EXAME FÍSICO DE TÓRAX - APARELHO RESPIRATÓRIO
Antes do exame físico, podem-se obter informações sobre as condições do aparelho respiratório por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de sintomas relacionados com alterações ou funcionais desse aparelho. No exame físico geral, podem ser notadas algumas alterações que são indicadoras ou estão relacionadas com problemas como tosse, dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presença de adenomegalias.
INTRODUÇÃO
No exame físico específico, o tórax deve estar desnudo ou coberto com o mínimo possível de roupas, e deve – se cuidar que a posição do paciente permita a observação de toda a região. Geralmente, o paciente permanece sentado. Se o paciente não puder sentar-se sem ajuda, ele deve ser amparado para manter-se nessa posição. Se isso for impraticável, a face posterior do tórax deve ser examinada, colocando-se o paciente em decúbio lateral; em primeiro lugar, examina-se o hemitórax superior, e após a troca de decúbito, o lado oposto.
O exame físico do tórax inclui quatro técnicas clássicas, a saber: inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta. Cada uma delas será descrita subsequente, assim como os sinais que permitem ao examinador inferir a presença e o tipo das várias lesões pulmonares.
O exame físico é, em grande parte, um estudo comparativo: cada região deve ser comparada com a região correspondente do hemitórax oposto. Esse procedimento é muito útil para a detecção de pequenos desvios da normalidade.
LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX
LINHAS DO TÓRAX
A superfície do tórax é dividida por linhas em regiões. As alterações devem ser descritas com a maior precisão anatômica possível, referindo- sempre a região do tórax em que são observadas.
As linhas divisórias da face anterior do tórax são as seguintes:
· Linha vertical- Linha esternal, que passa pela borda do esterno, de um lado e de outro.
· Linha horizontais- A primeira é traçada, para a direita e para a esquerda, a partir da terceira articulação condroesternal. Essa articulação serve, portanto, de reparo para a contagem dos arcos costais e dos espaços intercostais da face anterior do tórax. A segunda linha é traçada, para a direita e para esquerda, a partir da sexta articulação condroesternal e se prolonga pela lateral do tórax.
As linhas divisórias da face lateral do tórax são as seguintes:
· Linha verticais- Axiliar anterior, traçada para baixo, a partir da prega axiliar anterior, axiliar posterior, traçada a partir da prega axiliar posterior, axiliar média, que se inicia no côncavo axiliar, e situa-se entre as linhas axilares anterior e posterior.
· Linha horizontal- É a prorrogação da linha traçada a partir da sexta articulação condroesternal.
Quando à face posterior do tórax, as linhas divisórias são estas:
· Linhas verticais – Linha vertebral, traçada sobre os processos espinhosos das vértebras.
· Linha escapular- Traçada ao longo da borda interna da escápula.
· Linha horizontais- A primeira passa pela borda superior de escápula, e a segunda, pela borda inferior de escápula.
REGIÕES DO TÓRAX
São as seguintes as regiões da face anterior do tórax:
· Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais
· Região supra-esternal: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das linhas esternais para o pescoço.
· Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela boprda superior da clavicula; posteriormente, pela borda superior do trapézio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoço.
· Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite inferior, a linha horizontal traçada a partir da terceira articulação condroesternal; meldialmente, a região é limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do músculo deltóide.
· Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela terceira articulação condroesternal, e o inferior, a linha esternal, e o limite externo, a linha axiliar anterior.
· Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela Sexta articulaçào condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente, estende-se até a linha axiliar anterior.
As regiões da linha do tórax são estas:
· Região axiliar- Os limites laterais são as linhas axilares anterior e posterior; o limite superior é o côncavo axiliar, e o inferior, a linha corresponde à sexta articulação condroesternal.
· Região infra-axiliar- Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal.
As regiões da face posterior do tórax são as seguintes:
· Região supra-escapular – Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula.
· Região escapular - Compreende a região coberta pela escápula.
· Região infra-escapular – O limite superior é a linha que passa pela borda inferior da escápula, e o inferior é a borda costal. O limite interno é a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior.
· Região interescapulovertebral – É a região compreendida entre as linhas vertebral e escapular. É limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente.
INSPEÇÃO DO TÓRAX INSPEÇÃO ESTÁTICA
A inspeção estática consiste na observação do tórax sem considerar os movimentos respiratórios. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura, dos ossos e das articulações, devem- se esquadrinhar os seguintes elementos:
· Pele e suas alterações;
· Presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica e mastectomia e suas descrições;
· Presença e localização de fístulas;
· Sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral;
· Presença de edema;
· Presença de atrofias musculares;
· Alteração ósseas e articulares
Forma do tórax
O tórax normal mantém uma relação entre os diâmetros Antero- posterior e látero-lateral de 1.2. Entre as patologias torácicas, o tórax globoso destaca-se como a mais comum. Essa anomalia, em que ocorre aumento do diâmetro ântero - posterior, decorre, em geral da hiperinsuflação pulmonar que acompanha algumas patologias por causa do aumento da resistência ao fluxo aéreo e/ou da perda da retração elástica pulmonar.
Outras variações anormais da forma do tórax, menos comuns são:
· Tórax em peito de pomba- É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para frente.
· Tórax escavado- Nesse tipo, há deslocamento do esterno para trás, de tal maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno.
· Tórax cifoescoliótico- É decorrente de anormalidade das curvaturas da coluna torácica que podem ser predominantemente laterais (escoliose) posteriores (cifose) ou combinadas (cifoescoliose).
No exame físico do tórax, deve-se observar se existe simetria normal entre os dois hemitórax. Repara-se na presença de retratações ou abaulamentos, bem como na região que ocupam e em sua extensão.
INSPEÇÃO DINÂMICA
Freqüência respiratória
Segundo vários autores, a freqüência respiratória em indivíduos adultos normais em repouso varia de 12 a 22 movimentos por minuto. Razão importante para essa variabilidade é que a freqüência respiratória “normal” é difícil de ser medida, já que, freqüentemente, o ato de medir influencia medida.
Recomenda-se verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado é contar os movimentos respiratórios enquanto se estima a contagem da freqüência do pulso. A freqüência precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos.
Em razão das incertezas das medidas, define-se taquipnéia como a freqüência respiratória igual ou maior do que 24 movimentos por minuto, e bradipnéia, a freqüência menor do que 12 movimentos por minuto. Apnéia é a suspensão da respiração.
Ritmos respiratórios
No ritmo respiratório normal, os movimentos são regulares, e não existe pausa entre eles.
Entre as anormalidades do ritmo respiratório, incluem-se:
· .Ritmo de Cheynes- Stockes: consiste na alternância de períodos em que ocorrem movimentos respiratórios e período de apnéia, com periodicidade de 15 a 30 segundos. A amplitude dos movimentos respiratórios aumenta e diminui gradualmente (modelo em crescendo e decrescendo). O ritmo de Cheyne–Stockes é observado na presença de insuficiência circulatória e em doenças vasculares cerebrais.
· Ritmo de Kussmaul- É o ritmo em que os movimentos respiratórios são rápidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metabólica.
· Ritmo de Biot- No ritmo de Biot, os movimentos respiratórios são irregulares em frequência e amplitude, podendo haver períodos de apnéia. Ocorre na presença de grave sofrimento cerebral.
Expansibilidade Torácica
Normalmente, a expansibilidade é simétrica e igual nos dois hemitórax. Qualquer doença que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado, pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilátorios, ao se compararem ambos os hemitórax. A assimetria é mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspiração profunda. Seja qual for à estrutura doente, o hemitórax comprometido move-se menos.
· Uso da musculatura acessória da respiração- Em condições associadas com o aumento do trabalho respiratório, geralmente se observa o uso dos músculos acessórios da respiração (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e serratus).
· Respiração paradoxal – Normalmente, a expansão do gradeado costal, por causa da ação dos músculos inspiratórios, ocorre concomitantemente com a expansão do abdome, consequente à descida do diafragma. Os movimentos não sincronizados do gradeado costal e do abdome são chamados de respiração paradoxal e, freqüentemente, indicam fadiga dos músculos respiratórios, podendo anunciar insuficiência respiratória iminente.
Podem-se, também, observar movimentos respiratórios paradoxais entre os dois hemitórax, secundário a instabilidade da caixa torácica unilateralmente (fraturas múltiplas de arcos costais)
Retratação Inspiratórias
Tiragem
Tiragem é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra- esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração. A tiragem indica a presença de dificuldade na expansão pulmonar. Em conseqüência dessa dificuldade, para a manutenção da ventilação alveolar é necessário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstrução brônquica regional, obstrução traqueal ou brônquica bilateral ou por condições associadas com a redução da complacência pulmonar, como edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas outras condições mencionadas, bilateral. A tiragem dever ser pesquisada em respiração espontânea e natural, e não se deve solicitar que o paciente realize inspiração profunda.
Sinal de Hoover
Observa- se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de suas fibras promove, paradoxalmente, a diminuição do diâmetro látero-lateral do tórax inferior. Dessa maneira, o que se observa, à inspiração, é retração do terço inferior do tórax e não a expansão, como seria esperado normalmente.
Cornagem
Cornagem é respiração ruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem do ar no nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe.
PALPAÇÃO DO TÓRAX
Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a superficície do tórax, nas faces anterior, posterior e lateral. A palpação é feita com os dedos aplicados sobre a pele, realizando- se movimentos circulares, de modo a exercer compressão das camadas superfíciais do tegumento sobre o gradil costal. O paciente é informado para referir sobre a existência de pontos e áreas dolorosas.
Nessa fase do exame, verificam- se as condições das partes moles e do arcabouços ósseo. Os seguintes itens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutâneos e ósseos dos arcos costais. Deve-se tomar cuidado de resgitrar o ponto ou áreas em que a alteração foi observada.
Expansibilidade Torácica
Os movimentos ventilatórios podem ser analisados por meio da inspeção, mas é na palpação que esse movimentos são mais bem avaliados. Pequenas variações regionais da expansibilidade podem ser detectadas pela palpação, que revela sinais precoces de anormalidades da caixa torácica, pleura ou pulmão subjacente. A expansibilidade é pesquisada de o modo descrito a seguir, considerando-se, separadamente, as regiões superiores e inferiores do tórax, nas faces anterior e posterior.
Regiões superiores
A expansão torácica, nas regiões superiores, ocorre, verticalmente, para cima, e, sobretudo, no sentido ântero-posterior. O paciente deve permanecer sentado, e o médico deve posicionar-se, inicialmente, à frente dele e, depois, repetir a manobra, no tórax posterior, posicionando-se atrás do paciente.
Para a face anterior, o médico coloca as mãos cobrindo a região supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se nos músculos trapézios. Os dois polegares juntam-se no nível da linha médio-esternal (a linha que corre pelo meios do esterno), na região infraclavicular. Ao juntarem-se os dois polegares, recomenda-se fazer uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é pesquisada solicitando-se ao paciente que respire mais profundamente que o normal. Ela é avaliada pela sensação tátil e visual da expansão torácica, esta última evidenciada pelo afastamento dos dois polegares. Normalmente, o afastamento deve ser igual em ambos os lados do tórax.
Para pesquisar a expansibilidade na face posterior, colocam-se as mãos cobrindo a região supra-escapular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se no músculo trapézio. Os dois polegares devem juntar-se no nível da linha vertebral, formando uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é analisada como descrito anteriormente.
Regiões inferiores
Na face anterior, a expansibilidade lateral é predominante, e é ela que será verificada. O paciente deve estar sentado, à frente do examinador. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões inferiores do tórax, os polegares junto na linha médio-esternal, deixando entre eles uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões axilares. A pesquisa da expansibilidade é realizada como foi descrito anteriormente. Durante a inspiração profunda, verifica-se o afastamento dos sois polegares, que deve ser simétrico.
Na face posterior, a expansão torácica ocorre principalmente no sentido lateral. O paciente deve ficar de costas para o examinados. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões infra-escapulares, os polegares juntos na linha vertebral, formando uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões infra-axilares. A expansibilidade é analisada como anteriormente.
Frêmito toracovocal
Os sons produzidos pelas cordas vocais são transmitidos pela árvore traqueobrônquica até a parede torácica. A palpação das vibrações produzidas pelos sons vocais, transmitidos à parede torácica, constitui o frêmito toracovocal.
A palpação é sempre realizada com a mesma mão e a mesma região da mão, especificamente a metade distal da região palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mão é colocada sobre o tórax, o paciente é solicitado a repetir, em voz alta, as palavras “trinta e três”. A pesquisa do frêmito toracovocal é uma manobra comparativa: examinam-se os hemitórax de cima para baixo, nas faces posterior e lateral. Na face anterior, a pesquisa é feita somente nas regiões infraclaviculares. O frêmito toracovocal é geralmente mais intenso nas regiões interescapulovertebral e infraclavicular direitas. Isso ocorre porque a árvore brônquica direita é mais calibrosa e está situada mais posteriormente.
A transmissão do som é melhor nos meios sólidos e é dependente da permeabilidade das vias aéreas. Em consequência, o frêmito toracovocal está aumentado nas áreas de condensação (substituição do ar, nos espaços alveolares, por líquido e/ou células) e diminuído nas áreas de obstrução brônquica. A presença de barreiras entre o pulmão e a superfície do tórax também leva à diminuição do frêmito toracovocal, p. ex., presença de ar (pneumotórax) e/ou líquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.
Outros frêmitos
A presença de obstrução nas vias aéreas pode gerar vibrações, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratório. Essas vibrações são percebidas, à palpação da parede torácica, como o frêmito brônquico, podendo modificar-se com a tosse.
No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas, durante os movimentos respiratórios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, são transmitidas à parede torácica. Essas vibrações são percebidas, à palpação, como o frêmito pleural.
A palpação dos frêmitos brônquico e pleural é realizada durante movimentos respiratórios mais profundos que o usual, seguindo-se a mesma técnica descrita anteriormente para a pesquisa do frêmito toracovocal, em toda a superfície do tórax. O frêmito pleural pode ser mais frequentemente percebido nas porções inferiores e laterais do tórax; a compressão da mão contra a parede torácica pode facilitar a percepção desse frêmito.
PERCUSSÃO DO TÓRAX
O terceiro componente do exame físico do tórax é a percussão, que consiste em produzir vibrações na parede torácica que transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes.
O tórax é composto das seguintes estruturas: o arcabouço ósseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutâneo e pele) e o ar contido nos pulmões. À percussão do tórax, todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que é chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo com a relação entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma região para outra, no mesmo indivíduo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, do tecido subcutâneo, das mamas e dos músculos. Quando existe desequilíbrio na relação normal ar: tecidos, a percussão resulta em sons diferentes.
Existindo excesso da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão produz som mais ressonante e com duração maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo, bilateralmente, quando há hiperinsuflação pulmonar (p. ex., enfisema),e unilateralmente, quando há pneumotórax, isto é, presença de ar entre as pleuras. O som produzido nessas condições é chamado de hipersonoro; quando o som é exageradamente ressonante, é chamado de timpânico, semelhante ao som que é produzido ao se percutir uma víscera oca.
Se a relação ar: tecidos está reduzida, o som produzido à percussão do tórax é curto e seco, como se a percussão estivesse sendo realizada sobre um órgão sólido, como fígado. Isso ocorre nas seguintes situações:
· Quando o ar dos pulmões é substituído por líquido e/ou células, como acontece na consolidação (p. ex., pneumonia);
· Quando o ar é reabsorvido dos espaços aéreos situados distalmente em relação à obstrução completa de uma via aéreas; nessa situação, ocorre colabamento da respectiva região pulmonar, o que constitui a atelectasia;
· Quando há acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural) ou espessamento da pleuras.
O som assim produzido é chamado de submaciço ou maciço, dependendo do grau de ressonância.
TÉCNICA
Ao proceder-se à percussão do tórax, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o terceiro dedo da mão direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para não abafar o som. A percussão não pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mão direita deve ocorrer no nível do punho, mantendo-se o braço e o antebraço imóveis e o cotovelo semifletido.
A percussão também é um procedimento comparativo: examinem-se os dois hemitórax do ápice para a base, nas faces posterior, lateral anterior.
Durante essa técnica, avaliam-se também os limites inferiores dos pulmões e a movimentação máxima desses limites. Para isso, deve-se percutir a face posterior dos hemitórax, do ápice para a base até encontrar o limite pulmonar, estando o indivíduo em exposição forçada. Em seguida, solicita-se ao indivíduo que realize inspiração profunda e verifica-se mudança do limite pulmonar. A variação mínima é geralmente, de 3-5 cm.
Nas regiões anteriores do tórax, os níveis superiores da macicez cardíaca e hepática devem ser pesquisados. A macicez cardíaca encontra-se em geral no nível do terceiro espaço intercostal esquerdo; a hepática, no nível do quinto espaço intercostal direito.
Convém ressaltar que a percussão permite detectar somente alterações que ocorrem na parede torácica, no espaço pleural e na periferia do pulmão: nenhuma alteração é notada se a anormalidade estiver situada além de 5 cm de profundidade a partir da parede torácica.
AUSCULTA DO TÓRAX
A ausculta pulmonar permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações.
Nas últimas décadas, a ausculta do tórax perdeu prestigio por causa do desenvolvimento de exames complementares, como radiografia, ultrasom, e tomografia computadorizada, e da confusão terminológica relacionada às alterações encontradas durante o exame físico. Entretanto, os exames complementares mais simples não detectam todas as doenças pulmonares: sibilos, por exemplo, podem ser ouvidos em asmáticos e crepitações, em pacientes com doenças intersticial, casos em que radiografias de tórax podem ser completamente normais.
Existe, atualmente, grande esforço visando à padronização da terminologia dos sons pulmonares. Além disso, os recentes processos tecnológicos permitam analisar melhor a origem dos sons e, então, formular hipóteses mais compatíveis, relacionando sinais como a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.
TÉCNICA
No ato da ausculta do tórax, o paciente deve permanecer na mesma posição das etapas anteriores, e deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinado muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral.
Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razão, quando se examina o tórax, é aconselhável comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma região, do lado oposto.
OS SONS DA RESPIRAÇÃO
Três são os sons normais da respiração, a saber: som bronquial, som broncovesicular e murmúrio ou som vesicular.
Som Bronquial
O som bronquial é normalmente audível sobre a área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou pouco maior do que a inspiração.
Som Broncovesicular
Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas regiões infra- e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares. A expiração tem duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. O som broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade.
Murmúrio vesicular
O murmúrio vesicular é audível, normalmente, no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que as da expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração.
A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidade na localização desse sons.
ORIGEM DOS SONS DA RESPIRAÇÃO
O local exato da origem dos sons ainda é incerto. Parece não haver dúvida de que os componentes da boca e da laringe não participam da formação desses sons. O consenso atual é que o murmúrio vesicular parece ter origem periférica, embora a contribuição de uma fonte central não possa ser excluída. Acredita-se que o murmúrio é gerado, provavelmente, em vias aéreas mais periféricas que os brônquios fonte e mais centrais que os bronquíolos respiratórios ou alvéolos. Nos bronquíolos respiratórios ou alvéolos, a distribuição do ar ocorre por difusão e, portanto, não gera som. A inspiração tem origem mais periférica, e a expiração, pelo menos em parte tem origem mais central. O murmúrio vesicular depende da ventilação pulmonar regional.
A alteração mais freqüente do murmúrio vesicular é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença da ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som (derrame pleural). Quando essas alterações são muito intensas, o murmúrio vesicular encontra-se abolido. Não existe aumento patológico do murmúrio vesicular.
Acredita-se que o som bronquial seja proveniente de vias aéreas mais centrais que aquelas que dão origem ao murmúrio vesicular. O nível das vias aéreas envolvidas na gênese de cada um dos sons mencionados não está ainda estabelecido, e é possível que vias aéreas da mesma geração participem da formação dos dois sons.
Como foi mencionado anteriormente, nos indivíduos normais o som bronquial somente é audível sobre a área de projeção da traquéia. Quando auscultado em outros locais, representa, provavelmente, a transmissão melhorada, até a periferia, de sons originados em vias aéreas centrais. Isso ocorre, por exemplo, em regiões de consolidação pulmonar cuja via aérea está permeável. Nessa condição, a transmissão à periferia dos sons que dão origem ao som bronquial está melhorada; por outro lado, os sons de origem periférica, que constituem o murmúrio vesicular, deixam de ter importância, porque há pouca ou nenhuma ventilação no pulmão consolidado. Convém ressaltar que, para detectar alterações à ausculta, é preciso que a consolidação pulmonar, se houver, seja homogênea e não muito profunda em relação à parede torácica.
O som broncovesicular provavelmente corresponde à combinação dos mecanismos de origem dos sons bronquial e vesicular. Em indivíduos sadios, representa a combinação de sons transmitidos até o local de ausculta com origem em diferentes fontes. Na doença, o som broncovesicular é decorrente de alteração parcial da filtração do som; pode resultar de consolidação não homogênea, que produz sons com características intermediárias entre o bronquial e o vesicular.
A intensidade e a qualidade do som são afetadas pela espessura da parede torácica e pela frequência e profundidade da respiração, que contribuem para sua grande variação individual.
Ruídos respiratórios anormais
O fluxo de ar pelo trato respiratório pode produzir, em algumas situações, sons anormais, também chamados ruídos ou sons adventícios. Embora os ruídos adventícios possam ser produzidos transitoriamente em pulmões de indivíduos normais, eles revelam uma anormalidade de base quando estão presentes em respirações sucessivas. Os ruídos adventícios podem ser caracterizados como sons contínuos e sons descontínuos.
Sons Contínuos
O termo contínuo não significa que o som seja contínuo durante todo o ciclo respiratório, mas que o som dura 950 milissegundos ou mais dentro do ciclo. Essa distinção é realizada somente pela análise do registro da onda sonora em relação ao tempo. Esses sons apresentam caráter musical.
Os sons adventícios contínuos são os roncos e os sibilos. Os roncos são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos são sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado.
Esses sons podem ser intensos e obscurecer os sons normais da respiração. Podem ocorrer na inspiração e/ou na expiração, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas características devem ser registradas.
Os roncos e os sibilos têm o mesmo mecanismo fisiopatológico; são produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos sons contínuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quanto maior a velocidade aérea, maior será o número de vibrações produzidas e mais agudo será o som. As características sonoras desses ruídos adventícios não dependem do comprimento e do calibre original da via aérea, nem do mecanismo básico pelo qual ele foi estreitada. Em consequência, não deve ser feita associação entre a presença de ronco ou sibilo e o tamanho da via aérea comprometida.
Os sons adventícios contínuos são mais facilmente transmitidos pelas vias aéreas do que através do pulmão e da caixa torácica, sobretudo os sons mais agudos – sibilos -, e, portanto são mais audíveis no nível da boca do que sobre o gradeado costal.
Roncos e sibilos generalizados geralmente ocorrem quando há estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo, edema de mucosa, grande quantidade de secreção ou compressão dinâmica das vias aéreas, observada durante a manobra de expiração forçada. Quando localizados, frequentemente resultam de tumor endobrônquico, corpo estranho ou compressão extrínseca das vias aéreas. Se os roncos e sibilos são ocasionados somente por secreção nas vias aéreas, geralmente ocorre alteração de sua intensidade após tosse e expectoração.
Independentemente do mecanismo de origem, roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante a expiração; de fato, quando o estreitamento das vias aéreas não é muito importante, eles estão presentes somente na expiração. Isso ocorre porque, durante a inspiração, a pressão pleural torna-se mais negativa, resultando em maior calibre das vias aéreas do que durante a expiração.
Sons descontínuos
Os sons ou ruídos respiratórios descontínuos são explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milissegundos e, por tanto, não têm qualidade musical.
São conhecidos como crepitações, que podem ser grossas ou finas. As crepitações finas têm menor duração e são agudas e pouco intensas; as crepitações grossas têm maior duração e são graves e mais intensas.
Os sons descontínuos são produzidos, provavelmente por vários mecanismos. O mecanismo mais aceito é a reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas, durante a inspiração, com rápida equalização de pressão, causando uma série de ondas sonoras explosivas. São consideradas pequenas vias aéreas aquelas com diâmetro menor que 2mm. A ruptura de bolhas ou de filmes líquidos decorrente do aumento de secreção nas vias aéreas é mecanismo menos aceito para a gênese desses sons, que são mais audíveis nas bases pulmonares, onde a pressão pleural, no indivíduo em posição ortostática, é menos negativa, devido, em parte, ao peso do pulmão. Essa situação facilita o fechamento das vias aéreas nessas regiões durante a expiração.
Quanto mais proximal for à pequena via aérea colapsada, mais precocemente ocorrerá a sua reabertura e o ruído correspondente. As crepitação grossas decorrem da reabertura de vias aéreas menos distais do que as que dão origem às crepitações finais. Ocasionalmente, crepitações grossas podem ser auscultadas durante a expiração, e sua gênese não está bem definida. Quanto maior for o número de pequenas vias aéreas colapsadas durante a expiração, maior será o número de crepitações produzidas durante a inspiração.
Em indivíduos normais, a expiração forçada, até o volume residual, torna a pressão pleural positiva, podendo ocasionar o fechamento de pequenas vias aéreas. A abertura dessas vias aéreas, na inspiração seguinte, pode dar origem a crepitações finas. A inspiração, a partir da capacidade residual funcional, não dá origem a crepitações finas, porque a possibilidade de fechamento das vias aéreas, nesse volume pulmonar, em indivíduos normais, é muito pequena.
As condições patológicas mais frequentemente associadas com a presença de crepitações finas são aquelas em que a complacência pulmonar está diminuída, o que facilita o fechamento das pequenas vias aéreas na expiração (p. ex., fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar). Em casos de fibrose intersticial pulmonar em fase avançada, as crepitações finas podem ser audíveis durante toda a fase inspiratória, sendo mais acentuada no fim da inspiração; nesse caso, são denominadas crepitações em velcro. Nessa condição, após as crepitações, pode-se auscultar sibilo inspiratório curto, presumivelmente causado pela passagem do ar por uma via aérea recentemente aberta, porém ainda estreitada. Quando a via aérea se abre abruptamente, ocorre a crepitação fina; como ela ainda está estreitada, ocorre o sibilo. O fechamento de pequenas vias aéreas menos distais (que produzem crepitações grossas) ocorre principalmente em patologias com lesão estrutural da via aérea, como bronquiectasias e bronquite crônica.
As crepitações auscultadas devem ser registradas, anotando-se o tipo, a localização e a quantidade. Ruídos respiratórios associados exclusivamente a secreção nas vias aéreas não são bem classificados; podem ser descritos como crepitações grossas ou como roncos. São variáveis, modificando-se ou desaparecendo com a tosse.
Ausculta da voz
Esse procedimento consiste em auscultar o tórax do paciente enquanto ele repete as palavras “trinta e três” em voz alta. Como já ressaltado para as outras técnicas, trata-se de um exercício comparativo.
Os sons de origem central, como a voz, são atenuados quando são transmitidos perifericamente, através do pulmão normal, o que leva à ausculta de sons abafados e palavras indistintas. Nessa situação, diz-se que a ausculta da voz é normal. A intensidade do som transmitido à parede torácica tem a mesma distribuição que descrita para o frêmito toracovocal.
Quando ocorre consolidação pulmonar, com via aérea pérvia, há melhor transmissão do som pelo parênquima consolidado. Isso pode dar origem a som em que cada sílaba é distinta e facilmente reconhecida e/ou a som anasalado. Este último pode ocorrer, também, nos níveis superiores dos derrames pleurais. Ao contrário, quando há, por exemplo, derrame pleural ou pneumotórax, que funcionam como barreira à transmissão do som, a voz auscultada perde intensidade. Para descrever essas alterações da ausculta da voz, deve-se relatar simplesmente ausculta da voz aumentada, diminuída, distinta ou anasalada.
Atrito pleural
A fricção entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratório, pode causar ruído adventício, quando os folhetos se tornam inflamados. Esse som é audível durante a inspiração e/ou expiração e pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica. Sua gênese sonora não é bem determinada.
RESUMO
Antes do exame físico, podem-se obter informações sobre as condições do aparelho respiratório por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de sintomas relacionados com alterações anatômicas ou funcionais desse aparelho. No exame físico geral, composto de inspeção, palpação, percussão e ausculta, podem ser notadas algumas alterações como dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presença de adenomegalias.
BILIOGRAFIA:
1. Artigo publicado na ARS CVRANDI / A revista de clínica médica, de outubro de 1995. Os autores são: Marina Politi Okoshi, Álvaro Oscar Canpana e Irma de Godoy, todos Professores Doutores do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.
2. Delors J, Mufti IA, Amagi I, Carneiro R, Chung F, Geremek B, et al. Educação, um tesouro a descobrir: relatório para a UNESCO da comissão internacional sobre educação para o século XXI. 8ª ed. São Paulo: Cortez; 2003.
3. Black JM, Matassarin-Jacobs E. Enfermagem médico-cirúrgica: uma abordagem psicofisiológica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
4. Kim MJ, Amoroso-Seritella R, Gulanick M, Moyer K. Clinical validation of cardiovascular nursing diagnoses. In: Kim MJ, Mcfarland GK, Mclane AM, editors. Classification of nursing diagnoses: proceedings of the fifth national conferences. Saint Louis: Mosby; 1984. p. 128.
Antes do exame físico, podem-se obter informações sobre as condições do aparelho respiratório por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de sintomas relacionados com alterações ou funcionais desse aparelho. No exame físico geral, podem ser notadas algumas alterações que são indicadoras ou estão relacionadas com problemas como tosse, dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presença de adenomegalias.
INTRODUÇÃO
No exame físico específico, o tórax deve estar desnudo ou coberto com o mínimo possível de roupas, e deve – se cuidar que a posição do paciente permita a observação de toda a região. Geralmente, o paciente permanece sentado. Se o paciente não puder sentar-se sem ajuda, ele deve ser amparado para manter-se nessa posição. Se isso for impraticável, a face posterior do tórax deve ser examinada, colocando-se o paciente em decúbio lateral; em primeiro lugar, examina-se o hemitórax superior, e após a troca de decúbito, o lado oposto.
O exame físico do tórax inclui quatro técnicas clássicas, a saber: inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta. Cada uma delas será descrita subsequente, assim como os sinais que permitem ao examinador inferir a presença e o tipo das várias lesões pulmonares.
O exame físico é, em grande parte, um estudo comparativo: cada região deve ser comparada com a região correspondente do hemitórax oposto. Esse procedimento é muito útil para a detecção de pequenos desvios da normalidade.
LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX
LINHAS DO TÓRAX
A superfície do tórax é dividida por linhas em regiões. As alterações devem ser descritas com a maior precisão anatômica possível, referindo- sempre a região do tórax em que são observadas.
As linhas divisórias da face anterior do tórax são as seguintes:
· Linha vertical- Linha esternal, que passa pela borda do esterno, de um lado e de outro.
· Linha horizontais- A primeira é traçada, para a direita e para a esquerda, a partir da terceira articulação condroesternal. Essa articulação serve, portanto, de reparo para a contagem dos arcos costais e dos espaços intercostais da face anterior do tórax. A segunda linha é traçada, para a direita e para esquerda, a partir da sexta articulação condroesternal e se prolonga pela lateral do tórax.
As linhas divisórias da face lateral do tórax são as seguintes:
· Linha verticais- Axiliar anterior, traçada para baixo, a partir da prega axiliar anterior, axiliar posterior, traçada a partir da prega axiliar posterior, axiliar média, que se inicia no côncavo axiliar, e situa-se entre as linhas axilares anterior e posterior.
· Linha horizontal- É a prorrogação da linha traçada a partir da sexta articulação condroesternal.
Quando à face posterior do tórax, as linhas divisórias são estas:
· Linhas verticais – Linha vertebral, traçada sobre os processos espinhosos das vértebras.
· Linha escapular- Traçada ao longo da borda interna da escápula.
· Linha horizontais- A primeira passa pela borda superior de escápula, e a segunda, pela borda inferior de escápula.
REGIÕES DO TÓRAX
São as seguintes as regiões da face anterior do tórax:
· Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais
· Região supra-esternal: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das linhas esternais para o pescoço.
· Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela boprda superior da clavicula; posteriormente, pela borda superior do trapézio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoço.
· Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite inferior, a linha horizontal traçada a partir da terceira articulação condroesternal; meldialmente, a região é limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do músculo deltóide.
· Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela terceira articulação condroesternal, e o inferior, a linha esternal, e o limite externo, a linha axiliar anterior.
· Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela Sexta articulaçào condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente, estende-se até a linha axiliar anterior.
As regiões da linha do tórax são estas:
· Região axiliar- Os limites laterais são as linhas axilares anterior e posterior; o limite superior é o côncavo axiliar, e o inferior, a linha corresponde à sexta articulação condroesternal.
· Região infra-axiliar- Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal.
As regiões da face posterior do tórax são as seguintes:
· Região supra-escapular – Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula.
· Região escapular - Compreende a região coberta pela escápula.
· Região infra-escapular – O limite superior é a linha que passa pela borda inferior da escápula, e o inferior é a borda costal. O limite interno é a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior.
· Região interescapulovertebral – É a região compreendida entre as linhas vertebral e escapular. É limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente.
INSPEÇÃO DO TÓRAX INSPEÇÃO ESTÁTICA
A inspeção estática consiste na observação do tórax sem considerar os movimentos respiratórios. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura, dos ossos e das articulações, devem- se esquadrinhar os seguintes elementos:
· Pele e suas alterações;
· Presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica e mastectomia e suas descrições;
· Presença e localização de fístulas;
· Sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral;
· Presença de edema;
· Presença de atrofias musculares;
· Alteração ósseas e articulares
Forma do tórax
O tórax normal mantém uma relação entre os diâmetros Antero- posterior e látero-lateral de 1.2. Entre as patologias torácicas, o tórax globoso destaca-se como a mais comum. Essa anomalia, em que ocorre aumento do diâmetro ântero - posterior, decorre, em geral da hiperinsuflação pulmonar que acompanha algumas patologias por causa do aumento da resistência ao fluxo aéreo e/ou da perda da retração elástica pulmonar.
Outras variações anormais da forma do tórax, menos comuns são:
· Tórax em peito de pomba- É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para frente.
· Tórax escavado- Nesse tipo, há deslocamento do esterno para trás, de tal maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno.
· Tórax cifoescoliótico- É decorrente de anormalidade das curvaturas da coluna torácica que podem ser predominantemente laterais (escoliose) posteriores (cifose) ou combinadas (cifoescoliose).
No exame físico do tórax, deve-se observar se existe simetria normal entre os dois hemitórax. Repara-se na presença de retratações ou abaulamentos, bem como na região que ocupam e em sua extensão.
INSPEÇÃO DINÂMICA
Freqüência respiratória
Segundo vários autores, a freqüência respiratória em indivíduos adultos normais em repouso varia de 12 a 22 movimentos por minuto. Razão importante para essa variabilidade é que a freqüência respiratória “normal” é difícil de ser medida, já que, freqüentemente, o ato de medir influencia medida.
Recomenda-se verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado é contar os movimentos respiratórios enquanto se estima a contagem da freqüência do pulso. A freqüência precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos.
Em razão das incertezas das medidas, define-se taquipnéia como a freqüência respiratória igual ou maior do que 24 movimentos por minuto, e bradipnéia, a freqüência menor do que 12 movimentos por minuto. Apnéia é a suspensão da respiração.
Ritmos respiratórios
No ritmo respiratório normal, os movimentos são regulares, e não existe pausa entre eles.
Entre as anormalidades do ritmo respiratório, incluem-se:
· .Ritmo de Cheynes- Stockes: consiste na alternância de períodos em que ocorrem movimentos respiratórios e período de apnéia, com periodicidade de 15 a 30 segundos. A amplitude dos movimentos respiratórios aumenta e diminui gradualmente (modelo em crescendo e decrescendo). O ritmo de Cheyne–Stockes é observado na presença de insuficiência circulatória e em doenças vasculares cerebrais.
· Ritmo de Kussmaul- É o ritmo em que os movimentos respiratórios são rápidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metabólica.
· Ritmo de Biot- No ritmo de Biot, os movimentos respiratórios são irregulares em frequência e amplitude, podendo haver períodos de apnéia. Ocorre na presença de grave sofrimento cerebral.
Expansibilidade Torácica
Normalmente, a expansibilidade é simétrica e igual nos dois hemitórax. Qualquer doença que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado, pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilátorios, ao se compararem ambos os hemitórax. A assimetria é mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspiração profunda. Seja qual for à estrutura doente, o hemitórax comprometido move-se menos.
· Uso da musculatura acessória da respiração- Em condições associadas com o aumento do trabalho respiratório, geralmente se observa o uso dos músculos acessórios da respiração (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e serratus).
· Respiração paradoxal – Normalmente, a expansão do gradeado costal, por causa da ação dos músculos inspiratórios, ocorre concomitantemente com a expansão do abdome, consequente à descida do diafragma. Os movimentos não sincronizados do gradeado costal e do abdome são chamados de respiração paradoxal e, freqüentemente, indicam fadiga dos músculos respiratórios, podendo anunciar insuficiência respiratória iminente.
Podem-se, também, observar movimentos respiratórios paradoxais entre os dois hemitórax, secundário a instabilidade da caixa torácica unilateralmente (fraturas múltiplas de arcos costais)
Retratação Inspiratórias
Tiragem
Tiragem é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra- esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração. A tiragem indica a presença de dificuldade na expansão pulmonar. Em conseqüência dessa dificuldade, para a manutenção da ventilação alveolar é necessário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstrução brônquica regional, obstrução traqueal ou brônquica bilateral ou por condições associadas com a redução da complacência pulmonar, como edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas outras condições mencionadas, bilateral. A tiragem dever ser pesquisada em respiração espontânea e natural, e não se deve solicitar que o paciente realize inspiração profunda.
Sinal de Hoover
Observa- se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de suas fibras promove, paradoxalmente, a diminuição do diâmetro látero-lateral do tórax inferior. Dessa maneira, o que se observa, à inspiração, é retração do terço inferior do tórax e não a expansão, como seria esperado normalmente.
Cornagem
Cornagem é respiração ruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem do ar no nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe.
PALPAÇÃO DO TÓRAX
Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a superficície do tórax, nas faces anterior, posterior e lateral. A palpação é feita com os dedos aplicados sobre a pele, realizando- se movimentos circulares, de modo a exercer compressão das camadas superfíciais do tegumento sobre o gradil costal. O paciente é informado para referir sobre a existência de pontos e áreas dolorosas.
Nessa fase do exame, verificam- se as condições das partes moles e do arcabouços ósseo. Os seguintes itens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutâneos e ósseos dos arcos costais. Deve-se tomar cuidado de resgitrar o ponto ou áreas em que a alteração foi observada.
Expansibilidade Torácica
Os movimentos ventilatórios podem ser analisados por meio da inspeção, mas é na palpação que esse movimentos são mais bem avaliados. Pequenas variações regionais da expansibilidade podem ser detectadas pela palpação, que revela sinais precoces de anormalidades da caixa torácica, pleura ou pulmão subjacente. A expansibilidade é pesquisada de o modo descrito a seguir, considerando-se, separadamente, as regiões superiores e inferiores do tórax, nas faces anterior e posterior.
Regiões superiores
A expansão torácica, nas regiões superiores, ocorre, verticalmente, para cima, e, sobretudo, no sentido ântero-posterior. O paciente deve permanecer sentado, e o médico deve posicionar-se, inicialmente, à frente dele e, depois, repetir a manobra, no tórax posterior, posicionando-se atrás do paciente.
Para a face anterior, o médico coloca as mãos cobrindo a região supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se nos músculos trapézios. Os dois polegares juntam-se no nível da linha médio-esternal (a linha que corre pelo meios do esterno), na região infraclavicular. Ao juntarem-se os dois polegares, recomenda-se fazer uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é pesquisada solicitando-se ao paciente que respire mais profundamente que o normal. Ela é avaliada pela sensação tátil e visual da expansão torácica, esta última evidenciada pelo afastamento dos dois polegares. Normalmente, o afastamento deve ser igual em ambos os lados do tórax.
Para pesquisar a expansibilidade na face posterior, colocam-se as mãos cobrindo a região supra-escapular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se no músculo trapézio. Os dois polegares devem juntar-se no nível da linha vertebral, formando uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é analisada como descrito anteriormente.
Regiões inferiores
Na face anterior, a expansibilidade lateral é predominante, e é ela que será verificada. O paciente deve estar sentado, à frente do examinador. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões inferiores do tórax, os polegares junto na linha médio-esternal, deixando entre eles uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões axilares. A pesquisa da expansibilidade é realizada como foi descrito anteriormente. Durante a inspiração profunda, verifica-se o afastamento dos sois polegares, que deve ser simétrico.
Na face posterior, a expansão torácica ocorre principalmente no sentido lateral. O paciente deve ficar de costas para o examinados. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões infra-escapulares, os polegares juntos na linha vertebral, formando uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões infra-axilares. A expansibilidade é analisada como anteriormente.
Frêmito toracovocal
Os sons produzidos pelas cordas vocais são transmitidos pela árvore traqueobrônquica até a parede torácica. A palpação das vibrações produzidas pelos sons vocais, transmitidos à parede torácica, constitui o frêmito toracovocal.
A palpação é sempre realizada com a mesma mão e a mesma região da mão, especificamente a metade distal da região palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mão é colocada sobre o tórax, o paciente é solicitado a repetir, em voz alta, as palavras “trinta e três”. A pesquisa do frêmito toracovocal é uma manobra comparativa: examinam-se os hemitórax de cima para baixo, nas faces posterior e lateral. Na face anterior, a pesquisa é feita somente nas regiões infraclaviculares. O frêmito toracovocal é geralmente mais intenso nas regiões interescapulovertebral e infraclavicular direitas. Isso ocorre porque a árvore brônquica direita é mais calibrosa e está situada mais posteriormente.
A transmissão do som é melhor nos meios sólidos e é dependente da permeabilidade das vias aéreas. Em consequência, o frêmito toracovocal está aumentado nas áreas de condensação (substituição do ar, nos espaços alveolares, por líquido e/ou células) e diminuído nas áreas de obstrução brônquica. A presença de barreiras entre o pulmão e a superfície do tórax também leva à diminuição do frêmito toracovocal, p. ex., presença de ar (pneumotórax) e/ou líquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.
Outros frêmitos
A presença de obstrução nas vias aéreas pode gerar vibrações, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratório. Essas vibrações são percebidas, à palpação da parede torácica, como o frêmito brônquico, podendo modificar-se com a tosse.
No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas, durante os movimentos respiratórios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, são transmitidas à parede torácica. Essas vibrações são percebidas, à palpação, como o frêmito pleural.
A palpação dos frêmitos brônquico e pleural é realizada durante movimentos respiratórios mais profundos que o usual, seguindo-se a mesma técnica descrita anteriormente para a pesquisa do frêmito toracovocal, em toda a superfície do tórax. O frêmito pleural pode ser mais frequentemente percebido nas porções inferiores e laterais do tórax; a compressão da mão contra a parede torácica pode facilitar a percepção desse frêmito.
PERCUSSÃO DO TÓRAX
O terceiro componente do exame físico do tórax é a percussão, que consiste em produzir vibrações na parede torácica que transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes.
O tórax é composto das seguintes estruturas: o arcabouço ósseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutâneo e pele) e o ar contido nos pulmões. À percussão do tórax, todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que é chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo com a relação entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma região para outra, no mesmo indivíduo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, do tecido subcutâneo, das mamas e dos músculos. Quando existe desequilíbrio na relação normal ar: tecidos, a percussão resulta em sons diferentes.
Existindo excesso da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão produz som mais ressonante e com duração maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo, bilateralmente, quando há hiperinsuflação pulmonar (p. ex., enfisema),e unilateralmente, quando há pneumotórax, isto é, presença de ar entre as pleuras. O som produzido nessas condições é chamado de hipersonoro; quando o som é exageradamente ressonante, é chamado de timpânico, semelhante ao som que é produzido ao se percutir uma víscera oca.
Se a relação ar: tecidos está reduzida, o som produzido à percussão do tórax é curto e seco, como se a percussão estivesse sendo realizada sobre um órgão sólido, como fígado. Isso ocorre nas seguintes situações:
· Quando o ar dos pulmões é substituído por líquido e/ou células, como acontece na consolidação (p. ex., pneumonia);
· Quando o ar é reabsorvido dos espaços aéreos situados distalmente em relação à obstrução completa de uma via aéreas; nessa situação, ocorre colabamento da respectiva região pulmonar, o que constitui a atelectasia;
· Quando há acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural) ou espessamento da pleuras.
O som assim produzido é chamado de submaciço ou maciço, dependendo do grau de ressonância.
TÉCNICA
Ao proceder-se à percussão do tórax, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o terceiro dedo da mão direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para não abafar o som. A percussão não pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mão direita deve ocorrer no nível do punho, mantendo-se o braço e o antebraço imóveis e o cotovelo semifletido.
A percussão também é um procedimento comparativo: examinem-se os dois hemitórax do ápice para a base, nas faces posterior, lateral anterior.
Durante essa técnica, avaliam-se também os limites inferiores dos pulmões e a movimentação máxima desses limites. Para isso, deve-se percutir a face posterior dos hemitórax, do ápice para a base até encontrar o limite pulmonar, estando o indivíduo em exposição forçada. Em seguida, solicita-se ao indivíduo que realize inspiração profunda e verifica-se mudança do limite pulmonar. A variação mínima é geralmente, de 3-5 cm.
Nas regiões anteriores do tórax, os níveis superiores da macicez cardíaca e hepática devem ser pesquisados. A macicez cardíaca encontra-se em geral no nível do terceiro espaço intercostal esquerdo; a hepática, no nível do quinto espaço intercostal direito.
Convém ressaltar que a percussão permite detectar somente alterações que ocorrem na parede torácica, no espaço pleural e na periferia do pulmão: nenhuma alteração é notada se a anormalidade estiver situada além de 5 cm de profundidade a partir da parede torácica.
AUSCULTA DO TÓRAX
A ausculta pulmonar permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações.
Nas últimas décadas, a ausculta do tórax perdeu prestigio por causa do desenvolvimento de exames complementares, como radiografia, ultrasom, e tomografia computadorizada, e da confusão terminológica relacionada às alterações encontradas durante o exame físico. Entretanto, os exames complementares mais simples não detectam todas as doenças pulmonares: sibilos, por exemplo, podem ser ouvidos em asmáticos e crepitações, em pacientes com doenças intersticial, casos em que radiografias de tórax podem ser completamente normais.
Existe, atualmente, grande esforço visando à padronização da terminologia dos sons pulmonares. Além disso, os recentes processos tecnológicos permitam analisar melhor a origem dos sons e, então, formular hipóteses mais compatíveis, relacionando sinais como a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.
TÉCNICA
No ato da ausculta do tórax, o paciente deve permanecer na mesma posição das etapas anteriores, e deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinado muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral.
Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razão, quando se examina o tórax, é aconselhável comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma região, do lado oposto.
OS SONS DA RESPIRAÇÃO
Três são os sons normais da respiração, a saber: som bronquial, som broncovesicular e murmúrio ou som vesicular.
Som Bronquial
O som bronquial é normalmente audível sobre a área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou pouco maior do que a inspiração.
Som Broncovesicular
Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas regiões infra- e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares. A expiração tem duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. O som broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade.
Murmúrio vesicular
O murmúrio vesicular é audível, normalmente, no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que as da expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração.
A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidade na localização desse sons.
ORIGEM DOS SONS DA RESPIRAÇÃO
O local exato da origem dos sons ainda é incerto. Parece não haver dúvida de que os componentes da boca e da laringe não participam da formação desses sons. O consenso atual é que o murmúrio vesicular parece ter origem periférica, embora a contribuição de uma fonte central não possa ser excluída. Acredita-se que o murmúrio é gerado, provavelmente, em vias aéreas mais periféricas que os brônquios fonte e mais centrais que os bronquíolos respiratórios ou alvéolos. Nos bronquíolos respiratórios ou alvéolos, a distribuição do ar ocorre por difusão e, portanto, não gera som. A inspiração tem origem mais periférica, e a expiração, pelo menos em parte tem origem mais central. O murmúrio vesicular depende da ventilação pulmonar regional.
A alteração mais freqüente do murmúrio vesicular é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença da ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som (derrame pleural). Quando essas alterações são muito intensas, o murmúrio vesicular encontra-se abolido. Não existe aumento patológico do murmúrio vesicular.
Acredita-se que o som bronquial seja proveniente de vias aéreas mais centrais que aquelas que dão origem ao murmúrio vesicular. O nível das vias aéreas envolvidas na gênese de cada um dos sons mencionados não está ainda estabelecido, e é possível que vias aéreas da mesma geração participem da formação dos dois sons.
Como foi mencionado anteriormente, nos indivíduos normais o som bronquial somente é audível sobre a área de projeção da traquéia. Quando auscultado em outros locais, representa, provavelmente, a transmissão melhorada, até a periferia, de sons originados em vias aéreas centrais. Isso ocorre, por exemplo, em regiões de consolidação pulmonar cuja via aérea está permeável. Nessa condição, a transmissão à periferia dos sons que dão origem ao som bronquial está melhorada; por outro lado, os sons de origem periférica, que constituem o murmúrio vesicular, deixam de ter importância, porque há pouca ou nenhuma ventilação no pulmão consolidado. Convém ressaltar que, para detectar alterações à ausculta, é preciso que a consolidação pulmonar, se houver, seja homogênea e não muito profunda em relação à parede torácica.
O som broncovesicular provavelmente corresponde à combinação dos mecanismos de origem dos sons bronquial e vesicular. Em indivíduos sadios, representa a combinação de sons transmitidos até o local de ausculta com origem em diferentes fontes. Na doença, o som broncovesicular é decorrente de alteração parcial da filtração do som; pode resultar de consolidação não homogênea, que produz sons com características intermediárias entre o bronquial e o vesicular.
A intensidade e a qualidade do som são afetadas pela espessura da parede torácica e pela frequência e profundidade da respiração, que contribuem para sua grande variação individual.
Ruídos respiratórios anormais
O fluxo de ar pelo trato respiratório pode produzir, em algumas situações, sons anormais, também chamados ruídos ou sons adventícios. Embora os ruídos adventícios possam ser produzidos transitoriamente em pulmões de indivíduos normais, eles revelam uma anormalidade de base quando estão presentes em respirações sucessivas. Os ruídos adventícios podem ser caracterizados como sons contínuos e sons descontínuos.
Sons Contínuos
O termo contínuo não significa que o som seja contínuo durante todo o ciclo respiratório, mas que o som dura 950 milissegundos ou mais dentro do ciclo. Essa distinção é realizada somente pela análise do registro da onda sonora em relação ao tempo. Esses sons apresentam caráter musical.
Os sons adventícios contínuos são os roncos e os sibilos. Os roncos são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos são sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado.
Esses sons podem ser intensos e obscurecer os sons normais da respiração. Podem ocorrer na inspiração e/ou na expiração, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas características devem ser registradas.
Os roncos e os sibilos têm o mesmo mecanismo fisiopatológico; são produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos sons contínuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quanto maior a velocidade aérea, maior será o número de vibrações produzidas e mais agudo será o som. As características sonoras desses ruídos adventícios não dependem do comprimento e do calibre original da via aérea, nem do mecanismo básico pelo qual ele foi estreitada. Em consequência, não deve ser feita associação entre a presença de ronco ou sibilo e o tamanho da via aérea comprometida.
Os sons adventícios contínuos são mais facilmente transmitidos pelas vias aéreas do que através do pulmão e da caixa torácica, sobretudo os sons mais agudos – sibilos -, e, portanto são mais audíveis no nível da boca do que sobre o gradeado costal.
Roncos e sibilos generalizados geralmente ocorrem quando há estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo, edema de mucosa, grande quantidade de secreção ou compressão dinâmica das vias aéreas, observada durante a manobra de expiração forçada. Quando localizados, frequentemente resultam de tumor endobrônquico, corpo estranho ou compressão extrínseca das vias aéreas. Se os roncos e sibilos são ocasionados somente por secreção nas vias aéreas, geralmente ocorre alteração de sua intensidade após tosse e expectoração.
Independentemente do mecanismo de origem, roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante a expiração; de fato, quando o estreitamento das vias aéreas não é muito importante, eles estão presentes somente na expiração. Isso ocorre porque, durante a inspiração, a pressão pleural torna-se mais negativa, resultando em maior calibre das vias aéreas do que durante a expiração.
Sons descontínuos
Os sons ou ruídos respiratórios descontínuos são explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milissegundos e, por tanto, não têm qualidade musical.
São conhecidos como crepitações, que podem ser grossas ou finas. As crepitações finas têm menor duração e são agudas e pouco intensas; as crepitações grossas têm maior duração e são graves e mais intensas.
Os sons descontínuos são produzidos, provavelmente por vários mecanismos. O mecanismo mais aceito é a reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas, durante a inspiração, com rápida equalização de pressão, causando uma série de ondas sonoras explosivas. São consideradas pequenas vias aéreas aquelas com diâmetro menor que 2mm. A ruptura de bolhas ou de filmes líquidos decorrente do aumento de secreção nas vias aéreas é mecanismo menos aceito para a gênese desses sons, que são mais audíveis nas bases pulmonares, onde a pressão pleural, no indivíduo em posição ortostática, é menos negativa, devido, em parte, ao peso do pulmão. Essa situação facilita o fechamento das vias aéreas nessas regiões durante a expiração.
Quanto mais proximal for à pequena via aérea colapsada, mais precocemente ocorrerá a sua reabertura e o ruído correspondente. As crepitação grossas decorrem da reabertura de vias aéreas menos distais do que as que dão origem às crepitações finais. Ocasionalmente, crepitações grossas podem ser auscultadas durante a expiração, e sua gênese não está bem definida. Quanto maior for o número de pequenas vias aéreas colapsadas durante a expiração, maior será o número de crepitações produzidas durante a inspiração.
Em indivíduos normais, a expiração forçada, até o volume residual, torna a pressão pleural positiva, podendo ocasionar o fechamento de pequenas vias aéreas. A abertura dessas vias aéreas, na inspiração seguinte, pode dar origem a crepitações finas. A inspiração, a partir da capacidade residual funcional, não dá origem a crepitações finas, porque a possibilidade de fechamento das vias aéreas, nesse volume pulmonar, em indivíduos normais, é muito pequena.
As condições patológicas mais frequentemente associadas com a presença de crepitações finas são aquelas em que a complacência pulmonar está diminuída, o que facilita o fechamento das pequenas vias aéreas na expiração (p. ex., fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar). Em casos de fibrose intersticial pulmonar em fase avançada, as crepitações finas podem ser audíveis durante toda a fase inspiratória, sendo mais acentuada no fim da inspiração; nesse caso, são denominadas crepitações em velcro. Nessa condição, após as crepitações, pode-se auscultar sibilo inspiratório curto, presumivelmente causado pela passagem do ar por uma via aérea recentemente aberta, porém ainda estreitada. Quando a via aérea se abre abruptamente, ocorre a crepitação fina; como ela ainda está estreitada, ocorre o sibilo. O fechamento de pequenas vias aéreas menos distais (que produzem crepitações grossas) ocorre principalmente em patologias com lesão estrutural da via aérea, como bronquiectasias e bronquite crônica.
As crepitações auscultadas devem ser registradas, anotando-se o tipo, a localização e a quantidade. Ruídos respiratórios associados exclusivamente a secreção nas vias aéreas não são bem classificados; podem ser descritos como crepitações grossas ou como roncos. São variáveis, modificando-se ou desaparecendo com a tosse.
Ausculta da voz
Esse procedimento consiste em auscultar o tórax do paciente enquanto ele repete as palavras “trinta e três” em voz alta. Como já ressaltado para as outras técnicas, trata-se de um exercício comparativo.
Os sons de origem central, como a voz, são atenuados quando são transmitidos perifericamente, através do pulmão normal, o que leva à ausculta de sons abafados e palavras indistintas. Nessa situação, diz-se que a ausculta da voz é normal. A intensidade do som transmitido à parede torácica tem a mesma distribuição que descrita para o frêmito toracovocal.
Quando ocorre consolidação pulmonar, com via aérea pérvia, há melhor transmissão do som pelo parênquima consolidado. Isso pode dar origem a som em que cada sílaba é distinta e facilmente reconhecida e/ou a som anasalado. Este último pode ocorrer, também, nos níveis superiores dos derrames pleurais. Ao contrário, quando há, por exemplo, derrame pleural ou pneumotórax, que funcionam como barreira à transmissão do som, a voz auscultada perde intensidade. Para descrever essas alterações da ausculta da voz, deve-se relatar simplesmente ausculta da voz aumentada, diminuída, distinta ou anasalada.
Atrito pleural
A fricção entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratório, pode causar ruído adventício, quando os folhetos se tornam inflamados. Esse som é audível durante a inspiração e/ou expiração e pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica. Sua gênese sonora não é bem determinada.
RESUMO
Antes do exame físico, podem-se obter informações sobre as condições do aparelho respiratório por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de sintomas relacionados com alterações anatômicas ou funcionais desse aparelho. No exame físico geral, composto de inspeção, palpação, percussão e ausculta, podem ser notadas algumas alterações como dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presença de adenomegalias.
BILIOGRAFIA:
1. Artigo publicado na ARS CVRANDI / A revista de clínica médica, de outubro de 1995. Os autores são: Marina Politi Okoshi, Álvaro Oscar Canpana e Irma de Godoy, todos Professores Doutores do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.
2. Delors J, Mufti IA, Amagi I, Carneiro R, Chung F, Geremek B, et al. Educação, um tesouro a descobrir: relatório para a UNESCO da comissão internacional sobre educação para o século XXI. 8ª ed. São Paulo: Cortez; 2003.
3. Black JM, Matassarin-Jacobs E. Enfermagem médico-cirúrgica: uma abordagem psicofisiológica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
4. Kim MJ, Amoroso-Seritella R, Gulanick M, Moyer K. Clinical validation of cardiovascular nursing diagnoses. In: Kim MJ, Mcfarland GK, Mclane AM, editors. Classification of nursing diagnoses: proceedings of the fifth national conferences. Saint Louis: Mosby; 1984. p. 128.
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