Distúrbios dos Leucócitos

Os leucócitos são a defesa do organismo contra agentes infecciosos e substâncias estranhas. Para defender o corpo adequadamente, uma quantidade suficiente de leucócitos deve estimular as respostas apropriadas, ir aonde são necessários e, em seguida, matar e digerir os organismos e as substâncias prejudiciais. Como todas as células sangüíneas, os leucócitos são produzidos na medula óssea. Eles originamse de células precursoras (células tronco) que amadurecem no decorrer do tempo como um dos cinco tipos principais de leucócitos: neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos. Normalmente, um indivíduo produz aproximadamente 100 bilhões de leucócitos por dia.

Geralmente, a quantidade de leucócitos num determinado volume de sangue é determinada automaticamente através de um contador celular computadorizado. Esses instrumentos fornecem a contagem leucocitária total, expressa como células por microlitro de sangue, assim como a proporção de cada um dos cinco tipos principais de leucócitos. A contagem leucocitária total normalmente varia de 4.000 a 10.000 células por microlitro. Uma quantidade muito pequena ou muito grande de leucócitos indica um distúrbio. A leucopenia, uma diminuição da quantidade de leucócitos para menos de 4.000 células por microlitro, torna uma pessoa mais suscetível às infecções. A leucocitose, um aumento da quantidade de leucócitos, pode ser uma resposta a infecções ou a substâncias estranhas, ou ser resultante de um câncer, de um traumatismo, do estresse ou de determinadas drogas. A maioria dos distúrbios dos leucócitos envolve os neutrófilos, os linfócitos, os monócitos e os eosinófilos. Distúrbios envolvendo os basófilos são muito raros.

Neutropenia

A neutropenia é a quantidade anormalmente baixa de neutrófilos no sangue. Os neutrófilos representam o principal sistema de defesa celular do organismo contra bactérias e fungos. Eles também auxiliam na cicatrização de feridas e na ingestão de corpos estranhos, como fragmentos ósseos. Os neutrófilos amadurecem na medula óssea em aproximadamente 2 semanas. Após entrarem na corrente sangüínea, eles circulam por aproximadamente 6 horas, buscando agentes infecciosos e outros intrusos. Quando eles os encontram, eles migram para os tecidos, fixam-se aos intrusos e produzem substâncias tóxicas que os matam e os digerem. Essa reação pode lesar o tecido saudável da área da infecção. Todo o processo produz uma resposta inflamatória na área infectada, que manifesta-se na superfície corpórea sob a forma de hiperemia, edema e calor. Como os neutrófilos geralmente representam até mais de 70% dos leucócitos, uma diminuição do número de leucócitos normalmente significa uma redução da quantidade total de neutrófilos. Quando a contagem de neutrófilos cai abaixo de 1.000 células por microlitro, o risco de infecção aumenta relativamente; quando cai abaixo de 500 células por microlitro, o risco de infecção aumenta enormemente. Sem a defesa fundamental dos neutrófilos, uma pessoa pode morrer por uma infecção.

Causas

A neutropenia possui várias causas. A quantidade de neutrófilos pode diminuir porque a produção da medula óssea não é adequada ou porque um grande número de células é destruído na circulação. A anemia aplástica causa neutropenia, assim como deficiências de outros tipos de células do sangue. Determinadas doenças hereditárias raras, como a agranulocitose hereditária infantil e a neutropenia familiar, também diminuem a quantidade de leucócitos. Na neutropenia cíclica, um distúrbio raro, a quantidade de neutrófilos varia entre normal e baixa a cada 21 a 28 dias. A contagem de neutrófilos pode cair até quase zero e, em seguida, retorna espontaneamente ao normal após 3 a 4 dias.

As pessoas que apresentam neutropenia cíclica apresentam tendência à infecções quando a quantidade de neutrófilos é baixa. Alguns indivíduos com câncer, tuberculose, mielofibrose, deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico apresentam neutropenia. Certas drogas, especialmente aquelas usadas no tratamento do câncer (quimioterapia), comprometem a capacidade de produção de neutrófilos da medula óssea. Em algumas infecções bacterianas, alguns distúrbios alérgicos, algumas doenças auto-imunes e alguns tratamentos medicamentosos, os neutrófilos são destruídos mais rapidamente do que são produzidos. As pessoas com esplenomegalia – por exemplo, aquelas com síndrome de Felty, malária ou sarcoidose – podem apresentar uma contagem baixa de neutrófilos porque o fígado aumentado de volume aprisiona e destrói os neutrófilos.

Drogas Que Podem Causar Neutropenia.

Antibióticos (penicilinas, sulfonamidas e cloranfenicol) Anticonvulsivantes Drogas antitireóide Quimioterápicos para o tratamento do câncer Sais de ouro Fenotiazinas

Sintomas e Diagnóstico

A neutropenia pode ocorrer subitamente, em poucas horas ou dias (neutropenia aguda), ou durar meses ou anos (neutropenia crônica). Como a neutropenia não apresenta sintomas específicos, é possível que ela passe despercebida até que ocorra uma infecção. Na neutropenia aguda, uma pessoa pode apresentar febre e úlceras dolorosas em torno da boca e do ânus. Em seguida, o indivíduo pode apresentar pneumonia bacteriana e outras infecções. Na neutropenia crônica, a evolução pode ser menos severa se a quantidade de neutrófilos for extremamente baixa. Quando um indivíduo apresenta infecções freqüentes ou incomuns, o médico suspeita de neutropenia e solicita um hemograma completo para confirmar o diagnóstico. Uma contagem baixa de neutrófilos indica a neutropenia. Em seguida, a causa da neutropenia é determinada. O médico freqüentemente realiza uma punção aspirativa ou uma punção biópsia da medula óssea. Embora esse procedimento possa ser desconfortável, geralmente ele não é perigoso.

A amostra da medula óssea é examinada microscopicamente para se determinar se sua aparência é normal, se apresenta uma quantidade de células precursoras dos neutrófilos e se está produzindo uma quantidade normal de leucócitos. Ao determinar se a quantidade de células precursoras está diminuída e se essas células estão amadurecendo normalmente, o médico pode ser capaz de estimar o tempo necessário para a contagem dos neutrófilos retornar ao normal. Se a quantidade de células precursoras estiver diminuída, neutrófilos novos não aparecerão na corrente sangüínea por 2 semanas ou mais. Se a quantidade for adequada e as células apresentarem um amadurecimento normal, neutrófilos novos podem aparecer na corrente sangüínea em dias. Algumas vezes, o exame da medula óssea também revela que outras doenças, como a leucemia e outros cânceres de células sangüíneas, estão afetando a medula óssea.

Tratamento

O tratamento da neutropenia depende de sua causa e de sua gravidade. Sempre que possível, deve ser interrompida a utilização de drogas que podem causar neutropenia. Algumas vezes, a medula óssea se recupera espontaneamente, sem necessidade de tratamento. As pessoas com neutropenia leve (mais de 500 neutrófilos por microlitro de sangue) geralmente não apresentam sintomas e podem não necessitar de tratamento. Os indivíduos com neutropenia grave (menos de 500 células por microlitro) podem sucumbir rapidamente a uma infecção, porque o organismo não tem meios para se defender contra os microrganismos invasores. Quando esses indivíduos apresentam infecções, eles geralmente são hospitalizados e recebem antibióticos potentes, antes mesmo da causa e da localização exata da infecção serem identificadas. A febre, sintoma que normalmente indica a presença de infecção num indivíduo com neutropenia, é um sinal importante da necessidade imediata de cuidados médicos.

Os fatores do crescimento que estimulam a produção de leucócitos, particularmente o fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF) e o fator estimulador de colônia de granulócitosmacrófagos (GM-CSF), algumas vezes são úteis. Essa forma de tratamento pode eliminar episódios de neutropenia na neutropenia cíclica. Os corticosteróides podem auxiliar se a neutropenia for causada por uma reação alérgica ou auto-imune. A globulina antitimócito ou algum outro tipo de terapia imunossupressora (terapia que suprime a atividade do sistema imune) pode ser utilizado quando há suspeita de uma doença auto-imune – como determinados casos de anemia aplástica. A esplenectomia pode aumentar a contagem de neutrófilos se o baço estiver aprisionando leucócitos. Os indivíduos com anemia aplástica podem necessitar de um transplante de medula óssea caso a terapia imunossupressora falhar. O transplante de medula óssea pode apresentar efeitos tóxicos, exige uma hospitalização prolongada e pode ser realizado somente em determinadas situações. Geralmente, ele não é utilizado para o tratamento isolado da neutropenia.

Linfocitopenia

A linfocitopenia é a contagem baixa de linfócitos - abaixo de 1.500 células por microlitro de sangue nos adultos ou abaixo de 3.000 células por microlitro nas crianças. Normalmente, os linfócitos representam 15 a 40% dos leucócitos totais presentes na corrente sangüínea. Os linfócitos são fundamentais para o sistema imune. Eles protegem o corpo contra infecções virais; auxiliam outras células a proteger o corpo contra as infecções bacterianas e fúngicas; transformam-se em células que produzem anticorpos (células plasmáticas); combatem o câncer e auxiliam na coordenação das atividades de outras células do sistema imune. A linfocitopenia pode ser causada por várias doenças e condições. A quantidade de linfócitos pode diminuir brevemente durante o estresse severo e durante o tratamento envolvendo corticosteróides como a prednisona, a quimioterapia antineoplásica e a radioterapia. Os indivíduoss com contagem baixa de linfócitos T geralmente apresentam uma linfocitopenia mais grave e geralmente sofrem conseqüências mais severas do que as pessoas que apresentam uma contagem baixa de linfócitos B, mas ambas as deficiências podem ser fatais.

Sintomas e Diagnóstico

Como os linfócitos representam uma proporção relativamente pequena dos leucócitos, uma redução de sua quantidade pode não causar uma diminuição significativa da quantidade total de leucócitos. A linfocitopenia em si pode ser assintomática e normalmente é detectada por meio da contagem diferencial num hemo-grama completo solicitado para diagnosticar outras doenças. Quantidades drasticamente reduzidas de linfócitos levam à infecções virais, fúngicas e parasitárias. Com a tecnologia laboratorial atual, alterações da quantidade de tipos específicos de linfócitos podem ser detectadas. Por exemplo, reduções de um tipo de linfócito T, conhecido como células T4, são uma forma de mensurar a progressão da AIDS.

Linfócitos: As Células Destruidoras

Os dois principais tipos de linfócitos são os linfócitos B, também denominados células B, e os linfócitos T, também denominados células T. Os linfócitos B originam-se e amadurecem na medula óssea, enquanto que os linfócitos T originam-se na medula óssea e amadurecem no timo. Os linfócitos B transformam-se em células plasmáticas que produzem anticorpos. Os anticorpos auxiliam o corpo a destruir células anormais e microrganismos infecciosos, como bactérias, vírus e fungos. Os linfócitos T são divididos em três grupos: • Células T exterminadoras, que reconhecem e destroem células anormais ou infectadas • Células T auxiliares, que auxiliam outras células a destruir microrganismos infecciosos • Células T supressoras, que suprimem a atividade de outros linfócitos, evitando que eles destruam o tecido normal

Tratamento

O tratamento depende principalmente da causa. A linfocitopenia causada por uma droga geralmente desaparece em alguns dias após a pessoa interromper o seu uso. Quando a causa é a AIDS, geralmente pouco pode ser feito para aumentar a quantidade de linfócitos, embora determinadas drogas como o AZT (zidovudina) e o ddI (didanosina) possam aumentar a quantidade de células T auxiliares. Quando a linfocitopenia é uma deficiência de linfócitos B, a concentração de anticorpos no sangue pode cair abaixo da normal. Nesses casos, a gamaglobulina (uma substância rica em anticorpos) pode ser administrada para prevenir infecções. Se ocorrer uma infecção, drogas antibióticas, antifúngicas ou antivirais específicas direcionadas contra o microrganismo infectante são administradas.

Doenças Que Causam Linfocitopenia

Câncer (leucemias, linfomas, doença de Hodgkin) Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Infecções crônicas Distúrbios congênitos raros (certas agamaglobulinemias, síndrome de DiGeorge, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome da imunodeficiência combinada grave e ataxia-telangiectasia) Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) Algumas infecções virais

Distúrbios dos Monócitos

Os monócitos colaboram com outros leucócitos para remover tecidos mortos ou danificados, destroem células cancerosas e regulam a imunidade contra substâncias estranhas. Como outros leucócitos, os monócitos são produzidos na medula óssea e entram na corrente sangüínea. Em algumas horas, eles migram aos tecidos onde transformam-se em macrófagos, as células removedoras (fagócitos) do sistema imune. Os macrófagos são dispersos no organismo, mas acumulam-se em altas concentrações nos pulmões, fígado, baço, medula óssea e revestimentos das principais cavidades orgânicas, onde sobrevivem por vários meses. Determinados tipos de infecções (tuberculose, por exemplo), câncer e distúrbios do sistema imune aumentam a quantidade de monócitos. Em distúrbios hereditários, como a doença de Gaucher e a doença de Niemann-Pick, resíduos celulares acumulam-se nos macrófagos e produzem a disfunção.

Eosinofilia

A eosinofilia é o aumento anormal de eosinófilos no sangue. A eosinofilia não é uma doença, mas pode ser uma resposta a uma doença. Um aumento da quantidade de eosinófilos no sangue normalmente indica uma resposta adequada à células anormais, parasitas ou substâncias que causam reações alérgicas (alergenos). Uma vez produzidos na medula óssea, os eosinófilos entram na corrente sangüínea, mas permanecem apenas algumas horas antes de migrar aos tecidos do organismo. Quando uma substância estranha entra no corpo, ela é detectada pelos linfócitos e neutrófilos, que liberam substâncias que atraem eosinófilos para a área. Os eosinófilos então liberam substâncias tóxicas que podem matar parasitas e destruir células humanas anormais.

Síndrome Hipereosinofílica Idiopática

A síndrome hipereosinofílica idiopática é um distúrbio no qual a quantidade de eosinófilos aumenta para mais de 1.500 células por microlitro de sangue por mais de 6 meses sem uma causa evidente. Pessoas de qualquer idade podem apresentar síndrome hipereosinofílica idiopática, mas ela é mais comum entre homens com mais de 50 anos de idade. A quantidade aumentada de eosinófilos pode lesar o coração, os pulmões, o fígado, a pele e o sistema nervoso. Por exemplo, o coração pode inflamar numa condição denominada endocardite de Löffler, levando à formação de coágulos sangüíneos, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio ou disfunção valvular. Os sintomas dessa síndrome dependem de quais órgãos são afetados. Eles podem incluir a perda de peso, febre, sudorese noturna, fadiga generalizada, tosse, dor torácica, edema, dor gástrica, erupções cutâneas, dor, fraqueza, confusão e coma.

A síndrome é diagnosticada quando é observado um aumento persistente da quantidade de eosinófilos em pessoas que apresentam esses sintomas. Entretanto, antes de iniciarem o tratamento, os médicos devem certificar- se de que a eosinofilia não está sendo causada por uma infecção parasitária ou por uma reação alérgica. Sem tratamento, geralmente mais de 80% dos indivíduos que apresentam essa síndrome morrem em 2 anos. Com tratamento, mais de 80% deles sobrevivem. A lesão cardíaca é a principal causa de morte. Alguns indivíduos não necessitam de tratamento, devendo somente ser acompanhados rigorosamente durante 3 a 6 meses, mas a maioria necessita de tratamento medicamentoso com prednisona e hidroxiuréia. Se o tratamento falhar, várias outras drogas podem ser utilizadas e combinadas a um método de remoção de eosinófilos do sangue (leucoferese).

Síndrome da Mialgia-Eosinofilia

A síndrome da mialgia-eosinofilia é um distúrbio no qual a eosinofilia é combinada à dor e sensibilidade muscular, fadiga, dor articular, tosse, dificuldade respiratória, erupções cutâneas e anormalidades neurológicas. Rara, essa síndrome surgiu no início da década de 1990 entre indivíduos que utilizaram grandes quantidades de triptofano, um produto popular que estimula o apetite, e algumas vezes é recomendado por médicos para melhorar o sono. A causa provável é uma impureza do produto e não o triptofano em si. Essa síndrome pode durar semanas ou meses após a interrupção do triptofano e pode causar lesão neurológica normal e, em raros casos, a morte. Não se conhece a sua cura. Geralmente, a reabilitação física é recomendada.

Distúrbios Hemorrágicos

Os distúrbios hemorrágicos, caracterizados por uma tendência ao sangramento fácil, podem ser resultantes de defeitos dos vasos sangüíneos ou de anormalidades do sangue em si. As anormalidades podem ser dos fatores da coagulação ou das plaquetas. Normalmente, o sangue encontra-se confinado no interior dos vasos sangüíneos – artérias, capilares e veias. Quando ocorre um sangramento (hemorragia), o sangue extravasa desses vasos, para dentro ou para fora do corpo. O corpo impede ou controla o sangramento de várias maneiras. A homeostasia é a forma com que o corpo impede os vasos sangüíneos lesados de sangrarem. Ela envolve três processos principais: (1) constrição dos vasos sangüíneos, (2) atividade plaquetária (partículas de forma irregular, semelhantes à células, presentes no sangue e que estão envolvidas na coagulação) e (3) atividade dos fatores da coagulação (proteínas dissolvidas no plasma, a parte líquida do sangue). Anormalidades desses processos podem acarretar sangramento excessivo ou coagulação excessiva, ambos podendo ser perigosos.

Como o Corpo Evita o Sangramento

As paredes vasculares são a primeira barreira contra a perda sangüínea. Quando um vaso sangüíneo é lesado, ele contrai de modo que o sangue flui mais lentamente para fora e a coagulação pode iniciar. Ao mesmo tempo, o acúmulo de sangue fora do vaso sangüíneo (um hematoma) comprime o vaso, auxiliando na prevenção de um sangramento posterior. Assim que a parede vascular rompe, uma série de reações ativa as plaquetas e essas colam-se à área lesada. A “cola” que mantém as plaquetas unidas às paredes vasculares é o fator de von Willebrand, uma proteína plasmática produzida pelas células das paredes vasculares. O colágeno e outras proteínas, particularmente a trombina, aparecem no local da lesão, levando as plaquetas a colarem entre si. À medida em que as plaquetas acumulam-se no local, elas formam um emaranhado que tampona a lesão. Elas mudam de forma, passando da forma arredondada para a fusiforme, e liberam proteínas e outras substâncias químicas que aprisionam mais plaquetas e proteínas da coagulação no tampão que aumenta de tamanho. A trombina converte o fibrinogênio, um fator da coagulação solúvel, em longos filamentos insolúveis de fibrina que irradiam do aglomerado de plaquetas e formam uma rede que aprisiona mais plaquetas e células sangüíneas.

Os filamentos de fibrina aumentam o volume do coágulo e auxiliam a mantê-lo no local para que a parede vascular permaneça tamponada. Uma anormalidade em qualquer parte do processo de hemostasia pode causar problemas. Se os vasos sangüíneos forem frágeis, eles podem ser facilmente lesados ou podem não contrair. Se o número de plaquetas for muito baixo, se a função plaquetária não for normal ou se um dos fatores da coagulação for anormal ou estiver ausente, a coagulação não se processará de modo normal. Quando a coagulação é anormal, mesmo a lesão discreta de um vaso sangüíneo pode acarretar uma perda de sangue importante. Como a maioria dos fatores da coagulação é produzida no fígado, a lesão hepática grave pode acarretar uma redução desses fatores no sangue. A vitamina K, encontrada nos vegetais folhosos verdes, é necessária para a produção de formas ativas de vários fatores da coagulação. Portanto, deficiências nutricionais ou drogas que interferem na função normal da vitamina K, como a warfarina, podem causar sangramento.

O sangramento anormal também pode ocorrer quando a coagulação excessiva utiliza grandes quantidades dos fatores da coagulação e de plaquetas ou quando uma resposta auto-imune (o sistema imunológico do corpo apresenta um mau funcionamento e o ataca) bloqueia a atividade dos fatores da coagulação. As reações que resultam na formação de um tampão de fibrina são equilibradas por outras reações que interrompem o processo de coagulação e dissolvem os coágulos após ocorrer a cicatrização do vaso sangüíneo. Sem esse sistema de controle, lesões vasculares menores poderiam desencadear uma coagulação disseminada pelo organismo – o que realmente ocorre em determinadas doenças. Quando a coagulação é descontrolada, pequenos vasos sangüíneos em locais críticos podem tornarse obstruídos. Vasos obstruídos no cérebro causam acidentes vasculares cerebrais; vasos obstruídos que nutrem o coração causam infartos do miocárdio; e partes de coágulos oriundos de veias das pernas, da pelve ou do abdômen podem circular através da corrente sangüínea até os pulmões e bloquear artérias importantes (embolia pulmonar).

Drogas Que Afetam a Coagulação

Determinados tipos de drogas podem auxiliar os indivíduos que apresentam problemas que os colocam em alto risco de apresentar coágulos sangüíneos perigosos. Na doença coronariana grave, pequenos acúmulos de plaquetas podem bloquear uma artéria coronária já estreita e interromper o fluxo sangüíneo ao coração, acarretando um infarto do miocárdio. Baixas doses de aspirina, assim como várias outras drogas, podem reduzir a adesividade plaquetária, de modo que elas não formam aglomerados que possam bloquear a artéria. Um outro tipo de droga, um anticoagulante, reduz a tendência do sangue de coagular através da inibição da ação dos fatores da coagulação. Apesar de serem freqüentemente denominados afinadores do sangue, os anticoagulantes, na realidade, não afinam o sangue. Os anticoagulantes comumente utilizados são o warfarin, administrado pela via oral, e a heparina, administrada pela via parenteral.

Os indivíduos com implante de válvula cardíaca ou que estão confinados ao leito por longos períodos freqüentemente recebem anticoagulantes como uma precaução contra a formação de coágulos. Aqueles que utilizam anticoagulantes devem estar sob controle médico. Os médicos monitorizam os efeitos dessas drogas com exames de sangue que mensuram o tempo de coagulação e ajustam as doses baseando-se nos resultados obtidos. As doses muito baixas podem não prevenir a formação de coágulos, enquanto que doses muito elevadas podem causar sangramento severo. Drogas fibrinolíticas ajudam a dissolver coágulos já formados. A dissolução rápida de coágulos pode impedir a morte do tecido cardíaco privado de suprimento sangüíneo por causa da obstrução de vasos sangüíneos. Essas drogas fibrinolíticas que são comumente utilizadas na dissolução de coágulos em pessoas que sofreram um infarto do miocárdio são a estreptoquinase, a uroquinase e o ativador tissular do plasminogênio. Essas drogas podem salvar vidas quando utilizadas durante as primeiras horas após um infarto do miocárdio ou quando administradas para outros distúrbios da coagulação, mas elas também podem colocar as pessoas sob um risco de sangramento grave.

Equimose Fácil

Os indivíduos podem apresentar equimoses facilmente por causa dos capilares frágeis da pele. Cada vez que esses pequenos vasos se rompem, um pouco de sangue extravasa e produz pequenos pontos avermelhados na pele (petéquias) e manchas azul violáceo (púrpura). As mulheres parecem apresentar maior propensão à equimose conseqüente a um traumatismo menor, especialmente nas coxas, nádegas e braços. Algumas vezes, a equimose fácil é familiar. Para a maioria dos indivíduos, a condição não é grave, mas a equimose fácil pode ser um sinal de algo está errado com os elementos da coagulação sangüínea, mais provavelmente com as plaquetas. Exames de sangue podem determinar a existência ou não de um problema. Nos indivíduos idosos, particularmente naqueles expostos excessivamente ao sol, as equimoses ocorrem comumente no dorso das mãos e dos antebraços (púrpura senil). Eles são especialmente susceptíveis à equimose fácil após impactos e quedas por apresentarem vasos sangüíneos frágeis e uma camada mais fina de gordura sob a pele, a qual normalmente serve como um amortecedor que auxilia na proteção contra o traumatismo. O sangue extravasa dos vasos lesados e formam áreas violáceas (hematomas). Essas equimoses podem persistir por um longo período, tornando-se esverdeadas, amareladas ou acastanhadas. Essa condição não é uma doença e não necessita de tratamento. Esforços para evitar o traumatismo podem reduzir a incidência de equimoses.

Telangiectasia Hemorrágica Hereditária

A telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Rendu-Osler-Weber) é uma malformação congênita dos vasos sangüíneos que os torna frágeis e com tendência ao sangramento. O sangramento subcutâneo aparece como pequenas manchas que variam do vermelho ao violeta, especialmente na face, nos lábios, no contorno da boca e do nariz e nas pontas dos dedos das mãos e dos pés. Pequenas anormalidades semelhantes podem ocorrer no trato gastrointestinal. Os pequenos vasos sangüíneos podem romper e causar sangramento nasal intenso e sangramento gastrointestinal. Também podem ocorrer problemas neurológicos. Não existe um tratamento específico disponível, mas o sangramento pode ser interrompido com a aplicação de compressas ou de adstringentes. Se houver reincidência do sangramento, pode ser utilizado a laserterapia para destruir o vaso sangüíneo sangrante. A hemorragia grave pode ser interrompida através do bloqueio da artéria sangrante com uma conta inserida através de um cateter ou por um enxerto de tecido normal. Quase sempre há recorrência do sangramento, sangramento, acarretando anemia ferropriva e, conseqüentemente, as pessoas que apresentam esse distúrbio devem ser submetidas à suplementação de ferro.

Distúrbios do Sangramento: Porque o Sangue Não Coagula

Trombocitopenia Concentração muito baixa de plaquetas no sangue Doença de von Willebrand As plaquetas não fixam-se aos orifícios das paredes vasculares Distúrbios hereditários das plaquetas As plaquetas não se colam entre si para formar um tampão Hemofilia Ausência do fator da coagulação VIII ou do fator da coagulação IX Coagulação intravascular disseminada Depleção dos fatores da coagulação por causa da coagulação excessiva

Distúrbios do Tecido Conjuntivo

Em determinadas doenças congênitas, como a síndrome de Ehlers-Danlos, o colágeno (uma proteína fibrosa e resistente do tecido conjuntivo) é anormalmente fraco e flexível. Como o colágeno circunda e suporta os vasos sangüíneos que correm através do tecido conjuntivo, anormalidades do colágeno podem tornar os vasos sangüíneos incomumente suscetíveis à ruptura. Não existe cura para essas doenças. As pessoas devem, portanto, tentar evitar situações potencialmente lesivas e controlar o sangramento quando ele ocorrer.

Púrpura Alérgica

A púrpura alérgica (púrpura de Henoch- Schönlein) é uma inflamação dos vasos sangüíneos pequenos que pode ser causada por uma reação imunológica anormal (auto-imune). A púrpura alérgica, uma doença incomum, afeta sobretudo crianças de baixa idade, mas também pode afetar crianças mais velhas e adultos. Geralmente, ocorre logo após uma infecção do trato respiratório, mas também pode ser causada por drogas. A doença pode ocorrer subitamente e durar um período curto de tempo ou evoluir gradualmente e durar um período longo. Os vasos sangüíneos da pele, das articulações, do trato gastrointestinal ou dos rins podem inflamar e romper.

Sintomas e Diagnóstico

A doença pode começar com o surgimento de pequenas manchas violáceas (púrpura) – mais freqüentemente nos pés, pernas, braços e nádegas – quando o sangue extravasa dos vasos para a pele. No decorrer de alguns dias, as manchas purpúricas podem tornar-se elevadas e duras; outras manchas podem surgir nas semanas seguintes. É comum a ocorrência de edema de tornozelos, quadris, joelhos, punhos e cotovelos, normalmente acompanhado de febre e dor articular. O sangramento gastrointestinal pode provocar sensibilidade e cólicas abdominais. Aproximadamente 50% dos indivíduos que apresentam púrpura alérgica têm sangue na urina (hematúria). A maioria dos indivíduos apresenta recuperação total em um mês, mas os sintomas podem aparecer e desaparecer várias vezes. Às vezes, os rins são lesados de forma permanente. O diagnóstico é baseado nos sintomas. Se os exames de sangue ou de urina revelarem alterações da função renal, o médico pode realizar uma biópsia renal com agulha para que a amostra seja examinada microscopicamente, afim de determinar a extensão da lesão confirmar que a causa é a púrpura alérgica.

Prognóstico e Tratamento

Se o médico suspeitar que a reação alérgica é causada por uma droga, esta deve ser interrompida imediatamente. Os corticosteróides (p.ex., prednisona) podem ajudar no alívio do edema, da dor articular e da dor abdominal, mas eles não impedem a lesão renal. Drogas que reduzem a atividade do sistema imunológico (drogas imunossupressoras), como a azatioprina ou a ciclofosfamida, às vezes são utilizadas quando ocorre lesão renal, mas a sua utilidade não é conhecida.

Trombocitopenia

A trombocitopenia é uma deficiência de plaquetas (trombócitos), as quais estão envolvidas no processo de coagulação. O sangue geralmente contém aproximadamente 150.000 a 350.000 plaquetas por microlitro. O sangramento anormal pode ocorrer quando a contagem plaquetária cai abaixo de 30.000 por microlitro, embora os problemas comumente não sejam aparentes até que ela caia abaixo de 10.000 por microlitro. Muitas doenças podem causar uma baixa contagem plaquetária, mas, freqüentemente, não é possível se detectar uma causa específica. Existem quatro razões principais para a redução da quantidade de plaquetas: a medula óssea não produz plaquetas suficientes; as plaquetas são seqüestradas no baço aumentado de volume; o aumento da utilização ou da destruição das plaquetas; e a diluição das plaquetas.

Sintomas

O sangramento cutâneo pode ser o primeiro sinal de uma baixa contagem plaquetária. Muitas equimoses puntiformes violáceas comumente aparecem na parte inferior das pernas, e pequenas lesões podem acarretar equimoses pequenas esparsas. As gengivas podem sangrar e pode ser observada a presença de sangue nas fezes e na urina. As menstruações podem ser incomumente abundantes. Cirurgias e acidentes podem ser perigosos porque a interrupção do sangramento pode ser difícil. O sangramento piora quando a quantidade de plaquetas diminui. Os indivíduos com uma quantidade muito pequena de plaquetas (normalmente abaixo de 5.000 a 10.000 por microlitro) podem perder grandes quantidades de sangue através do trato gastrointestinal e apresentar hemorragias cerebrais potencialmente letais, mesmo sem que tenha ocorrido uma lesão cerebral.

Diagnóstico

Os médicos suspeitam de trombocitopenia em indivíduos que apresentam equimoses e sangramentos anormais. Freqüentemente, eles checam a contagem de plaquetas rotineiramente nos indivíduos que apresentam distúrbios que causam trombocitopenia. Algumas vezes, eles descobrem a trombocitopenia quando são realizados exames de sangue por outras razões em indivíduos que não apresentam sintomas de sangramento. A determinação da causa da trombocitopenia é decisiva para o tratamento da condição. O médico deve determinar se o indivíduo apresenta um distúrbio que causa trombocitopenia. Se ele não conseguir fazê-lo, determinados sintomas podem auxiliar na determinação da causa.

Por exemplo, os indivíduos geralmente apresentam febre quando a trombocitopenia é resultante de uma infecção, de uma doença auto-imune (p.ex., lúpus eritematoso sistêmico ou púrpura trombocitopênica trombótica). No entanto, eles comumente não apresentam febre quando a causa é a trombocitopenia idiopática ou drogas. Um baço aumentado de volume, que o médico é capaz de palpar durante o exame físico, sugere que ele está aprisionando plaquetas e que a trombocitopenia é resultante de um distúrbio que produziu o seu aumento. Uma amostra de sangue pode ser examinada microscopicamente, ou a contagem e o volume das plaquetas podem ser mensurados através de um contador eletrônico para determinar a gravidade da trombocitopenia e para a obtenção de indícios sobre a sua causa. Uma amostra de medula óssea obtida através de punção aspirativa (aspiração da medula óssea com uma agulha e seringa) examinada microscopicamente pode fornecer informações sobre a produção de plaquetas.

Causas de Trombocitopenia

A medula óssea não produz plaquetas suficientes • Leucemia • Anemia aplástica • Hemoglobinúria paroxística noturna • Consumo exagerado de álcool • Anemias megaloblásticas • Alguns distúrbios da medula óssea As plaquetas são seqüestradas no baço aumentado de volume • Cirrose com esplenomegalia congestiva • Mielofibrose • Doença de Gaucher As plaquetas tornam-se diluídas • Reposição sanguínea maciça ou exsanguineotransfusão (porque as plaquetas não duram muito tempo no sangue armazenado) • Cirurgia de derivação cardiopulmonar Aumento da utilização ou destruição das plaquetas • Púrpura trombocitopênica idiopática • Infecção pelo HIV • Púrpura após transfusões sanguíneas • Drogas como a heparina, quinidina, quinina, antibióticos contendo sulfa, alguns hipoglicemiantes orais, sais de ouro e rifampicina • Leucemia crônica em neonatos • Linfoma • Lúpus eritematoso sistêmico • Condições que envolvem a coagulação intravascular, como complicações obstétricas, septicemia por bactérias Gramnegativas e lesões cerebrais traumáticas • Púrpura trombocitopênica trombótica • Síndrome hemolítico-urêmica • Síndrome da angústia respiratória do adulto • Infecções graves com septicemia

Tratamento

A trombocitopenia causada por uma droga normalmente pode ser corrigida com a interrupção de seu uso. Os indivíduos que apresentam contagem baixa de plaquetas freqüentemente são tratados em ambiente hospitalar ou aconselhados a manter repouso no leito para evitar um traumatismo acidental. Quando o sangramento é grave, podem ser realizadas transfusões de plaquetas, particularmente se a trombocitopenia for resultante de uma redução da produção de plaquetas.

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

A púrpura trombocitopênica idiopática é um distúrbio no qual uma contagem baixa de plaquetas, de causa não identificada, acarreta um sangramento anormal. A causa da deficiência de plaquetas é desconhecida (idiopática), mas parece haver o envolvimento de uma reação imunológica anormal (reação auto-imune), nos quais anticorpos destroem as próprias plaquetas do indivíduo. Embora a medula óssea aumente a produção de plaquetas para compensar a destruição, o suprimento não consegue satisfazer a demanda. Nas crianças, esse distúrbio geralmente ocorre após uma infecção viral e desaparece sem tratamento após algumas semanas ou meses.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas podem aparecer abruptamente (forma aguda do distúrbio) ou mais sutilmente (forma crônica). Incluem manchas cutâneas vermelhas do tamanho de uma cabeça de alfinete, equimoses inexplicáveis, sangramento gengival e nasal e sangue nas fezes. Os médicos fazem o diagnóstico quando eles encontram uma contagem baixa de plaquetas e evidências do aumento da sua destruição ao invés da produção diminuída em amostras de sangue e da medula óssea. Nenhuma outra causa de trombocitopenia pode ser encontrada.

Tratamento

Ao tratar adultos, os médicos primeiramente tentam suprimir a resposta imunológica com altas doses de um corticosteróide (p.ex., prednisona). Os corticosteróides quase sempre aumentam a contagem plaquetária, mas esse aumento pode ser transitório. Como o uso contínuo de um corticosteróide produz uma série de efeitos indesejáveis, a dose é reduzida gradualmente o mais breve possível. Drogas que suprimem o sistema imunológico (p.ex., azatrioprina) também são algumas vezes utilizadas. Quando as drogas são ineficazes ou há recorrência do distúrbio, a remoção do baço (esplenectomia) cura o distúrbio da maioria dos indivíduos. Doses elevadas de imunoglobulina ou fator anti- Rh (para os indivíduos com fator Rh positivo) são administradas por via intravenosa para tratar indivíduos com sangramento agudo potencialmente letal. Elas também são utilizadas por períodos mais longos, especialmente nas crianças, para manter o nível de plaquetas elevado o suficiente para impedir o sangramento.

Trombocitopenia Causada por Doença

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), o vírus que causa a AIDS, freqüentemente produz trombocitopenia. A causa parece ser anticorpos que destroem as plaquetas. O tratamento é similar ao da púrpura trombocitopênica idiopática. No entanto, o tratamento agressivo pode ser iniciado somente após a contagem de plaquetas ser ainda mais baixa porque os indivíduos com AIDS parecem tolerar contagens de plaquetas mais baixas antes de apresentarem um sangramento perigoso. A droga AZT (zidovudina), administrada para alentecer a replicação do vírus da AIDS, freqüentemente aumenta a quantidade de plaquetas. Várias outras doenças podem causar trombocitopenia. O lúpus eritematoso sistêmico diminui a quantidade de plaquetas através da produção de anticorpos. A coagulação intravascular disseminada produz pequenos coágulos em todo o organismo, depletando rapidamente as plaquetas e os fatores da coagulação.

Púrpura Trombocitopênica Trombocitopênica Trombótica

A púrpura trombocitopênica trombótica é um distúrbio raro e potencialmente letal no qual ocorre a formação abrupta de pequenos coágulos sangüíneos, levando a uma redução acentuada da quantidade de plaquetas e de eritrócitos, febre e lesão disseminada de vários órgãos. A causa desse distúrbio é desconhecida. A coagulação pode interromper o suprimento sangüíneo a partes do cérebro, produzindo sintomas neurológicos estranhos e flutuantes. Outros sintomas incluem a icterícia, presença de sangue e proteínas na urina, lesão renal, dor abdominal e ritmos cardíacos anormais. Se não for tratado, o distúrbio é quase sempre fatal; com tratamento, mas da metade dos indivíduos sobrevive.

Tratamento

A plasmaferese (troca do plasma) repetida ou a transfusão de grandes quantidades de plasma (a parte líquida do sangue que permanece após as células serem removidas) pode interromper a destruição de plaquetas e de eritrócitos. Os corticosteróides e drogas que inibem a função plaquetária, como a aspirina e o dipiridamol, podem ser utilizados, mas a sua eficácia não está clara. Embora a púrpura trombocitopênica trombótica possa ocorrer como um único episódio isolado, os indivíduos que apresentaram esse distúrbio devem ser monitorizados com exames de sangue e exames físicos durante vários anos porque não é incomum recaídas súbitas que exigem tratamento.

Síndrome Hemolítica-Urêmica

A síndrome hemolítica-urêmica é um distúrbio no qual a quantidade de plaquetas diminui subitamente, os eritrócitos são destruídos e os rins param de funcionar. Essa síndrome é mais comum em lactentes, crianças pequenas e mulheres grávidas ou que acabaram de dar à luz, embora ela possa ocorrer em crianças mais velhas, adultos e mulheres não grávidas. Algumas vezes, uma infecção bacteriana, drogas antineoplásicas como a mitomicina, ou drogas imunossupressoras potentes parecem desencadear a síndrome hemolítico-urêmica, mas normalmente a sua causa é desconhecida.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas são os de um distúrbio do sangramento generalizado, similar à púrpura trombocitopênica trombótica. Contudo, ocorrem alguns sintomas neurológicos e a lesão renal sempre é grave.

Tratamento e Prognóstico

A maioria dos lactentes e crianças recuperamse, embora eles possam necessitar de diálise periódicas até seus rins restabelecerem-se. Muitos adultos, especialmente as mulheres que apresentam a síndrome após dar à luz, nunca recuperam totalmente a função renal. Para alguns indivíduos, a plasmaferese parece ser útil. A maioria dos indivíduos que apresenta a síndrome durante o uso da mitomicina morre de complicações em poucos meses.

Disfunção das Plaquetas

Em alguns distúrbios, a quantidade de plaquetas permanece normal, mas elas não funcionam normalmente, sendo incapazes de impedir o sangramento. A causa dessa disfunção plaquetária pode ser hereditária (p. ex., a doença de von Willebrand) ou adquirida (p. ex., algumas drogas).

Doença de Von Willebrand

A doença de von Willebrand é uma deficiência hereditária ou uma anormalidade do fator de von Willerand do sangue, uma proteína que afeta a função plaquetária. A doença de von Willebrand é o distúrbio hereditário mais comum da função plaquetária. O fator de von Willebrand é encontrado no plasma, nas plaquetas e nas paredes vasculares. Quando o fator está ausente ou é defeituoso, defeituoso, o primeiro passo do tamponamento de uma lesão vascular – a adesão das plaquetas à parede vascular no local da lesão – não ocorre. Como resultado, o sangramento não cessa tão rapidamente quanto deveria, embora ele comumente cesse.

Sintomas e Diagnóstico

Geralmente, um indivíduo com doença de von Willebrand tem um parente que possui uma história de problema de sangramento. Tipicamente, uma criança apresenta equimoses fáceis ou sangra excessivamente após um corte, uma extração dentária, uma amigdalectomia ou uma outra cirurgia. A mulher pode apresentar aumento do sangramento menstrual. Periodicamente, o sangramento pode piorar. Por outro lado, o aumento da produção do fator de von Willebrand pode ser estimulado por alterações hormonais, estresse, gravidez, inflamação e infecções e melhorar temporariamente a formação do coágulo. A aspirina e muitas outras drogas utilizadas na artrite podem agravar o sangramento por interferirem na função plaquetária. Os indivíduos com doença de von Willebrand podem usar acetaminofen para o alívio da dor porque ele não inibe a função plaquetária. Exames laboratoriais podem mostrar que a quantidade de plaquetas é normal mas o tempo de sangramento é anormalmente longo. O tempo de sangramento é o tempo decorrido entre o início e a cessação do sangramento de uma incisão realizada no antebraço. Para fazer o diagnóstico, os médicos podem solicitar exames que mensuram a quantidade do fator de von Willebrand no sangue. Como ele é a proteína que transporta o fator VIII no sangue, o nível sérico de fator VIII também pode estar diminuído.

Tratamento

Muitos indivíduos que apresentam a doença de von Willebrand nunca necessitam de tratamento. Para o sangramento excessivo, pode ser realizada uma transfusão de concentrado de fatores da coagulação contendo o fator de von Willebrand. Para algumas formas leves da doença, a desmopressina pode ser administrada a fim de aumentar suficientemente a quantidade do fator de von Willebrand que permita a realização de cirurgias ou tratamentos dentários sem a necessidade de transfusão.

Distúrbios Hereditários das Plaquetas

Distúrbio	Freqüência da ocorrência	Descrição	Gravidade do sangramento
Doença de von Willebrand	Relativamente comum	Fator de von Willebrand defeituoso ou ausente, a proteína que mantêm as plaquetas unidas à parede vascular lesada, ou deficiência do fator VIII da coagulação	Leve a moderado na maioria dos casos. Pode ser severo nas pessoas que apresentam níveis muito baixos do fator de von Willebrand
Doença da reserva de armazenamento	Relativamente incomum	Grânulos das plaquetas defeituosos que impedem a aglomeração das plaquetas	Leve
Síndromes de Chédiak-Higashi e de Hermansky- Pudiak	Raras	Formas especiais de doença do fundo de armazenamento	Variável
Disfunção do tromboxano A2	Muito rara	Resposta plaquetária comprometida aos estímulos de aglomeração	Leve
Trombastenia	Rara	Ausência de proteínas na superfície da plaqueta que são necessárias para a aglomeração plaquetária	Variável
Síndrome de Bernard-Soulier	Rara	Ausência de proteínas na superfície da plaqueta e plaquetas anormalmente grandes que não aderem às paredes vasculares lesadas	Variável

Disfunção Adquirida das Plaquetas

Várias doenças e drogas podem causar disfunção plaquetária. Entre as doenças, estão incluídos a insuficiência renal, a leucemia, o mieloma múltiplo, a cirrose hepática e o lúpus eritematoso sistêmico. As drogas incluem a aspirina, a ticlodipina, os antiinflamatórios não hormonais (utilizados no tratamento da artrite, da dor e de luxações) e a penicilina em doses elevadas. Na maioria dos casos, a disfunção plaquetária não acarreta sangramento grave.

Hemofilia

A hemofilia é um distúrbio do sangramento causado por uma deficiência de um dos fatores da coagulação sangüínea. A hemofilia A (hemofilia clássica), responsável por aproximadamente 80% de todos os casos, é uma deficiência do fator VIII da coagulação. A hemofilia B (doença de Christmas) é uma deficiência do fator IX da coagulação. Os padrões de sangramento e as conseqüências desses tipos de hemofilia são similares. Ambos são transmitidos pela mãe (herança ligada ao sexo), mas afetam quase que exclusivamente crianças do sexo masculino.

Sintomas

A hemofilia é causada por várias anormalidades genéticas. A gravidade dos sintomas depende de como uma anormalidade genética particular afeta a atividade dos fatores VIII e IX. Quando a atividade é inferior a 1% da normal, ocorrem episódios de sangramento grave e com recorrências sem razão aparente. Os indivíduos cuja atividade da coagulação é 5% da normal podem apresentar apenas uma hemofilia leve. Eles raramente apresentam episódios de sangramento não provocados, mas uma cirurgia ou uma lesão pode acarretar sangramento descontrolado, que pode ser fatal. A hemofilia mais discreta pode não ser diagnosticada, embora algumas pessoas cuja atividade da coagulação é de 10 a 25% da normal podem sangrar excessivamente após uma cirurgia, uma extração dentária ou um traumatismo maior. Geralmente, o primeiro episódio de sangramento ocorre antes dos 18 meses de idade, freqüentemente após um traumatismo menor. Uma criança com hemofilia apresenta equimoses fáceis. Mesmo uma injeção intramuscular pode causar sangramento que acarreta a formação de um grande hematoma. O sangramento recorrente intra-articular e intramuscular pode, em última instância, levar à deformidades incapacitantes. Uma discreto traumatismo crânio-encefálico pode desencadear um sangramento substancial e provocar lesão cerebral e morte.

Diagnóstico

Um médico pode suspeitar de hemofilia num menino jovem cujo sangramento é incomum. Uma análise laboratorial de amostras de sangue pode determinar se a coagulação do menino é anormalmente lenta. Se ela assim o for, o médico pode confirmar o diagnóstico de hemofilia e pode determinar seu tipo e sua gravidade por meio da testagem da atividade dos fatores VIII e IX.

Tratamento

Os indivíduos com hemofilia devem evitar situações que possam provocar sangramento. Eles devem ser conscienciosos quanto os cuidados dentários de modo a não necessitarem de extrações dentárias. Quando os indivíduos que apresentam formas mais leves de hemofilia necessitam submeter-se a uma cirurgia dentária ou a um outro tipo de cirurgia, a droga desmopressina pode ser administrada para melhorar a coagulação temporariamente, de modo que as transfusões possam ser evitadas. Os indivíduos com hemofilia também devem evitar certas drogas – aspirina, heparina, warfarina e determinados analgésicos, como os antiinflamatórios não hormonais – que podem agravar os problemas de sangramento. Normalmente, o tratamento envolve transfusões para repor o fator da coagulação deficiente. Esses fatores são encontrados no plasma e, numa maior extensão, em concentrados de plasma. Alguns concentrados de plasma são destinados para o uso doméstico e podem ser auto-administrados, seja regularmente para prevenir o sangramento ou no primeiro sinal de sangramento. Mais freqüentemente, eles são administrados três vezes por dia, mas tanto a dose quanto a freqüência dependem da gravidade do sangramento. A dose é ajustada de acordo com os resultados dos exames de sangue periódicos. Durante um episódio de sangramento, são necessárias quantidades maiores de fatores da coagulação, e o tratamento deve ser coordenado por um profissional da saúde especialista dessa área. No passado, os concentrados de plasma tinham o risco de transmitir doenças hematogênicas, como a hepatite e a AIDS. Cerca de 60% dos hemofílicos tratados com concentrados de plasma no início da década de 1980 foram infectados pelo HIV. No entanto, o risco de transmissão da infecção pelo HIV através de concentrados de plasma foi praticamente eliminado pelo uso atual de sangue triado e processado e de um fator VIII manipulado geneticamente. Alguns hemofílicos produzem anticorpos contra os fatores VIII e IX transfundidos. Como resultado, as transfusões são ineficazes. Se forem detectados anticorpos nas amostras de sangue, a dosagem de concentrados de plasma pode ser aumentada ou podem ser utilizados diferentes tipos de fatores da coagulação ou drogas para reduzir os níveis dos anticorpos.

Coagulação Intravascular Disseminada

A coagulação intravascular disseminada (coagulopatia de consumo) é uma condição na qual pequenos coágulos sangüíneos disseminam-se através da corrente sangüínea, bloqueando pequenos vasos e depletando os fatores da coagulação necessários para o controle do sangramento. Essa condição começa com uma coagulação excessiva geralmente estimulada por uma substância tóxica do sangue. Como os fatores da coagulação estão depletados, ocorre um sangramento excessivo.

Sintomas e Diagnóstico

A coagulação intravascular disseminada normalmente aparece abruptamente e pode ser muito grave. Se ela se manifestar após uma cirurgia ou um parto, a superfície dos tecidos cortados ou lacerados pode sangrar profusamente e de maneira incontrolável. O sangramento pode persistir no local de uma injeção ou de uma punção intravenosa e pode ocorrer um sangramento maciço no cérebro, no trato gastrointestinal, na pele, nos músculos e nas cavidades do corpo. Ao mesmo tempo, os coágulos em pequenos vasos sangüíneos podem lesar os rins – algumas vezes de forma permanente – de maneira que eles não conseguem produzir urina. Os médicos solicitam exames de sangue para monitorizar pessoas com alto risco de apresentar coagulação intravascular disseminada. Esses exames podem revelar que a quantidade de plaquetas caiu abruptamente e que o sangue está levando um longo tempo para coagular. O diagnóstico é confirmado se os resultados dos exames revelarem quantidades reduzidas dos fatores da coagulação, pequenos coágulos incomuns e grandes quantidades de produtos de degradação da ruptura dos coágulos.

Quem Apresenta Risco de Coagulação Intravascular Disseminada?

Indivíduos Com Maior Risco • Mulheres submetidas à cirurgias obstétricas complicadas ou partos nos quais o tecido uterino penetra na corrente sangüínea • Indivíduos que apresentam uma infecção bacteriana grave na qual a bactéria libera endotoxina, uma substância que acarreta a ativação da coagulação • Indivíduos que apresentam determinadas leucemias ou câncer do estômago, do pâncreas ou da próstata Indivíduos Com Menor Risco • Indivíduos que sofreram traumatismos crânio-encefálicos graves • Homens submetidos à cirurgia prostática • Indivíduos que sofreram mordida de cobra venenosa

Tratamento

A causa básica da coagulação intravascular disseminada deve ser identificada e corrigida, seja ela um problema obstétrico, uma infecção ou um câncer. Os problemas da coagulação podem desaparecer quando a causa é corrigida. Como a coagulação intravascular disseminada é potencialmente letal, ela comumente é tratada como uma emergência até que a causa básica seja corrigida. O tratamento de emergência é complexo porque a condição do indivíduo flutua rapidamente entre o sangramento excessivo e a coagulação excessiva. Podem ser realizadas transfusões de plaquetas e de fatores da coagulação para a reposição e para a interrupção do sangramento maciço, mas os benefícios da transfusão de plaquetas são de curta duração. Algumas vezes, a heparina é utilizada para alentecer a coagulação.

Distúrbios dos Anticoagulantes Circulantes

Os anticoagulantes circulantes são substâncias existentes no sangue que bloqueiam um componente essencial do processo de coagulação sangüínea. Geralmente, esses anticoagulantes são anticorpos contra um fator de coagulação como o fator VIII. Em algumas doenças, o corpo produz esses anticoagulantes. As pessoas afetadas apresentam sintomas de sangramento excessivo similares aos das pessoas que utilizam drogas anticoagulantes, como a heparina e o warfarina. As pessoas com lúpus eritematoso sistêmico freqüentemente produzem um anticoagulante circulante, que pode ser detectado em exames laboratoriais que mensuram a coagulação. Paradoxalmente, esse anticoagulante normalmente não causa sangramento excessivo; algumas vezes, ele causa coagulação excessiva. As mulheres que possuem esse anticoagulante parecem propensas ao aborto.

Anemias

As anemias são condições nas quais o número de eritrócitos ou a quantidade de hemoglobina (a proteína que transporta o oxigênio) presente nessas células encontram-se abaixo do normal. Os eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos) contêm hemoglobina, a qual permite que eles transportem oxigênio dos pulmões e o liberem a todas as partes do corpo. Como a anemia reduz o número de eritrócitos ou a quantidade de hemoglobina presente nessas células, o sangue não consegue transportar uma quantidade adequada de oxigênio. Os sintomas causados pelo aporte inadequado de oxigênio são variados.

Por exemplo, a anemia pode causar fadiga, fraqueza, incapacidade de praticar exercícios e tontura. Quando a anemia torna-se mais grave, ela pode inclusive acarretar um acidente vascular cerebral ou um infarto do miocárdio. Exames de sangue simples podem identificar uma anemia. O hematócrito (porcentagem de eritrócitos do volume total de sangue) e a quantidade de hemoglobina em uma amostra de sangue podem ser determinados. Esses exames fazem parte do hemograma completo. A anemia pode ser causada por um sangramento excessivo, pela diminuição da produção de eritrócitos ou pelo aumento de sua destruição (hemólise).

Sangramento Excessivo

O sangramento excessivo é a causa mais comum de anemia. Quando ocorre uma perda sangüínea, o organismo rapidamente absorve água dos tecidos para o interior da corrente sangüínea a fim de manter os vasos sangüíneos cheios. Como conseqüência, o sangue torna-se diluído e a porcentagem de eritrócitos diminui. Finalmente, o aumento da produção de eritrócitos corrige a anemia. No entanto, a anemia pode ser grave desde o início, sobretudo quando ela ocorre devido a uma perda súbita de sangue, como em um acidente, em uma cirurgia, em um parto ou em uma ruptura de um vaso sangüíneo. A perda súbita de grandes volumes de sangue pode ocasionar dois problemas: a queda da pressão arterial porque o volume de líquido remanescente nos vasos sangüíneos é insuficiente, e a redução do suprimento de oxigênio ao organismo porque o número de eritrócitos que transportam o oxigênio diminui. Ambos podem acarretar um infarto do miocárdio, um acidente vascular cerebral ou a morte.

O sangramento crônico (contínuo ou repetido) é muito mais comum que uma perda súbita de sangue e ele pode ocorrer em várias partes do corpo. O sangramento de epistaxes (sangramentos nasais) recorrentes e de hemorróidas é evidente. O sangramento crônico devido a outras causas comuns (p.ex., úlceras gástricas e do intestino delgado ou pólipos e cânceres do intestino grosso, especialmente o câncer de cólon) podem não ser evidentes porque a quantidade de sangue é pequena e não aparece como sangue vivo nas fezes. Esse tipo de perda sangüínea é denominada perda oculta. Outras causas de sangramento crônico são os tumores de rim ou de bexiga, os quais podem acarretar perda de sangue pela urina, e o sangramento menstrual intenso. A anemia causada por sangramento varia de leve a grave e os sintomas variam.

A anemia pode ser assintomática ou pode causar desmaio, tontura, sede, sudorese, um pulso fraco e rápido e uma respiração acelerada. É comum o indivíduo apresentar tontura ao sentar-se ou levantar-se (hipotensão ortostática). A anemia também pode causar uma fadiga intensa, falta de ar, dor no peito e, quando suficientemente grave, a morte. Um determinante importante da intensidade dos sintomas é a rapidez da perda do sangue. Quando ela é rápida (durante algumas horas ou menos), a perda de apenas um terço do volume sangüíneo do corpo pode ser fatal. Quando ela é mais lenta (durante vários dias, semanas ou mais tempo), a perda de até dois terços do volume sangüíneo pode causar somente fadiga e fraqueza ou pode não causar qualquer sintoma.

Tratamento

O tratamento depende da velocidade da perda sangüínea e de quão grave é a anemia. A transfusão de eritrócitos é o único tratamento confiável para a perda rápida de sangue ou para a anemia grave. Além disso, a causa do sangramento deve ser encontrada e ele deve ser interrompido. Quando a perda de sangue é mais lenta ou a anemia é menos grave, o organismo pode produzir eritrócitos suficientes para corrigir a anemia sem necessidade de transfusão. Como durante um sangramento ocorre a perda de ferro (necessário para a produção de eritrócitos), a maioria dos indivíduos com anemia necessitam de suplementos de ferro, geralmente sob a forma de comprimidos.

Diminuição da Produção de Eritrócitos

Muitos nutrientes são necessários para a produção de eritrócitos. Os mais fundamentais são o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico, mas o organismo também necessita de quantidades mínimas de vitamina C, de riboflavina e de cobre, assim como de um equilíbrio hormonal adequado, especialmente especialmente da eritropoietina (um hormônio que estimula a produção de eritrócitos). Sem esses nutrientes e hormônios, a produção de eritrócitos torna-se lenta e inadequada e as células podem tornar-se deformadas e incapazes de transportar o oxigênio de modo adequado. As doenças crônicas também podem acarretar uma diminuição da produção de eritrócitos

Anemia por Deficiência de Ferro

O organismo recicla o ferro. Quando eritrócitos morrem, o ferro contido neles é devolvido à medula óssea para ser reutilizado na formação de novos eritrócitos. O organismo somente perde grandes quantidades de ferro quando ocorre uma perda de eritrócitos em conseqüência de um sangramento, acarretando uma deficiência de ferro. A deficiência de ferro é uma das causas mais comuns de anemia e a perda de sangue é praticamente a única causa de deficiência de ferro em adultos. Uma dieta pobre em ferro pode causar deficiência em lactentes e crianças pequenas, as quais necessitam de mais ferro por estarem crescendo. Nos homens e nas mulheres na pós-menopausa, a deficiência de ferro geralmente indica um sangramento do trato gastrointestinal.

Causas Comuns de Anemia

Sangramento Excessivo	Diminuição da Produção de Eritrócitos	Aumento da Destruição dos Eritrócitos
Súbito: •Acidentes •Cirurgia •Parto •Ruptura de vasos sangüíneos Crônico: •Epistaxe (sangramento nasal) •Hemorróidas •Úlceras gástricas ou do intestino delgado •Câncer ou pólipos no trato gastrointestinal •Tumores de rim ou de bexiga •Sangramento menstrual intenso	Deficiência de ferro Deficiência de vitamina B12 Deficiência de ácido fólico Deficiência de vitamina C Doença crônica	Baço aumentado de volume Lesão mecânica dos eritrócitos Reações auto-imunes contra os eritrócitos Hemoglobinúria noturna paroxística Esferocitose hereditária Eliptocitose hereditária Deficiência de G6PD Doença das células falciformes Doença da hemoglobina C Doença da hemoglobina S-C Doença da hemoglobina E Talassemia

O sangramento menstrual mensal pode causar deficiência de ferro em mulheres na pré-menopausa. O consumo dietético normal de ferro geralmente não consegue compensar a perda de ferro devido a um sangramento crônico e o organismo possui uma reserva muito pequena do mesmo. Conseqüentemente, o ferro perdido deve ser reposto através de suplementos. Como o feto em desenvolvimento utiliza o ferro, as mulheres grávidas também fazem uso de suplementos de ferro. Nos Estados Unidos, a dieta média contém cerca de 6 miligramas de ferro por 1.000 calorias de alimento e, conseqüentemente, o indivíduo médio consome aproximadamente 10 a 12 miligramas de ferro por dia. A carne vermelha é a melhor fonte de ferro, apesar de algum ferro poder ser absorvido de outros alimentos. As fibras vegetais, os fosfatos, o farelo de cereais e os antiácidos diminuem a absorção de ferro devido ao fato deles ligarem-se a ele. A vitamina C (ácido ascórbico) é o único elemento dos alimentos que aumenta a absorção de ferro. O organismo absorve diariamente de 1 a 2 miligramas de ferro dos alimentos, o que é aproximadamente igual à quantidade que o organismo perde normalmente todos os dias.

Sintomas

Em última instância, a anemia acarreta fadiga, falta de ar, incapacidade de praticar exercícios e outros sintomas. A deficiência de ferro pode causar sintomas próprios como, por exemplo, a pica (desejo de consumir elementos não alimentares como o gelo, terra ou amido), a glossite (inflamação da língua) e a queilose (fissuras labiais) e fissuras nas unhas das mãos, as quais apresentam uma deformidade em colher (quiloníquia).

Diagnóstico

Exames de sangue são utilizados para o diagnóstico da anemia. Quando um indivíduo apresenta anemia, normalmente são realizados exames para se verificar a presença de deficiência de ferro. A concentração de ferro pode ser mensurada no sangue. As concentrações de ferro e de transferrina (a proteína que transporta o ferro quando ele não se encontra no interior dos eritrócitos) são determinadas e comparadas. Quando menos de 10% da transferrina encontrase saturada com ferro, a deficiência de ferro é provável. No entanto, o exame mais sensível para a deficiência de ferro é a dosagem da concentração sérica de ferritina (uma proteína que armazena armazena o ferro). Uma concentração baixa da mesma indica deficiência de ferro. Contudo, algumas vezes a concentração de ferritina encontra-se normal ou mesmo elevada apesar da deficiência de ferro, pois ela pode ser aumentada artificialmente por uma lesão hepática, uma inflamação, uma infecção ou um câncer. Ocasionalmente, são necessários exames mais sofisticados para se estabelecer o diagnóstico. O exame mais específico é um exame da medula óssea, no qual uma amostra de células é examinada ao microscópio para determinar o seu conteúdo de ferro.

Tratamento

Como o sangramento é a causa mais comum de deficiência de ferro, o primeiro passo consiste na localização de sua causa e na sua interrupção. O tratamento medicamentoso ou cirúrgico pode ser necessário para controlar um sangramento menstrual excessivo, para reparar uma úlcera hemorrágica, para remover um pólipo de cólon ou para tratar um sangramento renal. Geralmente, o tratamento também envolve a reposição do ferro perdido. A maioria dos comprimidos de ferro contém sulfato ferroso, gluconato férrico ou um polissacarídeo. Os comprimidos de ferro são absorvidos mais adequadamente quando ingeridos 30 minutos antes das refeições. Em geral, um comprimido de ferro por dia é suficiente, mas, ocasionalmente, podem ser necessários dois.

Como a capacidade de absorção de ferro pelo intestino é limitada, doses mais elevadas são desperdiçadas e podem causar indigestão e constipação. O ferro quase sempre torna as fezes escuras, um efeito colateral normal e inofensivo. A correção da anemia por deficiência de ferro com suplementos de ferro leva de 3 a 6 semanas, mesmo após a interrupção do sangramento. Uma vez corrigida a anemia, o indivíduo deve continuar a tomar suplementos de ferro por 6 meses para repor as reservas do corpo. Exames de sangue são realizados periodicamente, para se assegurar que o suprimento de ferro é suficiente e que o sangramento cessou. Raramente, o ferro deve ser administrado sob a forma injetável. As injeções de ferro devem ser reservadas para os indivíduos que não toleram os comprimidos ou que continuam a perder grandes quantidades de sangue devido a um sangramento contínuo. O tempo de recuperação é o mesmo, independentemente dele ser administrado sob a forma de comprimidos ou de injeções.

Deficiências Vitamínicas

Além do ferro, a medula óssea necessita tanto da vitamina B12 quanto do ácido fólico para a produção de eritrócitos. Na falta de alguma dessas vitaminas, pode ocorrer a anemia megaloblástica. Neste tipo de anemia, a medula óssea produz megaloblastos (eritrócitos grandes e anormais). Os leucócitos e as plaquetas normalmente também são anormais. Embora a anemia megaloblástica seja freqüentemente causada por deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico na dieta ou por uma incapacidade de absorção dessas vitaminas, ela é algumas vezes causada por drogas utilizadas no tratamento do câncer (p.ex., metotrexato, hidroxiuréia, fluorouracil e citarabina).

Anemia por deficiência de vitamina B12

A anemia por deficiência de vitamina B12 (anemia perniciosa) é uma anemia megaloblástica causada por uma falta de vitamina B12. A absorção inadequada de vitamina B12 (cobalamina) causa a anemia perniciosa. Esta vitamina, disponível na carne, normalmente é imediatamente absorvida no íleo (a parte final do intestino delgado que comunica-se com o intestino grosso). No entanto, para ser absorvida, ela deve ligar- se ao fator intrínseco, uma proteína produzida no estômago, que a transporta até o íleo através de sua parede, e para o interior da corrente sangüínea. Sem o fator intrínseco, a vitamina B12 permanece no intestino e é excretada nas fezes.

Na anemia perniciosa, o estômago não produz o fator intrínseco, a vitamina B12 não é absorvida e ocorre a anemia mesmo quando são ingeridas grandes quantidades da vitamina com os alimentos. No entanto, como o fígado armazena uma grande quantidade de vitamina B12, a anemia somente ocorre dentro de 2 a 4 anos após o organismo parar de absorvê-la. Apesar da falta de fator intrínseco ser a causa mais comum de deficiência de vitamina B12, outras possíveis causas incluem o crescimento bacteriano anormal no intestino delgado que impede a sua absorção, determinadas doenças (p.ex., doença de Crohn) e cirurgias que envolvem a remoção do estômago ou da porção do intestino delgado onde a vitamina B12 é absorvida.

Como Ocorre a Anemia por Deficiência de Ferro

Geralmente, a anemia por deficiência de ferro desenvolve-se de modo gradual, em estágios. Os sintomas surgem nos estágios mais avançados. Estágio 1 A perda de ferro é superior à ingestão, causando depleção das reservas de ferro, sobretudo na medula óssea. A concentração sérica de ferritina (uma proteína que armazena o ferro) diminui progressivamente. Estágio 2 Como as reservas de ferro exauridas não conseguem satisfazer as necessidades de produção de eritrócitos, uma menor quantidade dos mesmos é produzida. Estágio 3 A anemia começa a desenvolver-se. No início deste estágio, os eritrócitos apresentam um aspecto normal, mas existe uma quantidade menor dos mesmos. A concentração de hemoglobina e o hematócrito encontram-se reduzidos. Estágio 4 A medula óssea tenta compensar a falta de ferro acelerando a divisão celular e produzindo eritrócitos muito pequenos (microcíticos), os quais são típicos da anemia por deficiência de ferro. Estágio 5 À medida que a deficiência de ferro e a anemia progridem, podem ocorrer sintomas da deficiência de ferro e os sintomas da anemia pioram.

Uma dieta vegetariana rigorosa também pode causar deficiência de vitamina B12. Além de diminuir a produção de eritrócitos, a deficiência de vitamina B12 afeta o sistema nervoso, acarretando formigamento nas mãos e nos pés, perda de sensibilidade nas pernas, pés e mãos e movimentos espásticos. Outros sintomas podem incluir um tipo peculiar de cegueira à cores relacionadas ao amarelo e ao azul, inflamação ou sensação de queimação na língua, perda de peso, escurecimento da pele, confusão mental, depressão e diminuição da função intelectual.

Diagnóstico

Geralmente, a deficiência de vitamina B12 é diagnosticada durante a realização de exames de sangue de rotina para a investigação da anemia. Ao exame microscópico de uma amostra de sangue, são observados megaloblastos (eritrócitos grandes). Alterações de leucócitos e de plaquetas também podem ser detectadas, especialmente quando o indivíduo apresenta anemia há muito tempo. Quando essa deficiência é suspeitada, a concentração de vitamina B12 é mensurada. Quando a deficiência é confirmada, podem ser realizados exames para determinar a sua causa. Geralmente, os exames são centrados no fator intrínseco. Primeiramente, é coletada uma amostra de sangue para verificar a presença de anticorpos contra o fator intrínseco, que são encontrados em aproximadamente 60 a 90% dos indivíduos com anemia perniciosa.

O segundo exame, mais específico, é a análise gástrica. Um tubo fino e flexível denominado sonda nasogástrica é inserido através do nariz, passado através da garganta e avançado até atingir o estômago. Em seguida, é realizada a injeção intravenosa de pentagastrina (um hormônio que estimula a secreção de fator intrínseco). A seguir, uma amostra do conteúdo gástrico é coletada e a presença do fator intrínseco é avaliada. Se ainda houver dúvidas sobre o mecanismo causador da deficiência de vitamina B12, o médico pode solicitar um teste de Schilling. Primeiramente, é administrada uma pequena quantidade de vitamina B12 radioativa pela via oral e a sua absorção é mensurada. Em seguida, é administrado o fator intrínseco concomitante com a vitamina B12 e a sua absorção é novamente mensurada. Se a vitamina B12 for absorvida com o fator intrínseco e não o for na sua ausência, o diagnóstico de anemia perniciosa é confirmado. Outros exames são raramente necessários.

Tratamento

O tratamento da deficiência de vitamina B12 ou da anemia perniciosa consiste na reposição de vitamina B12. Como a maioria dos indivíduos que apresentam essa deficiência não conseguem absorver a vitamina B12 administrada pela via oral, eles devem utilizá-la sob a forma injetável. No início, as injeções são aplicadas diariamente ou semanalmente, por várias semanas, até a concentração sérica de vitamina B12 retornar ao normal. Em seguida, as injeções são aplicadas mensalmente. Os indivíduos com esse tipo de deficiência devem utilizar suplementos de vitamina B12 durante toda a vida.

Anemia por deficiência de ácido fólico

A anemia por deficiência de ácido fólico (folato) é uma anemia megaloblástica causada pela falta de ácido fólico. O ácido fólico é uma vitamina encontrada em vegetais crus, frutas frescas e carne vermelha, mas a cocção geralmente a destrói. Como o organismo armazena apenas uma pequena quantidade no fígado, uma dieta com pouco ácido fólico acarreta uma deficiência em poucos meses. A deficiência de ácido fólico é mais comum no mundo ocidental do que a de vitamina B12 porque muitos indivíduos não consomem quantidades suficientes de vegetais folhosos crus. Os indivíduos com doenças do intestino delgado, especialmente a doença de Crohn e o espru, podem apresentar problemas de absorção do ácido fólico. Determinadas drogas anticonvulsivantes e contraceptivos orais também diminuem a absorção dessa vitamina.

Menos comumente, as mulheres grávidas, os lactentes e os indivíduos submetidos à diálise devido a nefropatias apresentam essa deficiência por apresentarem uma maior necessidade de ácido fólico. Como o álcool interfere na absorção e no metabolismo do ácido fólico, os indivíduos que ingerem grandes quantidades de álcool também apresentam essa deficiência. Os indivíduos que apresentam deficiência de ácido fólico desenvolvem anemia. Os lactentes, mas não os adultos, podem apresentar alterações neurológicas e, na mulher grávida, essa deficiência pode causar defeitos da medula espinhal ou outras malformações fetais. Quando os médicos encontram megaloblastos (eritrócitos grandes) em um indivíduo com anemia, eles mensuram a concentração de ácido fólico em uma amostra de sangue. Se a deficiência de ácido fólico for confirmada, o tratamento geralmente consiste na ingestão de um comprimido diário de ácido fólico. Os indivíduos com problema de absorção de ácido fólico devem manter a suplementação durante toda a vida.

Anemia por deficiência de vitamina C

A anemia por deficiência de vitamina C é um tipo raro de anemia causado por uma deficiência crônica grave de vitamina C. Neste tipo de anemia, a medula óssea produz eritrócitos pequenos. Essa deficiência é diagnosticada através da mensuração da concentração de vitamina C nos leucócitos. Um comprimido diário de vitamina C corrige a deficiência e cura a anemia.

Doença Crônica

Uma doença crônica freqüentemente acarreta anemia, especialmente nos idosos. Condições como infecções, processos inflamatórios e o câncer suprimem a produção de eritrócitos na medula óssea. Como o ferro armazenado na medula óssea não pode ser utilizado pelos eritrócitos em desenvolvimento, esse tipo de anemia é comumente denominada anemia de reutilização do ferro. Em todos os indivíduos, as infecções, mesmos as triviais, e os processos inflamatórios (p.ex., artrite e tendinite) inibem a produção de eritrócitos na medula óssea, resultando em uma menor quantidade dos mesmos na circulação. No entanto, essas condições não causam anemia, exceto quando graves ou de longa duração (crônicas). Quanto mais grave a doença, mais grave a anemia resultante. Contudo, a anemia causada por uma doença crônica raramente torna-se grave.

O hematócrito (porcentagem de eritrócitos no sangue) raramente cai abaixo de 25% (o normal sendo de 45 a 52% para os homens e de 37 a 48% para as mulheres) e a concentração de hemoglobina (quantidade desta proteína transportadora de oxigênio nos eritrócitos) raramente cai abaixo de 8 gramas por decilitro de sangue (o normal sendo de 13 a 18 gramas por decilitro). Como esse tipo de anemia evolui lentamente e geralmente é leve, ela comumente não produz sintomas. Quando estes ocorrem, eles comumente são decorrentes da doença causadora da anemia e não da anemia em si. Exames laboratoriais podem indicar que a doença crônica é a causa da anemia, mas eles não podem confirmar o diagnóstico. Por essa razão, os médicos tentam inicialmente excluir outras causas de anemia, como o sangramento excessivo ou a deficiência de ferro. Como não existe um tratamento específico para esse tipo de anemia, os médicos tratam das doenças que a causam. O uso de suplemento de ferro ou de vitaminas não é útil. Nas raras ocasiões em que a anemia torna-se grave, as transfusões de eritropoietina (um hormônio que estimula a medula óssea a produzir eritrócitos) podem ser úteis.

Aumento da Destruição de Eritrócitos

Normalmente, os eritrócitos apresentam um período de vida de aproximadamente 120 dias. Quando eles envelhecem, células removedoras da medula óssea, do baço e do fígado as detectam e as destroem. Se uma doença destrói os eritrócitos prematuramente (hemólise), a medula óssea tenta compensar através de uma produção mais rápida de novos eritrócitos - cerca de 10 vezes mais rápida do que a velocidade normal de produção. Quando a destruição de eritrócitos ultrapassa a sua produção, ocorre a anemia hemolítica. As anemias hemolíticas são relativamente incomuns em comparação com as anemias causadas por perdas sangüíneas e pela diminuição da produção de eritrócitos. Vários fatores podem aumentar a destruição dos eritrócitos. O baço pode aumentar de volume (esplenomegalia). Obstáculos na corrente sangüínea podem fragmentar as células.

Anticorpos podem ligar-se aos eritrócitos e fazer com que o sistema imune os destrua em uma reação auto-imune. Algumas vezes, os eritrócitos são destruídos por causa de anormalidades próprias das células - de sua forma ou de sua superfície, de sua função ou de seu conteúdo de hemoglobina. A destruição de eritrócitos pode ocorrer em patologias como o lúpus eritematoso sistêmico e determinados cânceres, especialmente os linfomas. Várias drogas (p.ex., metildopa, dapsona e sulfas) também podem destruir os eritrócitos. Os sintomas da anemia hemolítica são semelhantes aos de outras anemias. Algumas vezes, a hemólise é abrupta e grave, resultando em uma crise hemolítica que inclui calafrios, febre, dorsalgia e gastralgia, sensação de desmaio e uma queda importante da pressão arterial. Podem ocorrer icterícia e urina escura decorrentes da presença do conteúdo dos eritrócitos lesados na corrente sangüínea. O baço aumenta de volume à medida que ele filtra muitos dos eritrócitos lesados, algumas vezes causando dor abdominal. A hemólise contínua pode produzir cálculos biliares pigmentados, um raro tipo de cálculo biliar composto pelos elementos escuros dos eritrócitos.

Esplenomegalia

Muitos distúrbios podem causar esplenomegalia (aumento de volume do baço). Quando o baço aumenta de volume, ele tende a reter e a destruir eritrócitos, criando um círculo vicioso: quanto mais células ele retém, maior ele se torna e quanto maior ele se torna, mais células ele retém. A anemia causada por um baço aumentado de volume geralmente evolui lentamente e os sintomas tendem a ser leves. Freqüentemente, o baço aumentado de volume também reduz a quantidade de plaquetas e de leucócitos na corrente sangüínea. Geralmente, o tratamento é direcionado ao distúrbio causador da esplenomegalia. Raramente, a anemia torna-se suficientemente grave a ponto de justificar a remoção cirúrgica do baço (esplenectomia).

Lesão Mecânica dos Eritrócitos

Normalmente, os eritrócitos percorrem os vasos sangüíneos sem sofrer alterações. No entanto, eles podem ser lesados mecanicamente por anormalidades dos vasos sangüíneos, como um aneurisma (uma dilatação da parede enfraquecida do vaso sangüíneo), por uma prótese valvular cardíaca ou por uma pressão arterial extremamente elevada. Essas anormalidades podem fragmentar eritrócitos normais, fazendo com que o seu conteúdo extravase na corrente sangüínea. Os rins podem filtrar essas substâncias do sangue, mas eles também podem ser lesados pelas mesmas. Quando uma quantidade importante de eritrócitos é lesada, ocorre a anemia hemolítica microangiopática. Este distúrbio é diagnosticado quando são observados fragmentos de eritrócitos lesados em uma amostra de sangue examinada microscopicamente. A causa da lesão é então identificada e, se possível, corrigida.

Reações Auto-Imunes

Algumas vezes, o sistema imune do organismo apresenta uma disfunção e destrói as suas próprias células, as quais ele erroneamente identifica como substâncias estranhas (reação auto-imune). Quando uma reação auto-imune é direcionada contra os eritrócitos, o resultado é a anemia hemolítica auto-imune (anemia mediada imunologicamente). A anemia hemolítica auto-imune possui diferentes causas, mas, na maioria dos indivíduos, a sua causa é desconhecida (idiopática). A anemia hemolítica auto-imune é diagnosticada através de exames laboratoriais que identificam anticorpos (auto-anticorpos) no sangue que se ligam aos eritrócitos e reagem contra os mesmos. As anemias hemolíticas auto-imunes são classificadas em dois tipos principais: a anemia hemolítica de anticorpos reativos ao calor (o tipo mais comum) e a anemia hemolítica de anticorpos reativos ao frio.

Anemia Hemolítica por Anticorpos Reativos ao calor

A anemia hemolítica por anticorpos reativos ao calor (anemia hemolítica por anticorpos quentes) é uma condição na qual o corpo produz autoanticorpos que reagem contra eritrócitos à temperatura corpórea. Esses auto-anticorpos revestem os eritrócitos, que são então identificados como corpos estranhos e são destruídos pelas células removedoras do baço ou, algumas vezes, do fígado e da medula óssea. Essa condição é mais comum entre as mulheres do que entre os homens. Cerca de um terço dos indivíduos que apresentam esse tipo de anemia apresentam uma doença subjacente, como um linfoma, uma leucemia ou uma doença do colágeno (especialmente o lúpus eritematoso sistêmico), ou foram expostas à determinadas drogas, sobretudo a metildopa.

Os sintomas freqüentemente são piores do que seria de se esperar em razão da gravidade da anemia, provavelmente porque a sua evolução é muito rápida. Como normalmente ocorre um aumento do baço, o hipocôndrio esquerdo pode ser doloroso ou apresentar uma sensação de desconforto. O tratamento depende da identificação ou não de sua causa. Primeiramente, os médicos tentam tratar ou eliminar a causa. Se nenhuma causa for identificada, comumente é realizada a administração de altas doses de um corticosteróide (p.ex., prednisona), primeiramente pela via intravenosa e, em seguida, pela via oral. Cerca de um terço dos indivíduos responde bem a essa droga, a qual é então reduzida gradativamente e interrompida. Os outros dois terços podem necessitar de uma esplenectomia (remoção cirúrgica do baço) para interromper a destruição de eritrócitos revestidos por auto-anticorpos. A remoção do baço controla a anemia em aproximadamente 50% dos indivíduos. Quando esses tratamentos fracassam, são administradas as drogas imunossupressoras (p.ex., ciclosporina e ciclofosfamida). As transfusões sangüíneas podem causar problemas para os indivíduos que apresentam uma anemia hemolítica auto-imune. O banco de sangue pode ser incapaz de encontrar sangue que não reaja com os auto-anticorpos e as transfusões em si podem estimular a produção de mais auto-anticorpos.

Anemia Hemolítica por Anticorpos Reativos ao Frio

A anemia hemolítica de anticorpos reativos ao frio (anemia hemolítica por anticorpos frios) é uma condição na qual o corpo produz auto-anticorpos que reagem contra os eritrócitos na temperatura ambiente ou em temperaturas baixas. Este tipo de anemia pode ser agudo ou crônico. A forma aguda freqüentemente ocorre em indivíduos que apresentam infecções agudas, principalmente certos tipos de pneumonia ou a mononucleose infecciosa. A forma aguda geralmente não dura muito, é relativamente leve e desaparece sem tratamento. A forma crônica é mais comum entre as mulheres, particularmente naquelas com mais de 40 anos de idade e que apresentam reumatismo ou artrite. Embora a forma crônica geralmente persista por toda a vida, a anemia normalmente é leve e produz poucos ou nenhum sintoma. Contudo, a exposição ao frio aumenta a destruição de eritrócitos, pode piorar as dores articulares e pode produzir sintomas como a fadiga e a coloração azulada dos braços e das mãos. Como é de se esperar, os indivíduos que apresentam essa patologia e vivem em climas frios apresentam substancialmente mais sintomas do que aquelas que vivem em climas quentes. A anemia hemolítica por anticorpos reativos ao frio é diagnosticada através de exames que detectam a presença de anticorpos sobre a superfície dos eritrócitos, os quais são mais ativos em temperaturas inferiores à temperatura corpórea. Não existe um tratamento específico e, por essa razão, o tratamento é direcionado ao alívio dos sintomas. A forma aguda associada às infecções melhora por si e raramente produz sintomas graves. A forma crônica pode ser prevenida evitando- se a exposição ao frio.

Hemoglobinúria Paroxística Noturna

A hemoglobinúria paroxística noturna é uma anemia hemolítica rara que causa episódios abruptos e recorrentes de destruição de eritrócitos pelo sistema imune. A destruição abrupta (paroxística) de muitos eritrócitos – a qual pode ocorrer a qualquer momento, não apenas à noite (noturna) – faz com que a hemoglobina extravase para a corrente sangüínea. Os rins filtram a hemoglobina, a qual pode tornar a urina escura (hemoglobinúria). A anemia é mais comum entre homens jovens, mas pode manifestar-se em qualquer idade e em ambos os sexos. A sua causa é desconhecida. A hemoglobinúria paroxística noturna pode causar cólicas estomacais ou dor lombar intensas e produzir coágulos nas veias grandes do adômen e dos membros inferiores. O diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais que podem detectar as características anormais dos eritrócitos desse distúrbio. Os corticosteróides (p.ex., prednisona) freqüentemente ajudam no alívio dos sintomas, mas não existe uma cura disponível. Os indivíduos que apresentam coágulos sangüíneos podem necessitar da utilização de um anticoagulante (uma droga que reduz a propensão do sangue a coagular), como o warfarin. O transplante de medula óssea pode ser considerado para os indivíduos que apresentam a forma mais grave dessa anemia.

Anormalidades dos Eritrócitos

A destruição de eritrócitos pode ocorrer pelo fato dos mesmos apresentarem deformidades, membranas fracas que se rompem facilmente ou deficiências de enzimas necessárias para o funcionamento adequado e para a manutenção da flexibilidade que permite que eles circulem através dos vasos sangüíneos estreitos. Essas anormalidades dos eritrócitos ocorrem em determinadas doenças congênitas. A esferocitose hereditária é uma doença congênita na qual os eritrócitos que normalmente apresentam uma forma discóide assumem uma forma esférica. Os eritrócitos de forma anormal e rígidos são retidos e destruídos no baço, o que acarreta uma anemia e um aumento de volume do baço. Geralmente, a anemia é leve, mas pode tornar-se mais grave caso ocorra uma infecção. Quando o distúrbio é grave, pode haver icterícia e anemia, o fígado pode aumentar de volume e pode ocorrer a formação de cálculos biliares. Nos adultos jovens, essa patologia pode ser confundida com a hepatite. Podem ocorrer anormalidades ósseas, como o crânio em torre e dedos extranumerários (mãos e pés).

Geralmente, o tratamento não é necessário, mas a anemia grave pode exigir a remoção do baço. Esse procedimento não corrige a forma dos eritrócitos, mas ele reduz a quantidade que é destruída e, conseqüentemente, corrige a anemia. A eliptocitose hereditária é uma doença rara na qual os eritrócitos apresentam uma forma oval ou elíptica ao invés de esferoidal. Algumas vezes, esse distúrbio acarreta uma anemia leve, mas não requer tratamento. A esplenectomia pode ser útil na anemia grave. A deficiência de G6PD é uma doença na qual a enzima G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase) está ausente da membrana eritrocitária. A enzima G6PD auxilia no metabolismo da glicose, um açúcar simples que é a principal fonte energética para os eritrócitos, e produz o glutation, o qual auxilia na prevenção da destruição celular. Essa doença congênita quase sempre afeta o sexo masculino. Ela ocorre em 10% da população masculina da raça negra e em uma porcentagem menor dos indivíduos da raça branca da área do Mediterrâneo. Alguns indivíduos que apresentam deficiência de G6PD jamais apresentam anemia. A febre, as infecções virais ou bacterianas, a crise diabética, determinadas substâncias (p.ex., aspirina e vitamina K) e o feijão fava podem desencadear a destruição de eritrócitos e acarretar a anemia. Esta pode ser prevenida evitando-se situações ou substâncias que a desencadeiam. No entanto, não existe um tratamento que cure a deficiência de G6PD.

Anormalidades da Hemoglobina

As anormalidades congênitas da hemoglobina podem causar anemia. Os eritrócitos que contêm hemoglobina anormal podem apresentar uma forma alterada ou podem ser incapazes de transportar ou de liberar um suprimento adequado de oxigênio.

Doenças da Célula Falciforme

A doença da célula falciforme é uma doença congênita caracterizada por eritrócitos em forma de foice e anemia hemolítica crônica. A doença da célula falciforme afeta quase que exclusivamente a raça negra. Cerca de 10% dos negros americanos apresentam um gene para a doença da célula falciforme (apresentam o traço falciforme); eles não desenvolvem a doença da célula falciforme. Aproximadamente 0,3% deles apresenta dois genes e desenvolve a doença. Na doença da célula falciforme, os eritrócitos contêm uma forma anormal de hemoglobina (a proteína que transporta o oxigênio) que reduz a quantidade de oxigênio nas células, fazendo com que elas assumam um formato de foice. As células falciformes bloqueiam e lesam os vasos sangüíneos menores do baço, dos rins, do cérebro, dos ossos e de outros órgãos, reduzindo seu suprimento de oxigênio. Como essas células deformadas são frágeis, elas rompem à medida em que circulam através dos vasos sangüíneos, produzindo anemia grave, bloqueio do fluxo sangüíneo, lesão visceral e, possivelmente, a morte.

Sintomas

Os indivíduos com essa doença sempre apresentam algum grau de anemia e icterícia leve, mas elas podem apresentar alguns outros sintomas. Entretanto, qualquer coisa que reduza a quantidade de oxigênio em seu sangue, como o exercício vigoroso, a escalada de montanhas, o vôo em altas altitudes sem oxigênio suficiente ou uma doença, pode desencadear uma crise falciforme com piora súbita da anemia, dor (freqüentemente abdominal ou nos ossos longos), febre e, algumas vezes, dificuldade respiratória. A dor abdominal pode ser intensa e podem ocorrer vômitos. Os sintomas podem ser semelhantes aos da apendicite ou de um cisto de ovário. Nas crianças, uma forma comum de crise falciforme é uma síndrome torácica, caracterizada por dor torácica e dificuldade respiratória. A causa exata da síndrome torácica é desconhecida, mas parece ser uma infecção ou a obstrução de um vaso sangüíneo resultante de um coágulo ou de um êmbolo (uma parte de um coágulo que se desprega e se aloja em um vaso sangüíneo).

A maioria dos indivíduos com doença da célula falciforme apresenta esplenomegalia durante a infância. Em torno dos 9 anos de idade, o baço encontra- se tão lesado que ele atrofia e pára de funcionar. Como o baço auxilia no combate de infecções, esses indivíduos apresentam uma maior propensão à pneumonia pneumocócica e a outras infecções. As infecções virais em especial podem diminuir a produção de células sangüíneas e, conseqüentemente, a anemia torna-se mais grave. O fígado aumenta progressivamente de volume durante a vida e é freqüente a formação de cálculos biliares constituídos pelo pigmento dos eritrócitos lesados. O coração normalmente aumenta de volume e os sopros cardíacos são comuns. As crianças com doença da célula falciforme freqüentemente apresentam um tronco relativamente curto e membros superiores, membros inferiores, quirodáctilos (dedos das mãos) e pododáctilos (dedos dos pés) longos.

Alterações ósseas e da medula óssea podem causar dor, especialmente nas mãos e nos pés. Podem ocorrer episódios de dor articular com febre e a articulação do quadril pode tornar-se tão lesada que pode ser necessária a sua substituição por uma prótese. A má circulação cutânea pode causar úlceras nos membros inferiores, especialmente nos tornozelos. A lesão do sistema nervoso pode causar acidentes vasculares cerebrais. Nos indivíduos idosos, as funções pulmonar e renal podem deteriorar. Os homens jovens podem apresentar priapismo (ereções persistentes), o qual é comumente doloroso. Raramente, um indivíduo com traço falciforme apresenta sangue na urina em decorrência de um sangramento renal. Se o médico souber que o sangramento está relacionado ao traço falciforme, uma cirurgia exploradora desnecessária pode ser evitada.

Diagnóstico

Os médicos consideram a anemia, a dor gástrica, a dor óssea e as náuseas em um indivíduo jovem da raça negra como sinais de uma crise falciforme. Em um exame microscópico de uma amostra de sangue, podem ser observadas células falciformes e fragmentos de eritrócitos destruídos. A eletroforese de hemoglobina (um exame de sangue) pode detectar hemoglobinas anormais e indicar se o indivíduo apresenta traço falciforme ou doença da célula falciforme. A descoberta do traço pode ser importante para o planejamento familiar, para determinar o risco de concepção de um filho com doença da célula falciforme.

Tratamento e Prevenção

No passado, os indivíduos com doença da célula falciforme raramente sobreviviam além dos 20 anos. Atualmente, no entanto, eles vivem bem além dos 50 anos. Raramente, um indivíduo com traço falciforme morre subitamente durante a prática de exercícios extenuantes que provocam desidratação (p.ex., treinamento militar ou esportivo). A doença da célula falciforme não tem cura e, por isso, o tratamento visa a prevenção de crises, o controle da anemia e o alívio dos sintomas. Os indivíduos que apresentam essa doença devem tentar evitar as atividades que reduzem a quantidade de oxigênio no sangue e, mesmo por doenças menores (p.ex., uma infecção viral), eles devem procurar atendimento médico imediatamente. Por apresentarem um maior risco de infecção, eles devem ser imunizados com vacinas contra pneumococos e o Hemophilus influenzae.

Formas dos Eritrócitos

Os eritrócitos normais são flexíveis e possuem uma forma esférica, são mais espessos nas bordas que no centro. Em vários distúrbios congênitos, os eritrócitos tornam-se esféricos (esferocitose hereditária), ovais (eliptocitose hereditária) ou assumem uma forma de foice (doença da célula falciforme)

A crise falciforme pode exigir internação. O paciente recebe grandes quantidades de líquidos pela via intravenosa e drogas para aliviar a dor. No caso do médico suspeitar que a anemia é suficientemente grave a ponto de poder causar um acidente vascular cerebral, um infarto do miocárdio ou uma lesão pulmonar, podem ser realizadas transfusões sangüíneas e a administração de oxigênio. Ao mesmo tempo, as condições que podem ter causado a crise (p.ex., uma infecção) devem ser tratadas. Estão sendo estudadas drogas para controlar a doença da célula falciforme (p.ex., hidroxiuréia).

A hidroxiuréia aumenta a produção de um tipo de hemoglobina encontrado predominantemente nos fetos, o qual diminui a quantidade de eritrócitos que possuem a forma de uma foice. Conseqüentemente, ele reduz a freqüência de crises falciformes. A medula óssea de um membro da família ou de um outro doador que não apresenta o gene da doença da célula falciforme pode ser transplantada em um indivíduo com a doença. Embora o transplante possa ser curativo, ele é arriscado e os receptores devem utilizar drogas que deprimem o sistema imune durante o resto da vida. A terapia genética, uma técnica na qual genes normais são implantados em células precursoras (células que produzem células sangüíneas), também encontra-se em estudo.

Doenças das Hemoglobinas C, S-C E E

A doença da hemoglobina C ocorre em 2 a 3% dos indivíduos americanos da raça negra. Somente aqueles que possuem dois genes para a doença desenvolvem anemia, a qual varia de intensidade. Os indivíduos que apresentam esta doença, particularmente as crianças, podem apresentar episódios de dor abdominal e articular, esplenomegalia e icterícia leve, mas eles não apresentam crises graves. Em geral, os sintomas são poucos. A doença da hemoglobina S-C ocorre em indivíduos que possuem um gene para a doença da célula falciforme e um gene para a doença da hemoglobina C. Ela é muito mais comum do que a doença de hemoglobina C e os seus sintomas são similares aos da doença da célula falciforme, embora sejam muito mais leves. A doença da hemoglobina E afeta sobretudo os indivíduos da raça negra e os habitantes do sudeste asiático; ela é rara entre os chineses. Esta doença produz anemia, mas nenhum dos outros sintomas que ocorrem na doença da célula falciforme e na doença da hemoglobina C.

Talassemias

As talassemias são um grupo de doenças congênitas resultantes de um desequilíbrio da produção de uma das quatro cadeias de aminoácidos que constituem a hemoglobina. As talassemias são classificadas de acordo com a cadeia de aminoácidos afetada. Os dois tipos principais são a alfa-talassemia (a cadeia alfa é afetada) e a beta-talassemia (a cadeia beta é afetada). As talassemias também são classificadas de acordo com a presença de um gene afetado (talassemia minor) ou de dois genes afetados (talassemia major). A alfa-talassemia é mais comuns em indivíduos da raça negra (25% deles apresentam pelo menos um gene) e a betatalassemia é mais comum em indivíduos da área do Mediterrâneo e do sudeste asiático. Um gene para a beta-talassemia produz uma anemia leve a moderada, assintomática; dois genes causam uma anemia grave acompanhada de sintomas.

Cerca de 10% dos indivíduos que possuem pelo menos um gene para a alfatalassemia também apresentam uma anemia leve. Todas as talassemias produzem sintomas semelhantes, mas com gravidade diferente. A maioria dos indivíduos apresenta uma anemia leve. Nas formas mais graves, como na beta-talassemia major, podem ocorrer icterícia, úlceras de pele, cálculos biliares e esplenomegalia (algumas vezes enorme). A medula óssea hiperativa pode produzir aumento e espessamento de alguns ossos, sobretudo os da cabeça e da face. Os ossos longos podem enfraquecer e fraturar facilmente. As crianças com talassemia podem apresentar um crescimento mais lento e atingir a puberdade mais tarde do que o normal.

Como a absorção de ferro pode estar aumentada e como transfusões sangüíneas (fornecendo mais ferro) são necessárias, o ferro em excesso pode acumular e depositar-se no miocárdio (músculo cardíaco), podendo acarretar insuficiência cardíaca. As talassemias são mais difíceis de serem diagnosticadas do que as outras alterações da hemoglobina. A eletroforese de hemoglobina de uma gota de sangue é útil mas pode ser inconclusiva, especialmente no caso da alfa-talassemia. Por essa razão, o diagnóstico normalmente é baseado nos padrões hereditários e em exames especiais da hemoglobina. A maioria dos indivíduos que apresenta uma talassemia não necessita de tratamento, mas aqueles com formas graves podem necessitar de um transplante de medula óssea. A terapia genética encontra-se em estudo.

fonte: Manual Merck