O CONCEITO DE SAÚDE E DO PROCESSO SAÚDE E DOENÇA

Preliminarmente, há que se clarear e se entender do que se fala e do que se pretende. Ou seja, trata-se, aqui, de discutir um sistema de saúde, que tem como objeto de trabalho o processo saúde-doença, em sua complexidade e abrangência, e seus determinantes das condições de saúde da população. Deste modo, a saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente da qualidade de vida e, assim, não é um "bem de troca", mas um "bem comum", um bem e um direito social, no sentido de que cada um e todos possam ter assegurados o exercício e a prática deste direito à saúde, a partir da aplicação e utilização de toda a riqueza disponível, conhecimentos e tecnologia que a sociedade desenvolveu e vem desenvolvendo neste campo, adequados às suas necessidades, envolvendo promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças. Ou seja, considerar este bem e este direito como componente e exercício da cidadania, compreensão esta que é um referencial e um valor básico a ser assimilado pelo poder público, para o balizamento e orientação de sua conduta, decisões, estratégias e ações. A partir daí, deve então ser perguntado: afinal, o que significa esse processo "saúde-doença" e quais suas relações com a saúde e com o sistema de serviços de saúde!? Em síntese, pode-se dizer, em termos de sua determinação causal, que ele representa o conjunto de relações e variáveis que produzem e condicionam o estado de saúde e doença de uma população, que varia nos diversos momentos históricos e do desenvolvimento científico da humanidade. Assim, houve a teoria mística sobre a doença, que os antepassados a julgavam como um fenômeno "sobrenatural", ou seja, além da sua compreensão do mundo, superada, posteriormente, pela teoria de que a doença era um fato decorrente das alterações ambientais no meio físico e concreto que o homem vivia, envolvendo as teorias dos miasmas e do contágio. Com os estudos de Louis Pasteur (na França), entre outros, veio a prevalecer a Teoria da Unicausalidade, com a descoberta dos micróbios (vírus e bactérias) e, portanto, do AGENTE ETIOLÓGICO, ou seja, aquele que causa a doença. Teoria esta que, pela sua incapacidade e insuficiência de explicar a ocorrência de uma série de outros agravos à saúde do homem, veio a ser complementada como uma série de conhecimentos produzidos pela epidemiologia, que evidencia a multicausalidade na determinação da doença e não apenas a presença exclusiva de um agente e, finalmente, uma série de outros estudos e conhecimentos provindos principalmente da epidemiologia social nos meados deste século, que veio esclarecer melhor a determinação e a ocorrência das doenças nos indivíduos e, principalmente, das populações, do coletivo e entre as classes sociais. É de ressaltar o recente e acelerado avanço que se assiste no campo da engenharia genética e da biologia molecular com suas implicações, tanto na perspectiva da ocorrência como da prevenção e terapêutica de muitos agravos. O fato é que se passa a considerar saúde e doença como estados de um mesmo processo, composto por fatores biológicos, econômicos, culturais e sociais. Desse modo, surgiram vários modelos expressando a explicação e compreensão da saúde, da doença e do processo saúde/doença, como o modelo epidemiológico baseado nos três componentes - agente, hospedeiro e meio, considerados como "fatores causais" -, evoluindo para modelos mais abrangentes, como o do "campo de saúde", envolvendo ambiente (não apenas o ambiente físico), estilo de vida, biologia humana e sistema/serviços de saúde, numa permanente inter-relação e interdependência. Outros autores já questionam este modelo, ressaltando, por exemplo, que o "estilo de vida" aí colocado implicaria em uma opção e conduta pessoal voluntária, o que pode não ser verdadeiro, pois pode estar condicionado a fatores sociais, culturais, entre outros. De qualquer modo, e em última instância, o importante é saber e reconhecer esta abrangência e complexidade causal, que saúde e doença não são estados estanques, isolados, de causação aleatória, não se está com saúde ou doença por acaso. Há uma determinação permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organização da sociedade. Daí se dizer que há uma produção social da saúde e ou da doença. Em última instância, como diz Breilh, "o processo saúde-doença constitui uma expressão particular do processo geral da vida social". Outro nível de compreensão que se há de ter em relação ao processo saúde-doença é o conceito do que é ser ou estar doente ou o que é ser ou estar saudável. Sem aprofundar nas grandes discussões sobre tal, que envolvem, como base de discussão preliminar e compreensão, entre outras, as categorias da "representação dos indivíduos" e a da "representação dos profissionais", ou mesmo das instituições de saúde, em um sentido mais pragmático pode-se destacar que: no conjunto da população, há indivíduos sujeitos a fatores de risco de adoecer com maior ou menor freqüência e com maior ou menor gravidade; além do que há diferenças de possibilidades entre estes de "produzir condições para sua saúde" e ter acesso aos cuidados no estado da doenç a.Há, portanto, grupos que exigem ações e serviços de natureza e complexidade variada. Ou seja, o objeto do sistema de saúde deve ser entendido como as condições de saúde das populações e seus determinantes, ou seja, o seu processo de saúde/doença, tendo em vista produzir progressivamente melhores estados e níveis de saúde dos indivíduos e das coletividades, atuando articulada e integralmente nas prevenções primária, secundária e terciária, com redução dos riscos de doença, seqüelas e óbito.

Isto posto, há que se compreender outra dimensão, que é aquela que, necessariamente, coloca o processo de intervenção, por meio de um sistema de cuidados para a saúde, no sentido de atender às necessidades, demandas, aspirações individuais e coletivas, como um processo técnico, científico e político. É político, no sentido que se refere a valores, interesses, aspirações e relações sociais e envolve a capacidade de identificar e priorizar as necessidades de saúde individuais e coletivas resultantes daquele complexo processo de determinação e acumular força e poder para nele intervir, incluindo a alocação e garantia de utilização dos recursos necessários para esta intervenção. É técnico e científico, no sentido de que este saber e este fazer em relação a saúde/doença da população não deve ser empírico e pode e deve ser instrumentalizado pelo conhecimento científico e desenvolvimento tecnológico hoje disponibilizado pelo avanço e progresso da ciência. Portanto, o saber e o fazer em relação a saúde da população por meio de um sistema de saúde é uma tarefa que implica na concorrência de várias disciplinas do conhecimento humano e na ação das diversas profissões da área de saúde, bem como ação articulada intersetorialmente, que é requerimento para a produção de saúde.

E aquela dimensão política, que é inerente a este processo social, remete para a necessidade de satisfazer uma outra necessidade própria dos processos políticos democráticos, que é a participação social, ou seja, a participação ativa da população na formulação, desenvolvimento e acompanhamento das políticas e dos sistemas de saúde. Que hoje, dentro do SUS, está minimamente estabelecida nos Conselhos de Saúde (Nacional, Estadual e Municipal) e Conferências de Saúde.

Estabelecidos estes preliminares conceituais e diretivos em relação a saúde e doença, ao seu processo de determinação e ao sistema e serviços de saúde e seu objeto de ação, ou seja, estabelecidas as bases conceituais de referência, passaremos à discussão e análise de Sistemas Locais de Saúde, Silos/Distritos Sanitários, DS.

PROCESSO DE REGIONALIZAÇÃO/DISTRITALIZAÇÃO - SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE, SILOS/DISTRITOS SANITÁRIOS, DS

Pode-se entender que "sistemas locais de saúde", como denominação genérica, ou "distritos sanitários" como denominação em alguns países, inclusive no Brasil, são expressões de um processo de regionalização no qual se busca estabelecer a universalização da cobertura e do acesso da atenção às populações, com melhoria de seus níveis e condições de saúde, com o máximo de eficácia e eficiência técnico-operacional, política, econômica e social. Assim, o processo de construção e ação dos Silos/DS, extrapolando seu componente organizacional e de articulação administrativa de serviços, tem e deve ter como referencial e objetivo último o impacto no processo saúde-doença determinantes das condições de saúde, no sentido de redução dos riscos de adoecimento, seqüelas e óbitos e melhor qualidade de vida. Como diz Capote Mir: "na organização dos sistemas locais de saúde joga um papel fundamental a regionalização... que é um mecanismo de descentralização da administração e de serviços e deve ter como resultado imediato o aumento de cobertura e com ela o impacto nos problemas de saúde... O objetivo fundamental da Regionalização (no SILOS) é o aumento da cobertura dos serviços com uma eficiente inter-relação entre eles, para lograr equidade, eficácia e eficiência... e assegurar o acesso de toda a população a serviços eficazes, organizados segundo nível de complexidade." Ou, como diz Mendes EC, "ou seja, o propósito último da criação e desenvolvimento dos Distritos Sanitários não é, apenas, um passo a mais no processo de descentralização político-administrativa do sistema de saúde... é redirecionar e modificar a forma de organização e o conteúdo das ações e serviços de saúde, de modo a se responder às demandas da população, atender às necessidades de saúde e, fundamentalmente, contribuir para a solução dos problemas de saúde da população que vive, trabalha no espaço territorial e social do Distrito Sanitário". Nesse sentido e com essa caracterização, o território passa a se constituir em um dos elementos chaves desse processo e desses sistemas operativos, ou seja, os Silos/DS estão intimamente vinculados a um dado conjunto territorial. Mas a natureza, o sentido e o objeto de trabalho se referem à população. Esse conceito e componente extrapolam o simples - mas importante - referencial físico-geográfico para englobar um amplo e dinâmico espaço-população, com suas características demográficas, sociais, culturais e epidemiológicas, ou seja, com seus determinantes e seus efeitos nas condições de saúde e de vida da população. Sendo um processo de descentralização no sentido de melhor aproximação e vínculo com a população, visando a abordagem e o conhecimento melhor e contínuo de seus problemas de saúde e seus determinantes, isto é, do seu processo saúde-doença, o território deve ser desmembrado em unidades menores que facilitem a operação dos Silos/DS. "Descentralizar regionalizando consiste em realizar as divisões territoriais até o nível que se determina por economia de escala e impacto epidemiológico e social", destacando "uma área geográfica definida não somente para o SILOS como um todo, se não com as subdivisões necessárias que permitam organizar a atenção continuada e integral dos serviços de saúde" (Capote Mir). Em geral, esta divisão do território é sistematizada em Território-Distrito, Território-Área, Território Micro-Área e Território-Moradia. O Território-Distrito, como o nome indica, é o conjunto total espaço-populacional do sistema regionalizado, em geral coincidindo com um limite ou uma definição político-administrativa, como um município, subdivisões municipais ou conjunto de municípios e corresponde a uma definida coordenação sanitária, de articulação interna e externa. O Território-Área seria a primeira subdivisão do Território-Distrito, devendo representar o espaço-população adstrita, que estabeleça vínculo e relação com uma Unidade de Saúde, permitindo a melhor relação e fluxo população-serviços, com essa unidade e outros necessários e compatíveis com a atenção e saúde nesse nível. O Território Micro-Área seria uma subdivisão do Território-Área próxima ao conceito de "área homogênea de risco", permitindo e objetivando contínua análise epidemiológica com identificação e enfrentamento continuado dos problemas de saúde. O Território-Moradia constituiria o espaço de menor agregação social, familiar ou de grupos de indivíduos, permitindo aprofundar o conhecimento epidemiológico e o desenvolvimento de ações de saúde. É de ressaltar que, como já foi dito, neste referencial de regionalização e de território com suas subdivisões, pode estar inserido e praticado o conceito e instrumento de adscrição ou dispensarização, quando se estabelece um vínculo de co-responsabilidade de população-serviço, aprofundando o enfoque epidemiológico e permitindo uma "observação dinâmica", no sentido de manter a saúde da população, prolongar a longevidade e aumentar a capacidade individual e social. (conforme Capote Mir) Outro elemento, conceito e/ou referencial importante no processo de regionalização Silos/DS é representado pelos problemas de saúde. Segundo Matus, um problema se caracteriza por uma "situação insatisfatória acumulada", com tendência de se persistir ou agravar-se, se nada for feito. Evidentemente é um conceito que tem um componente de relatividade muito presente. Pois depende do juízo de valor de quem olha e julga a situação "insatisfatória" e além do que depende de qual é a situação a ser comparada, para se dar juízo à outra de condição de insatisfatoriedade. Ou seja, é um conceito que depende de quem olha, em que realidade se olha e em que tempo. Sob o enfoque da saúde, podemos considerar os problemas sob dois ângulos de análise. Aqueles referentes à organização e funcionamento do conjunto dos recursos de Saúde na área são os Problemas Intermediários. Por exemplo: - a inexistência ou pouca oferta de leitos para pacientes com queimaduras (leitos para queimados); - a falta de médicos nos serviços de saúde para atendimento; - o gasto excessivo com transporte de doentes. Aqueles referentes às necessidades e demandas de saúde/doença dos indivíduos que constituem-se "em populações" são os problemas denominados Terminais, no sentido de que afetam a qualidade de saúde e de vida, que são a razão da existência do sistema, ou seja, a população. "São os problemas de saúde sensu estricto, definidos em função do perfil ou padrão epidemiológico de uma dada população, expressos em indicadores de morbidade e mortalidade ou incapacidade " (Mendes EV). Em relação aos "problemas" no processo de distritalização, estes podem ser classificados, ainda, quanto à sua natureza em: - atuais - potenciais - solucionados - normativos Os atuais (intermediários ou terminais) são os problemas identificados como presentes e monitorados por dados e informações de natureza quantitativa e/ou qualitativa, que exigem a intervenção com ações de potencial resolutivo, para controle e/ou erradicação. Por exemplo: alta incidência de tuberculose, urgências e emergências etc. Potenciais - são os problemas que não estão presentes, mas, naquela realidade epidemiológica do Distrito Sanitário, há uma série de condições e/ou fatores que predispõem o seu aparecimento, que exigem ações de controle/intervenção nos fatores determinantes de risco. Por exemplo: a possibilidade de ocorrência da epidemia de cólera, febre amarela urbana ou fluorose em alguns municípios do Brasil. Solucionados - são os problemas que já ocorreram no passado e estão sob controle epidemiológico, exigindo ações de manutenção e/ou de consolidação. Por exemplo: erradicação de poliomielite no Brasil. Normativos - são os problemas geralmente predefinidos como existentes e generalizados para diferentes realidades, sem que realmente sejam verdadeiros para todas estas, em geral derivados de poder político ou técnico, e também, em geral, exigem ações no sentido resolutivo. Esta percepção ou este enfoque/proposta de se trabalhar por problemas na construção/organização do distrito sanitário, tem no seu bojo a intencionalidade/ capacidade de determinar ou influenciar as práticas sanitárias que estarão presentes e configurando um novo modelo assistencial. Outro aspecto/componente importante no processo de regionalização/ distritalização é o seu modo operativo, ou seja, a formulação, composição e desenvolvimento das ações de saúde no âmbito dos Silos/DS, tendo como premissa básica que esse "modo de agir" tem que ser compatível e estar em função do objetivo final de impactar positiva e progressivamente na melhoria das condições de saúde. Isso se expressa nas práticas sanitárias de vigilância e de atenção à demanda, havendo um consenso de necessidade de se utrapassar, reformular e reconstruir as práticas que vem se desenvolvendo como vigilância epidemiológica e vigilância sanitária e a atenção isolada e pontual de indivíduos doentes. A busca desse novo modo de agir vem sendo chamada de Prática Sanitária de Vigilância à Saúde. Em síntese, pode-se afirmar que isso implica em um processo permanente, contínuo e dinâmico de identificação, análise, intervenção e monitoramento do processo saúde-doença e dos problemas de saúde do (e no) espaço-população de seu TERRITÓRIO. Ela não deve ser confundida e restrita a unidades administrativas estanques e isoladas, "processualistas" e de coleta de informações, mas se constituir e se expressar funcional e operativamente em todo o sistema, tendo como base ou foco privilegiado de ação a subdivisão Micro-Área do território, com o desenvolvimento de ações de saúde de todos os níveis de prevenção, de modo articulado e contínuo, intra e intersetorial. É de ressaltar que o consenso em termos do conteúdo e abrangência da vigilância não se expressa totalmente na expressão de vigilância à saúde, havendo entendimentos que isso seria, em última instância, a apropriada conceituação e operacionalização da própria VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (incluindo a vigilância sanitária); entendimentos de que poderiam ser preservados os referenciais de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, operacionalizados com maior eficácia e eficiência, em articulação. De qualquer modo, o importante é assumir a vigilância em seu sentido mais amplo, conceitual e operacionalmente, como já referido, vinculada e dirigida ao conhecimento e enfrentamento dos problemas de saúde, de modo permanente e contínuo. Quanto à atenção individualizada "de doentes", o enfoque é o de se superar o atendimento estanque, isolado e impessoal, e colocá-lo como um momento e componente da atenção sistematizada da saúde, em articulação com a vigilância. Ou seja, as doenças e os indivíduos doentes não ocorrem e demandam atenção por acaso, são reflexos e produtos do processo saúde-doença objeto da vigilância e, nesse sentido, essa prática sanitária da atenção individual deve estar inserida e instrumentalizada na perspectiva da atenção coletiva, dinâmica e pró-ativa e não apenas na eventual demanda espontânea. Ao lado disso, esta atenção individual deve buscar vinculação, acolhimento e resolutividade. Finalmente, para a construção e atuação do Silos/DS no processo de regionalização/distritalização, segundo seus referenciais e objetivos, há de se considerar um outro aspecto/componente operativo que é o PROCESSO DE TRABALHO. Isso implica em procurar e estabelecer modos adequados de tecnologia, organização e divisão de trabalho, com repercussão na definição de tipologia e perfis de recursos humanos, unidades produtoras e a própria rede de serviços do sistema de atenção à saúde, segundo níveis de complexidade e de responsabilidade. O processo de regionalização/distritalização implica em redirecionar o Modelo Assistencial, que pode ser compreendido como a forma de produção e distribuição dos bens e serviços de saúde, numa dada área e num determinado tempo, para uma dada população. A característica hegemônica do modelo assistencial é conferida pela presença das práticas sanitárias, que são desenvolvidas no interior dos serviços de saúde, e na prática de trabalho de cada um dos profissionais atuantes. Além disto, deve ser considerado: - no processo de intervenção, no desenvolvimento destas práticas sanitárias, tem-se um elenco de atividades que exigem, para a sua operacionalização, um grau de tecnologia (em sentido amplo, equipamentos) bastante variável. Isto é, tecnologias mais simples ou simplificadas até as mais complexas e, portanto, também das menos custosas às mais dispendiosas, em termos financeiros. Neste conjunto de atividades, estão contempladas as ações de caráter e finalidade de promoção de saúde, de prevenção da doença, de diagnóstico e tratamento e de reabilitação, ou seja, há uma hierarquização entre estas atividades, no sentido · das mais simples às mais complexas; · das menos custosas às mais dispendiosas; · da promoção e prevenção ao diagnóstico e tratamento precoce e à reabilitação; · da indicação e pertinência de uma cobertura mais ampla a uma pertinência/ necessidade mais restrita. De outro lado, deve ser considerado também que, no conjunto da população, teremos um percentual de indivíduos que têm "problemas leves" de saúde, que não os motivam a uma demanda. Outro grupo percentualmente menor já é formado por portadores de agravos que exigem - e demandam - uma atenção "tecnologicamente" mais simples e disponibilizados em serviços de saúde de caráter ambulatorial geral (Unidades Básicas de Saúde) ou em hospital geral, com uma taxa de permanência baixa. E assim sucessivamente, tem-se um grupo populacional menor que o anterior, mas já com agravos de natureza mais complexa, a exigir ações e procedimentos de maior complexidade para diagnóstico e terapêutica. Tais como os serviços especializados. E assim por diante. Assim, numa determinada área, constituída por um município, um conjunto de municípios ou bairros, onde há uma população, ter-se-á sempre problemas e agravos de saúde de todas estas ordens referidas, cuja magnitude e qualificação dependerá obviamente da densidade populacional e das características epidemiológicas (senso lato) da área, ressaltando-se, nesse quadro, a existência de pessoas e grupos populacionais nos quais os problemas e agravos ainda não se manifestaram clinicamente, constituindo os sadios ou aparentemente sadios, que devem ser objeto de trabalho no sentido de diminuição de riscos - e possibilidades - de adoecimento. Contudo, não é necessário e/ou não é possível dispor de "todas as tecnologias" em cada bairro ou município, sob pena da ociosidade ou desperdício. Daí a proposta da regionalização do sistema de saúde, a ser construída a partir de unidades políticas, administrativa e populacional, em uma dada região, progressivamente. Progressiva e sempre, pois a "utopia" é a disponibilização na região de "toda a tecnologia" sabida e criada para a plena satisfação de todas as demandas e problemas de saúde da população. Trata-se, pois, da construção progressiva da suficiência do sistema de saúde na região. Suficiência esta a ser construída sob a égide dos "problemas prevalentes" e das tecnologias disponíveis nos serviços; sendo que as tecnologias incorporadas aos serviços do sistema, devem estar alocadas ou distribuídas em níveis de atenção, hierarquizadas segundo sua complexidade. Ou seja, as ações de saúde, dos diversos níveis de prevenção, devem ser compostas e operacionalizadas de modo articulado e integrado, na melhor combinação possível, que permita ampla cobertura e acessibilidade da população, com a maior eficiência econômica e social possível. Vale destacar aqui, para ficar mais claro este conceito em função da importância de sua operacionalização, o que diz o documento da Organização Panamericana de Saúde/Organização Mundial de Saúde (OPAS/OMS) citado: "o conceito de oferta de serviços implícito na definição de cobertura significa que tais serviços sejam acessíveis aos membros da comunidade e, desse modo, satisfaçam às suas necessidades no tocante à saúde. A possibilidade de acesso aos serviços é, por conseguinte, condição sine qua non para que a cobertura universal seja alcançada. A acessibilidade supõe o seguinte: a) a continuidade e organização da prestação de serviços mediante a combinação dos recursos geográfica, financeira, cultural e funcionalmente ao alcance da comunidade; b) serviços adequados, no que se refere a volume e estrutura, ao tamanho e composição da população e a seus problemas de saúde; c) aceitação e utilização por parte da comunidade dos serviços oferecidos. A prestação de serviços não implica que a mera existência ou disponibilidade de um serviço seja, per se, uma garantia de acessibilidade. Cumpre, por conseguinte, subdividir o conceito da seguinte maneira: a) acessibilidade geográfica, ou seja, a distância, o tempo de locomoção e os meios de transporte devem determinar a localização dos estabelecimentos e não áreas teóricas de jurisdição; b) acessibilidade financeira, ou seja, os pagamentos ou contribuição para utilização dos serviços não devem constituir obstáculos; c) acessibilidade cultural, ou seja, não deve haver conflito entre os padrões técnicos e administrativos dos serviços e os hábitos, padrões culturais e costumes das comunidades em que sejam prestados; d) acessibilidade funcional, ou seja, os serviços devem ser prestados oportunamente e em caráter contínuo, bem como estar disponíveis em qualquer momento, atender à demanda real e incluir um sistema de referência que assegure fácil; acesso ao nível de assistência que se requer." Portanto, a regionalização de serviços não deve ser considerada apenas do ponto de vista burocrático/administrativo, mas deve representar a melhor distribuição técnico-espacial dos serviços de saúde numa dada área, possibilitando o acesso da população a todos os níveis de atenção, ou seja, a todas as ações de saúde. Esta hierarquização das ações de saúde e distribuição dos serviços é conhecida e reconhecida como Atenção Primária, Atenção Secundária e Atenção Terciária. A Atenção Primária, que aqui também será denominada de Atenção Básica de Saúde, além de ser um nível de atenção no sistema de saúde regional, pode ser compreendida também em outras dimensões, como uma estratégia para alcançar um aumento da cobertura e acesso às ações de saúde do conjunto da população, reformulando, readequando e reorganizando os recursos, o que potencializa a ação e resultados dessa base e, desse modo, tem implicações na composição e função dos demais níveis de todo o sistema. Em geral alocada em Unidades Básicas do Sistema, UBS, representa, portanto, a "porta de entrada" do usuário no sistema, e devem estar alocadas para servir um determinado grupo populacional que mora ou trabalha na sua área geográfica de abrangência. Não há exatamente um tamanho determinado de população para cada Unidade Básica de Saúde, sendo que há uma série de variáveis a serem consideradas nesta definição. E vão ser próprias em cada realidade. Destacam-se, entre outros, o Programa de Trabalho a ser desenvolvido, que é a outra dimensão referida na Atenção Básica de Saúde e, deste modo, tem implicações da composição e função dos demais níveis.Programa de Trabalho definido em função dos problemas a serem enfrentados no distrito, que também vai se pautar pela integralidade das ações e que vai também principalmente indicar o perfil da equipe multiprofissional a ser lotada na Unidade Básica de Saúde. Também neste Programa de Trabalho na Atenção Básica de Saúde deverão estar necessariamente contempladas, além das ações para a atenção à saúde das pessoas no que for definido e priorizado, também as ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. Neste sentido, vale destacar os chamados Programas de Agentes Comunitários de Saúde e o Programa de Saúde da Família (PSF), como estratégias/táticas importantes na construção de um novo modelo de atenção. Isto posto, deve-se mencionar que, neste processo de construção da regionalização/distritalização da Saúde, há a necessidade de se criar e implantar instrumentos/mecanismos mínimos que garantam a articulação entre os serviços de saúde dos diferentes níveis e diferentes municípios/bairros, num processo dinâmico e flexível denominado de referência e contra-referência. Esta necessidade se impõe, na medida em que se acredita ser um instrumento que contribua para o alcance da eqüidade e do controle da qualidade e da oportunidade e pertinência dos procedimentos, principalmente aqueles de alta complexidade e custo.

PROCESSO DE REGIONALIZAÇÃO/DISTRITALIZAÇÃO - SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE NO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS

Como já referido, os princípios, diretrizes e objetivos da política de saúde e do SUS vêm sendo implementados tendo como eixos centrais a descentralização/municipalização, a mudança de modelos de gestão e de atenção. Nessa implementação, está se vivenciando um processo de regionalização/ distritalização do sistema de saúde.Nesse sentido, há a semelhança e busca da aplicação dos referenciais teórico-conceituais, metodológicos e operativos apresentados. Assim, pode-se considerar que o SUS busca construir e organizar os seus sistemas locais/distritos sanitários. Desse modo, considerando a base municipal do sistema, os municípios condicionariam a base TERRITÓRIO podendo, segundo suas características geográficas, populacionais, sociais econômicas, culturais e epidemiológica representar Território Micro-Área, Território Área um ou mais Territórios Distrito. Em última instância, pode-se considerar, então, que, no SUS, os sistemas locais de saúde/distritos sanitários serão constituídos e representados por sistemas regionalizados com base municipal, expressando a unidade político-administrativa para o processo de gestão/planejamento. Em termos operativos, esses sistemas/distritos deverão procurar e ter o máximo possível de SUFICIÊNCIA em termos de capacidade resolutiva no âmbito de seu TERRITÓRIO-ESPAÇO-POPULAÇÃO, o que implica máximo de suficiência na Atenção Básica e Secundária e graus variados na Atenção Terciária, constituindo, portanto, as regiões de saúde do sistema com articulação intermunicipal e com o Estado. O grau de resolutividade em áreas/ações/necessidades não compatíveis com a suficiência tecnológica disponível em seu âmbito implicará em articulação intersistemas regionalizados e/ou inter-regiões da saúde, num processo de coordenação intermunicipal e estadual. Aqui é de ressaltar a busca da ocorrência da regionalização funcional (região de saúde) e não "topográfica-burocrática" formal de região administrativa, na medida em que municípios e/ou distritos poderão articular relações de complementariedade com municípios e/ou distritos de diferentes regiões administrativas do Estado ou mesmo interestadual. Portanto, a regionalização/distritalização é um processo permanente, contínuo/dinâmico, que implica em negociação e pactuação entre os diversos gestores do SUS e gerentes de serviços do SUS, com a participação e controle social e deve ter em si a perspectiva de progressivamente ir se construindo ou disponibilizando serviços/ações com ampla suficiência para a satisfação plena das demandas e necessidades de saúde da população da região/distrito sanitário. E é certo ainda que, devido à velocidade com que novas tecnologias para a saúde são geradas e ao fato de que o seu processo de incorporação no sistema de saúde não é tão veloz na sua disseminação e alocação de modo que todo o conjunto de distrito/regiões possam ter disponíveis ao mesmo tempo, é necessária, também, a criação de mecanismos e instrumentos que propiciem a articulação a ser estabelecida entre os gestores e gerentes de serviços do SUS entre os distritos/região e até mesmo entre os estados, para a implantação do(s) sistema(s) de referência(s) e contra-referência(s). Nesta dimensão, o papel do gestor estadual e federal do SUS tem relevância e deve ser exercitado, em articulação com os municípios. Assim, este modelo assistencial a ser construído, a partir dos sistemas municipais de saúde, com articulação e pactuação regional deve ser dinâmico, progressivo e flexível, definindo as competências recíprocas dos gestores e gerentes dos sistemas e serviços de saúde, contemplando, nos seus processos de trabalho, ações de diversas naturezas e com perspectiva de integralidade; voltadas para os problemas prevalentes e prioritários, bem como para o atendimento da demanda espontânea, com um sistema de informação loco/regional disponível para seu monitoramento epidemiológico, como também para o monitoramento administrativo e gerencial. Esta lógica e este modelo de atenção, com suas práticas sanitárias, deve ter como base a identificação, análise, compreensão do processo saúde-doença do município e ou da região e os determinantes das condições de saúde e doença existentes, de modo a intervir neste processo, na sua totalidade, e não apenas em seus efeitos danos-doença, incapacidade e morte, com sua vertente de assistência médica essencialmente curativa. Ou seja, e simplificando, a política e o sistema de saúde não podem apenas ficar correndo atrás dos "prejuízos" do processo, com suas implicações em termos de doenças, seqüelas e mortes evitáveis e elevação e desperdício de esforços e recursos sociais. Neste sentido, a ênfase do modelo deve ser o da produção social da saúde, procurando colocar e manter o maior número possível de indivíduos no estado de "sadio" do gradiente de saúde. Importante é não perder de vista que saúde e doença são estados de um mesmo processo causal, permanente, não-aleatório; que há conhecimentos científicos, tecnológicos, metodológicos e de gestão para identificar e intervir neste processo, anulando ou controlando os determinantes danosos à saúde e favoráveis à ocorrência de doenças. Ou seja, que, se há um processo integrado de determinação, há que se ter um processo integrado de intervenção, o que se expressa no mote da "integralidade das ações de saúde" o que, simplificando, significa formular, produzir e desenvolver, de modo articulado, ações de "promoção, recuperação e reabilitação", sempre no sentido de promoção como eixo maior. E, ainda, como o processo determinante das condições de saúde extrapola o "biológico" e suas variáveis associadas, a política de saúde e seu modelo de atenção não se esgotam no sistema ou setor saúde, por melhor, mais amplo e mais integrado que ele seja. A política de saúde e o modelo de atenção devem ser intersetoriais, envolvendo ações e serviços de fora de seu campo de atuação. Portanto, tem que ser formulada e desenvolvida como uma política pública, articulada nos diversos setores da gestão e atuação da administração pública municipal e da sociedade civil. Daí porque, atualmente, vem se dando o enfoque à estratégia de "município saudável" a ser estabelecida e desenvolvida por políticas públicas saudáveis. O que, em última instância, significa intervir no processo saúde-doença, visando a produção de saúde, e eqüivale à implementação, pelo poder público, deuma política de desenvolvimento econômico e social com vistas à melhoria das condições de vida da população, no que o sistema de saúde e seu gestor são componentes e atores fundamentais mas não exclusivos, sobretudo se ficarem como gestores da doença e de um restrito - embora importante - sistema de atenção médica curativa. Esse processo de implementação é orientado no SUS pelas Normas Operacionais, destacando-se, atualmente, a NOB SUS 01/96 e a NOAS SUS 01/2001. É importante ressaltar que conceitos, denominações e instrumento e métodos estabelecidos nas Normas são conjunturais e progressivamente acordados no sentido da implantação do SUS e, desse modo, não podem ou não devem ser equivalentes aos aspectos conceituais, metodológicos e operativos mais amplos do próprio sistema e do conhecimento, métodos e formas de organização e gestão de serviços e de atenção à saúde. Por exemplo, a amplitude, abrangência e conteúdo do que se considera como Atenção Básica transcende o que, nas Normas, está colocado, conjunturalmente como Piso Assistencial Básico (PAB) e mesmo com o Piso de Atenção Básica Ampliada (PABA). Eles são avanços possíveis como instrumentos técnico-administrativos financeiros no processo político de implantação do SUS, mas, em determinadas realidades, podem e devem estar como componentes da atenção básica mais ampla envolvendo esses procedimentos e mais outras ações conjunturalmente estabelecidas como de média ou mesmo alta complexidade. Ou seja, a atenção básica deve ser buscada como o máximo de ações de saúde necessárias e possíveis técnica e operacionalmente no nível local, como base do sistema regionalizado e não definida e limitada por procedimentos, a priori estabelecidos. Sobre a condição de gestão, vale ressaltar que, sob o enfoque e princípio de comando único em cada esfera de governo, a tipologia de gestão plena da atenção básica, por exemplo, se determina essa responsabilidade, não o exime ou não deve eximir da responsabilidade pela atenção integral da população de seu município, o que tem implicações políticas, administrativas e técnico-operacionais na sua atuação intra e intermunicipal e na relação com os níveis estadual e federal. O Programa da Saúde da Família (PSF), a nosso ver, não deve ser considerado como um Programa Estadual ou Federal, vinculado e dependente do instrumento administrativo-financeiro. A abordagem da saúde da família deve ser um referencial e um componente da atenção SUS em todo o sistema, não restrito à equipe específica a ele vinculada, que tem limite de alcance e resolutividade. Ela pode representar uma estratégia de adequação e reorientação da Atenção Básica e dos demais níveis do sistema, visando cobertura e acesso universal a todos os níveis, pois é evidente que a população, tratada como unidade social, familiar, expressará todos as necessidades de saúde determinada por seu processo saúde-doença a serem atendidas pelo sistema de saúde e não limitadas por definições e ofertas conjunturais, correndo risco de serem paralelas e à margem do sistema.

ASPECTOS OPERACIONAIS

O enfoque atual utilizado no planejamento/programação local em distritos sanitários é o enfoque estratégico, o que implica em trabalhar com problemas de saúde, como o objeto deste processo, como foi referido. Na análise situacional do sistema de saúde do DS, deve-se levar em conta uma população em um dado território, num processo social determinado por variáveis biológicas, ambientais, sócio-econômicas e culturais, que ocasionam um perfil epidemiológico específico. Os diversos atores envolvidos têm distintas compreensões deste processo. Os objetivos principais da análise situacional são: · a identificação dos diversos grupos populacionais existentes no território do DS e suas características biológicas, ambientais, demográficas, sócio-econômicas, culturais e políticas, avaliando o grau de exclusão social (discriminação negativa) a que estão sujeitos; · identificar seus problemas de saúde; · descrever estes problemas; · priorizar os problemas identificados e descritos; · explicar os problemas priorizados, identificando seus principais fatores determinantes, buscando os chamados nós críticos e vale destacar que, nesse processo de explicação dos problemas, deve-se buscar conhecer de modo sistemático e periódico o nível das condições de saúde da população, bem como os seus determinantes, ou seja, aquelas causas que, na linguagem do enfoque estratégico, são denominadas de nós críticos, devendo a atuação ser voltada para o saneamento dessas causas ou desatamento desses nós; · definir e selecionar as intervenções necessárias para a resolução dos problemas enfrentados. A identificação e descrição de problemas é realizada por meio da análise das informações existentes nas bases de dados oficiais existentes, estudos específicos realizados no DS e dados coletados por metodologias qualitativas, como entrevistas individuais ou coletivas com profissionais de saúde e representantes da população. Associado à identificação de problemas, deve ser realizado o diagnóstico da rede de serviços de saúde existente no território, com o delineamento do seu perfil de oferta de ações de saúde. Os fluxos dos usuários desta rede, com a análise da evasão/invasão vai permitir as articulações intermunicipais e regionais para a montagem das referências e contra-referências dos serviços e a compensação dos recursos alocados. A estrutura e a oferta de serviços que deve ser reconhecida é a existente no município e na região, na qual o município está situado e estabelece suas relações intermunicipais. Na identificação de problemas, por exemplo, no DS, é importante a microlocalização dos mesmos, o que é possível com a utilização de mapas inteligentes manuais ou aplicativos de georeferenciamento das informações, para permitir a montagem de intervenções dirigidas a grupos populacionais ou ambientes específicos do território. A priorização de problemas é sempre uma decisão política dos atores que detêm poder para tal, mas a utilização de critérios pode melhorar a tomada de decisão. O impacto financeiro e político do problema na comunidade, a capacidade de resolução dos serviços de saúde e sua disponibilidade tecnológica em relação a ele, a análise da relação custo/benefício da intervenção necessária, o potencial epidêmico e outros critérios podem ser utilizados no processo de priorização. A explicação dos problemas priorizados deve ser a mais detalhada possível, com a construção da rede de determinações sistêmico-causais nos diversos planos de ação (no próprio DS, no âmbito da gestão municipal, estadual ou nacional). A identificação dos nós críticos dentro da rede de determinações permite a montagem de intervenções com maior eficiência e eficácia. Após a análise situacional do sistema de saúde no DS, é realizada a definição da situação de saúde objetivo desejada, com a elaboração dos objetivos que se quer alcançar em relação aos problemas priorizados e a coerência destes em relação à política de saúde que está sendo implantada no DS e nos outros planos de ação (estadual e nacional). O projeto de intervenção é desenhado com o estabelecimento dos módulos de operações dirigidas ao enfrentamento dos nós críticos que serão realizadas, os recursos necessários, o fluxograma das atividades a serem efetivadas, seus responsáveis, os prazos de realização e um sistema de avaliação permanente. O projeto de intervenção deve ser analisado quanto à sua viabilidade política, econômica e organizativa e, se necessário, complementado por projetos dinamizadores com a finalidade de construir a viabilidade necessária. As estratégias e táticas de condução do projeto de intervenção são definidas com a construção de consensos possíveis entre os atores envolvidos e/ou do enfrentamento das resistências apresentadas. Para operar o projeto de intervenção, deve ser estabelecido o sistema de direção do DS e o processo de programação de atividades a serem desenvolvidas e o modelo de acompanhamento e avaliação da estrutura, dos processos de trabalho e dos resultados alcançados. Finalizando, o referencial conceitual e metodológico para a implementação do SUS, mediante a estratégia da construção dos distritos sanitários, está praticamente colocado em termos de sua diretrizes, princípios e métodos. Haverá sempre necessidade de atualização, aperfeiçoamento e crescimento, o que implica em permanente processo de experimentação e estudos na prática do sistema e de negociações entre os gestores do SUS.

FONTE: http://www.saude.sc.gov.br

EQUILÍBRIO, CONTROLE POSTURAL E SUAS ALTERAÇÕES NO IDOSO

INTRODUÇÃO O número de idosos vem crescendo nos últimos anos, principalmente nos paises em desenvolvimento, como é o caso do Brasil. A instabilidade postural com a ocorrência de quedas é uma característica do processo de envelhecimento e constitui um desafio para os profissionais da saúde e para o próprio idoso. Pois além da morbidade secundária devido a fraturas, traumas, dor e incapacidade, há o aumento expressivo da mortalidade em idosos com quedas freqüentes. Os idosos de 75 a 84 anos que necessitam de ajuda nas atividades da vida diária têm maior probabilidade de cair com um percentual de quatorze vezes mais do que pessoas da mesma idade que são independentes 1. Algumas condições que favorecem a ocorrência de uma queda são, perturbações do equilíbrio ou uma falência do sistema de controle postural em compensar essa perturbação. OBJETIVOS Esta pesquisa tem por objetivos, investigar, a partir da pesquisa bibliográfica, e informar aos profissionais da área de saúde, principalmente os que trabalham com idosos, sobre o mecanismo de controle postural e suas alterações, além do equilíbrio nesses pacientes, mostrando a importância dessas informações, a fim de que as quedas sejam evitadas, e conseqüentemente haja uma redução na morbidade e mortalidade nessa faixa etária. METODOLOGIA Foi realizada uma pesquisa bibliográfica que é construída partindo-se de materiais já escritos anteriormente, como livros e artigos científicos. A presente pesquisa é do tipo exploratória, que têm como proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses2. Tem ainda como método de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um caso específico. A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação indireta, que baseia-se em dados obtidos por outras pessoas, através da pesquisa bibliográfica de livros, revistas e outras publicações3. MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL O controle postural é definido como o processo pelo qual o sistema nervoso central (SNC), produz padrões de atividade muscular necessários para a relação entre o centro de massa e a base de sustentação. Essa atividade é um processo complexo, que envolve os esforços coordenados de mecanismos aferentes ou sistemas sensoriais e mecanismos eferentes ou sistemas motores. As respostas aferentes e eferentes são organizadas através de uma variedade de mecanismos centrais ou funções do sistema nervoso central, que recebem e organizam as informações sensoriais e programam respostas motoras apropriadas, ou seja, garante a posição corporal desejada sempre que o movimento é realizado por um individuo4,5,6. O controle da postura pode ser entendido como um comportamento que emerge de um contínuo e dinâmico relacionamento entre informação sensorial e atividade motora, incluindo os componentes sensórios-motores e músculos esqueléticos envolvidos na busca de uma determinada posição corporal7. O corpo humano ereto é um pêndulo invertido com elos múltiplos. Essa imagem constitui um modelo biomecânico do corpo, em que a massa do mesmo se coloca situada no limite superior de uma barra rígida, que se equilibra sobre uma articulação na base. Em um pêndulo invertido, com elos múltiplos, os segmentos de diferentes partes do corpo são representados por elos separados que são interconectados nas articulações. Para se obter equilíbrio postural, é necessário que o centro de massa desses elos esteja posicionado sobre a base de suporte, no entanto, os elos são inerentemente instáveis, devido à força da gravidade e outras forças desestabilizadoras que se fazem presentes, devido ao movimento do corpo e sua interação com o ambiente8,5. O centro de massa está localizado anteriormente à segunda vértebra sacral, sobre a base de sustentação ou limite de estabilidade, que representa as áreas circunvizinhas ou contidas entre os pés na posição ereta, representando em torno de 5 a 10 cm. Embora a rigidez muscular passiva possa, em tese, ser suficiente para manter uma postura ereta estável sob condições estáticas, na prática, torna-se necessária uma ativação muscular coordenada para manter o corpo ereto nas atividades do cotidiano8,5. Quando o centro de massa do corpo oferece maior superfície, passando além da base de sustentação, as fronteiras da estabilidade são excedidas e gera-se uma situação de instabilidade, quando este fato é percebido pelo sistema sensorial, este envia informações para o sistema motor, iniciando respostas posturais organizadas para recuperar o alinhamento do centro de massa e da base de sustentação5. Essas respostas podem ser controladas, até um certo limite, de uma forma exclusiva, desde que as características do evento desestabilizador sejam conhecidas antes. Também se faz necessário, quando o equilíbrio é desorganizado de forma inesperada, que as informações sensoriais estejam sob orientação das mobilidades corporais. Estas informações sensoriais são utilizadas para perceber alguma instabilidade e gerar respostas estabilizadoras adequadas, seja através de reações de proalimentação pré-programadas ou por correções contínuas e atualizadas de retroalimentação9,5,10. No controle por proalimentação, ocorre um padrão pré-programado, este pode ser enviado, antecipadamente ou simultaneamente a um movimento volitivo familiar, estes sinais são enviados por um estímulo muscular, que não se altera, já no controle de retroalimentação estas ativações musculares são sucessivas, utilizando as informações sensoriais sobre a organização do movimento do corpo5. Existem algumas condições que favorecem para que uma queda ocorra, podendo ser uma perturbação do equilíbrio ou uma falência do sistema de controle postural em compensar essa perturbação. Então, quando ocorre, uma perturbação interna fisiológica, interrompe-se momentaneamente a operação do sistema de controle postural, por interferir com a perfusão dos centros posturais no cérebro, ou tronco cerebral, ou por interferir com os sistemas sensoriomotores. Portanto, uma queda é conseqüência de uma inabilidade do sistema de controle postural em compensar uma perturbação externa11. Há duas formas de perturbação externa: a) Mecânica: ocorrem quando as forças que interagem com o corpo, deslocam o centro de massa além da base de sustentação ou quando a base de sustentação se alinha abaixo do centro de massa. Essas forças desestabilizadoras podem ser impostas pelo ambiente ou podem ser auto-induzidas, ocorrendo durante movimentos volitivos. b) Perturbações informacionais: estas modificam a natureza da informação de orientação do movimento, desse modo, podem-se criar conflitos transitórios entre informações visuais, vestibulares ou proprioceptivas, ou pode simplesmente haver uma mudança transitória na qualidade da informação sensorial8,5. O sistema Postural realiza uma integração das múltiplas aferências que participam do controle da postura ortostática, quando o centro de gravidade se afasta de sua posição média, ele retorna a ela por meio de mecanismos que o impede de sair dos seus limites . “O controle da postura ortostática não envolve somente a atividade muscular fásica que leva de volta a vertical de gravidade a sua posição média do centro de gravidade”, mas, é através de pequenos episódios das atividades desta musculatura que o sistema de controle da postura mantem os mínimos movimentos do corpo humano em posição ortostática12. Os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo também estão envolvidos no envio de informações para o sistema de controle postural ou equilíbrio, formando o mecanismo aferente. A visão é o sistema mais importante de informações sensoriais e pode compensar pela ausência ou não-confiabilidade dos outros estímulos sensoriais5. O sistema visual fornece informações sobre a localização e a distância de objetos no ambiente, o tipo de superfície onde se dará o movimento e a posição das partes corporais uma em relação à outra, e ao ambiente, portanto, os componentes deste sistema considerados essenciais para o equilíbrio incluem, a visão periférica, a sensibilidade ao contraste, a acuidade dinâmica e estática e a percepção de profundidade. As três últimas alterações citadas estão relacionadas à idade, podendo encontrar também, uma menor adaptação ao escuro e o fato de haver uma perda da habilidade em discriminar baixas freqüências espaciais5. Os sistemas proprioceptivos, que surgem dos receptores tendinosos e musculares, mecanoceptores articulares e baroceptores profundos nos aspectos plantares dos pés fornecem informações sensoriais para o controle postural. Este conjunto de sistemas fornece ao corpo informações sobre o ambiente, permitindo a orientação necessária à medida que se movimenta ou fica estático em relação às próprias partes do corpo, seu apoio e superfície do solo. Quando as informações proprioceptivas sofrem uma diminuição ou abolição, os indivíduos passam a depender exclusivamente do sistema visual para manter o equilíbrio, o que ocorre no caso dos idosos13. O sistema vestibular funciona em comum com os outros dois para manter o controle postural, e este é composto de três partes: o primeiro é um componente sensorial (está localizado no ouvido interno) que está ligado a segunda parte, que é o processador central (localizado na ponte ou núcleo vestibular e cerebelo) este recebe e integra os sinais, combinando com informações proprioceptivas e visuais enviando para o terceiro componente, o controle motor que se utiliza dos músculos oculares e da medula espinhal14. O controle motor realiza uma resposta através de dois reflexos que são responsáveis para manter o controle postural. O reflexo vestíbulo-ocular é responsável pelo controle da estabilidade ocular e a orientação da cabeça à medida que se movimenta, e o reflexo vestíbulo-espinhal influencia os músculos esqueléticos do pescoço, tronco e membros e gera um movimento compensatório do corpo mantendo o controle cefálico e postural14,5. Com o envelhecimento ocorrem perdas no sistema vestibular, nas células ciliares dos canais semicirculares em torno de 40% depois dos 70 anos. Portanto, a diminuição da sensibilidade cutânea, da propriocepção, da acuidade visual e da sensibilidade de contraste, favorece o risco de quedas devido às funções sensoriais estarem alteradas5. EQUILÍBRIO Para melhor situar-se o que é equilíbrio, seus distúrbios, e o que este pode acarretar, como as desestabilizações que conseqüentemente poderão provocar quedas, faz-se necessário também, conceituar-se, centro de gravidade, estabilidade e base de sustentação ou polígono de sustentação, bem como equilíbrio estático dinâmico e suas particularidades. Fala-se que um corpo está em equilíbrio quando não apresentar aceleração, e este pode ser estático ou dinâmico. Equilíbrio estático: é o estado de equilíbrio do corpo quando sua aceleração e velocidade forem nulas e refere-se à orientação do corpo em relação ao chão (gravidade), sendo responsável pela percepção da aceleração linear. Equilíbrio Dinâmico: é o estado do equilíbrio do corpo quando sua aceleração for nula e sua velocidade for constante e não-nula, ou seja, o movimento for retilíneo e uniforme onde é responsável por manter a posição do corpo em resposta a movimentos de aceleração rotacional, angulares e radiais15. O sistema do equilíbrio ortostático tem a finalidade de manter o homem em pé em sua posição habitual, com mãos disponíveis e com a atenção livre em situações excepcionais, neste sistema a estratégia é a manutenção da projeção do centro de gravidade dentro da base de sustentação. Então o equilíbrio é alcançado quando a projeção do centro de massa se encontra nos limites da base de sustentação (esta corresponde à área delimitada pelos pontos de contato entre os seguimentos corporais e a superfície de suporte, e que quando o individuo está em pé, estaticamente, constitui-se de um quadrângulo delimitados pelos calcanhares e dedos dos pés) 12. Quanto à inércia esta é a tendência dos corpos da natureza de permanecerem no seu estado natural de equilíbrio. Assim, todo corpo que estar em repouso tende a permanecer em repouso e todo corpo em movimento retilíneo e uniforme, tende a permanecer em movimento retilíneo uniforme16. O centro de gravidade é “o ponto ao redor do qual o peso de um corpo está balanceado igualmente em todas as direções” 17. Esse centro de gravidade, também pode ser definido (isto quando os corpos estão submetidos à força gravitacional) como centro de massa, que por sua vez, é um ponto único que está ligado com cada corpo, em torno do qual a massa (substância da qual o corpo é constituído) se distingue em todas as direções18,17,19. A estabilidade do corpo em equilíbrio “é governada pelo momento de seu peso sobre o eixo de interesse, normalmente é o eixo sobre o qual há tendência à rotação” 19. A estabilidade mecânica, está conceituada como sendo uma resistência que rompe o equilíbrio e tem como princípios: uma maior massa corporal, maior resistência entre o solo e o corpo, um diâmetro mais elevado na base de apoio partindo de uma força externa, do centro de gravidade que deve estar com um nível baixo em relação ao pocisionamento vertical; e com a borda da base de apoio sobre a força externa atuante para o posicionamento horizontal17. Segundo o autor, estes princípios quando aplicados ao corpo humano poderão ser válidos, se outros fatores neuromusculares estiverem relacionados, pois um corpo pode ter grande estabilidade em uma direção e ser quase instável em outra. A integridade neurológica não é o menos importante dentre os modificadores de equilíbrio, pois, a sustentação do corpo contra a gravidade é papel dos núcleos reticulares e vestibulares. Os núcleos reticulares podem ser divididos em dois grupos principais, os pontinos, que excitam os músculos antigravitacionais, e os bulbares que inibem, assim eles funcionam de modo antagônico um com o outro20. Quanto ao aparelho vestibular, este detecta as sensações de equilíbrio estático e dinâmico, o mesmo é formado pelo labirinto ósseo, que dentro dele tem a parte funcional que são os labirintos membranosos, que são compostos pela cóclea, três canais semicirculares, são responsáveis pela percepção das acelerações radias e angulares, e duas câmaras responsáveis pela percepção da aceleração linear, chamadas de utrículo (orientação da cabeça quando a pessoa esta em pé) e de sáculo (orientação da cabeça quando a pessoa está deitada), na superfície interna de cada uma dessas últimas áreas existe a mácula, e esse conjunto serve para detectar a orientação da cabeça em relação à gravidade21. Outros fatores que implicam no equilíbrio são os proprioceptores do pescoço e, as informações proprioceptivas e exteroceptivas de outras partes do corpo e as informações visuais22. Foi realizado um estudo com três mil trezentos e um idosos que moravam em uma comunidade e descobriu que destes, 96% possuíam pelo menos algum grau de degeneração da substância branca, dois terços da amostra tinham alterações que iriam de moderadas a graves. O autor ainda afirma que mesmo os idosos, com poucas morbidades ou considerados saudáveis, mas, com idade muito avançada, apresentam perdas enormes em determinadas medidas do equilíbrio, independente de uma patologia, pois a degeneração gradativa do cérebro é normal no envelhecimento23. Provavelmente a diversidade entre os indivíduos reflita a distribuição mutifocal de propensão a lesões das áreas de degenerações específicas do processo de envelhecimento normal. As perdas neurais podem manifestar-se em uma variedade de déficits de equilíbrio que podem ser diagnosticadas apenas quando a bateria de exames é variada e eficiente para revelar os múltiplos componentes do equilíbrio23. Considerando uma ampla série de circunstâncias desestabilizantes durante as atividades diárias, a partir do balance challege domains (BCDs), ou seja, os campos de desafios do equilíbrio, podem ser baseados na vontade e previsíveis para o equilíbrio em posição ereta sobre uma superfície estável, ou atividades no nível do solo e transferência entre o solo e a posição em pé, ou as provocações externas inesperadas para o equilíbrio ereto, existindo também as categorias volicionais, inclusive no nível do solo e as categorias provocativas de desafios para o equilíbrio, os autores comentam que com base nessas categorias, existem os agrupamentos de desafios previsíveis, imprevisíveis e de rotação23. Quanto ao equilíbrio postural, o controle da postura tem dois objetivos comportamentais. Um é a orientação postural que se refere à posição dos seguimentos corporais em relação aos demais seguimentos e em relação ao ambiente em que seus aspectos estão relacionados com a posição do corpo para as variáveis do ambiente (gravidade, alinhamento das várias partes do corpo em relação a outras para uma orientação especifica), e as variáveis controladas, como a orientação do tronco que é uma estrutura de referencia considerável na representação interna da geometria corporal24. Pode-se estudar o sistema de equilíbrio, através da observação das atividades posturais sem a ocorrência de perturbações, ou com o sistema postural submetido a uma perturbação, e assim, analisar as respostas compensatórias resultantes. Quando um indivíduo se depara com uma perturbação, contrações musculares adequadas são realizadas antes e ou após esta perturbação (respostas posturais). Entre estas respostas estão os mecanismos de ajustes posturais e as estratégias comportamentais que são utilizados para minimizar os efeitos da perturbação restabelecendo o equilíbrio25. O mecanismo central está ligado, com o Sistema Nervoso Central e tem como finalidade avaliar e integrar as informações sensoriais provenientes dos estímulos visuais, proprioceptivos e vestibulares, indicando se há uma instabilidade e a partir daí, selecionar a estratégia adequada dependendo da situação. Nos idosos este controle postural irá exigir maiores recursos do sistema nervoso central, como o sistema atencional, esta, é uma tentativa de compensar os distúrbios e perdas sensoriais relacionadas com o envelhecimento5. Quando o equilíbrio se altera, dependendo das modificações, diante das perturbações, o indivíduo poderá adotar inicialmente dois mecanismos (feedback e feedforward) e três tipos de estratégias (tornozelo, quadril e da passada) no sentido de restabelecer o equilíbrio. Estas atuam combinadas, ou seja, nenhum mecanismo ou estratégia estaria presente em sua forma pura, mas sim em complexa interação entre os mecanismos de feedback e feedforward e as estratégias de tornozelo, quadril e passada25. O mecanismo a ser utilizado para o restabelecimento do equilíbrio depende da origem da perturbação, este pode ser inicialmente de duas formas: externas ou internas24. a) Perturbações externas: o mecanismo utilizado é o compensatório ou feedback, que surge em decorrência de distúrbios do equilíbrio causadas por forças externas e inesperadas, utilizando o padrão espaço temporal e o nível de ativação muscular a partir da combinação de processos centrais e periféricos. b) Perturbações internas: que utiliza o mecanismo antecipatório ou feedforward, ocorre antes da perturbação da postura e do equilíbrio. Tem a função de ajustar o que precede acompanhando o movimento focal e assim contrapõem aos efeitos mecânicos da perturbação, mantendo o equilíbrio. Então, o mecanismo feedforward está sempre interligado aos movimentos focais, sugerindo que ambos estão integrados no nível do planejamento do movimento e que, através de aprendizagem ou adaptação, o sistema nervoso antecipa os efeitos mecânicos do movimento focal e ajusta a amplitude e tempo do componente postural de modo a minimizar os efeitos que a perturbação provoca no equilíbrio. Assim ao contrário do mecanismo feedback, que são causados por sinais sensoriais, o mecanismo de feedforward é iniciado pelo sistema nervoso24. Além dos mecanismos citados anteriormente, também são utilizadas estratégias que auxiliam na manutenção do equilíbrio e estão assim divididas: a) Estratégia do tornozelo ou do calcanhar tem a característica de ativação seqüencial dos músculos do tornozelo, joelho e quadril que faz com que o corpo gire sobre a articulação do tornozelo, e esse movimento no quadril e joelho são relativamente pequenos25,24. Quando o corpo oscila para frente e para trás em resposta a uma perturbação, o individuo produz, um torque sobre a articulação do tornozelo que deslocará o seu centro de massa e o centro de pressão. Esta força reverte à direção do movimento e dirige o centro de massa à posição inicial, reduzindo dessa forma a oscilação. Esta estratégia reposiciona o centro de massa através do movimento do corpo todo como um pêndulo invertido de seguimento único através de torque produzido ao redor da articulação do tornozelo26. b) Estratégia do quadril o corpo é movimentado como um pêndulo invertido de segmento duplo através do movimento do tornozelo e quadril. Há flexão do quadril ao mesmo tempo em que as articulações do pescoço e tornozelo giram em sentido contrário pela ativação seqüencial dos músculos do pescoço, abdominais e quadríceps. A estratégia de quadril caracterizou-se pela ativação dos músculos anteriores do tronco e perna, associados com um relativo aumento da força de reação do solo na superfície de suporte e uma pequena ativação dos músculos do tornozelo. Análise cinemática mostrou flexão do tronco associada com extensão do tornozelo26. c) Estratégia da passada ou sobrepasso, tem o seu objetivo de manter o tronco na posição vertical ou em casos de perturbações muito grandes, a mesma consiste em realizar uma passada como meio para restabelecer o equilíbrio, através da movimentação da base de suporte sob o centro de gravidade. Esta estratégia pode ser solicitada também, quando ocorrem pequenas perturbações em que o indivíduo não tenha vivenciado antes, ou quando os sujeitos são instruídos para manter os pés no mesmo local25,26. Alguns estudos também demonstram que a redução da força muscular associada à diminuição no tamanho de números de fibras musculares e da quantidade de motoneuronios ocorrida no envelhecimento pode está indiretamente relacionada, mais não são fatores determinantes, como também as influencias nas perturbações, bem como, a lentidão da contração muscular, e a rigidez em todo sistema motor24. ALTERAÇÕES NO MECANISMO DE CONTROLE POSTURAL Existe uma série de alterações, no mecanismo de controle postural, dentre elas estão: as comportamentais, onde encontramos as modificações que estão relacionadas com a locomoção, pois, os idosos, apresentam uma amplitude de passada reduzida, se movem lentamente permitindo um maior tempo para adaptar-se às mudanças do meio ambiente27; a posição estática, pois, os indivíduos apresentam maior extensão, amplitude e freqüência de oscilação28,27; o centro de massa e o centro de pressão que também sofrem modificações, como também uma menor área de estabilidade sobre a base de suporte, quando comparamos idosos e adultos jovens25,28,27. Segundo o autor, o sistema postural recebe informações sensoriais provenientes dos sistemas visual, vestibular e somatosensorial. Estes sistemas podem perder sua integridade e com isto, favoreceria uma redução na qualidade e talvez na quantidade da informação sensorial, em decorrência de uma menor eficiência na captação de estímulos, ocorrendo a diminuição da informação sensorial conseqüentemente alterações no comportamento30. Como o avanço da idade, também tem relação com a perda muscular, resultando em prejuízos que pode diminuir a independência funcional, podendo ser considerado os relatos em torno das alterações motoras e do sistema músculo esquelético25,31,27. Dentro das considerações em relação às alterações motoras, o sistema músculo esquelético, é considerado crítico em respostas posturais, segundo alguns autores, pois, os músculos são responsáveis por vários tipos de movimentos, entre eles o movimento de extensão que é executada pela musculatura extensora (músculos antigravitacionais) ou flexão realizada a partir da ação dos músculos flexores que produzem a retirada do membro. Esses músculos são formados por fusos musculares intrafusais que possuem terminações âxonicas sensoriais e motoras e os extrafusais que tem axônios provenientes dos neurônios motores alfa que desencadeiam a contração do impulso motriz do músculo21. Segundo o autor acima citado, as ações desses fusos são tanto ajustáveis, (esta facilidade de ajustamento resume a função do cérebro no controle de movimento) como sensíveis perceptores da mudança na dimensão dos músculos, podendo elevar a freqüência de desfechos quando a ação é de estiramento, mas, esta ação, pode ser desencadeada, mesmo se a intensidade dos disparos for diminuída. Então os axônios aferentes do fuso auxiliam na manutenção do membro e o eferente capacita esses detectores da dimensão do músculo a ajudarem nas mudanças de posições. Quanto à função do córtex motor primário o mesmo tem a função de organizar o corpo do individuo em relação ao ambiente, sendo a área motora suplementar e o córtex pré-motor responsáveis pelo planejamento, execução e controle dos movimentos. Estas áreas acolhem e se relacionam tanto com: 1) As configurações sensoriais dos lobos temporal e parietal, remetendo axônios eferentes para o córtex motor sendo este último lobo responsável pela percepção visual e espacial do ambiente, guiado também pelo sistema somatosensorial (que envia sinais exclusivos para, movimentar o músculo de uma parte do corpo especifica) e auditivo (quando se comunica com o lobo frontal, controla a locomoção e a movimentação das mãos e dos braços); 2) Como através dos grupos de tratos descendentes: lateral que tem a finalidade de movimentar os dedos e as mãos quando estão exigindo uma tarefa que requer movimentos distintos e o ventromedial responsável por movimentos automáticos dos músculos do tronco, e a coordenação do tronco e membros durante o controle da postura e locomoção13,21,20,32. Dentre os autores pesquisados destaca-se duas questões em relação aos idosos, a primeira é redução das fibras musculares, que leva a perda da massa muscular, que diminui a força principalmente de membros inferiores e que está ligada com a execução de movimentos25,27. A segunda é que os idosos apresentam maior torque e maior reação da superfície do solo na direção antero-posterior que adultos jovens, levando-os a sugerir que as dificuldades em relação à postura não são decorrentes exclusivos de deficiência na força muscular29. CONSIDERAÇÕES FINAIS A deficiência no controle postural e as perturbações do equilíbrio são fatores importantes para a ocorrência de quedas nos idosos. Estas são responsáveis pelo surgimento de morbidade secundária e aumento da mortalidade em idosos com quedas. Tendo em vista a alta incidência dos idosos e o crescente ritmo desta parte da população, torna-se importante o esclarecimento dos profissionais da área de saúde, incluindo os fisioterapeutas, que lhe dão direta ou indiretamente com os idosos, sobre o mecanismo de controle postural e equilíbrio nestes, a fim de compreender-lhes melhor e serem traçados tratamentos específicos que melhorem sua qualidade de vida, evitando a diminuição de sua independência funcional e aumentando a longevidade. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. PEREIRA, S.R.M. et.al. Quedas em idosos. São Paulo: AMB/CFM, 2001. 2. GIL, A.C. Como elaborar projetos de pesquisa. 3.ed. São Paulo: Atlas, 1996. 3. MARCONI, M.A.; LAKATOS, E. M. Metodologia do trabalho científico. 6.ed. São Paulo: Atlas, 2001. 4. CESARI, H.; DUARTE, M. Modelagem do controle postural humano. Motor Control, 3, (1):12-27,2001. 5. PAIXÃO JR. M.C.; HECHAMNN, M. Distúrbios da postura, marcha e quedas. In: FREITAS, E.V.et.al.. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara, 2002. 6. WINTER, D.A. Human balance and posture control during satanding and motor control of human movement. Waterloo: Wiley-Interscience, 1995. 7. BARELA, J.A. Estratégias de controle em movimentos complexos: ciclo percepção-ação no controle postural. Revista paulista de educação física, supl.3:79-88, 2000. 8. DUARTE, M. Dinâmica da postura humana. Disponível em: . Acesso em: 31 mar. 2002. 9. HOLDEN, M.;VENTURA, R.;LACKNER, J. Stabization of posture by precision contact of the index finger. Journal for vestibular Research, 4: 285-301, 1994. 10. WINTER, D.A. Kinetics: forces and moments of force, biomechanics and motor control of human movement. Waterloo: Wiley-Interscience, 1990 11. ALVES JR. E.D. Da educação gerontológica à educação física gerontológica: em busca de uma educação física mais apropriada para os idosos. In: PAZ, S.F. Envelhecer com cidadania: quem sabe um dia? Rio de Janeiro: ANG, 2000 12. GAGEY, P.; WEBER, B. Posturologia, regulação e distúrbios da posição ortostática. 2.ed. São Paulo: Manole, 2000. 13. CALAIS-GERMAIN, B. Anatomia para o movimento. São Paulo: Manole, 1992. 14. LORD, S.R. Physiological factors associated with falls in older comunity-dwelling women. J Am Geriatrik Soc, 42, (1110): 28-31, 1994. 15. JIONGO, L.; SANTOS, M.; RUSSOMANO, T. Efeito de medicamentos na prevenção da sintomatologia da desorientação espacial em testes utilizados na cadeira de Barany. São Paulo: PUCRS, 2002. 16. INÉRCIA. Lei de Newton. Disponível em: <>. Acesso em: 22 mar. 2003. 17. HALL, S.J. Biomecânica básica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1999. 18. HAMIL, J.; KNUTZEN, K.M. Bases biomecânicas do movimento humano. São Paulo: Manole, 1999. 19. HAY, J.G.;REID, J.G. As bases anatômicas e mecânicas do movimento humano. Rio de Janeiro: Guanabara, 1985. 20. GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de fisiologia médica. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1997. 21. CARLSON, N.R. Fisiologia do comportamento. Baueri: Guanabara, 2002 22. EQUILÍBRIO. Prevenção de acidentes aéreos. Disponível em: . Acesso em 28 abr. 2003. 23. ROBERT, H., WHIPPLE, M.A. Exame e treinamento do equilíbrio. In: KAUFFMAN, T.L. Manual de reabilitação geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara, 2001. 24. HORAK, F.B.; MACPHERSON, J.M. Postural orientation and equilibrium. In: ROWELL,L.B.; SHERPHERD,J.T. Handbook of physiology: a critical, comprehensive presentation of physiological knowledge and concepts. New York: Oxford American Physiological Society, 1996. 25. ALEXANDER, B. The cost and frequency of hospitalization for fall-related injuries in older adults. Am J Public Health, 42: 93-108, 1994. 26. HORAK, F.B.; NASHNER, L.M. Postural strategies associated with somatosensory and vestibular loss. Experimental brain research, Ney York, 82 (4): 105-13, 1999. 27. SPIRDUSO, W.W. Physical dimensions of aging. Champaign: Human Kinetics, 1995. 28. FERRAZ, M.A. Acoplamento sensório-motor no controle postural de idosos: efeitos da atividade física. 1999. UEP: Rio Claro, 1999. 29. GU, M.J.; SCHULTZ, A.B.; SHEPARD, N.T. Postural control in young and elderly adults with stance is perturbed dynamics. Oxford: Biomechanics, 1996. 30. NASHNER, L.M. Analysis of stance posture in humans. In: TOWE, A.L.; LUSCHEI, E.S. Motor Coordination. New York: PRESS, 1981. 31. IZER, I.M. Prevención de Accidentes y Lesiones: Conceptos, Métodos y Orientaciones para Países en Desarrollo. Evidencia y atencion primaria, 4,(1): 18-22, 2001. 32. SEIDLER, E.D., STELMACH, G.E. Reduction in sensoriomotor control with age. Oxford, 47 (3): 386-94, 1995.

* Ft., Graduada em Fisioterapia pelo UNIPÊ-PB; Pós graduada em Fisioterapia Cardiorespiratória pela UFPE-PE; Mestranda em Educação pela UFPB; Exerce a função de Fisioterapeuta no Atendimento Domiciliar pelo Programa de Gerenciamento de Casos (PGC), atendimento em Geriatria pela GEAP; e de professora do curso de Fisioterapia na cadeira de Atividades Complementares I – Pesquisa e Gestão em Saúde Coletiva e Atividades Complementares II – Saúde Mental. ** Ft., Graduada em Fisioterapia pelo UNIPÊ-PB; Pós graduada em Fisioterapia em UTI pela Faculdade Redentor-RJ; Exerce a função de Fisioterapeuta no Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL); e na Clínica de Reumatologia, Medicina Física e Reabilitação da Paraíba. *** Ft., Graduada em Fisioterapia pela UNIPÊ-PB; Pós graduada em Fisioterapia Pneumofuncional pela Faculdade Gama Filho-RJ; Exerce a função de Fisioterapeuta no Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL). Valéria Matos Leitão de Medeiros * - Fabíola Mariana Rolim de Lima ** - Alana Moura Di Pace ***

Obs.: - Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores. - Publicado em 15/07/07

PERFIL DOS IDOSOS RESPONSAVÉIS PELO DOMICÍLIO

BGE lança o Perfil dos Idosos Responsáveis pelos Domicílios

A população de idosos representa um contingente de quase 15 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade (8,6% da população brasileira). As mulheres são maioria, 8,9 milhões (62,4%) dos idosos são responsáveis pelos domicílios e têm, em média, 69 anos de idade e 3,4 anos de estudo. Com um rendimento médio de R$ 657,00, o idoso ocupa, cada vez mais, um papel de destaque na sociedade brasileira. Os resultados estão na nova publicação do IBGE que traz números sobre a situação no Brasil, nas Grandes Regiões, nas Unidades da Federação e é acompanhado por um CD-ROM com informações dos 5.507 municípios do País.

A maioria dos 14.536.029 de idosos vive nas grandes cidades

Nos próximos 20 anos, a população idosa do Brasil poderá ultrapassar os 30 milhões de pessoas e deverá representar quase 13% da população ao final deste período. Em 2000, segundo o Censo, a população de 60 anos ou mais de idade era de 14.536.029 de pessoas, contra 10.722.705 em 1991. O peso relativo da população idosa no início da década representava 7,3%, enquanto, em 2000, essa proporção atingia 8,6%. A proporção de idosos vem crescendo mais rapidamente que a proporção de crianças. Em 1980, existiam cerca de 16 idosos para cada 100 crianças; em 2000, essa relação praticamente dobrou, passando para quase 30 idosos por 100 crianças. A queda da taxa de fecundidade ainda é a principal responsável pela redução do número de crianças, mas a longevidade vem contribuindo progressivamente para o aumento de idosos na população. Um exemplo é o grupo das pessoas de 75 anos ou mais de idade que teve o maior crescimento relativo (49,3%) nos últimos dez anos, em relação ao total da população idosa.

No Brasil, em média, as mulheres vivem oito anos a mais que os homens. As diferenças de expectativa de vida entre os sexos mostram: em 1991, as mulheres correspondiam a 54% da população de idosos; em 2000, passaram para 55,1%. Portanto, em 2000, para cada 100 mulheres idosas havia 81,6 homens idosos. Outra conclusão: residir na cidade pode beneficiar a idosa, especialmente aquela que é viúva, por causa da proximidade com seus filhos, dos serviços especializados de saúde e de outros facilitadores do cotidiano. Assim, o grau de urbanização da população idosa também acompanha a tendência da população total, ficando em torno de 81% em 2000. A proporção de idosos residentes nas áreas rurais caiu de 23,3%, em 1991, para 18,6%, em 2000.

O Rio de Janeiro tem a maior proporção de idosos

Entre as capitais, Rio de Janeiro e Porto Alegre se destacam com as maiores proporções de idosos, representando, respectivamente, 12,8% e 11,8% da população total nesses municípios. Em contrapartida, as capitais do norte do País, Boa Vista e Palmas apresentaram uma proporção de idosos de apenas 3,8% e 2,7%. Em termos absolutos, o Censo 2000 contou quase 1 milhão de idosos vivendo na cidade de São Paulo.

No mundo, em 2050, um quinto da população será de idosos

O crescimento da população de idosos, em números absolutos e relativos, é um fenômeno mundial e está ocorrendo a um nível sem precedentes. Em 1950, eram cerca de 204 milhões de idosos no mundo e, já em 1998, quase cinco décadas depois, este contingente alcançava 579 milhões de pessoas, um crescimento de quase 8 milhões de pessoas idosas por ano. As projeções indicam que, em 2050, a população idosa será de 1.900 milhões de pessoas, montante equivalente à população infantil de 0 a 14 anos de idade . Uma das explicações para esse fenômeno é o aumento, verificado desde 1950, de 19 anos na esperança de vida ao nascer em todo o mundo.

Os números mostram que, atualmente, uma em cada dez pessoas tem 60 anos de idade ou mais e, para 2050, estima-se que a relação será de uma para cinco em todo o mundo, e de uma para três nos países desenvolvidos.

E ainda, segundo as projeções, o número de pessoas com 100 anos de idade ou mais aumentará 15 vezes, passando de 145.000 pessoas em 1999 para 2,2 milhões em 2050. Os centenários, no Brasil, somavam 13.865 em 1991, e já em 2000 chegam a 24.576 pessoas, ou seja, um aumento de 77%. São Paulo tem o maior número de pessoas com 100 anos ou mais (4.457), seguido pela Bahia (2.808), Minas Gerais (2.765) e Rio de Janeiro (2.029).

No País, 62,4% dos idosos são responsáveis pelos domicílios

O Censo 2000 verificou que 62,4% dos idosos eram responsáveis pelos domicílios brasileiros, observando-se um aumento em relação a 1991, quando os idosos responsáveis representavam 60,4%. É importante destacar que no conjunto dos domicílios brasileiros (44.795.101), 8.964.850 tinham idosos como responsáveis e representavam 20% do contingente total. Em 1991, essa proporção ficava em torno de 18,4%. A distribuição por sexo revela que, em 2000, 37,6% dos responsáveis idosos eram do sexo feminino, correspondendo a 3.370.503 de domicílios, enquanto no início da década passada essa proporção atingia a 31,9%. Destaca-se ainda que a idade média do responsável idoso, em 2000, estava em torno de 69,4 anos (70,2 anos quando o responsável era do sexo feminino e 68,9 para o idoso responsável do sexo masculino).

Entre os domicílios sob a responsabilidade de idosos, os domicílios unipessoais, isto é, aqueles com apenas um morador, totalizavam, em 2000, 1.603.883 unidades, representando 17,9% do total. Em 1991, a proporção era de 15,4%. O estudo chama atenção para a elevada proporção de mulheres idosas que moravam só, em 2000 - cerca de 67%.

Sexo do responsável	Pessoas de 60 anos ou mais de idade, em números absolutos e relativos, residente em domicílios unipessoais
	Absoluto		Relativo
	1991	2000	1991	2000
Total	985 610	1 603 883	100,0	100,0
Homem	316 751	531 292	32,1	33,1
Mulher	668 859	1 072	67,9	66,9

Fonte: IBGE, Censo Demográfico 1991 e 2000.
Nota: Domicílios particulares permanentes.

Os idosos em domicílios unipessoais são mais freqüentes quando residentes nos estados das regiões Sul e Sudeste. Entre os municípios das capitais, as maiores proporções de pessoas com 60 anos ou mais que moravam sozinhos estão em Porto Alegre (27,1%), Rio de Janeiro (23%), Curitiba (21,3%) e São Paulo (20,2%).

Os números mostram, também, outra realidade para grande parte dos idosos responsáveis pelos domicílios. Em todo o País, 64,7% deles moram com ou sem cônjuge, mas com filhos e/ou outros parentes na mesma casa. Nos domicílios onde a idosa é responsável, é mais recorrente a forma de organização familiar sem o cônjuge (93,3%), porque, nestes casos, provavelmente, tais domicílios são ocupadas pelas idosas viúvas.

Tabela5 - Pessoas de 60 anos ou mais de idade, responsáveis pelos domicílios, em relação ao tipo de arranjo familiar em que encontram-se inseridas
Brasil - 2000

Sexo do responsável	Total de responsáveis pelos domicílios	Proporção de pessoas de 60 anos ou mais de idade, responsáveispelo domicílios, em relação ao tipo de arranjo familiar em que encontram-se inseridas (%)
		Casal sem filhos(1)	Casal com filhos e/ou outros parentes (2)	Morando com filhos e/ou outros parentes (3)	Morando sozinho (4)
Total	8 964 850	17.0	36.0	28.7	17.9
Homem	5 594 347	25.9	55.5	8.9	9.5
Mulher	3 370 503	2.1	3.6	61.5	31.8

Fonte: IBGE, Censo Demográfico 2000
Nota: Domicílios particulares permanentes
(1) Responsável idoso morando com cônjuge, sem filhos e/ou enteados e/ou outro parente.
(2) Responsável idoso morando com cônjuge, com filho e/ou enteado e/ou com outro parente(pai, mãe, sogro(a), neto(a), bisneto(a), irmão, irmã, outro parente, agregado(a))
(3) Responsável idoso morando sem cônjuge, com filho e/ou enteado e/ou com outro parente(pai, mãe, sogro(a), neto(a), bisneto(a), irmão, irmã, outro parente, agregado(a))
(4) Responsável idoso morando sem cônjuge, sem filhos e/ou enteados e/ou outro parente.

Os dados do Censo Demográfico 2000 revelaram que 56,8% dos domicílios com responsáveis idosos apresentavam saneamento adequado, isto é, com escoadouros ligados à rede geral ou fossa séptica, servidos de água proveniente da rede geral de abastecimento e com lixo coletado direta ou indiretamente pelos serviços de limpeza. Esta proporção representou um aumento de aproximadamente 26% em relação a 1991, mas deve-se considerar as disparidades regionais encontradas nesse indicador: enquanto na região Sudeste cerca de 80% dos domicílios com responsável idoso possuíam saneamento adequado, esta proporção atingia apenas 24% dos domicílios na região Norte.

Educação: Censo 2000 revela crescimento de 16,1% na alfabetização de idosos

Na última década, houve aumento significativo no percentual de idosos alfabetizados do País. Se em 1991, 55,8% dos idosos declararam saber ler e escrever pelo menos um bilhete simples, em 2000, esse percentual passou para 64,8%, o que representa um crescimento de 16,1% no período. Os dados fazem parte do Perfil dos Idosos Responsáveis pelos Domicílios no Brasil e mostram que, apesar dos avanços, ainda existem 5,1 milhões de idosos analfabetos no País.

Em relação ao gênero, os homens continuam sendo, proporcionalmente, mais alfabetizados do que as mulheres (67,7% contra 62,6%, respectivamente), já que até os anos 60 tinham mais acesso à escola do que as mulheres.

No caso dos idosos responsáveis pelo domicílio, os índices também melhoraram no período de 1991/2000, com aumentos significativos, tanto na proporção de alfabetizados, como no nível de escolaridade desses idosos.

Quanto ao número de anos de estudo dos idosos responsáveis pelo domicílio, o resultado do Censo 2000 revela, ainda, uma média muito baixa - apenas 3,4 anos (3,5 anos para os homens e 3,1 anos para as mulheres). Na comparação com 1991, houve aumento nesta média para ambos os sexos, mas o crescimento relativo na média das mulheres foi maior do que o dos homens: 29,2% e 25,0%, respectivamente. Niterói (8,2), no Rio de Janeiro, e Águas de São Pedro (7,3), em São Paulo, têm a maior média de anos de estudo dos idosos no País e Novo Santo Antônio e Barra D´Alcântara, ambos no Piauí, empataram com a menor média (0,2).

Entre as Unidades da Federação, a média de anos de estudos dos idosos responsáveis é bastante diferenciada: varia de 6,0 no Distrito Federal a 1,5 anos de estudo no Maranhão. Já nos municípios das capitais, essa média é muito superior. Em Florianópolis, por exemplo, os idosos responsáveis têm, em média, 7,2 anos de estudos, enquanto em Rio Branco a média é de 2,7. Um dado curioso é que nas Unidades da Federação do Nordeste e do Norte, onde a população rural tem mais expressão, a média de anos de estudo nas capitais é bastante superior. No estado do Maranhão, a escolaridade média dos idosos é bastante inferior à média encontrada para a capital, São Luís: 1,5 contra 4,7.

Quanto ao analfabetismo funcional , 59,4% dos idosos responsáveis pelo domicílio tinham, no máximo, 3 anos de estudo, resultado este influenciado pela alta proporção de responsáveis de 75 anos ou mais de idade analfabetos ou analfabetos funcionais. Enquanto 53,3% dos idosos no grupo de 60 a 64 anos tinham até 3 anos de estudos, 67,4% daqueles com 75 anos ou mais de idade foram considerados analfabetos funcionais. Ainda assim, houve significativa melhora no período intercensitário, provavelmente resultado dos programas federais de alfabetização de adultos implementados nas últimas duas décadas.

Entre os estados, o Maranhão lidera com a maior proporção de analfabetos funcionais (82,7%), enquanto o Rio de Janeiro tem a menor (38,1%). Nos municípios das capitais verifica-se a mesma tendência das Unidades da Federação, ou seja, nas áreas geográficas mais desenvolvidas os níveis educacionais dos idosos são melhores.

Apesar dos avanços, a proporção de idosos com escolaridade mais alta ainda é pequena. Em 1991, 2,4% dos idosos tinham de 5 a 7 anos de estudo, em 2000, essa proporção passa para 4,2%. Para aqueles que concluíram pelo menos o ensino médio, a proporção passou de 7,5% para 10,5%, um aumento de 40% .

De 1991 a 2000, rendimento dos idosos cresce 63% e passa de R$403,00 para R$657,00

Embora os dois últimos Censos tenham revelado que a renda média do idoso ainda é menor do que a da população de 10 anos ou mais de idade, seu crescimento foi maior, atingindo 63% entre 1991 e 2000 contra 42% da população de 10 anos ou mais. Essa tendência repete-se na desagregação por áreas urbanas e rurais, com destaque para essas últimas que apresentaram um crescimento no rendimento médio dos idosos de quase 77%.

De 1991 para 2000, o rendimento médio do idoso responsável pelo domicílio passou de R$403,00 para R$657,00, sendo que no corte por gênero, os homens ganham, em média, mais do que as mulheres: R$752,00 contra R$500,00.

Tabela8 - Rendimento médio mensal das pessoas com 60 anos ou mais de idade responsáveis pelo domicílio, com rendimento e respectivo crescimento relativo, segundo as Grandes Regiões - 1991-2000

Brasil e Grandes Regiões	Rendimento médio mensal das pessoas com 60 anos ou mais de idade responsáveis pelo domicílio, com rendimento (em Reais)						Crescimento relativo
	1991			2000
	Total	Urbana	Rural	Total	Urbana	Rural	Total	Urbana	Rural
Total	403.00	477.00	168.00	657.00	739.00	297.00	63.00	54.00	76.00
Norte	300.00	364.00	197.00	438.00	502.00	280.00	46.00	37.9	42.1
Nordeste	224.00	298.00	115.00	386.00	474.00	198.00	72.3	59.1	72.2
Sudeste	536.00	576.00	224.00	835.00	879.00	398.00	55.8	52.6	77.7
Sul	382.00	438.00	221.00	661.00	730.00	399.00	73.0	66.7	80.5
Centro-Oeste	440.00	477.00	279.00	754.00	789.00	546.00	71.4	65.4	95.7

Fonte: IBGE, Censo Demográfico 1991 e 2000.
Nota: Domicílio particulares permanentes
(1) Valores deflacionados pelo INPC com base em julho de 2000.

Essa diferença no crescimento da rendimento entre áreas urbanas e rurais reflete a desigualdade na distribuição dos rendimentos. Segundo os resultados do Censo 2000, a renda dos idosos na área rural representa cerca de 40% da urbana, proporção similar a encontrada em 1991. Os dados revelam que não houve melhora significativa na última década. Observa-se que, entre as Unidades da Federação, há uma grande diversidade socioeconômica no País.

Em geral, os estados cujas áreas rurais são mais desenvolvidas, como os do Sul, de São Paulo e da fronteira agrícola dos cerrados (região Centro-Oeste e Rondônia), têm rendimentos médio urbano e rural para os idosos bastante próximos. Por outro lado, o rendimento na área rural nos estados das regiões Norte e Nordeste representa, em média, menos que a metade do urbano. Esse resultado é influenciado pelos altos índices de pobreza na área rural encontrados nesses estados.

Entre os estados, o Distrito Federal e o Rio de Janeiro têm os maiores rendimentos médios para os idosos (R$1.796,00 e R$1.018,00, respectivamente), seguidos pelos demais estados da região Sudeste e Sul. Já os estados do Nordeste têm os menores rendimentos, com destaque para o Maranhão, onde os idosos recebem, em média, R$287,00. No Rio de Janeiro, Niterói é o primeiro em rendimento (R$1.785,00) e Carapebus (R$278,00), o último.

Nos municípios das capitais, os idosos de Rio Branco têm o menor rendimento médio (R$572,00), o que corresponde a, aproximadamente, um terço dos rendimentos médios de Brasília (R$1.796,00) e Florianópolis (R$1.790,00).

Mesmo com a melhora no rendimento dos idosos responsáveis pelo domicílio, existem disparidades entre os 5.507 municípios brasileiros pesquisados pelo Censo 2000: enquanto Água Limpa (R$3.305,00), em Goiás, e Campos de Júlio (R$3.058,00), no Mato Grosso, têm os maiores rendimentos médios, Serrano do Maranhão (R$135,00) e Cantanhede (R$139,00), ambos no Maranhão, têm os menores.

Ainda sobre o rendimento na área rural, a diferença mais significativa é da região Norte, onde o rendimento médio do idoso nas áreas rurais do Amazonas corresponde a aproximadamente 54% do mesmo rendimento de Rondônia. Em seguida, temos a região Sudeste, com os idosos residentes no meio rural de Minas Gerais recebendo, em média, 63,7% do rendimento dos idosos das áreas rurais de São Paulo. Já as regiões Sul e Nordeste apresentam maior homogeneidade entre as Unidades da Federação.

Entre as regiões, também há desigualdade. O menor rendimento médio dos responsáveis idosos em áreas rurais é do Nordeste (R$198,00), equivalente a apenas 36,3% do mesmo rendimento no Centro-Oeste (R$546,00) ou a 49,7% do rendimento na área rural das regiões Sul e Sudeste.

Em geral, o estudo da distribuição dos rendimentos entre os idosos responsáveis pelos domicílios indica uma pequena melhora no período analisado: enquanto em 1991, mais da metade dos idosos responsáveis do País (52,1%) recebia até um salário mínimo, em 2000 esta proporção cai para 44,5%. O Censo 2000 também revelou um considerável aumento da população idosa que recebia em média mais de cinco salários.

Analisando-se cada área isoladamente, observa-se que, se em 1991, 45,8% dos idosos responsáveis que viviam na área urbana recebiam até um salário mínimo, em 2000 esta proporção passa para 39,8%. No mesmo período, a proporção de idosos recebendo mais de cinco salários aumentou 7 pontos percentuais. Já na área rural, a proporção de idosos responsáveis que recebiam até 1 salário mínimo passou de 72,3% em 1991 para 65,0% em 2000.

Embora a renda proveniente do trabalho seja, em geral, responsável pela maior parte da renda familiar, os dados do gráfico 25 mostram que, em relação aos idosos, o mesmo não acontece. No caso dos idosos homens, os dados da PNAD mostram que, em 1999, os rendimentos de aposentadoria representavam o principal componente da renda (54,1%), enquanto o rendimento do trabalho respondia por apenas 36%. Já para as idosas, quase 80% da renda era formada pelos rendimentos de pensão e aposentadoria.

Comunicação Social

25 de julho de 2002