Síndromes da Neoplasia Endócrina Múltipla

As neoplasias endócrinas múltiplas são doenças hereditárias raras nas quais ocorre o desenvolvimento de tumores benignos ou malignos (cancerosos) em várias glândulas endócrinas. Os tumores das neoplasias endócrinas múltiplas podem aparecer precocemente, na infância, ou tardiamente, em torno dos 70 anos de idade. As alterações causadas pelas neoplasias endócrinas múltiplas são decorrentes sobretudo do excesso de hormônios produzidos pelos tumores. As neoplasias endócrinas múltiplas ocorrem em três padrões, denominados tipos I, IIA e IIB, embora, ocasionalmente, ocorra a sobreposição de tipos.

Doença Tipo I

Os indivíduos com síndrome das neoplasia endócrina múltipla tipo I apresentam tumores de paratireóides (as pequenas glândulas localizadas junto à glândula tireóide), de pâncreas, de hipófise ou de todas essas glândulas. Quase todos os indivíduos com esta doença apresentam tumores de paratireóides. Estes fazem com que as glândulas produzam hormônio paratireoidiano (paratormônio) em excesso (uma condição denominada hiperparatireoidismo). O excesso de hormônio paratireoidiano comumente eleva a concentração sérica de cálcio, causando algumas vezes a formação de cálculos renais. A maioria dos indivíduos com doença tipo I também apresentam tumores de células das ilhotas pancreáticas. Aproximadamente 40% desses tumores produzem concentrações altas de insulina e, conseqüentemente, concentrações séricas baixas de glicose (hipoglicemia), especialmente se o indivíduo não se alimentar durante várias horas.

Mais da metade dos tumores de células das ilhotas pancreáticas produzem um excesso de gastrina, a qual estimula o estômago a produzir ácido. Os indivíduos com esses tumores geralmente desenvolvem úlceras pépticas que comumente sangram, perfuram e extravasam o conteúdo gástrico para o interior da cavidade abdominal ou obstruem o estômago. É comum o indivíduo apresentar diarréia e esteatorréia (fezes gordurosas e fétidas). Os demais tumores de células das ilhotas pancreáticas podem produzir outros hormônios como, por exemplo, o polipeptídeo intestinal vasoativo, o qual pode causar diarréia grave e levar à desidratação. Em aproximadamente um terço dos casos, os tumores de células das ilhotas pancreáticas são cancerosos e, algumas vezes, disseminam-se (produzem metástases) para outras áreas do corpo.

Contudo, esses cânceres tendem a crescer mais lentamente que outros tipos de câncer pancreático. Aproximadamente dois terços dos indivíduos com doença tipo I apresenta tumores hipofisários. Cerca de 25% desses tumores produzem o hormônio prolactina, o qual acarreta alterações menstruais nas mulheres e impotência nos homens. Outros 25% produzem o hormônio do crescimento, acarretando a acromegalia. Uma porcentagem muito pequena dos tumores hipofisários produz corticotropina, acarretando uma concentração elevada dos hormônios corticosteróides e a síndrome de Cushing. Aproximadamente 25% parecem não produzir qualquer hormônio. Alguns tumores hipofisários causam cefaléias (dores de cabeça), comprometimento da visão e redução da função hipofisária. Alguns indivíduos com a doença tipo I apresentam tumores de tireóide e de adrenais. Uma porcentagem muito pequena desenvolve tumores carcinóides. Alguns indivíduos também apresentam tumores gordurosos, de consistência macia e não cancerosos logo abaixo da pele (lipomas).

Doença Tipo IIA

As neoplasias endócrinas múltiplas do tipo IIA podem consistir em um tipo raro de câncer de tireóide (carcinoma medular), em um feocromocitoma (um tipo de tumor adrenal que geralmente não é canceroso e na hiperatividade das paratireóides. Quase todos os indivíduos com a doença tipo IIA apresentam um câncer medular da tireóide. Aproximadamente 50% deles apresentam um feocromocitoma, o qual normalmente aumenta a pressão arterial em decorrência da adrenalina e de outras substâncias produzidas por este tipo de tumor. A hipertensão arterial pode ser intermitente ou constante e é freqüentemente muito grave. Aproximadamente 25% dos indivíduos com a doença tipo IIA apresentam paratireóides hiperativas e sintomas da concentração sérica alta de cálcio, a qual pode acarretar a formação de cálculos renais e, algumas vezes, a insuficiência renal. Em outros 25%, as paratireóides aumentam de tamanho sem que sejam produzidas grandes quantidades de hormônio paratireoidiano e, conseqüentemente, os indivíduos não apresentam problemas relacionados à concentração elevada de cálcio.

Tumores das Neoplasias Endócrinas Múltiplas

			Porcentagem de Indivíduos Com a Doença Afetados Por Este Tipo de Tumor
	Tumor		Doença Tipo I		Doença Tipo II		Doença Tipo IIB
	Tumores não cancerosos das paratireóides		90% ou mais		25%		Menos de 1%
	Tumores cancerosos ou não cancerosos do pâncreas		80%		0%		0%
	Tumores não cancerosos da hipófise		65%		0%		0%
	Tumores cancerosos (carcinomas medulares) da tireóide		0%		Mais de 90%		Mais de 90%
	Tumores (habitualmente não cancerosos) das adrenais (feocromocitomas)		0%		50%		60%
	Tumores em torno dos nervos (neuromas)		0%		0%		100%

Doença Tipo IIB

As neoplasias endócrinas múltiplas do tipo IIB podem consistir em um câncer medular da tireóide, em um feocromocitoma e em neuromas (tumores em torno dos nervos). Alguns indivíduos com a doença tipo IIB não apresentam história familiar deste distúrbio. O câncer medular da tireóide que ocorre na doença tipo IIB tende a se desenvolver precocemente e foi descrito em crianças com até 3 meses de idade. Os cânceres medulares da tireóide da doença tipo IIB também crescem mais rapidamente e disseminam com maior velocidade que os da doença tipo IIA. Quase todos os indivíduos com doença tipo IIB apresentam neuromas nas membranas mucosass.

Os neuromas surgem como proeminências brilhantes em torno dos lábios, da língua e no revestimento interno da boca. Eles também podem ocorrer nas pálpebras e nas superfícies brilhanes dos olhos (p.ex., conjuntiva e córnea). As pálpebras e os lábios podem engrossar. As alterações do trato gastrointestinal causam constipação e diarréia. Ocasionalmente, o cólon apresenta dilatação acentuada das alças (megacólon). É provável que essas alterações sejam decorrentes de neuromas que cresceram sobre os nervos intestinais. Os indivíduos com a doença tipo IIB freqüentemente apresentam alterações vertebrais, especialmente acentuação da curvatura da coluna vertebral, assim como alterações ósseas dos pés e dos fêmures. Muitos indivíduos apresentam membros longos e frouxidão articular (hábito marfanóide, assim denominado porque a aparência é semelhante à da síndrome de Marfan).

Tratamento

Não existe uma cura conhecida para qualquer das neoplasias endócrinas múltiplas. Os médicos tratam cada tumor de forma individual, seja através de sua remoção ou através da correção do desequilíbrio hormonal. Como o câncer medular da tireóide, quando não tratado, é em última instância letal, o médico muito provavelmente recomendará a remoção cirúrgica da tireóide quando um indivíduo com a doença tipo IIA apresenta um feocromocitoma ou um hiperparatireoidismo, mesmo se o diagnóstico de câncer medular da tireóide não puder ser estabelecido antes da cirurgia. Na doença tipo IIB, o câncer medular da tireóide é particularmente agressivo. O médico recomenda a remoção da tireóide assim que o diagnóstico for estabelecido. Este tipo de câncer de tireóide não pode ser tratado com iodo radioativo.

Detecção

Como aproximadamente metade dos filhos de indivíduos com neoplasias endócrinas múltiplas herdam a doença, é importante que seja feita a investigação para o diagnóstico e o tratamento precoces. Atualmente, existem exames disponíveis para cada tipo de tumor. Recentemente, foram identificados os genes anormais responsáveis pela doença tipo IIA e IIB. No futuro, existirão exames disponíveis para detectar o gene anormal, permitindo um diagnóstico e um tratamento mais precoces e eficazes.

Diabetes

O diabetes mellitus é um distúrbio no qual a concentração sérica (do sangue) de glicose (um açúcar simples) encontra-se anormalmente elevada, pois o organismo não libera ou não utiliza a insulina de modo adequado. Freqüentemente, os médicos utilizam o termo completo diabetes mellitus, ao invés de diabetes isoladamente, para diferenciá-lo do diabetes insipidus, uma doença relativamente rara. A concentração sérica de açúcar (glicose) varia durante o dia, aumentando após uma refeição e retornando ao normal em 2 horas. Normalmente, a concentração sérica de açúcar encontra-se entre 70 e 110 miligramas por decilitro (mg/dl) de sangue pela manhã, após uma noite de jejum. Normalmente, ela é inferior a 120 a 140 mg/dl, 2 horas após o consumo de alimentos ou de líquidos que contêm açúcar ou outros carboidratos. A concentração normal tende a aumentar de modo discreto, mas progressivo, após os 50 anos, especialmente nos indivíduos que são sedentários. A insulina, um hormônio liberado pelo pâncreas, é a principal substância responsável pela manutenção da concentração sérica adequada de glicose. Ela permite que a glicose seja transportada para o interior das células, de modo que estas produzam energia ou armazenem a glicose até a sua utilização ser necessária. A elevação da concentração sérica de glicose após comer ou beber estimula o pâncreas a produzir insulina, impedindo um maior aumento da concentração sérica de glicose e fazendo com que ela diminua gradualmente. Como os músculos utilizam glicose como fonte de energia, a sua concentração sérica também pode diminuir durante a atividade física.

Causas

O diabetes ocorre quando o organismo não produz insulina em quantidade suficiente para manter a concentração sérica de insulina normal ou quando as células não respondem adequadamente à insulina. Os indivíduos com diabetes mellitus tipo I (diabetes insulino-dependente) produzem pouca ou nenhuma insulina. Embora aproximadamente 6% da população dos Estados Unidos apresentem algum tipo de diabetes, somente cerca de 10% dos diabéticos apresentam o tipo I. A maioiria dos indivíduos com o diabetes tipo I apresentam a doença antes dos 30 anos. Os cientistas acreditam que um fator ambiental (possivelmente uma infecção viral ou um fator nutricional na infância ou no início da vida adulta) faz com que o sistema imune destrua as células produtoras de insulina do pâncreas. Para que isto ocorra, é muito provável que seja necessária alguma predisposição genética. Qualquer que seja a causa, no diabetes tipo I mais de 90% das células produtoras de insulina (células beta) do pâncreas são destruídas de modo permanente.

A conseqüente deficiência de insulina é grave e, para sobreviver, o indivíduo com diabetes tipo I deve aplicar injeções regulares de insulina. No diabetes mellitus tipo II (diabetes não insulinodependente), o pâncreas continua a produzir insulina, algumas vezes em níveis mais elevados do que o normal. No entanto, o organismo desenvolve uma resistência aos seus efeitos e o resultado é um déficit relativo de insulina. O diabetes tipo II pode ocorrer em crianças e adolescentes, mas, normalmente, ele inicia após os 30 anos e torna-se progressivamente mais comum com o avançar da idade: aproximadamente 15% dos indivíduos com mais de 70 anos de idade apresentam o diabetes tipo II. A obesidade é um fator de risco do diabetes tipo II; 80 a 90% dos indivíduos que o apresentam são obesos. Determinados grupos raciais e culturais apresentam um maior risco: os da raça negra e os hispânicos apresentam um risco duas a três vezes maior de apresentar o diabetes tipo II. Ele também tende a ocorrer em famílias. Outras causas menos comuns de diabetes são a concentração anormalmente alta de corticosteróides, a gravidez (diabetes gestacional), medicamentos e venenos que interferem na produção ou nos efeitos da insulina, acarretando uma concentração sérica alta de glicose.

Sintomas

Os primeiros sintomas do diabetes estão relacionados aos efeitos diretos da concentração sérica alta de glicose. Quando esta é superior a 160 a 180 mg/dl, a glicose passa para a urina. Quando a concentração aumenta ainda mais, os rins excretam uma maior quantidade de água para diluir a grande quantidade de glicose perdida. Como os rins produzem um excesso de urina, o indivíduo com diabetes elimina grandes volumes de urina (poliúria), o que acarreta uma sede anormal (polidipsia). Como ocorre uma perda excessiva de calorias pela urina, o indivíduo perde peso. Para compensar, o indivíduo freqüentemente sente uma fome excessiva (polifagia). Outros sintomas incluem a visão borrada, a sonolência, a náusea e a diminuição da resistência durante o exercício. Além disso, os indivíduos com um diabetes mal controlado são mais suscetíveis às infecções. Por causa da gravidade do déficit de insulina, os indivíduos com diabetes tipo I quase sempre perdem peso antes de serem submetidos a um tratamento. A maioria dos indivíduos com diabetes tipo II não perde peso. Nos indivíduos com diabetes tipo I, os sintomas começam de modo abrupto e podem evoluir rapidamente para uma condição denominada cetoacidose diabética.

Apesar da concentração sérica elevada de glicose, a maioria das células não consegue utilizar o açúcar sem a insulina e, conseqüentemente, elas voltam-se para outras fontes de energia. As células adiposas começam a se decompor, produzindo cetonas, as quais são compostos químicos tóxicos que podem tornar o sangue ácido (cetoacidose). Os sintomas iniciais da cetoacidose diabética incluem a sede e a micção excessivas, a perda de peso, a náusea, o vômito, a fadiga e, sobretudo nas crianças, dores abdominais. A respiração tende a tornar-se profunda e rápida à medida que o organismo tenta corrigir a acidez do sangue. O hálito pode ter um odor de removedor de esmalte. Quando não tratada, a cetoacidose pode evoluir para o coma, algumas vezes em poucas horas. Se falharem na aplicação de uma injeção de insulina ou se passarem por uma situação de estresse (p.ex., infecção, acidente ou uma doença grave), os indivíduos com diabetes tipo I podem apresentar cetoacidose mesmo após terem iniciado o tratamento com insulina. Os indivíduos com diabetes tipo II podem permanecer assintomáticos durante anos ou décadas. Quando a deficiência de insulina progride, os sintoma podem ocorrer. No início, os aumentos da micção e da sede são discretos e pioram gradualmente ao longo de semanas ou meses. A cetoacidose é rara. Quando a concentração sérica de açúcar torna-se muito alta (freqüentemente excedendo 1000 mg/dl), normalmente decorrente da sobreposição de algum estresse (p.ex., infecção) ou de drogas, o indivíduo pode apresentar uma desidratação grave, a qual pode acarretar confusão mental, sonolência, convulsões e uma condição denominada coma hiperglicêmico hiperosmolar não-cetótico.

Complicações a Longo Prazo do Diabetes

	Tecido ou Órgão Afetado		O que Ocorre		Complicação
	Vasos sangüíneos		Formação de placas ateroscleróticas que bloqueiam artérias grandes ou médias do coração, do cérebro, dos membros inferiores e do pênis. As paredes dos vasos sangüíneos pequenos podem ser de tal modo lesados que os vasos não transferem o oxigênio de modo normal aos tecidos e também podem romper		A má circulação produz uma cicatrização deficiente das feridas e pode produzir cardiopatias, acidentes vasculares cerebrais, gangrena dos pés e mãos, impotência e infecções
	Olhos		Os pequenos vasos sangüíneos da retina são lesados		Diminuição da visão e, em última instância, cegueira
	Rins		Os vasos sangüíneos do rim engrossam, ocorre a perda de proteínas através da urina e o sangue não é filtrado normalmente		Disfunção renal; insuficiência renal
	Nervos		Os nervos são lesados porque a glicose não é metabolizada normalmente e porque o suprimento sanguíneo é inadequado		Fraqueza súbita ou gradual de um membro inferior, redução da sensibilidade,formigamento e dor nas mãos e pés; lesão crônica dos nervos
	Sistema nervoso autônomo		Lesão dos nervos que controlam a pressão arterial e os processos digestivos		Oscilações da pressão arterial; dificuldades de deglutição e alteração da função gastrointestinal com episódios de diarréia
	Pele		Má circulação sanguínea à pele e perda da sensibilidade decorrentes de lesões repetidas		Feridas, infecções profundas (úlceras diabéticas); má cicatrização
	Sangue		Comprometimento da função dos leucócitos (células brancas)		Aumento da susceptibilidade a infecções, sobretudo às do trato urinário e da pele
	Tecido conjuntivo		A glicose não é metabolizada normalmente, fazendo com que os tecidos engrossem ou contraiam		Síndrome do túnel do carpo; contratura de Dupuytren

Complicações

No decorrer do tempo, a concentração sérica alta de glicose lesa os vasos sangüíneos, os nervos e outras estruturas internas. Substâncias complexas derivadas do açúcar acumulam-se nas paredes dos pequenos vasos sangüíneos, provocando espessamento e ruptura dos mesmos. Ao espessarem, esses vasos transportam cada vez menos sangue, especialmente para a pele e os nervos. O mau controle da concentração sérica de glicose tende a produzir aumento da concentração sérica de substâncias gordurosas (lipídeos), acarretando uma aterosclerose (formação de placas nos vasos sangüíneos) acelerada. A aterosclerose é 2 a 6 vezes mais comum nos indivíduos diabéticos que nos não diabéticos e ocorre igualmente em homens e mulheres. A má circulação, seja através dos vasos sangüíneos pequenos seja através dos grandes, pode lesar o coração, o cérebro, os membros inferiores, os olhos, os rins, o nervos e a pele e, além disso, retarda a cura das lesões. Por todas essas razões, os indivíduos diabéticos podem apresentar muitas complicações graves a longo prazo. Os infartos do miocárdio e os acidentes vasculares cerebrais são as mais comuns.

A lesão de vasos sangüíneos do olho pode causar perda da visão (retinopatia diabética). A função renal pode ser comprometida, resultando em uma insuficiência renal que requer diálise. A lesão dos nervos pode manifestar-se de diversas formas. Quando apenas um nervo é comprometido (mononeuropatia), pode ocorrer fraqueza súbita de um membro superior ou inferior. Quando os nervos que inervam as mãos, os membros inferiores ou os pés são lesados (polineuropatia diabética), pode ocorrer uma alteração da sensibilidade e o indivíduo pode apresentar formigamento ou sensação de queimação e fraqueza dos membros superiores e inferiores. A lesão dos nervos da pele aumenta a probabilidade de lesões repetidas porque o indivíduo não consegue sentir as mudanças de pressão ou de temperatura. O mau suprimento sangüíneo para a pele também pode acarretar a formação de úlceras e todas as feridas cicatrizam lentamente. As úlceras dos pés podem tornar-se tão profundas e infectadas e cicatrizar tão mal que pode ser necessária a amputação de uma parte do membro inferior. Evidências recentes revelam que as complicações do diabetes podem ser evitadas, postergadas ou retardadas através do controle da concentração sérica de glicose. Outros fatores desconhecidos, incluindo os genéticos, também determinam a evolução subseqüente dos eventos.

Diagnóstico

O diagnóstico do diabetes é estabelecido quando o indivíduo apresenta uma concentração sérica anormalmente alta de glicose. Freqüentemente, a concentração sérica de glicose (glicemia) é verificada durante um exame anual de rotina, no exame pré-admissional ou no exame para liberar um indivíduo para a prática esportiva. Além disso, o médico pode verificar a concentração sérica de glicose para descobrir a possível causa de sintomas como o aumento da sede, da micção ou do apetite, ou quando o indivíduo apresenta fatores de risco típicos como, por exemplo, uma história familiar de diabetes, obesidade, infecções freqüentes ou qualquer uma das complicações associadas ao diabetes. Para dosar a concentração sérica de glicose, uma amostra de sangue é comumente coletada após o indivíduo realizar um jejum de aproximadamente 8 horas. Porém, a amostra pode ser coletada após uma refeição. Uma certa elevação da concentração sérica de glicose após comer é normal, mas assim mesmo ela não deve atingir valores muito elevados. Nos indivíduos com mais de 65 anos de idade, o melhor é realizar o exame após um período de jejum, uma vez que os idosos apresentam um maior aumento da concentração de glicose no sangue após comer. Um outro tipo de exame de sangue, o teste de tolerância à glicose oral, pode ser realizado em determinadas situações (p.ex., quando o médico suspeita que uma gestante apresenta diabetes gestacional). Neste teste, o indivíduo jejua durante um certo período, uma amostra de sangue é coletada para a dosagem da concentração sérica de glicose de jejum e, em seguida, o indivíduo ingere uma solução especial contendo uma quantidade padronizada de glicose. Outras amostras são então obtidas durante as 2 a 3 horas seguintes.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento do diabetes é manter o máximo possível a concentração sérica de glicose dentro dos limites de normalidade. A manutenção da concentração de glicose completamente normal é difícil, mas quanto mais ela for mantida dentro da faixa de normalidade, menos provável será a ocorrência de complicações temporárias ou de longo prazo. O principal problema ao se tentar manter um controle rígido da concentração sérica de glicose é a maior chance de se produzir uma redução exagerada da mesma (hipoglicemia). O tratamento do diabetes requer atenção ao controle do peso, aos exercícios e à dieta. Muitos indivíduos obesos com diabetes tipo II não necessitariam de medicação caso perdessem peso e se exercitassem regularmente. Contudo, a redução de peso e o aumento do exercício são difíceis para a maioria dos indivíduos diabéticos. Por essa razão, a terapia de reposição de insulina ou com medicamentos hipoglicemiantes orais é freqüentemente necessária. O exercício reduz diretamente a concentração sérica de glicose e, freqüen-temente, reduz a quantidade de insulina necessária.

A dieta é muito importante. Geralmente, os indivíduos diabéticos não devem consumir alimentos doces em excesso e devem alimentar-se dentro de um esquema regular. No entanto, o consumo de um lanche no momento de deitar ou no final da tarde freqüentemente previne a hipoglicemia em indivíduos que auto-aplicam uma insulina de ação intermediária pela manhã ou à noite. Como os indivíduos diabéticos apresentam uma tendência a apresentar concentrações altas de colesterol, os nutricionistas normalmente recomendam a limitação da quantidade de gorduras saturadas na dieta. No entanto, a melhor maneira de se reduzir a concentração de colesterol é controlar a concentração sérica de glicose e o peso corpóreo. A maioria dos indivíduos diabéticos beneficiase bastante com o fornecimento de informações sobre a doença e sobre o que eles podem fazer para controlá-la. Essa educação é mais adequadamente provida por um enfermeiro treinado em educação sobre o diabetes.

Todos os diabéticos devem compreender como a dieta e o exercício afetam a concentração sérica de açúcar e devem estar conscientes de como evitar as complicações como, por exemplo, examinar a pele em busca de ulcerações. Eles também devem tomar um cuidado especial para evitar infecções nos pés e, freqüentemente, pode ser benéfico lançar mão de um podólogo para o corte das unhas dos pés. É essencial a realização anual de um exame oftalmológico para se investigar alterações dos vasos sangüíneos que podem levar à cegueira (retinopatia diabética). Os indivíduos diabéticos sempre devem carregar consigo um cartão ou uma pulseira de alerta médico que identifique a doença para a eventualidade deles sofrerem uma lesão ou apresentarem uma concentração sérica alta ou baixa de glicose. Alertar os profissionais da saúde para a presença do diabetes permite que eles instituam rapidamente um tratamento que salve a vida do indivíduo.

Terapia de Reposição da Insulina

No diabetes tipo I, o pâncreas não consegue produzir insulina e, por essa razão, ela deve ser reposta. A reposição pode ser realizada somente através de injeção. Como a insulina é destruída no estômago, ela não pode ser administrada pela via oral. Novas formas de insulina (p.ex., spray nasal) vêm sendo testadas. Até o momento, essas novas formas não têm funcionado bem devido à variabilidade da taxa de absorção acarretar problemas na determinação da dose. A insulina é injetada sob a pele, na camada de gordura, normalmente no membro superior, na coxa ou na parede abdominal. O uso de seringas pequenas com agulhas muito finas torna as injeções praticamente indolores. Um dispositivo de bomba de ar que injeta a insulina sob a pele pode ser utilizado nos indivíduos que não suportam agulhas. Uma caneta de insulina, a qual contém um cartucho com insulina e é fechada como uma caneta grande, é uma modo conveniente para o transporte da insulina, especialmente para aqueles que tomam várias injeções diárias longe de casa. Um outro dispositivo é a bomba de insulina, a qual bombeia a insulina continuamente de um reservatório através de pequena agulha que é mantida na pele.

Doses adicionais de insulina podem ser programadas ou disparadas de modo que a bomba simule o máximo possível a maneira como ela é normalmente produzida pelo organismo. Para alguns indivíduos, a bomba oferece um maior grau de controle, enquanto outros consideram o seu uso desconfortável ou apresentam feridas no local de inserção da agulha. A insulina encontra-se disponível sob três formas básicas, cada qual com velocidade e duração da ação diferentes. A insulina de ação rápida, como a insulina regular, é a que possui a ação mais rápida e curta. Este tipo de insulina freqüentemente começa a diminuir a concentração sérica de glicose em 20 minutos, atinge a atividade máxima em 2 a 4 horas e sua ação dura 6 a 8 horas. A insulina de ação rápida é comumente utilizada por indivíduos que tomam várias injeções diárias e é injetada 15 a 20 minutos antes das refeições. A insulina de ação intermediária, como a insulina zinco em suspensão ou a insulina isofano em suspensão, começa a agir em 1 a 3 horas, atinge a atividade máxima em 6 a 10 horas e a sua ação dura18 a 26 horas.

Este tipo de insulina pode ser utilizado pela manhã, para dar cobertura durante a primeira parte do dia, ou ao entardecer, para prover a quantidade necessária durante a noite. A insulina de ação prolongada, como a insulina zinco em suspensão de ação prolongada, tem um efeito muito reduzido durante as 6 primeiras horas, mas provê uma cobertura durante 28 a 36 horas. As preparações de insulina permanecem estáveis à temperatura ambiente durante meses, o que permite que elas sejam transportadas, levadas ao trabalho ou inclusive durante uma viagem. A escolha do tipo ideal de insulina a ser utilizado pode ser complicada. A decisão depende de quão rigorosamente o indivíduo deseja controlar o diabetes, de seu desejo de controlar o açúcar do sangue e de ajustar a dose, de quão variada é a sua atividade diária, de quanto ele deseja aprender e compreender a sua doença e de quão estável é a sua concentração sérica de açúcar durante o dia e de um dia para o outro. O esquema mais fácil de ser seguido é a injeção diária única de insulina de ação intermediária. No entanto, este esquema proporciona um controle mínimo sobre a concentração sérica de açúcar.

Um controle mais rígido é obtido através da combinação de dois tipos de insulina (a de ação rápida e a de ação intermediária) em uma dose matinal. Isto exige uma maior habilidade, mas provê maiores oportunidades para se ajustar a concentração sérica de glicose. Uma segunda injeção pode ser aplicada na hora do jantar ou na hora de dormir. O controle mais rigoroso é normalmente obtido através da injeção de um pouco de insulina de ação rápida e de ação intermediária pela manhã e ao entardecer, juntamente com várias injeções adicionais de insulina de ação rápida durante o dia. Alguns indivíduos, sobretudo os idosos, tomam a mesma quantidade de insulina todos os dias, enquanto outros adaptam a dose diária de acordo com a dieta, o exercício e a concentração de açúcar no sangue. As necessidades de insulina variam com as alterações dos alimentos ingeridos e da quantidade de exercício. Por essa razão, os indivíduos que variam pouco a dieta e o exercício geralmente alteram pouco a dose de insulina.

Contudo, com o passar do tempo, as necessidades de insulina podem mudar se o indivíduo apresentar alteração de peso, sofrer um estresse emocional ou apresentar uma doença, sobretudo uma infecção. Os indivíduos que variam a dieta e os tipos de exercícios realizados devem ajustar a dose de insulina de acordo com a nova situação. Alguns indivíduos desenvolvem resistência à insulina. Como a insulina não é exatamente igual à insulina produzida pelo organismo, ele pode produzir anticorpos contra ela. Esses anticorpos interferem na atividade da insulina, de modo que um indivíduo com resistência à insulina deve utilizar doses superiores às habituais. As injeções de insulina podem afetar a pele e tecidos subjacentes no local da injeção. Uma reação alérgica, a qual ocorre raramente, produz dor e queimação, acompanhadas por hiperemia, prurido e edema em torno do local da injeção, durante várias horas. Mais comumente, as injeções causam acúmulos de gordura (fazendo com que a pele apresente um aspecto grumoso) ou destróem a gordura (causando uma depressão na pele). A troca de local da injeção a cada dose e a troca do tipo de insulina geralmente evitam essas complicações. A resistência e a alergia à insulina são incomuns com o uso de insulinas humanas sintéticas, as quais são as mais utilizadas atualmente.

Medicamentos Hipoglicemiantes Orais

As sulfoniluréias (p.ex., glipizida, gliburida, tolbutamida e clorpropamida) freqüentemente conseguem reduzir adequadamente a concentração sérica de glicose em indivíduos com diabetes tipo II, mas não são eficazes no diabetes tipo I. Esses medicamentos reduzem a concentração sérica de glicose estimulando o pâncreas a liberar insulina e aumentando a sua eficácia. Um outro tipo de medicação oral, a metformina, não afeta a liberação de insulina, mas aumenta a resposta do organismo à sua própria insulina. O médico pode prescrever a metformina isoladamente ou combinada com a sulfoniluréia. Uma outra medicação, a acarbose, retarda a absorção da glicose no intestino. Comumente, os hipoglicemiantes orais são prescritos para os indivíduos com diabetes tipo II quando a dieta e o exercício não conseguem reduzir adequadamente a concentração sérica de glicose. Algumas vezes, os medicamentos podem ser tomados apenas uma vez por dia, pela manhã, embora alguns indivíduos necessitem de 2 ou 3 doses. Quando os hipoglicemiantes orais não conseguem controlar suficientemente a concentração sérica de açúcar, pode ser necessário o uso de injeções de insulina isoladamente ou combinado com hipoglicemiantes orais.

Características das Drogas Hipoglicemiantes Orais

	Droga		Duração da Ação (horas)		Número de Doses Diárias
	Acarbose		Cerca de 4		3
	Acetohexamida		12 a 18		1 a 2
	Clorpropamida		60		1
	Glimepirida		Até 24		1
	Glipizida		Até 24		1 a 2
	Gliburida		Até 24		1 a 2
	Metformina		24 ou mais		2 a 3
	Tolazamida		12 a 24		1 a 2
	Tolbutamida		6 a 12		2 a 3

Controle do Tratamento

O controle da concentração sérica de glicose é uma parte essencial do tratamento do diabetes. Embora possa ser verificada a presença de glicose na urina, o exame de urina não é uma boa maneira para se controlar o tratamento ou para se realizar ajustes da terapia. Felizmente, a concentração sérica de glicose atualmente pode ser facilmente mensurada em casa. Uma gota de sangue é obtida através da punção da ponta do dedo com uma pequena lanceta. A lanceta contém uma pequena agulha que pode puncionar o dedo ou pode ser colocada em um dispositivo com uma mola que perfura a pele rápida e facilmente. Quase todos os diabéticos consideram a perfuração praticamente indolor. A seguir, uma gota de sangue é colocada sobre uma tira reagente. Na presença de glicose, a tira reagente muda de cor ou apresenta alguma outra alteração química.

Algumas tiras mudam de cor o bastante para permitir a leitura da concentração sérica de glicose através da sua comparação com as cores impressas em um gráfico. Um sistema melhor e mais preciso consiste no uso de um aparelho que lê as alterações da tira de teste e apresenta o resultado em um monitor digital. A maioria desses aparelhos cronometra a reação e lê o resultado automaticamente. Os aparelhos são pequenos, possuindo um tamanho que varia do tamanho de uma caneta ao de um maço de cigarros. Os indivíduos diabéticos devem anotar os valores de suas concentrações séricas de glicose e informá-los ao médico ou ao enfermeiro para orientação sobre o ajuste da dose de insulina ou de um hipoglicemiante oral. Em alguns casos e durante as visitas sucessivas do paciente, o médico ou o enfermeiro podem ensiná-lo como ajustar a dose da insulina.

Os médicos utilizam um exame de sangue denominado hemoglobina glicosilada (ou hemoglobina A1C) para controlar o tratamento. Quando a concentração sérica de glicose encontra-se elevada, ocorrem alterações na hemoglobina, a substância que transporta o oxigênio no sangue. Essas alterações são diretamente proporcionais à concentração sérica de glicose durante um longo período. Poranto, ao contrário da dosagem da concentração de açúcar no sangue, a qual revela o nível em um determinado momento, a dosagem da hemoglobina glicosilada revela o grau de controle da concentração sérica de açúcar nas últimas semanas. A concentração normal da hemoglobina glicosilada é inferior a 7%. Os indivíduos diabéticos raramente atingem esses níveis, mas o objetivo do controle rigoroso é aproximar-se deles. A concentração superior a 9% revelam um mau controle e a superior a 12% revela um controle muito ruim. A maioria dos médicos especializados no tratamento do diabetes recomendam a dosagem da hemoglobina glicosilada a cada 3 a 6 meses.

Tratamento das Complicações

Tanto a insulina quanto os hipoglicemiantes orais podem reduzir excessivamente a concentração sérica de glicose, causando a hipoglicemia. Esta também pode ocorrer quando o indivíduo diabético não se alimenta o suficiente ou nas horas certas ou quando ela exercita-se vigorosamente sem se alimentar. Quando a concentração sérica de glicose encontra-se excessivamente baixa, o primeiro órgão a ser afetado é o cérebro. Para protegê-lo, o organismo começa imediatamente a produzir glicose a partir das reservas de glicogênio do fígado. Este processo envolve a liberação de epinefrina (adrenalina), a qual tende a provocar fome, ansiedade, aumento do estado de alerta e tremores. A falta de glicose no sangue que supre o cérebro pode causar cefaléia. A hipoglicemia deve ser tratada rapidamente, pois ela pode tornar-se grave em minutos, acarretando uma confusão mental progressiva, coma e, raramente, lesão cerebral permanente. Ao primeiro sinal de hipoglicemia, o indivíduo deve consumir algum tipo de açúcar.

Por essa razão, os indivíduos diabéticos devem sempre carregar consigo doces, cubos de açúcar ou comprimidos de glicose para tratar a hipoglicemia. Outras opções são a ingestão de um copo de leite (que contém lactose, um tipo de açúcar), de água com açúcar ou de suco de frutas ou comer um pedaço de bolo, uma fruta ou qualquer outro alimento doce. Os indivíduos com diabetes tipo I sempre devem carregar ou ter disponível o glucagon (um hormônio que eleva a concentração sérica de glicose), o qual pode ser injetado quando eles são impossibilitados de consumir qualquer alimento que contém açúcar. A cetoacidose diabética é uma emergência médica. Sem um tratamento imediato excelente, ela pode levar ao coma e à morte. É necessária a hospitalização, normalmente em uma unidade de terapia intensiva. É realizada a administração intravenosa de grandes quantidades de líquido juntamente com eletrólitos (p.ex., sódio, potássio, cloreto e fosfato) para repor a perda ocorrida através da micção excessiva. Geralmente, para que ela aja rapidamente e sua dose possa ser ajustada freqüentemente, a insulina é administrada pela via intravenosa.

Em intervalos de poucas horas, são realizadas dosagens das concentrações séricas de glicose, de cetonas e de eletrólitos para que o médico possa ajustar o tratamento. Além disso, o médico coleta amostras de sangue arterial para mensurar a acidez. Algumas vezes, são necessários tratamentos adicionais para corrigir a acidez, embora o controle da concentração sérica de glicose e a reposição de eletrólitos comumente permitem que o organismo restaure o equilíbrio ácido-básico normal. O tratamento do coma hiperglicêmico-hiperosmolar não cetótico é semelhante ao da cetoacidose diabética. Deve ser realizada a reposição líquida e de eletrólitos. A concentração sérica de glicose deve ser restaurada gradualmente para se evitar desvios súbitos de líquido para o cérebro. Ela tende a ser mais facilmente controlada que na cetoacidose diabética e os problemas da acidez sangüínea não são graves. A maioria das complicações a longo prazo do diabetes são progressivas, exceto quando a concentração sérica de glicose é rigorosamente controlada. No entanto, a retinopatia diabética pode ser tratada diretamente. A cirurgia a laser pode vedar os vasos sangüíneos do olho rotos para evitar a lesão permanente da retina. O tratamento precoce com laser pode ajudar a evitar ou retardar substancialmente a perda da visão. Sintomas da Baixa Concentração Sérica de Açúcar.

• Fome intensa e súbita • Cefaléia • Ansiedade súbita • Tremores (estremecimento) • Sudorese • Confusão • Perda da consciência, coma

GLÂNDULAS ADRENAIS

O corpo possui duas glândulas adrenais, situadas próximas ao topo de cada rim. A medula (parte interna) das adrenais secreta hormônios como a adrenalina (epinefrina) que afetam a pressão arterial, a freqüência cardíaca, a sudorese e outras atividades também reguladas pelo sistema nervoso simpático. O córtex (parte externa) secreta vários hormônios diferentes, incluindo os corticosteróides (hormônios semelhantes à cortisona), os androgênios (hormônios masculinos) e os mineralocorticóides, os quais controlam a pressão arterial e a concentração de sal e de potássio do organismo. As adrenais fazem parte de um sistema complexo que produz hormônios interatuantes. O hipotálamo produz o hormônio liberador da corticotropina, estimulando a hipófise a secretar corticotropina, a qual regula a produção de corticosteróides pelas adrenais. As adrenais podem parar de funcionar quando a hipófise ou o hipotálamo deixa de produzir quantidades suficientes dos hormônios adequado. A produção insuficiente ou exagerada de qualquer hormônio adrenal pode acarretar uma doenca grave.

Hipofunção das Adrenais

A doença de Addison (insuficiência adrenocortical) ocorre quando as adrenais hipoativas produzem quantidades insuficientes de corticosteróides. A doença de Addison afeta aproximadamente 4 em cada 100.000 indivíduos. Ela pode manifestar- se em qualquer idade e afeta igualmente ambos os sexos. En 30% dos indivíduos com doença de Addison, as adrenais são destruídas por um câncer, pela amiloidose, por uma infecção (p.ex., tuberculose) ou por uma outra doença não identificável. Nos 70% restantes, a sua causa não é conhecida, mas os cientistas suspeitam fortemente que as adrenais sejam destruídas por uma reação auto-imune. As adrenais também são suprimidas em indivíduos que utilizam corticosteróides (p.ex., prednisona). Comumente, a dose dos corticosteróides é reduzida lentamente antes de seu uso ser interrompido totalmente. Quando o corticosteróide é interrompido abruptamente após ter sido utilizado durante um mês ou mais, as adrenais podem ser incapazes de produzir corticosteróides em quantidade suficiente durante várias semanas ou meses, dependendo da dose utilizada e da duração do tratamento.

Determinadas drogas como, por exemplo, o cetoconazol que é utilizado no tratamento de infecções fúngicas, também podem bloquear a produção natural de corticosteróides e acarretar uma insuficiência adrenal. A deficiência de corticosteróides pode acarretar muitos problemas. Por exemplo, quando existe uma falta de corticosteróides, o organismo excreta grandes quantidades de sódio e retém potássio, acarretando uma baixa concentração de sódio e uma alta concentração de potássio no sangue. Os rins são incapazes de concentrar a urina e, por essa razão, quando um indivíduo com deficiência de corticosteróide ingere muita água ou perde muito sódio, a concentração sérica de sódio cai. Em última instância, a incapacidade de concentrar a urina faz com que o indivíduo urine excessivamente e desidrate. A desidratação grave e a concentração sérica baixa de sódio reduzem o volume sangüíneo e podem culminar no choque.

A deficiência de corticosteróides também produz uma sensibilidade extrema à insulina, um hormônio normalmente presente no sangue, de modo que a concentração sérica de açúcar pode tornar-se perigosamente baixa. A deficiência impede que o organismo produza carboidratos a partir de proteínas, que ele combata infecções ou que a cicatrização de feridas ocorra de modo adequado. Os músculos enfraquecem e inclusive o coração pode tornar-se fraco e incapaz de bombear o sangue de forma adequada. Para compensar uma deficiência de corticosteróides, a hipófise produz mais corticotropina, o hormônio que normalmente estimula as adrenais. Como a corticotropina também afeta a produção de melanina, os indivíduos com doença de Addison freqüentemente desenvolvem uma pigmentação escura da pele e do revestimento da boca. Normalmente, a pigmentação ocorre em forma de manchas. Mesmo os indivíduos com pele escura podem apresentar pigmentação excessiva, embora a identificação desta alteração possa ser difícil. A pigmentação excessiva não ocorre quando a insuficiência adrenal é causada por uma insuficiência hipofisária ou hipotalâmica, condições nas quais o problema básico é uma deficiência de corticotropina.

Sintomas

Assim que a doença de Addison se instala, o indivíduo sente fraqueza, cansaço e tontura ao ficar em pé, após ter permanecido sentado ou deitado. A pele escurece e o escurecimento pode ser semelhante ao bronzeado, mas ele ocorre tanto nas áreas expostas ao sol quanto nas não expostas. Pode ocorrer a formação de sardas pretas na testa, na face e nos ombros e uma alteração da cor (para o negro-azulado) em torno dos mamilos, dos lábios, da boca, do reto, da bolsa escrotal ou da vagina. A maioria dos indivíduos apresenta perda de peso, desidratação, inapetência, dores musculares, náusea, vômito e diarréia. Muitos tornam-se intolerantes ao frio. A menos que a doença seja grave, os sintomas tendem a tornar-se evidentes somente durante os períodos de tensão. Quando a doença não é tratada, o indivíduo pode apresentar dores abdominais intensas, fraqueza acentuada, hipotensão arterial grave, insuficiência renal e choque, especialmente quando o organismo é submetido a um estresse (p.ex., traumatismo, cirurgia ou infecção grave). A morte poderá ocorrer rapidamente.

Diagnóstico

Como os sintomas iniciam lentamente e podem ser sutis e como não existe qualquer exame laboratorial definitivo, o médico freqüen-temente não suspeita da doença de Addison no princípio. Algumas vezes, um estresse importante (p.ex., um acidente, uma cirurgia ou uma doença grave) torna os sintomas mais evidentes e desencadeia uma crise. Os exames de sangue podem revelar uma deficiência de corticosteróides, especialmente de cortisol, e também uma concentração sérica baixa de sódio e alta de potássio. As mensurações da função renal, como as concentrações séricas de nitrogênio uréico de creatinina, habitualmente indicam que os rins não estão funcionando bem. As concentrações de corticosteróides, normalmente dosadas após uma injeção de corticotropina (um teste de provocação), podem ajudar o médico a diferenciar a insuficiência adrenal da insuficiência hipofisária. Quando se trata desta última, uma injeção de hormônio liberador de corticotropina revela se a causa do problema é uma insuficiência hipotalâmica.

Tratamento

Independentemente da causa, a doença de Addison pode ser letal e deve ser tratada primeiramente com corticosteróides. Normalmente, o tratamento pode ser iniciado com a administração de prednisona pela via oral. No entanto, os indivíduos gravemente doentes podem receber inicialmente cortisol através da via intravenosa e, em seguida, comprimidos de prednisona. A maioria dos indivíduos com doença de Addison também necessita tomar diariamente 1 ou 2 comprimidos de fludrocortisona para auxiliar na restauração da excreção normal de sódio e de potássio do organismo. Finalmente, a fludrocortisona pode ser reduzida ou interrompida em alguns indivíduos. No entanto, eles deverão tomar a prednisona diariamente pelo resto da vida. Doses maiores de prednisona podem ser necessárias quando o corpo é submetido a um estresse, especialmente de uma doença. Embora o tratamento deva ser continuado por toda a vida, as perspectivas de uma duração de vida normal são excelentes.

Hiperfunção das Adrenais

As adrenais podem produzir uma quantidade excessiva de um ou mais hormônios. A causa pode ser uma alteração das próprias adrenais ou uma estimulação excessiva pela hipófise. Os sintomas e o tratamento dependem de quais hormônios (esteróides androgênicos, corticosteróides ou aldosterona) estão sendo produzidos em excesso.

Hiperprodução de Esteróides Androgênicos

A hiperprodução de esteróides androgênicos (testosterona e hormônios similares) é um distúrbio que causa virilização, isto é, o desenvolvimento de características masculinas exageradas em homens ou mulheres. A hiperprodução moderada de androgênios é comum, mas tem como único efeito o hirsutismo (aumento do crescimento de pelos). A verdadeira doença virilizante é rara, afetando apenas cerca de 1 ou 2 em cada 100.000 mulheres. A incidência da doença virilizante nos homens é quase impossível de ser quantificada.

Sintomas

Os sinais de virilização incluem o aumento da pilificação facial e do corpo, a calvície, a acne, o engrossamento da voz e o aumento da musculatura. Nas mulheres, o útero atrofia, o clitóris aumenta de tamanho, as mamas diminuem de tamanho e a menstrução normal é interrompida. Tanto os homens quanto as mulheres pode apresentar um aumento do desejo sexual.

Diagnóstico

A combinação das alterações do corpo faz com que a identificação da virilização seja relativamente fácil. Um exame pode determinar a concentração de esteróides androgênicos na urina. Quando essa concentração encontra-se elevada, o tese de supressão com dexametasona pode auxiliar a determinar se o problema é um câncer, um tumor não canceroso (adenoma) ou um aumento das partes produtoras de hormônios no córtex adrenal (hiperplasia adrenal). Neste teste, a dexametasona (um corticosteróide) é administrada pela via oral. Quando o problema é uma hiperplasia adrenal, a dexametasona impede que as adrenais produzam esteróides androgênicos. Quando o problema é um adenoma ou um câncer das adrenais, a dexametasona reduz apenas parcialmente a produção de esteróides androgênicos ou não ocorre qualquer redução. O médico também pode solicitar uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM) para obter uma imagem das adrenais.

Tratamento

Os adenomas produtores de androgênios e os cânceres das adrenais normalmente são tratados através da remoção cirúrgica das glândulas. Para a hiperplasia adrenal, pequenas quantidades de corticosteróides (p.ex., dexametasona) geralmente reduzem a produção de esteróides androgênicos, mas essas drogas também podem causar sintomas da síndrome de Cushing quando administradas em doses excessivamente altas.

Hiperprodução de Corticosteróides

A exposição exagerada aos corticosteróides, seja pela hiperprodução pelas adrenais ou pela administração de doses excessivas por um médico, acarreta a síndrome de Cushing. Uma anomalia na hipófise (p.ex., um tumor) pode fazer com que ela produza grandes quantidades de corticotropina, o hormônio que controla as adrenais. Os tumores hipofisários que produzem quantidades excessivas de corticotropina afetam aproximadamente 6 em cada 1 milhão de indivíduos. O carcinoma de células pequenas do pulmão e outros tumores extra-hipofisários também podem produzir corticotropina (uma condição denominada síndrome da produção ectópica de corticotropina). Esta é a causa mais comum da função excessiva do córtex adrenal, a qual é observada em pelo menos 10% dos indivíduos com carcinoma de células pequenas do pulmão, um tipo comum de tumor. Algumas vezes, a adrenal produz um excesso de corticosteróides mesmo quando a concentração de corticotropina é baixa. Normalmente, isto ocorre quando existe um tumor benigno (adenoma) na adrenal. Os tumores benignos do córtex adrenal são extremamente comuns. Metade dos indivíduos com idade em torno dos 70 anos o apresentam. Apenas uma pequena fração desses tumores benignos é ativa; a incidência de adenomas que causam doença é de aproximadamente 2 em cada 1 milhão de indivíduos. Os tumores cancerosos do córtex adrenal são igualmente comuns, mas os cânceres que causam doença endócrina são muito raros.

Sintomas

Como os corticosteróides alteram a quantidade e distribuição da gordura corpórea, um indivíduo com síndrome de Cushing normalmente apresenta uma face grande e redonda (moon face ou cara de lua). Ocorre um acúmulo excessivo de gordura no torso, sobretudo nas costas (“giba de búfalo”). Os dedos das mãos, as mãos e os pés normalmente são finos em comparação com o tronco espessado. Os músculos perdem volume e o indivíduo apresenta fraqueza muscular. A pele torna-se delgada, apresentando equimoses fáceis e dificuldade de cicatrização de contusões e feridas. Por último, são observadas estrias de cor púrpura no abdômen, semelhantes a marcas deixadas por elásticos. No decorrer do tempo, a concentração alta de corticosteróide acarreta aumento da pressão arterial, enfraquecimento dos ossos (osteoporose) e diminição da resistência às infecções. Ocorre um aumento do risco de cálculos renais e de diabetes. O indivíduo pode apresentar distúrbios mentais, incluindo a depressão e alucinações. Comumente, as mulheres com síndrome de Cushing apresentam irregularidade do ciclo menstrual. As crianças com síndrome de Cushing apresentam um crescimento lento e uma baixa estatura final. Em alguns indivíduos, as adrenais também produzem grandes quantidades de esteróides androgênicos, acarretando um aumento da pilificação facial e corporal, calvície e um aumento do desejo sexual.

Diagnóstico

Frente à suspeita da síndrome de Cushing após observar os sintomas, o médico solicita a dosagem da concentração sérica de cortisol, o principal hormônio corticosteróide. Normalmente, a concentração de cortisol encontra-se elevada pela manhã e diminui durante o dia. Nos indivíduos com síndrome de Cushing, a concentração de cortisol encontra-se muito elevada pela manhã e não diminui no decorrer do dia como seria o esperado. A dosagem da concentração de cortisol na urina pode ser útil, pois exames realizados com um intervalo de algumas horas podem indicar quanto cortisol foi produzido durante esse período. Quando a concentração de cortisol encontrase elevada, o médico pode solicitar um teste de supressão com dexametasona. Este teste baseiase na capacidade da dexametasona de inibir a hipófise e, conseqüentemente, de reduzir a estimulação das adrenais. Inicialmente, é realizada a dosagem da concentração de cortisol de uma amostra de urina. Em seguida, é administrada uma dose de cortisona e a concentração de cortisol é mensurada em uma outra amostra de urina. Quando a síndrome de Cushing é causada por uma estimulação hipofisária, a concentração de cortisol cai. Quando ela é causada por uma estimulação de uma outra fonte que não a hipófise ou por um tumor adrenal, a concentração de cortisol na urina permanece elevada. Os resultados de um teste de supressão com dexametasona podem não ser muito precisos. Pode ser necessária a realização de outros exames laboratoriais para ajudar na determinação da causa exata da síndrome. Juntamente com esses exames, pode ser realizada uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM) da hipófise ou das adrenais e uma radiografia ou uma tomografia computadorizada dos pulmões.

Tratamento

Dependendo da causa do distúrbio, o tratamento é direcionado à hipófise ou às adrenais. A cirurgia pode ser necessária para a remoção ou destruição de um tumor hipofisário. Os adenomas adrenais freqüentemente podem ser removidos cirurgicamente. Quando esses tratamentos não forem eficazes ou quando não existe um tumor presente, pode ser necessária a remoção de ambas as adrenais. Qualquer indivíduo que teve ambas as adrenais removidas e muitos que tiveram partes das adrenais removidas devem tomar corticosteróides pelo resto da vida. Aproximadamente 5 a 10% dos indivíduos submetidos à remoção de ambas as adrenais apresentam a síndrome de Nelson. Nesta síndrome, a hipófise aumenta de volume e produz grandes quantidades de corticotropina e de outros hormônios (p.ex., hormônio estimulante dos beta-melanócitos, o qual provoca escurecimento da pele). Quando necessário, a síndrome de Nelson pode ser tratada através da radioterapia ou da remoção cirúrgica da hipófise.

Hiperprodução de Aldosterona

O hiperaldosteronismo (hiperprodução de aldosterona) pelas adrenais é um distúrbio que afeta as concentrações séricas de sódio, potássio, bicarbonato e cloreto, acarretando hipertensão arterial, fraqueza e, raramente, períodos de paralisia. A aldosterona, um hormônio produzido e secretado pelas adrenais, estimula os rins a excretar menos sódio e mais potássio. A sua produção é parcialmente regulada pela corticotropina (produzida pela hipófise) e parcialmente por um mecanismo de controle renal (sistema reninaangiotensina- aldosterona). A renina, uma enzima produzida nos rins, controla a ativação do hormônio angiotensina, o qual estimula as adrenais a produzirem aldosterona. O hiperaldosteronismo pode ser causado por um tumor (habitualmente não canceroso) da adrenal (uma condição denominada síndrome de Conn). Algumas vezes, o hiperaldosteronismo é uma resosta a certas doenças. Por exemplo, as adrenais secretam grandes quantidades de aldosterona quando a pressão arterial encontrase muito elevada ou quando ocorre uma estenose da artéria que supre o rim.

Sintomas

A concentração alta de aldosterona pode acarretar uma concentração baixa de potássio, produzindo fraqueza, formigamentos, espasmos musculares e paralisia. O sistema nervoso pode não funcionar adequadamente. Alguns indivíduos apresentam sede excessiva e urinam freqüentemente e alguns apresentam alterações da personalidade. Os sintomas do hiperaldosteronismo também estão relacionadas ao consumo de alcaçuz, o qual contém uma substância química muito similar à aldosterona. Em raros casos, indivíduos que consomem grandes quantidades de doces contendo aromatizantes naturais de alcaçuz podem apresentar todos os sintomas do hiperaldosteronismo.

Diagnóstico e Tratamento

Quando um médico suspeita que a hipertensão arterial ou sintomas relacionados são causados pelo hiperaldosteronismo, ele pode solicitar a dosagem da concentração sérica de potássio e de sódio. Ele também pode solicitar a dosagem da concentração de aldosterona e, quando esta encontra-se elevada, ele pode prescrever a espironolactona, uma droga que bloqueia a ação da aldosterona, para observar se a concentração retorna ao normal. Normalmente, não há necessidade de se realizar outros exames. Quando existe uma produção excessiva de aldosterona, o médico investiga a existência de um adenoma ou de um câncer de adrenal. Embora a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) possam ajudar, a realização de uma cirurgia exploradora é freqüentemente necessária. Quando o cirurgião localiza um tumor, este comumente pode ser removido. Em 70% dos casos, quando é realizada a remoção de um adenoma simples, a pressão arterial normaliza e os demais sintomas desaparecem. Quando nenhum tumor é encontrado e toda a glândula encontra-se hiperativa, a remoção parcial das adrenais pode não controlar a hipertensão arterial e a remoção completa das mesmas produz insuficiência adrenal, exigindo um tratamento durante o resto da vida. No entanto, normalmente, a espironolactona consegue controlar os sintomas e os medicamentos antihipertensivos são prontamente disponíveis. Raramente é necessária a remoção de ambas as adrenais.

Feocromocitoma

O feocromocitoma é um tumor que se origina nas células cromafins das adrenais e que causa uma secreção excessiva de catecolaminas, as quais são hormônios potentes que produzem hipertensão arterial e outros sintomas. Em aproximadamente 20% dos feocromocitomas, as células cromafins crescem fora de sua localização normal (nas adrenais). Apenas 5% dos feocromocitomas que crescem no interior das adrenais são cancerosos, mas 30% dos feocromocitomas localizados fora das mesmas o são. A incidência do feocromocitoma é de menos de 1 em cada 1.000 indivíduos. Ele pode ocorrer em homens ou mulheres de qualquer faixa etária, mas é mais comum entre os 30 e 60 anos. Normalmente, os feocromocitomas são muito pequenos. Raramente, esses tumores causam sintomas em decorrência da compressão ou da obstrução por eles causadas e, comumente, não são detectados ao exame físico. Entretanto, mesmo um feocromocitoma pequeno pode produzir uma quantidade substancial de catecolaminas potentes, as quais produzem muitos sintomas. As catecolaminas incluem hormônios como a adrenalina (epinefrina), a noradrenalina (norepinefrina), a dopamina e a dopa. Todas elas aumentam a pressão arterial. As catecolaminas também desencadeiam outros sintomas, os quais são normalmente associados a situações ameaçadoras que provocam crises de pânico. Alguns indivíduos com feocromocitoma apresentam uma condição hereditária rara, a neoplasia endócrina múltipla, a qual os predispõe ao desenvolvimento de tumores de várias glândulas endócrinas (p.ex., tireóide, paratireóides e adrenais). Os feocromocitomas também podem ocorrer em indivíduos com a doença de von Hippel-Lindau, na qual ocorre um crescimento anormal de vasos sangüíneos que formam tumores benignos (hemangiomas), e naqueles com neurofibromatose (doença de von Recklinghausen), na qual ocorre a formação de tumores carnosos sobre os nervos.

Sintomas

O sintoma mais proeminente de um feocromocitoma é a hipertensão arterial, a qual pode ser muito grave. Em aproximadamente 50% dos indivíduos, a hipertensão arterial é persistente. No restante, a hipertensão arterial e outros sintomas vêm e vão, algumas vezes sendo desencadeados pela pressão sobre o tumor, por uma massagem, por uma medicação (especialmente anestésicos e drogas beta-bloqueadoras), por um trauma emocional e, raramente, pelo simples ato da micção. Outros sintomas compreendem um ou mais dos seguintes: uma freqüência cardíaca elevada e batimentos cardíacos fortes, sudorese excessiva, tontura ao ficar em pé, respiração acelerada, rubor, pele fria e úmida, cefaléias (dores de cabeça) intensas, dores no peito e no estômago, náusea, vômito, formigamento nos dedos, constipação e uma estranha sensação de uma tragédia iminente. Quando esses sintomas manifestam-se de modo súbito e intenso, eles podem assemelhar-se a uma crise de pânico.

Diagnóstico

O médico pode não suspeitar da presença de um feocromocitoma porque 50% dos indivíduos somente apresentam uma hipertensão arterial persistente. No entanto, quando a hipertensão arterial ocorre em um indivíduo jovem, vem e vai ou acompanha outros sintomas do feocromocitoma, ele pode solicitar determinados exames laboratoriais. Por exemplo, a concentração de certas catecolaminas pode ser mensurada em amostras de urina. Exames como a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem ajudar a localizar o feocromocitoma. A cintilografia com radioisótopos (substâncias radioativas) também é útil. Neste exame, é injetada uma substância radioativa que se acumula no feocromocitoma e, em seguida, é realizada uma varredura para se observar a sua localização.

Tratamento

Geralmente, o melhor tratamento é a remoção do feocromocitoma. No entanto, a cirurgia é freqüentemente retardada até o médico conseguir manter a secreção de catecolaminas sob controle através do uso de medicamentos, pois a concentração elevada de catecolaminas pode ser perigosa durante a cirurgia. A fenoxibenzamina e o propranolol são comumente administrados concomitantemente e a metirosina ou outros medicamentos são freqüentemente necessários para controlar a pressão arterial. Quando o feocromocitoma já disseminou (produziu metástases), a quimioterapia com ciclofosfamida, vincristina e dacarbazina pode ajudar a retardar o crescimento do tumor. Freqüentemente, os efeitos perigosos da secreção excessiva de catecolaminas pelo tumor podem ser bloqueados pelo tratamento contínuo com fenoxibenzamina e propranolol.

fonte: Manual Merck

Distúrbios da Tireóide

A tireóide é uma pequena glândula que mede aproximadamente 5 cm de diâmetro localizada no pescoço, sob a pele, abaixo do pomo de Adão. Os dois lobos (metades) da tireóide estão conectadas em sua parte central (istmo), o que confere à glândula a forma da letra “H” ou de uma gravata borboleta. Normalmente, ela não pode ser visualizada e é dificilmente palpada. No entanto, quando ela aumenta de volume, o médico poderá palpá-la facilmente e uma protuberância proeminente (bócio) pode aparecer abaixo ou lateralmente ao pomo de Adão. A tireóide secreta os hormônios tireoidianos, os quais controlam a velocidade com que as funções químicas do organismo ocorrem (taxa metabólica). Os hormônios tireoidianos influenciam a taxa metabólica de duas maneiras: através da estimulação de quase todos os tecidos do corpo para que eles produzam proteínas e através do aumento da quantidade de oxigênio utilizado pelas células. Quando as células trabalham mais intensamente, os órgãos do corpo trabalham mais rapidamente. Para produzir os hormônios tireoidianos, a tireóide necessita de iodo, um elemento existente nos alimentos e na água. A tireóide capta o iodo e o processa para produzir os hormônios tireoidianos.

À medida que os hormônios tireoidianos são utilizados, parte do iodo neles contido retorna à tireóide e é reciclado para produzir mais hormônios tireoidianos. O corpo possui um mecanismo complexo de ajuste da concentração dos hormônios tireoidianos. Em primeiro lugar, o hipotálamo (localizado no cérebro, logo acima da hipófise), secreta o hormônio liberador de tireotropina, que faz com que a hipófise produza o hormônio estimulante da tireóide. Como o nome sugere, o hormônio estimulante da tireóide estimula a tireóide a produzir hormônios tireoidianos. Quando a quantidade de hormônios tireoidianos circulantes no sangue atinge uma determinada concentração, a hipófise reduz a produção do hormônio estimulante da tireóide e vice-versa. Trata-se de um mecanismo de controle por retroalimentação (feedback) negativa. Os hormônios tireoidianos são encontrados sob duas formas. A tiroxina (T4), a qual é a forma produzida na glândula tireóide, tem apenas um efeito discreto (quando o tem) sobre o aumento da taxa metabólica do organismo. No fígado e em outros órgãos, ela é convertida na forma metabolicamente ativa, a triiodotironina (T3). Esta conversão produz aproximadamente 80% da forma ativa do hormônio.

Os 20% restantes são produzidos e secretados pela própria tireóide. Muitos fatores controlam a conversão de T4 em T3 no fígado e em outros órgãos, inclusive as necessidades do organismo a cada momento. A maior parte de T4 e T3 encontra-se firmemente ligada a determinadas proteínas do sangue e os hormônios somente são ativos quando não se encontram ligados a essas proteínas. Desse modo notável, o corpo mantém a quantidade correta de hormônios tireoidianos necessária para a manutenção de uma taxa metabólica estável. Para que a tireóide funcione normalmente, muitos fatores devem atuar em conjunto e adequadamente: o hipotálamo, a hipófise, as proteínas ligadoras dos hormônios tireoidianos do sangue e a conversão de T4 para T3 (no fígado e em outros tecidos).

Exames laboratoriais

Para se determinar o quão bem a tireóide está funcionando, os médicos utilizam vários exames laboratoriais. Um dos mais comuns é a dosagem da concentração de hormônio estimulante da tireóide no sangue. Como esse hormônio estimula a tireóide, a concentração encontra-se alta quando a glândula está hipoativa (e, conseqüentemente, necessita de uma maior estimulação) e baixa quando ela está hiperativa (e, conseqüentemente, necessita de uma menor estimulação). Quando a hipófise não está funcionando normalmente (embora isto raramente ocorra), a concentração de hormônio estimulante da tireóide isoladamente não reflete de modo acurado a função da tireóide e o médico então mensura a concentração de T4 livre. Geralmente, a mensuração da concentração de hormônio estimulante da tireóide e a de T4 circulante no sangue são suficientes. No entanto, a concentração da globulina ligadora da tiroxina também pode ser mensurada, pois a concentração anormal desta proteína pode acarretar uma interpretação errônea da concentração total de hormônios tireoidianos. Os indivíduos com nefropatia (doença renal), com determinados distúrbios genéticos, com algumas doenças ou aqueles que fazem uso de esteróides anabolizantes apresentam concentrações mais baixas da globulina ligadora da tiroxina.

Localização da Glândula Tiróide

Por outro lado, a concentração dessa globulina pode estar aumentada em mulheres grávidas ou que fazem uso de contraceptivos orais ou outras formas de estrogênios, em indivíduos que apresentam estágios iniciais de hepatite ou outras doenças. Alguns exames podem ser realizados na própria glândula. Por exemplo, quando o médico detecta um aumento da tireóide, ele pode solicitar a realização de uma ultrassonografia. Este procedimento utiliza ondas sonoras para determinar se o tumor é sólido ou se o seu conteúdo é líquido. A cintilografia da tireóide utiliza o iodo ou o tecnécio radioativo e um dispositivo para produzir uma imagem da glândula que revelará qualquer alteração física. A cintilografia da tireóide também pode auxiliar o médico a determinar se a função de uma área encontra-se normal, hiperativa ou hipoativa em comparação com o restante da glândula. Em raras ocasiões, quando o médico não tem certeza se o problema está localizado na tireóide ou na hipófise, testes de estimulação funcional podem ser solicitados. Um desses testes consiste na injeção intravenosa do hormônio liberador da tirotropina e, em seguida, na realização de exames de sangue para mensurar a resposta da hipófise.

Sintomas das Doenças da Tireóide

	Hipertireoidismo (excesso de hormônios tireoidianos)		Hipotireoidismo (falta de hormônios tireoidianos)
	Aumento da freqüência cardíaca Hipertensão arterial Pele úmida e aumento da sudorese Agitação e tremores Nervosismo Aumento do apetite e perda de peso Insônia Evacuações freqüentes e diarréia Fraqueza Espessamento e elevação da pele sobre a face anterior das pernas Olhos protuberantes, avermelhados, edemaciados Sensibilidade dos olhos à luz Olhar fixo constante Confusão mental		Pulso lento Voz rouca Fala lenta Face edemaciada Queda das sobrancelhas Pálpebras caídas Intolerância ao frio Constipação Ganho de peso Cabelos ressecados, grossos, escassos Pele áspera, espessa, escamosa, seca; pele espessada e elevada sobre a face anterior das pernas Síndrome do túnel do carpo Confusão mental Depressão Demência

Síndrome do Doente Eutireoideu

Na síndrome do doente eutireoideu, os resultados dos exames da tireóide são anormais, embora a glândula apresente uma função normal. A síndrome do doente eutireoideu geralmente ocorre em indivíduos que apresentam uma doença grave que não seja a doença da tireóide. Nos indivíduos doentes, desnutridos ou que foram submetidos a uma cirurgia, a forma de T4 do hormônio tireoidiano não é normalmente convertida na forma de T3. Ocorre um acúmulo de grandes quantidades de T3 reversa, uma forma inativa do hormônio tireoidiano. Apesar dessa conversão anormal, a tireóide continua a funcionar e a controlar normalmente a taxa metabólica do organismo. Como a tireóide não apresenta problema, nenhum tratamento é necessário. Uma vez curada a doença subjacente, os exames laboratoriais revelam resultados normais.

Hipertireoidismo

O hipertireoidismo, uma condição na qual a tireóide encontra-se hiperativa, ocorre quando a glândula produz um excesso de hormônios. O hipertireoidismo possui várias causas, incluindo reações imunológicas (possível causa da doença de Graves). Os indivíduos com tireoidite (inflamação da tireóide) comumente apresentam um período de hipertireoidismo. No entanto, a inflamação pode lesar a glândula, de modo que a hiperatividade inicial é o prelúdio de um hipotireoidismo (hipoatividade) transitório (mais comum) ou permanente. Algumas vezes, os nódulos tireoidianos tóxicos (adenomas), que são as áreas de crescimento tissular anormal no interior da tireóide, escapam dos mecanismos que normalmente controlam a glândula e produzem hormônios tireoidianos em grandes quantidades. Um indivíduo pode apresentar um ou múltiplos nódulos.

O bócio multinodular tóxico (doença de Plummer), um distúrbio no qual existem muitos nódulos, é incomum em adolescentes e adultos jovens e tende a aumentar com a idade. No hipertireoidismo, independentemente de sua causa, as funções orgânicas aceleram. O coração bate mais forte, mais rapidamente e pode apresentar um ritmo anormal, acarretando a percepção dos batimentos cardíacos (palpitações). A pressão arterial pode aumentar. Muitos indivíduos com hipertireoidismo sentem calor mesmo em um ambiente frio. A sua pele pode tornar-se úmida, pois eles tendem a transpirar profusamente. Além disso, eles podem apresentar leves tremores nas mãos. Muitos indivíduos sentem nervosismo, cansaço e fraqueza, mas apresentam maior nível de atividade; maior apetite, mas perdem peso; dormem mal; e evacuam freqüen-temente, ocasionalmente com diarréia.

Os indivíduos idosos com hipertireoidismo podem não apresentar esses sintomas característicos, mas apresentam o que algumas vezes é denominado hipertireoidismo apático ou mascarado. Eles simplesmente tornam-se fracos, sonolentos, confusos, isolados e retraídos. No entanto, os problemas cardíacos, sobretudo as arritmias cardíacas (ritmos cardíacos anormais), são observados mais freqüentemente nos indivíduos idosos com hipertireoidismo. O hipertireoidismo pode causar alterações dos olhos: edema em volta dos olhos, aumento da produção de lágrimas, irritação e uma sensibilidade incomum à luz. O indivíduo parece olhar fixamente. Esses sintomas oculares desaparecem assim que a secreção dos hormônios tireoidianos é controlada, exceto nos indivíduos com doença de Graves, a qual causa problemas oculares especiais. O hipertireoidismo pode adotar a forma da doença de Graves, do bócio nodular tóxico ou do hipertireoidismo secundário.

Doenças de Graves

Acredita-se que a doença de Graves (bócio difuso tóxico) seja causada por um anticorpo que estimula a tireóide a produzir quantidades excessivas de hormônios tireoidianos. Os indivíduos com doença de Graves apresentam os sinais típicos do hipertireoidismo e três sintomas adicionais característicos. Como toda a glândula é estimulada, ela pode apresentar um aumento de volume acentuado, acarretando uma protuberância no pescoço (bócio). Os indivíduos com doença de Graves também podem apresentar exoftalmia (olhos proeminentes) e, menos comumente, elevação da pele da porção inferior da face anterior das pernas. A protuberância dos olhos ocorre devido ao acúmulo de uma substância que se acumula na órbita. Essa protuberância associa-se ao olhar fixo e outras alterações oculares do hipertireoidismo. Os músculos que movimentam os olhos tornamse incapazes de funcionar adequadamente, tornando difícil ou mesmo impossível movimentar ou coordenar normalmente os olhos, acarretando visão dupla. As pálpebras podem não fechar completamente, expondo os olhos à lesão por partículas estranhas e pelo ressecamento.

Essas alterações oculares podem iniciar anos antes de qualquer outro sintoma de hipertireoidismo, fornecendo um indício precoce para a doença de Graves; ou elas podem não ocorrer até que sejam percebidos outros sintomas. Os sintomas oculares podem mesmo surgir ou piorar após a secreção excessiva de hormônios tireoidianos tiver sido tratada e controlada. A elevação da cabeceira da cama, a aplicação de colírios, dormir com tampões oculares e, ocasionalmente, o uso de diuréticos podem auxiliar no alívio dos sintomas oculares. A visão dupla pode ser corrigida com o auxílio de prismas corretores. Por último, pode ser necessária a administração de corticosteróides pela via oral, a aplicação de raios X nas órbitas ou uma cirurgia oftalmológica. Na doença de Graves, uma substância similar à que é depositada atrás dos olhos pode acumular na pele, geralmente sobre a porção inferior da face anterior das pernas. A área espessada pode ser pruriginosa, pode tornar-se vermelha e é dura à palpação digital. Assim como os depósitos atrás dos olhos, este problema pode iniciar antes ou após outros sintomas do hipertireoidismo terem sido observados. Os cremes ou pomadas de corticosteróides podem ajudar a aliviar o prurido e o endurecimento cutâneo. Sem razão aparente, o problema desaparece sem tratamento meses ou anos mais tarde.

Bócio Nodular Tóxico

No bócio nodular tóxico, um ou mais nódulos da tireóide produzem uma quantidade excessiva de hormônios tireoidianos e não se encontram sob controle do hormônio estimulante da tireóide. Os nódulos são tumores tireoidianos benignos hiperfuncionantes verdadeiros e não estão associados à exoftalmia e aos problemas cutâneos da doença de Graves.

Hipertireoidismo Secundário

Raramente, o hipertireoidismo pode ser causado por um tumor hipofisário que secreta uma quantidade excessiva de hormônio estimulante da tireóide, o qual, por sua vez, estimula a tireóide a produzir uma quantidade excessiva de hormônios tireoidianos. Outra causa incomum de hipertireoidismo é a resistência da hipófise aos hormônios tireoidianos, a qual acarreta a secreção de quantidades excessivas de hormônio estimulante da tireóide pela hipófise. As mulheres com mola hidatiforme também podem apresentar hipertireoidismo, pois a tireóide é estimulada demasiadamente pela concentração sérica de gonadotropina coriônica. Após a interrupção deste tipo anormal de gravidez e do desaparecimento da gonadotropina coriônica do sangue, o hipertireoidismo desaparece.

Complicações

A tempestade tireoidiana, uma hiperatividade extrema e súbita da tireóide, pode produzir febre, fraqueza extrema e perda da força muscular, agitação, oscilações do humor, confusão mental, alteração do nível de consciência (inclusive o coma) e aumento do fígado com uma icterícia discreta. A tempestade tireoidiana é uma emergência potencialmente letal que exige tratamento imediato. Uma grave sobrecarga cardíaca pode provocar arritmias cardíacas potencialmente letais e choque. Geralmente, a tempestade tireoidiana é causada por um hipertireoidismo não tratado ou inadequadamente tratado e pode ser desencadeada por uma infecção, um traumatismo, uma cirurgia, um diabetes mal controlado, medo, gravidez ou trabalho de parto, interrupção do uso de medicações para a tireóide ou outras formas de estresse. Ela é rara em crianças.

Tratamento

Geralmente, o tratamento do hipertireoidismo pode ser medicamentoso, mas as outras opções incluem a remoção cirúrgica da tireóide ou o tratamento com iodo radioativo. Cada tipo de tratamento apresenta vantagens e desvantagens. A tireóide necessita de uma pequena quantidade de iodo para funcionar adequadamente. No entanto, uma grande quantidade de iodo reduz a quantidade de hormônio produzido pela glândula e impede que ela libere o excesso de hormônio tireoidiano. Por essa razão, o médico pode utilizar doses altas de iodo para interromper a secreção excessiva de hormônio tireoidiano. O tratamento com iodo é particularmente útil quando o médico necessita controlar o hipertireoidismo rapidamente (p.ex., tempestade tireoidiana ou antes de uma cirurgia de emergência). No entanto, o iodo não é utilizado no tratamento de rotina ou prolongado do hipertireoidismo. O propiltiouracil ou o metimazol, os medicamentos mais comumente utilizados no tratamento do hipertireoidismo, reduzem a função tireoidiana reduzindo a produção hormonal pela tireóide. Esses dois medicamentos são administrados pela via oral.

O tratamento é iniciado com doses elevadas, as quais, posteriormente, são adaptadas de acordo com os resultados de exames de sangue dos hormônios tireoidianos. Geralmente, esses medicamentos controlam a função tireoidiana de 6 semanas a 3 meses, mas as doses mais altas dos medicamentos podem controlá-la mais rapidamente, mas com um risco maior de efeitos adversos. Esses efeitos adversos incluem reações alérgicas (mais comumente, erupções cutâneas), náusea, perda do sentido da gustação e, raramente, depressão da produção de células sangüíneas na medula óssea. A depressão da medula óssea pode acarretar depleção da quantidade de leucócitos no sangue, criando uma situação potencialmente letal na qual o indivíduo torna-se vulnerável à infecção. Embora esses dois medicamentos sejam comparáveis sob muitos aspectos, o uso do propiltiouracil em mulheres grávidas pode ser mais seguro que o do metimazol porque uma menor quantidade do mesmo atinge o feto. O carbimazol, um medicamento amplamente utilizado na Europa, é convertido em metimazol no corpo.

Os agentes beta-bloqueadores (p.ex., propranolol) ajudam a controlar alguns dos sintomas do hipertireoidismo. Esses medicamentos são úteis por reduzirem a freqüência cardíaca alta, assim como os tremores e a ansiedade. Por essa razão, os médicos consideram os beta-bloqueadores particularmente úteis para os indivíduos com tempestade tireoidiana e para aqueles com sintomas desagradáveis ou perigosos cujo hipertireoidismo ainda não foi controlado por outros tratamentos. Entretanto, os beta-bloqueadores não controlam a função tireoidiana anormal. O hipertireoidismo também pode ser tratado com iodo radioativo, o qual destrói a tireóide. O iodo radioativo administrado pela via oral introduz muito pouca radioatividade no organismo como um todo, mas uma grande quantidade na tireóide. O médico tenta ajustar a dose de iodo radioativo para destruir somente o suficiente da tireóide de modo a fazer com que a produção hormonal retorne ao normal, sem reduzir demasiadamente a função tireoidiana. Entretanto, na maioria das vezes, o tratamento com iodo radioativo acaba produzindo um hipotireoidismo (hipoatividade da tireóide), uma condição que exige a terapia de reposição de hormônio tireoidiano.

Os indivíduos que necessitam deste tipo de terapia tomam diariamente um comprimido de hormônio tireoidiano durante o resto da vida para repor o hormônio natural que não é mais produzido em quantidade suficiente. Aproximadamente 25% dos indivíduos apresentam hipotireoidismo um ano após o tratamento com iodo radioativo, mas a porcentagem aumenta de modo constante nos 20 anos seguintes ou mais. O possível efeito cancerígeno do iodo radioativo não foi confirmado. O iodo radioativo não é utilizado em mulheres grávidas, uma vez que ele atravessa a placenta e pode destruir a tireóide do feto. Em uma tireoidectomia, a tireóide é removida cirurgicamente. A cirurgia é uma opção válida sobretudo para os indivíduos jovens com hiper-tireoidismo e também para os indivíduos que apresentam um bócio muito grande, para aqueles que são alérgicos aos medicamentos ou que apresentam efeitos colaterais graves produzidos pelos medicamentos utilizados no tratamento do hipertireoidismo. O hipertireoidismo é controlado de modo permanente em mais de 90% dos indivíduos que escolheram essa opção. Alguns pacientes apresentam um certo grau de hipotireoidismo após a cirurgia, os quais devem então ser submetidos à terapia de reposição hormonal durante o resto da vida. As complicações raras incluem a paralisia das pregas vocais e a lesão das paratireóides (as pequenas glândulas localizadas atrás da tireóide que controlam a concentração sérica de cálcio).

Hipotireoidismo

O hipotireoidismo é uma condição na qual a tireóide encontra-se hipoativa e a produção de hormônio tireoidiano é baixa. O hipotireoidismo muito grave é denominado mixedema. Na tireoidite de Hashimoto, a causa mais comum de hipotireoidismo, a tireóide freqüentemente encontra-se aumentada e o hipotireoidismo comumente manifesta-se anos mais tarde, pois as áreas funcionais da glândula são destruídas gradualmente. A segunda causa mais comum de hipotireoidismo é o tratamento do hipertireoidismo. Tanto o tratamento com iodo radioativo quanto a cirurgia tendem a produzir hipotireoidismo. A causa mais freqüente de hipotireoidismo em muitos dos países subdesenvolvidos é a carência crônica de iodo na dieta, a qual acarreta aumento de tamanho da tireóide e redução de sua atividade (hipotireoidismo bociogênico). No entanto, esta forma de hipotireoidismo desapareceu nos Estados Unidos desde que os fabricantes começaram a adicionar iodo ao sal de cozinha e desde que começaram a ser utilizados desinfetanes contendo iodo para esterilizar os ubres das vacas. Outras causa mais raras de hipotireoidismo incluem alguns distúrbios herdados, nos quais uma anomalia enzimática das células da tireóide impede que ela sintetize ou secrete uma quantidade suficiente de hormônio tireoidiano. Em outros distúrbios raros, o hipotálamo ou a hipófise não conseguem secretar uma quantidade suficiente do hormônio necessário para estimular a função tireoidiana.

Sintomas

A insuficiência de hormônio tireoidiano faz com que as funções orgânicas tornem-se mais lentas. Contrastando acentuadamente com o hipertireoidismo, os sintomas do hipotireoidismo são sutis e graduais e podem ser confundidos com os de um quadro de depressão. As expressões faciais são grosseiras, a voz é rouca e a fala é lenta, as pálpebras caem e os olhos e a face tornam-se inchados. Muitos indivíduos com hipotireoidismo ganham peso, tornam-se constipados e apresentam intolerância ao frio. Os cabelos tornam-se escassos, grossos e ressecados e a pele torna-se áspera, ressecada, descamativa e espessa. Muitos indivíduos apresentam a síndrome do túnel do carpo, a qual produz formigamento ou dor nas mãos. A freqüência de pulso pode diminuir, as palmas das mãos e as plantas dos pés podem apresentar uma discreta coloração laranja (carotenemia) e a parte lateral das sobrancelhas caem lentamente. Alguns indivíduos, sobretudo os idosos, podem apresentar confusão mental, esquecimento ou demência, sinais que podem ser facilmente confundidos como os da doença de Alzheimer ou de outras formas de demência. Quando não tratado, o hipotireoidismo poderá acabar acaretando anemia, temperatura corpórea baixa e insuficiência cardíaca. Essa condição pode evoluir para a confusão mental, estupor e coma (coma mixedematoso), uma complicação potencialmente letal na qual a respiração torna-se lenta, o indivíduo apresenta convulsões e o fluxo sangüíneo cerebral diminui. O coma mixedematoso pode ser desencadeado pela exposição ao frio e também por uma infecção, um traumatismo e drogas que deprimem a função cerebral (p.ex., sedativos e tranqüilizantes).

Tratamento

O hipotireoidismo é tratado pela reposição do hormônio tireoidiano deficiente, usando-se uma das várias preparações orais disponíveis. A forma preferida é o hormônio tireoidiano sintético, T4. Outra forma, a tireóide seca, é obtida de tireóides de animais. Geralmente, os médicos consideram a tireóide seca menos satisfatória devido à dificuldade para se ajustar a dose e porque os comprimidos possuem quantidades variáveis de T3. O tratamento de um indivíduo idoso é iniciado com pequenas doses de hormônio tireoidiano, pois uma dose muito alta pode produzir efeitos colaterais graves. A dose é aumentada gradualmente até a concentração sérica de hormônio estimulante da tireóide retornar ao normal. Normalmente, o indivíduo deverá utilizar o medicamento durante o resto da vida. Em emergências (p.ex., coma mixedematoso), o médico pode administra o hormônio tireoidiano através da via intravenosa.

Tireoidite

A tireoidite, uma inflamação da tireóide, produz um hipertireoidismo temporário que é freqüentemente seguido por um hipotireoidismo temporário ou por nenhuma alteração da função tireoidiana. Os três tipos de tireoidite são a tireoidite de Hashimoto, a tireoidite granulomatosa subaguda e a tireoidite linfocítica silenciosa.

Tireoidite de Hashimoto

A tireoidite de Hashimoto (tireoidite auto-imune) é o tipo mais comum de tireoidite e é a causa mais comum de hipotireoidismo. Por razões desconhecidas, o corpo volta-se contra si próprio em uma reação auto-imune, produzindo anticorpos que atacam a tireóide. Este tipo de tireoidite é mais comum em mulheres idosas e tende a ocorrer em famílias. O distúrbio ocorre oito vezes mais freqüentemente em mulheres que em homens e pode ocorrer em indivíduos com determinadas anormalidades cromossômicas, como as síndromes de Turner, de Down e de Klinefelter. Freqüentemente, a tireoidite de Hashimoto começa com um aumento indolor da tireóide ou com uma sensação de plenitude no pescoço. Quando o médico palpa a glândula, ele comumente percebe um aumento de volume da mesma, com uma textura de borracha, mas não dolorosa à palpação.

Algumas vezes, ele palpa nódulos. A tireóide encontra- se hipoativa em aproximadamente 20% dos indivíduos no momento do diagnóstico da tireoidite de Hashimoto. O restante apresenta uma função tireoidiana normal. Muitos indivíduos com tireoidite de Hashimoto apresentam outros distúrbios endócrinos como, por exemplo, o diabetes, a hipoatividade adrenal, a hipoatividade das paratireóides e outras doenças auto-imunes (p.ex., anemia perniciosa, artrite reumatóide, síndrome de Sjögren ou lúpus eritematoso sistêmico). O médico solicita provas da função tireoidiana em amostras de sangue para determinar se a glândula está funcionando normalmente, mas o diagnóstico da tireoidite de Hashimoto é baseado nos sintomas, no exame físico e na presença de anticorpos que atacam a glândula (anticorpos antitireóide), os quais podem ser facilmente dosados em um exame de sangue. Não existe um tratamento específico disponível para a tireoidite de Hashimoto. A maioria dos indivíduos acaba apresentando hipotireoidismo e devem manter a terapia de reposição hormonal pelo resto da vida. O hormônio tireoidiano também é útil para reduzir o aumento de volume da tireóide.

Tireoidite Granulomatosa Subaguda

A tireoidite granulomatosa subaguda (de células gigantes), a qual é provavelmente causada por um vírus, inicia muito mais abruptamente que a tireoidite de Hashimoto. Freqüentemente, a tireoidite granulomatosa subaguda ocorre após uma doença viral e começa com o que muitas pessoas chamam de inflamação da garganta, mas que, na realidade, é uma dor no pescoço, localizada na tireóide. A tireóide torna-se cada vez mais dolorosa e, normalmente, o indivíduo apresenta uma febre baixa (37,2 a 38,3 oC). A dor pode deslocar- se de um lado a outro do pescoço, irradiar para a mandíbula e para os ouvidos e pode aumentar de intensidade quando a cabeça é rodada ou com a deglutição. No início, a tireoidite granulomatosa subaguda é freqüentemente confundida com um problema dentário ou com uma uma infecção da garganta ou do ouvido.

Comumente, a inflamação faz com que a tireóide libere uma quantidade excessiva de hormônio tireoidiano, acarretando hipertireoidismo, o qual é quase sempre seguido por um hipotireoidismo temporário. Muitos indivíduos com tireoidite granulomatosa subaguda apresentam uma fadiga extrema. A maioria dos indivíduos recupera-se completamente desse tipo de tireoidite. Geralmente, o problema desaparece espontaneamente em alguns meses. Algumas vezes, no entanto, ele recorre ou, mais raramente, ele produz uma lesão da tireóide suficiente para causar um hipotireoidismo permanente. A aspirina ou outros antiinflamatórios não esteróides (p.ex., ibuprofeno) podem aliviar a dor e inflamação. Nos casos muito graves, o médico pode prescrever corticosteróides (p.ex., prednisona), cuja dose deve ser reduzida progressivamente ao longo de 6 a 8 semanas. Quando o uso de corticosteróides é interrompido abruptamente, os sintomas freqüentemente retornam com força total.

Tireoidite Linfocítica Silenciosa

A tireoidite linfocítica silenciosa ocorre mais freqüentemente em mulheres, tipicamente logo após o parto, e faz com que a tireóide aumente de tamanho sem provocar dor. Em um período que varia de várias semanas a vários meses, o indivíduo afetado apresenta hipertireoidismo seguido por hipotireoidismo, antes da função da tireóide finalmente normalizar. Essa condição não requer tratamento específico, embora o hipertireoidismo e o hipotireoidismo possam exigir tratamento por algumas semanas. Freqüentemente, um betabloqueador (p.ex., propranolol) é o único medicamento necessário para controlar os sintomas do hipertireoidismo. Durante o período de hipotireoidismo, pode ser necessária a administração de hormônio tireoidiano, normalmente por apenas alguns meses. O hipotireoidismo torna-se permanente em aproximadamente 10% dos indivíduos com tireoidite linfocítica silenciosa.

Câncer de Tireóide

Existem quatro tipos principais de câncer de tireóide: papilar, folicular, anaplásico ou medular. O câncer de tireóide é mais comum em indivíduos submetidos à radioterapia da cabeça, do pescoço ou do tórax, muito freqüentemente por problemas benignos (embora, atualmente, o tratamento radioterápico para distúrbios benignos não seja mais realizado). Ao invés de provocar um aumento de toda a tireóide, o câncer normalmente produz pequenas tumorações (nódulos) no interior da glândula. A maioria dos nódulos da tireóide não são cancerosos e os cânceres de tireóide geralmente podem ser curados. Freqüentemente, os cânceres de tireóide apresentam uma capacidade limitada de captar o iodo e de produzir hormônio tireoidiano. No entanto, muito raramente, eles produzem hormônio suficiente para causar hipertireoidismo.

Os nódulos apresentam maior probabilidade de serem cancerosos quando é detectada a presença de apenas um nódulo ao invés de vários, quando a cintilografia da tireóide revela que o nódulo não é funcionante, quando o nódulo é sólido e não com conteúdo líquido (cístico), quando o nódulo é duro ou quando ele cresce rapidamente. Uma proeminência indolor no pescoço é normalmente o primeiro sinal de câncer de tireóide. Quando o médico detecta a presença de um nódulo na tireóide, ele solicita vários exames. A cintilografia da tireóide determina se o nódulo é funcionante, uma vez que um nódulo não funcionante apresenta maior probabilidade de ser canceroso do que um funcionante. A ultrassonografia é menos útil, mas ela pode ser realizada para determinar se o nódulo é sólido ou se o seu conteúdo é líquido. Comumente, é realizada a coleta de uma amostra do nódulo através de uma punção biópsia com agulha fina para exame microscópico, a melhor maneira de se determinar se o nódulo é canceroso.

Câncer Papilar

O câncer papilar representa 60 a 70% de todos os cânceres de tireóide. As mulheres apresentam o câncer papilar duas a três vezes mais que os homens. No entanto, como os nódulos são mais comuns nas mulheres, um nódulo em um homem sempre levanta uma maior suspeita de câncer. O câncer papilar é mais comum nos indivíduos jovens, mas cresce e dissemina mais rapidamente nos indivíduos idosos. Os indivíduos submetidos a radioterapia do pescoço, geralmente para tratar uma condição benigna na lactância ou na infância ou por um outro câncer na vida adulta, apresentam maior risco de desenvolver câncer papilar. O tratamento do câncer papilar, o qual algumas vezes dissemina para os linfonodos vizinhos, é cirúrgico.

Os nódulos que possuem menos de 2 cm de diâmetro são removidos juntamente com o tecido tireoidiano circunjacente, embora alguns especialistas recomendem a remoção de toda a glândula. Quase sempre a cirurgia cura esses pequenos cânceres. Como o câncer papilar pode responder ao hormônio estimulante da tireóide, são administradas doses suficientemente elevadas para suprimir a secreção do hormônio estimulante da tireóide e para auxiliar na prevenção da recorrência. Quando um nódulo é maior, é realizada a remoção da maior parte ou de toda a glândula e o iodo radioativo é freqüentemente administrado na esperança de que qualquer tecido tireoidiano ou câncer remanescente que disseminou além da tireóide capte essa substância e seja destruído. Uma outra dose de iodo radioativo pode ser necessária para se assegurar a destruição de todo o câncer. O câncer papilar é quase sempre curado.

Câncer Folicular

O câncer folicular representa aproximadamente 15% de todos os cânceres de tireóide e é mais comum entre os indivíduos idosos. O câncer folicular também é mais comum em mulheres que em homens. No entanto, assim como no câncer papilar, um nódulo em um homem apresenta maior probabilidade de ser canceroso. Muito mais agressivo que o câncer papilar, o câncer folicular tende a propagar-se através da corrente sangüínea, disseminando células cancerosas a várias partes do corpo (metástases). O tratamento do câncer folicular exige a remoção do máximo possível da tireóide e a subseqüente destruição do tecido tireoidiano remanescente, incluindo as metástases, com iodo radioativo.

Câncer Amaplásico

O câncer anaplásico representa menos de 10% dos cânceres de tireóide e ocorre mais comumente em mulheres idosas. Ele cresce muito rapidamente e, normalmente, produz um grande tumor no pescoço. Aproximadamente 80% dos indivíduos com câncer anaplásico morrem em um ano. O tratamento com iodo radioativo é inútil porque os cânceres anaplásicos não o absorvem. Contudo, o tratamento com drogas antineoplásicas e radioterapia antes e depois da cirurgia tem produzido algumas curas.

Câncer Medular

No câncer medular, a tireóide produz quantidades excessivas de calcitonina, um hormônio produzido por certas células tireoidianas. Como o câncer medular também pode produzir outros hormônios, ele pode causar sintomas incomuns. O câncer medular tende a disseminar (produzir metástases) através do sistema linfático até os linfonodos e através do sangue até o fígado, os pulmões e os ossos. O câncer medular pode ocorrer juntamente com outros tipos de cânceres endócrinos na chamada síndrome da neoplasia endócrina múltipla. O tratamento exige a remoção total da tireóide. Uma cirurgia adicional pode ser necessária para permitir ao médico determinar se houve disseminação do câncer para os linfonodos. Mais de dois terços dos indivíduos cujo câncer medular da tireóide faz parte da síndrome da neoplasia endócrina múltipla vivem por pelo menos mais 10 anos.

Quando o câncer medular de tireóide ocorre isoladamente, as chances de sobrevivência não são tão boas. Como o câncer medular de tireóide algumas vezes ocorre em famílias, os familiares consangüíneos devem der examinados, investigando-se a existência de uma anomalia genética que é facilmente detectada nas células sangüíneas. Quando o resultado da investigação é negativo, é quase certo que o familiar não desenvolverá câncer medular. Quando ele é positivo, o familiar apresenta ou apresentará um câncer medular e a cirurgia de remoção da tireóide deve ser aventada mesmo antes da manifestação dos sintomas e do aumento da concentração sérica de calcitonina. A concentração sérica alta de calcitonina ou uma elevação exagerada da concentração após testes de estimulação também ajudam o médico a prever se alguém apresenta ou irá apresentar câncer medular de tireóide. A detecção de uma concentração incomumente alta de calcitonina levará o médico a sugerir a remoção da tireóide, uma vez que o tratamento precoce provê a melhor chance de cura.