A doença arterial oclusiva inclui tanto a doença arterial coronariana, a qual pode acarretar o infarto do miocárdio, quanto a doença arterial periférica, a qual pode afetar a aorta abdominal e seus principais ramos, assim como as artérias dos membros inferiores. Outras doenças arteriais periféricas são a doença de Burger, a doença de Raynaud e a acrocianose. Quase todos os indivíduos com doença arterial periférica apresentam aterosclerose, um processo patológico no qual ocorre acúmulo de gordura sob o revestimento da parede arterial, produzindo um estreitamento gradual da artéria.
No entanto, a oclusão parcial ou completa de uma artéria pode ser decorrente de outras causas como, por exemplo, de um coágulo sangüíneo. Quando uma artéria apresenta estenose, as partes do corpo supridas pelo vaso podem não receber sangue suficiente. A conseqüente diminuição do fornecimento de oxigênio (isquemia) pode ocorrer de modo súbito (isquemia aguda) ou gradual (isquemia crônica). Para se evitar a doença arterial periférica, deve ser reduzido o número de fatores de risco da aterosclerose, como o tabagismo, a obesidade, a hipertensão arterial e os níveis elevados de colesterol.
O diabetes também é uma causa importante de doença arterial periférica e o seu tratamento adequado pode retardar a doença arterial. Assim que a doença arterial periférica se manifesta, o tratamento visa sobretudo as suas complicações: câimbras intensas nos membros inferiores durante a marcha, angina, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência renal.
Aorta Abdominal e Seus Ramos
A obstrução da aorta abdominal e de seus ramos principais pode ser súbita ou gradual. Normalmente, ocorre uma obstrução completa e súbita quando um coágulo transportado pela corrente sangüínea aloja-se em uma artéria (embolia), quando há formação de um coágulo (trombose) em uma artéria estenosada ou quando ocorre laceração da parede arterial (dissecção da aorta). Geralmente, uma obstrução gradual é devida à aterosclerose e, menos freqüentemente, ela é resultante de um crescimento anormal da camada muscular da parede arterial ou da pressão externa exercida por uma massa expansiva como, por exemplo, por um tumor.
Quando Existe um Bloqueio da Circulação Intestinal
A artéria mesentérica superior irriga grande parte do intestino. Quando essa artéria é bloqueada, o tecido intestinal começa a morrer.
Sintomas
Uma obstrução completa e súbita da artéria mesentérica superior, um ramo importante da aorta abdominal que irriga grande parte do intestino, é uma emergência. O indivíduo que apresenta esse tipo de obstrução apresenta-se gravemente doente, apresentando uma dor abdominal intensa. No início, o paciente apresenta vômitos e urgência para evacuar. Apesar do abdômen poder apresentar sensibilidade à palpação, a dor abdominal de forte intensidade geralmente é pior que a sensiblidade à pressão, a qual é disseminada e vaga.
O abdômen pode apresentar uma distensão discreta. Posteriormente, os ruídos intestinais desaparecem. O paciente pode apresentar sangue nas fezes, apesar de, no início, este ser detectável somente através de exames laboratoriais. Em seguida, as fezes tornam-se sangüinolentas. A pressão arterial cai e o indivíduo entra em choque quando o intestino começa a gangrenar. Tipicamente, um estreitamento da artéria mesentérica superior provoca dor 30 ou 60 minutos após uma refeição, pois a digestão exige um maior fluxo sangüíneo aos intestinos.
A dor é constante, intensa e, geralmente, localizada na região umbilical. Isto pode fazer com que os pacientes tenham medo de ingerir alimentos, o que pode acarretar uma perda de peso considerável. Em razão da redução do fluxo sangüíneo, ocorre uma absorção inadequada de nutrientes, o que contribui para a perda de peso. Quando um coágulo aloja-se em uma das artérias renais – os vasos que suprem os rins –, o paciente apresenta um dor súbita no flanco e a urina torna-se sangüinolenta. Geralmente, a obstrução gradual das artérias de um ou ambos os rins é decorrente de aterosclerose e pode levar à hipertensão arterial (hipertensão renal), a qual é responsável por 5% de todos os casos de hipertensão arterial.
Quando a aorta inferior é abruptamente obstruída no ponto onde ela divide-se em dois ramos (artérias ilíacas), as quais passam pela pelve para conduzir o sangue até os membros inferiores, estes tornam-se doloridos, pálidos e frios. Não é possível se detectar pulsos nos membros inferiores e estes podem tornar-se insensíveis. Quando o estreitamento gradual ocorre na aorta inferior ou em uma das artérias ilíacas, o indivíduo apresenta cansaço muscular ou dor nas nádegas, nos quadris e nas panturrilhas ao caminhar. Nos homens, a impotência é comum nos casos de estenose da aorta inferior ou de ambas as artérias ilíacas. Se o estreitamento ocorrer na artéria que se originam na região inguinal (virilha) e descem pelo membro inferior até o nível do joelho (artéria femoral), o indivíduo geralmente apresenta dor nas panturrilhas ao caminhar e os pulsos abaixo do nível da obstrução são fracos ou estão ausentes.
Tratamento
A sobrevivência de um indivíduo após uma obstrução súbita da artéria mesentérica superior e o salvamento do intestino dependem da velocidade com que a irrigação sangüínea é restaurada. Para ganhar um tempo precioso, o indivíduo pode ser submetido a uma cirurgia de emergência mesmo sem a realização de radiografias. Se a artéria mesentérica superior estiver bloqueada, confirmando a suspeita, apenas a cirurgia imediata pode restaurar a irrigação sangüínea com rapidez suficiente para salvar a vida do paciente. No caso de uma obstrução gradual do fluxo sangüíneo intestinal, a nitroglicerina pode aliviar a dor abdominal, mas apenas a cirurgia pode eliminar a obstrução.
Os médicos usam a ultrasonografia com Doppler e a angiografia para determinar a extensão da obstrução e para confirmar a necessidade de uma cirurgia. Geralmente, os coágulos sangüíneos das artérias hepática e esplênica – ramos que irrigam o fígado e o baço, respectivamente – não são tão perigosos quanto a obstrução do fluxo sangüíneo intestinal. Apesar da obstrução poder causar lesão em áreas do fígado ou do baço, raramente é necessária a realização de uma cirurgia para a correção do problema. A remoção cirúrgica precoce de um coágulo de uma artéria renal pode restaurar o funcionamento do rim. Algumas vezes, no caso de uma obstrução gradual de uma artéria renal, o médico realiza uma angioplastia (procedimento no qual um cateter com um balão em sua extremidade é inserido na artéria e este é insuflado para eliminar a obstrução), mas, em geral, o bloqueio exige a remoção cirúrgica ou uma cirurgia de derivação (bypass).
A cirurgia de emergência pode eliminar uma obstrução repentina da aorta inferior, no local onde o vaso divide-se nos dois ramos que conduzem o sangue aos membros inferiores. Às vezes, o médico pode dissolver o coágulo injetando uma droga trombolítica, como a urocinase, mas a cirurgia pode ser mais eficaz.
Artérias dos Membros Inferiores e Superiores
Quando ocorre um estreitamento gradual de uma artéria do membro inferior, o primeiro sintoma é uma sensação dolorosa, câimbras ou cansaço nos músculos da do membro inferior: é a chamada claudicação intermitente. Os músculos doem durante a marcha e a dor aumenta rapidamente e torna-se mais intensa durante a marcha rápida ou em um plano ascendente. Mais comumente, a dor localiza-se na panturrilha, mas também pode localizar-se no pé, na coxa, no quadril ou na nádega, dependendo da localização do estreitamento.
A dor pode aliviar com o repouso. Normalmente, após 1 a 5 de minutos de repouso na posição sentada ou em pé, o indivíduo pode caminhar a mesma distância já percorrida antes que a dor se manifeste novamento. O mesmo tipo de dor durante um esforço também pode ocorrer em um membro superior quando eixte uma estenose da artéria que fornece sangue ao mesmo. À medida que a doença agrava, a distância que a pessoa consegue andar sem sentir dor diminui. Finalmente, o indivíduo pode apresentar claudicação mesmo em repouso. Comumente, a dor começa na perna ou no pé, é intensa e persistente e piora quando o membro inferior é elevado. Freqüentemente, a dor impede que o indivíduo durma.
Para obter alívio, o indivíduo indivíduo pode deixar os pés pendentes na lateral do leito ou pode sentar-se com os membros inferiores pendentes. Geralmente, um pé com uma redução acentuada da irrigação sangüínea torna-se frio e insensível. A pele pode tornar-se seca e descamativa e as unhas e os pêlos apresentam um crescimento anormal. À medida que a obstrução piora, pode ocorrer a formação de úlceras nos dedos dos pés ou no calcanhar e, ocasionalmente, nas pernas, sobretudo após uma lesão. O membro inferior pode atrofiar. Uma obstrução grave pode causar morte tissular (gangrena).
No caso da obstrução súbita e completa de uma artéria de um membro inferior ou superior, o indivíduo apresenta dor intensa, diminuição da temperatura e insensibilidade no membro, o qual apresenta um aspecto pálido ou azulado (cianótico). A palpação de pulsos não é possível abaixo do nível da obstrução.
Diagnóstico
A suspeita de obstrução é estabelecida a partir dos sintomas descritos pelo paciente e da diminuição ou ausência de pulso abaixo de um determinado nível do membro inferior. O médico pode avaliar o fluxo sangüíneo de diversos modos como, por exemplo, através da comparação entre a pressão arterial ao nível do tornozelo e a pressão arterial do braço. Normalmente a pressão arterial ao nível do tornozelo é no mínimo igual a 90% da pressão do braço. No entanto, no caso de uma estenose grave, ela pode ser inferior a 50%.
O diagnóstico pode ser confirmado através de certos exames. No caso da ultra-sonografia com Doppler, uma sonda é colocada sobre a pele do paciente, sobre a área da obstrução, e o som produzido pelo fluxo sangüíneo indica o grau de obstrução.Uma técnica mais sofisticada de ultra-sonografia, a com Doppler colorido, gera uma imagem da artéria que revela as diferentes velocidades do fluxo em cores distintas. Por não exigir uma injeção, a ultra-sonografia com Doppler colorido é utilizada no lugar da angiografia. Na angiografia, uma solução opaca aos raios-X (contraste) é injetada na artéria. Em seguida, são realizadas radiografias que revelam velocidade do fluxo sangüíneo, o diâmetro da artéria e qualquer obstrução presente. A angiografia pode ser seguida pela angioplastia, para desobstruir a artéria.
Tratamento
Quando possível, os indivíduos com claudicação intermitente devem caminhar pelo menos 30 minutos por dia. Ao sentirem dor, eles devem parar até a dor desaparecer e, em seguida, reiniciar a caminhada. Com esse procedimento, geralmente a distância percorrida pode ser aumentada, talvez pelo fato do exercício melhorar o desempenho muscular e provocar a dilatação dos demais vasos sangüíneos que irrigam os músculos.
Os indivíduos com obstrução arterial não devem fumar. A elevação da cabeceira da cama com calços medindo 10 a 15 centímetros pode ajudar para aumentar o fluxo sangüíneo nos membros inferiores. O médico pode prescrever uma droga como a pentoxifilina, com o objetivo e melhorar a provisão de oxigênio aos músculos. Outras drogas, como antagonistas do cálcio ou a aspirina, também podem ser úteis. Em alguns casos, os betabloqueadores – os quais são úteis para os indivíduos com obstruções de artérias coronarianas por reduzirem a freqüência cardíaca e a demanda de oxigênio – pioram os sintomas nos indivíudos com obstruções arteriais nos membros inferiores.
Cuidados com os Pés
O objetivo desses cuidados é preservar a sua circulação sangüínea e evitar as complicações produzidas pela má circulação. O indivíduo com úlceras nos pés necessita de cuidados meticulosos para evitar uma maior deterioração, a qual poderia tornar necessária a realização de uma amputação do pé. A úlcera deve ser mantida limpa através de lavagens diárias com sabonete neutro ou com soro fisiológico e deve ser coberta com curativo seco e limpo.
O repouso absoluto ao leito e a elevação da cabeceira da cama podem ser necessários. Os indivíduos diabéticos também devem controlar o máximo possível a sua glicemia (nível de açúcar no sangue). Como regra, qualquer indivíduo com má circulação nos pés ou com diabetes deve consultar um médico quando uma úlcera não cicatriza em aproximadamente sete dias. Muitas vezes, o médico prescreve uma pomada contendo antibiótico. Se a úlcera se infeccionar, ele geralmente prescreve antibióticos que devem ser administrados pela via oral. A cicatrização poderá demorar semanas ou mesmo meses.
Angioplastia
Geralmente, os médicos realizam a angioplastia imediatamente após a realização de uma angiografia. A angioplastia consiste na passagem de um cateter com um balão na extremidade na área estreitada da artéria e, em seguida, na insuflação do balão para eliminar a obstrução. A angioplastia exige somente um ou dois dias de internação e pode evitar a necessidade de uma cirurgia de grande porte. O procedimento é indolor, mas pode ser um pouco desconfortável, pois o paciente tem de permanecer imóvel sobre uma mesa de radiografia, a qual é dura. O paciente é submetido a uma sedação leve, não a uma anestesia geral. Após o procedimento, o paciente pode receber heparina para evitar a formação de coágulos sangüíneos na área tratada. No entanto, muitos médicos preferem administrar um inibidor plaquetário, como a aspirina, para evitar a coagulação.
O médico pode realizar uma ultra-sonografia para verificar o resultado do procedimento e para se certificar de que não houve recorrência da estenose. A angioplastia não pode ser realizada quando o estreitamento é disseminado, quando é muito extenso ou quando a artéria apresenta um enrijecimento grave e extenso. Quando ocorre formação de um coágulo sangüíneo na área estreitada, quando há um descolamento de um fragmento do coágulo e obstrução de uma artéria mais distante, quando há infiltração de sangue no revestimento da artéria com produção de uma protuberância e interrupção do fluxo sangüíneo ou quando existe uma hemorragia (geralmente decorrente do uso da heparina para prevenir a formação de coágulos), pode ser necessária a realização de uma cirurgia de emergência. Além do cateter com balão, são utilizados outros dispositivos para aliviar as obstruções, como o laser, os cortadores, os cateteres ultrasônicos, os stents e as polidoras giratórias. Nenhum deles demonstrou ser superior aos demais.
| Cuidados com os Pés O indivíduo que apresenta uma má circulação nos pés deve instituir as seguintes medidas e precauções: |
Cirurgia
Com muita freqüência, a cirurgia alivia os sintomas, cura as úlceras e evita a amputação. Em alguns casos, quando apenas uma pequena área encontra-se bloqueada, o cirurgião vascular pode remover o coágulo. Como alternativa, o cirurgião pode realizar um enxerto de derivação (bypass), no qual é realizada o implante de um enxerto artifical (um tubo de material sintético) ou de uma veia retirada de uma outra parte do corpo, de modo que haja uma comunicação entre a parte superior da artéria obstruída e a parte situada abaixo da obstrução. Outra técnica consiste na remoção da parte obstruída ou estenosada e a inserção de um enxerto em seu lugar. A secção dos nervos próximos à obstrução (uma cirurgia denominada simpatectomia) previne os espasmos da artéria e, em alguns casos, pode ser muito útil. Quando é necessária a realização de uma amputação para a eliminação de tecido infectado, para o alívio de uma dor persistente ou para a interrupção de uma gangrena que se agrava, o cirurgião remove o mínimo possível do membro inferior, principalmente se o paciente planeja utilizar uma prótese.
Doença de Buerger
A doença de Buerger (tromboangeíte obliterante) é a obstrução de artérias e veias de pequeno e médio calibre por uma inflamação causada pelo tabagismo. Esta doença afeta predominantemente os indivíduos do sexo masculino, tabagistas e com idade entre 20 e 40 anos. Apenas 5% dos indivíduos afetados são do sexo feminino. Embora não se conheça exatamente a causa dessa doença, apenas os tabagistas são afetados e a persistência no vício agrava o quadro. O fato de apenas um pequeno número de tabagistas apresentar a doença de Buerger sugere que algumas pessoas são mais suscetíveis. No entanto, não se sabe a razão pela qual nem como o tabagismo causa esse problema.
Sintomas
Os sintomas da diminuição da irrigação sangüínea aos membros superiores e inferiores surgem de forma gradual, iniciando nas pontas dos dedos das mãos ou dos pés e progredindo na direção proximal pelos membros superiores e inferiores, até que, finalmente, ocorre a gangrena. Cerca de 40% das pessoas acometidas pela doença de Buerger apresentam episódios de inflamação nas veias – particularmente nas veias superficiais – e nas artérias dos pés ou das pernas.
O membro afetado pode apresentar diminuição da temperatura, insensibilidade, dormência, formigamento ou sensação de queimação antes que o médico observe qualquer sinal. Freqüentemente, os indivíduos afetados apresentam o fenômeno de Raynaud e câimbras musculares, geralmente no arco dos pés ou nas pernas, e, mais raramente, nas mãos, nos braços ou nas coxas. Com o agravamento da obstrução. a dor torna-se mais intensa e persistente. No início da doença, o paciente pode apresentar úlceras e/ou gangrena. A mão (ou o pé) torna-se fria, apresenta uma sudorese profusa e torna-se azulada, provavelmente devido à reação nervosa à dor persistente e intensa.
Diagnóstico
Em mais de 50% dos casos, o pulso é fraco ou ausente em uma ou em mais artérias dos pés ou dos punhos. Freqüentemente, as mãos, os pés, os dedos das mãos ou dos pés afetados tornam-se pálidos ao serem elevados acima do nível do coração e tornam-se vermelhos quando colocados abaixo desse nível. Os indivíduos afetados podem apresentar úlceras cutâneas e gangrena, geralmente de um ou mais dedos (das mãos ou dos pés). Estudos ultra-sonográficos revelam uma queda acentuada da pressão sangüínea e do fluxo sangüíneo nos pés, mãos e dedos dos pés e das mãos afetados. As angiografias (radiografias das artérias) revelam as artérias obstruídas e outras anormalidades da circulação, especialmente nas mãos e nos pés.
Tratamento
O indivíduo com doença de Buerger deve parar de fumar ou, caso contrário, seu estado irá piorar de forma inexorável e, em última instância, será necessária a realização de uma amputação. Além disso, ele deve evitar a exposição ao frio; lesões devidas ao calor, ao frio ou a substâncias, como o iodo ou ácidos, utilizadas no tratamento de calos e ceratoses; lesões causadas por sapatos apertados ou pequenas cirurgias (por exemplo, a redução de calosidades); infecções por fungos; e medicamentos que possam levar a uma constrição dos vasos sangüíneos (vasoconstritores).
São recomendadas caminhadas durante 15 ou 30 minutos, duas vezes ao dia, exceto para os indivíduos com gangrena, úlceras ou que sintam dor em repouso. Estes podem necessitar de repouso ao leito. Eles devem proteger os pés com faixas providas de almofadas no calcanhar ou com botas de espuma de borracha. A cabeceira da cama pode ser elevada com calços de 15 a 20 centímetros, para que a força da gravidade facilite o fluxo sangüíneo através das artérias. O médico pode prescrever pentoxifilina, antagonistas do cálcio ou inibidores plaquetários (p. ex., aspirina), especialmente quando a obstrução é decorrente de um espasmo.
Para aqueles que abandonaram o tabagismo, mas ainda apresentam oclusão arterial, os cirurgiões podem melhorar o fluxo sangüíneo através da secção de determinados nervos vizinhos, visando impedir o espasmo. Raramente, os cirurgiões realizam enxertos de derivação (bypass), pois as artérias afetadas por essa doença são muito pequenas.
Distúrbios Funcionais das Artérias Periféricas
A maioria desses distúrbios são decorrentes de um espasmo de artérias dos membros superiores ou inferiores. Esses distúrbios podem ser causados por um defeito dos vasos sangüíneos ou por distúrbios dos nervos que controlam a dilatação e a contração das artérias (sistema nervoso simpático). Essas anomalias dos nervos podem ser decorrentes de uma obstrução causada pela aterosclerose.
Doença de Raynaud e Fenômeno de Raynaud
A doença de Raynaud e o fenômeno de Raynaud são distúrbios nos quais pequenas artérias (arteríolas), geralmente dos dedos das mãos e dos pés, sofrem um espasmo e, em conseqüência, a pele torna-se pálida ou apresenta manchas irregulares avermelhadas ou azuladas. Os médicos utilizam o termo “doença de Raynaud” quando não existe uma causa subjacente aparente e o termo “fenômeno de Raynaud” quando a causa é conhecida. Em alguns casos, a causa subjacente não pode ser diagnosticada no início, mas ela torna-se evidente dentro de um período de dois anos. Entre 60% e 90% dos casos de doença de Raynaud ocorrem em mulheres jovens.
Causas
As possíveis causas incluem a esclerodermia, artrite reumatóide, aterosclerose, distúrbios nervosos, hipoatividade da tireóide, lesões e reações a determinados medicamentos, como a ergotamina e a metilsergida. Alguns indivíduos que apresentam o fenômeno de Raynaud também apresentam enxaqueca, angina variante e hipertensão pulmonar (aumento da pressão arterial nos pulmões). Essas associações sugerem que a causa dos espasmos arteriais pode ser a mesma em todos esses distúrbios. Qualquer fator que estimule o sistema nervoso simpático como, por exemplo, emoções ou a exposição ao frio, pode causar espasmos arteriais.
Sintomas e Diagnóstico
O espasmo de pequenas artérias dos dedos das mãos e dos pés ocorre rapidamente e, muito freqüentemente, é desencadeado pela exposição ao frio. O espasmo pode durar minutos ou horas. Os dedos tornam-se pálidos, geralmente em forma de manchas. Pode ocorrer acometimento de apenas um dos dedos da mão ou do pé ou parte de um ou de mais dedos, com a formação de áreas irregulares vermelhas e brancas. Quando o episódio termina, as áreas afetadas podem tornar- se mais rosadas que o normal ou azuladas. Habitualmente, os dedos atingidos não doem, mas são comuns a ocorrência de insensibilidade ou formigamento, sensação de alfinetadas e agulhadas e de queimação.
O aquecimento das mãos ou dos pés restaura a cor e as sensações normais. No entanto, quando o indivíduo apresenta o fenômeno de Raynaud há muito tempo (especialmente na presença de esclerodermia), a pele dos dedos pode sofrer alterações permanentes, apresentando um aspecto liso, brilhante e distendido. Pequenas lesões dolorosas podem ocorrer nas pontas dos dedos. Para diferenciar a oclusão arterial do espasmo arterial, os médicos solicitam exames laboratoriais antes e após a exposição ao frio intenso.
Tratamento
O controle da doença de Raynaud leve pode ser feito através da proteção do tronco, dos membros superiores e inferiores contra o frio e da utilização de sedativos leves. Os indivíduos afetados devem interromper o tabagismo, pois a nicotina promove a constrição dos vasos sangüíneos. Para alguns poucos indivíduos, as técnicas de relaxamento, como o biofeedback, podem reduzir os espasmos. Comumente, a doença de Raynaud é tratada com prazosina ou nifedipina.
Ocasionalmente, a fenoxibenzamina, a metildopa ou a pentoxifilina podem ser úteis. No caso de incapacidade progressiva e quando os outros tratamentos são ineficazes, o cirurgião pode realizar a secção de nervos simpáticos para aliviar os sintomas, mas o efeito pode durar somente um ou dois anos. Essa cirurgia, denominada simpatectomia, geralmente é mais eficaz nos casos de doença de Raynaud do que nos de fenômeno de Raynaud. O médico trata o fenômeno de Raynaud tratando a causa subjacente. A fenoxibenzamina pode ser útil, mas as drogas que promovem a constrição dos vasos sangüíneos (como os betabloqueadores, a clonidina e derivados da ergotamina) podem piorá-lo.
Acrocianose
A acrocianose é a coloração azulada , persistente e indolor de ambas as mãos e, menos comumente, dos pés, a qual é causada por um espasmo de causa desconhecida dos pequenos vasos sangüíneos da pele. Geralmente, o distúrbio afeta as mulheres e não necessariamente aquelas que apresentam doença arterial oclusiva. Os dedos das mãos e dos pés e as próprias mãos e pés tornam-se constantemente frios e azulados e apresentam sudorese abundantemente. Essas áreas podem aumentar de volume (edema). Comumente, as temperaturas baixas aumentam a coloração azulada, enquanto o aquecimento a reduz.
O distúrbio é indolor e não lesa a pele. Os médicos diagnosticam o distúrbio baseando- se nos sintomas persistentes, os quais limitamse às mãos e aos pés dos pacientes juntamente com pulsos normais. Geralmente, o tratamento é desnecessário. Os médicos podem prescrever drogas vasodilatadoras, mas, na maioria dos casos, essas substâncias não são eficazes. Muito raramente, é realizada a secção de nervos simpáticos para alívio dos sintomas.
fonte: Manual merck