INDICADORES DE SAÚDE

NDICADORES

USOS

"Indicadores de saúde são parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo" (Rouquayrol, 1993).
Em 1952, a Organização das Nações Unidas (ONU) convocou um grupo de trabalho com a finalidade de estudar métodos satisfatórios para definir e avaliar o nível de vida de uma população. Esse grupo concluiu não ser possível utilizar um único índice que traduza o nível de vida de uma população; é preciso empregar abordagem pluralista, considerando-se, para tanto, vários componentes passíveis de quantificação. Doze foram os componentes sugeridos: saúde, incluindo condições demográficas; alimentos e nutrição; educação, incluindo alfabetização e ensino técnico; condições de trabalho; situação em matéria de emprego; consumo e economia gerais; transporte; moradia, com inclusão de saneamento e instalações domésticas; vestuário; recreação; segurança social e liberdade humana. A definição de saúde da nossa Constituição de 1988 também transcende a área estrita da saúde.
A utilização de indicadores de saúde permite o estabelecimento de padrões, bem como o acompanhamento de sua evolução ao longo dos anos. Embora o uso de um único indicador isoladamente não possibilite o conhecimento da complexidade da realidade social, a associação de vários deles e, ainda, a comparação entre diferentes indicadores de distintas localidades facilita sua compreensão.
Para a Organização Mundial da Saúde, esses indicadores gerais podem subdividir-se em três grupos:

1. aqueles que tentam traduzir a saúde ou sua falta em um grupo populacional. Exemplos: razão de mortalidade proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperança de vida ao nascer, coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis;

2. aqueles que se referem às condições do meio e que têm influência sobre a saúde. Exemplo: saneamento básico;

3. aqueles que procuram medir os recursos materiais e humanos relacionados às atividades de saúde. Exemplos: número de unidades básicas de saúde, número de profissionais de saúde, número de leitos hospitalares e número de consultas em relação a determinada população (Laurenti e cols., 1987).

Dadas as inúmeras definições de saúde, a imprecisão delas e a dificuldade de mensurá-la, os indicadores mais empregados têm sido aqueles referentes à ausência de saúde - razão de mortalidade proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperança de vida ao nascer, coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de mortalidade por doenças específicas. Esses indicadores são bastante abrangentes, embora tenham sido utilizados para comparar países em diferentes estágios de desenvolvimento econômico e social. Há necessidade de desenvolvimento de indicadores mais específicos e capazes de traduzir com fidedignidade a realidade e complexidade da saúde, apontando, quando necessário, aspectos de maior interesse para uma dada realidade.

Considerando-se os serviços de saúde em geral, é possível empregar indicadores que analisem as várias dimensões da qualidade propostas por Donabedian (os sete pilares) - eficiência, eficácia, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade. O enfoque tradicional considera principalmente a estrutura, objeto muito mais fácil de ser caracterizado, avaliado e medido. A ênfase nos indicadores de resultados da assistência sempre foi uma aspiração, mas esbarrava na necessidade de definição sobre como construí-los. Sabe-se que resultados guardam íntima relação com os processos, mas esse conhecimento não basta para identificar indicadores apropriados.
A transposição desta categorização para programas, como por exemplo o de planejamento familiar, pode ser feita da seguinte maneira (De Geyndt, 1995):

• estrutura: políticas existentes, recursos alocados, gerenciamento dos programas;
  
  
• processo: escolha dos métodos; informação fornecida aos usuários; competência técnica; relações interpessoais; mecanismos de incentivo à continuidade; oferta adequada de serviços;
  
  
• resultado: intermediários (desempenho) - novas adesões; taxa de continuidade e abandono; usuários atuais; conhecimento do cliente; saúde dos clientes; satisfação do cliente;
  
  
• resultado: final (demográfico) - taxa de fertilidade; nascimentos evitados; crescimento da população.

Indicadores podem e devem ser utilizados como ferramentas para auxiliar o gerenciamento da qualidade. Indicadores de saúde da população associados a indicadores econômicos, financeiros, de produção, de recursos humanos, de qualidade da assistência propriamente dita, isto é, relacionados a determinadas doenças, auxiliam na avaliação de programas e de serviços.

Indicadores devem evidenciar padrões relacionados à estrutura, processo e resultado desejáveis de um sistema. Indicadores fornecem uma base quantitativa para médicos, instituições prestadoras de serviços, fontes pagadoras e planejadores, como o objetivo de atingir melhoria da assistência e dos processos relacionados à assistência. (International Society for Quality in Healthcare , 1999).

O encontro anual da International Society for Quality in Healthcare (ISQUA) também aponta que indicadores devem incluir áreas de significância clínica para uma determinada população, isto é, deverão focar situações clínicas relevantes; deverão referir-se a intercorrências ou complicações de um procedimento importante, ou ainda deverão representar custo elevado.

Ainda hoje, determinações precisas da qualidade da assistência carecem de revisões sistemáticas, tanto de processos quanto de resultados. Conceitos como os de boa prática, por mais clara que seja sua compreensão, são interpretados de maneiras diferentes. Há mais de uma boa prática possível e não se pode esquecer que o emprego da boa prática não garante resultados adequados/satisfatórios.

Para Mainz, indicadores podem ser usados para

• Documentação da qualidade da assistência
  
  
• Comparação entre instituições e dentro de uma mesma ao longo do tempo
  
  
• Avaliação
  
  
• Estabelecimento de prioridades
  
  
• Demonstração da confiabilidade e transparência dos serviços prestados frente à sociedade
  
  
• Melhoria contínua da qualidade

• CARACTERÍSTICAS

  Indicadores muitas vezes são apresentados sob a forma de taxas e existe um intervalo definido para a vigilância de cada indicador. Alguns indicadores referem-se a eventos corriqueiros e outros, a eventos indesejáveis, que nunca deveriam ter ocorrido - são os eventos sentinela (exemplo: casos de hepatite A repetidas vezes num mesmo bairro, queda de leito).
  
  Os indicadores avaliam estrutura, processo e resultado da assistência médica. Relembrando as definições de Donabedian, estrutura refere-se a planta física, recursos humanos e materiais disponíveis e características organizacionais da instituição; processos dizem respeito às atividades desenvolvidas na assistência médica propriamente dita; resultado significa o produto final da assistência, isto é, envolve, além da satisfação do paciente, o impacto do tratamento sobre o estado de saúde do paciente.
  Para Laurenti e colaboradores, há pré-requisitos a observar quando da construção e seleção de indicadores:

• o existência e disponibilidade de dados;
• definições e procedimentos empregados para construir esses indicadores devem ser conhecidos, de modo a possibilitar comparação entre localidades ou organizações diferentes, ou na mesma, em períodos distintos;
• construção fácil, interpretação simples;
• reflexo do maior número possível de fatores que reconhecidamente influem no estado de saúde;
• poder discriminatório, possibilitando comparações.

O indicador ideal deve detectar o maior número de casos em que existe um problema (no caso) de qualidade e o menor número de casos possível em que haja problema de qualidade. Ou seja, preferencialmente o indicador deve apresentar alta sensibilidade e alta especificidade.

Exemplo: alta rotatividade de profissionais num determinado serviço de saúde.

O indicador deve ser escolhido de modo a apontar problemas de qualidade relevantes para os tomadores de decisão ou para os envolvidos na situação em estudo. Exemplo: elevado número de atestados de óbito por causa maldefinida.

Para cada realidade, é preciso examinar os indicadores mais apropriados para atender às necessidades daquele serviço. A sua escolha deve basear-se ainda na aprovação do grupo que deverá utilizá-los, isto é, em se tratando de um indicador clínico, deverá atender às expectativas dos médicos da especialidade; caso se refira à assistência à saúde, deverá ser escolhido e aprovado pelo grupo de sanitaristas envolvidos.
Especialistas reconhecidos e considerados legítimos deverão participar da seleção de indicadores em cada uma das áreas abordadas. Com isso, pretende-se que os indicadores, passando pelo crivo técnico-científico, possam ser mais facilmente aceitos pela equipe.

Resumidamente, pode-se falar em características desejáveis de um indicador (Mainz).

• Especificidade - associação clara a um determinado evento.
  
  
• Validade - baseado em definições consensadas, sendo submetido a validação para a realidade em questão.
  
  
• Poder discriminatório - associação clara entre o que se está medindo e o que se quer medir.
  
  
• Ajuste de risco - permitindo, assim, comparações.
  
  
• Comparabilidade.
  
  
• Evolução ao longo do uso - possibilidade de aprimoramento do indicador.
  
  
• Significância ou mesmo relevância para o que se quer medir.
  
  
• Aceitação - por parte dos vários envolvidos em sua análise e uso.
  
  
• Facilidade na coleta dos dados - factibilidade.
  
  
• Adequação para realidade social, econômica e cultural.
  
  
• Respeito à confidencialidade das informações do paciente.
  
  
• Custo-efetividade.
  
  
• Disponibilização para o público - desde que seja minuciosamente testado e validado.

• SELEÇÃO, DESENVOLVIMENTO E MONITORAMENTO DE INDICADORES

  Usa-se dizer que os indicadores a serem selecionados devem obedecer aos pré-requisitos citados anteriormente e observar as características descritas. Da mesma forma, dificilmente monitorar indicadores será a primeira atividade a se desenvolver no início de um trabalho baseado no gerenciamento da qualidade. Normalmente, é preciso passar por processos anteriores, de modo a alcançar um patamar mínimo em termos de familiaridade com as ferramentas e práticas sugeridas por esse tipo de gerenciamento, para, num momento posterior, realizar o acompanhamento do trabalho iniciado por meio de indicadores. No entanto, o desenvolvimento de indicadores ou de práticas de monitoramento pode ser iniciado assim que parecer conveniente, sendo os "pré-requisitos" introduzidos a qualquer momento do processo.

  Muitos são os dados e os indicadores disponíveis. No entanto, nem sempre eles atendem às necessidades específicas de uma determinada realidade. Nesse caso, será preciso fazer um levantamento minucioso dessa dada realidade e, a partir dela, desenvolver indicadores mais adequados para um uso específico. No entanto, a quantidade de indicadores já existentes é impressionante. Talvez fosse útil procurar saber o que já existe, utilizando um dos preceitos das teorias da qualidade, o do conhecimento profundo acerca da realidade.

  Uma possibilidade de dimensões temáticas considera tanto propostas da Organização Mundial de Saúde quanto do Conselho Canadense de Acreditação de Serviços de Saúde (ISQUA, 1999), conforme demonstra o Quadro a seguir.

  Quadro 13

  Estado de Saúde
  Óbitos	Condições de saúde	Funções humanas	Bem-estar
  Óbitos por faixa etária	Alterações ou atributos das condições de saúde de um indivíduo que podem interferir no seu dia-a-dia:	Níveis de funções associadas com conseqüências das doenças, danos ou outras situações:	Medidas abrangentes do bem-estar físico, mental e social dos indivíduos
  Mortalidade específica	doença aguda ou crônica	Função ou estrutura física
  Expectativa de vida	disfunção, dano ou trauma	Atividades (limitação)
  	outros: gravidez, envelhecimento, estresse, condições genéticas etc	Participação (restrições)
  Determinantes de saúde não-relacionados à assistência
  Comportamento de saúde	Condições de vida e de trabalho	Recursos pessoais	Fatores ambientais
  Comportamento pessoal e fatores de risco que influenciam o estado de saúde	Indicadores sócio-econômicos e de condições de trabalho que influenciam a saúde	Medidas de prevalência de suporte social e estresse que influenciam a saúde	Fatores ambientais com potencial influência sobre a saúde
  Desempenho do sistema de saúde
  Aceitabilidade	Acessibilidade	Adequação	Competência
  Assistência prestada atende às expectativas de todos os atores, mesmo reconhecendo os conflitos existentes	Habilidade dos usuários em receber a assistência necessária no momento adequado	Assistência prestada é relevante às necessidades dos usuários	O conhecimento e habilidades são apropriados para o serviço prestado
  Continuidade	Efetividade	Eficiência	Segurança
  Capacidade de prover assistência de maneira ininterrupta e coordenada entre os prestadores ao longo do tempo	A assistência prestada atinge os resultados esperados	Resultados são alcançados com uso eficaz dos recursos.	Riscos potenciais de uma intervenção ou do ambiente são evitados ou minimizados.

  Fonte: International Society for Quality in Health Care (1999)

  Outro exemplo pode ser dado a partir do registro de eventos adversos da assistência, isto é, eventos que não deveriam ocorrer. Para efeito de conhecimento de sua existência e características, faz-se um levantamento dos acontecimentos utilizando seu registro. Em seguida, após verificação do impacto deles sobre o resultado final da assistência, conclui-se a respeito da sua especificidade e da necessidade ou não de desenvolver nova metodologia de coleta de dados e desenho de indicadores distintos daqueles já existentes.
  
  Idealmente, a opção por monitorar indicadores deve ser feita após o levantamento de problemas e durante a implementação de possíveis soluções. Por exemplo, no caso do monitoramento de taxa de infecção hospitalar, vale lembrar que isso costuma ser feito após o início das atividades de um serviço de controle de infecção hospitalar. Isto é, um passo fundamental e básico é dado anteriormente, de modo a permitir o uso de indicadores e que este se torne uma das estratégias que garantam a continuidade do trabalho.
  
  A definição e escolha deverão ser feitas por meio de consenso que garanta um mínimo de uniformidade. Neste sentido, deve-se utilizar boas práticas (medicina baseada em evidências, meta-análise etc) e ainda obter consenso entre os profissionais envolvidos.

• INDICADORES E TOMADA DE DECISÃO

  Para que um indicador possa ser utilizado na tomada de decisão, é preciso conhecer o que está por trás dele: seu numerador, denominador, o objetivo da mensuração, o que ele mostra, o que ele esconde e qual a sua fidedignidade. Dificilmente um indicador, de forma isolada, será capaz de dar conta da realidade; é muito mais provável que um grupo deles, juntos, espelhe uma determinada situação. Sua contextualização adequada no tempo e no espaço deve ser feita para evitar conclusões ou até mesmo ações inadequadas. Assim sendo, ao olharmos a taxa de cesáreas de um determinado município, não basta apenas verificar se ela é "alta" ou "baixa", mas é preciso saber ainda em que condições os partos normais se dão e qual a taxa de mortalidade perinatal, para se ter idéia do acerto das indicações.
  
  Para garantir o acesso a um conjunto de indicadores, sobretudo no que diz respeito ao apoio à decisão, é fundamental a existência de sistema de informação capaz de propiciar maiores e melhores elementos para a construção e uso de indicadores. Dados simplesmente não correspondem à informação, devendo ser trabalhados para permitir que deles sejam extraídas as informações necessárias. Dados incompletos ou não confiáveis, falta de interesse por parte dos envolvidos na coleta, análise e uso, falta de reconhecimento da importância de seu uso são fatores determinantes para o mau uso de indicadores. Pensar hoje no emprego de indicadores como uma boa ferramenta de gestão implica, necessariamente, em acesso a dados e facilidade no seu manuseio.

  Para que um sistema de indicadores seja efetivamente implementado é preciso:

• definir o que se quer medir
  
  
• verificar os indicadores preconizados pela literatura ou adotados em outros locais
  
  
• verificar a possibilidade de coleta de dados de forma fácil
  
  
• validar o uso dos indicadores escolhidos para a realidade proposta, incluindo o consenso entre os envolvidos
  
  
• definir os responsáveis pela coleta e pela análise
  
  
• estabelecer a sistemática de análise e monitoramento dos indicadores
  
  
• estabelecer mecanismo de garantia de uso dos indicadores para tomada de decisão ou para mudança de práticas.

• INDICADORES E AVALIAÇÃO

  Indicadores de estrutura

  Avaliação tecnológica
  A avaliação tecnológica em saúde tem sua origem na racionalização do uso das tecnologias, dados os crescentes custos e recursos escassos. É preciso, assim, combinar os objetivos, os recursos econômicos disponíveis e as necessidades.
  
  Avaliação de tecnologia em saúde é uma forma de pesquisa de cunho político-econômico que examina conseqüências sociais, econômicas, éticas e/ou legais a curto e a longo prazo da utilização/incorporação de determinada tecnologia. O ponto inicial para sua realização encontra-se no planejamento, a partir de critérios que levem ao delineamento de políticas e à tomada de decisão. Para tanto, é preciso considerar as conseqüências das tecnologias, as crescentes necessidades de cuidados de saúde e as rápidas transformações tecnológicas. A finalidade é verificar os efeitos da introdução de determinada tecnologia, de sua extensão ou modificação, enfatizando, sobretudo, os impactos esperados e os inesperados, indiretos ou prolongados.
  
  A tomada de decisão em tecnologia de saúde ocorre em duas esferas. Inicialmente, na esfera do planejamento, isto é, considera quais serão as tecnologias disponíveis e como elas estarão distribuídas - hospitais mais complexos, rede como um todo, centralizadas em alguma região ou descentralizadas, procedimentos etc. A outra esfera de decisão é a clínica, ou seja, como e quando uma tecnologia deve ser empregada. Aí, além da pertinência terapêutica, são também discutidas a implicação econômica e a ética da utilização ou não de determinado recurso (acesso disponível ou restrito).
  
  Essa avaliação deverá compreender elementos culturais, sociais, econômicos, legais e políticos: é preciso analisar as necessidades dentro da sua realidade específica. As tecnologias a serem avaliadas são, entre outras, os medicamentos, os equipamentos e correlatos, os procedimentos médico-cirúrgicos e o sistema organizacional e de apoio. Assim, trata-se de tecnologias incorporadas (em produtos) e não incorporadas (em conhecimento, como nos procedimentos). Os usuários das informações decorrentes do processo avaliatório podem ser os formuladores de políticas, as indústrias de desenvolvimento de produtos, os profissionais de saúde e os próprios consumidores. Nesse caso, o processo tem como âmbito a sociedade.
  
  A responsabilidade por esse tipo de avaliação poderá ser atribuída a todos os tomadores de decisão envolvidos direta ou indiretamente no setor da saúde, em diferentes níveis, por meio de ações coordenadas e integradas. Muitos países desenvolvidos utilizam esse tipo de procedimento, enfatizando diferentes aspectos, desde a segurança e eficácia do emprego da tecnologia até os critérios da boa prática médica, entre outros.
  Algumas diretrizes deverão ser consideradas quando do desenho de uma estratégia nacional para contemplar as demandas e ofertas em ciência e tecnologia.

  1. Ganhos para a saúde com a incorporação tecnológica, seja em termos de redução de morbimortalidade, da melhoria da qualidade de vida ou da diminuição dos anos potenciais de vida perdidos.

  2. Alcance populacional da incorporação tecnológica, por meio da identificação de sua extensão, potencial na promoção de saúde, prevenção ou tratamento de doenças.

  3. Impacto na redução da desigualdade em saúde nos diferentes grupos sociais e regiões.

  Um exemplo pode ser dado pelo mapeamento por grupo populacional e objetivos em política de saúde, conforme exposto no quadro a seguir.

  

• Avaliação da capacidade instalada
  A avaliação da capacidade instalada se refere a diagnosticar o potencial de estrutura com o qual se conta numa dada localidade ou serviço. É utilizada tanto para calcular a produtividade potencial quanto as possibilidades de aumento ou de instalação de novos programas. Costuma ser aferida em termos de check lists, nos quais se contam número de salas, leitos, unidades, equipamentos etc. Com freqüência, essa análise desconsidera alguns elementos críticos, como horário de funcionamento, basicamente dependente do pessoal contratado para a realização dos trabalhos. Por exemplo, um centro cirúrgico pode ter salas utilizadas 24 horas por dia, numa unidade de emergência ou num hospital privado cujos cirurgiões optem por realizar intervenções em horários pouco convencionais, de oito a doze horas por dia em unidades em busca de aumento de produtividade ou de quatro horas por dia em alguns serviços públicos, nos quais os médicos não estejam presentes além dessa carga horária. A existência ou não de pessoal contratado, em número e com a qualificação requerida, interfere na capacidade instalada, no mínimo apontando para necessidades de contratação ou de treinamento.
  
  A mesma abordagem pode ser feita para serviços nos quais se queira implantar um programa novo. É necessário saber não apenas se existem consultórios em número suficiente, mas também se há gente para cumpri-los. Uma das questões mais trabalhadas para populações menos afeitas às discussões do setor da saúde, por exemplo, é: se o número de leitos de determinado país, estado ou município é ou não suficiente. Neste caso, sempre a questão mais importante é: "suficiente para fazer o quê?". Países como o Canadá estão sendo citados como exemplos de locais em que a política preconiza a redução de leitos, que estão sendo substituídos por outras modalidades de assistência. No Brasil, há municípios nos quais ainda se quer construir leitos, em vez de, eventualmente reorientar os já existentes.
  
  Por outro lado, também cabe observar as condições físicas desses serviços. Não se pode ignorar que infiltrações no edifício, falta de manutenção, infra-estrutura hidráulica e elétrica são importantes na real disponibilidade da estrutura existente.
  
  Raciocínio análogo deve ser utilizado para os equipamentos. Quanto à alta complexidade, os indicadores de existência de tomógrafos ou de ressonâncias magnéticas por população do Brasil estão entre os maiores do mundo. No entanto, as perguntas que cabe fazer são: para quem eles estão disponíveis (se para a população SUS ou não, lembrando que, oficialmente no Brasil, até o início de 1998, o SUS não remunerava exames de ressonância magnética, embora se computem, entre as estatísticas desse sistema, os exames desse tipo realizados), em que condições de obsolescência e manutenção eles se encontram, e se, onde eles estão, de fato há profissionais habilitados para operá-los.
• ndicadores de processo

  Processos administrativos
  De modo geral, podem ser estabelecidas normas a serem seguidas a partir do estudo da racionalidade dos processos, isto é, considerando-se a maneira mais adequada de se fazer algo, desde a recepção do paciente em um serviço de saúde, por exemplo, até o momento de sua alta, passando pela melhor maneira de se realizar todos os processos desenvolvidos nesse período de atendimento. Pode envolver normas para a gestão de recursos humanos, de materiais, contábil etc.
  
  Para garantir que essas normas sejam continuamente seguidas, pode-se lançar mão da certificação do seguimento dessas normas previamente estabelecidas (como é o caso da certificação pela ISO). Nesse caso, o serviço estabelece suas próprias normas para o desenrolar de um determinado processo e a ISO nada faz além de verificar o seguimento do padrão estabelecido.

• Processo assistencial

  Muitos são os indicadores a serem utilizados, desde genéricos, envolvendo o processo assistencial, até indicadores específicos relacionados a determinadas doenças. Eventos adversos relacionados à assistência podem ser monitorados - erros de medicação, queda de leito, entre outros.
  De modo geral, é importante o estabelecimento prévio do padrão a ser seguido, para então definir indicadores relacionados aos padrões estabelecidos. Isto pode ser feito por meio de consensos clínicos que dão origem aos protocolos clínicos, também abordados neste manual, definindo-se, na seqüência, o que será medido em cada um deles.

  Alguns exemplos da assistência hospitalar:

• pacientes tratados seguindo diretrizes clínicas pré-estabelecidas;
  
  
• pacientes com infarto agudo do miocárdio que receberam trombolítico;
  
  
• tempo de atendimento e medicação ao infartado ("door to needletime");
  
  
• pacientes submetidos à anestesia que realizaram avaliação pré-anestésica.

Indicadores do processo assistencial e administrativo relacionados ao Programa de Saúde da Família poderiam englobar:

• atividades relacionadas às doenças que o programa se propõe a atender: diabetes mellitus, hipertensão arterial, tuberculose - prevenção, diagnóstico, tratamento e seguimento;
  
  
• Atividades relacionadas à gerência do programa: planejamento do programa, treinamento das equipes, supervisão destas, gestão financeira;
  
  
• Atividades relacionadas à interação com a comunidade: mobilização da população, adesão às atividades propostas pelos serviços de saúde;
  
  
• Intersetorialidade das ações - habitação, saneamento etc.

Mais adiante, neste capítulo, outros exemplos serão dados.

Indicadores de resultados

Resultados da Assistência

Considerando a influência do processo assistencial na saúde do indivíduo como sendo o resultado da qualidade da assistência, os resultados indesejáveis das doenças podem ser (De Geyndt, 1995):

• óbito
  
  
• doença
  
  
• desconforto
  
  
• deficiências
  
  
• insatisfação.

Neste sentido, alguns indicadores devem ser enfatizados:

• mortalidade
  
  
• morbidade
  
  
• estado funcional
  
  
• estado de Saúde
  
  
• capacidade para o trabalho
  
  
• complicações
  
  
• qualidade de vida
  
  
• satisfação do cliente.

QUALIDADE DE VIDA

No pós-guerra, a idéia da qualidade de vida passou a ser utilizada nos Estados Unidos associada à aquisição de bens materiais e seu impacto na vida das pessoas. A evolução deste conceito está associada à necessidade de avaliar e justificar as intervenções realizadas (Ferraz, 1998). Desde a década de 40, observa-se um interesse crescente na abordagem da qualidade de vida e, a partir do fim da década de 70, a preocupação com o tema passou a fazer parte não apenas do mundo acadêmico, mas também da agenda da saúde, de forma cada vez mais marcante. As definições de saúde - desde aquela dada pela Organização Mundial de Saúde, caracterizando tratar-se de "estado de completo bem-estar físico, psíquico e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade" (OMS, 1958) - apontam para essa mudança de paradigma. A Constituição brasileira de 1988 também aponta para a mesma direção, associando saúde ao cumprimento de uma série de direitos de cidadania. Ocupa cada vez mais espaço o conceito de qualidade de vida, inclusive nos últimos relatórios da OMS, em que, principalmente, observam-se algumas tendências, como a de fugir progressivamente dos grandes aglomerados urbanos, a luta por semanas de trabalho mais curtas, a retomada da vida em família, entre outras.

Muitas podem ser as definições de qualidade de vida, uma vez que o conceito é abrangente e bastante elástico. Se a obtenção de consenso na definição não é tarefa fácil, ainda mais árdua é a discussão sobre como medi-la. Qualidade de vida está ainda relacionada à percepção do indivíduo sobre o seu estado de saúde, considerando as diferentes dimensões de sua vida.

Wegner propôs uma definição tridimensional: capacidade funcional, percepção e sintomas, subdivididos em rotina diária, funcionamentos sociais, intelectuais e emocionais, status econômico e de saúde, bem-estar, satisfação com a vida e sintomas relacionados a doenças. Spilker sugere quatro categorias: estado físico e habilidades funcionais, estado psicológico e bem-estar, interações sociais e status econômico.

Essas são apenas duas das várias definições que acabam por apontar para os diversos aspectos a serem considerados quando se tenta compreender a complexidade do termo ou suas implicações. Para construir a noção do que dá qualidade à vida é preciso transitar nas várias esferas do indivíduo e das organizações, sem o que essa construção resulta incompleta. A imprecisão do conceito também pode estar relacionada à natureza qualitativa de muitos dos seus aspectos, mas, se considerada a dimensão quantitativa envolvida, sua imagem pode se tornar mais clara. Dados como sobrevida, expectativa de vida e mortalidade são resultados não muito sensíveis, porém importantes, da qualidade de vida. No entanto, ainda se debate sobre como garantir que os anos a mais obtidos tenham qualidade. Essa é uma das grandes questões para as decisões referentes à tecnologia. Por exemplo, embora o indicador mortalidade infantil ainda reflita condições sociais (inclusive de acesso a serviços que pudessem reduzi-la), já recebe a influência da tecnologia utilizada sobre a criança. Com isso, cabe analisar as condições de vida da criança que não morreu no primeiro ano de vida devido à intervenção de algum equipamento de alta complexidade ao cabo de um período para saber se o aumento do número de anos teve a ver com vida de qualidade.

Trata-se do fortalecimento da concepção social da qualidade de vida, para a qual passam a ser considerados vários indicadores que refletem diversos aspectos envolvidos (Papageorgiou apud Forattini, 1991):

• ambientais: qualidade da água, do ar e do solo, domesticação e domiciliação, acidentalidade;
  
  
• habitacionais: disponibilidade espacial e condições de habitação;
  
  
• urbanos: concentração populacional, comunicação, transporte, segurança, poluição;
  
  
• sanitários: assistência médica, morbidade, mortalidade;
  
  
• sociais: sistemas de classes, nível sócio-econômico, consumo, necessidades, sexualidade, condições de trabalho, lazer, sistema político-administrativo.

Pode-se, então, falar em fatores determinantes da qualidade de vida (Hornquist apud Forattini, 1991):

• orgânicos: saúde e estado funcional;
  
  
• psicológicos: identidade, auto-estima, aprendizado;
  
  
• sociais: relacionamento, privacidade, sexualidade;
  
  
• comportamentais: hábitos, vida profissional, lazer;
  
  
• materiais: economia privada, renda, habitação;
  
  
• estruturais: posição social, significado da própria vida.

A incorporação da preocupação com a qualidade de vida na área da saúde de forma mais abrangente deu-se a partir do impacto da transição epidemiológica, com o crescimento da população mais idosa e a importância crescente das doenças crônico-degenerativas frente às infecto-contagiosas. Uma das características de países do Terceiro Mundo é a convivência de ambas entre os males que mais afligem a população. A abordagem desses aspectos - antes limitada à epidemiologia, dentro da visão de saúde, e mais recentemente à oncologia, dentro da visão de doença - vai aos poucos se espalhando dentro do mundo da saúde, reforçando a noção da multicausalidade, promovendo, assim, mesmo que de maneira forçada, a percepção da interação dos diversos setores. Apesar das desigualdades, o desenvolvimento tecnológico permitiu sensível modificação na quantidade e na qualidade de vida das populações. Isso pode ser dito também em relação à saúde, fazendo com que os dados quantitativos isoladamente não mais sejam satisfatórios. Aumento da expectativa de vida, entre outros aspectos, não é suficiente, assim como o simples acesso a serviços de saúde. É preciso que, por trás desses números, exista consistência. Ou seja, não basta viver, é preciso viver bem.
Para compreender a abrangência e a importância do tema, é necessário aproximar-se das expectativas do paciente, diminuir o abismo entre a visão dos provedores de saúde e dos demais envolvidos no que possa vir a ser a qualidade de vida do cidadão e, ainda, reconhecer que cada paciente é, antes de tudo, um cidadão. Para os que traçam as políticas públicas, não é possível deixar de considerar as análises de custo/beneficio e de custo/utilidade inerentes à complexidade da qualidade de vida.
Vale lembrar aqui os conceitos das análises citadas:

• custo/benefício - forma de avaliação econômica que atribui valor em termos monetários para os benefícios ou resultados obtidos;
  
  
• custo/utilidade - utilidade refere-se à sensação subjetiva de bem-estar observada nos diferentes estados de saúde, podendo ser mensurável via questionários específicos;
  
  
• custo/efetividade - análise utilizada quando diferentes procedimentos técnicos levam a diferentes resultados e estes podem ser mensurados. A cada procedimento, correspondem um resultado e ainda um custo.

Hoje, considera-se a análise de custo/utilidade para relacionar o custo de uma intervenção à qualidade ajustada de anos de vida obtidos a partir dessa intervenção. Por outro lado, boa parte dos pacientes opta por tratamentos que lhes ofereçam melhor qualidade de vida, mesmo que isso implique em reduzida sobrevida. Consta que, no futuro, um dos papéis do profissional será apresentar para os pacientes quais os cenários que eles terão frente às diferentes possibilidades de tratamento, custos, efeitos colaterais. A decisão caberá à dupla paciente/profissional, com ênfase no componente paciente.

A mensuração da qualidade de vida deve incluir padrões externos, além da abordagem individual. Há questionários desenvolvidos para determinados grupos de pacientes, já validados para pacientes brasileiros, aplicáveis sobretudo a portadores de doenças crônicas, como é o caso da versão brasileira do questionário SF 36, que vem sendo aplicada em diferentes realidades. A Organização Mundial da Saúde desenvolveu instrumento próprio, considerando a importância da qualidade de vida na decisão clínica e na aprovação de pesquisas relacionadas ao desenvolvimento de políticas específicas e de novos medicamentos. Pesquisas sobre qualidade de vida em diferentes realidades utilizando o mesmo instrumento propiciam comparação de resultados, podendo contribuir para o estudo mais aprofundado dos determinantes deste processo (WHOOL, 1995).
Apesar do crescente interesse pelo tema, o reconhecimento de sua importância não é homogêneo. Fitzpatrick et al. (1992) sugerem algumas aplicações das medidas de qualidade de vida com o propósito de sensibilizar a classe médica:

• triagem e monitoramento de problemas psicossociais individuais
  
  
• pesquisas populacionais sobre percepção de problemas de saúde
  
  
• auditoria médica
  
  
• mensuração de resultados dos serviços de saúde ou pesquisas avaliativas
  
  
• pesquisa clínica
  
  
• análise de custo-utilidade

Para fins deste manual, a promoção da saúde e programas envolvendo a qualidade de vida têm objetivos semelhantes. Assim sendo, pode-se falar em programas direcionados ao indivíduo ou ao ambiente. Dentro dessa perspectiva, além das indispensáveis medidas coletivas e populacionais, com a ampliação do conceito, também é possível atuar individualmente por meio da educação, que também aqui desempenha papel relevante, no sentido de fornecer aos cidadãos meios, instrumentos, habilidades e o cultivo de valores que permitam melhor qualidade de vida.
Alguns aspectos referentes à educação poderiam aqui ser ressaltados, todos visando promover melhorias sobretudo a longo prazo. Com isso, pode-se pensar no envolvimento de organizações voltadas para a educação formal, grupos de suporte para população de risco, passando pela modificação do sistema (hoje, nitidamente, um sistema de doença), para transformá-lo num verdadeiro sistema de saúde, chegando até mesmo a atuar no meio ambiente de modo global.

Satisfação do usuário
A preocupação com a satisfação dos clientes, oriunda da indústria, com seus produtos, vem ganhando importância crescente na área da saúde, não apenas devido à competitividade verificada no setor privado (muito maior em países como os Estados Unidos), mas também e principalmente à tomada de consciência a respeito da condição de cidadãos e à luta constante pelo exercício da cidadania.

Falar em qualidade no setor da saúde não é coisa simples e falar em satisfação do usuário no setor público parece tarefa desafiadora. Apesar das ponderações anteriores sobre a qualidade no setor público, em nossa realidade, a oferta de serviços não se dá de forma homogênea, inclusive quando se consideram serviços especializados e complexos, em que prevalece a falta de opção. Assim, muitas vezes o usuário nem sequer pode lançar mão da célebre frase "eu pago o seu salário" quando da reivindicação de melhor atendimento, por temer nem mesmo obter tal atendimento. Caracterizada essa desigualdade de condições entre prestadores e consumidores de saúde, muitas avaliações de satisfação poderão resultar distorcidas.

Cliente ou usuário pode ser definido como alguém para quem é efetuado um trabalho ou aquele que recebe benefício de determinado trabalho. Podemos classificá-lo em três categorias.

1. Usuários primários (usuários finais)

• pacientes
  
  
• famílias
  
  
• médicos

2. Usuários secundários (pagadores ou reguladores)

• fontes pagadoras
  
  
• reguladores

3. Usuários auxiliares (interessados)

• empregados
  
  
• supervisores
  
  
• fornecedores
  
  
• contratantes.

As necessidades podem ser serviços específicos requeridos ("eu preciso") ou expectativas ("eu quero"), ou ainda referir-se ao valor agregado ("eu gostaria"). Já que qualidade também é superar as expectativas do cliente, lidar com elas parece ser um importante passo para garantir maior competitividade. Contato constante com o usuário e um bom conhecimento do mercado propiciam melhor conhecimento dessas expectativas.

Avaliação da satisfação do usuário
Muitos são os serviços hoje preocupados em ampliar os canais de comunicação com os seus usuários pelas mais diversas razões. Uma delas diz respeito ao fato de que é socialmente inaceitável não demonstrar essa preocupação, mesmo que ela seja apenas cosmética, numa sociedade em que a opinião pública considera fundamental que o usuário/cidadão seja ouvido tanto pelos canais oficiais e políticos quanto pelas organizações cujos produtos e serviços utiliza. Por outro lado, há instâncias que se dão conta da necessidade de ouvir o usuário na tomada de decisões, pois sua opinião pode ter papel crucial nos destinos das organizações.

A real contribuição da avaliação do usuário/paciente não é clara, mas, aos poucos, ele vai sendo incluído nas mais diversas discussões da área da saúde. As entidades representativas de portadores de determinadas moléstias ou grupos de risco participam cada vez mais das discussões acerca do gerenciamento e desenvolvimento das organizações, inclusive quanto à destinação de recursos para as diferentes áreas. No âmbito dos municípios, a participação popular nos conselhos municipais e nos conselhos gestores, sem contar as experiências relatadas do orçamento participativo, ilustra a tendência crescente de incluir o usuário-cidadão na agenda política e da saúde.

O quanto eles são ouvidos, o quanto participam de fato das decisões e não somente das discussões ainda é questionável. Porém, percebe-se com nitidez que há grupos mais ativos que outros, e que esses obtêm recursos em maior volume ou com maior facilidade que aqueles menos fortes (não entrando no mérito de necessidade nem de legitimidade). Certamente, cada grupo de pressão defende o seu ponto de vista naquilo que lhe parece mais legítimo e mais positivo. Na lógica dos recursos escassos, cada real destinado a uma política deixa de ser empregado em outra, o que torna essas instâncias verdadeiras arenas de disputa. A literatura traz exemplos da contribuição do usuário em países onde o exercício da cidadania se faz de modo diferente daquele observado no Brasil, onde o contexto a ser analisado é outro. As expectativas dos usuários estão longe de ser conhecidas, mas já se trilhou um longo caminho...

Em 2000, foi realizada, pelo governo federal, a denominada Primeira Pesquisa Nacional de Avaliação da Satisfação dos Usuários do Serviço Público. As dimensões consideradas foram: garantia de acesso/processo de execução do serviço, qualidade no atendimento, qualidade no serviço, agilidade no atendimento, adequação das instalações físicas, taxa de satisfação do serviço público. Estas dimensões foram selecionadas num total de 25 variáveis. A taxa geral de satisfação foi de 71,8%, sendo que a meta proposta inicialmente era de 70% de satisfação a ser atingida até 2003. Este tipo de avaliação é mais uma evidência da preocupação crescente com a satisfação do usuário nas mais variadas realidades (Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, 2000).

Na literatura a respeito de avaliação da satisfação do usuário, aparentemente há avanços, mas, na atuação cotidiana, as respostas são diferentes. Há quem diga que se obtêm respostas para aquilo que se perguntou. Assim, se as respostas parecem pouco conclusivas, talvez o problema esteja nas perguntas. Mais recentemente, novos instrumentos estão sendo propostos, em que as perguntas incorporam padrões considerados relevantes para o bem-estar do paciente, como alívio da dor, informações recebidas, entre outros. Outras metodologias podem vir a complementar o resultado obtido por meio de questionários. A organização de reuniões com grupos de pacientes sob a orientação de profissional treinado para facilitar a discussão do grupo e obter o melhor resultado possível, com posicionamento dos participantes frente a determinadas perguntas, também pode ser utilizada (grupo focal).

Ainda assim, já se fala da participação do usuário na decisão clínica, onde todas as informações necessárias seriam fornecidas para que a decisão se fizesse de modo conjunto entre o profissional, a equipe e o paciente. O reconhecimento desta participação se dá, às vezes, por meio da adoção de consentimento informado para a realização de determinados tratamentos ou ainda de sua inclusão nos direitos do paciente. Essa nova tendência que se delineia poderá representar uma nova relação, de maior simetria, entre o profissional de saúde e o paciente. Até o momento, porém, quem decide quais são as informações necessárias não é o paciente; em geral, deve haver disponibilidade do profissional ou da equipe para discutir e o paciente precisa querer assumir responsabilidades pelas suas próprias decisões, entre outras variáveis.

Exemplos
O instrumento proposto pelo projeto IPEA-APM para a avaliação da satisfação do usuário foi desenvolvido para que fosse utilizado nos hospitais como parte do Programa de Controle de Qualidade Hospitalar. Eis o modelo.

Assinale com "X" o espaço escolhido.

Você foi informado(a) de todos os aspectos relativos ao diagnóstico e tratamento do seu caso?

Comente: ______________________________________________________

As etapas previstas para o diagnóstico e tratamento foram seguidas?

Comente: ______________________________________________________

Você está satisfeito(a) com o resultado do tratamento?

Comente: ______________________________________________________

Você recomendaria este hospital para seus parentes/amigos?

Comente: ______________________________________________________

Você voltaria a se internar neste hospital se necessário?

Comente: _____________________________________________________

Comentários e sugestões adicionais:

Outro exemplo seria o proposto pelo Picker Institute. Seguem abaixo parte de dois questionários por eles disponibilizados.

Pesquisa para Paciente Internado - Adulto

• Respeito pelas preferências do paciente
• Você recebeu informação suficiente sobre o seu tratamento?
• Médicos (ou enfermeiras) conversaram na sua frente como se você não estivesse presente?
  
  
• Coordenação da assistência
  • Havia um médico (ou enfermeira) em específico responsável pelo seu tratamento no hospital?
  • Os exames e procedimentos agendados foram realizados na hora marcada?
    
    
• Informação e educação
  • Você obteve respostas que você pudesse entender às perguntas relevantes formuladas ao médico (ou enfermeira)?
  • O médico ou enfermeiro explicaram os resultados dos exames realizados de um modo que você pudesse entender?
    
    
• Conforto físico
  • Quantos minutos depois de acionar a campainha do quarto você obteve o que necessitava?
  • No geral, qual a quantidade de medicamento para dor você recebeu?
    
    
• Suporte emocional
  • Foi fácil encontrar algum funcionário do hospital para falar sobre as suas preocupações?
  • Você obteve a ajuda esperada dos funcionários do hospital sobre como resolver problemas relacionados às contas do hospital?
    
    
• Envolvimento da família e dos amigos
  • Sua família ou acompanhante teve oportunidade de falar adequadamente com seu médico ou enfermeiro?
    
    
• Continuidade e transição
  • Alguém o alertou sobre efeitos colaterais da medicação quando você recebeu alta?
  • Algum funcionário do hospital alertou-o sobre sinais de alerta sobre sua doença ou de seu bebê a serem observados em casa?

Pesquisa para Paciente Ambulatorial - Adulto

• Acesso
  • Você conseguiu marcar a consulta assim que quis?
  • Você teve que esperar muito tempo na sala de exame?
    
    
• Continuidade e coordenação
  • O prestador de assistência explicou o que fazer em caso de os problemas ou sintomas continuarem, piorarem ou voltarem?
  • Você saberia a quem chamar se precissasse de ajuda ou caso tivesse mais perguntas depois da consulta;
  
  

  Outros exemplos de indicadores

  1) O Projeto Nacional de Indicadores da Dinamarca avalia doenças mais relevantes para a realidade de saúde do país, procedendo à comparação local, regional e nacional entre diferentes serviços. São seis conjuntos de indicadores que totalizam 96 indicadores clínicos, alguns dos quais enumerados abaixo (ISQUA, 2001) .

  Infarto agudo do miocárdio (IAM)

• Pacientes com IAM tratados em unidades especializadas
• Screening com tomografia computadorizada/ressonância magnética
• Pacientes avaliados por fisioterapeutas
• Avaliação nutricional
• Mortalidade em 30 dias, 3, 6 e 12 meses
• Destino pós-alta
• Esquizofrenia
• Avaliação de efeitos colaterais dos medicamentos psicotrópicos
• Educação
• Continuidade do contato com o sistema de saúde
• Estado funcional
  

Câncer de pulmão

• Sobrevida
• Demora no diagnóstico e tratamento
• Estádio
• Adequação do tratamento
• Apoio psicológico ambulatorial
  

Fratura de fêmur

• Avaliação de risco nutricional
• Estado funcional no quinto dia pós-operatório
• Mortalidade em 30 dias; 4, 6 e 12 meses

2) A Associação Paulista de Medicina monitora, desde 1990, a partir da adesão do hospital ao Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar, os seguintes dados e indicadores:

• número de leitos em funcionamento no mês
• número de leitos/dia
• número de internações
• número de pacientes/dia
• saídas
• número de cirurgias
• número de óbitos operatórios
• número de cirurgias suspensas por fatores extrapaciente
• número de casos de infecção hospitalar
• número de partos
• número de partos em primíparas
• número de cesáreas
• número de cesáreas em primíparas
• número de nascidos vivos
• número de nascimentos com índice de Apgar maior do que sete no primeiro e no quinto minutos
• média de permanência por clínica/serviço
• número de episódios de infecção hospitalar
• taxa de infecção por clínica/ serviço
• distribuição topográfica das infecções hospitalares (IH)
• cinco principais agentes microbianos identificados nos casos de IH
  

Recursos humanos

• número de admissões
• número de desligamentos
• número de médicos
• número de médicos com título de especialista
• número de enfermeiros
• número de funcionários contratados e/ou terceiros exercendo atividade exclusivamente no hospital (não incluir médicos) no primeiro e no 30º dia do mês
• número de horas/homem trabalhadas no mês
• número de horas/homem ausentes no mês
• número de acidentes do trabalho ocorridos no mês
• atividades de treinamento

Existem indicadores desenvolvidos para diferentes serviços de saúde e para diferentes setores dentro desses serviços, sobretudo em hospitais. Preconiza-se que os indicadores sejam selecionados de acordo com o contexto considerado. O Manual de Acreditação Hospitalar da Organização Pan-Americana da Saúde tem servido como base para as iniciativas de qualidade que lidam com indicadores, sem contar as iniciativas de acreditação propriamente ditas.

3) Serviços e/ou programas de planejamento familiar

Seu objetivo primordial seria auxiliar os clientes a atingir suas metas em termos de reprodução. Neste sentido, uma assistência é considerada de qualidade se: elevar a adesão ao uso de contraceptivos, obtiver altas taxas de seguimento, reduzir a fertilidade, estender a cobertura sem aumentar os custos (De Geyndt, 1995). Para monitorar o grau de sucesso de tal programa, os seguintes indicadores são sugeridos para que sejam seguidos por meio de lista de verificação do supervisor do programa:

• Cobertura precoce da assistência pré-natal
• Qualidade do registro do pré-natal
• Freqüência do pré-natal
• Qualidade da assistência pós-parto
• Novas adesões ao programa
• Taxa de seguimento dos casos novos
• Adequação do suprimento de contraceptivos orais
• Cobertura de vacina BCG
• Seguimento de menores de cinco anos
• Cobertura do monitoramento de crescimento da criança
• Conhecimento nutricional
• Seguimento de crianças desnutridas

Os indicadores utilizados para mensurar o desempenho do programa de planejamento familiar seriam
Estrutura

• Unidades prestadoras de serviço construídas e em funcionamento
• Pessoal recrutado e treinado
• Novos métodos de planejamento familiar introduzidos
• Seminários organizados
• Estudos planejados que foram completados
• Políticas revistas e divulgadas
• Cumprimento do orçamento acordado
  

Processo

• Novas adesões (por método, idade, etc)
• Taxa de retorno e de abandono
• Usuários atuais
• Taxa de uso de contraceptivos
• Anos de proteção do casal

Resultados

• Taxa de fertilidade por faixa etária
• Taxa de fertilidade
• Taxa de natalidade
• Nascimentos evitados
• Crescimento da população

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Quando se fala em qualidade, dificilmente faz sentido empregar a palavra "conclusão", pois, dadas as considerações tecidas ao longo deste manual, pode-se inferir que, à implementação do gerenciamento da qualidade ou de qualquer tipo de mudança positiva, com ou sem o termo qualidade, segue-se a necessidade inicial de manter as mudanças e conquistas alcançadas, antes de aprimorá-las.

O panorama nacional suscita algumas dúvidas quanto aos caminhos da qualidade em nosso meio. Pesquisa recente realizada em hospitais do Estado de São Paulo revelou que 72,2% da amostra estudada afirma conhecer algum sistema da qualidade. Em outras palavras: 27,8% dos participantes não conhecem sistemas da qualidade, 22,7% dos respondentes afirmaram que o hospital onde trabalham esteve ou ainda está envolvido na implantação de iniciativa da qualidade. Isto é, 77,3% dos hospitais participantes não implementaram iniciativas da qualidade (Malik e Teles, 2001).

Vários seriam os motivos para que este panorama fosse bem distinto: a veiculação das idéias favoráveis à gestão da qualidade pela imprensa, a introdução do assunto em diferentes eventos científicos da área da saúde, o incentivo ao desenvolvimento de modelos da qualidade em hospitais brasileiros por parte do Ministério da Saúde, o aumento do espectro e quantidade de literatura disponível a este respeito, a introdução da gestão da qualidade em cursos de especialização em administração, administração em saúde e hospitalar. Por que, então, o panorama encontrado parece tão desfavorável?

A realização desta pesquisa nos municípios brasileiros poderia configurar contexto ainda mais desfavorável, dadas as dificuldades de aplicação destes conceitos para o sistema de saúde e para conjunto mais diversificado de instituições prestadoras de assistência. Talvez as dificuldades para implementação de tais iniciativas sejam mais numerosas do que as facilidades encontradas. No estudo, foram consideradas como dificuldades a falta de formação do pessoal envolvido, o tempo decorrido até obtenção de resultados, as peculiaridades do setor saúde, custos elevados, resistência interna, dificuldade de envolvimento dos funcionários e da direção. Por outro lado, o envolvimento da alta direção, o interesse do corpo funcional pela qualidade e atitude favorável às mudanças foram considerados fatores facilitadores da implantação de tais iniciativas.

O desconhecimento de muitos sobre iniciativas bem-sucedidas ou ainda o conhecimento de iniciativas de sucesso em realidades privilegiadas pode ser mais um fator de desestímulo. A evidência do impacto da gestão da qualidade no desempenho das organizações de saúde ou no envolvimento dos trabalhadores ou ainda na satisfação do usuário poderia mudar este panorama (Malik e Teles, 2001).

Deixar de lado esta idéia ainda incipiente na área da saúde no Brasil seria uma possibilidade. No entanto, a importância da implementação de idéias sobre qualidade é tida como fator crítico de sucesso em outras realidades. Coile Jr. (2000) coloca a qualidade como uma dentre as dez estratégias para se atingir o "sexto" e último estágio da atenção gerenciada nos Estados Unidos (managed care).

• Contratos de longo prazo - entre financiadores e prestadores de assistência, ampliando, assim, a possibilidade de incluir ações de prevenção e promoção da saúde. O gerenciamento dos resultados das doenças, o também chamado gerenciamento das doenças, que considera sua história natural e as várias ações relacionadas, poderá, assim, ser desenvolvido neste contexto.
  
  
• Relacionamentos comerciais estratégicos - entre fontes pagadoras e prestadores, potencializando, assim, a reforma da saúde no nível local.
  
  
• Empowerment dos consumidores - consumidores valorizados, respeitados e informados têm papel decisivo na adesão aos tratamentos propostos e no autocuidado. Os mecanismos a serem utilizados incluem internet, grupos de suporte etc.
  
  
• Divisão do risco financeiro da assistência ao paciente entre fontes pagadoras e provedores.
  
  
• Processos facilitadores da informação, isto é, o uso da informação nos seus mais variados meios para facilitar os processos gerenciais e assistenciais.
  
  
• Gerenciamento de riscos e gerenciamento da doença - passar da minimização do risco ao seu gerenciamento constitui passo importante para conhecimento das condições de saúde e predisposições de seus usuários. A associação ao gerenciamento da doença, isto é, o foco no resultado da assistência por meio do emprego da boa prática assistencial nos tratamentos das diferentes situações clínicas é essencial para a melhoria da saúde da população atendida.
  
  
• Melhoria da saúde - ações voltadas para melhorar as condições de saúde da população, como imunização e detecção precoce de determinadas doenças, devem ser implementadas.
  
  
• Competição na qualidade - informações sobre o desempenho das instituições prestadoras e mesmo das fontes pagadoras, muito embora possam ser disponíveis, não necessariamente influenciam a decisão dos usuários e clientes. No entanto, a escassez de recursos e a oferta de prestadores tende a direcionar a escolha para aqueles que trabalham dentro de ambiente da qualidade.
  
  
• Saúde da comunidade - fontes pagadoras devem estar atentas às necessidades de saúde e iniciativas da comunidade, interagindo e cooperando sempre que necessário, sem o que o estreitamento de parcerias não ocorrerá. Qualidade do ar, da água, entre outros, além de programas de saúde específicos devem ser incentivados.
  
  
• Cobertura universal - isto é, extensão do acesso a todos os usuários, possibilidade esta ainda improvável em realidades como a americana. Muito embora este item seja contemplado na constituição brasileira, a prática diária aponta a dificuldade de acesso a determinados serviços.

Embora estes aspectos tenham sido concebidos para uma realidade social, econômica e de saúde bastante distinta da brasileira, eles apontam os pontos fortes do sistema de saúde brasileiro, isto é, o acesso universal, a integralidade das ações, a divisão das responsabilidades nos diferentes níveis de atenção, entre outros. Alguns outros aspectos podem ser transpostos para o contexto do Sistema Único de Saúde, como é o caso da necessidade de estreitamento de parcerias entre os vários atores da saúde, o empowerment do consumidor e, neste caso em especial, a necessidade de desenvolver serviços de reconhecida qualidade e indicadores de desempenho comprovando o bom emprego dos recursos. O contexto da saúde pública também evidencia a luta por recursos e a priorização da eficiência no seu uso. A consolidação desta realidade deverá influenciar a mudança do panorama hoje encontrado no universo dos serviços de saúde brasileiros, em que a gestão da qualidade não necessariamente encontra as condições favoráveis para o seu aprimoramento.

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FONTE:http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania

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