HIPERPLSIA PRÓSTÁTICA

Anatomia e Função

A próstata um órgão exclusivo do sexo masculino. Está localizada abaixo da bexiga, na frente do reto. No homem adulto, a próstata tem o tamanho aproximado de uma ameixa, pesando cerca de 20 gramas. Ela envolve a uretra, que conduz para fora a urina que se acumula na bexiga.

A próstata é uma glândula que faz parte do sistema reprodutor do homem, produzindo (secretando) um líquido que se junta à secreção da vesícula seminal para formar o sêmen (esperma) e auxiliar no transporte dos espermatozóides, produzidos nos testículos até a sua ejaculação durante o orgasmo. É também dentro dela que ocorre a transformação do principal hormônio masculino - a testosterona - em diidrotestosterona, que, por sua vez, é responsável pelo controle do crescimento dessa glândula.

A glândula prostática é dividida em várias zonas: central, periférica, de transição, e assim por diante.

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Patologias

Sintomas

A próstata cresce pouco até a puberdade, quando passa a sofrer influências importantes de hormônios masculinos (testosterona/ diidrotestosterona), alcançando cerca de 20 g por volta dos 20 anos de idade. Estima-se que, a partir dos 31 anos, ela passa a crescer 0,4 g por ano.

Está comprovado que o crescimento normal da próstata relaciona-se com o avanço da idade do homem. Entretanto, em caso de câncer prostático ou principalmente de HPB (Hiperplasia Prostática Benigna), esse crescimento se torna acelerado e a próstata pode atingir volumes de 60g a 100g, necessitando de tratamento cirúrgico.

A glândula prostática tem uma disposição anatômica que a torna estrategicamente perigosa dentro do sistema urinário, pois seu crescimento exagerado (hiperplasia) afeta o diâmetro da uretra, dificultando a passagem da urina e o próprio funcionamento da bexiga, podendo também causar alterações renais importantes.

Próstata normal

Próstata aumentada

Quando associados à obstrução direta da próstata, esses problemas que alteram o fluxo urinário normal são conhecidos como "sintomas obstrutivos". Entretanto, quando estão relacionados às repercussões negativas deste próprio fluxo urinário anormal sobre a bexiga, são chamados de "sintomas irritativos" (veja as imagens de cistoscopia de uma bexiga de esforço pelo aumento de volume da próstata).

O importante é reconhecer que tais sintomas urinários estão associados ao aumento de volume da próstata que, por sua vez, pode ser provocado por três tipos principais de problemas:

• Hiperplasia Prostática Benigna (HPB);
• Câncer de Próstata;
• Prostatite.

A próstata nunca dói. Por isso, só e possível saber se ela está com problemas por meio de exames médicos. O grande segredo para prevenir qualquer doença ou, pelo menos, para minimizar seus problemas, é sempre procurar orientação médica tão logo apareçam seus primeiros sinais e sintomas.

Vale ressaltar também que a partir dos 40 a 45 anos, todo homem deve procurar um urologista anualmente para fazer uma avaliação clínica da próstata, ainda que esteja se sentindo bem e não tenha histórico de câncer na família.

Nos casos de enfermidades da próstata, a conduta é exatamente a mesma: não perder tempo com especulações e procurar imediatamente um médico quando surgirem os seguintes sintomas:

• jato urinário cada vez mais fraco;
• dificuldade ou demora para iniciar a micção;
• necessidade frequente de urinar;
• acordar à noite para urinar;
• interrupção involuntária do jato urinário;
• presença de sangue na urina;
• dor ou sensação de queimação durante a micção;
• urgência (sensação de que não pode segurar a urina);
• sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.

Para facilitar a decisão terapêutica e determinar o grau de severidade dos sintomas, vem sendo recomendada a tabela do "Escore Internacional de Sintomas Prostáticos" pela Sociedade Brasileira de Urologia.

Converse com seu médico.

ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS
No último mês...	Nenhuma	Menos de 1 vez em 5	Menos da metade das vezes	Metade das vezes	Mais da metade das vezes	Quase sempre
1. Quantas vezes ficou a sensação de não esvaziar totalmente a bexiga?	0	1	2	3	4	5
2. Quantas vezes teve de urinar novamente menos de 2 horas após ter urinado?	0	1	2	3	4	5
3. Quantas vezes observou que, ao urinar, parou e recomeçou várias vezes?	0	1	2	3	4	5
4. Quantas vezes observou que foi difícil conter a urina?	0	1	2	3	4	5
5. Quantas vezes observou que o jato urinário estava fraco?	0	1	2	3	4	5
6. Quantas vezes teve de fazer força para começar a urinar?	0	1	2	3	4	5
7. Quantas vezes, em média, teve de se levantar à noite para urinar?	0	1	2	3	4	5
Escore total dos sintomas	x	x	x	x	x	x
Escore total						x

Escore de sintomas prostáticos

O Escore de Sintomas Prostáticos pode ser interpretado pelo seu médico considerando três categorias:

• Leve: 0 a 7;
• Moderada: 8 a 19;
• Severa: 20 ou mais.

Nota: A correta interpretação desses resultados somente pode ser feita com a participação direta de seu médico.

Muitos desses sintomas podem estar presentes em diferentes doenças da próstata:

• Prostatites infecciosas e não infecciosas;
• Hiperplasia Prostática Benigna;
• Câncer de Próstata.

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Câncer de Próstata

Produto de Prostatovesiculectomia radical para câncer de próstata

Excluindo o câncer de pele, o câncer de próstata é, hoje em dia, comumente diagnosticado em homens de todas as idades nos Estados Unidos. Em 1990 cerca de 100.000 novos casos de câncer de próstata foram diagnosticados, dos quais 20.000 afetavam homens com idade superior a 65 anos. Durante 1990, ocorreram 30.000 mortes causadas por câncer de próstata, o que faz com que esse tipo de câncer seja o segundo mais fatal para homens de todas as idades e o mais fatal para aqueles com idade superior a 55 anos. Estudos epidemiológicos indicam que 1 em cada 11 homens brancos nos Estados Unidos desenvolverão câncer de próstata clinicamente significativo. O risco entre os homens negros é ainda maior: 1 em cada 10 desenvolverão essa neoplasia. A incidência anual de câncer de próstata vem aumentando muito nas últimas seis décadas.

O câncer de próstata constitui, atualmente, a neoplasia mais freqüente do homem, representando 21% do total de casos e tendo ultrapassado em freqüência os tumores de pulmão e cólon. O comportamento biológico inconstante desta neoplasia, com crescimento por vezes indolente e pouco agressivo, faz com que a proporção de óbitos pela doença seja inferior a dos casos de câncer do pulmão e cólon.

O número de casos de câncer de próstata varia geograficamente, com áreas de maior ou menor prevalência. Na cidade de Shangai (China), a incidência de novos casos por ano é de 0,8% por 100.000 habitantes e em algumas cidades dos Estados Unidos, como Atlanta, a doença é identificada em 100 por 100.000 habitantes, o que corresponde a uma incidência 120 vezes maior. Na cidade de São Paulo (Brasil) são diagnosticados 22 novos casos novos por 100.000 habitantes a cada ano. Embora nos Estados Unidos o câncer de próstata seja duas vezes mais frequente nos indivíduos negros do que em brancos, isto não parece se repetir nos demais países. No Brasil esta forma de neoplasia parece ser menos comum em negros. Este tipo de câncer é bastante raro antes dos 50 anos e sua incidência aumenta progressivamente com a idade. Cerca de 60% dos homens acima dos 80 anos apresentam neoplasia primária da próstata quando a glândula é estudada através de cortes seriados. Apenas 5% desses casos manifestam-se clinicamente, indicando que os tumores descobertos incidentalmente têm uma evolução mais benigna.

Embora exista alguma controvérsia quanto ao comportamento biológico do câncer de próstata em indivíduos jovens, algumas observações sugerem uma maior agressividade do tumor nesse grupo etário.

A incidência de câncer de próstata é um pouco mais elevada em famílias de portadores da doença. Esta constatação e a maior prevalência destas neoplasias em certas áreas geográficas, sugerem a influência de eventual fator genético no aparecimento do câncer da próstata.

Os tumores da próstata só produzem manifestações clínicas quando a neoplasia atinge a cápsula prostática, ou seja, quando a doença já se apresenta relativamente avançada. Nas fases iniciais o tumor só pode ser identificado através de exames clínicos de rotina, o que justifica a realização do toque retal anual em todo o homem com mais de 50 anos de idade.

O toque retal representa a forma mais acurada de se identificar casos de adenocarcinoma da próstata, sendo sua sensibilidade de 67% a 69% (chance do exame ser positivo em caso da doença) e sua especificidade de 89% a 97% (chance de se encontrar câncer quando o exame é positivo). Comparado a nove outros métodos, o toque retal provou ser o mais eficiente no diagnóstico precoce do câncer de próstata (câncer urológico).

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Prostatites

É qualquer condição associada à inflamação ou infecção da glândula prostática. Ocorre raramente em jovens, porém com muita frequência em homens adultos, aumentando a incidência com a idade. Estima-se que a prostatite seja responsável por cerca de 25% das consultas médicas anuais dos homens, em consequência de queixas referentes ao aparelho gênito-urinário. De fato, é a doença urológica mais comumente diagnosticada em homens. Cerca de 50% dos homens adultos desenvolvem alguma prostatite durante a vida.

A prostatite é causada por bactérias ou outros organismos infectantes que chegam na próstata vindos da bexiga, dos rins ou de um contato sexual com uma pessoas infectada. O uso de camisinha durante o ato sexual pode prevenir uma infecção. Uma outra causa da prostatite pode ser devido à hiperplasia prostática benigna (HPB), que pode causar um refluxo da urina depois da micção, fazendo com que esta penetre na próstata. Um químico presente na urina irrita os tecidos da próstata, causando uma inflamação.

As prostatites podem ser classificadas como:

• Prostatites infecciosas:

1. Agudas: há sempre a participação de um agente infeccioso, representado em geral por certos micróbios, como bactérias. Em certos casos, podem surgir febre e calafrios, exigindo consulta médica sem perda de tempo;

2. Crônicas: a causa é sempre constituída também por uma bactéria. Seus sintomas, porém, são mais discretos muitas vezes representados por infecção repetida da bexiga (cistite).

• Prostatites não-infecciosas: Embora sua causa permaneça desconhecida, a sintomatologia é muitas vezes expressiva, requerendo o uso de medicamentos, como os chamados "alfa-bloqueadores", que relaxam o tecido muscular da próstata, reduzindo a dificuldade de urinar.

A glândula prostática pode infectar-se por bactérias através da:

1. Via ascendente, na qual a urina pode refluir para dentro dos dutos prostáticos, geralmente ocorrendo após instrumentação da uretra ou bexiga;
2. Via hematogênica, por disseminação de bactérias, como infecções estafilocócicas agudas, tuberculose ou infecções fúngicas profundas;
3. Contaminação direta a partir do reto, através de ductos linfáticos.

De modo geral, o risco de uma prostatite aumenta em pessoas que:

1. Tiveram, recentemente, um instrumento médico inserido no trato urinário;
2. Praticam sexo anal;
3. Possuem alguma anormalidade no trato urinário;
4. Tiveram recentemente, ou têm frequentemente, infecções de bexiga;
5. Desenvolveram HPB.

Os sintomas de uma prostatite causada por bactérias são normalmente severos, fazendo com que a diagnose seja rápida. Incluem febre, calafrios, dor na porção baixa das costas e na região pélvica, fatiga e micção dolorida ou frequente. Os sintomas de uma prostatite causada por agentes não bacterianos são semelhantes, podendo também incluir desconforto nos testículos e na uretra, sangue na urina ou na ejaculação, dificuldades durante o ato sexual e micção frequente.

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Exames

Além do escore de sintomas, o médico precisa reunir outras informações para diagnosticar com certeza o tipo de problema que o paciente prostático apresenta. Assim, se você já passou dos 40 anos e tem queixas urinárias sugestivas de alteração prostática, sua consulta médica vai obedecer às seguintes etapas:

1. História clínica - Interrogatório sobre suas queixas urinárias, passado cirúrgico, medicação em uso e outras eventuais doenças (no passado e/ou atuais);

2. Exame físico - Além do exame geral, seu principal ponto é o toque retal, através do qual o médico pode avaliar diversos aspectos da próstata: volume, consistência, nódulos, limites, sensibilidade. Contribui também para orientar sobre possíveis alterações neurológicas associadas.

Uma vez detectadas alterações prostáticas que precisam ser mais bem esclarecidas, seu médico vai encaminhá-lo para o urologista, especialista em doenças do trato urinário e do sistema reprodutivo masculino.

Toque retal

É uma técnica simples e importante. O médico insere o dedo no reto do paciente e sente a próstata através do tecido retal. É um teste rápido que pode revelar o tamanho, o formato e a textura da próstata, se ela está dura ou não, com ou sem calosidades. Com base no toque retal o médico decide se testes adicionais se fazem necessários. Figura do Miniatlas Anátomo-Patológico Gênito-Urinário da AstraZeneca (www.astrazeneca.com.br)

Exames complementares
Os exames de sangue e de urina servem sobretudo para verificar se o funcionamento renal já não foi comprometido pelo mal funcionamento da próstata:

• Exame sequencial de urina: Este teste pode determinar a localização de uma infecção. São feitas três coletas de urina: a primeira deve ter medida certa para carregar somente bactérias que, possivelmente, estejam contaminando a uretra; a segunda amostra deve coletar líquidos resultantes de uma massagem prostática, para coletar fluido prostático; a amostra final deve conter a urina que estava retida na bexiga, para que se determinem possíveis infecções neste órgão.

• Biópsia da próstata

• Creatinina: É importante no estudo da função renal. Estima-se que 10% dos portadores de HPB evoluem com insuficiência renal;

• PSA (antígeno prostático específico): É considerado marcador importante, embora não seja específico para câncer, uma vez que pode apresentar aumentos importantes também em casos benignos, como a própria HPB, as infecções e os infartos prostáticos;

• Ultrassonografia transabdominal: Trata-se de um método não invasivo que permite avaliar o tamanho e a textura da próstata, resíduo urinário na bexiga e outras alterações do trato urinário;

• Ultrassonografia transretal: É indicada quando há suspeita de câncer de próstata, em particular para orientar a biópsia prostática;

• Outros exames com indicações específicas: Urofluxometria, Urodinâmica, Uretrocistoscopia, Urografia Excretora, Uretrocistografia, etc.

Hoje em dia alguns testes podem fornecer imagens da próstata. A tecnologia usada inclui o ultrassom, raio-x com auxílio de corante que é injetado no sangue, ressonância magnética e CAT scan. Estes dois últimos são feitos por equipamentos bastante sofisticados que simplesmente reproduzem imagens de tecidos moles do corpo.

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Tratamento

HPB

Confirmado o diagnóstico de HPB, o primeiro ponto que você deve saber é que, se não for tratada, essa doença, apesar de benigna, pode provocar complicações graves:

• retenção de grandes volumes de urina;
• comprometimento dos rins;
• predisposição para infecções urinárias, etc.

Câncer de Próstata

É assustador, mas não se pode fugir da realidade de que um câncer de próstata representa hoje o tipo mais comum de câncer no homem. Estima-se que um em cada dez homens vai desenvolver câncer de próstata em alguma fase de sua vida.

O tumor se inicia na maioria das vezes na zona periférica, para depois crescer e invadir as demais áreas da próstata. Pode permanecer confinado à glândula, mas também pode se expandir, afetando as regiões vizinhas ou, em casos avançados, alcançar partes mais distantes, a exemplo dos gânglios (do sistema linfático) e dos ossos. São as conhecidas "metástases".

O diagnóstico de câncer prostático, em geral, fundamenta-se nos seguintes exames:

• Toque retal;
• Determinação do nível de PSA (antígeno prostático específico);
• Ultrassonografia transretal;
• Biópsia de Próstata.

O tratamento do câncer de próstata é quase sempre de natureza cirúrgica (prostatectomia radical), quando diagnosticado na fase inicial.

Outros tratamentos:

• Radioterapia;
• Hormonioterapia;
• Irradiação interstical;
• Criocirurgia.

Radioterapia interna ou Braquiterapia

O prefixo médico "braqui" significa curto. Braquiterapia é o termo dado à aplicação de fonte ou fontes radioativas o mais perto possível ou até dentro do tumor. Isto permite que seja dada uma dose muito mais alta ao tumor sem expor tecidos vizinhos, o que é impossível pela radioterapia externa. Outra vantagem da braquiterapia é que a radiação (queda de dose) ocorre muito mais rapidamente nos tecidos vizinhos, diminuindo nestes seus efeitos deletérios (no caso da próstata, retite, cistite e dermatite actínica).

Na indicação da braquiterapia, seu urologista concluiu que uma grande dose radiação é a melhor opção de tratamento para um câncer de próstata localizado. A braquiterapia é uma maneira de dar uma dose elevada de radiação num curto espaço de tempo, o que seria impossível com a radioterapia externa, pelas conseqüências nos tecidos vizinhos.

A braquiterapia ou radioterapia interna, coloca um implante radioativo o mais perto possível das células cancerosas. No lugar de um grande equipamento de radioterapia, o material radioativo é acondicionado e isolado em sementes ou cápsulas que serão introduzidas no seu organismo por meio de cateteres, agulhas ou tubos, colocados diretamente em contato com o tecido cancerígeno.As substâncias radioativas mais comumente usadas são o césio, o irídio, o iodo, o fósforo e o paládio.

A braquiterapia pode ser usada no tratamento de neoplasias malignas da cabeça e pescoço (tireóide), seios, útero, e próstata. Pode ainda ser associada à radioterapia convencional externa.

Você pode ainda ouvir os termos radioterapia intraluminal (tubos do corpo como esôfago, intestinos, estômago) ou intracavitária (cavidade natural do corpo, como a boca, vagina, narinas), mas o termo que ganhou força é a braquiterapia, e seu implante, sementes ou cápsulas.

Para a maioria dos implantes é necessária uma forma de anestesia, que pode ser regional ou geral. No caso da próstata, a mais utilizada é a regional (raquianestesia ou peridural), pois haverá apenas manipulação abaixo do umbigo. São ainda necessários equipamentos de imagem para determinar com precisão o local o implante das sementes, sendo a ecografia (ultrassom) e a radioscopia (RX em tempo real) os mais utilizados.

A indicação da braquiterapia para o câncer de próstata se faz em homens com doença localizada (TMN:T1-T2a), Gleason baixo ou moderado (6 ou menos), próstatas pequenas ou menores que 60 gramas, expectativa de vida (condições clínicas) de pelo menos 10 anos e risco cirúrgico razoável. Algumas situações dificultam o implante das sementes e devem ser avaliadas pelo seu urologista antes da indicação da braquiterapia, como tratamento cirúrgico prévio (ressecção endoscópica ou prostatectomia transvesical), hormonioterapia prévia prolongada (oral ou injetável). Ainda, algumas situações contra-indicam o procedimento, como PSA elevado acima de 20ng/ml, próstatas volumosas acima de 60 gramas, doença a distância (metástases), cálculos prostáticos (corpos amiláceos) e algumas variações anatômicas muito fechadas do arco púbico (osso atrás do pênis) que impedem a exata localização das sementes. Tais considerações são para que a braquiterapia possa trazer benefício ao cliente e não gastos desnecessários e prejuízo à sua saúde. Como ficou bem claro, apenas alguns pacientes irão se beneficiar deste método. Para os que não se encaixam nas condições ideais, não haverá benefício algum. Esta seleção rigorosa é necessária para que o tratamento seja bem sucedido.

Não é um método isento de complicações, algumas graves como veremos a seguir. Estas podem ser agudas (logo após o procedimento) como a dor perineal (entre o escroto e o ânus), sangramento urinário (perfuração da uretra ou bexiga) e retenção urinária são as mais comuns. As complicações subagudas ocorrem após 2 a 4 meses do procedimento, sendo as mais comuns os sintomas irritativos e obstrutivos como urina frequente com pouco volume, ardência urinária, jato urinário enfraquecido, necessidade de urinar à noite e sensação de bexiga cheia. As complicações tardias mais comuns são as conseqüentes à radiação, como a proctite ou retite actínica, cistite hemorrágica (actínica) incontinência urinária e impotência sexual (disfunção erétil) pela irradiação da inervação erigente, a mesma que tentamos proteger na cirurgia radical durante a dissecção da próstata e vesículas seminais.

Geralmente após o procedimento o paciente volta para o quarto e não há risco algum de contaminação do médico, enfermagem e familiares. Podem ser instituídos cuidados com urina e fezes, dependendo do implante utilizado. Assim, após a alta o paciente pode voltar às suas atividades normais.

RX simples de pelve mostrando sementes de Braquiterapia na topografia da próstata. Note semente que migrou para o abdômen, acima do grupo da próstata.	Enchimento uretral na uretrocistografia.	Detalhe da uretra afinada no interior das sementes, com início do enchimento vesical.
Bexiga cheia, prova miccional, note uretra afilada no centro das sementes.	Mesma imagem, lateral oposto.	Resíduo pós-miccional, confirmando queixas urinárias do cliente.
Detalhe lateral	Detalhe lado oposto.

Crioterapia, Criocirurgia ou Crioablação no Câncer de Próstata

Consiste na introdução de uma sonda ou probe que produz temperaturas baixíssimas, que destroem o tecido por congelamento. Após, haverá necrose tecidual e o material necrótico será retirado pelos macrófagos (células que retiram do nosso organismo células mortas ou doentes), com posterior cicatrização do tecido normal, tendo o tecido canceroso teoricamente sido destruído. As indicações da criocirurgia são muitos semelhantes às da braquiterapia e as complicações mais graves, como congelamento e perfuração do reto, bexiga, uretra e suas conseqüências. A dificuldade da criocirurgia é ter certeza de que as margens cirúrgicas estão seguras (livres de tumor), uma vez que não se obtém material para exame anátomo-patológico.

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Prevenção

Sobre problemas urinários...

Atualmente, o câncer de próstata já é o terceiro tumor maligno mais diagnosticado no Brasil e o quinto que mais mata. Como a doença não provoca sintomas em sua fase inicial, o Instituto Nacional do Câncer e a Sociedade Brasileira de Urologia recomendam que todo homem a partir dos 40 anos faça uma avaliação clínica anual, uma vez que, com a detecção precoce, esse tipo de câncer tem elevado potencial de cura.

Duas ou três coisas em que é bom todo homem se ligar...

Porque os casos de câncer de próstata vem sendo cada vez mais frequentes?

Entre 1980 e 1990 houve um aumento de 65% na incidência dessa doença, muito provavelmente devido aos avanços dos métodos diagnósticos. Como 80% dos casos de câncer de próstata são detectados em homens com mais de 65 anos, é bem possível que a sua incidência cresça com a elevação da expectativa de vida do brasileiro, cuja tendência é ultrapassar a barreira dos 70 anos no ano 2020, segundo dados oficiais.

Como evitar que a doença atinja cifras alarmantes de mortalidade?

O surgimento do câncer ainda não está totalmente esclarecido pela ciência, embora já se conheçam muitos fatores de risco para seus vários tipos. Assim sendo, a detecção precoce do câncer, ou seja, no estágio inicial da doença, ainda á a melhor forma de prevenção, visto que, nessa fase, há um grande potencial de cura com radioterapia ou cirurgia.

De que forma o homem deve proceder para se prevenir?

A partir dos 40 a 45 anos todo homem deve procurar um urologista anualmente para fazer uma avaliação clínica da próstata, ainda que esteja se sentindo bem e não tenha histórico de câncer na família. Essa avaliação consiste no toque retal - dada a proximidade da próstata com o reto - , um exame indolor qu permite ao médico identificar possíveis lesões na região. Além disso, a Sociedade Brasileira de Urologia recomenda que, nessa faixa etária, todo homem realize um exame de sangue para dosar o Antígeno Prostático Benigno (PSA), substância que, quando apresenta níveis aumentados no organismo masculino, pode indicar problemas prostáticos.

E quem tem histórico de câncer na família?

Para homens que têm antecedentes familiares de câncer de próstata, a preveção deve começar mais cedo, aos 40 anos, devendo incluir a avaliação clínica e a dosagem de PSA no sangue, anualmente. O mesmo vale para homens da raça negra, grupo no qual há uma incidência maior (37%) do câncer de próstata.

Se os exames preventivos forem suspeitos, o diagnóstico de câncer já fica confirmado?

Não. Para a confirmação recorre-se, em geral, à ultrassonografia transretal, que possibilita a visualização da região e de seus eventuais comprometimentos, ainda que estes sejam imperceptíveis. O exame pode ser associado a biópsias dirigidas ou aleatórias nas áreas suspeitas, que consistem na retirada de minúsculos fragmentos da próstata para a análise de suas alterações.

Como a ultrassonografia é realizada?

Uma sonda em forma de bastão, devidamente protegida por um preservativo, é introduzida no reto do paciente. Na ultrassonografia com biópsia, a única diferença reside no fato de que uma espécie de agulha é acoplada a essa sonda, de forma que possa extrair fragmentos da próstata. Para evitar sensibilidade, a região é anestesiada com xilocaína antes da realização desses exames.

Os sintomas característicos de problemas na próstata, como dor e dificuldade para urinar, podem ser sinais de câncer?

A maioria desses sintomas decorre do aumento da próstata e, via de regra, está relacionada a alterações benignas. É importante salientar que o câncer de próstata em fase inicial, com grande chance de cura, não provoca sintomas. Daí a necessidade de avaliação anual com exame clínico e dosagem de PSA.

FONTE: http://www.uro.com.br/prostexto.htm

INFECÇÃO POR HPV NO COLO DE ÚTERO

INFECÇÃO POR HPV NO COLO DE ÚTERO

Quais são os sintomas do câncer do colo do útero?

Não apresenta sintomas até atingir nível mais avançado, a partir daí existe corrimento avermelhado com consistência aquosa e sangramento durante relação sexual.

Qual é a relação entre HPV e câncer do colo do útero?

O HPV é o responsável pelo câncer do colo do útero, podemos dizer que praticamente 100% dos cânceres do colo do útero contêm HPV .

Então se tenho HPV necessariamente irei desenvolver câncer do colo do útero?

Isto não é verdade, a maioria da população sexualmente ativa (cerca de 75%) entra em contato com o HPV e elimina espontaneamente o vírus do organismo sem mesmo desenvolver qualquer doença. Outros terão uma infecção transitória com duração média de 12 a 18 meses e menos de 1% corre o risco de ter câncer do colo do útero.
Além do HPV , são necessários outros co-fatores para, por exemplo, predisposição genética, fumo, alimentação inadequada e estresse. A infecção pelo HPV não se transforma em câncer do colo do útero de um dia para outro, por isso não existe motivo para desespero e angústia. Quando o HPV causa lesão no colo do útero, esta lesão passa por três etapas antes de se transformar em câncer. Os médicos costumam chamar estas etapas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau 1, 2 e 3. O tratamento nestas etapas cura completamente a doença e impede a progressão para câncer, além de não interferir na capacidade de ter filhos da mulher.

Quais são os sintomas da infecção pelo HPV ou da NIC (neoplasia intra-epitelial cervical)?

A infecção pelo HPV ou NIC geralmente não apresenta sintomas, algumas pessoas desenvolvem verrugas genitais e outras lesões na vulva, vagina, colo do útero e ânus que se não tratadas podem evoluir para câncer do colo do útero. Estas lesões são diagnosticadas pelo Papanicolaou e através de exames chamados colposcopia, vulvoscopia e anuscopia.

Se as verrugas genitais não forem tratadas, podem evoluir para câncer do colo do útero?

O papilomavírus humano (HPV) pertence a uma ampla família de vírus e mais de 45 tipos diferentes podem infectar a pele dos órgãos genitais. Quase todos os tipos foram muito bem estudados e hoje se sabe que o grupo de HPV que causa lesão pré-cancerígena ou cancerígena (chamado grupo de alto risco oncogênico) não é o mesmo que geralmente causa as verrugas genitais (chamado de grupo de baixo risco oncogênico). Em 90-95% dos casos, as verrugas genitais são causadas por HPV do grupo de baixo risco. Entretanto, não se deve postergar o tratamento das verrugas genitais, não apenas pelo aspecto estético desagradável , mas também pelo risco de crescimento em extensão e tamanho das lesões e alta contagiosidade (transmissão para parceiros).

Como posso prevenir o câncer do colo do útero?

Realizando Papanicolaou e colposcopia regularmente. O Papanicolaou detecta a presença de lesões em até 80% das vezes que ela está presente. Se houver associação do Papanicolaou com a colposcopia a detecção da lesão ocorrerá em praticamente 100% das vezes.

O que é Papanicolaou?

Também chamado pelos médicos de esfregaço cérvico-vaginal. O colo do útero é raspado com uma espátula e o material coletado (células) é colocado em uma lâmina de vidro. Este material recebe uma preparação especial e é lido por um médico citologista.

O laudo citológico pode ser fornecido utilizando várias nomenclaturas, veja o significado:

Classificação		Interpretação	Orientação
Papanicolaou	Sistema de Bethesda
Classe I	Negativo para células neoplásicas ou negativas para malignidade	NORMAL	Repetir exame em 1 ano ou conforme orientação de seu médico
Classe II	Inflamatório	NORMAL, pode ter sido colhido na 2a fase do ciclo ou pode existir alguma inflamação tipo corrimento	Repetir exame em 1 ano ou conforme orientação de seu médico e tratar inflamação se necessário.
Atipia celular escamosa	ASCUS	Leve suspeita de alteração	Necessário realizar colposcopia e se necessário biópsia dirigida. O tratamento será definido conforme o resultado da biópsia.
Atipia celular glandular	AGUS - células glandulares atípicas	Suspeita de alteração	Necessário realizar colposcopia e se necessário biópsia dirigida. O tratamento será definido conforme o resultado da biópsia. Se a mulher não menstruar mais, é necessário investigação do revestimento de dentro do útero (endométrio).
Classe III	LSIL - lesão intra-epitelial de baixo grau	ALTERADO	Necessário realizar colposcopia e se necessário biópsia dirigida. O tratamento será definido conforme o resultado da biópsia.
Classe III	HSIL - lesão intra-epitelial de alto grau	ALTERADO	Necessário realizar colposcopia e se necessário biópsia dirigida. O tratamento será definido conforme o resultado da biópsia.
Classe IV	HSIL - lesão de alto grau	ALTERADO	Necessário realizar colposcopia e se necessário biópsia dirigida. O tratamento será definido conforme o resultado da biópsia.
Classe V	Suspeita de câncer	ALTERADO	Necessário realizar colposcopia e se necessário biópsia dirigida. O tratamento será definido conforme o resultado da biópsia.


O que é Colposcopia?

É um aparelho de aumento que permite identificar com precisão o local e a extensão da doença. Além de mostrar o local mais adequado para realizar a biópsia, permite guiar o tratamento através de cirurgia.

Qual é o melhor exame o Papanicolaou ou a Colposcopia?

Os dois exames são complementares, eles não competem entre si. O Papanicolaou é um método de rastreamento, identifica a alteração, porém não diz onde ela está (em outras palavras, é como o telefone fixo que toca, mas não consegue identificar a chamada). A colposcopia é mais precisa, ela localiza a lesão (é como se fosse um bina de telefone, identificando o local da chamada).

O que são métodos de biologia molecular (captura híbrida, hibridização molecular)?

São métodos que pesquisam se existe material genético do HPV dentro das células do organismo humano. A positividade destes testes quer dizer que o organismo entrou em contato com o HPV , mas não consegue predizer quem irá desenvolver lesões. A captura híbrida é o teste mais utilizado na prática clínica e permite identificar dois grupos de vírus (de baixo e alto risco oncogênico) e a carga viral.

Existe tratamento para quem tem infecção pelo HPV, mas não tem lesões identificadas no Papanicolaou e na Colposcopia?

O médico apenas trata a doença causada pelo HPV como as verrugas genitais e lesões na vagina e colo do útero. A infecção pelo HPV diagnosticada por métodos de biologia molecular e sem lesões no Papanicolaou e Colposcopia, não precisa ser tratada e se chama infecção latente pelo HPV (em outras palavras poderíamos chamar que o vírus "adormece" dentro da célula não existindo replicação viral). Quem combate verdadeiramente o vírus é o sistema imune do indivíduo infectado. Em condições habituais, o HPV demora em média cerca de 10 meses (de 8 meses a 24 meses) para ser eliminado do organismo. Na infecção latente, não existe risco de passar o vírus para outras pessoas.

Mesmo após realizar tratamento das lesões induzidas pelo HPV (verrugas genitais e lesões do colo, vagina e vulva), os testes de biologia molecular continuam positivos?
Mesmo após a "cura" das lesões que o médico tratou, os testes de biologia molecular (hibridização molecular e captura híbrida) ainda ficarão positivos até o organismo eliminar totalmente o vírus, o que demora de 8 a 24 meses. Por isso não adianta ficar ansiosa e realizar exames muito frequentes, recomendam-se exames semestrais/anuais para controle após cura da doença clínica (verrugas genitais e lesões na vagina e colo do útero).

Quem tem infecção pelo HPV pode engravidar?

A infecção genital por HPV por si só não contra-indica uma gravidez, se existirem lesões induzidas pelo HPV (tanto verrugas genitais como lesões em vagina e colo) o ideal é tratar primeiro e depois engravidar. Se ocorrer a gravidez na presença destas lesões não existe maiores problemas, porém as verrugas podem se tornar maiores em tamanho e quantidade devido ao estímulo hormonal característico da gestação e existir maiores dificuldades no tratamento. 

Existe a possibilidade do HPV ser transmitido para o feto ou recém-nascido e causar verrugas na laringe do recém-nascido e/ou verrugas na genitália. O risco parece ser maior nos casos de lesões como as verrugas genitais, mesmo nestes casos o risco de ocorrer este tipo de transmissão é baixo.

Quem tem infecção pelo HPV, verrugas genitais ou NIC, pode amamentar?

Para que ocorra a transmissão do HPV são necessários o contato pele-a-pele e algum tipo de ferida para que o vírus penetre na pele (a situação ideal é a relação sexual, além do contato pele-a-pele, existe a fricção do pênis na vagina que acaba fazendo microtraumatismos - imperceptíveis a olho nu - que permitem a entrada do vírus na pele). Assim, se os seios da mãe não tem nenhuma lesão por HPV não existe nenhum risco de transmissão do HPV durante o aleitamento materno.

Quem tem neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) poderá preservar o útero e ter filhos no futuro?

Hoje, existe uma técnica cirúrgica, chamada de cirurgia de alta frequência, que é realizada com ajuda do colposcópio e retira apenas a lesão, preservando o tecido do útero sadio. Assim, a capacidade de engravidar não fica comprometida.

Qual é o melhor tratamento pra neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau 1?

Tudo dependerá do tamanho da lesão identificada através da colposcopia. Alguns casos necessitarão cauterização, outros apenas controle semestral com citologia e colposcopia, e outra pequena cirurgia local.

Qual é o melhor tratamento pra neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau 2 e 3?

Também depende do tamanho da lesão. A grande maioria das mulheres se beneficiará da técnica de cirurgia de alta frequência, onde se preserva o tecido sadio do útero, permitindo futuras gestações.

Existe alguma novidade no tratamento da NIC grau 2 e 3?

Os estudos continuam avançando, existem vacinas sendo testadas em cobaias animais. O tratamento mais moderno é cirurgia de alta frequência guiada pela colposcopia.

O que é ferida do colo do útero?

É um termo leigo, e não quer dizer realmente que existe uma ferida. É uma situação muito comum em mulheres jovens e após o parto, e está associada a picos hormonais. Os médicos chamam esta situação de ectopia. Alguns médicos recomendam cauterizar, outros apenas fazem controles. Se existir corrimento tipo clara de ovo ou corrimento de repetição é aconselhável realizar a cauterização.

O HPV pode causar câncer de boca?

A maioria dos casos de câncer de boca é causada pelo fumo e consumo de bebidas em grandes quantidades. Recentemente, pesquisadores americanos revelaram que alguns casos de câncer de boca podem estar relacionados ao HPV 16, o mesmo tipo que causa o câncer do colo do útero, sendo o vírus transmitido através do sexo oral. Mas, as pessoas não devem entrar em pânico com esta descoberta, pois o câncer na boca é raro e ter realizado sexo oral com parceiro infectado pelo HPV não quer dizer que irá se desenvolver câncer. Para que isto ocorra devem existir vários fatores associados além da infecção pelo HPV , como fumo, consumo de bebidas alcoólicas e predisposição genética.

Infecção por Gardnerella

Conceito
A gardnerella vaginalis é uma bactéria que faz parte da flora vaginal normal (ver explicação abaixo) de 20 a 80% das mulheres sexualmente ativas. Quando, por um desequilíbrio dessa flora, ocorre um predomínio dessa bactéria (segundo alguns autores em associação com outros germes como bacteróides, mobiluncus, micoplasmas etc), temos um quadro que convencionou-se chamar de vaginose bacteriana.

Usa-se esse termo para diferenciá-lo da vaginite, na qual ocorre uma verdadeira infecção dos tecidos vaginais. Na vaginose, por outro lado, as lesões dos tecidos não existem ou são muito discretas, caracterizando-se apenas pelo rompimento do equilíbrio microbiano vaginal normal.

A vaginose por gardnerella pode não apresentar manifestações clínicas (sinais ou sintomas). Quando ocorrem, estas manifestações caracterizam-se por um corrimento homogêneo amarelado ou acinzentado, com bolhas esparsas em sua superfície e com um odor ativo desagradável. O prurido (coceira) vaginal é citado por algumas pacientes mas não é comum. Após uma relação sexual, com a presença do esperma (de pH básico) no ambiente vaginal, costuma ocorrer a liberação de odor semelhante ao de peixe podre.

Foi detectada uma maior incidência da vaginose bacteriana em mulheres que tem múltiplos parceiros sexuais.

No homem pode ser causa de uretrite e, eventualmente, de balanopostite (inflamação do prepúcio e glande). A uretrite é geralmente assintomática e raramente necessita de tratamento. Quando presentes os sintomas restringem-se a um prurido (coceira) e um leve ardor (queimação) miccional. Raramente causa secreção (corrimento) uretral. No homem contaminado é que podemos falar efetivamente que se trata de uma DST.

FLORA MICROBIANA NORMAL : Nosso organismo, a partir do nascimento, entra em contacto com germes (bactérias, virus, fungos etc) os quais vão se localizando na pele e cavidades (boca, vagina, uretra, intestinos etc) caracterizando o que se chama de Flora Microbiana Normal. Normal porque é inexorável e porque estabelece um equilíbrio harmônico com o nosso organismo.

Existem condições em que este equilíbrio pode se desfazer (outras infecções, uso de antibióticos, 'stress', depressão, gravidez, uso de DIU, uso de duchas vaginais sem recomendação médica etc) e determinar o predomínio de um ou mais de seus germes componentes, causando então o aparecimento de uma infecção.

Sinônimos
Vaginite inespecífica. Vaginose bacteriana.

Agente
Gardnerella vaginalis.

Complicações/Consequências
Infertilidade. Salpingite. Endometrite. DIP. Ruptura prematura de Membranas. Aborto. Aumento do risco de infecção pelo HIV se houver contato com o vírus. Há aumento também do risco de se contrair outras infecções como a gonorréia, trichomoníase etc. Durante a gestação pode ser causa de prematuridade ou RN de baixo peso.

Transmissão
Geralmente primária na mulher. Sexual no homem. Pode ocorrer também transmissão pelo contato genital entre parceiras sexuais femininas

Período de Incubação
De 2 a 21 dias.

Diagnóstico
Pesquisa do agente em material vaginal e/ou uretral. A interpretação do resultado deve ser associado à clínica.

Tratamento
Medicamentoso : Metronidazol, Clindamicina. Pode haver cura expontânea da doença.

Prevenção
Camisinha. Evitar duchas vaginais, exceto sob recomendação médica. Limitar número de parceiros sexuais. Contrôles ginecológicos periódicos.

Infecções Bacilares

Bacilos são um tipo de bactéria classificado de acordo com forma característica de bastonete. As bactérias podem ser esféricas (cocos), em forma de bastonete (bacilos) ou de espiral/ helicoidal (espiroquetas). A forma exata é determinada pela parede celular da bactéria, uma estrutura rígida, complexa e formada por várias camadas. Embora as bactérias sejam classificadas em parte por sua forma característica, a maioria delas (incluindo os bacilos) também é classificada como Gram-positivas ou Gram-negativas, dependendo da sua cor após a aplicação de um corante, denominado corante de Gram, durante a sua análise laboratorial. As bactérias que se coram de azul são Gram-positivas, enquanto as que se coram de rosa são Gram- negativas. No entanto, a classificação em Gramnegativas ou Gram-positivas também corresponde a certas características da parede externa da bactéria, ao tipo de infecção por ela produzida e aos tipos de antibiótico capazes de destruí-la.

Infecções por Bacilos Gram-Positivos

No mundo das bactérias, as Gram-positivas são uma minoria. Geralmente, elas são sensíveis à penicilina e, normalmente, são lentas no desenvolvimento de resistência a este antibiótico. Algumas bactérias Gram-positivas (p.ex., certos estreptococos) podem penetrar profundamente no tecido, enquanto outras causam danos através da produção de substâncias extremamente tóxicas (p.ex., as toxinas produzidas por Clostridium botulinum). Três infecções causadas por bacilos Grampositivos são a erisipelotricose, a listeriose e o carbúnculo.

Erisipelotricose

A erisipelotricose é uma infecção cutânea de desenvolvimento lento causada pela bactéria Erysipelothrix rhusiopatiae. Embora a Erysipelothrix rhusiopatiae cresça principalmente sobre matéria morta ou em decomposição, ela também pode infectar insetos, mariscos, peixes, aves e mamíferos. Normalmente, os indivíduos tornam-se infectados após uma lesão ocupacional, comumente uma ferida penetrante que ocorre durante a manipulação de matéria animal (carne vermelha, aves, peixes, mariscos, ossos ou conchas).

Sintomas e Diagnóstico

Uma semana após o indivíduo ter sido infectado pelo Erysipelothrix rhusiopatiae, surge uma área elevada, de cor vermelho púrpura e endurecida no local em que se produziu a lesão. Outros sintomas incluem o prurido, a queimação e o edema em torno da área afetada. A mão é o local mais comumente infectado e o edema pode restringir a sua utilização. A área afetada pode aumentar lentamente. Embora a infecção geralmente desapareça mesmo sem tratamento, a dor e a incapacidade podem permanecer por 2 a 3 semanas. Em casos raros, a infecção pode disseminar- se para a corrente sanguínea e afetar as articulações ou as válvulas cardíacas. O médico baseia o diagnóstico nos sintomas e nas circunstâncias que causaram a infecção. O diagnóstico pode ser confirmado através da cultura de uma amostra de raspado da pele da borda externa da área afetada.

Tratamento

Uma dose única de penicilina injetável ou um esquema terapêutico de uma semana de eritromicina oral cura a infecção. Se as articulações ou válvulas cardíacas tiverem sido infectadas, é necessário um tratamento mais prolongado com antibióticos intravenosos.

Listeriose

A listeriose, uma doença causada pela Listeria monocytogenes, produz sintomas diferentes de acordo com o local da infecção e com a idade do indivíduo infectado. As bactérias do gênero Listeria são encontradas no mundo todo, tanto no meio ambiente quanto nos intestinos de aves, aranhas, crustáceos e mamíferos (exceto nos seres humanos). Nos seres humanos, a listeriose pode afetar praticamente qualquer órgão do corpo. Os recém- nascidos, os indivíduos com mais de 70 anos de idade e aqueles com supressão ou comprometimento do sistema imune são os mais suscetíveis à listeriose. Em geral, a listeriose é adquirida através do consumo de produtos laticínios ou de vegetais crus.

Sintomas e Diagnóstico

Nos adultos, a forma mais comum de listeriose é a meningite, uma infecção das membranas que revestem o cérebro e a medula espinhal (meninges). Em até 20% desses casos, pode ocorrer a formação de abcessos cerebrais. A meningite causa febre e rigidez do pescoço. Quando o indivíduo não é tratado, pode ocorrer confusão mental, coma e morte. Algumas vezes, a Listeria pode infectar os olhos, tornando-os vermelhos e dolorosos. Em seguida, a infecção pode disseminar-se para os linfonodos, o sangue e as meninges. Em raros casos, a infecção das válvulas cardíacas pela Listeria pode causar insuficiência cardíaca. O médico pode suspeitar de listeriose baseando- se nos sintomas. Para estabelecer um diagnóstico definitivo, é realizada a coleta de uma amostra de tecido ou de líquido corpóreo, a qual é enviada ao laboratório para cultura. Além disso, pode ser mensurada a concentração de anticorpos contra a Listeria em uma amostra de sangue.

Tratamento

Em geral, a penicilina cura a listeriose. Um segundo antibiótico (p.ex., tobramicina) também pode ser administrado quando a infecção afeta as válvulas cardíacas. As infecções oftálmicas podem ser tratadas com a eritromicina oral.

Antraz

O Antraz(carbúnculo) é uma doença causada pela bactéria Bacillus anthracis que pode infectar a pele, os pulmões e o trato gastrointestinal. O Antraz(carbúnculo) é uma doença altamente contagiosa e potencialmente letal. Normalmente, ele passa para o ser humano através de animais, especialmente as vacas, as cabras e as ovelhas. As bactérias inativas (esporos) podem viver no solo e em produtos animais (p.ex., lã) durante décadas. Embora os indivíduos possam ser infectados através da pele, isto também pode ocorrer através do consumo de carne contaminada ou da inalação de esporos ou de bactérias.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas podem ocorrer de 12 horas a 5 dias após a exposição à bactéria. Uma infecção cutânea começa como uma protuberância vermelho acastanhada que aumenta de tamanho e com um edema considerável nas bordas. A protuberância torna-se vesiculada e endurece. Em seguida, o centro da mesma se rompe e drena um líquido claro antes de formar uma crosta preta (escara). Os linfonodos da área afetada podem aumentar de volume e o indivíduo sentese doente, algumas vezes apresentando dores musculares, cefaléia, febre, náusea e vômito. O antraz pulmonar (doença do trapeiro, dos selecionadores de lã) é decorrente da inalação dos esporos da bactéria do carbúnculo. Os esporos multiplicam-se nos linfonodos localizados próximos ao pulmão. Em seguida, os linfonodos se rompem e sangram, disseminando a infecção para as estruturas torácicas vizinhas.

O líquido infectado acumula-se nos pulmões e no espaço existente entre os pulmões e a parede torácica. No início, os sintomas são vagos e semelhantes aos da gripe. Contudo, a febre piora e, em poucos dias, o indivíduo apresenta dificuldade respiratória, a qual é seguida por choque e coma. A infecção cerebral e das meninges (meningoencefalite) também pode ocorrer. Mesmo com o tratamento precoce, esta forma de carbúnculo é quase sempre fatal. O antraz gastrointestinal é raro. As bactérias podem crescer na parede do intestino e liberar uma toxina que causa sangramento intenso e morte tecidual. A infecção pode ser fatal quando ela se estende à corrente sangüínea. O conhecimento de que um indivíduo teve contato com animais ajuda o médico a estabelecer o diagnóstico. Para diagnosticar uma infecção pulmonar, o médico deve obter uma amostra de escarro para cultura. Contudo, o laboratório nem sempre é capaz de identificar as bactérias. Algumas vezes, o tratamento é iniciado quando existe suspeita do carbúnculo e a confirmação laboratorial ainda não se encontra disponível .

Prevenção e Tratamento

Os indivíduos com alto risco de contrair o carbúnculo (p.ex., veterinários, técnicos de laboratório e empregados de indústrias têxteis que processam pêlos animais) podem ser vacinados. O antraz cutâneo é tratado com penicilina injetável ou com tetraciclina ou eritromicina oral. As infecções pulmonares exigem o uso de penicilina intravenosa. Outros antibióticos também podem ser administrados. Além disso, podem ser prescritos corticosteróides para reduzir a inflamação pulmonar. Quando o tratamento é retardado (geralmente em decorrência do diagnóstico não ser realizado imediatamente), a morte é provável.

Infecções por Bacilos Gram-Negativos

O aspecto característico das bactérias Gramnegativas é a presença de uma membrana dupla envolvendo cada célula bacteriana. Embora todas as bactérias possuam uma membrana celular interna, apenas as Gram-negativas apresentam uma membrana externa. Esta membrana externa impede a entrada de determinadas drogas e antibióticos na célula, o que explica parcialmente a razão pela qual as bactérias Gram-negativas geralmente são mais resistentes aos antibióticos do que as Gram-positivas.

A membrana externa das bactérias Gram-negativas é rica de uma molécula denominada lipopolissacarídeo. Quando as bactérias Gram-negativas invadem a corrente sangüínea, o lipopolissacarídeo pode desencadear uma série de sintomas, incluindo a febre alta e a queda da pressão arterial. Por essa razão, o lipopolissacarídeo é freqüentemente referido como uma endotoxina. As bactérias Gram-negativas possuem uma grande facilidade para trocar material genético (DNA) entre cepas da mesma espécie e mesmo entre espécies diferentes. Isto significa que quando uma bactéria Gram-negativa sofre uma alteração genética (mutação) ou adquire um material genético que lhe confere resistência a um antibiótico, ela poderá, posteriormente, compartilhar seu DNA com outras cepas de bactérias e a cepa secundária também pode tornar-se resistente.

Infecções por Hemophilus

As infecções por Hemophilus, como o nome indica, são causadas pela bactéria Hemophilus. As bactérias Hemophilus crescem nas vias respiratórias superiores das crianças e dos adultos, mas raramente causam doença. A cepa que mais comumente causa doença é denominada Hemophilus influenzae. Esta bactéria pode causar meningite (infecção do revestimento do cérebro e da medula espinhal), bacteremia (infecção da corrente sangüínea), artrite séptica (infecção das articulações), pneumonia, bronquite, otite média (infecção do ouvido médio), conjuntivite (infecção do olho), sinusite e epiglotite aguda (infecção da área localizada logo acima do aparelho vocal). Embora possam ocorrer em adultos, elas são mais comuns em crianças. Outras bactérias Hemophilus podem causar infecções do trato respiratório, infecções do coração (endocardite) e abcessos cerebrais. O Hemophilus ducreyi causa o cancróide, uma doença sexualmente transmissível. As crianças são imunizadas de modo sistemático com uma vacina contra o Hemophilus influenzae tipo b para evitar a meningite causada por esse microrganismo.

Alguns Exemplos de Bacilos Gram-Negativos

Bartonella Brucella Campylobacter Enterobacter Escherichia Francisella Hemophilus Klebsiella Morganella

Proteus Providencia Pseudomonas Salmonella Serratia Shigella Vibrio Yersinia

Brucelose

A brucelose (febre ondulante, de Malta, do Mediterrâneo ou de Gibraltar) é uma infecção causada pela bactéria Brucella. A brucelose pode ser contraída através do contato direto com as secreções e excreções de animais infectados, pelo consumo de leite não pasteurizado de vacas, ovelhas ou cabras ou pelo consumo de produtos laticínios (p.ex., manteiga e queijos) que contêm microrganismos do gênero Brucella vivos. A transmissão de pessoa a pessoa é rara. A brucelose é predominante em áreas rurais e é uma doença ocupacional dos embaladores de carne, veterinários, fazendeiros e criadores de gado.

Sintomas e Complicações

Os sintomas começam de 5 dias a vários meses (geralmente 2 semanas) após a infecção pela bactéria e variam, especialmente nos estágios iniciais. A doença pode iniciar abruptamente com calafrios e febre, cefaléia intensa, dores generalizadas, sensação de mal-estar generalizado e, ocasionalmente, diarréia. A doença também pode começar insidiosamente, com uma leve sensação de mal-estar, dores musculares, cefaléia e dor na face posterior do pescoço. À medida que a doença evolui, o indivíduo apresenta uma febre de 40 °C a 40,5 oC ao entardecer. A temperatura diminui gradualmente, tornando-se normal ou próxima da normal pela manhã, com o indivíduo apresentando uma sudorese profusa. Tipicamente, essa febre intermitente dura 1 a 5 semanas e é seguida por um período de 2 a 14 dias no qual os sintomas diminuem notavelmente ou desaparecem. A seguir, a febre retorna. Este padrão pode ocorrer apenas uma única vez, mas alguns indivíduos evoluem para a brucelose crônica e apresentam ondas repetidas de febre e remissão ao longo de meses ou anos. Após a fase inicial, os sintomas geralmente incluem a constipação intensa, a perda de apetite, a perda de peso, a dor abdominal, a dor articular, a cefaléia, a depressão e a instabilidade emocional. Posteriormente, pode ocorrer aumento de volume de linfonodos, do baço e do fígado. Os indivíduos com brucelose não complicada normalmente recuperam-se em 2 a 3 semanas. As complicações são raras, mas podem incluir infecções cardíacas, cerebrais e das meninges, assim como inflamação dos nervos, dos testículos, da vesícula biliar, do fígado e dos ossos. Os casos persistentes comumente acarretam um quadro de doença crônica, mas a doença raramente é letal.

Diagnóstico

O médico pode suspeitar de brucelose em um indivíduo que foi exposto a animais ou a produtos animais infectados (p.ex., leite não pasteurizado). O diagnóstico pode ser baseado na coleta de uma amostra de sangue (ou, menos freqüentemente, de uma amostra de líquido cefalorraquidiano, de urina ou de tecido) de um indivíduo infectado, a qual é enviada ao laboratório para cultura. Os exames de sangue também podem revelar concentrações altas de anticorpos contra as bactérias infectantes.

Prevenção e Tratamento

Evitar o consumo de leite não pasteurizado e de queijos não maturados auxiliam na prevenção das infecções por Brucella. Os indivíduos que manipulam animais ou carcaças de animais devem usar óculos protetores e luvas de borracha e manter coberto qualquer corte que tenham na pele. A eliminação de animais infectados e a vacinação de animais jovens e sadios podem ajudar na prevenção da disseminação da infecção. As recaídas são comuns quando apenas um antibiótico é utilizado. Por essa razão, é freqüentemente prescrita uma combinação de antibióticos. A doxiciclina ou a tetraciclina combinada com injeções diárias de estreptomicina diminuem o risco de recaída. As crianças com menos de 8 anos de idade podem ser medicadas com sulfametoxazol- trimetoprim e estreptomicina ou rifampina, pois a tetraciclina pode causar lesão dentária. Nos casos graves, os corticosteróides (p.ex., prednisona) também são utilizados. Um indivíduo com dores musculares intensas pode necessitar de um analgésico potente (p.ex., codeína).

Tularemia

A tularemia (febre do coelho) é uma infecção bacteriana causada pelo microrganismo Francisella tularensis. Os indivíduos tornam-se infectados pela Francisella tularensis ao consumir ou tocar animais infectados. A bactéria pode penetrar a pele íntegra. A doença também é transmitida quando as bactérias presentes em tecidos animais são transportadas pelo ar e são inaladas, assim como por carrapatos infectados e por parasitas similares que sugam o sangue. Os caçadores, os açougueiros, os fazendeiros, os manipuladores de peles e os técnicos de laboratório são os mais comumente infectados. No inverno, a maioria dos casos é decorrente do contato com coelhos (especialmente durante a retirada de sua pele). No verão, a infecção geralmente é decorrente da manipulação de animais infectados ou de mordidas de carrapatos ou de outros parasitas similares infectados. Raramente, a tularemia pode ser causada pelo consumo de carne cozida inadequadamente ou de água contaminada. Até o momento, não existem relatos de transmissão de pessoa a pessoa.

Tipos de Tularemia

Existem quatro tipos de tularemia. No tipo mais comum (tipo ulceroglandular), ocorre a formação de úlceras sobre as mãos e os dedos e os linfonodos do mesmo lado da infecção aumentam de volume. O segundo tipo (tipo oculoglandular) infecta o olho, produzindo hiperemia (rubor) e edema, além do aumento de volume dos linfonodos; este tipo provavelmente é conseqüência do ato de tocar o olho com um dedo infectado. No terceiro tipo (tipo glandular), os linfonodos aumentam de volume, mas não ocorre a formação de úlceras, o que sugere que a fonte seja a ingestão de bactérias. O quarto tipo (tipo tifóide) causa febre alta, dor abdominal e exaustão. Quando a tularemia atinge os pulmões, pode ocorrer uma pneumonia.

Sintomas

Os sintomas começam subitamente 1 a 10 dias (geralmente 2 a 4 dias) após o contato com a bactéria. Os sintomas iniciais incluem a cefaléia, a náusea, o vômito, a febre de até 40 °C e o intenso esgotamento. O indivíduo apresenta fraqueza extrema, calafrios recorrentes e sudorese profusa. Em 24 a 48 horas, aparece uma bolha inflamada no local da infecção (geralmente em um dedo da mão, em um braço, em um olho ou no palato), exceto nos tipos glandular e tifóide da tularemia. A bolha enche-se rapidamente de pus e rompe, formando uma úlcera. Sobre os membros superiores e inferiores pode aparecer uma única úlcera, enquanto que na boca e nos olhos comumente surgem múltiplas úlceras. Geralmente, apenas um olho é afetado. Os linfonodos em torno da úlcera aumentam de volume e podem produzir pus, o qual, posteriormente, é drenado. Os indivíduos com pneumonia tularêmica podem apresentar delírios. Contudo, a pneumonia pode causar apenas sintomas leves, como a tosse seca que produz uma sensação de queimação na região central do tórax. Em qualquer momento durante a evolução da doença, pode ocorrer uma erupção cutânea.

Diagnóstico

O médico suspeita de tularemia quando um indivíduo apresenta sintomas súbitos e as úlceras características da infecção após ter sido exposto a carrapatos ou após ter tido um contacto, mesmo que breve, com um animal silvestre, especialmente um coelho. As infecções adquiridas por técnicos de laboratório freqüentemente afetam apenas os linfonodos ou os pulmões e são de difícil diagnóstico. O diagnóstico pode ser confirmado pelo crescimento de bactérias em amostras de úlceras, de linfonodos, de sangue ou de escarro.

Tratamento

A tularemia é tratada com a administração de antibióticos, injetáveis ou orais, durante 5 a 7 dias. Bandagens úmidas são aplicadas sobre as úlceras e trocadas freqüentemente, para evitar a disseminação da infecção e o crescimento dos linfonodos. Em raros casos, é necessária a drenagem de abcessos grandes. A aplicação de compressas quentes sobre o olho afetado e o uso de óculos escuros proporcionam um certo alívio. Os indivíduos que apresentam cefaléia intensa comumente são tratados com analgésicos (p.ex., codeína). Os indivíduos que são tratados quase sempre sobrevivem. Aproximadamente 6% dos indivíduos não tratados morrem. Geralmente, a morte é devida a uma infecção grave, a uma pneumonia, a uma infecção do revestimento do cérebro (meningite) ou a uma infecção do revestimento da cavidade abdominal (peritonite). As recaídas são incomuns, mas podem ocorrer quando o tratamento é inadequado. Um indivíduo que teve tularemia desenvolve imunidade frente à reinfecção.

Peste

A peste (Morte Negra) é uma infecção grave causada pela bactéria Yersinia pestis. As bactérias causadoras da peste infectam principalmente os roedores silvestres (p.ex., ratos, camundongos e esquilos) e a marmota da pradaria. No passado, as epidemias avassaladoras de peste, como a Morte Negra da Idade Média, dizimaram uma grande quantidade de indivíduos. Os surtos mais recentes limitaram-se a um único indivíduo ou a pequenos grupos. Mais de 90% das infecções humanas da peste nos Estados Unidos ocorrem nos estados do sudoeste, particularmente no Arizona, na Califórnia, no Colorado e no Novo México. Geralmente, a peste é transmitida ao ser humano por pulgas de animais infectados. A tosse ou o espirro, que dispersam as bactérias em gotículas, pode disseminar a infecção de uma pessoa a outra. A transmissão por animais de estimação (especialmente os gatos) também pode ocorrer através de picadas de pulga ou da inalação das gotículas infectadas.

Sintomas e Diagnóstico

A peste pode assumir uma das seguintes formas: bubônica, pneumônica, septicêmica ou pestis minor. Os sintomas variam de acordo com o tipo de peste. Os sintomas da peste bubônica geralmente surgem 2 a 5 dias após a exposição à bactéria, mas podem ocorrer de algumas horas a 12 dias mais tarde. Os sintomas iniciam abruptamente com calafrios e uma febre de até 41°C. Os batimentos cardíacos tornam-se rápidos e fracos e a pressão arterial pode cair. Os linfonodos aumentados de volumes (bubas) aparecem concomitantemente ou logo após a febre. Em geral, os linfonodos tornam-se extremamente dolorosos à palpação, são firmes e são envolvidos por tecido edemaciado.

A pele suprajacente torna-se lisa e vermelha, mas não se torna quente. O indivíduo pode apresentar agitação, delírio, confusão mental e perda da coordenação motora. O fígado e o baço podem apresentar um aumento significativo de volume, sendo facilmente palpados durante o exame físico. Os linfonodos podem encher-se de pus e podem drenar durante a segunda semana. Mais de 60% dos indivíduos não tratados morrem. A maioria das mortes ocorre entre o terceiro e o quinto dia.

A peste pneumônica é uma infecção pulmonar causada pela bactéria da peste. Os sintomas, os quais começam abruptamente 2 a 3 dias após a exposição à bactéria, incluem a febre alta, calafrios, aumento da freqüência cardíaca e, freqüentemente, uma cefaléia intensa. A tosse ocorre em 24 horas. No início, o escarro é claro, mas, rapidamente, ele começa a apresentar sinais de sangue e, em seguida, torna-se uniformemente rosado ou vermelhovivo (semelhante ao xarope de framboesa) e espumoso.

A respiração rápida e difícil é freqüente. A maioria dos indivíduos não tratados morre nas 48 horas que sucedem o início dos sintomas. A peste septicêmica, uma outra forma da peste, é uma infecção na qual a forma bubônica estende- se até o sangue. Ela pode causar a morte antes mesmo do surgimento de outros sintomas da peste bubônica ou pneumônica. A pestis minor é uma forma leve de peste que normalmente ocorre apenas em áreas geográficas onde a doença é prevalente (endêmica). Os seus sintomas (aumento dos linfonodos, febre, cefaléia e exaustão) desaparecem em uma semana. A peste é diagnosticada através da análise de culturas de bactérias que cresceram em amostras de sangue, de escarro ou de linfonodos.

Prevenção e Tratamento

A prevenção é baseada no controle dos roedores e no uso de repelentes para evitar picadas de pulgas. A vacina encontra-se disponível, mas ela é desnecessária para a maioria dos indivíduos que viajam para áreas onde os casos de peste foram relatados. Os viajantes que apresentam risco de exposição podem tomar doses preventivas de tetraciclina. Quando o médico suspeita que um indivíduo apresenta a peste, ele deve instituir o tratamento imediatamente. Na peste septicêmica ou na pneumônica, o tratamento deve ser iniciado dentro de 24 horas. O tratamento imediato reduz a chance de morte para menos de 5%. Muitos antibióticos são eficazes. Ao contrário daqueles com peste bubônica, os indivíduos com peste pneumônica devem ser isolados. Qualquer pessoa que teve contato com um indivíduo com peste pneumônica deve ser observada rigorosamente, verificando-se a presença de sinais de infecção, ou deve ser tratada.

Doença da Arranhadura do Gato

A doença da arranhadura do gato é uma infecção localizada no local da arranhadura causada pelo gato e é causada pela bactéria Bartonella henselae. Após um indivíduo ser arranhado por um gato infectado pela Bartonella henselae, as bactérias tendem a infectar as paredes dos vasos sangüíneos. Geralmente, o gato não apresenta sinais de doença.

Sintomas

Nos 3 a 10 dias após um pequeno arranhão, o indivíduo geralmente apresenta uma bolha vermelha com crosta de até 6 cm de diâmetro. Em raros casos, ocorre uma bolha contendo pus (pústula). Os linfonodos da área aumentam de volume, tornam-se firmes e dolorosos à palpação. Posteriormente, eles enchem-se de pus e podem drenar através da pele. O indivíduo pode sentirse doente, apresentar falta de apetite, febre ou cefaléia. Aproximadamente 10% dos indivíduos infectados apresentam outros sintomas, como distúrbios visuais (os quais acarretam alterações visuais) ou edema cerebral (o qual produz cefaléia ou estupor). Em quase todos os indivíduos infectados, a pele cicatriza e o aumento de volume dos linfonodos desaparece em 2 a 5 meses. A recuperação é completa. Uma forma grave da doença da arranhadura do gato pode ocorrer em indivíduos com AIDS.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico da doença da arranhadura do gato parece provável quando um indivíduo apresenta linfonodos aumentados de volume durante mais de 3 semanas após ter sido arranhado por um gato. Nos casos duvidosos, pode ser mensurada a concentração de anticorpos contra a Bartonella henselae em uma amostra de sangue. O tratamento consiste na aplicação de calor e na administração de analgésicos. Um linfonodo doloroso e cheio de líquido comumente pode ser drenado com o auxílio de uma agulha para reduzir a dor. Antibióticos podem ser administrados para erradicar a bactéria, sobretudo nos indivíduos com AIDS.

Infecções por Pseudomonas

As infecções por Pseudomonas são infecções causadas por bactérias Pseudomonas, especialmente a Pseudomonas aeruginosa. A Pseudomonas representa a principal causa de duas infecções comuns e menores que podem afetar os indivíduos sadios: a otite externa e a foliculite da banheira. A otite externa (ouvido do nadador) é uma infecção do canal auditivo externo decorrente da exposição prolongada à água doce. Esta infecção pode ser tratada com gotas de antibiótico instiladas no ouvido.

A foliculite da banheira é uma erupção cutânea formada por diminutas pústulas, algumas das quais podem conter uma gota de pus no seu centro. O tratamento consiste na manutenção da pele seca e, ocasionalmente, na aplicação de uma pomada antibiótica. As infecções graves causadas pela Pseudomonas ocorrem mais freqüentemente em hospitais e o microrganismo é com freqüencia encontrado em áreas úmidas (p.ex., pias e coletores de urina). Surpreendentemente, esse microrganismo é encontrado mesmo em determinadas soluções antissépticas.

As infecções mais graves causadas pela Pseudomonas ocorrem em indivíduos debilitados cujo sistema imune é comprometido por medicações, por outros tratamentos ou por doenças. A Pseudomonas pode infectar o sangue, a pele, os ossos, os ouvidos, os olhos, o trato urinário, as válvulas cardíacas e os pulmões. As queimaduras podem tornar-se gravemente infectadas pela Pseudomonas, acarretando uma infecção sanguínea que é freqüentemente fatal.

Sintomas

Os sintomas dependem do local da infecção, mas todas as infecções por Pseudomonas tendem a ser graves. A otite externa maligna, uma infecção do ouvido, causa uma dor de ouvido intensa e lesão nervosa e é mais comum em indivíduos diabéticos. A Pseudomonas pode produzir úlceras no olho após penetrá-lo através de uma lesão oftálmica, de uma lente de contato contaminada ou de um líquido para lente contaminado. A infecção por Pseudomonas pode ser observada em ferimentos puntiformes profundos, especialmente em ferimentos perfurantes do pé em crianças.

A Pseudomonas pode causar pneumonia grave em pacientes hospitalizados, sobretudo naqueles internados em unidades de terapia intensiva. Este tipo de bactéria também é uma causa comum de infecções do trato urinário, normalmente em indivíduos submetidos a procedimentos urológicos ou que apresentam uma obstrução do trato urinário. As bactérias invadem freqüentemente o sangue de indivíduos com queimaduras e aqueles que apresentam um câncer. Sem tratamento, uma infecção grave pode levar ao choque e à morte.

A infecção comumente produz uma erupcão cutânea de áreas preto-violáceas de aproximadamente 1 cm de diâmetro. Essas áreas apresentam uma lesão no centro, circundada por uma região hiperemiada e edemaciada. A erupção geralmente ocorre na axila e na virilha. Em raros casos, a Pseudomonas infecta as válvulas cardíacas. Os indivíduos que receberam uma válvula cardíaca artificial são mais vulneráveis, mas as válvulas cardíacas naturais também podem ser infectadas, especialmente entre os usuários de drogas injetáveis.

Tratamento

Quando a infecção permanece limitada a uma área externa (p.ex., a pele), o médico remove cirurgicamente o tecido morto e os abcessos grandes e, em seguida, irriga o local com uma solução antibiótica. A otite externa maligna, as infecções internas e as infecções do sangue exigem dias ou semanas de antibioticoterapia intravenosa. Algumas vezes, a infecção de uma válvula cardíaca pode ser curada com antibióticos, mas, freqüentemente, é necessária uma cirurgia a céu aberto para substituir a válvula.

Infecções por Campylobacter

As infecções por Campylobacter são infecções do trato gastrointestinal ou do sangue causadas por estas bactérias. A gastroenterite é forma mais comum de infecção por Campylobacter, e pode ser adquirida através do consumo de água contaminada, da ingestão de carne de frango ou bovina mal cozida ou do contato com animais infectados. As bactérias Campylobacter também são uma causa de diarréia entre os indivíduos que viajam a países em desenvolvimento. Elas também podem provocar uma bacteremia (infecção da corrente sangüínea), mais freqüentemente em indivíduos com uma doença pré-existente (p.ex., diabetes ou câncer). Um microrganismo que causa úlceras gástricas era denominado antigamente Campylobacter pylori, mas, atualmente, foi renomeado Helicobacter pylori.

Sintomas

A gastroenterite causada por bactérias do gênero Campylobacter inclui a diarréia, a dor abdominal e câimbras, as quais podem ser intensas. A diarréia pode ser sanguinolenta e o indivíduo pode apresentar uma febre que varia de 37,7 °C a 40 °C. Uma febre intermitente pode ser o único sintoma de uma infecção por Campylobacter localizada fora do trato gastrointestinal. Outros sintomas de uma infecção sistêmica (generalizada) por Campylobacter podem incluir o comprometimento de uma articulação que se torna dolorosa, hiperemiada e edemaciada, dor abdominal e aumento do fígado ou do baço. Raramente, a infecção pode envolver as válvulas cardíacas (endocardite) ou o cérebro e a medula espinhal (meningite).

Diagnóstico e Tratamento

A infecção por Campylobacter é diagnosticada através da análise laboratorial de amostras de sangue, fezes ou de outros líquidos corpóreos. Vários antibióticos são utilizados isolamente ou em combinação para tratar essas infecções. A ciprofloxacina, a tetraciclina ou a eritromicina geralmente eliminam as bactérias Campylobacter e curam a diarréia. Normalmente, a bacteremia (infecção da corrente sangüínea) normalmente exige o tratamento com antibióticos intravenosos.

Cólera

A cólera é uma infecção do intestino delgado causada pela bactéria Vibrio cholerae. As bactérias causadoras da cólera produzem uma toxina que faz com que o intestino delgado secrete imensas quantidades de um líquido rico em sais e minerais. As bactérias são sensíveis ao ácido gástrico e os indivíduos com uma deficiência de ácido são mais suscetíveis à doença. Aqueles que habitam em áreas endêmicas desenvolvem gradualmente alguma imunidade natural. A cólera é disseminada através do consumo de água, frutos do mar ou outros alimentos contaminados pelas fezes de indivíduos infectados.

Ela ocorre mais freqüentemente em certas áreas da Ásia, do Oriente Médio, da África e da América Latina. Nessas áreas, os surtos habitualmente acontecem durante os meses quentes e a incidência é mais elevada entre as crianças. Em outras áreas, as epidemias podem ocorrer em qualquer estação e a doença pode afetar indivíduos de qualquer faixa etária. Outras espécies de bactérias Vibrio também podem infectar os seres humanos, mas, geralmente, a diarréia provocada é muito menos grave que a diarréia da cólera.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas, os quais iniciam 1 a 3 dias após a infecção pela bactéria, variam desde um episódio leve e sem complicações de diarréia até uma doença grave e potencialmente letal. Alguns indivíduos infectados não apresentam sintomas. Comumente, a doença começa com uma diarréia aquosa, súbita e indolor e vômito. Nos casos graves, a diarréia causa a perda de mais de 1 litro de líquido por hora, mas a perda usual é muito menor. Nos casos graves, a conseqüente depleção acentuada de água e de sal produz uma desidratação acentuada com sede intensa, câimbras musculares, fraqueza e produção mínima de urina.

A perda líquida intensa dos tecidos acarreta afundamento dos olhos e enrugamento intenso da pele dos dedos. Quando a infecção não é tratada, os conseqüentes desequilíbrios graves do volume sangüíneo e o aumento da concentração de sais pode levar à insuficiência renal, ao choque e ao coma. Geralmente, os sintomas desaparecem em um período de 3 a 6 dias. A maioria dos indivíduos ficam livres do microrganismo em 2 semanas, mas alguns podem tornar-se portadores permanentes. O diagnóstico da cólera é confirmado pela identificação da bactéria em amostras de swabs anais ou de fezes fresca. Como o Vibrio cholerae não cresce em culturas de fezes de rotina, o médico deve solicitar uma cultura específica para o mesmo.

Prevenção e Tratamento

A purificação das reservas de água e a eliminação adequada dos excrementos humanos são essenciais para o controle da cólera. Outras precauções incluem a utilização de água fervida e o não consumo de vegetais crus e de peixes ou frutos do mar cozidos de modo inadequado. A vacina contra a cólera provê apenas uma proteção parcial e, por essa razão, ela geralmente não é recomendada. O tratamento imediato com o antibiótico tetraciclina pode ajudar a evitar a doença em pessoas que habitam na mesma casa de um indivíduo infectado.

A rápida reposição da perda líquida, de sais e de minerais é fundamental no tratamento. Para os indivíduos com desidratação grave que não conseguem ingerir líquido, este é administrado pela via intravenosa. Nas epidemias, a reposição líquida é algumas vezes realizada através de uma sonda nasogástrica (tubo passado pela narina até o estômago). Uma vez corrigida a desidratação, o objetivo do tratamento é repor a quantidade exata de líquido perdido através das evacuações e do vômito.

Os alimentos sólidos podem ser consumidos após a cessação do vômito e do retorno do apetite. O tratamento precoce com tetraciclina ou outro antibiótico mata as bactérias e normalmente interrompe a diarréia em 48 horas. Mais de 50% dos indivíduos não tratados com um quadro grave de cólera morrem. Menos de 1% dos indivíduos que recebem reposição líquida imediata e adequada morre.

Infecções por Enterobacteriáceas

As enterobacteriáceas são um grupo de bactérias que podem causar infecções do trato gastrointestinal ou de outros órgãos do corpo. Muitos desses microrganismos habitam normal mente o trato gastrointestinal. O grupo inclui as bactérias Salmonella, Shigella, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia e Yersinia. Embora a Escherichia coli (E. coli) habite normalmente o trato gastrointestinal, certas cepas podem causar diarréia sanguinolenta, aquosa ou inflamatória (diarréia do viajante). Nas crianças, a diarréia causada pela E. coli enterohemorrágica pode causar a síndrome hemolítico-urêmica, uma doença que destrói os eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos) e causa insuficiência renal. A E. coli também é uma causa comum de infecções do trato urinário e pode infectar a corrente sangüínea, a vesícula biliar, os pulmões e a pele.

A bacteremia e a meningite por E. coli ocorrem em recém-nascidos, particularmente nos prematuros. Em geral, os antibióticos são administrados imediatamente e, a seguir, são mudados quando os resultados das culturas revelam que um outro antibiótico seria mais eficaz. Para uma infecção simples do trato urinário, pode ser administrada uma sulfa pela via oral. Para as infecções graves, é necessária a administração de antibióticos intravenosos. As infecções por Klebsiella, Enterobacter e Serratia são normalmente adquiridas em hospitais, sobretudo por pacientes que apresentam uma diminuição da capacidade de combater infecções. Essas bactérias freqüentemente infectam os mesmos locais do corpo que a E. coli.

A pneumonia por Klebsiella é uma infecção pulmonar rara mas grave que é mais comum em diabéticos e em alcoolistas. O indivíduo pode expectorar uma secreção de cor castanho escuro ou vermelho escuro. A pneumonia pode acarretar a formação de abcessos nos pulmões e o empiema (acúmulo de pus no revestimento pulmonar). Quando tratada precocemente, a pneumonia por Klebsiella pode ser curada com antibióticos intravenosos, normalmente cefalosporinas ou quinolonas. O termo Proteus inclui um grupo de bactérias normalmente encontradas no solo, na água e nas fezes. Também podem causar infecções profundas, particularmente na cavidade abdominal, no trato urinário e na bexiga.

Febre Tifóide

A febre tifóide é uma infecção causada pela bactéria Salmonella typhi. As bactérias tifóides são eliminadas nas fezes e na urina de indivíduos infectados. A lavagem inadequada das mãos após a evacuação pode disseminar a Salmonella typhi para os alimentos ou reservas de água. As moscas podem disseminar as bactérias diretamente das fezes aos alimentos. Em raros casos , os profissionais que trabalham em hospitais e que não tomam as precauções adequadas podem apresentar febre tifóide através da manipulação de roupas de cama sujas de indivíduos infectados. As bactérias penetram no trato gastrointestinal e invadem a corrente sangüínea. Ocorre uma inflamação do intestino delgado e do intestino grosso. Nos casos graves, os quais podem ser letais, o tecido afetado apresenta lesões hemorrágicas e podem ocorrer perfurações. Aproximadamente 3% dos indivíduos infectados pela Salmonella typhi e que não foram tratados eliminam bactérias nas fezes por mais de um ano. Alguns desses portadores nunca apresentam sintomas da febre tifóide. A maioria dos supostos 2.000 portadores norte-americanos são mulheres idosas com doença crônica da vesícula biliar.

Sintomas e Diagnóstico

Geralmente, os sintomas iniciam de modo gradual 8 a 14 dias após a infecção. Os sintomas incluem a febre, a cefaléia, dores articulares, a inflamação da garganta, a constipação, a perda de apetite e dor e a sensibilidade abdominal. Menos comumente, o indivíduo apresenta dor à micção, tosse e epistaxe (sangramento nasal). Quando o tratamento não é instituído, a temperatura aumenta lentamente durante 2 a 3 dias, permanecendo em torno de 39,5 °C a 40 °C durante 10 a 14 dias. Ela começa a diminuir gradualmente ao final da terceira semana e atinge os níveis normais durante a quarta semana.

Essa febre contínua é freqüentemente acompanhada por uma redução da freqüência cardíaca e por um cansaço extremo. Nos casos graves, o indivíduo pode apresentar delírio, estupor ou coma. Em aproximadamente 10% dos indivíduos, aglomerados de pequenas manchas rosas aparecem no tórax e no abdômen durante a segunda semana da doença e permanecem por 2 a 5 dias. Algumas vezes, a infecção causa sintomas semelhantes aos da pneumonia, apenas uma febre ou sintomas semelhantes aos de uma infecção do trato urinário. Embora os sintomas e a históa da doença possam sugerir febre tifóide, o diagnóstico deve ser confirmado através da identificação da bactéria em culturas de sangue, fezes, urina ou outros tecidos corpóreos.

Complicações

Embora a maioria dos indivíduos apresente uma recuperação completa, podem ocorrer complicações, sobretudo naqueles que não foram tratados ou cujo tratamento foi retardado. O sangramento intestinal ocorre em muitos indivíduos. Cerca de 2% deles apresenta hemorragia intensa. Geralmente, o sangramento ocorre durante a terceira semana da doença. A perfuração intestinal ocorre em1 a 2% dos indivíduos, causando uma dor abdominal muito intensa quando o conteúdo intestinal infecta a cavidade abdominal, uma condição denominada peritonite.

A pneumonia pode ocorrer durante a segunda ou a terceira semana e, geralmente, é decorrente de uma infecção pneumocócica, apesar da bactéria tifóide também causar pneumonia. A infecção da vesícula biliar e do fígado também pode ocorrer. Ocasionalmente, uma bacteremia (infecção do sangue) acarreta uma infecção óssea (osteomielite), das válvulas cardíacas (endocardite), do revestimento do cérebro (meningite), dos rins (glomerulite) ou do trato genital ou urinário. Uma infecção muscular pode levar à formação de abcessos. Em aproximadamente 10% dos casos não tratados, os sintomas da infecção inicial recorrem duas semanas após a febre ter cedido. Por razões desconhecidas, os antibióticos utilizados durante a doença inicial aumentam a porcentagem de recorrência para 15 a 20%. Quando são prescritos antibióticos para tratar a recorrência, a febre desaparece muito mais rapidamente que durante a doença original, mas, ocasionalmente, ocorre uma outra recorrência.

Prevenção e Tratamento

A vacina oral contra a febre tifóide provê uma proteção de 70%. A vacina é administrada apenas aos indivíduos que foram expostos ao microrganismos e àqueles que apresentam um alto risco de exposição (p.ex., profissionais de laboratório que estejam estudando o microrganismo e indivíduos que irão viajar para áreas endêmicas). No caso dos viajantes, deve ser evitado o consumo de vegetais folhosos crus e de outros alimentos servidos ou guardados na temperatura ambiente. Os alimentos recém-preparados servidos quentes ou mornos, as bebidas gasosas engarrafadas e os alimentos crus que podem ser descascados geralmente são seguros. A menos que se saiba que a água é segura, ela deve ser fervida ou cloretada antes de ser consumida. Com a antibioticoterapia instituída prontamente, mais de 99% dos casos de febre tifóide são curados. Normalmente, os indivíduos que morrem são desnutridos, muito jovens ou muito idosos. O estupor, o coma e o choque são sinais de infecção grave e de mau prognóstico. A convalescença pode durar vários meses, mas os antibióticos reduzem a gravidade e as complicações da febre tifóide, assim como a duração dos sintomas. O cloranfenicol é utilizado em todo o mundo, mas a crescente resistência ao mesmo tem exigido o uso de outras drogas. Quando o indivíduo apresenta delírio, coma ou choque, os corticosteróides podem ser utilizados para reduzir a inflamação cerebral. A alimentação freqüente é necessária por causa do sangramento gastrointestinal ou de um outro distúrbio gastrointestinal. Algumas vezes, a alimentação parenteral (intravenosa) é administrada até o indivíduo conseguir digerir os alimentos. Aqueles que apresentam perfuração intestinal necessitam de antibióticos de amplo espectro, pois muitos tipos diferentes de bactérias extravasam para o interior da cavidade abdominal, e a cirurgia pode ser necessária para reparar ou remover a porção perfurada do intestino. As recaídas são tratadas da mesma maneira que a doença inicial, mas a antibioticoterapia normalmente é mantida por apenas 5 dias. Os indivíduos portadores, que são assintomáticos mas eliminam bactérias nas fezes, devem informar às autoridades de saúde locais e são proibidos de trabalhar com alimentos. As bactérias podem ser totalmente erradicadas em muitos portadores após 4 a 6 semanas de antibioticoterapia.

O Que Aumenta o Risco de Infecção por Salmonella? • Remoção de parte do estômago • Ausência de ácidos gástricos • Uso prolongado de antiácidos • Anemia falciforme • Ausência de baço • Febre recidivante causada por piolho • Malária • Bartonelose • Cirrose • Leucemia • Linfoma • Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (incluindo a AIDS)

Infecções não Tifóides por Salmonella

São conhecidos aproximadamente 2.200 tipos de Salmonella, incluindo a que causa febre tifóide. Cada tipo pode produzir desconforto gastrointestinal, febre entérica e infecções localizadas específicas. A carne bovina e de aves infectadas, o leite cru, os ovos e produtos contendo ovos são fontes comuns de Salmonella. Outras fontes incluem os répteis de estimação infectados, o corante vermelho-carmim e a maconha contaminada. Nos Estados Unidos, as infecções por Salmonella permanecem sendo um problema importante de saúde púbilica.

Sintomas e Diagnóstico

As infecções por Salmonella podem causar desconforto gastrointestinal ou febre entérica. Ocasionalmente, a infecção afeta um local específico. Alguns indivíduos permanecem assintomáticos, mas são portadores. O desconforto gastrointestinal geralmente inicia 12 ou 48 horas após a ingestão de bactérias Salmonella. Os sintomas iniciais são a náusea e dor abdominal tipo cólica, os quais são rapidamente seguidos por diarréia, febre e, algumas vezes, vômito. Comumente, a diarréia é aquosa, embora o indivíduo possa produzir fezes pastosas, semi-sólidas. O desconforto comumente é discreto e dura 1 a 4 dias, mas pode durar mais tempo. O diagnóstico é confirmado laboratorialmente através da cultura de uma amostra de fezes ou de um swab anal coletado do indivíduo infectado. A febre entérica ocorre quando bactérias Salmonella invadem o sangue. A febre causa um cansaço extremo (prostração). A febre tifóide é o protótipo desta doença. Uma forma menos grave pode ser causada por outras cepas de Salmonella. Um local específico pode ser infectado pela Salmonella. As bactérias podem alojar-se e multiplicar- se no trato digestivo, nos vasos sangüíneos, nas válvulas cardíacas, no revestimento do cérebro ou da medula espinhal, nos pulmões, nas articulações, nos ossos, no trato urinário, nos músculos ou em outros órgãos. Ocasionalmente, um tumor pode tornar-se infectado, formando um abcesso que torna-se uma fonte de infecção contínua do sangue. Os portadores são assintomáticos, mas continuam a eliminar bactérias nas fezes. Menos de 1% dos indivíduos que apresentam infecções por Salmonella não tifóide continuam a eliminar bactérias nas fezes durante um ano ou mais.

Tratamento

O desconforto gastrointestinal é tratado com reposição líquida e dieta leve. Os antibióticos prolongam a excreção de bactérias nas fezes e, por essa razão, eles não são recomendados para os indivíduos que apresentam apenas um desconforto gastrointestinal. Contudo, os lactentes, os indivíduos internados em asilos e aqueles com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) são tratados com antibióticos por apresentarem maior risco de complicações.

Nos portadores assintomáticos, a infecção geralmente desaparece espontaneamente e a administração de antibióticos é raramente necessária. Quando um antibiótico é necessário, a ampicilina, a amoxicilina ou a ciprofloxacina geralmente são eficazes. No entanto, a resistência a esses antibióticos é comum. Os antibióticos são utilizados durante 3 a 5 dias, mas os indivíduos infectados pelo HIV geralmente necessitam de um tratamento mais prolongado para evitar recidivas. Os indivíduos que apresentam uma infecção de Salmonella no sangue devem utilizar antibióticos por 4 a 6 semanas.

Os abcessos são tratados através da drenagem cirúrgica e da antibioticoterapia durante 4 semanas. Os indivíduos com infecções de vasos sangüíneos, de válvulas cardíacas ou de outros locais geralmente exigem a realização de uma cirurgia e de uma antibioticoterapia prolongada.

Shiguelose

A shiguelose (disenteria bacilar), uma infecção intestinal que acarreta uma diarréia grave, é causada pela Shigella. As bactérias Shigella causam disenteria no mundo todo e são responsáveis por 5 a 10% das doenças diarréicas em muitas áreas.

A infecção é disseminada através do contato com as fezes de indivíduos infectados. Um indivíduo pode contrair a doença através do contato oro-anal ou através de alimentos, da água, de objetos ou de moscas contaminados. As epidemias são mais freqüentes em locais superpopulosos com saneamento básico inadequado. Normalmente, as crianças apresentam sintomas mais graves.

Sintomas

As bactérias Shigella causam a doença através da invasão do revestimento intestinal, acarretando edema e, algumas vezes, lesões superficiais. Os sintomas iniciam 1 a 4 dias após a infecção. Nas crianças de baixa idade, a doença começa subitamente com febre, irritabilidade ou sonolência, perda de apetite, náusea e vômito, diarréia, dor e flatulência abdominal e dor durante a evacuação. Nos 3 dias seguintes, pode surgir pus, sangue e muco nas fezes.

O número de evacuações aumenta rapidamente, chegando a ser superior a 20 por dia. A perda de peso e a desidratação tornam-se graves. No entanto, os adultos podem não apresentar febre e, no início, as suas fezes não apresentam sangue ou muco. A doença pode começar com episódios de dor abdominal, urgência para evacuar e eliminação de fezes formadas, a qual alivia a dor temporariamente. Esses episódios recorrem com intensidade e freqüência crescentes. A diarréia torna-se grave e as fezes pastosas ou líquidas contêm muco, pus e, freqüentemente, sangue.

Raramente, a doença apresenta um início súbito com fezes claras ou turvas. Ocasionalmente, ela começa abruptamente com fezes sanguinolentas. O vômito é comum e pode levar rapidamente à desidratação. A desidratação grave, que pode levar ao choque e à morte, é restrita sobretudo aos adultos com doença crônica e às crianças com menos de 2 anos de idade. Uma hipótese diagnóstica pode ser baseada nos sintomas apresentados por um indivíduo que vive em uma área onde a shiguelose é comum. Contudo, o estabelecimento do diagnóstico é feito através da cultura de uma amostra de fezes frescas.

Complicações

A shiguelose pode causar delírio, convulsões e coma, mas pouca ou nenhuma diarréia. A infecção pode ser fatal em 12 ou 24 horas. Outras infecções bacterianas podem acompanhar a shiguelose, especialmente em pacientes debilitados e desidratados. As úlceras intestinais decorrentes da shiguelose podem acarretar uma perda intensa de sangue. As complicações incomuns incluem a lesão de nervos, de articulações ou do coração e, raramente, a perfuração intestinal. O esforço intenso para evacuar pode causar prolapso retal (exteriorização de uma parte do reto) e este pode causar perda permanente do controle intestinal.

Tratamento

Na maioria dos casos, a doença desaparece em 4 a 8 dias. Os casos graves podem durar de 3 a 6 semanas. O tratamento consiste sobretudo na reposição de líquidos e sais perdidos em decorrência da diarréia. Os antibióticos são indicados quando o paciente é muito jovem, quando a doença é grave ou quando existe a possibilidade de disseminação da infecção a outros indivíduos. A gravidade dos sintomas e o tempo que as bactérias permanecem presentes nas fezes podem ser reduzidos com a administração de antibióticos como o sulfametoxazol-trimetoprim, a norfloxacina, a ciprofloxacina e a furazolidona.