As diretrizes para a utilização da quimioterapia no tratamento de estágio 4 do câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) foram atualizadas pela American Society of Clinical Oncology (ASCO) e agora incluem detalhes sobre quanto usar as terapias direcionadas.
A atualização, a primeira desde 2003, foi publicada na edição eletrônica do Journal of Clinical Oncology e no web site da ASCO. Ela foi impelida por um grande número de estudos de revisão por pares, dizem os autores, liderados por Christopher Azzoli, médico, do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, na cidade de Nova York.
As novas recomendações são baseadas principalmente em melhorias estatisticamente significativas na sobrevida global documentadas em ensaios randomizados prospectivos e controlados, afirmam os autores. Eles acrescentam que estratégias de tratamento que demonstraram uma melhoria apenas na sobrevida livre de progressão induziram a um escrutínio maior sobre questões como toxicidade e qualidade de vida.
Terapia de primeira linha
As recomendações para o uso de agentes citotóxicos no tratamento de primeira linha não foram modificadas, mas existem várias recomendações adicionais para o uso de agentes direcionados.
As diretrizes estipulam que:
- Em pacientes com uma capacidade funcional de 0 a 1, uma combinação de 2 drogas citotóxicas, compostas por platina, é recomendada.
- Em pacientes com capacidade funcional de 2, a quimioterapia com um único agente é recomendada.
- Pares de agentes citotóxicos não compostos por platina são aceitáveis em pacientes com contra-indicações à terapia com platina.
- A quimioterapia de primeira linha deve ser interrompida na progressão da doença, ou após 4 ciclos em pacientes que não respondem ao tratamento. Combinações de duas drogas citotóxicas devem ser administradas por não mais do que 6 ciclos.
Os autores explicam que os compostos de platina são preferíveis aos que não contém o metal porque eles são superiores nas taxas de resposta e marginalmente superiores na sobrevida global. A escolha entre a cisplatina (Platinol) e a carboplatina (Paraplatin) é aceitável visto que nenhuma das duas é consistentemente superior, observam eles; a cisplatina pode ser mais eficaz, mas a carboplatina tem toxicidade menor.
Não existem dados suficientes para estreitar a seleção da combinação de pares de agentes compostos por platina com base somente na eficácia, e o clínico muitas vezes deve escolher quais drogas usar com base em outros fatores, incluindo cronogramas de dosagem e eventos adversos, eles acrescentam. A escolha de uma segunda droga do par de agentes compostos por platina pode incluir as seguintes: docetaxel (Taxotere), gemcitabina (Gemzar), irinotecano (Camptosar), paclitaxel (Taxol), pemetrexede (Alimta), ou vinorelbina (Navelbine).
Novas na atualização são as recomendações para o uso de agentes direcionados no tratamento de primeira linha, como as seguintes:
- A adição do bevacizumabe (Avastin) ao par carboplatina/paclitaxel é recomendada, exceto em pacientes com determinadas características (isto é, aqueles com histologia de carcinoma de células escamosas, metástases cerebrais, hemoptise clinicamente significativa, função orgânica inadequada e capacidade funcional acima de 1, terapia anticoagulante, doença cardiovascular clinicamente significativa ou hipertensão não controlada por medicamentos).
- A adição do cetuximabe (Erbitux) ao par cisplatina/vinorelbina pode ser considerada em pacientes com tumores com testes positivos para o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), conforme medido por imunohistoquímica.
- O gefitinibe (Iressa) de primeira linha pode ser recomendado para pacientes com mutações ativadoras do EGFR. Contudo, se o estado de mutação do EGFR for negativo ou desconhecido, a quimioterapia citotóxica é preferível.
- O Erlotinibe (Tarceva) ou o gefitinibe não devem ser utilizados como terapia de primeira linha em combinação com agentes citotóxicos em pacientes não selecionados no estágio 4 do CPCNP.
Tratamento de segunda e terceira linhas
Houve uma mudança nas drogas recomendadas para uso na terapia de segunda linha. Anteriormente, apenas o docetaxel (Taxotere) foi recomendado para uso após a progressão da doença com a terapia de primeira linha com agentes compostos por platina, e o gefitinibe foi recomendado após falha tanto das terapias com compostos de platina quanto com o docetaxel. Agora, as diretrizes alegam que docetaxel, gefitinibe, erlotinibe e pemetrexede são aceitáveis como terapias de segunda linha.
O comitê de diretrizes observa que o pemetrexede foi recentemente aprovado pela US Food and Drug Administration para a terapia de manutenção do câncer de pulmão de células não pequenas, mas isso é baseado em dados recentemente apresentados que estavam “fora do alcance” dos dados da ampla revisão empreendida.
A terapia de terceira linha com o erlotinibe pode ser recomendada para pacientes com uma capacidade funcional de 0 a 3 que apresentaram progressão da doença ou após a terapia de segunda linha e que não tinham recebido previamente o erlotinibe ou o gefitinibe. Não existem evidências suficientes para recomendar a favor ou contra a utilização de uma droga citotóxica como terapia de terceira linha, explicam os autores.
Existem evidências insuficientes para recomendar o uso de rotina de marcadores moleculares para selecionar o tratamento sistêmico em pacientes com CPCNP metastático. “Contudo, dados emergentes sugerem que este paradigma está mudando”, escrevem os autores. Alguns agentes parecem ser mais efetivos ou menos tóxicos em determinados subtipos histológicos, e estudos recentes evidenciaram que a terapia pode ser melhorada ao selecionar drogas com base em marcadores moleculares.
Além disso, as diretrizes atualizadas consideraram o tratamento de pacientes idosos, mas concluem que a idade não deve determinar qual tratamento um paciente deve receber. O comitê também reconhece que existem disparidades, ressaltando que um estudo recente que concluiu que apenas 36% dos pacientes afro-americanos com câncer de pulmão de células não pequenas em estágio 4 recebem a quimioterapia de primeira linha.
“As minorias étnicas e raciais experimentam desfechos piores [do que] os brancos em todos os estágios do câncer de pulmão, e essas disparidades devem-se frequentemente às barreiras de comunicação entre os médicos e seus pacientes”, disse o Dr. Azzoli em uma declaração. “Quando os pacientes recebem um tratamento clínico uniforme, essas disparidades são minimizadas”, ele acrescentou.
“A sobrevida dos pacientes no estágio 4 do CPCNP continua ruim, e todos os pacientes elegíveis devem ser encorajados a participar de ensaios de pesquisa clínica em qualquer momento do curso de suas doenças”, concluem os autores.
Grandes diferenças nos custos
Uma análise de custo-efetividade está “fora do alcance desta diretriz e não exerceu impacto nas recomendações”, explicam os autores, mas eles observam que os custos das drogas variam, e fornecem algumas estimativas em uma tabela, reproduzida, em parte, abaixo. As estimativas de custo se baseiam em dados dos Centers for Medicare and Medicaid Services.
Custo estimado de 2 ciclos de terapia
Medicamento | Custo estimado (U$) |
Bevacizumabe | 14.040 |
Carboplatina | 146 |
Cetuximabe | 18.981 |
Cisplatina | 68 |
Docetaxel | 5.060 |
Erlotinibe | 9.114 |
Gefitinibe | 4.255 |
Gemcitabina | 6.914 |
Irinotecano | 527 |
Paclitaxel | 201 |
Pemetrexede | 9.682 |
Vinorelbina | 257 |
O Dr. Azzoli declara ter recebido financiamento à pesquisa da Allos Therapeutics, Sanofi-Aventis e da Genentech BioOncology. As relações financeiras de vários de seus co-autores estão detalhadas no trabalho.
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