FISIOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO

SISTEMA DIGESTÓRIO

Características
O tubo digestivo apresenta as seguintes regiões; boca, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso e ânus. A parede do tubo digestivo tem a mesma estrutura da boca ao ânus, sendo formada por quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventícia.
Os dentes e a língua preparam o alimento para a digestão, por meio da mastigação, os dentes reduzem os alimentos em pequenos pedaços, misturando-os à saliva, o que irá facilitar a futura ação das enzimas. A língua movimenta o alimento empurrando-o em direção a garganta, para que seja engolido. Na superfície da língua existem dezenas de papilas gustativas, cujas células sensoriais percebem os quatro sabores primários: doce, azedo, salgado e amargo.
A presença de alimento na boca, como sua visão e cheiro, estimula as glândulas salivares a secretar saliva, que contém a enzima amilase salivar ou ptialina, além de sais e outras substâncias.

Saliva e peristaltismo
A amilase salivar digere o amido e outros polissacarídeos (como o glicogênio), reduzindo-os em moléculas de maltose (dissacarídeo). O sais, na saliva, neutralizam substâncias ácidas e mantêm, na boca, um pH levemente ácido (6, 7), ideal para a ação da ptialina. O alimento, que se transforma em bolo alimentar, é empurrado pela língua para o fundo da faringe, sendo encaminhado para o esôfago, impulsionado pelas ondas peristálticas (como mostra a figura ao lado), levando entre 5 e 10 segundos para percorrer o esôfago. Através dos peristaltismo, você pode ficar de cabeça para baixo e, mesmo assim, seu alimento chegará ao intestino. Entra em ação um mecanismo para fechar a laringe, evitando que o alimento penetre nas vias respiratórias.
Quando a cárdia (anel muscular, esfíncter) se relaxa, permite a passagem do alimento para o interior do estômago.

GLÂNDULAS SALIVARES

Saliva
A presença de alimento na cavidade bucal, bem como sua visão e cheiro, estimulam as glândulas salivares a secretar saliva, que é um líquido levemente alcalino, uma solução aquosa, de consistência viscosa, que umedece a boca, amolece a comida e contribui para realizar a digestão.
A saliva contém a ptialina ou amilase salivar. Na cavidade bucal, a ptialina atua sobre o amido transformando-o em moléculas menos complexas. Três partes de glândulas salivares lançam sua secreção na cavidade bucal; parótida, submandibular e sublingual:
Glândula parótida - Com massa variando entre 14 e 28 g, é a maior das três; situa-se na parte lateral da face, abaixo e adiante do pavilhão da orelha.
Glândula submandibular - É arredondada, mais ou menos do tamanho de uma noz.
Glândula sublingual - É a menor das três; fica abaixo da mucosa do soalho da boca.

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ESTÔMAGO

Estômago e suco gástrico
No estômago, o alimento é misturado com a secreção estomacal, o suco gástrico (solução rica em ácido clorídrico e em enzimas (pepsina e renina).
A pepsina decompõem as proteínas em peptídeos pequenos. A renina, produzida em grande quantidade no estômago de recém-nascidos, separa o leite em frações líquidas e sólidas.
Apesar de estarem protegidas por uma densa camada de muco, as células da mucosa estomacal são continuamente lesadas e mortas pela ação do suco gástrico. Por isso, a mucosa está sempre sendo regenerada. Estima-se que nossa superfície estomacal seja totalmente reconstituída a cada três dias. O estômago produz cerca de três litros de suco gástrico por dia. O alimento pode permanecer no estômago por até quatro horas ou mais e se mistura ao suco gástrico auxiliado pelas contrações da musculatura estomacal. O bolo alimentar transforma-se em uma massa acidificada e semilíquida, o quimo.
Passando por um esfíncter muscular (o piloro), o quimo vai sendo, aos poucos, liberado no intestino delgado, onde ocorre a parte mais importante da digestão.

Intestino delgado, suco pancreático e bile
O intestino delgado é dividido em três regiões: duodeno, jejuno e íleo. A digestão do quimo ocorre predominantemente no duodeno e nas primeiras porções do jejuno. No duodeno atua também o suco pancreático, produzido pelo pâncreas, que contêm diversas enzimas digestivas. Outra secreção que atua no duodeno é a bile, produzida no fígado, que apesar de não conter enzimas, tem a importante função, entre outras, de transformar gorduras em gotículas microscópicas.

INTESTINO DELGADO

Características
No intestino delgado ocorre a parte mais importante da digestão e é absorvida a maior parte dos nutrientes. O intestino delgado é um tubo com pouco mais de 6 m de comprimento por 4cm de diâmetro e pode ser dividido em três regiões: duodeno (cerca de 25 cm), jejuno (cerca de 5 m) e íleo (cerca de 1,5 cm).
A porção superior ou duodeno tem a forma de ferradura e compreende o piloro, a abertura da parte inferior do estômago pela qual este esvazia seu conteúdo no intestino.
Movimentos peristálticos
No intestino, as contrações rítmicas e os movimentos peristálticos das paredes musculares, movimentam o alimento, ao mesmo tempo em que este é atacado pela bílis, enzimas e outras secreções. Os nutrientes absorvidos pelos vasos sanguíneos do intestino, passam ao fígado para serem distribuídos pelo resto do organismo.

Superfície interna
A superfície interna, ou mucosa, do intestino delgado, apresenta, além de inúmeros dobramentos maiores, milhões de pequenas dobras (4 a 5 milhões), chamadas vilosidades; um traçado que aumenta a superfície de absorção intestinal. As membranas das próprias células do epitélio intestinal apresentam, por sua vez, dobrinhas microscópicas denominadas microvilosidades.

PÂNCREAS

Características
O pâncreas é uma glândula digestiva de secreção interna e externa, de mais ou menos 15 cm de comprimento e de formato triangular, localizada transversalmente sobre a parede posterior do abdome, na alça formada pelo duodeno, sob o estômago. O pâncreas é formado por uma cabeça que se encaixa no quadro duodenal, de um corpo e de uma cauda afilada. A secreção externa dele é dirigida para o duodeno pelos canais de Wirsung e de Santorini. O canal de Wirsung desemboca ao lado do canal colédoco na ampola de Vater. O pâncreas comporta dois órgão estreitamente imbricados: pâncreas exócrino e o endócrino.

Pâncreas Exócrino
O pâncreas exócrino secreta enzimas digestivas, reunidas em estruturas denominadas ácinos. Os ácinos pancreáticos estão ligados através de finos condutos, por onde sua secreção é levada até um condutor maior, que desemboca no duodeno, durante a digestão.
Pâncreas Endócrino
Secreta os hormônios insulina (quando não é produzida em quantidade suficiente, dá origem a diabetes) e glucagon (hormônio com a regulação dos níveis de açúcar no sangue), reunidas em estruturas denominadas Ilhotas de Langerhans, cujas células beta secretam a insulina e as células alfa secretam o glucagon. Os hormônios produzidos nas ilhotas de Langerhans caem diretamente nos vasos sangüíneos pancreáticos.
Doenças
O pâncreas pode ser atingido por inflamação (pancreatite), por tumores, cálculos, cistos e pseudocistos (bolsas líquidas, geralmente conseqüentes a traumatismo); algumas dessas alterações desempenham importante papel na gênese do diabete.

FIGADO

Características
O fígado é o maior órgão interno, e é ainda um dos mais importantes. É a mais volumosa de todas as víceras, pesa cerca de 1,5 kg no homem adulto e na mulher adulta, entre 1,2 e 1,4 kg, tem a cor vermelha-amarronzada, é friável e frágil, tem a superfície lisa, recoberta por uma cápsula própria. Está situado no quadrante superior direito da cavidade abdominal.

Funções do Fígado
Secretar a bile, líquido que atua no emulsionamento das gorduras ingeridas, facilitando, assim, a ação da lipase;
Remover moléculas de glicose no sangue, reunindo-as quimicamente para formar glicogênio, que é armazenado; nos momentos de necessidade, o glicogênio é reconvertido em moléculas de glicose, que são relançadas na circulação;
Armazenar ferro e certas vitaminas em suas células;
Sintetizar diversas proteínas presentes no sangue, de fatores imunológicos e de coagulação e de substâncias transportadoras de oxigênio e gorduras;
Degradar álcool e outras substâncias tóxicas, auxiliando na desintoxicação do organismo;
Destruir hemácias (glóbulos vermelhos) velhas ou anormais, transformando sua hemoglobina em bilirrubina, o pigmento castanho-esverdeado presente na bile.

Tecido Hepático
É possível perder cerca de 75% deste tecido (por doença ou intervenção cirúrgica), sem que ele pare de funcionar. O tecido hepático é constituído por formações diminutas que recebem o nome de lobos, compostos por colunas de células hepáticas ou hepatócitos, rodeadas por canais diminutos (canalículos), pelos quais passa a bílis segregada pelos hepatócitos. Estes canais se unem para formar o ducto hepático que, junto com o ducto procedente da vesícula biliar, forma o ducto comum da bílis, que descarrega seu conteúdo no duodeno.
As células hepáticas ajudam o sangue a assimilar as substâncias nutritivas e a excretar os materiais residuais e as toxinas, bem como esteróides, estrógenos e outros hormônios.
O fígado é um órgão muito versátil. Armazena glicogênio, ferro, cobre e vitaminas. Produz carboidratos a partir de lipídios ou de proteínas, e lipídios a partir de carboidratos ou de proteínas. Sintetiza também o colesterol e purifica muitos fármacos e muitas outras substâncias, como as enzimas. O termo hepatite é usado para definir qualquer inflamação no fígado, como a cirrose.

As doenças do fígado consistem em:
Afecções inflamatórias agudas: difusas (hepatite) ou circunscritas (abscesso);
Afecções caracterizadas principalmente por esclerose (cirroses);
Afecções tumoriais (câncer do fígado, primitivo ou secundário);
Comprometimentos hepáticos no decorrer de afecções cardiovasculares (fígado cardíaco);
Localizações hepáticas de diversas doenças gerais (cisto hidático).

Hormônios

Durante a digestão, ocorre a formação de certos hormônios. Veja na tabela abaixo, os principais hormônios relacionados à digestão:

Hormônio	Local de produção	Órgão-alvo	Função
Gastrina	Estômago	Estômago	Estimula a produção de suco gástrico
Secretina	Intestino	Pâncreas	Estimula a liberação de bicarbonato
Colecistoquinina	Intestino	Pâncreas e vesícula biliar	Estimula a liberação de bile pela vesícula e a liberação de enzimas pelo pâncreas.
Enterogastrona	Intestino	Estômago	Inibe o peristaltismo estomacal

Absorção de nutrientes no intestino delgado

O álcool etílico, alguns sais e a água, podem ser absorvidos diretamente no estômago. A maioria dos nutrientes são absorvidos pela mucosa do intestino delgado, de onde passa para a corrente sanguínea.
Aminoácidos e açúcares atravessam as células do revestimento intestinal e passam para o sangue, que se encarrega de distribuí-los a todas as células do corpo. O glicerol e os ácidos graxos resultantes da digestão de lipídios são absorvidos pelas células intestinais, onde são convertidos em lipídios e agrupados, formando pequenos grãos, que são secretados nos vasos linfáticos das vilosidades intestinais, atingindo a corrente sanguínea.
Depois de uma refeição rica em gorduras, o sangue fica com aparência leitosa, devido ao grande número de gotículas de lipídios. Após um refeição rica em açúcares, a glicose em excesso presente no sangue é absorvida pelas células hepáticas e transformada em glicogênio e sendo convertida em glicose novamente assim que a taxa de glicose no sangue cai.

Absorção de água e de sais
Os restos de uma refeição levam cerca de nove horas para chegar ao intestino grosso, onde permanece por três dias aproximadamente. Durante este período, parte da água e sais é absorvida. Na região final do cólon, a massa fecal (ou de resíduos), se solidifica, transformando-se em fezes. Cerca de 30% da parte sólida das fezes é constituída por bactérias vivas e mortas e os 70% são constituídos por sais, muco, fibras, celulose e outros não digeridos. A cor e estrutura das fezes é devido à presença de pigmentos provenientes da bile.

INTESTINO GROSSO

Características
O intestino grosso tem um importante trabalho na absorção da água (o que determina a consistência do bolo fecal). Mede cerca de 1,5 m de comprimento
Ele divide-se em ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide e reto. Uma parte importante do ceco é o apêndice vermiforme vestigial, com cerca de 8 cm de comprimento, cuja posição se altera com freqüência. A saída do reto chama-se ânus e é fechada por um músculo que o rodeia, o esfíncter anal.
Alimentos no Intestino Grosso
Os alimentos e materiais de secreção atravessam o intestino movidos por contrações rítmicas ou movimentos peristálticos de seus músculos, que se produz 7 vezes por minuto. O intestino grosso não possui vilosidades nem segrega sucos digestivos, normalmente só absorve água, em quantidade bastante consideráveis.

Entretanto, todas as substâncias alimentícias podem ser assimiladas, como no intestino delgado. Como o intestino grosso absorve muita água, o conteúdo intestinal se condensa até formar detritos inúteis, que são evacuados.
Bactérias (Simbiose)
Numerosas bactérias vivem em simbiose no intestino grosso. Seu trabalho consiste em dissolver os restos alimentícios não assimiláveis, reforçar o movimento intestinal e proteger o organismo contra bactérias estranhas, geradoras de enfermidades.

DISTÚRBIOS

Infecções intestinais
Alimentos e água que ingerimos podem estar contaminados com vírus ou bactérias patogênicas. Alguns podem sobreviver e se multiplicar no aparelho digestivo, causando infecções. Alguns vírus causam, na mucosa do estômago e do intestino, inflamações denominadas gastrenterites, cujos principais sintomas são dor de barriga, diarréia e náuseas.
Bactérias do grupo das salmonelas (freqüentes em carne de frango e em ovos mal cozidos), podem se instalar no intestino e causar dores abdominais intensas, diarréias e febre. Pessoas saudáveis se recuperam em poucos dias, mas crianças e pessoas idosas podem morrer se não receberem cuidados médicos adequados.
A cólera e a febre tifóide causam epidemias com altos índices de mortalidade em conseqüência da desidratação e a perda de sais minerais, decorrentes da diarréia. O tratamento é feito com antibióticos e o doente deve ingerir muita água fresca e soluções salinas.
Vômito
Quando comemos ou bebemos demais ou a comida ingerida está deteriorada, o encéfalo põe em ação um sistema de emergência para eliminar o conteúdo estomacal: o vômito. Contrações da musculatura abdominal pressionam o estômago, fazendo com que o conteúdo estomacal suba pelo esôfago, saindo pela boca. O gosto ácido característico do vômito é decorrente do suco gástrico que está misturado ao alimento.
Diarréia
É um processo em que a pessoa defeca várias vezes em um curto intervalo de tempo, devido ao aumento dos movimentos peristálticos intestinais. A diarréia leva a rápida eliminação do conteúdo intestinal e pode ocorrer devido a ingestão de alimento deteriorado, por nervosismo ou por alergia a certos tipos de alimentos, entre outras causas. O trânsito intestinal acelerado não dá o tempo necessário à absorção normal da água, resultando em fezes aquosas, podendo levar a desidratação.
Constipação intestinal (ou prisão de ventre)
Ao contrário da diarréia, os movimentos peristálticos estão diminuídos. A causa mais freqüente é a alimentação inadequada, com poucas fibras vegetais. A massa fecal se resseca, devido a sua permanência prolongada no intestino grosso, dificultando a defecação. A prisão de ventre pode ser aliviada pela ingestão de alimentos ricos em fibras não-digeríveis, que aumentam o volume da massa alimentar, estimulando o peristaltismo e a maior velocidade do trânsito intestinal.
Apendicite
Apendicite é uma inflamação do apêndice ileocecal, em forma crônica ou aguda. Esta última manifesta-se por dores agudas na fossa ilíaca direita, mais exatamente no chamado ponto de McBurney.
O Apêndice mede cerca de 8 cm de comprimento por 4 a 8 cm de diâmetro. Sua posição com relação ao ceco varia muito de indivíduo para indivíduo. Em geral, ele se projeta sobre a parede abdominal na altura do ponto de McBurney. O interior do apêndice é revestido por um tecido linfóide semelhante ao das amígdalas.
Ocasionalmente, restos de alimentos ficam retidos na cavidade interna do apêndice cecal, o que pode levar à sua inflamação, causando dores intensas. Sem tratamento, a infecção acaba destruindo a parede, causando uma peritonite, que é a inflamação da membrana que recobre a cavidade abdominal e os órgãos nela contidos.
O tratamento é feito através da remoção cirúrgica do apêndice inflamado.Na figura acima, verifica-se um apêndice inflamado após sua extirpação cirúrgica. Se este apêndice perfurasse, é provável que a infecção se estendesse a toda cavidade abdominal, provocando uma peritonite.
Úlceras pépticas
Áreas extensas da parede do tubo digestivo podem ser lesadas pela ação de sucos digestivos, originando feridas (as úlceras pépticas). Ocorrem principalmente no duodeno, no estômago e na porção inferior do esôfago. Quando uma úlcera se aprofunda e atinge a camada muscular há lesão de vasos sanguíneos, o que provoca hemorragias. A lesão pode perfurar toda a parede do tubo digestivo (a úlcera perfurada). Através da qual, bactérias podem atingir a cavidade abdominal, causando inflamação da membrana que envolve as vísceras, o peritônio (peritonite), que pode levar a morte. As úlceras podem ser tratadas com medicamentos que diminuem a acidez estomacal e facilitam a cicatrização. No caso de áreas ulceradas muito extensas, pode ser necessária a remoção cirúrgica da parte lesada.
Distúrbios hepáticos
Um dos constituintes da bile é o colesterol, substância insolúvel em água, mas que, combinada aos sais biliares, forma pequenos agregados solúveis. Em certas condições, no entanto, o colesterol pode se tornar insolúvel, formando pequenos grãos no interior da vesícula biliar; são os cálculos vesiculares (as "pedras na vesícula"). Os cálculos podem bloquear a saída da bile ou percorrer o conduto biliar, causando sensações dolorosas. A concentração de colesterol na bile depende da quantidade de lipídios na dieta. Pessoas que se alimentam de comida muito gordurosa tem maiores chances de desenvolver pedras na vesícula biliar.

VESÍCULA BILIAR

Características
A vesícula biliar é um saco membranoso, em forma de pêra, e é um reservatório alongado, situado na face inferior do fígado (lado direito). É um órgão muscular em que se acumula a bile no intervalo das digestões (até 50 cm3), a bile é produzida pelo fígado, passa pela vesícula biliar através de um pequeno tubo chamado ducto cístico. Os tecidos que constituem as paredes musculares da vesícula biliar concentram a bile, absorvendo grande parte da sua água e mantêm-na recolhida até o início do processo de digestão.
Quando estimulada, a vesícula biliar contrai-se e manda a bílis concentrada através do ducto biliar até o intestino delgado, auxiliando a digestão.
A afecção mais freqüente da vesícula biliar é a presença de cálculos que ocorrem devido à existência de quantidades excessivas de cálcio e colesterol na bílis.

Pancreatite
Em situações anormais, o pâncreas pode reter suco pancreático, que ataca suas próprias células. O resultado pode ser uma inflamação do pâncreas (a pancreatite), muitas vezes fatal. A pancreatite pode ser causada por bloqueios do canal de eliminação do suco pancreático ou por alcoolismo.
Câncer de colo intestinal
Nos países desenvolvidos, esse é um dos casos mais comuns de câncer. Está relacionada com dietas alimentares pobres em fibras. Na falta de fibras, o peristaltismo é mais lento, a mucosa intestinal fica mais tempo em contato com eventuais substâncias cancerígenas presentes nos alimentos.
Flora intestinal
No intestino grosso proliferam diversos tipos de bactérias, muitas mantendo relações amistosas, produzindo as vitaminas K e B12, riboflavina, tiamina, em troca do abrigo e alimento de nosso intestino. Essas bactérias úteis constituem nossa flora intestinal e evitam a proliferação de bactérias patogênicas que poderiam causar doenças.

FONTE: http://www.atiliano.com.br/materias/fisiologia.html

Lesão ao Trato Urinário

O trato urinário (rins, ureteres, bexiga e uretra) pode ser lesado por feridas penetrantes, golpes, radioterapia ou cirurgia. Os sintomas mais comuns são a presença de sangue na urina, a diminuição da micção e a dor. Essas lesões podem causar dor, edema, hematomas e, quando suficientemente graves, uma pressão arterial perigosamente baixa (choque). Como os produtos da degradação metabólica devem ser filtradas continuamente do sangue pelos rins e removidas do organismo através do trato urinário, qualquer lesão que interfere neste processo pode ser fatal. A prevenção das lesões permanentes do trato urinário e inclusive da morte pode depender do diagnóstico e do tratamento precoces.

Lesões Renais

A causa mais comum das lesões renais é a contusão (golpe externo), a qual ocorre devida a acidentes automobilísticos, quedas ou lesões esportivas. As lesões penetrantes renais podem ser resultantes de feridas por armas de fogo ou por armas brancas. As lesões variam muito. As lesões menores podem acarretar pequenas quantidades de sangue na urina, as quais somente são detectáveis ao exame microscópico, enquanto que as lesões mais importantes apresentam maior probabilidade de produzir sangramento macroscópico (visível a olho nu) na urina. Quando o rim é gravemente lesado (condição denominada rim fraturado), o sangramento pode ser muito intenso e a urina pode extravasar para os tecidos vizinhos. Quando o rim é separado do pedículo renal, o qual contém a artéria e a veia renais, o sangramento pode ser abundante e acarretar o choque e a morte. A lesão causada pela litotripsia extracorpórea por onda de choque (um procedimento comum utilizado para fragmentar cálculos renais) pode acarretar a presença temporária de sangue na urina, a qual normalmente não é importante. Este tipo de lesão cura sem tratamento.

Os estudos radiológicos dos rins e do trato urinário, (p.ex., urografia intravenosa com tomografia computadorizada) podem determinar de forma acurada a localização e a extensão da lesão. Ocasionalmente, pode ser necessária a realização de exames de diagnóstico por imagem mais detalhados.

O tratamento começa com medidas para controla a perda sangüínea e impedir o choque. Para normalizar a pressão arterial e estimular a produção de urina, é realizada a administração intravenosa de líquido. Quando necessário, podem ser realizados estudos radiográficos adequados para caracterizar a lesão. Para as lesões renais menos importantes (p.ex., as causadas pela litotripsia extracorpórea por onda de choque) o único tratamento necessário consiste em um controle rigoroso da ingestão líquida e o repouso ao leito. As lesões importantes que causam um sangramento incontrolável ou o extravasamento de grandes volumes de urina para os tecidos vizinhos podem exigir uma reparação cirúrgica.

Quando o suprimento sangüíneo ao rim é insuficiente, o tecido renal normal, o qual deve ser nutrido pelo sangue para sobreviver, pode morrer e ser substituído por tecido cicatricial. Essas lesões podem acarretar hipertensão arterial, a qual ocorre semanas ou meses após uma lesão renal. Geralmente, quando são imediatamente diagnosticadas e tratadas, a maioria das lesões renais apresenta um bom prognóstico.

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Lesões Renais

A gravidade das lesões renais varia amplamente. Uma lesão pode ser superficial, resultando apenas em contusão do rim. No caso de uma lesão mais grave, o rim pode ficar lacerado e urina pode vazar para o tecido circunjacente. Se o rim for arrancado de sua haste (pedículo renal), o sangramento pode ser abundante, resultando em choque e/ou morte. Sangue na urina pode, ou não, acompanhar qualquer dessas lesões.

Lesões Uretrais

A maioria das lesões dos ureteres (os tubos que vão dos rins à bexiga) ocorrem durante cirurgias pélvicas ou abdominais (p.ex., histerectomia, ressecção de cólon) ou durante uma ureteroscopia (exame dos ureteres com o auxílio de um tubo de fibra óptica). Freqüentemente, essas lesões permanecem não detectadas até que ocorra redução da micção ou extravasa-mento de urina através da ferida. Em geral os sintomas são inespecíficos e o paciente pode apresentar dor ou febre.

As outras causas de lesão ureteral incluem as feridas penetrantes, normalmente ferimentos por arma de fogo. A lesão ureteral causada por um golpe é incomum. Raramente, as contusões, sobretudo aquelas que fazem com que o tronco incline para trás, podem separar a parte superior do ureter do rim. Os exames diagnósticos úteis incluem a urografia intravenosa, tomografia computadorizada (TC) e, quando necessário, a urografia retrógrada. Na urografia retrógrada, radiografias são realizadas após a injeção de um contraste (substância radiopaca visível nas radiografias) diretamente no ureter, o qual delineia todo o seu trajeto.

Quando um ureter é lesado acidentalmente durante uma cirurgia, pode ser necessária a realização de uma outra cirurgia para repará-lo.

Um cirurgião urológico pode realizar a reconexão do ureter ou pode conectá-lo a uma outra parte da bexiga. A cirurgia é o melhor tratamento para as lesões ureterais penetrantes causadas por ferimentos por arma de fogo ou por arma branca.

Lesões na Bexiga

As lesões por esmagamento da pelve que resultam em fraturas, freqüentes em decorrência de acidentes automobilísticos, podem acarretar ruptura da bexiga. As feridas penetrantes, habitualmente por arma de fogo, também podem lesar a bexiga. Os principais sintomas são a presença de sangue na urina e a dificuldade de micção. O diagnóstico é mais adequadamente estabelecido através da cistografia, um procedimento no qual um contraste (substância radiopaca visível nas radiografias) é injetado na bexiga e, em seguida, são realizadas radiografias em busca de escapes de urina.

As lacerações menores podem ser tratadas através da passagem de uma sonda uretral para drenar a urina por 7 a 10 dias, enquanto a bexiga cicatriza por si. Para as lesões mais graves, a cirurgia é normalmente realizada para a determinação da extensão da lesão e a reparação de qualquer laceração presente. Neste caso, a urina poderá ser drenada da bexiga com maior eficácia através da utilização de duas sondas, uma delas sendo inserida na uretra (sonda transuretral) e a outra colocada diretamente na bexiga através da região abdominal inferior (cateter suprapúbico). Esses cateteres são removidos após 7 a 10 dias ou após ter ocorrido uma cicatrização satisfatória da bexiga.

Lesões Uretrais

As causas comuns de lesões importantes da uretra incluem as fraturas da pelve e as lesões “à cavaleiro” (entre as pernas) nos homens. As intervenções cirúrgicas diretas na uretra ou as manobras durante as quais são passados instrumentos no seu interior também podem lesá-la, apesar delas serem relativamente menores. Os sintomas incluem a presença sangue na ponta do pênis, a urina sanguinolenta e a incapacidade de urinar. Raramente, a urina extravasa para os tecidos da parede abdominal, da bolsa escrotal ou do períneo (área entre o ânus e a vulva ou a bolsa escrotal. A estenose da uretra no local da lesão é uma complicação comum, a qual pode ocorrer mais tarde. Essas lesões podem acarretar impotência, causada pela lesão das artérias e dos nervos que suprem o pênis. O diagnóstico de uma lesão é baseado em uma uretrografia retrógrada (radiografia realizada após a injeção de um contraste diretamente na uretra).

Para o tratamento das contusões uretrais leves, é realizada a passagem de uma sonda através da uretra até a bexiga. Esta sonda é mantida durante vários dias para que a urina possa sair enquanto a uretra cicatriza. Para todas as outras lesões, deve ser realizado o desvio da urina da uretra com a passagem de um cateter diretamente no interior da bexiga (cateter suprapúbico). No caso de ocorrer uma estenose uretral, esta pode ser reparada cirurgicamente.

Fonte: Manual Merck

Incontinência Urinária

A incontinência urinária é a perda incontrolável de urina.

A incontinência urinária pode ocorrer e ocorre em qualquer idade, mas as suas causas tendem a ser diferentes entre as faixas etárias. A incidência global da incontinência urinária aumenta progressivamente com a idade.

Aproximadamente um em cada três indivíduos idosos apresenta algum problema com o controle da bexiga. As mulheres apresentam o dobro de probabilidade que os homens de serem afetadas. Mais de 50% dos residentes de asilos de velhos apresentam incontinência. A incontinência urinária pode ser um motivo de internação de indivíduos idosos e contribui para o desenvolvimento de úlceras de decúbito, de infecções vesicais e da depressão. A incontinência urinária também produz situações embaraçosas e é frustrante.

Os rins produzem urina constantemente, a qual flui através de dois longos tubos (os ureteres) até a bexiga, onde ela é armazenada. A parte mais baixa da bexiga (o colo) está circundada por um músculo (o esfíncter urinário) que permanece contraído para manter fechado o canal que leva a urina para fora do corpo (a uretra), de modo que a urina fica retida no interior da bexiga até que ela encha. Quando a bexiga enche, estímulos são transmitidos ao longo de certos nervos que ligam a bexiga à medula espinhal e, em seguida, são enviados ao cérebro e o indivíduo toma consciência da necessidade de urinar. Ele pode então, de modo consciente e voluntário, decidir se irá urinar ou não. Quando a decisão tomada é a de urinar, o músculo do esfíncter relaxa, permitindo que a urina flua através da uretra ao mesmo tempo que os músculos da bexiga contraem para empurrar a urina para fora. Esta força de expulsão pode ser aumentada com a contração dos músculos da parede abdominal e do assoalho pélvico para aumentar a pressão sobre a bexiga.

O processo completo de retenção e liberação da urina (micção) é complexo e a capacidade de controlar a micção pode ser comprometida em diferentes etapas do processo devido a várias anormalidades. O resultado dessas anormalidades é a incontinência urinária (perda de controle).

Os tipos de incontinência urinária são classificados de acordo com o modo e o momento do início da incontinência: incontinência recente e repentina e incontinência de início gradual e persistente. A incontinência urinária de início súbito freqüentemente indica um problema de bexiga. A cistite (infecção da bexiga) é a causa mais comum. Outras causas incluem os efeitos colaterais de medicamentos, os distúrbios que afetam a mobilidade ou causam confusão mental, o consumo excessivo de bebidas que contêm cafeína ou de álcool e as condições que irritam a bexiga ou a uretra (p.ex., vaginite atrófica, constipação grave). A incontinência urinária persistente (crônica) pode ser decorrente de alterações cerebrais, alterações vesicais ou uretrais ou problemas dos nervos que inervam a bexiga. Essas alterações são particularmente comuns em idosos e mulheres na pós-menopausa.

O Que Causa Incontinência?
Tipo	Descrição	Algumas Causas Possíveis
Incontinência de urgência	Incapacidade de postergar a micção por mais que alguns minutos após sentir a necessidade de urinar	• Infecção do trato urinário • Bexiga hiperativa • Obstrução do fluxo urinário • Cálculos e tumores na bexiga • Medicamentos, especialmente os diuréticos
Incontinência por esforço	Escape de urina, habitualmente em pequenos jatos, causado pelo aumento da pressão abdominal, o qual ocorre quando o indivíduo tosse, ri, faz força, espirra ou levanta um objeto pesado	• Fraqueza do esfíncter urinário (o músculo que controla o fluxo urinário da bexiga) • Nas mulheres, diminuição da resistência ao fluxo urinário através da uretra; comumente causada pela deficiência de estrogênio • Alterações anatômicas causadas por múltiplos partos ou por uma cirurgia pélvica • Nos homens, remoção da próstata ou uma lesão da parte superior da uretra ou do colo da bexiga
Incontinência por transbordamento	Acúmulo de urina na bexiga que se torna muito grande para que o esfíncter urinário consiga reter e, conseqüentemente, a urina escapa intermitentemente, freqüentemente sem sensação da bexiga	• Obstrução do fluxo urinário, usualmente causada pelo aumento benigno ou pelo câncer de próstata nos homens e pela estenose uretral (defeito congênito) nas crianças • Musculatura da bexiga enfraquecida • Disfunção nervosa • Medicamentos
Incontinência total	Escape contínuo, pois o esfíncter urinário não fecha	• Defeito congênito • Lesão do colo da bexiga (p.ex., durante uma cirurgia)
Incontinência psicogênica	Perda de controle por razões psicológicas	• Distúrbios emocionais (p.ex., depressão)
Incontinência mista	Combinação dos problemas acima (p.ex., muitas mulheres apresentam incontinência mista, isto é, por esforço e de urgência)	• Combinação das causas acima

A incontinência urinária também é classificada de acordo com a sintomatologia. Ela pode ser de urgência, de esforço, de transbordamento ou total.

Causas e Tipos

A incontinência de urgência é um desejo urgente de urinar seguido pela perda introntolável de urina. Normalmente, os indivíduos conseguem conter a urina durante algum tempo após a primeira sensação de que a bexiga está cheia. Em contraste, os indivíduos com incontinência de urgência normalmente têm pouco tempo para chegar ao banheiro. Uma mulher pode apresentar esta condição isoladamente ou concomitante com um grau variado de incontinência por esforço (incontinência mista). A causa aguda mais comum é a infecção do trato urinário. No entanto, a incontinência de urgência não acompanhada por uma infecção é o tipo mais comum de incontinência em indivíduos idosos e, freqüentemente, não apresenta uma causa evidente. As causas comuns de incontinência de urgência em indivíduos idosos são a hiperatividade da bexiga e distúrbios neurológicos (p.ex., acidente vascular e demência), os quais interferem na capacidade do cérebro de inibir a bexiga. A incontinência urinária de urgência torna-se um problema especial quando uma doença ou uma lesão impede que o indivíduo consiga chegar rapidamente ao banheiro.

A incontinência por esforço é a perda incontrolável de urina durante a tosse, o esforço, o espirro, o levantamento de objetos pesados ou qualquer manobra que aumente a pressão intra-abdominal. A incontinência urinária por esforço é o tipo mais comum de incontinência entre as mulheres. Ela pode ser causada por um enfraquecimento do esfíncter urinário. Algumas vezes, a causa são alterações uretrais resultantes do trabalho de parto ou de uma cirurgia pélvica. Nas mulheres que se encontram na pós-menopausa, a incontinência por esforço ocorre devido ao fato da carência de estrogênio (um hormônio) contribuir para o en-fraquecimento da uretra e, conseqüentemente, reduzindo a resistência ao fluxo urinário através desse canal. Nos homens, a incontinência por esforço pode ocorrer após uma cirurgia de remoção da próstata (prostatectomia, ressecção transuretral da próstata) durante a qual ocorreu uma lesão da parte superior da bexiga ou do colo da bexiga.

A incontinência por transbordamento (ou paradoxal) é o escape incontrolável de pequenas quantidades de urina de uma bexiga cheia. O escape ocorre quando a bexiga torna-se dilatada e insensível devido à retenção crônica de urina. A pressão na bexiga aumenta tanto que ocorre um gotejamento de pequenas quantidades de urina. Ao exame físico, o médico freqüentemente consegue palpar a bexiga cheia.

Em última instância, o indivíduo pode tornar-se incapaz de urinar porque o fluxo encontra-se bloqueado ou porque os músculos da parede da bexiga não conseguem mais contrair. Nas crianças, a obstrução do trato urinário inferior pode ser causado pela estenose da extremidade da uretra ou do colo da bexiga. Nos adultos do sexo masculino, a obstrução da saída da bexiga (a abertura da bexiga para a uretra) é normalmente causada por um aumento benigno da próstata ou pelo câncer prostático. Menos comumente, a obstrução pode ser causada pela estenose do colo da bexiga ou da uretra, a qual pode ocorrer após uma cirurgia prostática. Mesmo a constipação pode causar incontinência por transbordamento, pois quando as fezes enchem o reto, o colo da bexiga e a uretra são pressionados. Diversos medicamentos que afetam o cérebro ou a medula espinhal ou que interferem na transmissão nervosa (p.ex., drogas anticolinérgicas e narcóticos) podem comprometer a capacidade de contração da bexiga, acarretando distensão da bexiga e incontinência por transbordamento.

A disfunção nervosa que acarreta a bexiga neurogênica também pode causar incontinência por transbordamento. A bexiga neurogênica pode ser decorrente de várias causas como, por exemplo, uma lesão medular, uma lesão nervosa causada pela esclerose múltipla, o diabetes, traumatismos, alcoolismo e intoxicação medicamentosa.

A incontinência total é a condição na qual a urina escapa constantemente da uretra, dia e noite. Ela ocorre quando o esfíncter urinário não fecha adequadamente. Algumas crianças apresentam esse tipo de incontinência devido a um defeito congênito no qual a uretra não se fecha como um tubo. Nas mulheres, a incontinência total normalmente é causada por uma lesão do colo da bexiga e da uretra ocorrida durante o trabalho de parto. Nos homens, a causa mais comum é uma lesão do colo da bexiga e da uretra resultante de uma cirurgia, principalmente a prostatectomia devido a um câncer.

A incontinência psicogênica é a incontinência decorrente de causas emocionais e não de causas físicas. Este tipo ocorre ocasionalmente em crianças e mesmo em adultos que apresentam problemas emocionais. A enurese (ato de urinar na cama) persistente pode ser um exemplo. O médico pode suspeitar de uma causa psicológica quando o sofrimento emocional ou a depressão é evidente e as outras causas de incontinência foram descartadas.

Algumas vezes, ocorrem tipos mistos de incontinência. Por exemplo, uma criança pode apresentar uma incontinência decorrente tanto de uma disfunção nervosa quanto de fatores psicológicos. Um homem pode apresentar uma incontinência por transbordamento devido ao aumento da próstada juntamente com uma incontinência de esforço devido a um acidente vascular cerebral. As mulheres idosos freqüentemente apresentam um misto de incontinência de urgência e por esforço.

Diagnóstico

Comumente, os indivíduos tendem a conviver com a incontinência sem buscar auxílio profissi-onal por terem medo ou por sentirem-se embaraçados para discutir o problema com o médico ou porque eles acreditam equivocadamente que a incontinência faz parte do processo de envelhecimento normal. No entanto, muitos casos de incontinência podem ser curados ou controlados, especialmente quanto o tratamento é iniciado precocemente.

Normalmente, a causa pode ser descoberta e um plano terapêutico pode ser elaborado após a realização de uma anamnese (história clínica) e de um exame físico. Deve ser realizado um exame de urina para se verificar a presença de infecção. A quantidade de urina que permanece na bexiga após a micção (urina residual) é freqüentemente mensurada com o a auxílio da ultra-sonografia ou da sondagem vesical (colocação de um pequeno tubo, denominado sonda ou cateter, no interior da bexiga). Um grande volume de urina residual indica uma obstrução ou algum problema dos nervos ou da musculatura da bexiga.

Algumas vezes, pode ser necessária a realização da avaliação urodinâmica (exames especiais realizados durante a micção). Esses exames mensuram a pressão da bexiga em repouso e quando ela enche, sendo particularmente úteis nos casos de incontinência crônica. É realizada a passagem de uma sonda vesical e, enquanto a bexiga é enchida com água através da sonda, é realizada a mensuração da pressão no seu interior. Normalmente, a pressão aumenta lentamente. Em alguns indivíduos, a pressão aumenta em espasmos súbitos ou aumenta muito rapidamente antes da bexiga estar completamente cheia. O registro das alterações da pressão ajuda o médico a determinar o mecanismo da incontinência e o melhor tratamento.

Um outro exame mensura a velocidade do fluxo urinário. Este exame pode ajudar a determinar se o fluxo urinário encontra-se obstruído e se os músculos da bexiga conseguem contrair com uma força suficiente para expulsar a urina.

A incontinência por esforço é diagnosticada através da história clínica do problema, do exame vaginal nas mulheres e da observação da perda de urina durante a tosse ou durante a realização de um esforço. O exame ginecológico também ajuda a determinar se o revestimento uretral ou vaginal sofreu um adelgaçamento devido à falta de estrogênio.

Tratamento

O tratamento ideal depende da análise minuciosa do problema de forma individualizada e varia de acordo com a natureza específica do problema. A maioria dos indivíduos com insuficiência urinária podem ser curados ou podem ser ajudados consideravelmente.

Freqüentemente, o tratamento exige apenas a instituição de medidas simples para mudar o comportamento. Muitos indivíduos podem recuperar o controle vesical através de técnicas de modificação comportamental como, por exemplo, urinar em intervalos regulares (a cada 2 a 3 horas) para manter a bexiga relativamente vazia. Evitar irritantes da bexiga (p.ex., bebidas que contêm cafeína) e a ingestão de uma quantidade de líquido (6 a 8 copos de 240 ml por dia) para evitar que a urina se torne concentrada (o que pode irritar a bexiga) podem ser medidas úteis. Freqüentemente, o uso de medicações que afetam a função da bexiga de modo adverso pode ser interrompido. Tratamentos específicos (descritos a seguir) devem ser ten-tados. Quando é impossível controlar totalmente a incontinência urinária com tratamentos específicos, absorventes e roupas de baixo especialmente projetadas para incontinência urinária podem proteger a pele, permitindo que os indivíduos permaneçam secos, confortáveis e socialmente ativos. Esses dispositivos são discretos e podem ser facilmente adquiridos.

Os episódios de incontinência de urgência freqüentemente podem ser evitados através da micção em intervalos regulares, antes do surgimento da urgência miccional. As técnicas de treinamento vesical, os quais incluem os exercícios da musculatura pélvica e o biofeedback, podem ser muito úteis. Alguns medicamentos que relaxam a bexiga (p.ex., propantelina, imipramina, hiosciamina, oxibutinina e diciclomina) também podem ser úteis. Apesar de muitas das drogas disponíveis poderem ser muito úteis, cada uma atua de forma diferente e pode causar efeitos adversos. Por exemplo, um medicamento que relaxa a bexiga pode reduzir a irritabilidade desse órgão e a forte urgência para urinar, mas pode causar ressecamento da boca ou uma retenção excessiva de urina. Algumas vezes, os outros efeitos do medicamento podem ser utilizados de modo vantajoso. Por exemplo, a imipramina é um antidepressivo eficaz e pode ser particularmente útil no tratamento de um indivíduo que apresenta incontinência urinária e depressão. Às vezes, as combinações de medicamentos podem ajudar. O tratamento medicamentoso deve ser controlado e ajustado segundo as necessidades individuais.

Em muitas mulheres com incontinência por esforço, o problema pode ser aliviado com a aplicação de um creme vaginal de estrogênio ou o uso oral de comprimidos de estrogênio. Os adesivos cutâneos de estrogênio ainda não foram estudados para o tratamento da incontinência. Outros medicamentos que ajudam a contrair o esfíncter (p.ex., fenilpro-panolamina, pseudo-efedrina) devem ser concomitantemente com o estrogênio. Para as mulheres com fraqueza da musculatura pélvica, os exercícios (de Kegel) que reforçam essa musculatura podem ser úteis. O auto-aprendizado dessas técnicas de contração muscular não é fácil e, por essa razão, são freqüentemente utilizados mecanismos de biofeedback para ajudar no treinamento. Os enfermeiros ou os fisioterapeutas podem auxiliar no ensino desses exercícios. Os exercícios implicam na contração repetida da musculatura, várias vezes ao dia, para desenvolver a resistência e aprender a utilização adequada da musculatura, nas situações que provocam incontinência (p.ex., tosse). Podem ser utilizados absorventes para reter as pequenas quantidades de urina que geralmente escapam durante os exercícios.

Os casos mais graves, os quais não respondem aos tratamentos não-cirúrgicos, podem ser corrigidos cirurgicamente através da utilização de qualquer um dos vários procedimentos de levantamento da bexiga e do fortalecimento do fluxo urinário de saída. Em alguns casos, a injeção de colágeno em torno da uretra é eficaz.

Para a incontinência por transbordamento causada pelo aumento da próstata ou por uma outra obstrução, a cirurgia normalmente é necessária. Existem disponíveis vários procedimentos de remoção parcial ou total da próstata. O medicamento finasterida freqüentemente consegue reduzir o tamanho da próstada ou interromper o seu crescimento, de modo que a cirurgia pode ser evitada ou postergada. As drogas que relaxam o esfíncter (p.ex., terazosina) também são freqüentemente úteis.

Quando a causa é a contração fraca da musculatura da bexiga, os medicamentos que aumen-tam a contração vesical (p.ex., betanecol) podem ser úteis. A aplicação de uma leve pressão através da compressão da região abdominal inferior com as mãos, logo acima da bexiga, também pode ser útil, especialmente para os indivíduos que conseguem esvaziar a bexiga, mas apresentam dificuldade para esvaziá-la completamente. Em alguns casos, é necessária a sondagem (cateterização) vesical pra drenar a bexiga e prevenir complicações (p.ex., infecções recorrentes e lesão renal). A sonda pode ser mantida de modo permantente ou pode ser inserida e removida de acordo com a necessidade.

A incontinência urinária total pode ser tratada através de diversos procedimentos cirúrgicos. Por exemplo, um esfíncter urinário que não fecha adequadamente pode ser substituído por um esfíncter artificial.

O tratamento da incontinência psicogênica consiste de psicoterapia, normalmente coordenada com a modificação comportamental e o uso dos dispositivos que despertam a criança quando a enurese começa ou com o uso de medicamentos que inibem as contrações da bexiga. O indivíduo com incontinência e depressão pode ser beneficiado com o uso de medicamentos antidepressivos.

Fonte: Manual Merck

Bexiga neurogênica

A bexiga neurogênica é a perda da função normal da bexiga provocada pela lesão de uma parte do sistema nervoso.

A bexiga neurogênica pode ser decorrente alguma doença, de uma lesão ou de um defeito congênito que afeta o cérebro, a medula espi nhal ou os nervos que se dirigem à bexiga, seu esfíncter (orifício de saída para o interior uretra) ou a ambos. A bexiga neurogênica pode ser hipoativa, isto é, o órgão é incapaz de contrair (não contrátil) e é incapaz de esvaziar ade quadamente, ou pode ser hiperativa (espástica), esvaziando por reflexos incontroláveis.

Causas

Normalmente, a bexiga hipoativa é decorrente da interrupção dos nervos que a inervam. Nas crianças, a causa mais comum é um defeito congênito da medula espinhal como, por exemplo, a espinha bífida ou a mielomeningocele (protrusão da medula espinhal através das vértebras).

A bexiga hiperativa comumente é decorrente da interrupção do controle normal da bexiga pela medula espinhal e pelo cérebro. As causas mais comuns são as lesões ou um distúrbio (p.ex., esclerose múltipla) que afetam a medula espinhal, os quais também podem acarretar paralisia dos membros inferiores (paraplegia) ou dos membros superiores e inferiores (quadriplegia).

Freqüentemente, esse tipo de lesão inicialmente faz com que a bexiga torne-se flácida durante dias, semanas ou meses (a fase de choque). Posteriormente, a bexiga torna-se hiperativa e esvazia sem controle voluntário.

Sintomas

Os sintomas variam de acordo com a bexiga ser hipoativa ou hiperativa.

Como a bexiga hipoativa comumente não chega a esvaziar, ela dilata até tornar-se muito volumosa. Este aumento de volume geralmente é indolor, pois a bexiga expande lentamente e possui pouca ou nenhuma atividade nervosa local. Algumas vezes, a bexiga permanece dilatada, mas, constantemente, ela deixa escapar uma pequena quantidade de urina (incontinência por transbordamento). As infecções vesicais são comuns em indivíduos com bexiga hipoativa, pois o acúmulo de urina residual na bexiga cria as condições que estimulam o crescimento bacteriano. Pode ocorrer formação de cálculos na bexiga, sobretudo quando o indivíduo apresenta uma infecção crônica da bexiga que exige uma sonda de demora. Os sintomas de uma infecção da bexiga podem variar, dependendo do grau de atividade nervosa que resta.

A bexiga hiperativa pode encher e esvaziar sem controle e com graus variáveis de “alerta”, pois ela contrai e esvazia por reflexo (involuntariamente).

Quando existe uma bexiga hipoativa ou hiperativa, a pressão e o refluxo de urina da bexiga através dos ureteres pode lesar os rins. Nos indivíduos com lesão medular, a contração da bexiga e o relaxamento do esfíncter vesical podem não estar coordenados e, conseqüentemente, a pressão na bexiga permanece elevada e não permite que a urina saia dos rins

Diagnóstico

Freqüentemente, o médico pode palpar uma bexiga volumosa durante o exame da região abdominal inferior. Os estudos radiográficos utilizando um contraste injetado por meio da via intravenosa (urografia intravenosa) ou através de um cateter diretamente na bexiga (cistografia) e na uretra (uretrografia) fornecem informações adicionais. As radiografias podem revelar o tamanho dos ureteres e da bexiga e, possivelmente, cálculos e lesões renais. Além disso, elas podem prover ao médico algumas informações sobre a função renal. A ultra-sonografia fornece informações similares. A cistoscopia é um procedimento, normalmente indolor, que permite ao médico observar diretamente o interior da bexiga com o auxílio de um tubo de visualização flexível, o qual é inserido através da uretra.

A quantidade de urina que permanece na bexiga após a micção pode ser mensurada através da passagem de um cateter vesical (sonda vesical) para drenar a urina. A pressão no interior da bexiga e da uretra pode ser medida conectando-se o cateter a um medidor (cistometrografia).

Tratamento

Quando a causa da bexiga hipoativa é uma lesão neurológica, o médico pode passar um cateter pela uretra para drenar a bexiga contínua ou intermitentemente. Após a lesão, o cateter é passado assim que possível para impedir que os músculos da bexiga sejam lesados pela dilatação excessiva e para evitar uma infecção da bexiga.

A manutenção de uma sonda de demora (permanente) causa menos problemas físicos na mulher que no homem. Em um homem, ela pode causar inflamação da uretra e do tecido circunjacente. No entanto, tanto para os homens quanto para as mulheres, é preferível o uso de um cateter (sonda) que possa ser passado periodicamente pelo próprio paciente (4 a 6 vezes ao dia) e removido após o esvaziamento da bexiga (autosondagem intermitente).

Os indivíduos com bexiga hiperativa também podem necessitar da passagem de uma sonda para drenagem quando os espasmos do esfíncter vesical impedem o seu esvaziamento completo. Para os homens com quadriplegia que não conseguem realizar a autosondagem, pode ser necessária a realização da secção do esfíncter vesical (anel muscular que fecha um orifício), para permitir o esvaziamento da bexiga. Uma bolsa de coleta externa pode ser utilizada. A estimulação elétrica pode ser aplicada à bexiga, aos nervos que a controlam ou à medula espinhal para induzir a contração da bexiga. No entanto, este tipo de tratamento ainda encontra-se em fase experimental.

O tratamento medicamentoso pode melhorar o armazenamento de urina na bexiga. Geralmente, o controle de uma bexiga hiperativa pode ser melhorado por medicamentos que a relaxam (p.ex., anticolinérgicos). Entretanto, essas drogas comumente causam efeitos colaterais (p.ex., boca seca e constipação) e a melhoria do esvaziamento da bexiga com o uso de medicamen-tos é difícil para aqueles que apresentam uma bexiga neurogênica.

Algumas vezes, é recomendada a cirurgia de desvio da urina até uma abertura externa (ostomia) criada na parede abdominal ou de a cirurgia para aumentar a bexiga. O desvio da urina proveniente dos rins para a superfície do corpo pode ser realizado por meio da remoção de um pequeno segmento do intestino delgado e, em seguida, da conexão dos ureteres a esse segmento, o qual é fixado à ostomia, permitindo que a urina seja coletada em uma bolsa. Este procedimento é denominado alça ileal. A bexiga pode ser aumentada com um segmento do intestino, em um procedimento denominado cistoplastia de aumento e o indivíduo pode re-alizar a autosondagem. Para os lactentes, como medida temporária até a criança atingir a idade para a cirurgia definitiva, é criada uma conexão entre a bexiga e uma abertura na pele (vesicostomia).

Independentemente do fluxo urinário ter sido desviado ou não ou se o indivíduo faz uso de uma sonda ou não, são realizados grandes esforços para reduzir o risco da formação de cál-culos urinários. A função renal é rigorosamente monitorizada. Uma infecção renal é tratada imediatamente. A ingestão de 8 copos de líquido por dia é recomendada. Um indivíduo com paralisia deve ser mudado de posição freqüentemente e os outros são estimulados a deam-bular o mais breve possível. Embora a recuperação completa seja incomum em qualquer tipo de bexiga neurogênica, alguns indivíduos apresentam uma recuperação considerável com o tratamento.

fonte: Manual Merck

Obstrução do Trato Urinário

Uma obstrução em qualquer ponto do trato urinário (desde os rins, onde a urina é produzida, até a uretra, através da qual a urina é eliminada do organismo) pode aumentar a pressão no interior do trato urinário e retardar o fluxo da urina. A obstrução urinária pode dilatar os rins e também provocar infecções do trato urinário, formação cálculos e perda da função renal. A infecção pode ocorrer porque as bactérias que invadem o trato urinário não são arrastadas juntamente com a urina quando o fluxo encontra-se obstruído.

Hidronefrose

A hidronefrose é a dilatação do rim devida ao acúmulo de urina, causada pela pressão retrógrada sobre o rim quando existem uma obstrução ao fluxo urinário.

Normalmente, a urina deixa os rins sob uma pressão extremamente baixa. Quando o fluxo urinárioé obstruído, a urina retorna aos pequenos túbulos renais e à pelve renal (área coletora central), dilatando o rim e comprimindo seus tecidos delicados. A pressão causada por uma hidronefrose prolongada e grave acaba lesando os tecidos renais, de forma que ocorre um comprometimento progressivo da função renal.

Causas

Normalmente, a hidronefrose é decorrente de uma obstrução da junção ureteropélvica (obstrução localizada no ponto de conexão do ureter e da pelve renal). As causas são as seguintes:

• Anormalidades estruturais como, por exemplo, quando a união do ureter à pelve renal é demasiadamente alta.
• Torção da junção ureteropélvica devida a um deslocamento do rim para baixo.
• Cálculos localizados na pelve renal.
• Compressão do ureter por faixas fibrosas, por uma artéria ou veia com localização anômala ou por um tumor.

A hidronefrose também pode ser decorrente de uma obstrução localizada abaixo da junção ureteropélvica ou do fluxo retrógrado da urina proveniente da bexiga. As causas são as seguintes:

• Cálculos localizados no ureter.
• Tumores do ureter ou próximos do mesmo.
• Estenose ureteral como resultado de um defeito congênito, de uma lesão, de uma infecção, da radioterapia ou de uma cirurgia exploradora.
• Distúrbios dos músculos ou nervos do ureter ou da bexiga.
• Formação de tecido fibroso no ureter ou em torno do mesmo decorrente de uma cirurgia, da radioterapia ou de drogas (sobretudo a metilsergida).
• Ureterocele (deslizamento da extremidade inferior de um ureter para o interior da bexiga).
• Cânceres de bexiga, de colo uterino, de útero, de próstata ou de outros órgãos pélvicos.
• Obstrução que impede a passagem da urina da bexiga para a uretra, resultante de um aumento, de uma inflamação ou de um câncer de próstata.
• Fluxo retrógrado da urina da bexiga decorrente de um defeito congênito ou de uma lesão.
• Infecção grave do trato urinário, a qual impede temporariamente que o ureter contraia.

Ocasionalmente, a hidronefrose ocorre durante a gravidez quando o útero aumentado de tamanho comprime os ureteres. As alterações hormonais que ocorrem durante a gravidez podem agravar o problema ao reduzirem as contrações musculares dos ureteres, que normalmente impulsionam a urina até a bexiga.

Esse tipo de hidronefrose comumente termina após o parto, embora as pelves renais e os ureteres possam permanecer posteriormente um pouco dilatados.

A dilatação prolongada da pelve renal pode inibir as contrações musculares rítmicas que normalmente movimentam a urina através dos ureteres até a bexiga. O tecido muscular das paredes do ureter pode ser substituído por tecido fibroso não funcionante, resultando em uma lesão permanente.

Hidronefrose: Um Rim Distendido Na hidronefrose, o rim é distendido porque o fluxo urinário está obstruído e a urina retorna até os pequenos tubos do rim (túbulos renais) e área coletora central (pelve renal)

Ocasionalmente, hidronefrose ocorre durante a gestação se o útero que está crescendo comprime os ureteres. Alterações hormonais durante a gestação podem agravar o problema, ao reduzir as contrações musculares dos ureteres que normalmente movimentam a urina até a bexiga.

Esse tipo de hidronefrose habitualmente termina ao se concluir a gestação, embora subseqüentemente a pelve renal e ureteres possam permanecer um pouco distendidos. A distensão prolongada da pelve renal pode inibir as contrações musculares rítmicas que normalmente movimentam a urina pelos ureteres até a bexiga. O tecido fibroso não funcionante pode então substituir o tecido muscular normal nas paredes do ureter, resultando em lesão permanente.

Sintomas

Os sintomas dependem da causa, da localização e da duração da obstrução. Quando a obstrução apresenta um início súbito (hidronefrose aguda), ela normalmente produz uma cólica renal (uma dor intensa e intermitente localizada no flanco, área localizada entre as costelas e o quadril, do lado afetado). Quando a sua evolução é lenta e progressiva (hidronefrose crônica), ela pode ser assintomática ou o indivíduo pode apresentar episódios de uma dor surda no flanco do lado afetado. O médico pode ser capaz de palpar uma massa no flanco, principalmente quando o rim encontra-se muito dilatado em um lactente ou em uma criança. A hidronefrose pode causar uma dor intensa e intermitente decorrente do enchimento excessivo temporário da pelve renal ou da obstrução ureteral temporária causada por um deslocamento do rim para baixo (ptose renal).

Aproximadamente 10% dos indivíduos com hidronefrose apresentam sangue na urina. As infecções do trato urinário, com a presença de pus na urina (normalmente identificada através de um exame laboratorial), febre e desconforto na altura da bexiga ou do rim, são muito comuns. Quando existe uma obstrução do fluxo urinário, pode ocorrer a formação cálculos. Os exames de sangue podem revelar uma concentração alta de uréia, que indica que os rins não estão removendo do sangue uma quantidade suficiente deste produto da degradação metabólica. A hidronefrose pode causar sintomas intestinais vagos como, por exemplo, náusea, vômito e dor abdominal. Algumas vezes, esses sintomas ocorrem em crianças com hidronefrose decorrente de um defeito congênito, uma estenose (estreitamento) da junção ureteropélvica. Quando não tratada, a hidronefrose acaba lesando os rins e pode acarretar insuficiência renal.

Diagnóstico

Vários procedimentos são utilizados para se diagnosticar a hidronefrose. A ultra-sonografia pode fornecer imagens de qualidade dos rins, dos ureteres e da bexiga, sendo particularmente útil nos casos pediátricos. Na urografia intravenosa, os rins podem ser radiografados após a injeção intravenosa de um contraste (substância radiopaca) visível nas radiografias. Imagens radiográficas da bexiga e uretra podem ser obtidas após o contraste injetado passar pelos rins ou após ele ser introduzido no trato urinário por meio da uretra em um procedimento denominado urografia retrógrada. Esses exames podem fornecer informações sobre o fluxo urinário através dos rins. A cistoscopia, em que um tubo de visualização com um dispositivo de fibra óptica é introduzido na uretra, é utilizada para a observação direta do interior da bexiga.

Tratamento e Prognóstico

Quando presentes, as infecções do trato urinário e a insuficiência renal são tratadas imediatamente.

Na hidronefrose aguda, quando a função renal diminui, a infecção persiste ou a dor é intensa, a urina acumulada acima da obstrução renal é drenada assim que possível (normalmente com uma agulha inserida pela pele). Quando a obstrução é total, a infecção é grave ou existem cálculos presentes, um cateter pode ser inserido na pelve renal, através da pele do flanco, para drenar a urina temporariamente.

A hidronefrose crônica é corrigida por meio do tratamento da causa e da eliminação da obstrução urinária. Uma porção estreita ou anormal de um ureter pode ser removida cirurgicamente e as extremidades seccionadas são unidas. Algumas vezes, a liberação dos ureteres do tecido fibroso é necessária. Quando as junções entre os ureteres e a bexiga encontram-se obstruídas, os ureteres podem ser seccionados e, a seguir, fixados em uma parte diferente da bexiga.

Quando a uretra encontra-se obstruída, o tratamento pode incluir drogas (p.ex., hormonioterapia para o câncer de próstata), cirurgia ou dilatação uretral com dilatadores. Para os cálculos que obstruem o fluxo urinário, podem ser necessários outros tratamentos.

Normalmente, a cirurgia de correção da hidronefrose aguda em um ou em ambos os rins é eficaz quando a infecção pode ser controlada e os rins funcionam adequadamente. O prognóstico é menos otimista para hidronefrose crônica.

Cálculos do Trato Urinário

Os cálculos urinários são massas semelhantes a pedras que se formam em qualquer local do trato urinário e podem causar dor, sangramento, obstrução do fluxo urinário ou uma infecção.

Dependendo de onde o cálculo se formou, ele pode ser denominado cálculo renal (originário do rim) ou cálculo vesical (originário da bexiga). O processo de formação de cálculos é denominado urolitíase (litíase renal, nefrolitíase).

Anualmente, aproximadamente 1 em cada 1.000 indivíduos adultos norte-americanos é hospitalizado por causa de cálculos no trato urinário. Os cálculos podem ser formados em razão da urina tornar-se muito saturada de sais que podem formar cálculos ou devido ao fato dela não possuir os inibidores usuais da formação de cálculos. Aproximadamente 80% dos cálculos são compostos por cálcio. O restante é formado por várias substâncias (p.ex., ácido úrico, cistina e estruvita). Os cálculos de estruvita (uma mistura de magnésio, amônio e fosfato) também são denominados cálculos por infecção, pois eles somente se formam na urina infectada.

O tamanho dos cálculos varia bastante. Eles podem ser microscópicos ou podem atingir 2,5 cm ou mais de diâmetro. Uma cálculo grande, (coraliforme ou em chifre de veado) pode ser moldado pela pelve renal e preenchê-la quase que totalmente, assim como os tubos que desembocam na pelve renal (cálices).

Sintomas

Os cálculos, especialmente os pequenos, podem ser assintomáticos. Os cálculos vesicais podem causar dor na região abdominal inferior. Os cálculos que obstruem o ureter, a pelve renal ou qualquer um dos seus tubos de drenagem podem causar dor lombar ou uma dor tipo cólica intensa (cólica renal ou nefrética). A cólica renal caracteriza-se por uma dor intermitente e excruciante, habitualmente no flanco, a qual irradia para o abdômen e, freqüentemente, até a área genital e a face medial (interna) da coxa. Outros sintomas incluem a náusea, o vômito, a distensão abdominal, calafrios, a febre e a presença de sangue na urina. O indivíduo pode apresentar desejo freqüente de urinar, sobretudo durante a passagem de um cálculo pelo ureter.

Os cálculos podem causar infecção do trato urinário. Quando eles causam obstrução do fluxo urinário, ocorre o acúmulo de bactérias na urina retida acima do ponto de obstrução, acarretando uma infecção. Quando o bloqueio causado por um cálculo é prolongado, a urina reflui para o rim, produzindo uma pressão que pode dilatálo (hidronefrose) e, finalmente, causando uma lesão.

Diagnóstico

Os cálculos assintomáticos podem ser descobertos acidentalmente durante a realização de um exame de urina de rotina (urinálise). Os cálculos que causam dor geralmente são diagnosticados através baseando-se nos sintomas de cólica renal, juntamente com a dor à palpação na região lombar e na região inguinal ou dor na área genital sem causa aparente. A análise microscópica da urina pode revelar a presença de sangue ou de pus e também de pequenos cristais que formam cálculos. Normalmente, não é necessária a realização de outros exames, exceto quando a dor persiste muitas horas ou quando o diagnóstico não é seguro.

Exames adicionais que podem ajudar no estabelecimento do diagnóstico envolvem a coleta da urina de 24 horas e de amostras de sangue, nas quais são mensuradas as concentrações de cálcio, de cistina, de ácido úrico e de outras substâncias que sabidamente podem produzir cálculos.

As radiografias do abdômen podem revelar a presença de cálculos de cálcio e de estruvita. Quando necessário, outros procedimentos podem ser realizados. Na urografia intravenosa, é realizada a injeção intravenosa de um contraste (substância radiopaca) visível nas radiografias, o qual atinge os rins e delineia os cálculos de ácido úrico, permitindo a sua visualização. Na urografia retrógrada, o contraste é injetado no trato urinário através da uretra.

Eliminação de um Cálculo com Ondas Sonoras Algumas vezes, os cálculos renais podem ser eliminados com o auxílio de ondas sonoras produzidas por um litotriptor, através de um procedimento denominado litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Após o cálculo ser localizado com o auxílio de um aparelho de ultrassom ou de um fluoroscópio, o litotriptor é colocado sobre as costas e ondas sonoras são emitidas sobre o cálculo, pulverizando-o. A seguir, o paciente ingere líquido para ajudar a expulsar os fragmentos do rim e eliminá-los na urina. Algumas vezes, o paciente pode apresentar sangue na urina ou um hematoma superficial no abdômen após a realização do procedimento. No entanto, os problemas graves são raros.

Tratamento

Os cálculos pequenos que não causam sintomas, obstrução ou infecção não requerem tratamento. A ingestão de uma grande quantidade de líquido aumenta a produção de urina e ajuda a eliminar alguns cálculos. Após a eliminação do cálculo, nenhum outro tratamento imediato é necessário. A dor da cólica renal pode ser aliviada com a administração de analgésicos narcóticos.

Freqüentemente, um cálculo com 1 cm ou menos de diâmetro localizado na pelve renal ou na porção mais superior do ureter pode ser fragmentado por ondas de ultra-som (litotripsia extra-corpórea por onda de choque). Os fragmentos do cálculo são eliminados na urina. Algumas vezes, um cálculo é removido através de uma pequena incisão cutânea (nefrolitotomia percutânea), seguida por um tratamento com ultra-som. Os cálculos pequenos localizados na porção inferior do ureter podem ser removidos com o auxílio de um endoscópio (um tubo pequeno flexível) inserido na uretra e através da bexiga.

Algumas vezes, os cálculos de ácido úrico são dissolvidos gradualmente fazendo com que a urina torne-se mais alcalina (p.ex., com citrato de potássio), mas outros tipos de cálculos não podem ser removidos dessa forma. Raramente, cálculos maiores que estão causando uma obstrução podem ter que ser removidos cirurgicamente.

Prevenção

As medidas necessárias para prevenir a formação de novos cálculos variam de acordo com a composição dos já existentes. Estes devem ser analisados e devem ser mensuradas as concentrações na urina das substâncias que podem favorecer a sua formação.

Quase todos os indivíduos com cálculos de cálcio apresentam um distúrbio denominado hipercalciúria, no qual o excesso de cálcio é excretado na urina. Nesses indivíduos, os diuréticos tiazídicos (p.ex., triclormetiazida) reduzem a formação de novos cálculos. A ingestão de uma grande quantidade de líquido (8 a 10 copos por dia) é recomendada. Uma dieta pobre em cálcio e a ingestão de fosfato sódico de celulose (uma resina) pode ser útil. No entanto, essas medidas podem reduzir demasiadamente a concentração de cálcio. O citrato de potássio pode ser administrado com o objetivo de aumentar a concentração baixa de citrato na urina, uma substância que inibe a formação de cálculos de cálcio. A concentração alta de oxalato na urina, o qual contribui para a formação de cálculos de cálcio, pode ser decorrente do consumo excessivo de alimentos ricos em oxalato (p.ex., ruibarbo, espinafre, chocolate, castanhas, pimenta e chá) ou pode ser causado por certos distúrbios intestinais. Podem ser úteis a alteração da dieta e o tratamento do distúrbio subjacente.

Raramente, os cálculos de cálcio são devidos a um outro distúrbio (p.ex., hiperparatireoidismo, sarcoidose, intoxicação por vitamina D, acidose tubular renal ou câncer). Nesses casos, o distúrbio subjacente deve ser tratado.

Para os cálculos de ácido úrico, é recomendável a instituição de uma dieta pobre em carne vermelha, peixe e aves, pois esses alimentos aumentam a concentração de ácido úrico na urina. O alopurinol pode ser administrado para reduzir a produção de ácido úrico. O citrato de potássio pode ser administrado para alcalinizar a urina, pois os cálculos de ácido úrico são produzidos quando a acidez urinária aumenta. A ingestão de uma grande quantidade de líquido também é útil. Para os cálculos de estruvita (os quais indicam a existência de uma infecção do trato urinário), é instituída a antibioticoterapia.

fonte: Manual Merck