COQUELUCHE

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição - Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal, que compromete especificamente o aparelho respiratório (traqueia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até morte. A doença evolui em três fases sucessivas:
- Com duração de 1 ou 2 semanas, inicia-se com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse seca), seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e frequentes, até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas.
- Geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem vários picos de febre ao longo do dia. A manifestação típica são os paroxismos de tosse seca (durante os quais o paciente não consegue inspirar e apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose com sensação de asfixia), finalizados por inspiração forçada, súbita e prolongada, acompanhada de um ruído característico, o guincho, seguidos de vômitos. Os episódios de tosse paroxística aumentam em frequência e intensidade nas duas primeiras semanas e depois diminuem paulatinamente. Nos intervalos dos paroxismos o paciente passa bem. Essa fase dura de 2 a 6 semanas.
- Os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum; esta fase pode persistir por mais 2 a 6 semanas e, em alguns casos, pode se prolongar por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a convalescença da Coqueluche, podem provocar reaparecimento pensos a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Indivíduos inadequadamente vacinados ou vacinados há mais de 5 anos podem apresentar formas atípicas da doença, com tosse persistente, porém sem o guincho característico.

Agente etiológico - Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo, aeróbio, não-esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e fímbrias.
Reservatório - O homem é o único reservatório natural. Ainda não foi demonstrada a existência de portadores crônicos; entretanto, podem ocorrer casos oligossintomáticos, com pouca importância na disseminação da doença.
Modo de transmissão - Contato direto da pessoa doente com pessoa suscetível (gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar). A transmissão por objetos recém-contaminados com secreções do doente é pouco frequente, em virtude da dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro.

Período de incubação - Em média, de 5 a 10 dias, podendo variar de 1 a 3 semanas e, raramente, até 42 dias. Período de transmissibilidade - Para efeito de controle, considera- se que esse período se estende de 5 dias após o contato com um do ente (final do período de incubação) até 3 semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). Em lactentes menores de 6 meses, o período de transmissibilidade pode prolongar-se por até 4 a 6 semanas após o início da tosse. A maior trans missibilidade ocorre na fase catarral.

Suscetibilidade e imunidade - A suscetibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune após adquirir a doença (imunidade duradoura, mas não permanente) ou após receber vacinação adequada. Em média de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode declinar.

Complicações - Pneumonia e otite média por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de Tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma; encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intracerebrais, hemorragia subdural, estrabismo, surdez; hemorragias subconjunti vais, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (um bilicais, inguinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.

Diagnóstico - O diagnóstico específico é realizado mediante o isolamento da B. pertussis por meio de cultura de material colhido de nasorofaringe, com técnica adequada. Essa técnica é considerada como “padrão-ouro” para o diagnóstico laboratorial da Coqueluche, por seu alto grau de especificidade, embora sua sensibilidade seja variável. Como a B. pertussis apresenta um tropismo pelo epitélio respiratório ciliado, a cultura deve ser feita a partir da secreção nasofaríngea. A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. Por isso, é importante procurar a unidade de saúde ou entrar em contato com a coordenação da vigilância epidemiológica, na secretaria de saúde do município ou estado.

Diagnóstico diferencial - Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bronqueolites, adenoviroses e laringites. Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchóide, dificultando o diagnóstico diferencial, entre os quais Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovirus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem. Quando essa situação ocorre, trata-se de pessoas imunodeprimidas.

Tratamento A Eritromicina (de preferência o estolato) é o antimicrobiano de escolha para o tratamento da Coqueluche, por ser mais eficiente e menos tóxico. Esse antibiótico é capaz de erradicar o agente do organismo em 1 ou 2 dias, quando iniciado seu uso durante o período catarral ou no início do período paroxístico, promovendo a diminuição do período de transmissibilidade da doença. No entanto, faz-se necessário procurar atendimento para que o medicamento seja prescrito em doses adequadas, por profissional capacitado. A imunoglobulina humana não tem valor terapêutico comprovado.

Alguns cuidados gerais importantes: Nos episódios de tosse paroxística, a criança deve ser colocada em lateral ou decúbito de drenagem para evitar a aspiração de vômitos e/ ou de secreção respiratória. Se ocorrer episódio de apneia e cianose, deve-se aspirar delicadamente a secreção nasal e oral. Nesses casos, há indicação de oxigenoterapia. Deve-se estimular manualmente a região diafragmática de forma a facilitar as incursões respiratórias e, caso não obtenha resposta, utilizar a respiração artificial não-invasiva com o auxíliodo ambú.

Características epidemiológicas: Em populações aglomeradas, condição que facilita a transmissão, a incidência da Coqueluche pode ser maior na primavera e no verão; porém em populações dispersas, nem sempre se observa essa sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfica preferencial, nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de imunidade específica. A morbidade da Coqueluche no Brasil já foi elevada. No início da década de 80 eram notificados mais de 40 mil casos anuais e o coeficiente de incidência era superior a 30/100.000 habitantes. Este número caiu abruptamente a partir de 1983 e, em 2008, o número de casos confirmados foi de 1.344 casos/ano e o coeficiente de incidência (CI) foi de 0,71 /100.000 habitantes graças a elevação da cobertura vacinal, principalmente a partir de 1998, resultando em importante modificação no perfil epidemiológico desta doença. Entretanto, nos últimos anos, surtos de Coqueluche vêm sendo registrados, principalmente em populações indígenas. O grupo de menores de um ano concentra cerca de 50% do total de casos e apresenta o maior coeficiente de incidência. Isto se deve, provavelmente, à gravidade do quadro clínico nesta faixa etária, o que, por sua vez, leva à maior procura dos serviços de saúde e maior número de casos diagnosticados. A letalidade da doença é também mais elevada no grupo de crianças menores de um ano, particularmente naquelas com menos de seis meses de idade, que concentram quase todos os óbitos por Coqueluche.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos - Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes; aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o Laboratório de Refe rência Nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos.

Notificação - É doença de notificação compulsória. Definição de caso Suspeito - Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas: tosse paroxística (tosse súbita incontro lável, com tossidas rápidas e curtas, ou seja, 5 a 10, em uma única expiração); guincho inspiratório; vômitos pós-tosse. Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais e com história de contato com um caso confirmado de Coqueluche pelo critério clínico. - Todo caso suspeito de Coqueluche com isolamento de B. pertussis. - Todo caso suspeito que teve contato com caso confirmado como Coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até 3 semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade). - Todo caso suspeito com alteração no leucogra ma caracterizada por leucocitose (acima de 20 mil leucócitos/mm3) e linfocitose absoluta (acima de 10 mil linfócitos/mm3), desde que não exista outro diagnóstico confirmatório.

MEDIDAS DE CONTROLE
- A medida de controle de interesse prático em saúde pública é a vacinação dos suscetíveis, na rotina da rede básica de saúde. A vacina contra Coqueluche deve ser aplicada mesmo em crianças cujos responsáveis refiram história da doença. - Os menores de 1 ano deverão receber 3 doses da vacina combinada DTP+Hib (contra Difteria, Tétano e Coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), a partir dos 2 meses de idade, com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (idealmente, de 2 meses). De 6 a 12 meses após a terceira dose, a criança deverá receber o primeiro reforço com a vacina DTP (Tríplice Bacteriana), sendo que o segundo reforço deve ser aplicado de 4 a 6 anos de idade. A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais. A vacina DTPa (Tríplice Acelular) é indicada em situações especiais e, para tanto, devem ser observadas as recomendações do Programa Nacional de Imunizações. - Frente a casos isolados ou surtos: proceder à vacinação seletiva da população suscetível, visando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência dos casos.

Controle de comunicantes: Os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de 7 anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida, deverão receber uma dose da vacina contra a Coqueluche e a orientação de como proceder para completar esquema de vacinação. Para os menores de 1 ano, indica-se a vacina DTP+Hib; para as crianças com idade entre 1 ano e 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias), a vacina DTP. - Coletar material para diagnóstico laboratorial de comunicantes com tosse, segundo orientação constante no Guia de Vigilância Epidemiológica. - Tem indicação restrita e devem ser observadas as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica.

FONTE: Doenças infecciosas e parasitárias : guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010.

SISTEMA MUSCULAR

FEBRE TIFÓIDE

Introdução

É uma infecção sistêmica causada pela Salmonella entérica sorotipo typhi, um patógeno humanoespecífico altamente adaptado, com mecanismo para resistência a seu hospedeiro, assegurando sua sobrevivência e transmissão. Tem diminuído muito sua incidência com a melhora do saneamento básico. Atualmente é uma doença de países em desenvolvimento, em que as condições sanitárias permanecem precárias. No entanto, é difícil saber a prevalência, pois a maioria dos pacientes com febre tifóide é tratada ambulatorialmente, sem retornando de países em desenvolvimento. Contágio A febre tifóide é geralmente contraída pela ingestão de água e comida contaminadas por excretos fecais e urinários. Em áreas endêmicas, temos como principais fatores de risco ingestão de comida preparada fora higiene pessoal e uso recente de drogas antimicrobianas. realizar hemocultura. Em países desenvolvidos é esporádica, ocorrendo principalmente em viajantes de casa, bebidas de vendedores ambulantes, contato com água contaminada, casas com dificuldade de

Características da Bactéria

A Salmonella entérica sorotipo typhi é um membro da família Enterobacteriaciae. É sorologicamente positiva para antígenos O9 e H12, antígenos da proteína flagelar Hd e antígeno capsular Vi. O antígeno capsular Vi é altamente restrito para S. entérica sorotipo typhi, embora possa estar presente em algumas outras cepas de S. entérica. Um único tipo flagelar, Hj, está presente em algumas S. entérica na Indonésia Dados mostram que em áreas endêmicas existe um elevado número de cepas, mas os surtos estão relacionados a um número limitado delas.

Patogênese As cepas que possuem o antígeno Vi são mais infecciosas e virulentas que as Vi negativas. Após a ingestão do patógeno, deve sobreviver ao ácido gástrico para alcançar o intestino delgado. A acloridria do envelhecimento, por gastrectomia, tratamento prévio com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons facilitam o surgimento de febre tifóide. No intestino delgado, a bactéria adere e penetra na mucosa, mais precisamente nas células M que cobrem as placas de Peyer. Após a penetração, os microorganismos vão para os folículos linfóides mesentéricos e algumas morrem nas células reticuloendoteliais do fígado e baço, mas outras bactérias têm capacidade de sobreviver e multiplicar dentro dos macrófagos nos folículos linfóides, fígado e baço. De acordo com o número de bactérias, sua virulência ou pela reação do hospedeiro, as bactérias são liberadas do seu habitat intracelular para a corrente sangüínea com disseminação do microorganismo. Os lugares mais comuns de infecção secundária são fígado, baço, medula óssea, vesícula biliar e placas de Peyer do íleo terminal. Os organismos excretados na bile irão re-invadir a parede intestinal ou ser excretados nas fezes. A febre tifóide induz resposta imune celular e humoral local e sistêmica, mas tais respostas conferem proteção incompleta contra reincidência e reinfecção.

Epidemiologia A maioria dos pacientes são crianças ou adultos jovens entre 5 e 25 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. Cerca de 60 a 90% dos casos não recebem atendimento médico ou são tratados ambulatorialmente, sem documentar a doença. Período de Incubação São 7 a 14 dias (pode ser de 3 a 60 dias).


Achados Clínicos O início da bacteremia é marcado por febre e mal estar. Tipicamente os pacientes se apresentam no hospital uma semana após o início dos sintomas como febre, cefaléia frontal, mal estar, anorexia, náuseas, desconforto abdominal mal localizado, tosse seca e mialgia. Língua hiperemiada, abdome sensível, e hepatoesplenomegalia são comuns. Uma bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura) ocorre na minoria dos casos, mas é considerada uma característica da febre tifóide. É o sinal de Faget. Adultos jovens geralmente apresentam constipação, mas crianças e adultos com HIV cursam mais com diarréia e a ausência de alterações nos movimentos intestinais e sensibilidade abdominal falam muito contra febre tifóide. A febre inicialmente é baixa, mas aumenta progressivamente e por volta da segunda semana é alta (39-40 C) e persistentemente prolongada (4-8 semanas). Em 5-30 % dos casos, na primeira semana surgem lesões maculo-papulares eritematosas cor-de-rosa, geralmente no abdome e tórax. Pode surgir confusão mental intermitente e as convulsões são raras. O laboratório mostra série vermelha e plaquetas normais ou diminuídas. O leucograma mostra tipicamente Leucopenia com desvio para a esquerda. As enzimas hepáticas geralmente são 2-3 vezes acima do normal. A recaída é mais branda, ocorre em 5-10% dos pacientes, geralmente 2 a 3 semanas após o fim da febre e tem a mesma resposta ao antibiótico, comparando com a bactéria do primeiro ataque. A re-infecção também pode ocorrer, mas deve ser distinguida da recaída pela tipagem molecular. Mais de 10% dos pacientes com febre tifóide excretam bactérias nas fezes por mais de 3 meses e 1-4% por mais de um ano. Desses portadores, 25% não tiveram história clínica e a grande maioria é assintomática. A taxa de mortalidade é menor que 1%, mas varia consideravelmente entre as regiões, de 2 a 50%. As taxas são mais altas em crianças com menos de 1 ano e em idosos. O fator mais importante é provavelmente o atraso no uso efetivo de antibiótico.

Complicações Ocorrem em 10-15% dos casos e são comuns em pacientes que possuem a doença por mais de 2 semanas. Muitas complicações foram descritas, como hepatite, miocardite, meningite, pneumonia, artrite, osteomielite, anemia, CID, mas as mais importantes são sangramento gastrintestinal, perfuração intestinal e encefalopatia tifóide. Sangramento É a complicação mais comum, ocorrendo em 10% dos pacientes, resultando da erosão das placas de Peyer necrosadas através da parede de vasos entéricos. Na maioria dos casos, o sangramento é leve, sem necessidade de hemotransfusão, mas em 2% dos casos pode ser fatal. Perfuração intestinal É a complicação mais séria, ocorrendo em 1-3% dos pacientes hospitalizados, podendo ser manifestada como abdome agudo ou por simples piora da dor abdominal, taquicardia e hipotensão num paciente já doente.

Encefalopatia Geralmente é acompanhada de choque e está associada com alta mortalidade. O paciente se encontra geralmente apático, mas pode estar muito agitado, delirante ou letárgico. Torpor e Coma são incomuns. A incidência de Encefalopatia varia muito de região para região, e a princípio essa diferença não é explicada.

Diagnóstico É difícil devido a ausência de sintomas ou sinais específicos. Nas áreas onde a doença é endêmica, uma febre sem causa evidente e que dure mais de uma semana deve ser considerada como sintoma da doença até que provem o contrário. Exames Complementares Importantes Hemocultura È o método diagnóstico padrão, sendo positiva em 60-80% dos pacientes com a doença, com maior sensibilidade na primeira semana da doença, reduzida pelo uso prévio dos antibióticos e aumentada com o volume do sangue cultivado. Cultura de Medula Óssea É o teste mais sensível (80 a 95%), mesmo tendo sido usado antibióticos por vários dias e, além disso, a duração da positividade é maior que na hemocultura.

Coprocultura Sua sensibilidade depende da quantidade das fezes, mas o importante é que a taxa de positividade aumenta com a duração da doença, sendo o melhor exame após a terceira semana. São positivas em 30% dos pacientes com febre tifóide aguda, e em 75% dos casos durante a terceira semana. Para detecção de portadores, diversas amostras devem ser analisadas. As culturas também podem ser feitas em sangue tratado com estreptoquinase, secreções intestinais e em biópsia de pele. Teste de Widal Seu papel é controverso, devido a grande variação da sensibilidade, especificidade e valores preditivos entre áreas geográficas. O teste detecta anticorpos aglutinadores aos antígenos O e H de S. entérica sorotipo typhi, mas existem estes antígenos em outros sorotipos e partes das salmonelas reagem com epítopos de outras Enterobactérias. Além disso, os pacientes com febre tifóide podem não mostrar nenhuma resposta de anticorpo detectável ou não ter nenhuma ascensão do título do anticorpo. Outros Testes recentes foram desenvolvidos para anticorpo contra o antígeno Vi, demonstrando melhor sensibilidade (70-80%) e especificidade (80-95%) que o teste de Widal clássico. Outros testes sorológicos mais novos estão em desenvolvimento. O uso de sondas de DNA e PCR ainda não são extensamente usados e são pouco práticos em muitas áreas onde a febre tifóide é comum.

Diagnóstico Diferencial A febre tifóide deve ser distinguida de outras doenças febris agudas e endêmicas subagudas, como a malária, abscessos profundos, tuberculose, abscesso hepático amebiano, encefalite, influenza, dengue, leptospirose, mononucleose infecciosa, endocardite, brucelose, tifo, leishmaniose visceral, toxoplasmose, doença linfoproliferativa, e doenças do tecido conjuntivo. Para pacientes nos países onde febre tifóide não é endêmica, a história de viagem é essencial.

Tratamento O Cloranfenicol se tornou o antibiótico padrão para o tratamento em 1948, mas a resistência foi crescendo progressivamente e, em 1972, se tornou o problema principal da doença. As cepas de S. entérica typhi foram ficando também resistentes às sulfonamidas, tetraciclina e estreptomicina, mas permaneciam susceptíveis à amoxicilina e sulfametoxazol-trimetoprim. No final da década de 1980, ocorreu resistência simultânea a todas as drogas usadas como tratamento de escolha. Têm sido descritos casos esporádicos de altos níveis de resistência à ceftriaxona e a susceptibilidade reduzida a fluoroquinolonas vem se tornando um problema importante em alguns países na Ásia. Em pacientes hospitalizados, o uso de antibióticos eficazes, nutrição adequada, suporte hidro-eletrolítico e o reconhecimento e tratamento eficaz das complicações são necessários para diminuir a mortalidade.

Quinolonas As fluoroquinolonas são as drogas mais eficazes para o tratamento da febre tifóide. Tais drogas têm sido aprovadas em todas as idades e são eficazes mesmo em períodos curtos de tratamento (três a sete dias), com taxas de cura de 96%. Menos de 2% dos pacientes tratados têm eliminação fecal persistente ou recaída. Estudos sugerem que os fluoroquinolonas são as drogas mais rapidamente eficazes e estão associados com as taxas mais baixas de eliminação da bactéria nas fezes, comparando com as drogas tradicionais de primeira escolha (cloranfenicol e trimetoprim-sulfametoxazol). Existem 3 problemas no uso dos fluoroquinolonas no tratamento da febre tifóide: O potencial para efeitos tóxicos nas crianças, O custo. O potencial de resistência. Estudos realizados mostram que as fluoroquinolonas danificaram o cartilagem articular de lebres novas, mas não houve nenhuma evidência de toxicidade do osso ou da junção, da ruptura do tendão ou, no acompanhamento de longo prazo, de prejuízo do crescimento. Nas áreas onde as cepas resistentes à quinolona são raras, o uso de fluoroquinolona é o tratamento atual de escolha para todos os grupos de idade, e o esquema de tratamento curtos (três a cinco dias) é útil para conter a epidemia. Os pacientes com infecção quinolona-resistentes devem ser tratados por um período mais longo. Tratamento em dose máxima (20mg/kg/dia ofloxacina) por 10 a 14 dias foi bem sucedido em 90 a 95 por cento dos pacientes com infecções resistentes. Entretanto, a taxa de eliminação fecal é em torno de 20%, por isso os pacientes devem ser seguidos, para determinar se ainda há eliminação de S. enterica sorotipo typhi em suas fezes.

Cefalosporinas de 3a geração As cepas quinolona-resistentes são freqüentemente também multidroga resistentes e, conseqüentemente, a escolha é limitada a drogas caras. As cefalosporinas da terceira-geração (ceftriaxona, cefixima, cefotaxima, e cefoperazona) e a azitromicina são também drogas eficazes para febre tifóide. Usando cefalosporinas de terceira-geração, principalmente ceftriaxone e cefixime, o tempo de afastamento do doente foi em média 1 semana e as taxas da falha do tratamento foram 5-10%, com taxas de recaída de 3-6 % e persistência de eliminação fecal de menos de 3%. Azitromicina Taxas de cura de 95% foram conseguidas com cinco a sete dias de tratamento com azitromicina, com taxas de recaída e eliminação fecal em pacientes convalescentes de menos de 3%. Aztreonam e o imipenem são outras drogas potentes que podem ser usadas. Cloranfenicol, amoxicilina, e sulfametoxazol-trimetoprim Permanecem apropriadas para o tratamento da febre tifóide nas áreas do mundo onde a bactéria é ainda inteiramente suscetível a estas drogas e onde as fluoroquinolonas não são disponíveis. Como vantagens temos o preço, a alta disponibilidade e a raridade de efeitos colaterais. Produzem o alívio dos sintomas, com a febre terminando em cinco a sete dias, mas o tratamento deve durar 2-3 semanas, com regime de quatro tomadas diárias, o que diminui a aderência. A taxa de cura é de aproximadamente 95%, mas a taxa de recaída é de 1-7%, com a taxa da excreção fecal de 2-10%.

Condições especiais Gravidez. Na gravidez, pode levar ao aborto, embora a terapia com antibióticos tenha reduzido muito tal ocorrência. A transmissão vertical pode levar à febre tifóide neonatal, uma condição rara, mas severa e que é uma ameaça a vida. Há poucos dados no tratamento de mulheres grávidas com febre tifóide. Os antibióticos beta-lactâmicos são considerados seguros e os de escolha, mas há relatos de casos do uso bem sucedido de fluoroquinolona, embora estas drogas ainda devam ser evitadas na gravidez. Febre Tifóide grave Embora não haja nenhum estudo documentando, as fluoroquinolonas parenterais são provavelmente os antibióticos de escolha na febre tifóide severa e devem ser administradas por um mínimo de 10 dias. Adultos e crianças com febre tifóide severa se caracterizam por apresentar delírio, enfraquecimento, apatia ou coma. Tem benefício com a administração de dexametasona. A taxa de mortalidade foi reduzida de 50 para 10% em adultos e crianças que foram tratados com dexametasona em dose inicial de 3mg/kg IV lenta em 30 minutos, seguido de 1mg/kg de dexametasona a cada 6 horas por 48 horas. Pacientes com perfuração gastrintestinal durante febre tifóide requerem suporte hídrico, sangue e oxigênio, complementado com cirurgia. Antibioticoterapia deve ser iniciada, visando eliminar bactérias entéricas aeróbias e anaeróbias, que podem contaminar a cavidade peritonial. Na cirurgia, deve-se analisar o íleo, o ceco e o intestino grosso proximal, procurando perfurações. A intervenção precoce na perfuração é crucial, com taxas de mortalidade entre 10 e 32%, aumentado progressivamente com a demora da cirurgia.

Recaídas e Portadores As recaídas devem ser tratadas da mesma maneira que infecções iniciais. A maioria dos portadores intestinais pode ser curada por um curso prolongado dos antibióticos. As taxas da cura de aproximadamente 80% foram conseguidas com: Ampicilina ou Amoxicilina 100mg/kg/dia de e 30mg/kg/dia de probenecida por 3 meses Sulfametoxazol-Trimetoprim Duas vezes ao dia por 3 meses. Ciprofloxacina duas vezes ao dia por 28 dias. Colelitíase Na presença da colelitíase, a terapia antibiótica ou a colecistectomia podem ser requeridas. Controle da Febre tifóide.

Medidas gerais Em países em desenvolvimento, a redução do número de casos requer água potável, a canalização de água eficaz e a correta preparação do alimento. A imunização maciça foi usada com sucesso em algumas áreas. Em países desenvolvidos, a maioria de casos é resultado de viagens a áreas de doença endêmica, necessitando tomar cuidado particular com alimento e água nessas regiões, devendo ser evitado o consumo de água não engarrafada, alimento mal cozido, gelo, sorvete e vegetais ou frutas, lavadas na água local. Vacinas O uso de Ty21a, uma vacina oral viva atenuada, com eficácia protetora variável, sendo apropriada para adultos e crianças acima de seis anos de idade, com reforço a cada cinco anos. A vacina é bem tolerada, mas por ser uma vacina de microrganismo vivo atenuado, não deve ser dada a pacientes imunocomprometidos ou aos pacientes que fazem uso de antibióticos. A vacina Vi IM é apropriada para adultos e crianças maiores de dois anos, e não possui efeito colateral grave. Uma única dose de 0,5 ml (μg 25) é administrada por via intramuscular, com doses de reforço a cada dois anos. Uma única injeção da vacina Vi forneceu uma eficácia protetora de 64-72% em 2 anos. Uma nova vacina Vi conjugada a uma exotoxina A não tóxica recombinante de P. aeruginosa (rEPA) foi avaliada recentemente, com ótima resposta e com a vantagem de ser eficaz em menores de dois anos. As vacinas Ty21a e Vi são recomendadas para viajantes a áreas endêmicas de febre tifóide, em contactantes de portadores de febre tifóide e trabalhadores de laboratório que provavelmente trabalham com a S.entérica sorotipo typhi.

FONTE: Extensão Médica - Juan Felipe Neves Alvarez e Luiz André V. Fernandes

Delirium no paciente idoso

Delirium é uma emergência geriátrica e, ao mesmo tempo, o distúrbio psiquiátrico mais comum em pacientes idosos hospitalizados. É uma síndrome que se inicia subitamente, tem curso flutuante e se manifesta por comprometimento global das funções cognitivas, distúrbio da atenção e do ciclo sono-vigília e atividade psicomotora anormalmente elevada ou reduzida.¹

Em sua quase totalidade, o delirium é secundário a doença física grave, intoxicação medicamentosa e abstinência a hipnossedativos, álcool ou outra droga de abuso.

Raramente é diagnosticado e/ou tratado, quando eventualmente reconhecido. Na maioria das vezes é confundido com depressão, demência ou psicose.² Diversos estudos mostram que 57 a 80% dos pacientes idosos com distúrbios cognitivos não são diagnosticados pelos clínicos na admissão hospitalar³ e, em se tratando de delirium, essa falha pode chegar a 70%.⁴ Delirium pode ser a única manifestação clínica conseqüente a infarto agudo do miocárdio, pneumonia, septicemia, distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos em idosos hospitalizados. O seu pronto reconhecimento conduz à imediata investigação, no sentido de se identificar precocemente a causa básica, salvando vidas. De outra forma, tempo precioso pode ser desperdiçado, com pesado ônus nas taxas de morbimortalidade, nos custos hospitalares ou na demanda e utilização de serviços médicos e de enfermagem.

Por essas razões, o diagnóstico de delirium deve fazer parte do conhecimento e competência de todos os médicos que atendem idosos e não apenas do psiquiatra e do geriatra. Todo esforço deve ser empregado para uma maior divulgação desse tema entre clínicos gerais, cirurgiões, anestesistas, cardiologistas, intensivistas e demais especialistas que atendem em emergências.

Diagnóstico
A palavra delirium define um estado de confusão mental aguda potencialmente reversível. No vocabulário leigo, delirium denota um estado de hiperatividade francamente psicótico, freqüentemente associado à abstinência ao álcool ou benzodiazepínicos. Entretanto, no idoso, a forma mais comum de apresentação de delirium é a hipoativa, com sonolência ou torpor, por isso mesmo raramente diagnosticada. Nessas situações, geralmente são os familiares os primeiros a perceberem as primeiras alterações do estado mental do paciente.⁵

De acordo com a versão mais recente do Manual Estatístico e Diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV),¹ para o diagnóstico de delirium requer-se a presença de quatro características fundamentais. As três primeiras características definem a síndrome de delirium e a quarta, sua provável etiologia: doença física, toxicidade medicamentosa, abstinência, múltiplas etiologias e, no caso de não se poder atribuir a nenhuma causa, sem outra especificação (SOE).

A primeira característica do delirium é o distúrbio da consciência, que envolve alteração do nível de percepção do ambiente e redução da capacidade para concentrar, manter ou mudar a atenção. O paciente idoso usualmente se mostrará desatento, letárgico, sonolento, torporoso, incapaz de obedecer a ordens complexas ou manter raciocínio seqüenciado, distraindo-se com muita facilidade. Raramente o idoso com delirium apresenta-se hiperativo, agitado ou agressivo, exceto no delirium por abstinência ao álcool, benzodiazepínicos ou antidepressivos tricíclicos. Durante a entrevista, o examinador atento perceberá que o paciente não estabelece contato com o olhar e parece ignorar o ambiente e as pessoas, olha vagamente, sem direção, e às vezes dorme enquanto está sendo entrevistado.

A segunda característica do delirium é a presença de distúrbios cognitivos muito além do que se poderia esperar de uma demência preexistente ou em evolução. Nesse caso, as manifestações vão da perda evidente de memória, desorientação e alucinações até distúrbios leves de linguagem e percepção. Nos pacientes com delirium, a fala é arrastada e desconexa, a compreensão é falha e a escrita quase impraticável. O fenômeno de perseverança é comum. A resposta à primeira pergunta geralmente é dada à segunda ou terceira, denunciando a dificuldade que esses pacientes apresentam para concentrar e mudar a atenção. Podem ocorrer também ilusões e alucinações, mas, entre idosos, são mais comuns erros de interpretação e identificação (por exemplo, a enfermeira que entra no quarto pode ser tomada por um agressor potencial ou o cônjuge por um impostor).

A terceira característica do delirium é a sua instalação aguda e seu curso flutuante. Desenvolve-se em horas ou dias, característica de grande importância cronológica no diagnóstico diferencial com demência. Acumulam-se evidências de que os sintomas de delirium se tornem mais intensos ao entardecer e durante a noite (síndrome do pôr do sol), particularmente entre dementados e deprimidos;6 ou piora matinal, entre os portadores de AVC, angina e outras doenças cardíacas.⁷ Diante de um paciente com delirium o examinador não deve estranhar oscilações de um pólo a outro. É possível, ao retornar à enfermaria poucas horas, ou mesmo minutos, após ter avaliado um paciente que se encontrava relativamente sonolento e apático, deparar-se com o mesmo inquieto, agitado, gritando, batendo, cuspindo, tentando sair do leito, querendo ir para casa ou fugir de visões e alucinações, muitas vezes aterrorizantes, em curso naquele momento.

A quarta característica do delirium é a presença de uma ou mais doenças clínicas ou de toxicidade medicamentosa. Os idosos são suscetíveis ao desenvolvimento de delirium como conseqüência de uma grande variedade de fatores orgânicos que podem atuar isolados ou, com maior freqüência, em associação (por exemplo, no pós-operatório de fratura do fêmur o delirium pode se dever a anemia, hipocalemia, hiponatremia e/ou toxicidade oriunda da medicação anestésica). Os muito idosos e em particular os dementados têm maior tendência a desenvolverem delirium como complicação de praticamente qualquer doença física ou do uso de medicamentos comuns, mesmo em doses terapêuticas. Delirium costuma ocorrer pela retirada brusca de medicação hipnossedativa ou droga de abuso, especialmente o álcool etílico.

Não havendo critério para se especificar o tipo de delirium segundo as etiologias acima propostas, o delirium é dito sem outra especificação (SOE) como, por exemplo, no delirium suspeito de ser devido a uma doença clínica ou uso de droga, cujas evidências clínicas não são suficientes para se afirmar tais etiologias; ou ainda, delirium devido a causas não consideradas pelo DSM IV, como nos deliria devido a privação sensorial, a sobrecarga de estímulos (ambiente de UTI) ou mudança de ambiente.

Características secundárias
Freqüentemente, delirium se associa a distúrbio do ciclo sono-vigília. Alguns pacientes podem se mostrar sonolentos durante o dia e, à noite, agitados e com dificuldade para dormir. Eventualmente, podemos observar completa reversão do ciclo sono-vigília. Alterações do comportamento psicomotor podem também estar presentes. Muitos pacientes ficam inquietos, tentam se levantar inoportunamente, do leito, arrancando equipo endovenoso, cateteres, sondas etc. É freqüente nos depararmos com pacientes realizando movimentos involuntários como se estivessem costurando ou fazendo vinco no lençol com as mãos, fenômenos esses denominados carfologia ou crocidismo. Entretanto, é mais comum o paciente mostrar redução da atividade psicomotora, com lentidão nas respostas e letargia aproximando-se do estupor. Esses extremos da atividade psicomotora podem se alternar no curso de 24 horas num mesmo paciente. Distúrbios emocionais podem também estar presentes como ansiedade, medo, depressão, irritabilidade, raiva, disforia ou apatia. Mudanças súbitas e imprevisíveis de um estado emocional para outro podem ocorrer em alguns pacientes, enquanto outros se manterão estáveis.6 A maioria dos estudos mostra que em geral, durante a noite, os sintomas emocionais e a atividade psicomotora são mais intensos ou evidentes, independentemente da etiologia do delirium.

Epidemiologia
Em estudos dirigidos, delirium tem sido diagnosticado em cerca de 10 a 15 % dos pacientes de todas as idades na admissão hospitalar. Outros 5 a 30 % desenvolverão delirium durante o internamento, muitas vezes como conseqüência de iatrogenia.⁴ Idade, gravidade da doença física subjacente e limitação da função cognitiva são reconhecidos como os mais importantes fatores de risco para delirium.

Estima-se que 30 a 50% dos pacientes geriátricos agudos e 60 % dos pacientes geriátricos cirúrgicos apresentem delirium durante o internamento. Quarenta por cento dos pacientes dementados apresentam delirium e 25 % dos pacientes deliriosos têm algum tipo de demência.⁶

Fisiopatologia
Independente da etiologia, delirium parece ter origem em disfunções corticais e subcorticais, afetando diversos sistemas neurotransmissores. Estudos pioneiros de Engel e Romano em 1940, citados por Caine, Grossman e Lyness,² mostraram lentificação difusa no traçado electroencefalográfico dos pacientes com delirium, sugerindo tratar-se de distúrbio generalizado das funções corticais. Com o advento das técnicas atuais de potenciais evocados, ficou também demonstrado que o delirium apresenta comprometimento de importantes estruturas subcorticais incluindo o tálamo, gânglios basais e formação reticular da ponte. Comprovando essa base neuroanatômica, observam-se maior prevalência e incidência de delirium nos portadores de demência, em especial na de Alzheimer, e nas diversas doenças que afetam os núcleos basais.⁴

A neurotransmissão colinérgica, base neuroquímica dos circuitos neuronais córtico-subcorticais, da memória é de reconhecida importância no delirium. Intoxicação por drogas anticolinérgicas produz delirium, mesmo em pacientes jovens sadios, que pode ser revertido pela fisostigmina. Nos idosos, delirium anticolinérgico pode ocorrer durante o uso de doses terapêuticas de medicamentos insuspeitos ou pela ação de metabólitos (normeperidina) cuja potência anticolinérgica supera a droga mãe (meperidina).⁴ Muitos desses metabólitos dependem de depuração renal, freqüentemente deficitária nesse grupo etário, podendo se acumular no plasma e induzir quadro tóxico.

A síntese de acetilcolina é vital para a manutenção da homeostasia do sistema colinérgico. Hipóxia, hipoglicemia e deficiência de tiamina são fatores que reduzem de maneira importante a síntese da acetilcolina, sendo essa a razão pela qual esses mesmos fatores são também reconhecidos precipitantes de delirium. Por terem as vias colinérgicas danificadas pela ação do tempo, os idosos se mostram especialmente sensíveis ao desenvolvimento de delirium em tais adversidades.

Os sistemas noradrenérgico, serotonérgico e gabaérgico participam de maneira evidente em determinados tipos de delirium. A hiperatividade adrenérgica e serotonérgica são notórias nos pacientes que apresentam delirium secundário ao uso de antidepressivos tricíclicos (por exemplo amitriptilina), onde distúrbios cognitivos, excitação, taquicardia e agitação psicomotora dominam o quadro clínico.

Já o sistema gabaérgico central, de manifesta função depressora, desempenha importante papel no delirium da insuficiência hepática avançada. Nessa condição, suspeita-se que uma substância endógena, semelhante aos benzodiazepínicos, se acumule no plasma e exerça seus efeitos, aumentando a atividade gabaérgica responsável pela sonolência, apatia e torpor, sintomas dominantes nesse tipo de delirium Reciprocamente, a abstinência ao uso crônico de benzodiazepínicos ou barbitúricos pode se acompanhar de delirium hiperativo com intensa agitação psicomotora, tremores, hipersensibilidade a estímulos sensoriais, semelhantes ao observado no delirium tremens da síndrome de abstinência ao álcool etílico. Essas formas de delirium respondem prontamente ao uso de benzodiazepínicos, sendo o lorazepam o de primeira escolha nos idosos, pela sua meia vida curta e por não produzir metabólitos ativos, rapidamente eliminados, já que sua eliminação se dá por glicuronoconjugação, processo esse pouco ou nada alterado pelo envelhecimento.

Alterações metabólicas, hiponatremia, hipernatremia, hiperosmolaridade e hipercapnia são igualmente importantes no desencadeamento de delirium em idosos. Nessas condições, observam-se alterações celulares neuronais e astrocitárias envolvendo o fornecimento energético, potencial de repouso e morfologia celular. As altas concentrações de amônia que se observam na encefalopatia hepática podem alterar o metabolismo energético no SNC e o funcionamento da bomba ATPase Na-K dependente da membrana neuronal. Na encefalopatia hepática são descritos também falsos neurotransmissores e alteração do número e tamanho dos astrócitos, fatores suspeitos de participarem da etiopatogenia do delirium.

Diagnóstico diferencial
A relação entre delirium e demência é mais complexa do que até então considerada. Ambas síndromes coexistem em muitos pacientes idosos hospitalizados, e demência é um dos fatores de risco mais importantes para delirium. Reciprocamente, delirium pode ser um fator de risco ou marcador do desenvolvimento de demência. História de declínio cognitivo agudo obtida na entrevista de informantes familiares usualmente sugere delirium, mas início agudo de sintomas pode também ocorrer na demência vascular. Demência de corpos de Lewy, cujas características clínicas incluem alterações súbitas, sintomas flutuantes e alucinações visuais, pode ser particularmente difícil de distinguir de delirium. Cerca de 40% dos pacientes com delirium na forma hipoativa, quieta, introvertida, são erroneamente diagnosticados como deprimidos.⁴

Curso e prognóstico
O curso do delirium é variável e dependente de diversos fatores. A gravidade e a importância da causa determinante, as condições de saúde, a idade e o estado mental prévio do paciente em questão são decisivos para o curso e prognóstico do delirium. Delirium é considerado por muitos autores como uma condição transitória, entretanto, crescem evidências de que delirium tenha um curso mais grave em populações mais enfermas e mais idosas com elevada mortalidade em curto prazo. Complicações decorrentes da hospitalização, como escaras de decúbito, quedas, infecções, incontinência urinária e má nutrição são mais freqüentes nos pacientes que desenvolvem delirium. Os efeitos cognitivos do delirium desaparecem lentamente ou se perpetuam. Em alguns pacientes, após a resolução do delirium, a demência se torna evidente; discute-se se a demência estava ou não presente antes da instalação do delirium ou presente sem ter sido reconhecida. Em alguns pacientes, o insulto desencadeador do delirium é relativamente leve, deixando a impressão de que delirium seja um identificador de redução da reserva cerebral ou de demência previamente não diagnosticada ou compensada.

Tratamento
Delirium é uma emergência médica cujo desfecho depende da causa, da saúde em geral do paciente e das chances e rapidez do tratamento. A abordagem inicial do paciente delirioso deve centrar-se no diagnóstico e tratamento de qualquer fator causal ou contribuinte e em medidas de apoio visando as funções vitais do paciente. Todo esforço deve ser realizado para minimizar doses de medicações com efeitos no SNC, exceto no delirium por abstinência a sedativos ou álcool, onde a dose do benzodiazepínico (lorazepam) administrado deve ser proporcional à que foi suprimida antes da instalação da síndrome de abstinência e do delirium.^2,4,6,11
O paciente com delirium hipoativo, calmo, quieto não requer tratamento específico. Entretanto, muitos pacientes com delirium hiperativo, agitado, põem em risco sua própria saúde e a dos demais, dificultam a abordagem diagnóstica e terapêutica e sobrecarregam as equipes médicas e de enfermagem. Alucinação, mesmo nos pacientes apáticos, é muito desgastante, e é melhor tratá-la precocemente, para evitar ter que recorrer à contenção química quando a agitação florir completamente. Em se tratando de pacientes idosos debilitados e com múltiplos problemas clínicos, contenção física é quase sempre indesejável e na maioria das vezes prejudicial ao paciente. É também um atestado de insuficiência de pessoal de enfermagem ou má prática. Quando se decidir pelo seu uso seus aspectos negativos devem ser considerados e não deve ser permitida exceto se por tempo limitado e para situações muito particulares. Se for necessário sedar o paciente idoso a droga de escolha é o haloperidol (Haldol) 0,5 a 1,0 mg por via oral ou parenteral de 30 em 30 minutos até que o paciente fique calmo ou sedado.¹² Não devemos recorrer aos benzodiazepínicos ou neurolépticos de baixa potência ou outros sedativos como barbitúricos e antihistamínicos, os quais geralmente pioram o quadro. Para os raros casos de agitação incontrolável com as medidas acima descritas, a exemplo de pacientes idosos francamente agitados na enfermaria ou em UTIs, haloperidol endovenoso, 5mg a cada 30 minutos até o controle da agitação¹³ ou em associação com diazepam na proporção de 4 mg de haloperidol para 1mg de diazepam, administrado em escala geometricamente progressiva tem sido igualmente eficaz e com menos efeitos colaterais extrapiramidais do que o haloperidol isolado endovenoso e menos ainda do que doses significativamente menores por via oral.¹⁴ Uma situação grave contra-indica formalmente esse plano terapêutico que é a existência de miocardiopatia dilatada. Nessa circunstância, o uso endovenoso de haloperidol está associado à ocorrência de arritmias cardíacas graves, especialmente “torsades des points”. Por essa razão é mandatória a realização de ECG antes do início e durante a farmacoterapia intravenosa com haloperidol.

Benzodiazepínicos são o tratamento de escolha para os deliria associados à abstinência ao álcool, barbitúricos e benzodiazepínicos e nos pacientes com doença extrapiramidal. O lorazepam, já mencionado, é a primeira opção deste grupo.

Prevenção
Desde a constatação de que delirium se acompanha de elevados índices de morbidade e mortalidade, prevenir delirium tornou-se uma grande preocupação e uma árdua tarefa, nem sempre coroada de êxito, já que os fatores determinantes são muitas vezes assintomáticos. Recente trabalho de Inouye e colaboradores¹⁰ demonstra que podemos reduzir a incidência global de delirium abordando preventivamente fatores de risco como deficiências cognitiva, visual e auditiva, privação do sono, imobilidade e desidratação. Essa intervenção pode reduzir a incidência de delirium em 40%.

É ainda aconselhável, mesmo que nenhum estudo o tenha testado, dar-se especial atenção aos pacientes idosos que apresentem sinais prodrômicos de delirium tais como irritabilidade ou perturbação em resposta a estímulos sonoros e luminosos, evasão ou zanga nas tentativas de avaliação com testes cognitivos.

FONTE: http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu3_02.htm#1

Linfoma de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin

A Doença, ou Linfoma de Hodgkin, é uma forma de câncer que se origina nos linfonodos (gânglios) do sistema linfático, um conjunto composto por órgãos, tecidos que produzem células responsáveis pela imunidade e vasos que conduzem estas células através do corpo.

Esta doença pode ocorrer em qualquer faixa etária; no entanto, é mais comum na idade adulta jovem, dos 15 aos 40 anos, atingindo maior freqüência entre 25 a 30 anos. A incidência de novos casos permaneceu estável nas últimas cinco décadas, enquanto a mortalidade foi reduzida em mais de 60% desde o início dos anos 70 devido aos avanços no tratamento. A maioria dos pacientes com Doença de Hodgkin pode ser curada com tratamento atual.

De acordo com a média das taxas brutas encontradas nos 17 Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) do Brasil que possuem mais de 3 anos de informações consolidadas, estima-se que o número de casos novos (incidência) de Linfomas de Hodgkin para o Brasil em 2009 será de aproximadamente 1.600 para o sexo masculino e 1.270 para o sexo feminino em 2009. Os órgãos e tecidos que compõem o sistema linfático incluem linfonodos, timo, baço, amígdalas, medula óssea e tecidos linfáticos no intestino. A linfa, um líquido claro que banha estes tecidos, contém proteínas e células linfóides. Já os linfonodos (gânglios) são encontrados em todos as partes do corpo, principalmente no pescoço, virilha, axilas, pelve, abdome e tórax; produzem e armazenam leucócitos denominados linfócitos. Existem três tipos de linfócitos: os linfócitos B (ou células B), os linfócitos T (ou células T), e as células "natural killer" (células NK). Cada um destes três tipos de células realiza uma função específica no combate a infecções, e também têm importância no combate ao câncer. • As células B produzem anticorpos, que se ligam na superfície de certos tipos de bactérias e atraem células específicas do sistema imune e proteínas do sangue, digerindo as bactérias e células estranhas ao normal. • As células T ajudam a proteger o organismo contra vírus, fungos e algumas bactérias. Também desempenham importante papel nas funções das células B. • As células NK têm como alvo as células tumorais e protegem contra uma larga variedade de agentes infecciosos. Pode-se distinguir a Doença de Hodgkin de outros tipos de linfoma em parte através do exame de amostras sob microscopia. O tecido obtido por biópsia de pacientes com Doença de Hodgkin apresenta células denominadas células de Reed-Sternberg, uma homenagem aos médicos que descreveram primeiramente estas alterações. A Doença de Hodgkin surge quando um linfócito (mais freqüentemente um linfócito B) se transforma de uma célula normal em uma célula maligna, capaz de crescer descontroladamente e disseminar-se. A célula maligna começa a produzir, nos linfonodos, cópias idênticas (também chamadas de clones). Com o passar do tempo, estas células malignas podem se disseminar para tecidos adjacentes, e, se não tratadas, podem atingir outras partes do corpo. Na Doença de Hodgkin, os tumores disseminam-se de um grupo de linfonodos para outros grupos de linfonodos através dos vasos linfáticos. O local mais comum de envolvimento é o tórax, região também denominada mediastino.

Fatores de risco Pessoas com sistema imune comprometido, como conseqüência de doenças genéticas hereditárias, infecção pelo HIV, uso de drogas imunossupressoras, têm risco um pouco maior de desenvolver Doença de Hodgkin. Membros de famílias nas quais uma ou mais pessoas tiveram diagnóstico da doença também têm risco aumentado de desenvolvê-la, mas não se deve pensar que é certo de acontecer.

Sintomas A Doença de Hodgkin pode surgir em qualquer parte do corpo, e os sintomas da doença dependem da sua localização. Caso desenvolva-se em linfonodos que estão próximos à pele, no pescoço, axilas e virilhas, os sintomas provavelmente incluirão a apresentação de linfonodos aumentados e indolores nestes locais. Se a doença ocorre na região do tórax, os sintomas podem ser de tosse, "falta de ar" (dispnéia) e dor torácica. E quando se apresenta na pelve e no abdome, os sintomas podem ser de plenitude e distensão abdominal. Outros sintomas da Doença de Hodgkin incluem febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, e prurido ("coceira na pele").

Diagnóstico Utilizam-se vários tipos de exames para diagnosticar Doença de Hodgkin. Estes procedimentos permitem determinar seu tipo específico, e esclarecer outras informações úteis para decidir sobre a forma mais adequada de tratamento. A biópsia é considerada obrigatória para o diagnóstico de Doença de Hodgkin. Durante o procedimento, remove-se uma pequena amostra de tecido para análise, em geral um gânglio linfático aumentado. Há vários tipos de biópsia: • Biópsia excisional ou incisional - o médico, através de uma incisão na pele, remove um gânglio inteiro (excisional), ou uma pequena parte (incisional); • Biópsia de medula óssea - retira-se um pequeno fragmento da medula óssea através de agulha. Esse procedimento não fornece diagnóstico da Doença de Hodgkin, mas é fundamental para determinar a extensão da disseminação da doença; Também são necessários exames de imagem para determinar a localização das tumorações no corpo. Radiografias são empregadas para detectar tumores no tórax; usando-se Tomografia Computadorizada, são obtidas imagens detalhadas do corpo sob diversos ângulos. Já a Ressonância Magnética utiliza ondas magnéticas e de rádio para produzir imagens de partes moles e órgãos; e na Cintigrafia com Gálio, uma substância radioativa, ao ser injetada no corpo do paciente é atraída para locais acometidos pela doença. Além disso, são utilizados outros tipos de exames que ajudam a determinar características específicas das células tumorais nos tecidos biopsiados. Estes testes incluem: • Estudos de citogenética para determinar alterações cromossômicas nas células; • Imunohistoquímica, na qual anticorpos são usados para distinguir entre vários tipos de células cancerosas; • Estudos de genética molecular, que são testes de DNA e RNA altamente sensíveis para determinar traços genéticos específicos das células cancerosas.

Classificação e Estadiamento Ao diagnosticar a Doença de Hodgkin, ela é classificada (determina-se o tipo) e seu estágio é avaliado (é realizada uma pesquisa para saber se a doença se disseminou a partir do seu local de origem e em que intensidade). Esta informação é fundamental para estimar o prognóstico do paciente e selecionar o melhor tratamento. Classificação Atualmente, para classificação da Doença de Hodgkin é mais utilizado o sistema de desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde em conjunto com um painel de especialistas norte americanos e europeus, denominado REAL ( Revised European American Lymphoma Classification ). Sob este sistema estas doenças são divididas de acordo com um número de características que, junto a outras informações, permitem ao médico estimar o prognóstico do paciente. Estadiamento Após reunir todas as informações disponíveis nos testes diagnósticos, procede-se o estadiamento da doença, ou seja, determinar o quanto se disseminou. Existem quatro estágios, correspondendo o estágio I à doença mais limitada, e o estágio IV, à mais avançada. Também é agregada uma subdivisão destes estágios aos pacientes com certos sintomas relacionados à doença, chamados sintomas B, tais como febre, sudorese noturna, perda de peso significativa. Exemplo: se um paciente tem doença avançada (estágios III ou IV), e tem sintomas B, determina-se o estadiamento como IIIB ou IVB).

Tratamento O tratamento clássico da Doença de Hodgkin, em geral, consiste de poliquimioterapia, com ou sem radioterapia. Dependendo do estágio da doença no momento do diagnóstico, pode-se estimar o prognóstico do paciente com o tratamento. O esquema de quimioterapia utilizado de rotina no INCA é denominado ABVD. Para os pacientes que sofrem recaídas (retorno) da doença, são disponíveis alternativas, dependendo da forma do tratamento inicial empregado. As formas empregadas usualmente, e com indicações relativamente precisas, são o emprego de poliquimioterapia e do transplante de medula.

Após o tratamento A radioterapia e os esquemas de quimioterapia empregados regularmente trazem riscos para os pacientes após o tratamento. Entre os mais importantes estão o desenvolvimento de outros tipos de câncer (mama, pulmão, tireóide, linfomas e leucemias) e possível infertilidade. No entanto, estes riscos não são suficientemente grandes a ponto de se questionar o uso dessas formas de tratamento, visto que a Doença de Hodgkin é curável se tratada adequadamente. Os pacientes devem ser seguidos continuamente após o tratamento, com consultas periódicas cujos intervalos podem ir aumentando progressivamente.

fONTE: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=458

VIAGRA

Laboratório

Pfizer

Apresentação de Viagra

Viagra 25 mg c/ 4 compr. rev. Viagra 50 mg c/ 4 e 8 compr. rev. Viagra 100 mg c/ 4 compr. rev.

Viagra - Indicações

Viagra está indicado para o tratamento da disfunção erétil.

Contra-indicações de Viagra

O uso do Viagra está contra-indicado para pacientes com conhecida hipersensibilidade à droga ou à quaisquer componentes da fórmula. De acordo com os conhecidos efeitos do sildenafil sobre a via do óxido nítrico/GMPc (vide Propriedades Farmacodinâmicas), foi demonstrado que o Viagra potencializa o efeito hipotensor dos nitratos, estando portanto, contra-indicada a sua administração a pacientes usuários de quaisquer formas doadoras de óxido nítrico ou nitratos.

Advertências

O conhecimento da história clínica e a realização de um exame físico completo são necessários para se diagnosticar a disfunção erétil, determinar as prováveis causas e identificar o tratamento adequado. Existe um grau de risco cardíaco associado à atividade sexual. Portanto, os médicos podem requerer uma avaliação da condição cardiovascular dos seus pacientes antes de iniciarem qualquer tratamento para a disfunção erétil. Os agentes para o tratamento da disfunção erétil não devem ser utilizados em homens para os quais a atividade sexual esteja desaconselhada. Foram relatados eventos cardiovasculares graves pós-comercialização, incluindo infarto do miocárdio, morte cardíaca repentina, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular e ataque isquêmico transitório em associação temporal com o uso de Viagra® (citrato de sildenafila) para a disfunção erétil. A maioria, mas não todos os pacientes tinham fatores de risco cardiovascular pré-existente. Foi relatado que muitos desses eventos ocorreram durante ou logo após a atividade sexual e poucos foram relatados com ocorrência logo após o uso de Viagra® sem atividade sexual. Relatou-se que outros ocorreram horas ou dias após o uso de Viagra® e atividade sexual. Não é possível determinar se esses eventos estão relacionados diretamente ao uso de Viagra®, à atividade sexual, a pacientes com doença cardiovascular de base, à combinação desses fatores ou outros fatores. Nos estudos clínicos, foi demonstrado que a sildenafila tem propriedades vasodilatadoras sistêmicas que resultam em uma diminuição transitória na pressão sangüínea (vide “Estudos Clínicos”). Este resultado traz pouca ou nenhuma conseqüência para a maioria dos pacientes. Entretanto, antes da sildenafila ser prescrita, os médicos devem considerar cuidadosamente se seus pacientes com alguma doença pré-existente poderiam ser afetados de maneira adversa por esse efeito vasodilatador, especialmente quando em combinação com a atividade sexual. Pacientes que têm alta susceptibilidade a vasodilatadores incluem aqueles que apresentam obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (por ex., estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva) ou aqueles com uma síndrome rara de atrofia de múltiplos sistemas, se manifestando como um controle autônomo da pressão sangüínea gravemente comprometido. Neuropatia óptica isquêmica anterior não-arterítica (NAION), uma causa da diminuição ou perda da visão, foi raramente relatada na pós-comercialização com o uso de todos os inibidores da PDE-5, incluindo a sildenafila. A maioria destes pacientes apresentavam fatores de risco como baixa taxa de disco óptico ("crowded disck"), idade superior a 50 anos, diabetes, hipertensão, doença arterial coronariana, hiperlipidemia e tabagismo. O médico deve discutir com o paciente o aumento do risco da NAION em indivíduos que já a apresentaram anteriormente. Casos de diminuição ou perda repentina de audição foram relatados em pequeno número de pacientes na pós-comercialização e em estudos clínicos com o uso de todos os inibidores da PDE5, incluindo a sildenafila. A maioria destes pacientes apresentava fatores de risco para este evento. Não foi identificada relação causal entre o uso de inibidores de PDE5 e NAION e de inibidores de PDE5 e hipoacusia. Em caso de diminuição ou perda repentina da audição e/ou visão, os pacientes devem ser advertidos a interromper imediatamente o uso de Viagra® e a consultarem o médico. Recomenda-se cautela na administração concomitante de sildenafila em pacientes recebendo a-bloqueadores, pois a coadministração pode levar à hipotensão sintomática em alguns indivíduos suscetíveis (vide “Interação Medicamentosa”). A fim de diminuir o potencial de desenvolver hipotensão postural, o paciente deve estar estável hemodinamicamente durante a terapia com a-bloqueadores antes de iniciar o tratamento com sildenafila. Deve-se considerar a menor dose de sildenafila para iniciar a terapia (vide “Posologia”). Além do mais, o médico deve alertar o que o paciente deve fazer caso ele apresente sintomas de hipotensão postural. Uma minoria dos pacientes que têm retinite pigmentosa hereditária apresenta alterações genéticas das fosfodiesterases da retina. Não existem informações relativas à segurança da administração de Viagra® a pacientes com retinite pigmentosa. Portanto, Viagra® deve ser administrado com precaução a esses pacientes. Estudos in vitro com plaquetas humanas indicam que a sildenafila potencializa o efeito antiagregante do nitroprussiato de sódio (um doador de óxido nítrico). Não existem informações relativas à segurança da administração de Viagra® a pacientes com distúrbios hemorrágicos ou com úlcera péptica ativa. Por esse motivo, Viagra® deve ser administrado com precaução a esses pacientes. Os agentes para tratamento da disfunção erétil devem ser utilizados com precaução em pacientes com deformações anatômicas do pênis (tais como angulação, fibrose cavernosa ou doença de Peyronie) ou em pacientes com condições que possam predispô-los ao priapismo (tais como anemia falciforme, mieloma múltiplo ou leucemia). A segurança e a eficácia das associações de Viagra® com outros tratamentos para a disfunção erétil não foram estudadas. Portanto, o uso dessas associações não é recomendado.

Uso na gravidez de Viagra

Viagra® não está indicado para o uso em mulheres.Não foi observada evidência de teratogenicidade, embriotoxicidade ou fetotoxicidade em ratos e coelhos que receberam até 200 mg/kg/dia de sildenafila durante a organogênese. Estas doses representam, respectivamente, cerca de 20 a 40 vezes a DMRH (dose máxima recomendada para humanos) na base de mg/m2, em um indivíduo de 50 kg. Não existem estudos adequados e bem controlados da sildenafila em mulheres grávidas e lactantes.

Interações medicamentosas de Viagra

Efeitos de outros medicamentos sobre o Viagra® (citrato de sildenafila) Estudos in vitro O metabolismo da sildenafila é mediado principalmente pelas isoformas do citocromo P450 (CYP), 3A4 (via principal) e 2C9 (via secundária). Portanto, inibidores dessas isoenzimas podem reduzir o clearance da sildenafila e os indutores podem aumentá-lo. Estudos in vivo Os dados farmacocinéticos populacionais de pacientes em estudos clínicos indicaram uma diminuição do clearance da sildenafila quando co-administrada com inibidores do citocromo CYP3A4 (tais como o cetoconazol, eritromicina ou cimetidina). A cimetidina (800 mg), um inibidor do citocromo P450 e um inibidor não-específico CYP3A4, causou um aumento de 56% na concentração plasmática da sildenafila, quando coadministrada com Viagra® 50 mg a voluntários sadios. Quando uma dose única de 100 mg de Viagra® foi administrada com eritromicina, um inibidor específico do CYP3A4, no estado de equilíbrio (500 mg, 2 vezes por dia por 5 dias) houve um aumento de 182% na exposição sistêmica à sildenafila (AUC). Além disso, a co-administração de sildenafila (100 mg em dose única) e saquinavir (um inibidor da protease HIV), que também é um inibidor do CYP3A4, no estado de equilíbrio (1200 mg, 3 vezes por dia), resultou em um aumento de 140% na Cmáx e de 210% na AUC da sildenafila. A sildenafila não afetou a farmacocinética do saquinavir (vide “Posologia”). Espera-se que inibidores mais potentes do CYP3A4 tais como o cetoconazol e o itraconazol apresentem efeitos maiores. A co-administração de sildenafila (100 mg em dose única) e ritonavir (um inibidor da protease HIV), que também é um potente inibidor do citocromo P450, no estado de equilíbrio (500 mg, 2 vezes por dia), resultou em um aumento de 300% (4 vezes) na Cmáx e de 1000% (11 vezes) na AUC plasmática da sildenafila. Após 24 horas, os níveis de sildenafila no plasma ainda eram de aproximadamente 200 ng/mL, comparados a aproximadamente 5 ng/mL quando a sildenafila foi administrada sozinha. Este dado é consistente com os efeitos marcantes do ritonavir em um espectro variado de substratos do citocromo P450. A sildenafila não apresentou qualquer efeito sobre a farmacocinética do ritonavir (vide “Posologia”). Quando doses de sildenafila foram administradas, conforme recomendação, em pacientes recebendo inibidores potentes do citocromo CYP3A4, a concentração plasmática máxima de sildenafila livre não foi superior a 200 nM em todos os indivíduos avaliados, e foram bem toleradas. Doses únicas de antiácidos (hidróxido de magnésio/hidróxido de alumínio) não exerceram qualquer efeito sobre a biodisponibilidade de Viagra®. Os dados farmacocinéticos dos pacientes incluídos em estudos clínicos não demonstraram qualquer efeito da medicação concomitante sobre a farmacocinética da sildenafila, quando essas medicações foram agrupadas da seguinte forma: inibidores do citocromo CYP2C9 (tais como tolbutamida, varfarina), inibidores do citocromo CYP2D6 (tais como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antidepressivos tricíclicos), tiazidas e diuréticos relacionados, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores de canais de cálcio. A AUC do metabólito ativo, N-desmetil sildenafila, estava aumentada em 62% por diuréticos de alça e poupadores de potássio e 102% pelos beta-bloqueadores não específicos. Não se espera que estes efeitos sobre o metabólito tenham conseqüências clínicas. Em voluntários sadios do sexo masculino não existiram evidências sobre o efeito da azitromicina (500 mg diários, por 3 dias) na AUC, Cmáx, Tmáx, constante da taxa de eliminação ou na meia-vida da sildenafila ou de seu principal metabólito circulante. Efeitos do Viagra® sobre outros medicamentos Estudos in vitro A sildenafila é um fraco inibidor das isoformas do citocromo P450, 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 (IC50 > 150 µM). Uma vez que o pico de concentração plasmática da sildenafila é de aproximadamente 1 µM após as doses recomendadas, é improvável que Viagra® altere o clearance dos substratos dessas isoenzimas. Estudos in vivo Foi demonstrado que Viagra® potencializa o efeito hipotensor da terapêutica com nitratos, tanto de uso agudo quanto crônico. Portanto, o uso de qualquer forma doadora de óxido nítrico, nitratos ou nitritos orgânicos, de uso regular ou intermitente com Viagra®, é contra-indicado (vide “Contra-indicações”). Em 3 estudos específicos de interação fármaco-fármaco, o a-bloqueador doxazosina (4 mg e 8 mg) e a sildenafila (25 mg, 50 mg ou 100 mg) foram administrados simultaneamente a pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB) estável em tratamento com doxazosina. Foi observado, nesta população de estudo, que a redução adicional média da pressão sangüínea na posição supina foi de 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg, e a redução adicional média da pressão sangüínea em pé foi de 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg, respectivamente. Quando a sildenafila é co-administrada com doxazosina em pacientes estáveis em tratamento com doxazosina, houve relatos infreqüentes de pacientes que apresentaram hipotensão postural sintomática. Estes relatos incluíram tontura e sensação de cabeça vazia, mas sem desmaio. A co-administração de sildenafila a pacientes em tratamento com a-bloqueadores pode levar à hipotensão sintomática em alguns indivíduos suscetíveis (vide “Posologia” e “Advertências e Precauções”). Não foi demonstrada interação significativa quando a sildenafila (50 mg) foi co-administrada com a tolbutamida (250 mg) ou varfarina (40 mg), sendo que ambas são metabolizadas pelo citocromo CYP2C9. Viagra® (100 mg) não afetou a farmacocinética do estado de equilíbrio dos inibidores da protease HIV, saquinavir e ritonavir, ambos substratos do citocromo CYP3A4. Viagra® (50 mg) não potencializou o aumento no tempo de sangramento provocado pelo ácido acetilsalicílico (150 mg) e os efeitos hipotensores do álcool em voluntários sadios com níveis médios máximos de álcool no sangue de 0,08% (80 mg/dL). Não foi observada interação quando a sildenafila 100 mg foi co-administrada com anlodipino em pacientes hipertensos. A média da redução adicional da pressão arterial na posição supina foi de 8 mmHg (sistólica) e 7 mmHg (diastólica). A análise de dados sobre segurança não demonstrou qualquer diferença no perfil de efeitos colaterais em pacientes tratados com Viagra®, na presença e ausência de medicação antihipertensiva.

Reações adversas / Efeitos colaterais de Viagra

Viagra foi administrado a mais de 3700 pacientes (com idades variando entre 19 e 87 anos) durante estudos clínicos realizados no mundo todo. Mais de 550 pacientes foram tratados durante um período superior a um ano. Nos estudos clínicos placebo-controlados, a frequência de descontinuação devido a eventos adversos relacionados ao Viagra (2,5 %) não foi significantemente diferente daquela observada com o placebo (2,3 %). Os eventos adversos foram em geral, transitórios e de natureza leve a moderada. No decorrer dos diferentes protocolos de estudos clínicos, os eventos adversos relatados pelos pacientes medicados com Viagra, foram, em geral, semelhantes. Em estudos de dose fixa, a incidência de alguns eventos adversos aumentou com a dose. A natureza desses eventos em estudos de dose flexível, que refletem de forma mais adequada o regime posológico recomendado, foi semelhante àquela observada nos estudos de dose fixa. Quando o ViagraViagra, e mais frequentemente relatados com a droga ativa do que com placebo em estudos de fase II/III com dose flexível, conforme a necessidade. Evento Adverso / Porcentagem de Pacientes Que Relataram Eventos Viagra N=734 / PLACEBO N=725 Cefaléia - 16% / 10% Rubor Cutâneo - 7% / 1% Dispepsia - 4% / 2% Congestão Nasal - 3% / 2% Infecção do Trato Urinário - 3% / 2% Alteração Visual* - 3% / 0% Diarréia - 2% / 1% Tonturas - 2% / 1% Exantema - 4% / 1% * Alteração Visual: Leves e transitórias, predominantemente distorção de cores, mas também sensibilidade aumentada à luz ou visão turva. Nestes estudos, somente um paciente descontinuou devido a alterações visuais. Outras reações adversas que ocorreram em uma taxa > 2 %, com o sildenafil e com o placebo foram: infecção do trato respiratório, dor nas costas, resfriado e artralgia. Nos estudos de dose fixa, dispepsia (17 %) e alterações visuais (11 %) foram mais comumente observadas com uma dose de 100 mg do que com doses mais baixas. Com doses acima da posologia recomendada, a ocorrência de eventos adversos foi semelhante àquela descrita acima porém, de uma maneira geral, foram relatados com maior frequência. Nenhum caso de priapismo foi relatado. Os seguintes eventos adversos ocorreram em < 2 % dos pacientes incluídos em estudos clínicos controlados; a relação causal com o Viagra é incerta. Os eventos relatados incluíram aqueles com uma relação plausível com o uso do medicamento; os eventos menos importantes e os relatos imprecisos demais para serem considerados significativos, foram omitidos: Gerais: edema facial, reação de fotosensibilidade, choque, astenia, dor, calafrios, queda acidental, dor abdominal, reação alérgica, dor torácica, lesão por acidente. Cardiovasculares: angina pectoris, bloqueio AV, enxaqueca, síncope, taquicardia, palpitação, hipotensão, hipotensão postural, isquemia miocárdica, trombose cerebral, parada cardíaca, insuficiência cardíaca, ECG anormal, cardiomiopatia. Digestivos: vômitos, glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, estomatite, boca seca, testes de função hepática anormais, hemorragia retal, gengivite. Sangue e Linfático: anemia e leucopenia. Metabólicos e Nutricionais: sede, edema, gota, diabetes instável, hiperglicemia, edema periférico, hiperuricemia, reação hipoglicêmica, hipernatremia. Musculoesqueléticos: artrite, artrose, mialgia, ruptura de tendão, tenossinovite, dor óssea, miastenia, sinovite. Nervosos: ataxia, hipertonia, neuralgia, neuropatia, parestesia, tremor, vertigem, depressão, insônia, sonolência, sonhos anormais, diminuição dos reflexos, hipoestesia. Respiratórios: asma, dispnéia, laringite, faringite, sinusite, bronquite, aumento do catarro, aumento de tosse. Pele e anexos: urticária, herpes simples, prurido, sudorese, úlcera na pele, dermatite de contato, dermatite esfoliativa. Órgãos dos sentidos: midríase, conjuntivite, fotofobia, tinitus (zumbido), dor ocular, surdez, dor de ouvido, hemorragia ocular, catarata, olhos secos. Urogenitais: cistite, noctúria, freqüência urinária, aumento da mama, incontinência urinária, ejaculação anormal, edema genital e anorgasmia. foi administrado conforme recomendação (isto é, quando necessário) em estudos clínicos placebo-controlados de dose flexível, os seguintes eventos adversos foram relatados: Eventos adversos relatados por < 2 % dos pacientes tratados com

Viagra - Posologia

Os comprimidos de Viagra destinam-se à administração por via oral. USO EM ADULTOS A dose recomendada é de 50 mg em dose única, administrada quando necessária e aproximadamente uma hora antes da relação sexual. Entretanto, Viagra pode ser administrado a qualquer momento, no período de 4 horas a 1/2 hora antes da atividade sexual. De acordo com a eficácia e tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 100 mg ou diminuída para 25 mg. A dose máxima recomendada é de 100 mg. A frequência máxima recomendada de Viagra é de uma vez ao dia. Os seguintes fatores estão associados a aumentos dos níveis plasmáticos de sildenafil: idade > 65 anos (40 % de aumento da AUC), disfunção hepática (p. ex., cirrose, 80%), disfunção renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min, 100%) e uso concomitante de inibidores potentes do citocromo P450 3A4 (eritromicina, cetoconazol, itraconazol, 200%). Uma vez que níveis plasmáticos mais elevados podem aumentar tanto a eficácia como a incidência de eventos adversos, uma dose inicial de 25 mg deve ser considerada para estes pacientes. Foi demonstrado que o ViagraViagra não é indicado para o uso em recém-nascidos ou crianças. potencializa o efeito hipotensor dos nitratos, portanto sua administração a pacientes que fazem uso de medicamentos doadores de óxido nítrico ou nitratos sob qualquer forma é contra-indicada. USO EM IDOSOS A mesma dosagem indicada para pacientes mais jovens pode ser utilizada em pacientes idosos. Uso na insuficiência renal ou hepática A mesma dosagem indicada para pacientes adultos pode ser utilizada em pacientes com insuficiência renal ou hepática. USO EM CRIANÇAS

Características farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas A sildenafila sob a forma de sal citrato, é uma terapêutica oral para a disfunção erétil. A sildenafila é um inibidor seletivo da fosfodiesterase-5 (PDE-5), específica do monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). Mecanismo de Ação: o mecanismo fisiológico responsável pela ereção do pênis envolve a liberação de óxido nítrico nos corpos cavernosos durante a estimulação sexual. O óxido nítrico ativa a enzima guanilato ciclase, que por sua vez induz um aumento dos níveis de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), produzindo um relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos, permitindo o influxo de sangue. A sildenafila não exerce um efeito relaxante diretamente sobre os corpos cavernosos isolados de humanos, mas aumenta o efeito relaxante do óxido nítrico através da inibição da fosfodiesterase-5 (PDE-5), a qual é responsável pela degradação do GMPc no corpo cavernoso. Quando a estimulação sexual causa a liberação local de óxido nítrico, a inibição da PDE-5 causada pela sildenafila aumenta os níveis de GMPc no corpo cavernoso, resultando no relaxamento da musculatura lisa e no influxo de sangue nos corpos cavernosos. A sildenafila, nas doses recomendadas, não exerce qualquer efeito sobre a ausência de estimulação sexual. Estudos in vitro mostraram que a sildenafila é seletiva para a PDE-5. Seu efeito é mais potente para a PDE-5 quando comparado a outras fosfodiesterases conhecidas (10 vezes para a PDE- 6, > 80 vezes para a PDE-1 e > 700 vezes para a PDE-2, PDE-3, PDE-4, PDE-7 - PDE-11). A seletividade da sildenafila, aproximadamente 4000 vezes maior para a PDE-5 versus a PDE-3, é importante, uma vez que a PDE-3 está envolvida no controle da contratilidade cardíaca. Estudos Clínicos Cardíacos Não foram observadas alterações clinicamente significativas no ECG de voluntários sadios do sexo masculino que receberam doses únicas orais de Viagra® (citrato de sildenafila) de até 100 mg. O valor médio da redução máxima da pressão arterial sistólica na posição supina, após uma dose oral de 100 mg, foi de 8,3 mmHg. O valor correspondente da pressão arterial diastólica foi de 5,3 mmHg. Um efeito mais significativo, porém igualmente transitório, na pressão arterial foi observado em pacientes recebendo nitratos e Viagra® concomitantemente (vide “Contra-indicações” e “Interações Medicamentosas”). Em um estudo dos efeitos hemodinâmicos de uma dose única oral de 100 mg de sildenafila, em 14 pacientes com doença arterial coronária (DAC) grave (pelo menos uma artéria coronária com estenose > 70%), a pressão sangüínea média sistólica e diastólica, no repouso, diminuiu 7% e 6% respectivamente, comparada à linha de base. A pressão sangüínea sistólica pulmonar média diminuiu 9%. A sildenafila não apresentou efeitos sobre o débito cardíaco, não prejudicou o fluxo de sangue através das artérias coronárias com estenose e resultou em melhora (aproximadamente 13%) na reserva do fluxo coronário induzido por adenosina (tanto nas artérias com estenose como nas artérias de referência). Em um estudo duplo-cego, placebo-controlado, 144 pacientes com disfunção erétil e angina estável que estavam utilizando suas medicações antianginosas usuais (com exceção de nitratos) foram submetidos a exercícios até o limite da ocorrência de angina. O tempo de exercício de esteira foi significativa e estatisticamente superior (19,9 segundos; intervalo de confiança de 95%: 0,9–38,9 segundos) nos pacientes avaliáveis que haviam ingerido uma dose única de 100 mg de sildenafila, em comparação aos pacientes que ingeriram placebo em dose única. O período médio de exercício (ajustado para a linha de base) para o início da angina limitante foi de 423,6 segundos para sildenafila e de 403,7 segundos para o placebo. Foi realizado um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, com dose flexível (sildenafila até 100 mg) em homens (n = 568) com disfunção erétil e hipertensão arterial tomando dois ou mais medicamentos anti-hipertensivos. A sildenafila melhorou as ereções em 71% dos homens comparada a 18% no grupo que recebeu placebo. Houve 62% de tentativas de relação sexual bem-sucedidas no grupo que recebeu a sildenafila comparadas a 26% no grupo que recebeu placebo. A incidência de eventos adversos foi consistente quando comparado a outras populações de pacientes, assim como em indivíduos que tomam três ou mais agentes anti-hipertensivos. Visual Utilizando-se o teste de coloração de Farnsworth-Munsell 100, foi observado em alguns indivíduos alterações leves e transitórias na distinção de cores (azul/verde) uma hora após a administração de uma dose de 100 mg; 2 horas após a administração, não foram observados efeitos evidentes. O mecanismo aceito para essa alteração na distinção de cores está relacionado à inibição da fosfodiesterase-6 (PDE-6), que está envolvida na cascata de fototransdução da retina. Estudos in vitro demonstram que a sildenafila é 10 vezes menos potente para a PDE-6 do que para a PDE-5. A sildenafila não exerce efeitos sobre a acuidade visual, sensibilidade de contrastes, eletroretinogramas, pressão intra-ocular ou pupilometria. Um estudo clínico cruzado, placebo-controlado, com pacientes com degeneração macular precoce comprovadamente relacionada à idade (n = 9), demonstrou que a sildenafila (dose única de 100 mg) foi bem tolerada e não resultou em alterações clinicamente significativas nos testes visuais conduzidos (acuidade visual, escala de Amsler, discriminação de cores, simulação de luzes de trânsito, perímetro de Humphrey e foto estresse). Eficácia A eficácia e segurança de Viagra® foram avaliadas em 21 estudos randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados, com duração de até 6 meses. Viagra® foi administrado a mais de 3000 pacientes com idades variando entre 19 e 87 anos, com disfunção erétil de diferentes etiologias (orgânica, psicogênica, mista). A eficácia foi avaliada utilizando-se um questionário de avaliação global, diário de ereções, através do Índice Internacional da Função Erétil (IIFE, um questionário validado da função erétil) e um questionário para a parceira. A eficácia de Viagra®, determinada como sendo a capacidade de alcançar e manter uma ereção suficiente para a relação sexual, foi demonstrada nos 21 estudos e foi mantida em estudos de longa duração (um ano). Em estudos de dose fixa, a proporção de pacientes que relataram que o tratamento melhorou a ereção foi de 62% (25 mg), 74% (50 mg) e 82% (100 mg), em comparação a 25% para o placebo. Em adição à melhora da função erétil, a análise do IIFE demonstrou que o tratamento com Viagra® também melhorou os aspectos relacionados ao orgasmo, satisfação sexual e satisfação geral. Ao longo de todos os estudos, a proporção de pacientes que relataram melhora com a utilização de Viagra® foi de 59% dos pacientes diabéticos, 43% dos pacientes que sofreram prostatectomia total e 83% dos pacientes com lesões na medula espinhal (versus 16%, 15% e 12% com placebo, respectivamente). Propriedades Farmacocinéticas A sildenafila apresenta uma farmacocinética dose-proporcional, dentro do intervalo de doses recomendadas. A sildenafila é eliminada predominantemente através do metabolismo hepático (principalmente via citocromo P450 3A4), e é convertida a um metabólito ativo com propriedades semelhantes à sildenafila inalterada. Absorção: A sildenafila é rapidamente absorvida após administração oral, apresentando uma biodisponibilidade absoluta média de 41% (variando entre 25 - 63%). A sildenafila, a uma concentração equivalente a 3,5 nM, inibe em 50% a atividade da enzima humana PDE-5, in vitro. Em homens, a média da concentração plasmática máxima de sildenafila livre, após a administração de uma dose única oral de 100 mg, é de aproximadamente 18 ng/mL ou 38 nM. As concentrações plasmáticas máximas observadas são atingidas de 30 a 120 minutos (em média 60 minutos) após uma dose oral, em jejum. Quando a sildenafila é administrada com uma refeição rica em lípides, a taxa de absorção é reduzida, verificando-se um atraso médio de 60 minutos no Tmáx e uma redução média de 29% na Cmáx, contudo, a extensão de absorção não foi significativamente afetada (AUC reduzida em 11%). Distribuição: O volume médio de distribuição da sildenafila no estado de equilíbrio (steady-state) é de 105 litros, indicando sua distribuição nos tecidos. A sildenafila e o seu principal metabólito circulante, o N-desmetil, apresentam uma ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 96%. A ligação protéica é independente da concentração total do fármaco. Com base nas medidas de sildenafila no sêmen de voluntários sadios, foi demonstrado que menos de 0,0002% (em média 188 ng) da dose administrada estava presente no sêmen, 90 minutos após a administração do fármaco. Metabolismo: A sildenafila sofre depuração hepática principalmente pelas isoenzimas microssomais CYP3A4 (via principal) e CYP2C9 (via secundária). O principal metabólito circulante, que mais tarde também é metabolizado, resulta da N-desmetilação da sildenafila. Esse metabólito apresenta perfil de seletividade para as fosfodiesterases semelhante a da sildenafila e potência de inibição in vitro para a PDE-5 de aproximadamente 50% da verificada para o fármaco inalterado. As concentrações plasmáticas desse metabólito são de aproximadamente 40% da verificada para a sildenafila em voluntários sadios. O metabólito Ndesmetil é amplamente metabolizado, apresentando meia-vida terminal de aproximadamente 4 h. Eliminação: O clearance total da sildenafila é de 41 L/h, com meia-vida terminal de 3-5 horas. Após administração oral ou intravenosa, a sildenafila é excretada sob a forma de metabólitos, predominantemente nas fezes (aproximadamente 80% da dose oral administrada) e em menor quantidade na urina (aproximadamente 13% da dose oral administrada). Farmacocinética em Grupos de Pacientes Especiais Idosos: Voluntários sadios idosos (65 anos ou mais) apresentaram uma redução no clearance da sildenafila, resultando em concentrações plasmáticas aproximadamente 90% maiores de sildenafila e o metabólito aitvo N-desmetil comparado àquelas observadas em voluntários sadios mais jovens (18-45 anos). Devido a diferenças de idade na ligação às proteínas plasmáticas, o aumento correspondente na concentração plasmática da sildenafila livre foi de aproximadamente 40%. Insuficiência Renal: Em voluntários com insuficiência renal leve (clearance de creatinina = 50-80 mL/min) e moderada (clearance de creatinina = 30-49 mL/min), a farmacocinética a uma dose única oral de sildenafila (50 mg) não foi alterada. Em voluntários com insuficiência renal grave (clearance de creatinina = 30 mL/min), o clearance da sildenafila se mostrou reduzido, resultando em um aumento da AUC (100%) e da Cmáx (88%), quando comparado com indivíduos de idade semelhante, sem insuficiência renal (vide “Posologia”). Além disso, os valores da AUC e Cmáx do metabólito N-desmetil foram significativamente aumentados em 200% e 79%, respectivamente, em indivíduos com insuficiência renal grave comparado a indivíduos com função renal normal. Insuficiência Hepática: Em voluntários com cirrose hepática (classe A e B de Child-Pugh) o clearance da sildenafila se mostrou reduzido, resultando em um aumento da AUC (85%) e da Cmáx (47%), quando comparado com indivíduos de idade semelhante, sem insuficiência hepática (vide “Posologia”). A farmacocinética da sildenafila em pacientes com insuficiência hepática grave (classe C de Child-Pugh) não foi estudada. Dados de Segurança Pré-Clínicos Carcinogênese, Mutagênese, Prejuízo da Fertilidade: A sildenafila não foi carcinogênica quando administrada a ratos por 24 meses, com uma dose que resultou em uma exposição sistêmica total ao fármaco (AUCs), para a sildenafila livre e seu principal metabólito, de 29 e 42 vezes (para ratos machos e fêmeas, respectivamente) as exposições observadas em homens que receberam a Dose Máxima Recomendada para Humanos (DMRH) de 100 mg de sildenafila. A sildenafila não foi carcinogênica quando administrada a camundongos por um período de 18-21 meses em doses de até a Dose Máxima Tolerada (DMT) de 10 mg/kg/dia, aproximadamente 0,6 vezes a DMRH na base de mg/m2. A sildenafila foi negativa nos testes in vitro realizados em células bacterianas e em células do ovário de hamster chinês para a detecção de mutagenicidade, assim como nos testes in vitro em linfócitos humanos e in vivo em micronúcleo de camundongo para a detecção de clastogenicidade. Não houve prejuízo da fertilidade em ratos que receberam sildenafila em doses de até 60 mg/kg/dia por 36 dias (fêmeas) e 102 dias (machos), uma dose que produziu um valor de AUC de mais de 25 vezes a AUC observada em homens. Não houve efeito sobre a motilidade ou morfologia do espermatozóide após dose única oral de 100 mg de Viagra® em voluntários sadios.

Resultados de eficácia

Para que Viagra® seja eficaz, é necessário estímulo sexual.

Modo de usar

Viagra® deve ser ingerido inteiro, no máximo 1 vez ao dia, conforme recomendação médica. Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre o horário, a dose e a duração do tratamento.

Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco

Uso em Crianças: Viagra® não é indicado para o uso em crianças (< 18 anos). Uso em Idosos: O ajuste de dose não é necessário para pacientes idosos.

Armazenagem

Viagra® deve ser conservado a temperatura ambiente (entre 15 e 30°C), protegido da luz e umidade.

Viagra - Informações

O sildenafil é uma nova terapêutica oral para a disfunção erétil, que age restaurando a função erétil, resultando em uma resposta natural à estimulação sexual. O mecanismo fisiológico responsável pela ereção do pênis envolve a liberação de óxido nítrico nos corpos cavernosos durante a estimulação sexual. O óxido nítrico ativa a enzima guanilato ciclase, que por sua vez induz um aumento dos níveis de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), produzindo um relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos, permitindo o influxo de sangue. O sildenafil é um potente e seletivo inibidor da fosfodiesterase-5 (PDE-5), específica do GMPc, a qual é responsável pela degradação do mesmo no corpo cavernoso. O sildenafil promove a ereção por ação periférica. O sildenafil não exerce um efeito relaxante diretamente sobre os corpos cavernosos isolados de humanos, mas aumenta potencialmente o efeito relaxante do óxido nítrico sobre esse tecido. Quando a via óxido nítrico/GMPc é ativada, como ocorre com a estimulação sexual, a inibição da PDE-5 pelo sildenafil resulta em um aumento dos níveis de GMPc nos corpos cavernosos. Portanto, a estimulação sexual é necessária para que o sildenafil possa produzir seus efeitos farmacológicos benéficos. A administração de doses únicas orais de sildenafil de até 100 mg a voluntários sadios, não produziu efeitos clinicamente significantes no eletrocardiograma (ECG). A média da diminuição da pressão arterial sistólica na posição supina, após administração oral de 100 mg, foi de 8,4 mmHg. A mudança correspondente na pressão arterial diastólica na posição supina, foi de 5,5 mmHg. Essas diminuições na pressão arterial são consistentes com os efeitos vasodilatadores do sildenafil, provavelmente devido ao aumento dos níveis de GMPc na musculatura lisa dos vasos sanguíneos. O sildenafil não exerce efeitos sobre a acuidade visual ou sensibilidade de contrastes. Utilizando-se o teste de coloração de Farnsworth-Munsell 100, foi observado em alguns indivíduos, alterações leves e transitórias na distinção de cores (azul/verde), uma hora após a administração de uma dose de 100 mg; 2 horas após a administração, não foram observados efeitos evidentes. O mecanismo aceito para essa alteração na distinção de cores está relacionado com a inibição da fosfodiesterase-6 (PDE-6), que está envolvida na cascata de fototransdução da retina. Estudos in vitro demonstram que o sildenafil é 10 vezes menos potente para a PDE-6 do que para a PDE-5. Estudos in vitro demonstraram que a seletividade do sildenafil pela PDE-5 é de 10 a 10.000 vezes superior àquela apresentada para outras fosfodiesterases (PDE 1, 2, 3, 4 e 6). Em particular, o sildenafil tem uma afinidade pela PDE-5, 4.000 vezes superior àquela pela PDE-3, a fosfodiesterase isomórfica específica do AMPc (monofosfato de adenosina cíclico) envolvida no controle da contratilidade cardíaca.

FONTE: http://www.pfizer.com.br/