CANDIDÍASE

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição - Micose que atinge a superfície cutânea e/ou membranas mucosas, resultando em Candidíase oral, Candidíase vaginal, intertrigo, paroníquia e onicomicose. A forma mais comum de Candidíase oral é a pseudomembranosa, caracterizada por placas brancas removíveis na mucosa oral (aftas). Outra apresentação clínica é a forma atrófica, que se apresenta como placas vermelhas, lisas, sobre o palato duro ou mole. O intertrigo atinge mais frequentemente as dobras cutâneas, nuca, virilha e regiões axilares. A infecção mucocutânea crônica pode estar associada a doenças endócrinas, como diabetes melittus, ao tratamento com antibióticos de amplo espectro ou à imunodeficiência, sendo frequente na infecção por HIV, quando assume caráter sistêmico grave. A Candidíase invasiva, geralmente por disseminação hematogênica, candidemia, constitui-se em evento importante entre as infecções hospitalares. É relativamente comum em indivíduos com diabetes mellitus, aqueles que fazem uso prolongado de nutrição parenteral total, de antibiótico de amplo espectro e de cateter venoso central, bem como aqueles submetidos à cirurgia recente, particularmente do intestino grosso. Também pode ocorrer em recém-nascidos de baixo peso e hospedeiros imunocomprometidos, podendo atingir qualquer órgão e evoluir para êxito letal.

Sinonímia - Monilíase, sapinho, candidemia. Agente etiológico - Candida albicans, Candida tropicalis e outras espécies de Candida. A Candida albicans causa a maioria das infecções.
Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Por meio de contato com mucosas e secreções em pele de portadores ou doentes. A transmissão vertical pode ocorrer durante o parto normal. Pode ocorrer disseminação endógena.
Período de incubação - Desconhecido. Período de transmissibilidade - Enquanto houver lesões. Complicações - Esofagite, endocardite ou infecção sistêmica, mais comum em imunodeprimidos. Diagnóstico Candidíase oral - Além do aspecto clínico, visualização de leveduras e pseudohifas em exame microscópico de esfregaço da lesão, preparado com hidróxido de potássio a 10%. As culturas permitem a identificação da espécie. Esofagite - Endoscopia com biópsia e cultura. Candidíase invasiva - Isolamento do microrganismo de fluidos corporais (sangue, líquor, medula óssea) ou de biópsia de tecidos. O achado de cultura negativa, entretanto, não afasta o diagnóstico de Candidíase sistêmica. Culturas de material potencialmente contaminado, como urina, fezes ou pele, podem ser de difícil interpretação, mas servem de apoio ao diagnóstico.
Diagnóstico diferencial - Candidíase mucocutânea tem como diagnóstico diferencial dermatite seborreica, tinha cruris e eritrasma, leucoplaquia pilosa por outras causas. A esofagite apresenta quadro clínico semelhante, causado por outros agentes, como citomegalovírus ou Herpes Simples. Tratamento - Candidíase oral - Nistatina, suspensão ou tabletes, 500.000 a 1 milhão UI, 3 a 5 vezes ao dia, durante 14 dias, uso tópico. Em crianças, recomenda-se o uso durante 5 a 7 dias. Como tratamento de segunda escolha ou em pacientes imunocomprometidos, pode ser utilizado: Fluconazol, 200mg, via oral, 1 vez ao dia, para adultos, com duração de tratamento de 7 a 14 dias, devendo ser evitado seu uso em crianças. Esofagite em pacientes imunodepremidos - Como primeira escolha, pode ser utilizado Fluconazol, 200 a 400mg/dia, via oral ou endovenosa, durante 14 dias, ou Anfotericina B, em baixas doses (0,5mg/ kg/dia), IV, durante 5 a 7 dias. A dose diária não deve ultrapassar 50mg/dia. Candidíase vulvovaginal - Recomenda-se Isoconazol (nitrato), uso tópico, sob a forma de creme vaginal, durante 7 dias ou óvulo, em dose única; como segunda alternativa, Tioconozol, pomada ou óvulo em dose única. Outras substâncias também são eficazes: Clotrimazol, Miconazol, Terconazol ou Nistatina, em aplicação tópica. Candidíase mucocutânea crônica - Fluconazol, como primeira escolha, e Anfotericina B, para casos mais severos. Ceratomicose - Lavagem da córnea com Anfotericina B, 1mg/ml. Infecções sistêmicas - Anfotericina B é a droga de escolha. Se necessário, associada ao Fluconazol, 400mg/dia/EV. A dose deve ser diminuída em casos de insuficiência renal. A Caspofungina, na dose de 70mg/dia, seguida de 50mg/dia, nos dias subsequentes até completar 14 dias, tem demonstrado superioridade de resposta comparativamente com a Anfotericina B. O Voriconazol tem apresentado grande sucesso clínico no tratamento da Candidemia. A escolha do antifúngico deve estar baseada nos aspectos epidemiológicos da instituição, uma vez que as espécies já apresentam certo grau de resistência.
Características epidemiológicas - A C. albicans está presente na pele e mucosas de pessoas saudáveis. Infecção mucocutânea leve é comum em crianças saudáveis e a doença invasiva ocorre em pessoas imunodeprimidas. Vulvovaginite por Candida ocorre com frequência em gestantes, podendo ser transmitida ao recém-nascido no útero, durante o parto ou na fase pós-natal. Há espécies de Candida (C. krusei, C. parapsilopis) altamente invasivas e resistentes às drogas usualmente utilizadas.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente os casos para evitar complicações e, nas gestantes, reduzir o risco de transmissão perinatal. Notificação - Não é doença de notificação compulsória.
MEDIDAS DE CONTROLE Tratamento precoce dos indivíduos acometidos. Orienta-se a desinfecção concorrente das secreções e artigos contaminados. Sempre que possível, deverá ser evitada antibioticoterapia de amplo espectro prolongada. Cuidados específicos devem ser tomados com o uso de cateter venoso, como troca de curativos a cada 48 horas e uso de solução à base de iodo e povidine. Observação: As associações entre diferentes DST são frequentes, destacando- se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, essa opção deve ser oferecida ao paciente. Portanto, toda doença sexualmente transmissível constitui evento sentinela para busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, para maior impacto em seu controle.

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias - Ministerio da saúde. 2010

CANCRO MOLE

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição - Doença de transmissão exclusivamente sexual, maisfrequente nas regiões tropicais. Caracteriza-se por apresentar lesõesmúltiplas (podendo ser única), tipoúlceras, habitualmente dolorosas,de borda irregular, com contornos eritemato-edematosos e fundo irregular,cobertas por exsudato necrótico, amarelado e de odor fétido,que quando removido revela tecido de granulação que apresenta sangramentofácil quando submetidos a traumatismos. No homem, as localizaçõesmais frequentes são no frênulo e no sulco bálano prepucial;na mulher, na fúrcula e na face interna dos grandes lábios. No colouterino e na parede vaginal, podem aparecer lesões que produzemsintomatologia discreta. Nas mulheres, as infecções podem ser assintomáticas.Lesões extragenitais têm sido assinaladas. Em 30 a 50% dospacientes, os linfonodos são atingidos, geralmente, os inguino-crurais(bulbão), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase queexclusivamente no sexo masculino pelas características anatômicasda drenagem linfática. No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa,evoluindo para liquefação e fistulização em 50% dos casos, tipicamente por orifício único.

Sinonímia - Cancro de Ducrey, cancróide, cancro venéreo simples. Agente etiológico - Haemophilus ducrey, bacilo gram-negativo intracelular. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Sexual. Período de incubação - De 3 a 5 dias, podendo atingir 14 dias. Período de transmissibilidade - Semanas ou meses quando na ausência de tratamento, enquanto durarem as lesões. Com antibioticoterapia, 1 a 2 semanas. O risco de infecção em um intercurso sexual é de 80%. Diagnóstico - Suspeita clínica, epidemiológica e laboratorial. Essa última é feita por: Exame direto - Pesquisa em coloração, pelo método de Gram, em esfregaços de secreção da base da úlcera ou do material obtido por aspiração do bulbão. Observam-se, mais intensamente, bacilos gram-negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhados de cocos gram-positivos (fenômeno de satelitismo).
Cultura - É o método diagnóstico mais sensível, porém de difícil realização em vista das características do bacilo. PCR - É o padrão-ouro, embora ainda de custo elevado, apenas disponível em alguns laboratórios de referência, para pesquisa. Biopsia - Não é recomendada, pois não confirma a doença.

Diagnóstico diferencial - Cancro duro, herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose e erosões traumáticas infectadas. Não é rara a ocorrência do cancro misto de Rollet (multietiologia com o cancro duro da sífilis).

Tratamento - Azitromicina, 1g, VO, dose única; Ciprofloxacina, 500mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias; Eritromicina (estereato), 500mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias; Ceftriaxona, 250mg, IM, dose única. O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas de higiene local.

Recomendações - O acompanhamento do paciente deve ser feito até a involução total das lesões. É indicada a abstinência sexual até a resolução completa da doença. O tratamento dos parceiros sexuais está recomendado mesmo que a doença clínica não seja demonstrada, em razão da existência de portadores assintomáticos, principalmente entre mulheres. É muito importante excluir a possibilidade da existência de sífilis associada, pela pesquisa de Treponema pallidum na lesão genital
e/ou por reação sorológica para sífilis, no momento e 30 dias após o aparecimento da lesão. A aspiração, com agulhas de grosso calibre, dos gânglios linfáticos regionais comprometidos pode ser indicada para alívio de linfonodos tensos e com flutuação. É contra-indicada a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos.

Características epidemiológicas - Ocorre, principalmente, nas regiões tropicais, em comunidades com baixo nível de higiene.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos - Interromper a cadeia de transmissão por meio da detecção e tratamento precoce dos casos e dos seus parceiros (fontes de infecção); prevenir novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde. Notificação Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem e referência dos pacientes - Não é doença de notificação compulsória nacional. Os profissionais de saúde devem observar as normas e procedimentos de notificação e investigação de estados e municípios. com DST e seus parceiros para diagnóstico e terapia adequados.

Aconselhamento - Orientações ao paciente, fazendo com que observe as possíveis situações de risco presentes em suas práticas sexuais e desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e a promoção de comportamentos preventivos.
Promoção do uso de preservativos - Método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST. Convite aos parceiros para aconselhamento e promoção do uso de preservativos (deve-se obedecer aos princípios de confiabilidade, ausência de coerção e proteção contra a discriminação). Educação em saúde, de modo geral.
Observação: As associações entre diferentes DST são frequentes, destacando-se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para a detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, essa opção deve ser oferecida ao paciente. Portanto, toda doença sexualmente transmissível constitui evento sentinela para busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde preconiza a “abordagem sindrômica” aos pacientes com DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico
e tratamento dessas doenças, o que resultará em maior impacto na redução das mesmas.

BRUCELOSE

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição - Doença sistêmica bacteriana, com quadro clínico muito polimorfo. Seu início pode ser agudo ou insidioso, caracterizado por febre contínua, intermitente ou irregular, de duração variável. Um sintoma quase constante é a astenia e qualquer exercício físico produz pronunciada fadiga, acompanhada de mal-estar, cefaleia, debilidade, suor profuso, calafrios, artralgia, estado depressivo e perda de peso. Em alguns casos, podem surgir supurações de órgãos, como fígado e baço. Quadros sub-clínicos são frequentes, bem como quadros crônicos de duração de meses e até anos, se não tratados. Devido ao polimorfismo das manifestações e ao seu curso insidioso, nem sempre se faz a suspeita diagnóstica. Muitos casos se enquadram na síndrome de febre de origem obscura (FOO). Essa febre, na fase aguda e subaguda, em 95% dos casos, é superior a 39°C. Complicações ósteo-articulares podem estar presentes em cerca de 20 a 60% dos pacientes, sendo a articulação sacroilíaca a mais atingida. Orquite e epididimite têm sido relatadas e, também, pode ocorrer endocardite bacteriana. Em geral, o paciente se recupera, porém pode ficar com incapacidade intensa no curso da enfermidade, sendo importante o diagnóstico e tratamento precoces. Recidivas ocorrem, com manifestações parciais do quadro inicial ou com todo o seu cortejo.

Sinonímia - Febre ondulante, febre de Malta, febre do mediterrâneo,

doença das mil faces ou melitococia.

Agente etiológico - Brucella melitensis, biotipos 1 e 3; Brucella suis, biotipos 1 e 5; Brucella abortus, biotipos 1, 6 e 9; Brucella canis. No Brasil, a maioria dos quadros de Brucelose está associada à infecção
por B. abortus.

Reservatórios - Gado bovino, suíno, ovino, caprino e outros animais,
como cães.

Modo de transmissão - Contato com tecidos, sangue, urina, secreções vaginais, fetos abortados, placenta (grande fonte de infecção), ingestão de leite cru e derivados provenientes de animais infectados, acidentes em laboratórios e da prática vacinal.

Período de incubação - Muito variável, de 1 a 3 semanas, mas pode
prolongar-se por vários meses.

Período de transmissibilidade - Não se transmite de pessoa a pessoa.

Complicações - Encefalites, meningites, neurites periféricas, artrite supurativa, endocardite vegetativa e endocardite bacteriana subaguda,

que, se não diagnosticada e tratada, pode levar a óbito. Ocorrem também infecções do aparelho geniturinário, podendo ocasionar redução da potência sexual.

Diagnóstico - Suspeita clínica aliada à história epidemiológica de ingesta de produtos animais contaminados mal cozidos, não pasteurizados ou esterilizados. A confirmação diagnóstica se faz através da cultura de sangue, medula óssea, tecidos ou secreções do paciente. As provas sorológicas (aglutinação em tubos) devem ser realizadas com soros pareados em laboratórios com experiência e em soros pareados, para se observar a elevação dos anticorpos. A soroaglutinação em tubos para B. abortus com títulos >80 ou >160, respectivamente, em 24 a 48 horas do período de incubação e o aumento desses, em 4 vezes, em testes pareados indicam a doença. A interpretação desses testes, em pacientes com quadro crônico, fica dificultada porque os títulos em geral são baixos.

Diagnóstico diferencial - Febres de origem obscura, endocardite bacteriana, febre tifóide, dentre outras infecções.

Tratamento - Antibioticoterapia, sendo a droga de escolha a Doxiciclina (200mg/dia), em combinação com a Rifampicina (600 a 900mg/ dia), durante 6 semanas. Se houver recidivas, repetir o tratamento, porque, em geral, não se deve à resistência aos antibióticos e sim a sequestro dos agentes por algum órgão que não permite a ação da droga. Não usar a Doxiciclina em menores de 7 anos. Sulfametoxazol e Trimetoprim podem ser associados à Gentamicina, nesses casos.

Características epidemiológicas - A distribuição é universal, estando

relacionada com o controle dos animais. É doença comumente ligada à atividade profissional, portanto frequente em trabalhadores que lidam com gado e no beneficiamento de leite e derivados. Os funcionários de matadouros, por terem contato direto com os animais e suas vísceras e secreções durante as operações do abate e evisceração, são o grupo de risco mais acometido. Durante essas operações pode haver ruptura de vísceras e contaminação de lesões da pele ou de conjuntivas dos funcionários envolvidos nesses processos.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivo - Reduzir a morbimortalidade por meio da articulação com os órgãos responsáveis pelo controle sanitário dos rebanhos, alertando a vigilância sanitária para impedir a distribuição e consumo de produtos contaminados.

Notificação - Não é obrigatória a notificação de casos isolados. Na vigência de surtos, deve ser notificada, realizada a investigação epidemiológica e adotadas as medidas de controle indicadas.

Definição de caso

Suspeito - Todo paciente com febre de início agudo ou insidioso, história epidemiológica sugestiva de contato com produto de origem animal contaminado e com outras manifestações clínicas sugestivas de Brucelose.

Confirmado - Indivíduo com as características descritas para o caso suspeito e confirmação através de exames laboratoriais.

MEDIDAS DE CONTROLE

Educação em saúde - Informar a população para consumir leite e outros derivados devidamente pasteurizados e/ou fervidos; educar os trabalhadores que cuidam de animais sobre os riscos da doença e sobre os cuidados (incluindo o uso de equipamentos de proteção individual) para evitar o contato com animais doentes ou potencialmente contaminados.

Controle sanitário animal - Realizar provas sorológicas e eliminar os animais infectados. Cuidados no manejo para eliminação de placentas, secreções e fetos dos animais.

Inspeção sanitária de produtos - Atuação dos órgãos de fiscalização
agropecuária na inspeção de produtos de origem animal, como leite e seus derivados. Desinfecções das áreas contaminadas.

Manejo dos pacientes - Ter precauções com o material de drenagens

e secreções. Realizar a desinfecção concorrente das secreções purulentas. Investigar os contatos para tratamento e controle. Investigar as fontes de infecção para adoção de medidas de prevenção. Em situações de epidemia, investigar fontes de contaminação comum, que, em geral, são os produtos de origem animal contaminados, principalmente leite e derivados não pasteurizados, esterilizados ou fervidos. Confiscar os alimentos suspeitos até que sejam instituídas as medidas de prevenção definitivas. Em laboratórios, observar o cumprimento das normas de biossegurança, incluindo o uso correto dos equipamentos de proteção individual.

Fonte:Doenças Infecciosas e Parasitárias - Guia de bolso. Ministério da Saúde. 2010.

BRUCELOSE ACIDENTAL

Orniudo Fernandes

Médico clínico-infectologista, Professor Adjunto Aposentado da Universidade Federal da Paraíba, Membro Titular da Academia Paraibana de Medicina e Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, do Hospital Napoleão Laureano de João Pessoa(PB).

Apresento para conhecimento da comunidade médica, veterinária e acadêmica um caso clínico muito interessante e bem documentado cientificamente. No dia 17 de fevereiro deste ano em curso atendi no nosso consultório, um jovem veterinário de 32 anos que relatara a seguinte história clínica. Havia quadro dias que durante a vacinação de um rebanho, uma novilha arisca no momento da introdução da vacina, assustada, recolheu bruscamente uma das patas, provocando acidentalmente a inoculação da agulha no profissional que estava executando o procedimento, ferindo-o na mão esquerda. No mesmo dia, no período da noite, começou a apresentar febre alta, calafrios, sudorese, dor de cabeça e dores no corpo. No dia seguinte ao acontecimento, surgiram dor, calor e inchaço na mão afetada. Referia que a dor se irradiava por toda a mão, estendendo-se pelo punho até a axila. Tomou antitérmicos, antiinflamatório e antibiótico(cefalexina), porém, como não apresentava melhora, dois dias depois nos procurou.



Depois de colhida a história clínica, solicitei exames, dentre eles, a sorologia para brucelose, devido ao fato do paciente ter sido inoculado pela vacina(ver figura acima) para a profilaxia da brucelose animal. O resultado mostrou títulos elevados. Iniciei no mesmo dia, o tratamento com Doxiciclina, 100 mg de 12/12 horas + rifampicina 600 mg ao dia, por seis semanas. Durante a evolução, apresentou abscesso da mão(ver figura abaixo), que drenou espontaneamente, necessitando posteriormente de intervenção cirúrgica complementar.



O paciente apresentou plena recuperação.


A vacina utilizada foi a Brucelina B19 Vallée, para uso veterinário, produzida com amostra adquirida no Instituto de Biologia Animal do Ministério da Agricultura. Após a aplicação da vacina, os animais ficarão com o resultado do exame positivo para Brucella por um período de 90 a 120 dias. O registro deste caso serve para alertar a classe médica e aos veterinários, sobre a ocorrência de brucelose acidental no ser humano, com sinais e sintomas locais, que em poucas horas podem se agravar. A brucelose é doença dos animais, de distribuição universal, causando abortamento e esterilidade, com repercussão para pecuária e economia dos países. Afeta principalmente os rebanhos bovinos, suínos e caprinos. No homem, causa doença febril aguda, subaguda ou de evolução crônica. A transmissão da bactéria Brucella ocorre por ingestão de alimentos contaminados(leite e derivados), pelo contato com secreções, fluidos e tecidos de animais infectados. A inoculação acidental tem sido observada em abatedouros de animais, durante a vacinação do gado, e, em laboratórios de microbiologia.

BOTULISMO

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição - O Botulismo é uma doença não-contagiosa, resultante da ação de potente neurotoxina. Apresenta-se sob três formas: Botulismo alimentar, Botulismo por ferimentos e Botulismo intestinal. O local de produção da toxina botulínica é diferente em cada uma dessas formas, porém todas se caracterizam clinicamente por manifestações neurológicas e/ou gastrintestinais. É uma doença de elevada letalidade, considerada como emergência médica e de saúde pública. Para minimizar
o risco de morte e sequelas, é essencial que o diagnóstico seja feito rapidamente e o tratamento instituído precocemente por meio das medidas gerais de urgência. Suas manifestações clínicas serão des critas de acordo com o modo de transmissão.

Botulismo alimentar - Se caracteriza por instalação súbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrintestinais e/ ou neurológicos. As manifestações gastrintestinais mais comuns são: náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal, podendo anteceder ou coincidir com os sinais e sintomas neurológicos. Os primeiros sinais e sintomas neurológicos podem ser inespecíficos, tais como cefaleia, vertigem e tontura. O quadro neurológico propriamente dito se caracteriza por paralisia flácida aguda motora descendente, associada a comprometimento autonômico disseminado. Os princi pais sinais e sintomas neurológicos são visão turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca. Têm início no território dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa particu laridade distingue o Botulismo da síndrome de Guillain-Barré, que é uma paralisia flácida aguda ascendente. Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os músculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispneia, insuficiência respiratória e tetraplegia flácida. A fraqueza muscular nos membros é tipicamente simétrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma característica importante no quadro clínico é a preservação da consciência. Na maioria dos casos, não há comprometimento da sensibili dade, o que auxilia no diagnóstico diferencial com outras doenças neurológicas. Pode apresentar progressão por 1 a 2 semanas e estabilizar-se por mais 2 a 3, antes de iniciar a fase de re cuperação. Essa fase tem duração variável, que depende da formação de novas sinapses e restauração

da função. Nas formas mais graves, o período de recuperação pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros 3 meses após o início dos sinais e sintomas.

Botulismo por ferimentos - O quadro clínico é semelhante ao do Botulismo alimentar. Entretanto, os sinais e sintomas gastrintestinais não são esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminação secundária do ferimento. O Botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situações em que não se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doença. Ferimentos ou cicatrizes seios da face e pequenos abscessos em locais de injeção, devem ser investigados, especialmente em usuários de drogas.
nem sempre são encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal,

Botulismo intestinal - Nas crianças, o aspecto clínico do Botulismo intestinal varia de quadros com constipação leve à síndrome de morte súbita. Manifesta-se, inicialmente, por constipação e irritabilidade, seguidas de sintomas neurológicos, caracterizados por dificuldade de controle dos movimentos da cabeça, sucção fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem apenas por dificuldade alimentar e fraqueza muscular discreta, têm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de Botulismo intestinal na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, tais como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. O Botulismo intestinal tem duração de 2 a 6 semanas, com instalação progressiva dos sinais e sintomas por 1 a 2 semanas, seguida de recuperação em 3 a 4 semanas.

progredir para comprometimento respiratório. Casos leves, caracterizados

Agente etiológico - Clostridium botulinum, bacilo gram-positivo, anaeróbio, esporulado, cuja forma vegetativa produz 8 tipos de toxina (A, B, C1, C2, D, E, F e G). As toxinas patogênicas para o homem são as dos tipos A, B, E e F, sendo as mais frequentes a A e a B. Os esporos do C. botulinum resistem a temperaturas de 120°C por 15 minutos. Estão amplamente distribuídos na natureza, no solo e em sedimentos de lagos e mares. São encontrados em produtos agrícolas como legumes, vegetais, mel, vísceras de crustáceos e no intestino de mamíferos e peixes.

Reservatórios - Os esporos do C. botulinum são amplamente distribuídos na natureza, em solos, sedimentos de lagos e mares. São identificados em produtos agrícolas como legumes, vegetais e mel e em intestinos de mamíferos, peixes e vísceras de crustáceos.

Modo de transmissão - Tem importância na apresentação clínica e nas ações de vigilância epidemiológica.

Botulismo alimentar - Ocorre por ingestão de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados, que são produzidos ou conservados de maneira inadequada. Os alimentos mais comumente envolvidos são conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi); produtos cárneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em gordura – “carne de lata”); pescados defumados, salgados e fermentados; industrializados.

queijos e pasta de queijos e, raramente, em alimentos enlatados

Botulismo por ferimentos - Ocasionado pela contaminação de ferimentos com C. botulinum, que em condições de anaerobiose assume a forma vegetativa e produz toxina in vivo. As principais portas de entrada para os esporos são úlceras crônicas com tecido necrótico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em áreas profundas mal vascularizadas ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em de drogas inalatórias. É uma das formas mais raras de Botulismo.

usuários de drogas injetáveis e lesões nasais ou sinusais em usuários

Botulismo intestinal - Resulta da ingestão de esporos presentes no alimento, seguida da fixação e multiplicação do agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produção e absorção de toxina. A ausência da microbiota de proteção permite a germinação de esporos e a produção de toxina na luz intestinal. Ocorre com maior frequência em crianças com idade entre 3 e 26 semanas – por isso, foi inicialmente acloridria gástrica, doença de Crohn e/ou uso de antibióticos por tempo prolongado, o que levaria à alteração da flora intestinal.

denominado como Botulismo infantil. Em adultos, são descritos alguns fatores predisponentes, como cirurgias intestinais,

Outras formas - Embora raros, são descritos casos de Botulismo acidental associados ao uso terapêutico ou estético da toxina botulínica e à manipulação de material contaminado, em laboratório (via inalatória ou contato com a conjuntiva).

Observação: Não há relato de transmissão interpessoal, apesar de ocorrer excreção da toxina botulínica e esporos da bactéria por semanas ou meses nas fezes de lactentes com Botulismo intestinal.

Período de incubação - Quando o mecanismo de transmissão envolvido é a ingestão direta de toxina já presente no alimento, o período de incubação é menor e a doença se manifesta mais rapidamente. Quando ocorre a ingestão de esporos ou a contaminação de ferimentos, o período de incubação é maior, porque a doença só se inicia após a transformação do C. botulinum da forma esporulada para a vegeta tiva, maior gravidade e maior risco de letalidade.
Botulismo alimentar - Pode variar de 2 horas a 10 dias, com média de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentração de toxina no alimento ingerido, menor o período de incubação.

que se multiplica e libera toxina. Períodos de incubação curtos sugerem

Botulismo por ferimentos- Pode variar de 4 a 21 dias, com média de 7 dias.

Botulismo intestinal - O período não é conhecido devido à impossibilidade de se determinar o momento da ingestão de esporos.

Período de transmissibilidade - Apesar da toxina botulínica ser eliminada nas fezes, não ocorre transmissão interpessoal.

Complicações - Desidratação e pneumonia por aspiração podem ocorrer precocemente, antes mesmo da suspeita de Botulismo ou do primeiro atendimento no serviço de saúde. Infecções respiratórias podem ocorrer em qualquer momento da hospitalização, sendo a longa permanência sob assistência ventilatória e os procedimentos invasivos importantes fatores de risco.

Diagnóstico - O diagnóstico laboratorial é baseado na análise de amostras clínicas e de amostras bromatológicas (casos de Botulismo alimentar). Os exames laboratoriais podem ser realizados por várias técnicas, sendo a mais comum a detecção da toxina botulínica por meio de bioensaio em camundongos. Em casos de Botulismo por ferimentos e Botulismo intestinal, realiza-se também o isolamento de C. em laboratório de referência nacional e a seleção de amostras de interesse, oportunas para o diagnóstico laboratorial, varia de acordo com a forma do Botulismo. Em geral, deve-se coletar soro e fezes de todos os casos suspeitos no início da doença.

botulinum por meio de cultura das amostras. Esses exames são feitos

Diagnóstico diferencial - Síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Muller-Fisher (variante da síndrome de Guillain-Barré) e miastenia gravis. Além dessas, existem outras doenças menos comuns, mas que também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial: doença de Lyme, neuropatia diftérica, neuropatias tóxicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros cerebral, traumatismo cranioencefálico, transtornos conversivos, hipopotassemia, intoxicação por atropina, beladona, metanol, monó xido de carbono, fenotiazínicos e envenenamento por curare).

neurológicos e/ou psiquiátricos (meningoencefalites, acidente vascu lar

Tratamento - O êxito da terapêutica do Botulismo está diretamente relacionado à precocidade com que é iniciada e às condições do local onde será realizada. O tratamento deve ser conduzido em unidade hospitalar que disponha de terapia intensiva (UTI). Basicamente, o tratamento da doença apóia-se em dois conjuntos de ações:
Tratamento de suporte - Medidas gerais e monitorização cardiorrespiratória são as condutas mais importantes no tratamento do Botulismo.

Tratamento específico - Visa eliminar a toxina circulante e sua de produção, o C. botulinum. Utiliza-se soro antibotulínico (SAB) e antibióticos.

Observação: Antes de iniciar o tratamento específico, as amostras clínicas para exames diagnósticos devem ser coletadas.

Características epidemiológicas - Doença de distribuição universal, relacionada ao uso de produtos alimentícios preparados ou conservados por métodos que não destroem os esporos do C. botuli num, permitindo a formação de toxinas. Não se conhece a distribuição real do Botulismo intestinal em menores de um ano, por ser entidade pouco reconhecida pelos médicos. Há relatos de intoxicações provo cadas defumados, salsichas e conservas. A notificação de um caso sus peito é considerado como surto de Botulismo.

pelo uso de verduras e frutas inadequadamente acondicionadas e por

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Detectar precocemente os casos, visando promover assistência adequada e reduzir a morbidade e letalidade da doença; caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa; identificar a fonte de contaminação e modo de transmissão dos casos de Botulismo; propor medidas de prevenção e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocorrência de novos casos; avaliar as medidas de controle implan tadas. A partir de casos suspeitos, identificar as prováveis fontes de contaminação para a adoção das medidas de controle pertinentes.

Definição de caso - Há definição de caso suspeito e confirmado para cada forma de Botulismo. Caso suspeito de Botulismo alimentar e Botulismo por ferimentos: caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia. Observe-se que a exposição a alimentos potencialmente suspeitos para presença da toxina botulínica nos últimos dez dias ou história de ferimentos nos últimos 21 dias reforça a suspeita. Caso suspeito de Botulismo intestinal: a) Criança menor de um ano com paralisia flácida aguda de evolução insidiosa e progressiva que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipação, sucção fraca, disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabeça. b) Adulto que apresente paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com preservação do nível de consciência caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. A exposição a alimentos com risco para presença de esporo de C. botulinum (ex. mel, xaropes de milho) reforça a suspeita em menores de um ano. Caso confirmado por critério laboratorial: a) Caso ou no alimento efetivamente consumido. b) Caso suspeito de Botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o C. botulinum produtor de toxinas, em fezes ou material obtido do ferimento. Caso confirmado por critério clínico-epidemiológico: Caso suspeito com de alimento com risco para a presença da toxina botulínica dez dias antes dos sintomas e/ou eletroneuromiografia compatível com Botulismo e/ou ferimento em condições de anaerobiose nos últimos 21 dias.
Notificação - O Botulismo é doença de notificação compulsória e investigação obrigatória desde publicação da Portaria MS n° 1.943, de 18 de outubro de 2001. Devido à gravidade da doença e à possibilidade de ocorrência de outros casos resultantes da ingestão da mesma fonte de alimentos contaminados, um único caso é considerado surto e emergência de saúde pública. A suspeita de um caso de Botulismo exige notificação e investigação imediatas à vigilância epidemiológica local. O técnico que receber a notificação deve, inicialmente, verificar a consistência das informações e, uma vez caracterizada a suspeita de Botulismo, comunicar imediatamente aos níveis hierárquicos superiores e áreas envolvidas na investigação, iniciando o planejamento das ações de tratamento, investigação e controle.
Indivíduo que apresente paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com preservação do nível de consciência suspeito no qual foi detectada toxina botulínica em amostra clínica e/ vínculo epidemiológico com o caso confirmado e/ou história de consumo

MEDIDAS DE CONTROLE Ações de educação em saúde - Orientar a população sobre o preparo, conservação e consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento.

Estratégias de prevenção - Orientar as medidas iniciais de prevenção e controle, de acordo com o modo de transmissão e resultados da investigação do caso. Nos casos de transmissão alimentar, deve-se eliminar a permanência da fonte por meio da interrupção do consumo, distribuição e comercialização dos alimentos suspeitos.

Imunização - É recomendada apenas a pessoas com atividade na manipulação do microrganismo, realizada com toxóide botulínico polivalente. Fonte: Doenças Infecciosas e parasitárias. Manual de Bolso. Ministério da saúde. 2010.

ONICOMICOSE

"Onicomicose é o nome dado a uma infecção que acomete as unhas, causada por qualquer tipo de fungo. Essa infecção pode ser adquirida de várias formas, como pelo contato com o solo, com os animais e outras pessoas, e com alicates e tesouras que estejam contaminados. Os fungos mais frequentemente implicados são de um grupo chamado de dermatófitos, que se alimentam de queratina, a "matéria-prima" das unhas."

A doença pode acometer qualquer unha, mas as do pé são as mais acometidas devido ao uso constante de tênis e sapatos, criando um ambiente úmido, escuro e aquecido, extremamente favorável ao desenvolvimento dos fungos. Uma ou várias unhas podem estar envolvidas, mas raramente todas estão doentes."

Apresentação

A unha do primeiro dedo do pé ("dedão") é, geralmente, a primeira a ser acometida. A doença começa como uma mudança na coloração da unha (amarelada, esbranquiçada ou amarronzada) primeiramente na ponta da unha, espalhando-se por toda a espessura da unha e depois em direção à cutícula. Com a evolução, a ponta da unha se quebra ou é retirada pelo indivíduo, deixando a pele sob a unha exposta, local que de fato abriga a infecção. As partes da unha que restam podem retorcer-se e tornar-se irregular. Essa condição permanece assim, indefinidamente, se não tratada.

A doença pode se manifestar das seguintes formas:

• Descolamento da ponta da unha: é a mais freqüente (descrita anteriormente).
• Espessamento: as unhas tornam-se endurecidas e grossas; pode se acompanhar de dor.
• Leuconíquia: manchas brancas na unha.
• Destruição e deformidade: a unha fica frágil e quebradiça, deformando-se.
• Paroníquia: nessa forma especial, o acometimento é na região do dedo ao redor da unha, que fica inflamada, avermelhada, inchada e dolorida. Isso leva alterações na forma da unha.

Diagnóstico

O indivíduo que apresente qualquer dessas alterações deve procurar um médico para estabelecimento do diagnóstico e do tratamento, o mais precocemente possível. O que acontece, em muitos casos, é que as pessoas não buscam atendimento por acharem que o quadro é normal, especialmente se as alterações são apenas de coloração e/ou espessura.

O exame mais utilizado para confirmar a infecção, em um paciente com quadro sugestivo, consiste na raspagem da unha acometida e exame do material em um microscópio após adição de uma substância, o KOH. Ele permite que o médico visualize o fungo causador da infecção.

Outros exames disponíveis são a cultura do material da raspagem em meios de cultura e a biópsia da unha. Entretanto, eles são mais caros e o resultado demora muito tempo para ser liberado.

Tratamento

O tratamento de todas as formas de onicomicose é semelhante. Pode ser realizado sob a forma de medicação tópica, como cremes, soluções e esmaltes, ou por meio de medicação sistêmica tomada por via oral. Porém, o tratamento local frequentemente é ineficaz na erradicação da infecção primária, e o sistêmico está associado à alta taxa de falha e recorrência. Os motivos podem ser a resistência do fungo ao medicamento usado ou características individuais que podem dificultar a ação do mesmo. Apesar disso, o tratamento deve ser realizado, e pode ser modificado caso não haja resposta, até que se obtenha a cura.

Somente o médico está habilitado a recomendar o tratamento adequado, e o uso de medicamentos indicados por outras pessoas pode mascarar as características que permitem o diagnóstico correto da infecção, dificultando o reconhecimento pelo médico e a instituição do tratamento indicado, posteriormente.

Para que o tratamento seja bem sucedido, o fungo causador deve ser totalmente eliminado da unha. Isso requer que a unha doente seja totalmente substituída por nova unha saudável, o que depende do crescimento da mesma. Esse crescimento é bastante lento, sendo de aproximadamente 6 meses para as unhas das mãos e de até 12 meses para as do pé. O tratamento deve, então, ser mantido durante todo esse tempo. Caso os medicamentos sejam usados pelo tempo indicado, é possível obter-se bons resultados.

Assim, o tratamento dessa doença é extremamente complicado, já que exige do paciente a paciência e a perseverança no uso da medicação prescrita. Além disso, a unha é um meio de difícil penetração para os medicamentos.

Em muitos casos, para aumentar as chances de cura, o médico indica uma associação de tratamento local e sistêmico (comprimidos). Essa conduta é obrigatória quando a infecção atinge a matriz da unha (base). A medicação por via oral é utilizada por cerca de 3 a 4 meses, enquanto a local é mantida durante todo o período de crescimento completo da nova unha.

Os medicamentos disponíveis para uso por via oral são a terbinafina, o itraconazol e o fluconazol. Cada um apresenta um tempo indicado de uso e taxa de eficácia particular. Para o tratamento tópico, dispõe-se dos seguintes agentes: tioconazol, solução contendo uréia e bifonazol, e o esmalte de amolrofina.

Prevenção

A prevenção compõe-se, basicamente, de hábitos higiênicos.

• Não andar descalço em ambientes constantemente úmidos (vestiários, saunas); • Levar animais de estimação ao veterinário caso sejam observadas alterações no pêlo, descamação; • Evitar trabalhar com terra sem uso de luvas; • Usar material de manicure próprio, ou esterilizado; • Evitar ao máximo o uso calçados fechados, optando por aqueles mais largos e ventilados; • Preferir as meias de algodão, que absorvem melhor a umidade dos pés.

FONTE: http://boasaude.uol.com.br/