DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO DESENVOLVIMENTO PSICO-SOCIAL

DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO
DESENVOLVIMENTO PSICO-SOCIAL

O que e o desenvolvimento?
Para a pediatria, o desenvolvimento é o aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas.
Para uma definição mais completa e necessário diferenciar as noções referentes ao crescimento e desenvolvimento:

1. CRESCIMENTO e o aumento do corpo, de ponto de vista físico. Ele pode ser aumento de estatura ou de peso. A unidade de medida dele vai ser o cm ou a grama. Os processos básicos dele: aumento de tamanho celular (chamado de hipertrofia) ou aumento do numero das células (hiperplasia)
2. MATURAÇÃO e uma noção bem diferente – nesse caso, trata-se de organização progressiva das estruturas morfológicas. Aqui entra: crescimento e diferenciação celular, mielinização, especialização dos aparelhos e sistemas
3. DESENVOLVIMENTO: e um ponto de visto holístico, integrante dos processos do crescimento e maturação, mas que junta a isto o impacto e o aprendizagem  sobre cada evento, e, também, a integração psíquicos e sociais
4. O DESENVOLVIMENTO PSICO-SOCIAL – e, de fato a integração do aspecto humano – o ser aprende a interagir e mover, respeitar as regras da sociedade, a rotina diária – praticamente, a criança vai seguir os passos que vão ter como finalidade a convivência com a sociedade cuja pertence.

O desenvolvimento neurológico começa, praticamente do momento da formação do ovo. O funcionamento do sistema nervoso e o resultado das interações do individuo com o meio ambiente, seja ele intra ou extra-uterino.
Descreve-se como um momento critico dum órgão o período de rápida multiplicação celular que acontece dentro ele. Como o neurônio e uma célula que não pode se dividir, então deve ser um período em qual o fundo neuronal aparece – isto e ate seis meses de idade – daí a vulnerabilidade do sistema nervoso central durante a gestação, parto , período pré-natal e os primeiros anos de vida.
O cérebro possui um tal de plasticidade na idade jovem, especialmente nos primeiros anos de vida – isto e, o cérebro se forma de tal maneira como ele interage ou não com o mundo do seu redor – por isso, tudo que acontece nos primeiros anos de vida e fundamental para a estrutura neuropsíquica da criança. Também por isso, qualquer coisa nociva pode interagir negativamente com  os processos provavelmente constam em formação de redes neuronais ou provavelmente a mudança de alguns parâmetros metabólicos – de qualquer jeito, nesse período e o momento de acostumar o raciocínio do novo individuo com as normas de vida, porque, quanto mais jovem e o sujeito, mais plasticidade cerebral ele tem.
O processo de desenvolvimento do SNC não e arbitrário, ele tem um plano gravado no código genético. O sentido de desenvolvimento e crânio-caudal e do centro ate periferia.


O PSIQUISMO
Tem como  fundamento os trocos e as relações entre o novo ser humano e os outros. Isso diferencia o sistema nervoso de outras estruturas, cuja programação e estritamente genética.
As vezes, acontece que o que os pais acham sobre uma criança não seja exatamente o que eles esperavam. E isso, provável, que faz um ser humano ser inédito – a interação dos pais, de um lado, junto com a reação inesperada ou não da criança pode se constituir um circuito de trocas. A criança vai pegar de cada um lado o que ele acha próprio, e, influenciado pelo médio ambiente vai transformar tudo isso em experiência e atitude no futuro.
Cada criança tem o próprio jeito de se desenvolver.
Geralmente falando, cada período da vida de uma criança e uma fase correspondendo a um intervalo cronológico – pelo menos em didática.
PERIODO PRENATAL (0-28 dias)
Duração: da concepção ate o nascimento
Uma primeira interação e mesmo aquela intrauterina, durante a gestação o feto interagindo com os movimentos ou com o sono da mãe. Pode falar se sobre um tal grau de autonomia, no sentido que as percepções dele não são totalmente interligadas com aqueles da mãe.
Falando de criança, tem que saber que a espécie humana possui o mais prematuro “filhote”. Ele ta dependente da mãe num grande percentagem, maior que qualquer outro animal, mas também possui um tal autonomia, ele e ativo e tem vontade.
Chama se de “competências de recem-nascido” umas capacidades surpreendentes com que o bebe nasce.
Pavlov comprovou, um século atrás, que toda atividade esta baseada em reflexos, alguns  corticais alguns não. Esses tipos de reflexos especializados – os reflexos corticais – são a base fundamental para o desenvolvimento das respostas e reações ao médio ambiente.
As funções reflexos podem ser divididas em:
A) Manifestações temporarias – que vão desaparecer com a evolução:

1. Reflexo tonico-cervical e baseado nas observações do Magnus e Klein – que demonstram que a modificação da posição da cabeça em relação com o tronco causam movimentos ou modificações de tônus do recém nascido. O reflexo e maximo aos 2 meses e esta negativo depois 5-6 meses. A criança deitada de costas com ombros em contato com a mesa – ao induzir a rotação da cabeça da criança pode ser observada a extensão do lado do rosto e extensão controlateral. Pode ser encontrado reflexo assimétrico, e, no caso de criança espastica – e mais accentuado.
2. Reflexo do Moro o neonato em decúbito dorsal, imprima-se um movimento rápido do lençol – o reflexo tem dois tempos: abducção dos braços e flexão dos antebraços. As vezes a criança emite um som forte. O reflexo e presente no feto ao termo, mas pode ser encontrado também ao prematuro de 28 semanas – porem ele será completo a 38 semanas. O reflexo Moro persiste ate o terceiro mês, mas já no segundo ele estará modificado (desaparece o movimento de abducção). Alguma coisa ta estranha se ele persistir ate o 5 mês (atraso de desenvolvimento do sistema nervoso?) A ausência dele pós-parto também não avisa nada de bom – provavelmente aconteceu algum traumatismo ou hipoxia. Assimetria do reflexo Moro encontra-se na paralisia de plexo braquial Erb, artrite escapulo-humeral (a osteomielite de humerus do neonato), pseudo-paralisia Parrot (depois a convulsão), hemiplegia espastica
3. Reflexo do Babinski, bilateral, desaparece aos 18 meses

B) Reflexos que existem normalmente, desaparecem com a evolução e reaparecem como atividades voluntárias:

1. Reflexo de fixação para sucção – qualquer coisa que toca na bochecha ou perto da boca da criança faz ele virar a cabeça na direção do estimulo (procura do mamilo) – o reflexo esta presente pos-parto e desaparece perto da idade de um ano. Falta – aos grandes prematuros e no caso de sofrimento do tronco cerebral (provavelmente hipoxia ou trauma obstetrical), também, falta no caso de miastenia do neonato. Desparace depois o sétimo mes ATENÇÃO ! Não deve ser confundido com
2. reflexo de sucção que e causado da mesma manevra, mas consta em movimento de sucção, e que persiste ate um ano de vida (a peristencia dele mais que essa idade significando disfunção cortical)
3. Reflexo de marcha, sustentado pelas axilas e tocando com a ponta dos pés num superfície plano, o bebe mexe as pernas como se fosse andando. Tem que saber que esses movimentos não tem nada a ver com o andamento próprio, são somente reflexos (ate os prematuros de 32-34 semanas tem esse reflexo). Tem que negativar depois 5 meses
4. Reflexo de preensão (palmar gasp reflex) – o bebe pega forte em qualquer coisa que toca na palma dele, especialmente na região ulnar dela. A ausência deste reflexo indica uma lesão periférica (paralisia de plexo braquial) ou lesão central grave. Ele persiste 4 meses, se for persistente e sinal de hemiplegia infantil (o tônus fraco não consegue inibir um reflexo primórdio)
5. Reflexo plantar – a excitação leve da planta do recém nascido causa uma flexão plantar dos dedos – ele desaparece no momento que a criança começa a andar
6. Reflexo de apoio (reflexo de atitude estatica) – sustentando a criança pelas axilas, o lado dorsal do PE esta posto em contato com a margem da mesa de exame – a criança levanta a perna e apóia a planta na superfície da mesa. E um reflexo dos primeiros dois meses de vida
7. Reflexo Landau criança apoiada na mão em decúbito ventral – a flexão da cabeça da criança causa a flexão dos membros inferiores. Ele aparece começando com 3 meses
8. Reflexos auditivos: cochleo-palpebral ou de piscar – a contração do orbicular das pálpebras quando perto de criança surge um barulho forte e reflexo de orientação – tendência de virar a cabeça na direção do som. A ausência destes dois reflexos, levanta a suspeita de surdez
9. Reflexos ópticos – ao iluminar bruscamente os olhos do neonato causa reflexo de evitação com opistotonus.
10. Teste de rotação: a criança deitada de costas com a cabeça na direção do examinador – imprimindo um movimento de rotação numa direção, depois na outra, a criança apresentara um nistagmo na direção oposta da rotação

C) Reflexos permanentes, que podem ser encontrados toda vida (reflexos abdominais, patelares, etc)
O exame dos reflexos primários podem dar os seguintes resultados:

• Reflexo ausente
• Resposta assimétrica
• Persistência de um reflexo primordial

O EXAME NEUROLOGICO DO BEBE RECEM-NASCIDO
Ao inspecionar um bebe, tem que verificar, primeiro, se ele tem a posição fisiológica característica nesta idade – leve flexão dos membros. Depois tem que verificar se ele reage a luz, ao som. Normalmente, nos primeiros semana de vida ele dorme quase todo tempo.
Parece que o sabor esta presente, também o olfato (tem predileção pela doce). Ainda na segunda semana de vida a voz da mãe ou da outra mulher, modulada afetivamente, pode desencadear sorriso.
A sensibilidade do neonato e raramente avaliada mesmo sendo um aspecto muito importante da afetividade dele. O próprio prematuro distingue o carinho de dor. A 28 semanas de vida um prematuro acariciado acalma
I. O ESTADO DE ALERTA
E sinônimo com o que, na idade adulta se chama de estado vigil. E um dos mais importantes parâmetros da atividade SNC da criança e o primeiro a modificar-se, caso que alguma coisa esta errada. As vezes uma criança pode apresentar stupor ou coma.
O neonato vai ser encaixado nestas categorias patológicas em função de:

• resposta motora, normalmente, a resposta motoria sendo presente no estado de stupor e ausente em coma
• Reação ao acordar – lenta em estupor, ausente em coma

Tanto e stupor quanto a coma aparecem em caso de:

• distúrbio cerebral bilateral
• distúrbio da substancia reticulada
• afecções do tálamo
• afecções do tronco cerebral

A demonstração das modificações de estado de alerta são os mais sensíveis exames para determinar o estado neurológico do recém nascido
II. O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS
Par I: Nervos olfatórios
As anomalias do olfato são demonstráveis ao recém nascido com ausência dos bulbos  ou dos tratos olfativos – muito comuns em holoprosencefalia. Também foi demonstrado a incidência maior nos recém nascidos dos mães diabéticas.
Par II: Visto

• Ausência do nistagmo optocinetico (teste de rotação) – e um sinal patológico – alguns autores acham que e um importante sinal de dano cerebral (no nível dos hemisférios) – claro se forem excluídas os danos do nervo óptico.
• O neonato nascido já cego e uma eventualidade raríssima – mesmo no caso da atrofia óptica primaria a cegueira instala-se depois alguns meses (evoluindo com nistagmo e midriase)
• As hemorragias retininianas que podem ser descobertas ao fazer exame de fundo de olho
• A chorioretinite causada pelo toxoplasmose, doença das inclusões citomegalicas, rubéola congênita, herpes simplex
• A retinopatia de prematuridade começa a se manifestar depois um intervalo livre
• Retinoblastoma – pode ser reconhecido pelo reflexo pupilar branco e estrabismo
• A midriase pode ser encontrada bilateral no caso de asfixia perinatal, nas primeiras horas depois o parto. Se for não-reativa, provavelmente que tem lesão de tronco cerebral. Se for unilateral, provavelmente que trata-se de um hematoma subdural na convexidade dos hemisférios
• A miose pode ser encontrada nos primeiros 24 horas depois uma encefalopatia hipoxic-isquemica
• A miose unilateral encontra-se no caso de Síndrome Horner

Par III e VI – Motilidade ocular:
A variação de posição dos olhos em sentido vertical e toda vez patológica e pode ser causada pelas lesões no tronco cerebral:

• Se os olhos são desviados para baixo – a lesão esta no pedúnculo cerebral médio
• Se os olhos são desviados para cima a lesão esta no fascículo longitudinal
• Se existir desvios intermitentes para baixo (tipo nistagmo vertical) a hemorragia esta na ponte (associada, mais freqüente com traumatismo obstetrical.
• Opsoclonia e um movimento irregular dos olhos do recém nascido – movimentos rápidos, multidirecionais, e conjugados dos olhos –características para as hemorragias cerebelares
• MAS, TODA ATENÇÃO !!!!!! Na maioria dos casos, quando acharem movimentos anormais dos olhos – primeira coisa pense numa convulsão.

Par V e VII – Motilidade facial
Podemos encontrar, eventualmente a parese facial, tipo central, associada com convulsões e hemiparese – diagnostico: ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA
Também, podemos encontrar a paralisia de tipo periférico, relacionada com a posição do feto dentro do útero, traumatismos durante o trabalho de parto ou aplicação do fórcipe
Raramente o nervo facial pode ser comprimido ao nível da fossa cerebral posterior.
Como reconhecemos: normalmente as lesões são unilaterais, isto e – caso que o bebe chora da para observar a assimetria facial dele.
A miastenia gravis tem os sinais característicos como no adulto tem: ptose palpebral, disfagia, hipotonia generalizada
Par VIII: Ouvido
O mais fácil e descobrir se o feto esta ouvindo ou não. Diferenciar as problemas de audição do recém nascido pode ser difícil, em ausência de métodos específicos de medição eletrofisiológica.
As causas mais freqüentes da surdez nesta idade são relacionadas com a hemorragia intracraniana ou de prematuridade
Par IX e X: Sucção e deglutição
Tem doenças que não tem nada a ver com SNC e podem causar disturbios de sucção e deglutição:

• Sindrome Pierre Robin
• Keilopalatosquisis
• Fistula eso-traqueal

Os síndromes neurológicos implicados em distúrbios de aleitamento e alimentação são:

1. Doença Werdnig Hoffmann

Início das manifestações até 6 meses de vida.  Quadro clínico abrange hipotonia e fraqueza graves e generalizadas, levando à incapacidade de deglutição e respiração adequadas. As crianças não conseguem nem mesmo sentar sem apoio. A morte normalmente ocorre antes de 4 anos de idade.
Manifestações Clínicas

• Movimentos fetais intra-útero diminuídos;
• Contraturas congênitas (de pé torto a artrogripose generalizada);
• Atrofia muscular e hipotonia severas e generalizadas;
• Fraqueza severa, generalizada ou proximal > distal;
• Arreflexia ou grave depressão dos reflexos;
• Severo acometimento do tronco e pescoço;
• O peito apresenta-se colapsado, as costelas são finas e a respiração é diafragmática;
• Dificuldade de deglutição e alimentação
• Extremidades inferiores são normalmente mais afetadas que as superiores;

SINDROME WERDNIG HOFFMANN – Observar a postura de pernas de rã com os membros superiores abduzidos e com rotação externa ou interna no nível dos ombros

1. Encefalopatia hipoxico-isquemica
2. Malformação Arnold-Chiari (mielomeningocele)
3. Hematoma de fossa posterior
4. Causa mais freqüente: hemorragia cerebral com danos ao nivel dos dois hemisférios

Como regra general : qualquer distúrbio de deglutição e alimentação ao recém nascido indica doença neurológica, especialmente relacionada com a encefalopatia hipoxic-isquemica
Par XII – A motilidade da língua
Fasciculações da língua são encontradas também na doença Werdnig-Hoffmann, encefalopatia hipoxico-isquemica.
Atrofia lingual esta encontrada no síndrome de Mobius (paralisia de nervos cranianos associada a outras anormalidades, especialmente dos membros.)
Macroglossia esta encontrada na:

• doença Pompe (fraqueza muscular progressiva hipotonia profunda flacidez (“bebê de pano”) falta de firmeza no pescoço (“não segura a cabeça”)  insuficiência para alcançar os marcos do desenvolvimento motor, macroglossia, arreflexia
• hipotireoidia
• angioma da língua
• hamartom da língua

III. O EXAME DA SENSIBILIDADE
A paralisia de plexo braquial ao recém nascido associa distúrbios de sensibilidade, normalmente menos exprimidas  que o distúrbio motor. As lesões da medula associam, também, anestesia da região danificada.
IV. O EXAME DA MOTILIDADE
A diferença entre as anomalias motoras relacionadas com vários graus de maturação do recém-nascido e difícil.

• A hipertonia de causa neurológica encontra-se raramente ao neo-nato. Quando existe, tem um caráter plástico (isto e, aumenta durante os movimentos passivos) ou se manifesta como opistotonus. Causas freqüentes são: lesões hipoxico-isquemica severas, hemorragia massiva intraventricular, a meningite purulenta grave pelo efeito compressivo sobre a fossa posterior. 
• Hipotonia e mais encontrada. Se a lesão acontece para cima do neurônio motor periférico as vezes os reflexos são presentes ou diminuídas. Caso que a lesão danifica o nervo periférico, já e outra situação – os reflexos vão falta e o tônus e fraco
• Fasciculações podem ser encontradas na maladia Werdnig Hoffmann
• O clonus e freqüentemente encontrado ao recém nascido, podendo ser obtido pelo um movimento passivo de flexão dorsal do pé.

As principais aquisições que aparecem no desenvolvimento psicomotor do recém-nascido são:
PRIMEIRO MÊS:

• Posição em flexão
• Hipertonia generalizada
• Reage globalmente aos excitantes
• So olha os objetos na linha de visão

SEGUNDO MÊS:

• Olha por alguns segundos um brinquedo
• Sorride (sorriso social)
• Balbucia
• Segue com o olhar as pessoas em movimento

TERCEIRO MÊS:

• E capaz de manter a cabeça erguida
• Reconhece a mãe

QUARTO MÊS:

• Posto sentado mantém a cabeça erguida para frente
• Fica sentado com apoio um tempo
• Usa a mão (estende a mão para pegar objetos)
• Olha imediatamente o objeto mostrado
• Ri alto
• Brinca com suas mãos

QUINTO MÊS:
Faz diferença entre as pessoas conhecidas e aquelas desconhecidas
SEXTO MÊS:

• Consegue virar do decúbito ventral no dorsal
• Senta bastante tempo, com um leve apoio

SETIMO MÊS:

• Senta um tempo sem apoio
• Emissão de silabas (“ma”, “ta”, “pa”, “ba”)
• Manifesta medo de estranhos
• Sacode chocalho
• Toma alimentos sólidos

OITAVO MÊS:

• Vira do abdome as costas e das costas ao abdome
• Fica de pe, apoiado de moveis

NONO MÊS:

• Levanta-se sozinho apoiando-se de grades
• Faz passos laterais na cama

DECIMO MÊS

• Engatinha
• Pode andar com o pré-andador
• Fica de pe, apoiado nas grades da cama
• Coloca um cubo numa taça sem soltar
• As vezes, uma palavra
• Faz adeus, bate palmas

DÉCIMO-PRIMEIRO MÊS:

1. Anda, sustentado pelas mãos
2. Entende mandamentos verbais simples (comunicação preverbal)

UM ANO

1. Anda sustentado pela uma mão
2. Tem vocabulário simples composto de duas palavras com significância clara (“mama, dada”)
3. Solta o cubo dentro da taça
4. Coopera no vestir

UM ANO E SEIS MESES:

1. Corre teso
2. Faz torre de três cubos
3. Nomeia um desenho
4. Come sozinho

DOIS ANOS

1. Sobe e desce escadas
2. Faz torre de 6 cubos
3. Formula frase de três palavras
4. Coloca peças simples de roupa

TRÊS ANOS

1. Pedala no triciclo
2. Faz torre de 6 cubos
3. Diz seu sexo
4. Põe os sapatos
5. Indica partes do seu corpo

QUATRO ANOS

1. Conta 4 moedinhas
2. Pode repetir 4 algarismos na ordem dada                   

CINCO ANOS

1. Dizer o nome de 4 cores
2. Sabe a idade

SEIS ANOS

1. Distinguir o lado direito de esquerdo
2. Distinguir a manha de tarde

SETE ANOS

1. Sabe enumerar as dias da semana
2. Dizer o numero dos dedos dasa mãos

OITO ANOS

1. Contar de 20 a 0 (de trás para diante)
2. Dizer os nomes das moedas comuns

NOVE ANOS

1. Dizer a data
2. Enumerar os meses

DEZ ANOS

1. Ler um trecho fácil e repeti-lo da memória
2. Repetir 6 algarismos

Um aspecto importante do desenvolvimento neuromotor da criança e o desenvolvimento das técnicas de auto-alimentação que seguem, praticamente o desenvolvimento dos movimentos.

TECNICAS DE AUTO-ALIMENTAÇÃO E O CALENDARIO DE DESENVOLVIMENTO

IDADE	PERFORMANÇAS DA BOCA	APTITUDES DAS MÃOS	MODALIDADES DE SE ALIMENTAR QUE A CRIANÇA ESTA CAPAZ
Ate 5 meses	Reflexo de sucção (engole) Reflexo de propulsão da lingua Reflexo de fixação para sucção	Controle fraco dos movimentos da cabeça, pescoço e tronco Aos três meses toca a boca com as mãos	Engole líquidos, mas empurra a maioria dos objetos e alimentos sólidos fora da boca
4-6 meses	Aperta o lábio superior ou inferior quando uma colherinha e posta na boca Movimentos de mastigação para cima e para baixo Pode transferir o alimento da cima para baixo da lingua para engolir O reflexo de propulsão da lingua e de fixação de sucção começam a desaparecer Abre a boca quando vê a colherinha aproximando-se	Controle bom da cabeça Senta apoiado Usa a mão para pegar objetos (preensão palmar)	Pega puree ou outras alimentos sólidos de uma colherinha Toma quantidades pequenas de liquidos da xícara
5-9 meses	Começa a controlar a posição do alimento na boca Movimentos de mastigação bidirecionais Posicionamento do bolo alimentar entre as maxilares, para a mastigação	Começa a sentar sem apoio Segue os alimentos com os olhos Começa a usar o polegar e o índex para pegar os objetos (pegar beliscando)	Começa a consumir alimentos cozidos Come facil da colherinha Sustenta uma garrafa independemente, com duas mãos Bebe da caneca, borrifando Começa a se alimentar sozinho, com as mãos
8-11 meses	Mexe os alimentos de um lado do outro da boca Pôe os lábios ao redor da margem da xícara Começa a mastigar de modo rotativo (movimento diagonal dos maxilares)	Senta com facilidade Pega objetos e traz na boca	Começa a consumir alimentos triturados ou moídos e pedacinhos de alimentos moles Começa a usar/experimentar a colherinha mas prefere comer com os próprios mãos Bebe de uma xícara, sem borrifar tanto
12 meses	Mastiga rotativamente (movimento diagonal dos maxilares) – a comida e movimentada dos lados laterais ou centrais da boca	Coloca a colher dentro da boca sozinho Sustenta a xícara sozinho A coordenação mão/olho/boca e excelente	Come alimentos moídos e pedaços de alimentos pequenos preparados Começa a se alimentar sozinho, com alguma ajuda

Desenvolvimento Psico-Social

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-SOCIAL
Desenvolvimento Psico-Social
O desenvolvimento Psico-Social mostra a integração das funções psíquicas a criança e as suas interações com o meio ambiente.
De fato, o desenvolvimento psico-social esta baseado numa teoria (Erik Erikson) que prediz que o desenvolvimento e o crescimento psicológico depende da interação com o médio ambiente. Conforme Erikson, cada fase e marcada pela uma crise entre uma vertente positiva e uma negativa, essencialmente sendo predominar a vertente positiva. Isto e praticamente um tipo de treinamento psicológico permanente, porque do modo que cada fase vai ser superada vai depender no futuro a capacidade do individuo de resolver os conflitos diários.
São, então, 8 estádios de desenvolvimento psico-social:
1. CONFIANÇA/DESCONFIANÇA
E o estádio que caracteriza o primeiro ano da vida. Por cada individuo a criança estabelece um sinal positivo (conhecido-confiante) ou negativo (desconhecido/desconfiante), isto, em relação com a mãe. Isso significa que, se a mãe não vai responder as suas necessidades, a criança vai desenvolver uma insegurança e uma confusão em raporto com o mundo. Uma boa relação mãe-filho vai resultar no desenvolvimento de um ambiente seguro, e a criança vai ter todas as atitudes para encarar o mundo.
2. AUTONOMIA/DUVIDA E VERGONHA
A integração na sociedade significa o conhecimento e o respeito por regra, interdição e ordem. A criança aprende neste estádio a saber o que e permitido e o que não, mas já desenvolve uma contradição. E importante deixar nesta época a criança explorar o mundo e o seu próprio corpo. Agir a vontade e afirmar a identidade.
3. INICIATIVA/CULPA
E tipo um apêndice do estádio II mais de forma madura. A criança, neste estádio já sabe o que e proibido e o que não mas ele vai ser aquele que vai decidir – tomar a iniciativa ou não, assumir um papel ou não. Nas brincadeiras ele assume o papel dos pais de uma profissão, desenvolve os sentimentos de culpa  neste estádio deve ensinar a criança ser o que ele sonha ser, sem sentir culpa.
4. INDUSTRIA/INFERIORIDADE
Decorre na idade escolar, antes da adolescência. Nessa época a criança trabalha no domínio dele – na escola, sentindo-se competente. Neste estádio, a confiança, a autonomia e a iniciativa e de uma importância fundamental para a criança poder-se sentir capaz e  competitivo. O sentimento de inferioridade (qualquer seja o lado dele) pode levar as bloqueios cognitivos e atitudes regressivas. Nesta época a criança deveria sentir-se INTEGRADA na turma da escola, porque e o momento de relacionamentos interpessoais importantes.
5. IDENTIDADE/CONFUSÃO DE IDENTIDADE
E característico para a adolescência, a criança tenta saber qual e a sua identidade social, o seu papel no mundo e consciência da singularidade. Nesta época passa o que se chama de “crise da adolescência” . E o momento de “pagar as dividas”, expectativa parental e grande, vem as provas da escola e das outras. Os laços familiares enfraquecem e acabam perdendo-se, no exterior da família não existem outros pontos de referencia e o individuo acaba sendo desorientado, não sabendo como lidar com a nova vida
6. INTIMIDADE/ISOLAMENTO
Marca o período de 20-30 anos de idade, quando apareçam as primeiras relações intimas com outras pessoas. O lado negativo que as vezes ococrre e o isolamento – são as pessoas que não conseguem estabelecer compromissos nem troca de afetos.
7. GENERATIVIDADE/ESTAGNAÇÃO
E caracterizado pelo desejo do individuo de investir na sociedade em qual ele se encaixa como componente, investir na nova geração, afirmação pessoal no mundo de trabalho e da familia.
O lado negativo e o egocentrismo, falta de compromisso social, falta de relaçoes exteriores.
8. INTEGRIDADE/DESESPERO
E a crise da terceira idade, e o lado positivo e a perspectiva de integrar e contemplar o passado como uma realização. O lado negativo e a depressão, quando tudo parece perdido e o individuo não consegue superar esta etapa.
A CRISE DA ADOLESCENCIA
A crise de adolescencia foi toda vez um assunto delicado, acontecendo especialmente com os individuos que se encaixam num conjunto de condiçoes como: um tal grau de desenvolvimento intelectual, ocorrencia da puberdade, um certo crescimento fisico e algumas pressoes culturais. De fato e uma ressintese da identidade do adolescente. E um processo complexo, em qual o adolescente começa a raciocinar abstrato e julgar as pessoas ao seu redor e as condutas da sociedade em raporto com ele ou com outros.
Do raciocinio dele nascem hipoteses, teorias e proposiçoes.
A moratoria e o periodo em qual o jovem tem a possibilidade de escolher caminhos e explorar tudo tipo de hipoteses
Tal chamada “moratoria intitucionalizada” segundo Eriksson e uma soma de rituais que prepara o adolescente asumir a entrada na era adulta. Essa moratoria institucionalizada, que pode ser a escola, a area profissional, facilitam assumir o papel ou o futuro papel na sociedade.
COMO AVALIAMOS O DESENVOLVIMENTO PSICO-SOCIAL?
Qualquer medico pediatra esta obrigado a incluir o acompanhamento do desenvolvimento na consulta geral da criança. Mesmo com um tempo curto para consultar, podemos utilisar varios objetos e brinquedos para avaliar as capacidades da criança.
Cada etapa de desenvolvimento da criança esta baseada nas etapas anteriores – raramente a criança pula uma etapa. Constituam-se verdadeiros “marcos” de evolução que constituam a base dos instrumentos da avaliação.
A avaliação tem que ser feita do ponto de vista holístico, enquanto a avaliação exagerada de um ponto pode acabar vacilando em outro.
O Ministério de Saúde do Brasil adotou uma ficha estandardizada desde 1984, que foi ampliada e revista. Na presente versão ela tem, ao lado do desenvolvimento maturativo, um marco e um indicador psíquico. Cada faixa de idade tem 4 indicadores: maturativo, psicomotor, social e psíquico. Existe, também, indicações padronizadas de como tem que usar-la.
O pessoal de saúde tem que fazer a avaliação desde o começo, e tem que ter cuidado com o temperamento da criança. Somente o que precisa obrigatório ser feita na mesa de exame vamos fazer, por outros procedimentos, se for possível, a criança vai ficar no colo da mãe.
A ficha de desenvolvimento tem que ficar no pro0ntuario da criança, e a padronização por seu uso não pode faltar de qualquer consultório. Para eliminar as possibilidades de erro de procedimento o pessoal sanitário tem que respeitar a mesma forma de padronização.
Tem que anotar a observação no espaço correspondente – a idade, o marco de desenvolvimento que esperávamos, e marcar com P (presente) A (ausente) ou, caso que não podemos fazer tal procedimento NV (não verificado)
RESULTADOS:

1. As respostas esperadas pela idade são presentes

A criança, então, esta se desenvolvendo bem, as consultas devem ser seguidas conforme o programa

1. Existe uma falha em alcançar tal marco de desenvolvimento

Neste caso, tem que antecipar a próxima consulta, tentar procurar dados sobre a situação ambiental da criança, relação mãe filho, oferta de estimulo. A mãe vai ter que brincar e interagir mais com a criança, durante os cuidados gerais

1. Atraso persistente (considera-se duas consultas!)

Neste caso, provavelmente que existe um retardo psicomotor e a criança tem que ser encaminhada para ser examinada de um especialista.

VINCULO MÃE FILHO

A relação mãe filho e entre as mais solidas de ponto de visto biológico e social. Ela esta baseada no instinto materno, cujo adicionam-se interferências sociais, psicológicas, educacionais, culturais e tradicionais. No sistema biossocial da família moderna os dois pais são implicados no crescimento e desenvolvimento da criança – porem, a mãe e o fator determinante que vigia e orienta o papel biológico e social do ser humano.
A qualidade da interação pais-criança depende de muitos fatores:

1. A constituição genética e temperamental – tanto dos pais quanto da criança – elas direcionam o tipo de resposta e a capacidade de adaptação do casal
2. Os fatores culturais, contexto histórico e geográfico, o suporte social (ações sociais promovidas pela comunidade) as condições econômicas da família (uma família paupera não pode oferecer condições ótimas)
3. O tipo de relação dos pais da criança com os próprios pais )tem valor preditivo para a relação atual entre pais e criança)
4. Tipos de relação familial e a capacidade de adaptação do casal
5. A patologia psiquiátrica de cada um dos pais
6. A dimensão da família

Na existência do duplex mãe-filho existe uma época privilegiada, quando as relações mãe criança estabelecem – isto e, pós-parto. A afinidade brusca  que aparece entre a mãe e o feto e chamada na literatura de especialidade anglo-saxona de “bonding” – o termo sendo introduzido no léxico medico em 1972.  E um processo cuja conseqüência e uma afinidade muito forte que se estabelece entre os pais e o nenê. Parece que existem algumas motivações psicológicas e hormonais, especialmente para a mãe.
A criança também responde ao amor dos pais, especialmente em volta da idade de um ano.
O sentimento materno e baseado no instinto materno – amplificado pelas motivações culturais e tradicionais. A mãe e o fator mais importante do casal – ela que estimula e incentiva o comportamento social da criança. A criança vira um membro com plenos direitos na célula familial – ele vai trazer novos hábitos e novas mudanças de estabilidade – ele vai ser incluído em família.
O mais importante para estimular o comportamento social da criança e o dialogo – significando duas pessoas que interagem. A criança tem que aprender que o dialogo implica reciprocidade, papel de falante e de ouvidor. Mesmo quando a criança ainda não fala a mãe conversa com ele como se fosse um interlocutor verdadeiro. A criança dispõe de muitos canais de sensoriais e perceptivos. A mãe e o lactente tem que ser considerados um sistema complexo, cada duplex mãe criança tendo um tipo especial de relações de harmonização.
Existem diferenças entre a concepção das mães sobre o que a criança normal tem que saber a fazer e o que a criança real pode fazer, de fato. Um grande numero de mães podem ser decepcionadas as vezes do tipo de comportamento e da performances do próprio lactente.
A decepção das mães (por exemplo, as mães que tem uma criança com handicap físico ou psíquico) pode ser justificada ou não. Mas isto significa que essas mães não acostumaram ainda com o modo de comunicação compatível e não sabem as necessidades da criança. Também, as diferenças comportamentais entre os pais e a criança podem influenciar as relações pais-criança. Os pais tem que adaptar as expectativas ao nível das crianças e reconhecer a limite das possibilidades.
Contato visual e a melhor prova que entre a mãe e a criança estabeleceu-se uma relação. Desde o período de recém nascido a mãe procura o contato visual com a criança e consegue varias vezes isso, se ela ficar a 25-30 cm do rosto dele, no campo visual do lactente.
O contato visual com a mãe tem um forte efeito de feedback positivo, confirmando ou infirmando a harmonia do duplex. A duração da interação visual e relacionada direto com o mecanismo de auto-conhecimento e a qualidade de interagir. A comunicação não-verbal esta mantida não somente pelo contato visual mas também pela gesticulação.
Um momento extremamente importante para a comunicação entre a mãe e a criança e a hora de refeição. E um ótimo momento de interagir. O lactente e feliz quando chega a hora de alimentar (mamar) e fica alegre, porque o momento da refeição e uma oportunidade de interagir com a mãe. E um dos motivos para qual os médicos indicam constantemente manter a amamentação do lactente, porque alem do efeito benéfico do leite materno sobre a saúde da criança a comunicação entre os dois (mãe e criança e ótima nesse momento). Mais que isso, as primeiras manifestações de autonomia do lactente têm relação com a mesma alimentação – e a relação vai desenvolver-se, porque a refeição, junto com a mesma pessoa – a mãe, aumenta as possibilidades e as oportunidades de aprendizagem. Com todas as rigores da vida moderna e ótimo que toda a família seja, pelo menos uma vez por dia, reunida ao redor da mesa de refeição.
Causas que se interpõem entre os pais e a criança:

1. A desorganização da família – a existência dos conflitos entre os membros do casal influencia negativamente a personalidade da criança
2. A adolescência – quando, perto de 18 anos, a criança procura mais independência (inclusive independência econômica) e encontra, estabelecendo relações com outra pessoa. A rotura de família não acontece tão rápido, por causa da falta de dinheiro para se sustentar
3. Criança com malformação congênita – e ressentida como um estresse pelos pais. O impacto negativo e as vezes tão serio, especialmente quando a malformação muda o aspecto físico normal ou a integridade cranial ou facial . existem reações variadas neste caso – alguns pais abandonam a criança (psíquico e físico) outros protegem o deficiente demais. Em ambos os casos e errados, enquanto, se no primeiro caso o dano será evidente, no segundo, a hiperproteção vai impedir o deficiente de encarar a vida real – ele vai virar um dependente mesmo.
4. As doenças crônicas da criança (o diabete, a epilepsia, asma, artrite reumatóide modificam também as relações
5. Eventos familiares (falta de um dos pais – temporária ou permanente (divorcio, óbito), também muda as relações da criança com os pais, especialmente se um deles for substituído (recasamento).
1.  
1. CONCLUSOES:
   1. O desenvolvimento neurológico e o desenvolvimento psico-social da criança são noções distintas, embora interligadas, que decidem o perfil bio-social de um novo ser humano que esta se formando e educando, por isso, a importância na avaliação clinica do pediatra e um das principais prioridades. Eles se constituem em indicadores do individuo social.
   2. A característica fundamental do cérebro da criança e a plasticidade – a capacidade de modelar os princípios, as decisões e as experiências em função de interação com o médio ambiente e com a sociedade. O que e mais importante e que, mais jovem sendo a criança, mas plasticidade neuro-cerebral ele possuirá; por isso, acontecimentos da infância podem deixar marcas persistentes e padrões de comportamento difícil de mudar mais tarde.
   3. A direção do desenvolvimento neuromotor da criança acontece no sentido de cima pra baixo e do centro ate a periferia. Cada mês da época de lactente traz uma coisa nova, mas começa com o desenvolvimento da extremidade cefálica e acaba descendo e desenvolvendo a motilidade das regiões mais declivas. A característica faz parte dos leis do crescimento.
   4. O principio básico do comportamento psico-social de uma criança e a interação, tanto com os seres da família quanto com a sociedade. O desenvolvimento neurológico e geneticamente orientado – no entanto, a atitude psico-soscial, as decisões que a criança toma, o jeito de encarar as situações próprias da idade e as relações com a turma de mesma idade são dependentes de experiência que esta interação lhe oferece.
   5. Conforme a teoria de desenvolvimento e caracteristica a existência de oito etapoas na vida de um individuo, cada uma marcada de uma idade. Em cada caso tem vórtice negativo e positivo, mas a finalidade e marcar a trajetória bio-psicosocial de cada um, já que e obrigatório existir um conflito por cada época e os conflitos trazem experiência e aprendizagem
   6. Cada consulta medica da criança tem que ser acompanhada de uma avaliação do crescimento e desenvolvimento. Escapar um detalhe que mais tarde vire uma problema grave e um incidente lamentável, que o medico tem que evitar. Existem formulários padronizados pelo Ministério da Saúde, e os procedimentos tem que ser conformes com os requerimentos – o quadro do desenvolvimento da criança pode ser um indicador valioso nas futuras avaliações.
   7. Essencial no desenvolvimento da criança e o vinculo mãe-filho cujo principio básico não e aumentar as performances da criança, mas sim estabelecer uma comunicação (seja ela mesmo não-verbal) e as necessidades da criança. Mesmo sendo os dois pais implicados a mãe tem o papel fundamental – ela estabelece a comunicação com criança não somente através do contato visual, mas tambem durante os intervalos de refeição. 
   8. Fonte: http://www.misodor.com/DNPS.html
    

Transtorno ObsessivoCompulsivo (TOC)

As características essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) são obsessões ou compulsões recorrentes e suficientemente graves para consumirem tempo ou causar sofrimento acentuado à pessoa.  Leigamente, diz-se que a pessoa tem várias manias esquisitas ou estranhas mas, normalmente, o próprio portador de TOC sabe que suas manias, obsessões e/ou compulsões são excessivas ou irracionais.

Para entender melhor, vamos começar definindo melhor o que são as obsessões e as compulsões, as primeiras, alterações do pensamento (veremos também na seção Psicopatologia), as segundas, do controle dos impulsos. 

Obsessões são pensamentos ou idéias (p. ex. dúvidas), impulsos, imagens, cenas, enfim, são atitudes mentais que invadem a consciência de forma involuntária, repetitiva, persistente e normalmente absurdas. Essas idéias obsessivas são ou não seguidas de rituais destinados a neutralizá-los, as compulsões.
Os pesamentos obsessivos são experimentados como intrusivos, inapropriados ou estranhos pelo próprio paciente, o que acaba causando mais ansiedade e desconforto emocional. A pessoa tenta resistir a esses pensamentos, ignorá-los ou suprimi-los com ações ou com outros pensamentos, mas sempre, o próprio paciente reconhece tudo isso como produto de sua mente e não como se fossem originados de fora (como ocorre na esquizofrenia). 

Compulsões são comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, fazer verificações, fechar portas 4 vezes), ou atos mentais (rezar,contar, repetir palavras ou frases) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras (auto impostas) que devem ser seguidas rigidamente.
Os comportamentos ou attudes mentais compulsivas são destinadas a prevenir ou reduzir o desconforto gerado pela obsessão, ou prevenir alguma situação ou evento temidos. Como dissemos, o próprio paciente percebe que essas atitudes não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem evitar, ou que são claramente excessivas, mas essa crítica não é suficiente para inibir a compulsão.

A intromissão indesejável de um pensamento no campo da consciência de maneira insistente e repetitiva, reconhecido pelo indivíduo como um fenômeno incômodo e absurdo, é denominado de Pensamento Obsessivo. Portanto, para que um pensamento seja considerado Obsessão é necessário o aspecto involuntário, bem como o reconhecimento de sua conotação ilógica e absurda pelo próprio paciente, ou seja, ele deve ter crítica sobre o aspecto irreal e esdrúxulo desta idéia indesejável.

As Obsessões estão tão enraizadas na consciência que não podem ser removidas simplesmente por um aconselhamento razoável, nem por livre decisão do paciente. Elas parecem ter existência emancipada da vontade e, por não comprometerem o juízo crítico, os próprios pacientes têm a exata noção do absurdo de seu conteúdo mental. Em maior ou menor grau, as Idéias Obsessivas ocorrem em todas as pessoas, notadamente quando crianças. Com o amadurecimento do Sistema Nervoso Central as pessoas normais vão deixando a maioria das Idéias Obsessivas.

As Idéias Obsessivas que normalmente as pessoas costumam ter, sem que sejam consideradas pacientes de TOC, podem aparecer, por exemplo, como uma musiquinha conhecida que não sai da cabeça, ou a idéia de que pode haver um bicho debaixo da cama, ou que o gás pode estar aberto apesar da lógica sugerir estar fechado. Em crianças aparecem como um certo impedimento em pisar nos riscos da calçada, uma obrigatoriedade em contar as árvores da rua ou os carros que passam, etc. Estas idéias obrigatórias, quando exageradas e causadoras de significativa ansiedade ou sofrimento, constituem quadro patológico.

Os temas das Idéias Obsessivas nos pacientes com TOC pode ser extremamente variável, entretanto, em grande número de vezes diz respeito à higiene, contaminação, transmissão de doenças, bactérias, vírus, organização ou coisas assim. É muito freqüente também a existência de Idéias Obsessivas sobre um eventual impulso suicida, como por exemplo, a idéia de ter um impulso incontrolável e saltar da janela de edifícios altos, ou ser acometido subitamente por impulsos de agressão e ferir pessoas, principalmente os filhos.

Neste último caso, a obsessão está justamente em acreditar que, diante de um mal estar súbito, a pessoa venha a perder o controle e executar, impulsivamente, aquilo que sugere tais idéias mas, ao contrário do que podem pensar algumas pessoas, o paciente com TOC não realiza esses atos, apenas tem medo de vir a fazer.

São muitos os exemplos de pessoas que adotam uma conduta excêntrica motivadas pela obsessão da contaminação ou pelo medo continuado de contágio diante de qualquer coisa que lhes pareça suspeita. Há ainda, casos de pessoas que se sentem extremamente desconfortáveis quando próximas de objetos pontiagudos, facas, foices, etc, devido a idéia indesejável de que podem, repentinamente e misteriosamente, perder o controle e matar uma pessoa querida.

Desta feita, a Obsessão é um processo mental que tem caráter forçado, uma idéia associada a um sentimento penoso que se apresenta ao espírito de modo repetido e incoercível. São idéias impostas ao psiquismo, incômodas e sentidas como involuntárias, as quais entram na mente contra uma resistência consciente.

A similaridade entre Obsessões e Fobias foi observada já em 1878 por Westphal, criador do termo Fobias Obsessivas. Seriam medos que dominam a consciência, e que embora sejam reconhecidos como anormais, o paciente que não consegue suprimi-los. Aliás, vê-se muito bem, nos exemplos práticos, o componente de medo que normalmente acompanha as idéias Obsessivas.

A Obsessão com déias de doença e contaminação pode ser entendida como uma Fobia de doença, uma ruminação mental sem fim em torno da possibilidade de sofrer qualquer tipo de doença. Ainda que o fenômeno obsessivo seja distinto do fenômeno fóbico, é sempre bom ter em mente que ambos podem ser faces distintas de uma mesma moeda ou, o que mais provavelmente poderia ser, a fobia pode estar originando uma obsessão e vice-versa.

Transtorno Obsessivo-CompulsivoOs Pensamentos Obsessivos, como sintomas, são estudados na página ssobre Alterações do Conteúdo do Pensamento. Como dissemos, são idéias de caráter obrigatório e impostas ao indivíduo, independente de sua vontade, mesmo sendo contrárias aos argumentos de sua lógica e de seu juízo.

Essa característica faz com que as pessoas pouco familiarizadas com assuntos dessa natureza, se espantem com o fato de Fulano, "tão inteligente", possa estar sendo dominado por idéias que escapam de sua vontade. Acreditam que isso possa ser uma espécie de "fraqueza mental" e falta de um pensamento, digamos, forte o suficiente para dominar tais pensamentos. Além de não ajudarem o paciente, ainda deixam-no com complexo de culpa, de fraco, de incompetente...

ara o diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo, os pensamentos obsessivos, e as conseqüentes compulsões deles decorrentes, devem ser suficientemente intensos para causar sofrimento acentuado, consumir tempo, interferir significativamente na rotina normal da pessoa, no funcionamento ocupacional ou nas atividades e relacionamentos sociais.

As Compulsões, como vimos, são comportamentos repetitivos e intencionais (apesar de quase involuntários), desempenhados em resposta à Idéia Obsessiva e com a finalidade de prevenir o desconforto de um suposto acontecimento terrível. Os atos compulsivos são ritualísticos, estereotipados e absurdos e, caso não sejam realizados à contento, a ansiedade acoplada à idéia obsessiva acerca de algum provável acontecimento desagradável passa a incomodar muito o paciente.

Normalmente os atos compulsivos envolvem atitudes de higiene, como por exemplo, lavar as mãos, limpar coisas metodicamente, ou atitudes de contar, conferir, arrumar. Outras vezes, implicam em tocar ou olhar objetos de maneira ritualística.

IncidênciaO Transtorno Obsessivo-Compulsivo era considerado, até pouco tempo, uma doença "oficialmente" rara. Dissemos "oficialmente", porque se levava em conta, para o estabelecimento de sua incidência ou prevalência, apenas o pequeno número de pacientes que procuravam atendimento psiquiátrico especializado. Hoje em dia, a procura do tratamento especializado mudou esses índices significativamente. Jenicke (1990) calculou que esse diagnóstico está em torno de 10% de todos os pacientes que procuram atendimento de psiquiatria.

O Epidemiologic Catchment Study (ECA), norte-americano, encontrou inicialmente uma prevalência para toda a vida de 2,5%. Karno mais recentemente (1988) estabeleceu cifras de 3,0% para a prevalência do TOC para toda a vida e de 1,6% em 6 meses (Bland ,1988). Estas cifras podem ser supervalorizadas, pois foram obtidas por entrevistadores leigos do ECA. Cálculos mais recentes estimam ao redor de 0,3% a prevalência para a população (Flament, 1988).

As cifras citadas podem estar subestimadas, pois os indivíduos com TOC têm vergonha de seus sintomas, não estão incapacitados pelos mesmos e muitas vezes não se dão conta de que o que sentem são manifestações patológicas.Levando estes fatos em conta, Jenicke (1990) calcula que seja de 1 a 2% o risco que as pessoas tem de desenvolver TOC. O DSM-IV, por sua vez, estima a prevalência para toda a vida, ao redor de 2,5% e de entre 1,5 a 2,1% a prevalência para o período de um ano.

A incidência do TOC é maior em pessoas com conflitos conjugais, divorciados, separados e desempregados. É maior também nos familiares de 1º grau (3 a 7%) de portadores de TOC, é igualmente presente entre homens e mulheres, sendo um pouco mais freqüente em adolescentes masculinos (75%). O início da doença se dá em torno dos 20 anos, mas não é incomum em crianças.

TOC - FisiopatologiaUma variedade de anormalidades biológicas têm sido associadas ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo na tentativa de estudar-se as causas desse transtorno. Nascimentos traumáticos, sugerindo um papel importante do sofrimento cerebral precoce, comumente fazem parte da história de tais pacientes. Há também, por outro lado, uma concordância significativa entre a ocorrência de sintomas obsessivo-compulsivos e a epilepsia do lobo temporal, bem como o aumento de atividade metabólica no giro orbital esquerdo, constatado por imagens funcionais cerebrais em pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

Recentemente as pesquisas genéticas têm apontado também para uma alteração cromossômica envolvida nessa questão. A observação de que em algumas alterações neurológicas, como por exemplo a epilepsia do lobo temporal, coréia de Sydenhan, Parkinson pós-encefalites, Síndrome de Giles de la Tourette, ocorremcom freqüência  obsessões e compulsões, juntamente com os avanços na neurofarmacologia, através da boa resposta do TOC a antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, tem estimulado a se pesquisar cada vez mais as bases biológicas deste transtorno.

Numerosas pesquisas sugerem fortemente um envolvimento da serotonina, um neurotransmissor, na fisiopatologia do TOC. Esses estudos se baseiam nas boas respostas terapêuticas de 40 a 60% dos pacientes tratados com antidepressivos que proporcionam a recaptação de serotonina (5HT), tais como a Clomipramina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina e outros (veja na seção Tratamentos e Farmacologia). Por outro lado, alguns tricíclicos menos serotonérgicos, como a desipramina, são ineficazes no TOC.

Outros estudos mais recentes têm demonstrado uma diminuição da liberação de cortisol e de prolactina com o uso do m-cloro-fenilpiperazina (m-CPP), um agonista do receptor 5-HT, em pacientes com TOC, indicando também um envolvimento do sistema serotonérgico neste transtorno. Tem-se observado também, através da Ressonância Magnética, um menor volume do núcleo caudato nos pacientes com TOC em comparação com pessoas normais.

O PET, que é um exame de imagem funcional do cérebro, tem mostrado que o metabolismo de glicose está aumentado no córtex órbito-frontal e no giro cíngulo, caracterizando assim uma hiperatividade dessa área nos portadores de TOC. Essa hiperatividade tende a diminuir durante o tratamento, tanto através do tratamento por terapia comportamental como por o uso de medicamentos. Também parece haver uma redução no metabolismo da glicose na região olebtofrontal bilateral (hipofunção).

Progressivamente outras alterações neurobiológicas têm sido associadas ao TOC, como por exemplo, o aumento do fluxo sangüíneo cerebral no córtex orbitofrontal, neostriatum, globo pálido e tálamo, bem como no hipocampo e córtex posterior do giro cíngulo, todos detectados com PET e SPECT cerebrais.

Chama-se Capsulotomia uma técnica cirúrgica neurológica atualmente empregada para o tratamento de casos de TOC incapacitantes e resistentes ao tratamento tradicioal. No XX Congresso Brasileiro de Psiquiatria de 2002, Nasser JA, Falavigna A, Alaminos A, Fishmann H, Bezerra M, do Instituto do Sono e Neurológico da Universidade Estácio de Sá e do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Pró-Cardíaco do Rio de Janeiro, apresentaram um trabalho de avaliação da eficácia dessa capsulotomia anterior em pacientes com TOC de difícil controle.

Nesse estudo foram avaliados 12 pacientes com TOC diagnosticados por neuropsiquiatras experientes em indicar a cirurgia e selecionados para serem submetidos à capsulotomia anterior bilateral estereotáxica guiada por imagem. Houve uma melhora de 70% na média dos casos. A melhora mais significativa, acima deste valor se observa nos casos onde a obsessão é o maior sintoma e com pouca depressão associada. Isso está de acordo com a literatura. Não houve complicações permanentes com o procedimento.

Não é infreqüente o pacientes alternarem depressão e até algumas psicoses fugazes no primeiro mês de pós-operatório que com o passar dos dias vão sendo dissipadas. A capsulotomia anterior para TOC é um procedimento seguro e eficaz, desde que bem indicado por equipe experiente preenchendo todos os critérios seletivos adequados.

Quadro do TOCO TOC é uma doença crônica e de evolução muito variável. Ela tanto pode surgir de forma abrupta, após algum evento desencadeante ou, mais comumente, insidiosamente sem que esteja associada à algum evento estressor importante. A evolução pode ser com piora, estabilização dos sintomas ou apresentação sob forma de crises episódicas. As características fundamentais dos pacientes portadores do TOC, como dissemos, são as Compulsões e Obsessões.

Entretanto, os sintomas de Compulsões e Obsessões costumam estar presentes em vários outros quadros psiquiátricos, notadamente nos quadros afetivos depressivos e ansiosos. Algumas características podem ser apontadas como sugestivas desses sintomas serem, de fato, de natureza primária, ou seja, de refletirem realmente um Transtorno Obsessivo-Compulsivo, e não secundariamente a outros quadros depressivos e/ou ansiosos.

A chamada dúvida patológica é um sintoma marcante da obsessão. Normalmente o paciente é extremamente inseguro em relação à seu arbítrio, tortura-se diante da possibilidade de fazer ou não fazer, se está certo ou errado. Torna-se, assim, extremamente indeciso e incapaz para decidir-se.

O paciente com TOC, por exemplo, costuma ter também uma preocupação exagerada com eventos pouco prováveis de causar-lhe algum dano, tais como a contaminação, roubo, perdas, etc., preocupações estas que acabam obrigando-o a lavagens, recontagens, rechecagens, etc.

Também o constante sentimento de que algo está ainda faltando, incompleto ou imperfeito acaba fazendo com que esse paciente tenha extrema dificuldade prática para concluir tarefas. Vem dessa incerteza patológica a necessidade de repetição, de lavar novamente, de contar de novo. Acredita sempre que o gás não está bem fechado, que as mão não estão tão limpas, etc.

Portanto, a doença é crônica e seu prognóstico não é bom. Há trabalhos atestando que 20 a 40% dos pacientes não obtém melhora apesar do tratamento médico, 40 a 50% tem melhora moderada e apenas 20 a 30% melhoram significativamente. O bom ajustamento social e profissional ajuda a melhorar o prognóstico. Há casos onde a hospitalização é necessária, principalmente quando o paciente submete-se totalmente às compulsões ao invés de resistir à elas.

Acompanhando a manifestação central ou a idéia obsessiva desse transtorno, deve haver sempre um sentimento de medo e/ou ansiedade presente continuamente. Tal sentimento desagradável freqüentemente leva a pessoa a tomar medidas contra a idéia ou impulso inicial, gerando assim o ato compulsivo ou compulsão. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo da Personalidade, isso não acontece e a pessoa é concordante com sua maneira metódica e organizada de ser, ela considera esse traço anancástico como meritoso, ao contrário do portador de TOC que anseia muito ser diferente.

Kaplan delimita quatro padrões sintomáticos principais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo pela ordem decrescente de freqüência. De fato, essa ordem de freqüência pode ser constatada na prática clínica cotidiana:

1- Obsessão de contaminação, seguida de banhos, ou da higiene das mãos, ou atitudes mais esdrúxulas. O objeto temido é difícil de evitar, como o pensamento sobre urina, fezes, contaminação microbiana, feridas, doenças, sujeira em geral e a compulsão envolve banhos e limpeza. Tais pacientes podem auto-produzir escoriações pela forma exagerada com que se lavam e escravizam-se pelo ritual absolutamente rígido do ato de limpeza. Este é o padrão sintomático mais comum.
2- A obsessão da dúvida seguida da compulsão para verificação é o segundo tipo mais encontradiço. A obsessão de ter negligenciado a prevenção do perigo, como por exemplo, ter deixado o gás aberto, o ferro de passar ligado, a porta da frente destrancada, a torneira aberta, as gavetas e portas semi-abertas, etc., determina complicados mecanismos de verificação e reverificação obrigando o paciente a voltar várias vezes ao mesmo local. Várias são as situações onde o indivíduo obsessivo é incomodado por sentimentos de culpa por ter negligenciado alguma coisa, daí a falsa impressão do perfeccionismo e meticulosidade.
3- Em terceiro lugar vem os pensamentos obsessivos meramente invasivos de temática extremamente variável; pensamentos libidinosos e obscenos dirigidos à objetos de veneração e respeito (santos, mãe, crianças, filhos), agressões que o indivíduo considera condenável. Por ter consciência destes pérfidos pensamentos habitando o seu psiquismo a ansiedade experimentada chega a ser insuportável.
4- A lentidão obsessiva ou pensamento persistente de criteriosa meticulosidade na execução das atividades corriqueiras transformando cada atividade quotidiana numa verdadeira liturgia de perfeição e ordem. As coisas têm que ser feitas assim ou assado e, na dúvida de terem saído imperfeitas são meticulosamente repetidas. As tarefas do dia-a-dia tornam-se demasiadamente morosas e de realização extremamente complexa e cansativa.

Colecionismo ou hábito de juntar tranqueirasChama-se colecionismo a grande dificuldade ou incapacidade de descartar objetos usados e/ou inúteis, mesmo se não tiverem valor sentimental. Trata-se de uma atitude compulsiva, portanto, intimamente relacionada aos transtornos do espectro obsessivo-compulsivo.

Algumas espécies animais têm o colecionismo como mecanismos de sobrevivência, portanto, um comportamento inato. O estudo neurofisiológico desse comportamento favorece hipóteses sobre neurocircuitos dopaminérgicos especificamente relacionados ao colecionismo

Além dos transtornos obsessivos o colecionismo pode estar presente também em outras patologias, como por exemplo, na Demência os pacientes têm extrema dificuldade para descartar objetos.

 Alguns pesquisadores defendem a idéia de que, em casos específicos, o colecionismo deveria ser considerado uma patologia própria e não um sintoma – seria o chamado colecionismo patológico.  Calcula-se que o colecionismo, puro e simples e sem relação com outros sintomas obsessivo-compulsivos, esteja presente em aproximadamente 5% da população.

Comorbidade 
Na realidade paira um dúvida na psicopatologia; seria realmente um caso de comorbidade se estivermos diante de um paciente com depressão mais sintomas obsessivo-compulsivos, ou estes seriam uma sintomatologia atípica da própria depressão?

De qualquer forma é extremamente comum a associaçào de TOC com transtornos depressivos e ansiosos. Também pode ocorrer essa concordância clínica com a esquizofrenia em aproximadamente 10% dos casos, com o estresse pós-traumático, com a dismorfobia, com transtornos da alimentação (anorexia e bulimia), com a hipocondria, e outros.

A depressão é um achado muito significativo nos obsessivos e tal ocorrência, juntamente com a melhora do quadro com antidepressivos sugerem, no mínimo, alguma semelhança bioquímica entre estes distúrbios. Entretanto, até o momento nenhuma das teorias etiológicas pode ser definitivamente confirmada como verdadeira.

Temos ainda que diferenciar o TOC franco do Transtorno Obsessivo da Personalidade. Como vimos acima, esse transtorno de personalidade tem como característica uma maneira metódica de ser, um modo mais ritualísta de se relacionar com a realidade, um sentimento constante de inseguraça. Como distúrbio da personalidade, o tipo Obsessivo-Compulsivo (ou Anancástico) não caracteriza ainda um estado mórbido, ou seja, não proporciona ainda sofrimento ou comprometimento significativo na vida de relação ou na capacidade ocupacional. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo franco já deve haver expressiva evitação e inibição social, conforme apregoa a definição das neuroses.

Fonte:http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=80