Doenças Bolhosas

Muitas doenças e lesões podem causar a formação de bolhas, porém três doenças auto-imunes (o pênfigo, o penfigóide bolhoso e a dermatite herpetiforme) encontram-se entre as mais graves. Em uma doença auto-imune, o sistema imune, o qual normalmente ataca os invasores estranhos do corpo (p.ex., agentes infec-ciosos) é ativado erroneamente contra um componente normal do organismo (nesse caso, um componente da pele).

Pênfigo

O pênfigo é uma doença incomum, algumas vezes fatal, na qual ocorre a formação de bolhas de vários tamanhos na pele, no revestimento da boca, na vagina, na pele que recobre o pênis e em outras membranas mucosas. O pênfigo ocorre mais freqüentemente em indivíduos de meia-idade e idosos. Ele raramente ocorre em crianças. A doença é causada por um ataque auto-imune contra as estruturas localizadas sobre as superfícies das células epidérmicas que mantêm o contato intercelular e a textura do tecido.

Sintomas

As lesões características do pênfigo são bolhas de tamanhos variados, claras, geralmente macias, cheias de líquido e, em determinadas formas de pênfigo, aparecem placas descamativas. A compressão ou a fricção discreta pode descolar facilmente a superfície da pele das camadas inferiores. Freqüentemente, as bolhas surgem primeiro na boca e logo se rompem, formando úlceras dolorosas. Em seguida, podem surgir mais bolhas e ulcerações, até todo o revestimento da boca tornar- se afetado. Um padrão similar ocorre na pele: primeiramente ocorre a formação de bolhas sobre a pele aparentemente normal. Em seguida, elas rompem e deixam lesões com crostas e em carne viva. As bolhas podem ser generalizadas e, uma vez rompidas, elas podem tornar-se infectadas.

Diagnóstico e Tratamento

O exame microscópico de rotina e os exames imunológicos de uma amostra de pele para verificar a presença de depósitos de anticorpos permitem ao médico estabelecer o diagnóstico definitivo dessa doença. O objetivo principal do tratamento é impedir a formação de novas bolhas. A supressão parcial do sistema imune com um corticosteróide oral (p.ex., prednisona) pode atingir esse objetivo, mas às custas de tornar o corpo mais suscetível à s infecções. Geralmente, nos 7 a 10 dias iniciais, o corticosteróide é administrado em doses elevadas e, a seguir, a dose é reduzida lentamente. Para manter a doença sob controle, o indivíduo deve tomar o medicamento durante vários meses ou mesmo anos.

Outras drogas que suprimem o sistema imune (p.ex., metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina e sais de ouro) também podem ser prescritas, de modo que a dose do corticosteróide possa ser diminuída. No entanto, essas drogas potentes também produzem efeitos colaterais próprios. Os medicamentos imunossupressores também podem ser utilizados juntamente com a plasmaferece, um procedimento no qual os anticorpos são filtrados do sangue. As superfícies cutâneas que se encontram em carne viva necessitam de cuidados extraordinários, semelhantes aos providos às vítimas de queimaduras. Antibióticos e outros medicamentos podem ser necessários para tratar as infecções de bolhas rompidas. Curativos impregnados com vaselina ou outros tipos de curativos podem proteger as áreas exsudativas e em carne viva.

Penfigóide Bolhoso

O penfigóide bolhoso é uma doença auto-imune que provoca a formação de bolhas. Embora não seja tão perigoso quanto o pênfigo, o penfigóide bolhoso pode persistir por um longo tempo. Essa doença tende a afetar os indivíduos idosos. As bolhas são duras e tensas e a pele que as separam torna-se vermelha e pode inflamar. Ao contrário do pênfigo, geralmente não ocorre a formação de bolhas na boca. Comumente, o penfigóide bolhoso é pruriginoso. No início da doença, o prurido e a presença de áreas urticariformes podem ser os únicos sintomas.

Diagnóstico e Tratamento

O exame microscópico de rotina e os exames imunológicos de uma amostra de pele para verificar a presença de depósitos de anticorpos permitem ao médico estabelecer um diagnóstico definitivo dessa doença. Geralmente, o médico prescreve um corticosteróide oral para suprimir o sistema imune e controlar a doença. Inicialmente, é administrada uma dose elevada. No decorrer de várias semanas, a dose é diminuída gradualmente.

Dermatite Herpetiforme

A dermatite herpetiforme é uma doença autoimune na qual ocorre a formação de aglomerados de pequenas bolhas e de pápulas similares à urticária intensamente pruriginosas e persistentes. A doença afeta principalmente os adultos com 15 a 60 anos de idade. Ela raramente afeta os indivíduos negros ou asiáticos. Nas pessoas com a doença, o glúten (proteínas) do trigo, do centeio, da cevada ou da aveia ativa o sistema imune, o qual ataca partes da pele e de alguma forma produz erupção cutânea e prurido. Os indivíduos com dermatite herpetiforme quase sempre apresentam sinais de doença intestinal (doença celíaca). Além disso, eles apresentam uma tendência a apresentar doenças da tireóide. Geralmente, as pequenas bolhas surgem gradualmente, sobretudo nos cotovelos, nos joelhos, nas nádegas, nas região lombar e na parte posterior da cabeça. Algumas vezes, ocorre a formação de bolhas na face e no pescoço. O prurido e a sensação de queimação podem ser intensos.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico é baseado em um exame de amostras frescas de pele para localizar a presença de anticorpos nas estruturas cutâneas. O tratamento pode não ser necessário quando o indivíduo segue uma dieta rigorosa isenta de trigo, centeio, cevada e aveia. Os antiinflamatórios (p.ex., ibuprofeno) podem piorar a erupção. A dapsona quase sempre provê um alívio em 1 a 2 dias. Ela pode causar muitos efeitos colaterais, particularmente sobre as células do sangue, e, geralmente, causa anemia. Os dermatologistas controlam os níveis de células do sangue nos indivíduos que fazem uso da dapsona. Na maioria dos pacientes, a doença dura muito tempo e, por essa razão, eles devem tomar a dapsona durante muitos anos.

Inflamação da Pele

A pele pode apresentar uma variedade de erupções, de lesões e de bolhas (erupções cutâneas). Algumas vezes, a pele retorna rapidamente ao normal, mas algumas erupções cutâneas são prolongadas e mesmo potencialmente letais. Muitas vezes, a causa jamais é descoberta. Os medicamentos de uso interno comumente causam várias reações cutâneas.

Erupções Medicamentosas

As erupções medicamentosas são efeitos colaterais dos medicamentos. Os medicamentos causam erupções cutâneas de várias maneiras. A maioria das erupções medicamentosas são reações alérgicas a medicamentos. Após tomar a primeira (ou qualquer dose subseqüente) de um determinado medicamento, o indivíduo pode tornar-se sensibilizado à droga. Uma exposição posterior à mesma droga pode desencadear uma reação alérgica. Geralmente em minutos, apesar de algumas vezes em horas ou dias após, a pele apresenta uma erupção. Outros sintomas alérgicos (p.ex., coriza, lacrimejamento ou um episódio de asma) também podem ocorrer juntamente com a erupção. Os medicamentos também causam erupções diretamente, sem o envolvimento de uma reação alérgica. Por exemplo, os corticosteróides (drogas similares à cortisona) podem produzir acne e reduzir a espessura da pele e os anticoagulantes podem produzir equimoses quando o sangue extravasa sob a pele. Certos medicamentos tornam a pele particularmente sensível aos efeitos da luz solar (fotossensibilidade), incluindo determinados medicamentos antipsicóticos, as tetraciclinas, os antibióticos que contêm sulfa, a clorotiazida e alguns adoçantes artificiais. A erupção não ocorre quando o medicamento é utilizado, mas a exposição posterior aos raios solares produz uma á rea hiperemiada e algumas vezes pruriginosa ou uma alteração da coloração da pele, a qual tornase cinza-azulada. Os medicamentos podem causar praticamente qualquer tipo de erupção, mas, entre as erupções mais importantes que podem ocorrer em conseqüência de seu uso, encontram-se a urticária, a necrólise epidérmica tóxica, o eritema multiforme, a síndrome de Stevens- Johnson e o eritema nodoso.

Sintomas

A gravidade das erupções medicamentosas varia desde uma hiperemia discreta com pápulas sobre uma pequena área até uma descamação cutânea generalizada. As erupções poder surgir subitamente após um indivíduo tomar um medicamento (p.ex., uma urticária pode surgir após o uso de penicilina) ou podem ocorrer após horas ou mesmo dias. Raramente, as erupções medicamentosas ocorrem anos mais tarde. Por exemplo, o arsênico pode produzir descamação, alteração da cor e mesmo degeneração cancerosa da pele anos após a ingestão.

Diagnóstico

As erupções possuem muitas causas possíveis e, até o momento, não existem exames laboratoriais que confirmem que uma erupção cutânea seja decorrente do uso de um medicamento. Descobrir qual é o medicamento responsável pode ser difícil, pois a erupção pode ser devida a uma quantidade mínima de um determinado medicamento; pode ocorrer muito tempo após o indivíduo haver tomado o medicamento e pode persistir por semanas ou meses após ele interromper o seu uso. Qualquer medicamento que o indivíduo estiver utilizando é suspeito, inclusive os de venda livre. Mesmo os colírios, as gotas nasais e os supositórios são causas possíveis. Algumas vezes, o único modo de se determinar qual medicamento é responsável pela erupção é fazer com que o paciente interrompa o uso de todos os medicamentos, exceto os vitais. Sempre que possível, os medicamentos são substituídos por outros não relacionados quimicamente. Se não existirem tais substitutos, o indivíduo deve voltar a utilizar os medicamentos, um por vez, para determinar qual é o responsável pela reação. No entanto, este método pode ser arriscado quando o indivíduo apresentou uma reação alérgica grave ao medicamento.

Tratamento

A maioria das reações medicamentosas desaparece quando o indivíduo interrompe o uso do medicamento responsável. Quando a erupção cutânea é seca ou pruriginosa, uma pomada de corticosteróide pode ajudar a aliviar os sintomas. Embora a maioria dos casos de urticária desapareça rapidamente sem tratamento, pode ser necessária a administração de anti-histamínicos ou de corticosteróides orais. As erupções muito graves são tratadas com uma injeção de epinefrina ou de um corticosteróide.

Necrólise Epidérmica Tóxica

A necrólise epidérmica tóxica é uma doença cutânea potencialmente letal na qual a camada superior da pele desprende-se em camadas. Um terço dos casos de necrólise epidérmica tóxica é causado pela reação a um medicamento, mais freqüentemente a penicilina, os antibióticos contendo sulfa, os barbitúricos, os anticonvulsivantes, os antiinflamatórios não esteróides ou o alopurinol. Em outro terço dos casos, a necrólise epidérmica tóxica ocorre juntamente com uma outra doença grave, complicando o diagnóstico. No terço restante, nenhuma causa pode ser detectada. Esta doença é incomum em crianças.

Erupções comuns que podem ser causadas por medicamentos

Erupção	Descrição	Exemplos de Medicamentos Que Podem Causar a Erupção
Erupção medicamentosa fixa	Uma erupção vermelho-escura ou arroxeada que reaparece no mesmo local cada vez que um determinado medicamento é tomado. Mais freqüentemente, a erupção ocorre na boca ou nos órgãos genitais.	Comumente antibióticos (tetraciclinas e antibióticos contendo sulfa), fenolftaleína (utilizada em certos laxantes).
Erupções purpúricas	Manchas irregulares sobre a pele. As manchas ocorrem mais freqüentemente nos membros inferiores.	Diuréticos, alguns anticoagulantes.
Acne	Uma erupção com pápulas e manchas vermelhas espalhadas sobretudo sobre a face, os ombros e a parte superior do tórax.	Corticosteróides, iodetos, brometos, fenitoína, esteróides anabolizantes.
Urticária	Elevações de consistência firme, vermelhas e brancas que indicam uma reação alérgica.	Penicilina, aspirina, certos corantes utilizados na fabricação de remédios.
Erupção morbiliforme ou maculopapular	Erupção plana, vermelha e mal definida, algumas vezes com proeminências ou pápulas. Semelhante ao sarampo.	Praticamente qualquer medicamento, mas em especial os barbitúricos, a ampicilina, as drogas que contêm sulfa, outros antibióticos.
Síndrome de Stevens-Johnson ou erupções menos graves que afetam as membranas mucosas	Pequenas vesículas ou uma erupção semelhante à urticária sobre o revestimento da boca ou da vagina ou na extremidade do pênis.	Penicilinas, antibióticos contendo sulfa, barbitúricos, alguns medicamentos para o tratamento da hipertensão arterial e do diabetes.
Dermatite esfoliativa	Pele espessada, vermelha e descamativa em todo o corpo.	Penicilinas, antibióticos contendo sulfa.

Sintomas

A necrólise epidérmica tóxica começa geralmente com uma área vermelha e dolorosa que se dissemina rapidamente. Pode ocorrer a formação de bolhas ou a camada superior da pele pode simplesmente descolar sem que ocorra a formação de bolhas. Freqüentemente, basta um contato ou uma tração suave para que a pele desprenda grandes faixas de pele. Isto faz com que a área afetada pareça ter sido escaldada. (Uma doença semelhante, denominada síndrome da pele escaldada estafilocócica, é decorrente de uma infecção estafilocócica que afeta lactentes, crianças jovens e adultos com comprometimento do sistema imune.) À medida que a necrólise epidérmica tóxica evolui, o indivíduo geralmente apresenta desconforto, calafrios e febre. Em 3 dias, áreas enormes de pele podem descolar e a condição freqüentemente dissemina-se às membranas mucosas dos olhos, boca e órgãos genitais. Como nas queimaduras graves, a perda de pele é potencialmente letal. Pode ocorrer o extravasamento (exsudação) de enormes quantidades de líquidos e sais das grandes áreas lesadas e em carne viva. Um indivíduo que apresenta esta doença é muito suscetível à infecção nas áreas em que o tecido se encontra lesado e exposto; essas infecções são a causa mais comum de morte dos indivíduos com necrólise epidérmica tóxica.

Tratamento

Os indivíduos com necrólise epidérmica tóxica são hospitalizadas e os medicamentos suspeitos são imediatamente interrompidos. Sempre que possível, esses indivíduos são tratados na unidade de queimados e são instituídos cuidados rigorosos para evitar as infecções. A equipe hospitalar deve lavar as mãos antes de tocar o paciente, o qual deve ser mantido isolado dos demais pacientes do hospital. A pele do paciente também deve ser coberta com curativos protetores. É realizada a reposição intravenosa do líquido e dos sais perdidos através da pele lesada. O uso de corticosteróides no tratamento dessa patologia é controverso. Alguns médicos acreditam que a administração de doses elevadas nos primeiros dias é benéfica, enquanto outros acreditam que os corticosteróides não devem ser utilizados. Esses medicamentos suprimem o sistema imune, aumentando a possibilidade de infecção grave. Quando ocorre uma infecção, o médico prescreve imediatamente uma antibioticoterapia.

Eritema Multiforme

O eritema multiforme é um distúrbio caracterizado por áreas hiperemiadas e elevadas da pele que freqüentemente são semelhantes a alvos e, geralmente, são distribuídas simetricamente por todo o corpo. É provável que mais de 50% dos casos sejam causados pelo herpes simples. Esta infecção viral pode ser evidente antes do surgimento do eritema multiforme. No restante dos casos, as causas possíveis incluem praticamente qualquer medicamento (mais freqüentemente as penicilinas, os antibióticos contendo sulfa e os barbitúricos) e outras doenças infecciosas (p.ex., infecção por coxsackievírus ou ecovírus, pneumonia por micoplasma, psitacose e histoplasmose). Raramente, certas vacinas causam o eritema multiforme. Os médicos não têm certeza sobre o modo como o herpes simples e certos medicamentos causam essa patologia, mas suspeitam de um tipo de reação alérgica.

Sintomas

Comumente, o eritema multiforme inicia subitamente, com manchas avermelhadas e bolhas que se localizam mais freqüentemente sobre as palmas das mãos ou sobre as plantas dos pés e sobre a face. Vesículas sobre os lábios e sobre o revestimento da boca podem sangrar. O eritema multiforme produz marcas vermelhas, redondas e planas, distribuídas igualmente nos dois lados do corpo. Essas áreas vermelhas podem formar anéis concêntricos escuros com centros de cor púrpura-acinzentado (lesões em alvo ou em íris). Às vezes, as áreas hiperemiadas são pruriginosas. O indivíduo com eritema multiforme pode apresentar herpes febril (ou pode ter apresentado previamente), cansaço, dores articulares e febre. Os episódios de eritema multiforme podem durar 2 a 4 semanas, podendo recorrer no outono e primavera durante vários anos. Na síndrome de Stevens-Johnson, ocorre a formação de bolhas no revestimento da boca, da garganta, do ânus, da região genital e dos olhos. Trata-se de uma forma muito grave de eritema multiforme. No restante da pele, podem ocorrer á reas hiperemiadas. A lesão do revestimento da boca torna a alimentação difícil, o fechamento da boca pode ser doloroso e o indivíduo pode babar. Os olhos podem tornar-se muito dolorosos, edemaciados e com tanto pus que as pálpebras grudam. As córneas podem apresentar cicatrizes. O orifício através do qual a urina é eliminada também pode ser afetado e, em conseqüência, a micção pode ser dolorosa.

Tratamento

Geralmente, o eritema multiforme cura espontaneamente, mas a síndrome de Stevens- Johnson pode ser fatal. O médico deve tentar tratar qualquer causa infecciosa ou deve eliminar qualquer medicamento suspeito de ser o responsável. Quando a causa suspeita do eritema multiforme é o herpes simples, o aciclovir oral é geralmente prescrito. As bolhas ou úlceras cutâneas comumente são recobertas com compressas embebidas com água corrente. Nos casos recorrentes, graves ou persistentes, os corticosteróides orais podem ser utilizados, mas a sua utilização é controversa. Ao menor sinal de infecção, antibióticos são prescritos. Quando o eritema multiforme torna a alimentação ou a ingestão de líquidos difícil ou impossível, a alimentação e os líquidos são administrados pela via intravenosa.

Eritema Nodoso

O eritema nodoso é um distúrbio inflamatório que produz nódulos (protuberâncias) subcutâneos vermelhos e dolorosos, mais freqüentemente sobre as canelas, e, ocasionalmente, sobre os membros superiores e outras áreas. Muito freqüentemente, o eritema nodoso não é uma doença isolada mas um sinal de alguma outra doença ou de sensibilidade a um medicamento. Os adultos jovens são mais propensos a apresentar essa doença, a qual pode recorrer durante meses ou anos. Nas crianças, o eritema nodoso mais comumente ocorre após um resfriado ou uma inflamação da garganta, especialmente a causada por estreptococos. Nos adultos, a infecção estreptocócica e a sarcoidose são as causas mais comuns. Outras causas incluem a hanseníase (lepra), a coccidioidomicose, o linfogranuloma venéreo e a colite ulcerativa. Esse distúrbio também pode ser uma reação medicamentosa, especialmente a antibióticos que contêm sulfa, iodetos, brometos e contraceptivos orais.

Sintomas e Diagnóstico

Geralmente localizado sobre as canelas, os nódulos do eritema nodoso assemelham-se a equimoses elevadas que mudam gradualmente de cor, do rosa para o castanho-azulado. A febre e a dor articular são comuns. Os linfonodos torácicos ocasionalmente aumentam de volume. Os nódulos dolorosos são o sinal mais importante para o médico. A biópsia de um nódulo (coleta de uma amostra para exame microscópico) pode ajudá-lo no estabelecimento do diagnóstico. Não existe um exame laboratorial específico para se identificar a causa subjacente.

Tratamento

Os medicamentos que possam estar provocando o eritema nodoso são suspensos e qualquer infecção subjacente deve ser tratada. Quando o distúrbio é causado por uma infecção estreptocócica, o paciente pode ter que tomar antibióticos durante um ano ou mais. O repouso ao leito pode aliviar a dor causada pelos nódulos. Quando nenhuma infecção ou nenhum medicamento pode ser identificado como a causa do quadro, o médico pode prescrever a aspirina, a qual pode ser muito eficaz. Os nódulos isolados podem ser tratados através da injeção local de corticosteróides. Quando o indivíduo apresenta muitos nódulos, comprimidos de corticosteróides são algumas vezes prescritos.

Granuloma Anular

O granuloma anular é um distúrbio cutâneo crônico de causa desconhecida, no qual pequenos nódulos (protuberâncias) firmes e elevados formam um anel com pele normal ou discretamente deprimida no centro. Os nódulos são amarelados ou da cor da pele circunvizinha. O indivíduo pode apresentar um ou vários anéis. Geralmente, os nódulos são indolores e não são pruriginosos. Mais freqüen-temente, eles localizam-se nos pés, nos membros inferiores, nas mãos ou nos dedos das mãos de crianças e adultos. Em uma pequena porcentagem de indivíduos com granuloma anular, ocorre a formação de aglomerados de nódulos quando a pele é exposta ao sol. Geralmente, o granuloma anular cura sem qualquer tratamento. Os cremes de corticosteróides aplicados e cobertos com curativos impermeáveis à água, os curativos contendo corticosteróides ou os corticosteróides injetáveis podem ajudar a eliminar a erupção.