uso clínico apropriado dessas drogas ao longo de toda a história. As mais comuns são: álcool, maconha, cocaína, barbitúricos, benzo- diazepínicos, metaqualona, heroína e outros narcóticos, anfetaminas, LSD (dietilamida do ácido lisérgico) e PCP (fenciclidina).

FONTE: MANUAL MERCK