As doenças pulmonares de origem ocupacional são causadas pela inalação de partículas, névoas, vapores ou gases nocivos no ambiente de trabalho. O local exato das vias aéreas ou dos pulmões onde a substância inalada irá se depositar e o tipo de doença pulmonar que irá ocorrer dependerão do tamanho e do tipo das partículas inaladas. As partículas maiores podem ficar retidas nas narinas ou nas grandes vias aéreas, mas as menores atingem os pulmões.
Quando atingem esses órgãos, algumas partículas se dissolvem e podem passar para a corrente sangüínea. A maioria das partículas sólidas que não se dissolvem são removidas pelas defesas do organismo. O corpo possui vários meios para eliminar as partículas aspiradas. Nas vias aéreas, o muco recobre as partículas de modo que a sua expulsão por meio da tosse seja mais fácil.
Nos pulmões, existem células removedoras (denominadas fagócitos) que “engolem” a maioria das partículas, tornando-as inofensivas. Tipos diferentes de partícula produzem reações distintas no organismo. Algumas – como o pólen de plantas – podem causar reações alérgicas, como a febre do feno ou um tipo de asma. Partículas como o pó de carvão, o carbono e o óxido de estanho não causam muita reação nos pulmões. Outras, como o pó de quartzo e o asbesto, podem causar cicatrizes permanentes no tecido pulmonar (fibrose pulmonar). Em quantidades importantes, certas partículas, como o asbesto, podem causar câncer nos tabagistas.
Silicose
A silicose é a formação de cicatrizes permanentes nos pulmões provocada pela inalação do pó de sílica (quartzo). A silicose, a mais antiga doença ocupacional conhecida, ocorre em indivíduos que inalaram pó de sílica durante muitos anos. A sílica é o principal constituinte da areia, e, por essa razão, a exposição a essa substância é comum entre os trabalhadores de minas de metais, os cortadores de arenito e de granito, os operários de fundições e os ceramistas. Normalmente, os sintomas manifestam-se somente após vinte a trinta anos de exposição ao pó.
No entanto, em ocupações que envolvem a utilização de jatos de areia, a escavação de túneis e a produção de sabões abrasivos, que produzem quantidades elevadas de pó de sílica, os sintomas podem ocorrer em menos de dez anos. Quando inalado, o pó de sílica atinge os pulmões, onde os fagócitos (p.ex., macrófagos) “engolem” as partículas. As enzimas liberadas pelos fagócitos provocam a formação de tecido cicatricial nos pulmões. Inicialmente, as áreas cicatriciais são pequenas protuberâncias arredondadas (silicose nodular simples), mas, finalmente, essas protuberâncias podem aglomerar- se, formando grandes massas (silicose conglomerada). Essas áreas cicatriciais não permitem a passagem normal de oxigênio ao sangue. Os pulmões perdem a elasticidade e a respiração exige um maior esforço.
Sintomas e Diagnóstico
Os indivíduos com silicose nodular simples não apresentam dificuldade para respirar, mas apresentam tosse e escarro em decorrência da irritação das grandes vias aéreas, uma condição denominada bronquite. A silicose conglomerada pode produzir tosse, produção de escarro e dificuldade respiratória grave. No início, a dificuldade respiratória pode ocorrer somente durante a realização de exercícios, mas, no estágio final, ela ocorre mesmo durante o repouso.
A respiração pode piorar de dois a cinco anos após o indivíduo haver parado de trabalhar com a sílica. A lesão pulmonar sobrecarrega o coração e, algumas vezes, acarreta a insuficiência cardíaca, potencialmente letal. Além disso, quando os indivíduos com silicose são expostos ao agente causador da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis), a probabilidade de contraírem a infecção é três vezes maior do que a dos indivíduos que não sofrem de silicose. O diagnóstico de silicose é estabelecido quando um indivíduo que trabalhou com sílica apresenta uma radiografia torácica com os padrões característicos de cicatrização e nódulos.
Prevenção
O controle da poeira no local de trabalho pode ajudar a evitar a silicose. Quando ela não pode ser controlada, como no caso das atividades que utilizam jatos de areia, os trabalhadores devem vestir capacetes que forneçam ar externo puro ou máscaras que filtrem completamente as partículas. Esse tipo de proteção pode não estar disponível para todos os indivíduos que trabalham na área poeirenta (p.ex., para pintores e soldadores) e, por essa razão, quando possível, deve ser utilizado um outro abrasivo que não a areia.
Os operários expostos ao pó de sílica devem realizar regularmente uma radiografia torácica – a cada seis meses para os operários que trabalham com jato de areia e a cada dois a cinco anos para os demais operários –, para que os problemas sejam detectados precocemente. Se as radiografias indicarem a presença de silicose, o médico provavelmente irá orientar o indivíduo a evitar a exposição contínua à sílica.
Tratamento
Apesar da silicose não ter cura, a interrupção da exposição à sílica em um estágio inicial da doença pode interromper a evolução da mesma. O indivíduo com dificuldade respiratória pode beneficiar-se com os tratamentos utilizados para a doença pulmonar obstrutiva crônica, como a terapia medicamentosa que visa manter as vias aéreas desobstruídas e livres de secreções. Como os indivíduos com silicose apresentam um alto risco de tuberculose, elas devem submeterse a exames de controle regulares que incluam um teste cutâneo para a tuberculose.
Pulmão Negro
O pulmão negro (pneumoconiose dos mineiro de carvão) é uma doença pulmonar causada por depósitos de pó de carvão nos pulmões. O pulmão negro é conseqüência da aspiração de pó de carvão durante um período prolongado. No caso de pulmão negro simples, o pó de carvão acumula-se em torno das pequenas vias aéreas (bronquíolos) dos pulmões. Apesar de ser relativamente inerte e incapaz de provocar reações exageradas, o pó de carvão dissemina-se por todo o pulmão, o que é revelado nas radiografias torácicas como pequenas manchas.
O pó de carvão não obstrui as vias aéreas. Apesar disso, anualmente, 1 a 2% dos indivíduos com pulmão negro simples evoluem para uma forma mais grave da doença, conhecida como fibrose disseminada progressiva, na qual ocorre a formação de cicatrizes em grandes áreas do pulmão (com pelo menos 1 centímetro de diâmetro). A fibrose disseminada progressiva pode piorar mesmo após o indivíduo interromper a exposição ao pó de carvão.
O tecido pulmonar e os vasos sangüíneos pulmonares podem ser destruídos pelas cicatrizes. Na síndrome de Caplan, um distúrbio raro que afeta mineiros de carvão que apresentam artrite reumatóide, ocorre a formação rápida de grandes nódulos redondos de tecido cicatricial nos pulmões. Esses nódulos podem formar-se em indivíduos que não se expuseram de modo importante à poeira de carvão, mesmo quando eles não apresentam pulmão negro.
Sintomas e Diagnóstico
Normalmente, o pulmão negro simples é assintomático (não produz sintomas). No entanto, muitos indivíduos com essa doença tossem e, facilmente, apresentam dificuldade respiratória, pois eles também sofrem de enfisema (decorrente do tabagismo) ou bronquite (também devida ao tabagismo ou à exposição tóxica a outros contaminantes industriais). Por outro lado, os estágios graves da fibrose disseminada progressiva produzem tosse e, freqüentemente, dificuldade respiratória incapacitante.
O médico estabelece o diagnóstico após observar as manchas características na radiografia torácica de um indivíduo que se expôs ou vem se expondo ao pó de carvão há muito tempo. Geralmente, trata-se de um indivíduo que trabalhou em minas subterrâneas durante pelo menos dez anos.
Prevenção e Tratamento
O pulmão negro pode ser evitado com a supressão adequada do pó de carvão do local de trabalho. Os mineiros de carvão devem realizar um exame radiográfico a cada quatro ou cinco anos, de modo que a doença possa ser detectada no seu estágio inicial. No caso de ela ser detectada, o trabalhador deve ser transferido para uma área onde a concentração de pó de carvão seja baixa, visando evitar o desenvolvimento da fibrose disseminada progressiva. Como o pulmão negro não tem cura, a prevenção é fundamental.
O indivíduo que apresenta dificuldade respiratória grave pode beneficiarse dos tratamentos utilizados na doença pulmonar obstrutiva crônica, como o tratamento medicamentoso para manter as vias aéreas desobstruídas e livres de secreções.
Quem Possui Risco de Apresentar Doenças Pulmonares Ocupacionais?
| | Silicose | | • Mineiros de chumbo, cobre, prata e ouro • Determinados mineiros de carvão (p.ex., os peneiradores que trabalham imediatamente sobre os veios de carvão) • Operários de fundição • Ceramistas, oleiros • Cortadores de arenito ou de granito • Operários que trabalham na construção de túneis • Trabalhadores da indústria de sabões abrasivos • Trabalhadores que utilizam jatos de areia | |
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| | Pulmão negro | | • Mineiros de carvão | |
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| | Asbestose | | • Operários que mineram, moem ou manufaturam amianto • Operários da construção civil que instalam ou removem materiais que contêm asbesto | |
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| | Beriliose | | • Trabalhadores da indústria aeroespacial | |
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| | Pneumoconiose benigna | | • Soldadores • Mineiros de ferro • Operários que trabalham com bário • Operários que trabalham com estanho | |
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| | Asma ocupacional | | • Indivíduos que trabalham com cereais, madeira de cedro vermelho ocidental, sementes de rícino, corantes, antibióticos, resinas de epóxi, chá e enzimas utilizadas na manufatura de detergentes, malte e objetos de couro | |
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| | Bissinose | | • Operários que trabalham com algodão, cânhamo, juta e linho | |
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| | Doença do enchedor de silo | | • Fazendeiros | |
Asbestose
A asbestose é a cicatrização disseminada do tecido pulmonar causada pela aspiração de pó de asbesto (amianto). O asbesto é composto por silicatos minerais fibrosos com diferentes composições químicas. Quando inaladas, as fibras de asbesto depositam- se profundamente nos pulmões, provocando a formação de cicatrizes.
A inalação de asbesto também pode acarretar o espessamento das duas membranas que revestem os pulmões (pleura). Os indivíduos que trabalham com asbesto apresentam risco de desenvolver uma doença pulmonar. Os operários do setor de demolição, que trabalham em edifícios com isolamento que contém asbesto, também correm risco, embora menor. Quanto mais o indivíduo se expõe às fibras de asbesto, maior é o risco de ele desenvolver uma doença relacionada a esse material.
Sintomas
Os sintomas da asbestose aparecem gradualmente, somente após ter havido a formação de muitas cicatrizes e os pulmões terem perdido a elasticidade. Os sintomas iniciais são uma dificuldade respiratória discreta e a diminuição da capacidade de realizar exercícios. Os tabagistas inveterados que apresentam bronquite crônica concomitante com a asbestose podem apresentar tosse e sibilos.
A respiração torna-se cada vez mais difícil. Aproximadamente 15% dos indivíduos com asbestose apresentam uma dificuldade respiratória grave e insuficiência respiratória. Ocasionalmente, a inalação de fibras de asbesto pode provocar o acúmulo de líquido no espaço existente entre as duas membranas pleurais (espaço pleural).
Em casos raros, o asbesto acarreta a formação de tumores pleurais, denominados mesoteliomas pleurais, ou no peritôneo (membrana que reveste o abdômen), denominados mesoteliomas peritoneais. Os mesoteliomas causados pelo asbesto são cancerosos e não têm cura. Mais comumente, os mesoteliomas desenvolvem- se após a exposição à crocidolita, um dos quatro tipos de asbesto.
A amosita, um outro tipo, também causa mesoteliomas. A crisotila provavelmente não causa mesoteliomas, mas algumas vezes ela é contaminada pela tremolita, que seguramente é causadora desses tipos de tumores. Geralmente, os mesoteliomas ocorrem trinta ou quarenta anos após a exposição.
O câncer de pulmão está relacionado em parte ao grau de exposição às fibras de asbesto. No entanto, entre os indivíduos com asbestose, o câncer de pulmão ocorre quase exclusivamente nos que também são tabagistas, sobretudo naqueles que consomem mais de um maço de cigarros por dia.
Diagnóstico
Algumas vezes, em um indivíduo com história de exposição ao asbesto, o médico diagnostica a asbestose por meio de uma radiografia torácica que revela as alterações características. Normalmente, o indivíduo também apresenta uma função pulmonar anormal e, durante a ausculta pulmonar (realizada com o auxílio de um estetoscópio), o médico pode detectar sons anormais denominados estertores crepitantes.
Para determinar se um tumor pleural é canceroso, o médico deve realizar uma biópsia (remoção de um pequeno fragmento de pleura, que é enviado para exame microscópico). O líquido em torno dos pulmões pode ser removido com o auxílio de uma agulha (procedimento denominado toracocentese) e analisado. No entanto, esse procedimento não é tão acurado quanto a biópsia.
Prevenção e Tratamento
As doenças causadas pela inalação de asbesto podem ser evitadas com a minimização da poeira e fibras de asbesto no local de trabalho. Atualmente, como as indústrias que usam asbesto melhoraram o controle da poeira, uma menor quantidade de indivíduos vem apresentando asbestose. No entanto, os mesoteliomas continuam a ocorrer em indivíduos que estiveram expostos há quarenta anos.
O asbesto presente nas construções deveria ser removido por profissionais treinados em técnicas seguras de remoção. Os tabagistas que tiveram contato com o asbesto podem diminuir o risco de câncer de pulmão abandonando o vício. A maioria dos tratamentos da asbestose aliviam os sintomas. Por exemplo, a oxigenoterapia diminui a dificuldade respiratória.
A drenagem do líquido acumulado em torno dos pulmões pode facilitar a respiração. Em determinadas ocasiões, o transplante de pulmão tem sido bemsucedido no tratamento da asbestose. Os mesoteliomas são invariavelmente fatais. A quimioterapia não produz bons resultados e a remoção cirúrgica do tumor não cura o câncer.
Beriliose
A beriliose é uma inflamação pulmonar causada pela inalação de poeira ou gases que contêm berílio. No passado, o berílio era comumente extraído para ser utilizado nas indústrias eletrônicas e químicas e na fabricação de lâmpadas fluorescentes. Atualmente, ele é utilizado principalmente na indústria aeroespacial. Além dos trabalhadores dessas indústrias, alguns indivíduos que habitam regiões próximas a refinarias de berílio também apresentam beriliose.
A beriliose difere das outras doenças pulmonares, pois os problemas pulmonares parecem ocorrer apenas em indivíduos sensíveis ao berílio – cerca de 2% daqueles que entram em contato com a substância. A doença pode afetar até mesmo indivíduos cuja exposição tenha sido relativamente curta, e os sintomas podem demorar de dez a vinte anos para se manifestarem.
Sintomas e Diagnóstico
Em alguns indivíduos, a beriliose ocorre subitamente (beriliose aguda), principalmente sob a forma de uma inflamação pulmonar (pneumonite). Os indivíduos com beriliose aguda apresentam um quadro caracterizado por tosse, dificuldade respiratória e perda de peso. A beriliose aguda também pode afetar a pele e os olhos. Outros indivíduos apresentam beriliose crônica, na qual ocorre a formação de um tecido anormal nos pulmões e o aumento de linfonodos.
Nesses indivídos, a tosse, a dificuldade respiratória e a perda de peso ocorrem de forma gradual. O diagnóstico é baseado no antecedente do indivíduo de exposição ao berílio, nos sintomas e nas alterações características reveladas pela radiografia torácica. No entanto, como as radiografias da beriliose assemelham-se às de uma outra doença pulmonar, a sarcoidose, pode ser necessária a realização de testes imunológicos adicionais.
Prognóstico e Tratamento
A beriliose aguda pode ser grave, ou mesmo fatal. Entretanto, a maioria dos indivíduos recupera-se, apesar de, no início, eles apresentarem- se gravemente doentes. Os pulmões perdem a elasticidade e a função pulmonar é ruim. Com um tratamento adequado, como a instituição de ventilação assistida e o uso de corticosteróides, os indivíduos geralmente recuperam- se em sete ou dez dias, não apresentando efeitos residuais. No entanto, se os pulmões apresentarem um dano muito importante decorrente da beriliose crônica, o coração pode ser sobrecarregado e, conseqüentemente, pode ocorrer insuficiência cardíaca e morte. Algumas vezes, corticosteróides, como a prednisona oral, são prescritos no tratamento da beriliose crônica, apesar de, na maioria das vezes, eles não serem muito úteis.
Asma Ocupacional
A asma ocupacional é um espasmo reversível das vias respiratórias causado pela inalação de partículas ou de vapores existentes no ambiente de trabalho, que atuam como irritantes ou causam uma reação alérgica. Muitas substâncias presentes no local de trabalho podem causar espasmos das vias aéreas, tornando a respiração difícil. Alguns indivíduos são particularmente sensíveis a irritantes presentes no ar.
Sintomas
A asma ocupacional pode causar dificuldade respiratória, sensação de opressão no peito, sibilos (chio de peito), tosse, espirros, coriza e lacrimejamento. Contudo, em alguns indivíduos, o único sintoma são os sibilos noturnos. Os sintomas podem ocorrer durante a jornada de trabalho, mas, freqüentemente, eles começam apenas algumas horas após o indivíduo ter terminado seu expediente. Além disso, os sintomas podem aparecer e desaparecer durante uma semana ou mais após a exposição. Por essa razão, é freqüentemente difícil estabelecer a relação entre o ambiente de trabalho e os sintomas. Os sintomas comumente tornam-se mais leves ou desaparecem nos finais de semana ou durante os feriados. Eles pioram com a exposição repetida.
Diagnóstico
Para estabelecer o diagnóstico, o médico interroga o paciente a respeito dos sintomas e da exposição a uma substância que sabidamente causa a asma. Algumas vezes, a reação alérgica é detectada através de um teste cutâneo (teste de contato), no qual uma pequena quantidade da substância suspeita é aplicada sobre a pele. Quando o estabelecimento do diagnóstico é mais difícil, o médico utiliza um teste de provocação por inalação, no qual o paciente inala pequenas quantidades da substância suspeita e é observada a ocorrência de sibilos e de dificuldade respiratória. O indivíduo também é submetido a provas da função pulmonar para verificar se existe uma diminuição da mesma. Como as vias aéreas podem começar a estreitar antes que o indivíduo apresente sintomas, um indivíduo com sintomas tardios pode utilizar um dispositivo para monitorizar as vias aéreas enquanto trabalha. Esse aparelho, um medidor de fluxo máximo, mensura a velocidade com que o indivíduo expira o ar dos pulmões. Quando as vias aéreas estreitam, a velocidade diminui acentuadamente, sugerindo asma ocupacional.
Prevenção e Tratamento
As indústrias que utilizam substâncias que podem causar asma devem obedecer às normas de controle da poeiras e vapores. No entanto, a eliminação de poeiras e vapores pode ser impossível. Os trabalhadores com asma severa, quando possível, devem mudar de atividade. A exposição contínua freqüentemente leva a um quadro de asma mais grave e mais persistente. Os tratamentos são os mesmos utilizados para os outros tipos de asma. Os medicamentos que promovem a abertura das vias aéreas (broncodilatadores) podem ser administrados sob a forma de inalador (por exemplo, o albuterol) ou de comprimido (por exemplo, a teofilina). Para as crises graves, os corticosteróides (como a prednisona) podem ser administrados por via oral durante um período curto. Para o tratamento prolongado, o uso de corticosteróides inalados é preferível.
Bissinose
A bissinose é um estreitamento das vias aéreas provocado pela inalação de partículas de algodão, linho ou cânhamo. Nos Estados Unidos e na Inglaterra, a bissinose ocorre quase exclusivamente em indivíduos que trabalham com algodão não-processado, embora indivíduos que trabalham com linho e cânhamo também possam apresentá-la. Os mais afetados parecem ser os indivíduos cuja ocupação é abrir fardos de algodão cru ou aqueles que trabalham nos primeiros estágios do processamento do algodão. Aparentemente, algo presente no algodão cru provoca o estreitamento das vias aéreas em indivíduos suscetíveis.
Sintomas e Diagnóstico
A bissinose pode causar sibilos e opressão no peito, geralmente no primeiro dia de trabalho após uma folga. Ao contrário do que ocorre na asma, os sintomas tendem a diminuir após exposições repetidas, e a opressão torácica pode desaparecer no final da semana de trabalho. Entretanto, após um indivíduo ter trabalhado com algodão durante muitos anos, a opressão torácica pode persistir por dois ou três dias de trabalho ou mesmo por toda a semana. A exposição prolongada à poeira do algodão aumenta a freqüência dos sibilos, mas não evolui para uma doença pulmonar incapacitante permanente. O diagnóstico é estabelecido por meio de um teste que revela a redução da capacidade pulmonar ao longo de um dia de trabalho. Normalmente, essa redução é maior no primeiro dia de trabalho.
Prevenção e Tratamento
O controle da poeira é o melhor modo de evitar a bissinose. Os sibilos e a opressão torácica podem ser tratados com as mesmas drogas utilizadas no tratamento da asma. As drogas que promovem a abertura das vias aéreas (broncodilatadoras) podem ser administradas com o auxílio de um inalador (por exemplo, o albuterol) ou sob a forma de comprimido (por exemplo, a teofilina).
Exposição a Gases e a Substâncias Químicas
Muitos tipos de gases – como o cloro, o fosgênio, o dióxido de enxofre, o sulfato de hidrogênio, o dióxido de nitrogênio e a amônia – podem ser liberados durante acidentes industriais e irritar gravemente os pulmões. Gases como o cloro e a amônia dissolvem-se facilmente e produzem irritação imediata da boca, do nariz e da garganta. As partes inferiores dos pulmões somente são afetadas quando o gás é inalado profundamente. Gases radioativos, liberados em acidentes de reatores nucleares, podem causar, a longo prazo, câncer de pulmão e de outras regiões do corpo.
Alguns gases – por exemplo, o dióxido de nitrogênio – não se dissolvem com facilidade. Por essa razão, eles não produzem sinais precoces da exposição, como irritação do nariz e dos olhos, aumentando a possibilidade de serem inalados profundamente nos pulmões. Esses gases podem causar inflamação das vias aéreas menores (bronquiolite) ou causar um acúmulo de líquido nos pulmões (edema pulmonar).
Na doença dos enchedores de silo – resultante da inalação dos vapores que contêm dióxido de nitrogênio liberados pela silagem úmida –, o acúmulo de líquido nos pulmões pode demorar até doze horas após a exposição para ocorrer. O distúrbio pode apresentar uma melhora temporária e, em seguida, recidivar dez ou catorze dias depois, mesmo que não ocorram novos contatos com o gás.
A recorrência tende a afetar as pequenas vias aéreas (bronquíolos). Em alguns indivíduos, a exposição a pequenas quantidades de gás ou a outras substâncias químicas durante um período prolongado pode acarretar uma bronquite crônica. Além disso, acredita-se que a exposição a determinadas substâncias químicas, como compostos de arsênico e hidrocarbonetos, seja responsável pelo câncer em alguns indivíduos. O câncer pode ocorrer nos pulmões ou em outras partes do corpo, dependendo da substância inalada.
Sintomas e Diagnóstico
Gases solúveis, como o cloro, causam graves queimaduras nos olhos, no nariz, na garganta, na traquéia e nas grandes vias aéreas. Freqüentemente, esses gases produzem tosse e sangue no escarro (hemoptise). Também são freqüentes a náusea e a dificuldade respiratória. Gases menos solúveis, como o dióxido de nitrogênio, causam dificuldade respiratória, algumas vezes grave, após um período de três a quatro horas. A radiografia torácica pode revelar a ocorrência de edema pulmonar ou de bronquiolite.
Prognóstico, Prevenção e Tratamento
Quase todos os indivíduos apresentam uma recuperação total da exposição acidental a gases. A complicação mais grave é a infecção pulmonar. A melhor maneira para se prevenir a exposição é o cuidado rigoroso durante a manipulação de gases e de substâncias químicas. Máscaras de gás com provisão própria de ar devem estar disponíveis para o caso de um vazamento acidental.
Os fazendeiros devem ser informados sobre o perigo da exposição acidental a gases tóxicos em silos. A oxigenoterapia é o principal tratamento. Se a lesão pulmonar for grave, o indivíduo pode precisar de ventilação mecânica. As drogas que promovem a abertura das vias aéreas, a infusão de líquidos por via intravenosa e a administração de antibióticos podem ser úteis. Os corticosteróides, como a prednisona, são freqüentemente prescritos para reduzir a inflamação pulmonar.
Pneumoconioses Benignas
Ocasionalmente, outras substâncias produzem alterações que são detectadas na radiografia torácica: a siderose (resultante da inalação de óxido de ferro), a baritose (da inalação do bário) e a estanose (da inalação de partículas de estanho). Embora sejam evidentes nas radiografias torácicas, essas partículas de poeira não causam reações pulmonares importantes e, por essa razão, os indivíduos expostos a essas substâncias não apresentam sintomas nem comprometimento funcional.
fonte Manual Merck